ŽÁDOST O GRANT MĚSTSKÉ ČÁSTI PRAHA 1 (právnická osoba) Grantový program: OBLAST ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ pro rok 2012 Název projektu Číslo tématu I. Údaje o žadateli Realizátor projektu Název organizace: Adresa: tel./fax: e-mail: www: Jméno a funkce osoby oprávněné jednat za žadatele Jméno: Adresa: tel./fax: e-mail: Jméno a funkce osoby odpovědné za projekt Jméno: Adresa: tel./fax: e-mail: Právnická forma (o.p.s., občanské sdružení, nadace atd.) IČ: DIČ: Registrace právní subjektivity žadatele kým: dne: pod č.: Název a adresa peněžního ústavu: Číslo účtu (vč. specifického symbolu):
Stručná charakteristika žadatele II. Stručný popis projektu Obsah a cíl projektu, zdůvodnění a předpokládaný přínos pro MČ Praha 1: (zde stručně, rozveďte v příloze - max. 3 strany strojopisu) Rámcový časový a věcný harmonogram realizace projektu: Termín zahájení: Místo realizace /adresa/: Termín ukončení: U tématu č. 3 uvést poschodí a počet oken 2
Rozpočet projektu - ekonomická rozvaha Položkový rozpis plánovaných výdajů v Položkový rozpis plánovaných příjmů v III. Rozpočet projektu Vyhlášení grantového programu v oblasti životního prostředí pro rok 2012 CELKEM příjmy 1. 2. 4. 5. CELKEM výdaje: Bilance rozpočtu (příjmy mínus výdaje): Vlastní zdroje (sponzoři, nadace, atd.) celkem: Dotace na projekt z jiných zdrojů včetně podaných žádostí celkem: Celková výše požadované dotace od MČ Ph1 v rámci vyhlášeného grantu: z toho: (grant bude použit na úhradu těchto nákladů:) položkový rozpis nákladů celkem z toho grant MČ Ph1 1. 2. 3. 3
IV. Přehled obdržených finančních prostředků žadatele v posledních 3 letech Finanční prostředky, které žadatel obdržel v letech 2009 2011 Poskytovatel 2009 2010 2011 grantu HMP MČ Praha 1 jiné zdroje V. Ostatní Povinné přílohy - dle specifikace dokumentace Nepovinné přílohy - reference o činnosti.. místo a datum podání razítko a podpis žadatele 4
Čestné prohlášení k podpoře malého rozsahu (de minimis) 1 Název subjektu (žadatele) IČ (RČ) Sídlo (adresa) Obdržené podpory de minimis Prohlašuji, že výše uvedený subjekt ke dni podpisu tohoto prohlášení v rozhodném období (tj. v současném a dvou předcházejících účetních obdobích 2 ) neobdržel žádné podpory malého rozsahu (de minimis), obdržel následující podpory malého rozsahu (de minimis): * Datum poskytnutí podpory Poskytovatel podpory Výše obdržené podpory v Výše obdržené podpory v 3 Účetní období 2 1 Podpory poskytnuté podle nařízení Komise (ES) č. 1998/2006 ze dne 15. prosince 2006 o použití článků 87 a 88 Smlouvy na podporu de minimis; nařízení Komise (ES) č. 1535/2007 ze dne 20. prosince 2007 o použití článků 87 a 88 Smlouvy ES na podporu de minimis v produkčním odvětví zemědělských produktů; nařízení Komise (ES) č. 875/2007 ze dne 24. července 2007 o použití článků 87 a 88 Smlouvy o ES na podporu de minimis v odvětví rybolovu a o změně nařízení (ES) č. 1860/2004. 2 V souladu s 3 odst. 2 zákona č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů, je účetní období definováno jako nepřetržitě po sobě jdoucích dvanáct měsíců. Účetní období se buď shoduje s kalendářním rokem, nebo je hospodářským rokem. Hospodářským rokem je účetní období, které může začínat pouze prvním dnem jiného měsíce, než je leden. 3 K přepočtu CZK na EUR se použije kurz vydaný Evropskou centrální bankou platný k datu poskytnutí podpory de minimis. * Nehodící se škrtněte. 5
Aktuální účetní období Poslední ukončené účetní období Předposlední ukončené účetní období Počátek období Konec období Prohlášení ke zpracování osobních údajů Souhlasím se zpracováním osobních údajů obsažených v tomto prohlášení ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění p. p., za účelem evidence podpor malého rozsahu v souladu se zákonem č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p. Tento souhlas uděluji správci 4 a zpracovateli 5 Městské části Praha 1, Vodičkova 18, 115 68, Praha 1 pro všechny údaje obsažené v tomto prohlášení, a to po celou dobu 10 let ode dne udělení souhlasu. Zároveň jsem si vědom/a svých práv podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Všechny uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně. Prohlášení k úplnosti a pravdivosti údajů Současně prohlašuji, že všechny výše uvedené údaje jsou úplné a pravdivé. V případě, že mnou uvedené údaje nejsou úplné a pravdivé, jsem srozuměn s povinností vrátit poskytnuté finanční prostředky, včetně předepsaného úroku, v případě rozhodnutí Komise o navrácení veřejné podpory v souladu s postupem popsaným v 7 zákona č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje. V. dne 4 Správcem je koordinační orgán ve smyslu zákona č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p. 5 Zpracovatelem je poskytovatel veřejné podpory ve smyslu zákona č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p. 6