Praktický rádce zubního lékaře str. 1 Komplikace extrakce MUDr. Martin Záhořík Úvod Lokální komplikace Komplikace extrakce se častěji vyskytují v souvislosti s transalveolární extrakcí. Většinou je možno těmto komplikacím předejít důkladným předoperačním vyšetřením pacienta, které zahrnuje také rentgenologické vyšetření, a především šetrnou operační techniku. O možných komplikacích je vhodné pacienta poučit již při plánování výkonu a nechat si podepsat informovaný souhlas, jehož součástí jsou i informace, jak se chovat v pooperačním období. Komplikace extrakce je možno rozdělit na místní (lokální) a celkové. Místní se dále dělí na komplikace během extrakce a po extrakci. Celkové komplikace jsou méně časté a většinou souvisí s celkovým zdravotním stavem. I. komplikace během extrakce 1. fraktura zubu 2. odlomení stěny zubního lůžka 3. oroantrální perforace, zasunutí kořene do čelistní dutiny 4. odlomení tuber maxillae 5. zlomení dolní čelisti 6. poranění temporomandibulárního kloubu 7. poškození sousedního zubu, subluxace či extrakce nepravého zubu 8. zasunutí kořene, apexu do mandibulárního kanálu 9. poranění měkkých tkání 10. poranění nervů
str. 2 Praktický rádce zubního lékaře 11. poranění cév 12. polknutí či aspirace extrahovaného zubu II. komplikace po extrakci 1. suché lůžko 2. krvácení po extrakci 3. rozsáhlý hematom 4. infekční komplikace Celkové komplikace Fraktura zubu Odlomení stěny zubního lůžka Oroantrální perforace, zasunutí kořene do čelistní dutiny 1. vazovagální kolaps 2. komplikace na podkladě závažných celkových chorob kardiovaskulárního či dýchacího systému (např. arytmie či astmatický záchvat) 3. komplikace po podání lokální anestezie Příčinou fraktury zubu nejčastěji bývá rozsáhlý krčkový kaz, nesprávné nasazení kleští, nepříznivé anatomické poměry (např. anomálně zakřivené kořeny) či hypercementóza. Kořeny nebo jejich části, které zůstaly v lůžku, by měly být odstraněny. Pokud je zalomená část kořene menší než 2 mm a jednalo se o vitální zub, je možné ponechat ho v lůžku (viz FOTO 205, 206). Pokud v lůžku zbývá celý kořen, musíme se pokusit se o jeho extrakci Beinovou pákou. Hluboko zalomené kořeny je nejlepší extrahovat po odklopení mukoperiostálního laloku. Výhodou tohoto postupu je především rychlé vybavení kořene. Při extrakci molárů a špičáků se někdy odlomí část vestibulární stěny zubního lůžka a zůstane fixovaná na zubu či periostu. V případě, že je odlomená lamela vybavena spolu se zubem, je nutno ohladit ostré hrany lůžka, aby nezpůsobovaly bolest a nenarušovaly hojení extrakční rány. Pokud je fragment pevně připojen k periostu, je vhodné alveolární výběžek ze stran komprimovat, čímž úlomek reponujeme do původní polohy a rána se většinou bez komplikací zhojí. Oroantrální komunikace vzniká zejména po extrakci 1. moláru. Hlavními příznaky bývá pozitivní Valsalvův pokus či výtok krve nebo vody po výplachu dutiny ústní nosem. Falešně negativní výsledek Valsalvovy zkoušky můžeme ověřit opatrnou sondáží dna lůžka po extrahovaném zubu kuličkovou sondou (viz FOTO 207, 208). Před ošetřením oroantrální komunikace zhotovujeme rentgenový snímek čelistních dutin semiaxiální snímek lebky (Watersova projekce) k vyloučení zánětlivých změn v antru Highmori (viz FOTO 209, 210). Pokud nejsou na snímku patrné zánětlivé změny, můžeme postupovat dvo-
Praktický rádce zubního lékaře str. 3 jím způsobem. Je-li komunikace malá, není nutné ji uzavírat, jen pacientovi doporučíme, aby 14 dní nesmrkal a nekýchal. V případě rozsáhlé komunikace musíme přistoupit k jejímu uzávěru, nejčastěji pomocí plastiky dle Wassmunda. Její princip spočívá v mobilizaci lichoběžníkového mukoperiostálního laloku na vestibulární straně alveolárního výběžku, protnutí periostu při bazi laloku a jeho prodloužení (viz FOTO 211, 212). Další možností je využití patrového laloku, které se však často neprovádí. Po operaci pacientovi na 1 týden ordinujeme antibiotika, dekongestiva k anemizaci sliznice v okolí ústí čelistní dutiny, a jak je výše uvedeno, doporučujeme nasmrkat a nekýchat. Pokud jsou na rentgenovém snímku známky sinusitidy, musí být uzávěr komunikace spojen s revizí čelistní dutiny na specializovaném pracovišti. V případě, že došlo navíc k zasunutí kořene do čelistní dutiny, je nutné ho odstranit a komunikaci ošetřit výše popsaným způsobem (viz FOTO 213). Odlomení tuber maxillae Zlomení dolní čelisti K odlomení tuber maxillae dochází nejčastěji při extrakci horního třetího moláru pouze Beinovou pákou. Největším problémem je vznik široké oroantrální komunikace. Pokud je to možné, snažíme se z úlomku, který drží na periostu, odstranit zub, reponovat tuber do původní polohy a ránu sešít. Dokonalá sutura má v tomto případě také imobilizační účinek. Pokud odlomený fragment na periostu nedrží a sliznice je potrhaná, provedeme egalizaci ostrých kostních okrajů, toaletu měkkých tkání a ránu sešijeme. Při nedostatku měkkých tkání k překrytí celé oroantrální komunikace je možné naříznout periost při bázi laloku podobně, jako u Wassmundovy plastiky. V žádném případě ránu nedrénujeme! Zlomení dolní čelisti hrozí při extrakci dolních třetích molárů Lecluseovou pákou, zvláště pokud je mandibula atrofická (FOTO 214) nebo oslabená patologickým procesem (např. folikulární cysta) (viz FOTO 215). Léčíme konzervativním způsobem nebo chirurgicky. Konzervativně postupujeme, pokud nejsou úlomky příliš dislokované a pacient má zachovanou okluzi. Mezičelistní fixací zlomeninu imobilizujeme na 3 až 4 týdny (viz FOTO 216, 217, 218). Chirurgická léčba spočívá v otevřené repozici a fixaci úlomků miniplaty, bez mezičelistní fixace (viz FOTO 219, 220, 221, 222).
str. 4 Praktický rádce zubního lékaře Poranění temporomandibulárního kloubu Poškození sousedního zubu, subluxace či extrakce nepravého zubu Zasunutí kořene, apexu do mandibulárního kanálu Poranění měkkých tkání Poranění nervů Nejobvyklejší poranění temporomandibulárního kloubu je subluxace a kontuze. V obou případech pacientovi doporučujeme měkkou stravu, nežvýkat žvýkačky, zakazujeme maximálně otevírat ústa a ordinujeme nesteroidní antiflogistika. K subluxaci dochází při extrakci dolních třetích molárů pákou, kdy druhý molár slouží jako opora a meziálně není sousední zub. Mírně uvolněné zuby se zhojí spontánně, více uvolněné zuby je nutno fixovat semirigidní dlahou asi na 10 dní. Extrakce nepravého zubu není častá komplikace. Pacienta poučíme, zub replantujeme a fixujeme semirigidní dlahou na 10 dní. K zasunutí kořene do mandibulárního kanálu může dojít při extrakci dolních třetích molárů (viz FOTO 223). Zalomenou část kořene neodstraňujeme v případě, že nezpůsobuje obtíže typu parestezií či dysestezií v inervační oblasti nervus alveolaris inferior. Důležité je pacienta informovat o obtížích, které se mohou objevit až za několik dní po extrakci. V takovém případě je nutné kořen co nejdříve odstranit. Poranění měkkých tkání je nepříjemná komplikace, která je většinou chybou operatéra. Nešetrné odklápění mukoperiostálního laloku může vést k jeho natržení, které se řeší excizí potrhaných okrajů a suturou. Poranění nervus mentalis, nervus alveolaris inferior, či nervus lingualis se projevuje buď parestezií, dysestezií, hypestezií, někdy anestezií v inervační oblasti příslušného nervu. Nervus mentalis bývá zpravidla poškozen při transalveolární extrakci dolních premolárů. Předejít tomu lze trojúhelníkovou incizí, která je složena z okrajového řezu a řezu vertikálního, který běží od mediální části špičáku dopředu dolů. Při odklápění mukoperiostálního laloku se doporučuje uvolnit celý nervově cévní svazek vystupující z foramen mentale, aby ho bylo možné během operace lépe chránit. Nervus alveolaris inferior a nervus lingualis může být poškozen při extrakci třetích molárů. Výjimečně může dokonce nervus alveolaris inferior procházet mezi jeho kořeny. Riziko poškození linguálního nervu je vyšší za těchto okolností: distolinguální sklon 3. moláru, tenká nebo žádná alveolární kost linguálně, vysoko uložený linguální nerv a chronická perikoronitida, která může způsobit srůst nervu s měkkými tkáněmi obklopujícími korunku zubu moudrosti (viz FOTO 224, 225, 226).
Praktický rádce zubního lékaře str. 5 Pokud není nerv přerušen, k reparaci většinou dochází do půl roku. Regeneraci nervových vláken urychlujeme preparáty obsahujícími vitaminy skupiny B a pacienta odesíláme na rehabilitační kliniku. Pokud dojde k přerušení nervu, je nutné jeho chirurgické ošetření. Poranění cév Polknutí či aspirace zubu Suché lůžko, alveolitis sicca Poraněním cévky ve sliznici, kosti vzniká krvácení, které je někdy hůře stavitelné. Krvácí-li drobná cévka ve sliznici, zastavíme krvácení několikaminutovým stisknutím peanem (angiotrypse), elektrokoagulací, nebo opichem cévy. Krvácení z kosti stavíme buď zhmožděním kosti tupým nástrojem, ucpáním otvoru v kosti drobným kostním úlomkem, nebo kostním voskem. Kostní vosk je směs včelího vosku s isopropyl palmiátem a změkčujícím činidlem. Lokální hemostázy dosáhneme tamponádou mechanickou bariérou cévního řečiště. Vosk je minimálně resorbovatelný, a proto inhibuje osteognezu. Je kontraindikován v zánětlivém terénu, nebo po extrakci zubu s peripikálním patologickým procesem. Trávícím ústrojím obvykle zub projde bez následků, ale zub s ostrými hranami nebo kořenová nástavba mohou způsobit vážné komplikace. Doporučuje se proto odeslat pacienta na chirurgické oddělení. Vdechnutí zubu je vzácná, ale velmi závažná komplikace. Aspirace se projevuje různě. Pokud zub uvízl při vchodu do laryngu, objeví se zpravidla záchvat prudkého kašle. Uvízl-li zub ve ventriculus laryngis, dojde k laryngálnímu spasmu a dušení. Výjimečně také může dojít k tomu, že zub pronikne až do bronchu, aniž by vyvolal záchvat kašle. Pokud máme podezření na aspiraci zubu, musíme okamžitě zhotovit RTG plic, a pokud by toto vyšetření mělo časovou prodlevu, ordinujeme antibiotika. Ponechaný zub v dýchacích cestách může vést ke vzniku plicního abscesu. Suché lůžko je poměrně častá komplikace, zvláště po extrakci 3. dolních molárů. Vzniká dvojím způsobem. Buď se po extrakci lůžko krví vůbec nezaplní, nebo se koagulum vytvoří, ale během krátké doby se rozpadá. V prvním případě doporučujeme oblast extrahovaného zubu prohřát na 5 minut soluxem, nebo vyvolat krvácení podrážděním gingivy v okolí extrakční rány. Rozpad koagula je častější příčinou alveolitidy a dochází k němu v rozmezí 24 48 hodin. Typické obtíže, se kterými pacient přichází, jsou bolesti vystřelující do ucha a zápach z úst. Při klinickém vyšetření nalézáme lůžko s nekrotickými okraji prázdné, nebo vyplněné zbytky rozpadlého koagula a zbytky potravy (viz FOTO 227).
str. 6 Praktický rádce zubního lékaře Léčba suchého lůžka je možná chirurgicky nebo konzervativně. Postupů je celá řada a liší se na základě zkušeností každého lékaře. Chirurgický postup volíme tehdy, je-li v lůžku ponechaná část kořene, odlomené mezikořenové septum, část výplně, nebo jiné cizí těleso. Nejdříve se aplikuje lokální anestezie, poté se lůžko vyčistí a odstraní se ponechaná část kořene či mezikořenového septa. Snažíme se aby se lůžko zalilo krví a vytvořilo se koagulum, které je nejlepším obvazem. Konzervativní postup je častější. Spočívá v dezinfekci extrakční rány a simulaci koagula. Na našem pracovišti se stále osvědčuje postup, kdy se provádí výplach extrakční rány 3 % roztokem peroxidu, aplikace mulového drenu s Chlumského roztokem do extrakční rány na 20 minut aprohřátí postižené oblasti soluxem. Po této době by měl pacient pocítit alespoň částečnou úlevu od bolesti. Odstraníme mulový dren a aplikujeme obvaz (zinkoxid-eugenolovou pastu), který by měl krýt jen vchod extrakční rány, aby se lůžko postupně mohlo od spodu plnit granulační tkání (viz FOTO 228). Po 2 až 3 dnech plombáž odstraníme a celý postup se opakuje, až je lůžko zčásti vyplněné granulační tkání. Poté pacientovi doporučujeme pouze výplachy lůžka peroxidem či ústní vodou. Jako prevence této komplikace se doporučuje: udržovat řádnou ústní hygienu, výplach úst 0,12 % roztokem chlorhexidinu, vyvarovat se kouření cigaret. Krvácení po extrakci Hlavními příčinami poextrakčního krvácení jsou ponechané granulace, ponechaný kořen, cizí těleso (odlomená část korunky, kosti), opakované vyplachování úst, mechanické dráždění koagula. Krvácení z celkových příčin je nejčastěji u pacientů s hypertenzí, diabetes mellitus, koagulopatiemi, antikoagulační léčbou, hepatopatií, nefropatií. Postup ošetření u pacienta s krvácením po extrakci je následující: 1. pacientovi dáme tampon do skusu, 2. změříme krevní tlak, puls a tělesnou teplotu, 3. cílenou anamnézou zjistíme: s jakými chorobami se léčí a jaké léky užívá, krvácel-li již někdy po extrakci, má-li někdo v rodině stejné problémy, jak se po extrakci choval, kdy začal krvácet. 4. zhotovíme intraorální smínek postižené oblasti, u horních molárů pátráme po oroantrální komunikaci, 5. nemusíme-li revidovat ránu (ponechaný radix), exkochleaovat (ponechané granulace) nebo uzavírat oroantrální komunikaci, extrakční ránu zašijeme s lokálním
Praktický rádce zubního lékaře str. 7 hemostatikem (Curaspon, Spongostan, Gelaspon), nebo ošetříme tkáňovým lepidlem. Suturu provádíme v terminální infiltrační anestezii anestetikem s vazokonstrikční přísadou, čímž se krvácení částečně zmírní. Ránu šijeme vstřebatelným materiálem, zkříženým matracovým stehem. U pacientů s antikoagulační léčbou či jaterním onemocněním, kdy je hodnota Quickova testu, INR vyšší než 3, ránu ošetřujeme tkáňovým lepidlem. Do hodnoty INR menší než 3 je dostatečná vstřebatelná sutura rány s lokálním hemostatikem. Pokud rána po sešití přestala krvácet, vyčkáme ještě alespoň 30 minut zdali se krvácení neobnoví. Pacienta poučíme stejně, jako jsme ho instruovali po extrakci. Klademe důraz na klid, zvýšenou polohu hlavy, doporučujeme přikládání studených obkladů střídavě po 20 minutách a zakazujeme vyplachovat ústa. Rozsáhlý hematom Infekční komplikace Vznik rozsáhlého hematomu hrozí především u výkonů s odklopením mukoperiostálního laloku, jako například u transalveolární extrakce, Wassmundovy plastiky. U Wassmundovy plastiky se navíc protíná periost, čímž je riziko krvácení ještě vyšší. Ke krvácení a následně vzniku hematomu může dojít z drobné cévky, která byla při výkonu přerušena, ale vzhledem k účinku vazokonstrikční přísady se krvácení dostaví až po odeznění jejího účinku. Vzhledem k vysokému riziku, že se hematom infikuje a zhnisá, by měla být naordinována antibiotika. Vcelku dobře se osvědčuje podání klasického V-penicilinu v dávce 750 mg třikrát denně. Příčinou periostitidy, kolemčelistního zánětu nejčastěji bývá zánět lůžka po extrakci zubu a zhnisaný hematom po transalveolární extrakci. Nejvyšší riziko je především po extrakci třetích molárů s chronickou perikoronitidou (viz FOTO 229). Projevuje se otokem, zarudnutím kůže i sliznice, eventuelně zánětlivým prosáknutím patrového oblouku, omezeným otevíráním úst, z rány po extrahovaném třetím moláru vytéká hnis (viz FOTO 230). Základem terapie je vypuštění hnisu, které je možno provést odstraněním jednoho či dvou stehů a dilatací rány. Dále je vhodné ránu vypláchnout roztokem manganistanu draselného nebo 3 % roztokem peroxidu. Pacientovi ordinujeme antibiotika. V případě známek šíření zánětu do kolemčelistních prostor pacienta odesíláme na vyšší typ pracoviště.
str. 8 Praktický rádce zubního lékaře Celkové komplikace extrakce Vazovagální kolaps Celkové komplikace se vyskytují většinou u pacientů vážně nemocných či s mnohočetnými alergiemi. Nejrizikovější jsou pacienti vysokého věku, zdánlivě celkově zdraví, kteří často tvrdí, že se s ničím neléčí, léky neužívají aulékaře již dlouhou dobu nebyli, a to ani na preventivní prohlídce. Zvláště v těchto případech musíme být na pozoru a pacienta před výkonem odeslat na vyšetření všeobecným praktickým lékařem. O celkových komplikacích je podrobně pojednáno v kapitole První pomoc, a proto se zaměříme jen na nejčastější komplikaci, kterou je vazovagální kolaps. Vazovagální kolaps je nejčastější celková komplikace ve stomatochirurgii. Někdy se také označuje jako mdloba prostá. Příčinou kolapsu bývá strach z výkonu, horké ovzduší, nepatrná bolest, nebo dokonce jen představa bolesti. Nemocný má pocit hučení v uších, nauzeu, je bledý, potí se, pociťuje slabost v končetinách, má závrať a rychle upadá do bezvědomí. Tep na arteria radialis je nitkovitý, zpočátku bývá bradykardie, později tachykardie, krevní tlak je snížen. Terapie je jednoduchá, spočívá v uložení pacienta do vodorovné polohy, uvolnění šatů, přiložení studeného obkladu na čelo nebo hrudník, vhodná je inhalace kyslíku.