Sdružení Ambulantních Specialistů České republiky (dříve Sdružení smluvních lékařů ČR) pokračovatel Spolku pokladenských lékařů, založeného v prosinci 1906 190 00 Praha 9 Vysočany, Pod pekárnami 243/6 Kontaktní adresa: Informační centrum 190 00 PRAHA 9, U Elektry 82 Tel./fax: 284815504, 266311382 IČO: 48135941 čís. účtu: 280454399/0800 E-mail: sslzpcr@mbox.vol.cz; kontakt@ssl.cz; http://www.sasp.cz Stanovisko Sdružení ambulantních specialistů k problematice tvorby sítě zdravotnických zařízení v České republice. Schváleno 24.2.2005 I. Úvod, základní předpoklady a základní cíle Sdružení ambulantních specialistů Členy Sdružení ambulantních specialistů (dále jen SAS) jsou lékaři vykonávající svou praxi jako OSVČ s vlastním IČO a IČZ, případně statutární zástupci ambulantních zařízení (členem může být na tomto místě i nelékař). SAS je organizací, jejíž struktura je založena na demokratických principech; funkcionáři SAS (republiková rada s předsedou a výkonným místopředsedou) jsou voleni na pravidelně se opakujících sjezdech členskou základnou. SAS má následující cíle: 1. Všemi legálními dostupným prostředky chránit opodstatněné existenční a ekonomické zájmy svých členů. 2. Přispět k zachování privátního sektoru jakožto důležité složky zdravotnického systému České Republiky. 3. Podílet se na vytvoření spravedlivého způsobu úhrad za péči poskytovanou ambulantními specialisty. 4. Přispět k vytvoření logického, průhledného a spravedlivého způsobu tvorby sítě poskytovatelů speciálních ambulantních služeb.
5. Podílet se na vytvoření takové sítě poskytovatelů, která bude stabilní a standardizovaná, což lze považovat za předpoklad stabilního financování celého zdravotnického systému; za základ standardizace považuje SAS striktní dodržování existujících zákonných norem všemi poskytovateli a zřizovateli speciální ambulantní péče a vytvoření systému akreditací. 6. Vytvářet předpoklady ke zvyšování podílu privátní sféry na poskytování speciální ambulantní péče a vytvářet podmínky pro privatizaci mladých, schopných specialistů. Hlavním cílem v krátkém časovém horizontu je aktivní participace na výběrových řízeních, které mají proběhnout v polovině roku 2006. II. Stěžejní zásady prosazované Sdružením ambulantních specialistů. Problematika tvorby tak zvané sítě zdravotnických zařízení je v současné době velmi aktuální, neboť dochází k pokusům vytvářet ji direktivním způsobem na úrovni státní i krajské. Při vytváření sítě poskytovatelů zdravotní péče na území České Republiky, hodlá SAS uplatňovat následující zásady: Zásadu jednotnosti právních norem pro poskytování ambulantní a stacionární zdravotní péče pro všechny provozovatele těchto zdravotnických zařízení včetně pravidel prodeje, převodu a dědění. Zásadu rovnoprávného postavení poskytovatelů zdravotní péče v přístupu k finančním prostředkům veřejného zdravotního pojištění, státního a veřejných rozpočtů, a to na základě objektivně uskutečněných výběrových řízení podle zákona o zadávání veřejných zakázek. Zásadu regulovaného trhu s eliminací rizika výběru lukrativních poskytovatelů, tzn. takových, kteří by v procesu uzavírání smluv se zdravotními pojišťovnami narušovali regulovaný trh dumpingovými cenami, popřípadě jinými neopodstatněnými nabídkami. Zásadu rovnoprávného postavení poskytovatelů zdravotní péče při získávání smluv se zdravotními pojišťovnami; SAS prosazuje, aby bylo neopodstatněné narušování regulovaného
trhu vyloučeno způsobem výběrového řízení pro získání smlouvy s pojišťovnou. Zásadu rovnocenných podmínek technické vybavenosti ambulancí, bez ohledu na typ zřizovatele ambulantního (stacionárního) zařízení. Zásada přímého poskytování všeobecných i specializovaných ambulantních služeb pouze lékaři, kteří splňují podmínky pro poskytování zdravotní péče bez dohledu na základě zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnických povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Zásadu standardní pracovní doby bez ohledu na typ zřizovatele ambulantního (stacionárního zařízení). Zásadu neupřednostňování majetku ve vlastnictví státu, krajů nebo obcí a poskytovatelů zřizovaných státem, popřípadě organizacemi s majoritním vlastnictvím státu, krajů nebo obcí. Zásadu stejného zdanění bez ohledu na formu existence poskytovatele zdravotní péče. Zásadu stejného typu a stejné výše spoluúčasti pacientů při úhradách ambulantní péče, a to bez ohledu na typ provozovatele ambulantního zařízení. III. Způsob vytváření sítě zdravotnických zařízení prosazovaný Sdružením ambulantních specialistů Pozn.: V angloamerické oblasti lze identifikovat dva základní přístupy při vytváření struktury zdravotnického systému: Horizontální způsob je vytváření garance sítě zdravotnických zařízení ze strany státu a regionů (u nás tedy krajů). V podstatě se jedná o netržní způsob určování zdravotnických zařízení, s nimiž pojišťovny povinně uzavřou smluvní vztah. Čistě direktivním se tento způsob stává tehdy, jestliže nejsou poskytovatelé vybíráni na základě výběrových řízení. Vertikálním typem lze nazvat způsob vytváření garance služeb, a to ze strany zdravotních pojišťoven; jedná se o nákup služeb na základě schválených pojistných plánů. Při tomto způsobu se mohou uplatnit síťotvorné mechanismy tak zvané řízené péče, nebo-li regulovaného trhu (manager care). Každý z těchto základních dvou stylů je vhodný pro určitý typ situace, neboť každý má své výhody i nevýhody. Pro horizontální systém je výhodnější unipolární typ pojištění a je méně kompatibilní s možností plurality pojistných plánů; dále pak: determinuje rozpočtový typ financování, neboť je nelogické, aby jeden subjekt síť vytvářel druhý ji financoval, omezuje regulovaný trh služeb, do značné míry determinuje korupční prostředí a uplatňování osobních či lobbystických zájmů,
determinuje spádovost a tím omezuje svobodnou volbu, je málo dynamický a snadno svou sítí zafixuje ekonomicky neefektivní poskytovatele, popř. neadekvátní počet poskytovatelů. Vertikální model garance služeb, který tedy nepočítá se síťotvornou rolí státu a krajů a naopak: počítá se síťotvorným působením regulovaného trhu : determinuje vznik plurality v oblasti zdravotního pojišťovnictví, omezuje svobodnou volbu na volbu v rámci určitého pojistného plánu, vyžaduje zavést systémy eliminace zaujatého výběru pojištěnců a poskytovatelů, nezaručuje ideální topografickou a geografickou dostupnost na úkor toho, že dojde k optimální dostupnosti ekonomické. Vycházeje z výše uvedených skutečností bude SAS prosazovat, aby byl vliv státních a krajských orgánů uplatňován pouze v těch případech, kdy není možné, aby se síť ambulantních služeb (včetně stacionářů) vytvořila spontánně, působením regulovaného trhu v prostředí, ve kterém platí zásady uvedené v bodě II. tohoto materiálu. SAS tedy prosazuje, aby byl se úkoly státní správy a samosprávy ve zdravotnictví soustředily pouze na: 1.vytváření sítě zdravotně-sociálních služeb pro občany, kteří z různých důvodů nejsou dostatečně pokryti systémem veřejného pojištění, 2.vytváření minimální sítě akutní či dlouhodobé ústavní péče, 3.vytváření sítě poskytovatelů vysoce nákladné zdravotní péče. SAS podporuje, aby byl při financování výše uvedených typů zdravotní péče aplikován model vícezdrojového financování (stát, kraje, obce, zdravotní pojišťovny). V těchto případech však, dle názoru SAS, musí být tyto veřejné prostředky přidělovány pouze na základě zákona o zadávání veřejných zakázek. V případě vytváření sítě poskytovatelů bazální zdravotněsociální péče a poskytovatelů vysoce nákladné péče, nemá SAS námitek proti zavedení neziskového režimu či jiných úlev pro tyto poskytovatele, pokud se prokáže, že je to z makroekonomického hlediska skutečně výhodné. SAS jednoznačně odmítá a za druh nekalé konkurence považuje: q vícezdrojové financování běžné ambulantní a stacionární péče, tedy pronikání finančních prostředků státního rozpočtu, veřejných a obecních rozpočtů do financování ambulancí zřizovaných státem, kraji či obcemi,
q přelévání finančních prostředků určených k financování ústavní péče do financování péče ambulantní a stacionární, například v rámci jednoho zřizovatele. q ze strany státu či krajů ekonomicky i odborně neopodstatněné upřednostňování ambulancí nemocnic před jinými typy nemělo by se týkat ambulancí, které přímo s provozem nemocnic souvisí (pohotovostní, příjmové, v případě fakultních nemocic ambulance superspecialisované). SAS prosazuje, aby byly investiční finanční prostředky pro ambulantní sféru získávány všemi provozovateli a poskytovateli pouze formou vkladu vlastních finančních prostředků, sponzorskými dary, popřípadě úvěrem u peněžních ústavů; za vlastní finanční prostředky pak nelze považovat ty, které provozovatel získal z dotací a v souvislosti s provozováním těch složek zdravotní péče, které jsou financovány vícezdrojově, například lůžek, SAS dále prosazuje, aby byly provozní prostředky pro ambulantní sféru byly získávány výhradně prostřednictvím úhrad ze strany zdravotních pojišťoven. IV. Výběrová řízení pro získání smlouvy s pojišťovnou V rámci zachování stejných pravidel zaujímá SAS následující stanoviska: 1.SAS je zásadně proti tomu, aby nemocnice provozující ambulantní část dostávaly smlouvy na úhradu ambulantní péče automaticky se smlouvou o úhradách péče lůžkové. 2.SAS prosazuje, aby každá ambulance, bez ohledu na formu vlastnictví, procházela výběrovým řízením samostatně. 3.SAS požaduje, aby byla při výběrových řízeních hodnocena každá ambulance z hlediska q technického vybavení, q personálního obsazení, q provozní doby a q event. i cenové nabídky (budou-li existovat účinná opatření proti dumpingu) 4.V rámci výběrových řízení prosazuje SAS možnost vzniku diagnostických center, sdružujících odborné, personální a technické kapacity několika ambulancí a zajišťujících tak jejich optimální využití.
5.SAS doporučuje postupné vybudování akreditačního systému pro jednotlivé typy ambulancí, který by zaručil standardizaci při poskytování zdravotní péče. 6.SAS prosazuje, aby: a) účastníkem výběrových řízení při uzavírání smluv s ambulantními zdravotnickými zařízeními byly následující strany: provozovatel ambulance, zástupce SAS, popřípadě jiného sdružení, jehož je provozovatel ambulance členem, zdravotní pojišťovna, b) v případě, že provozovatel ambulance není členem žádného sdružení, byli k jednání výběrového řízení přizváni jako pozorovatelé s hlasem poradním zástupci všech zájmových sdružení sdružujících ambulantní specialisty, která v regionu, ve kterém se výběrové řízení koná, existují, c) účastníkem výběrových řízení nebyla Česká lékařská komora, neboť je ze zákona vyloučena s cenových jednání a navíc se v rámci svých kompetencí již k právu žadatele pracovat v příslušném oboru vyjadřuje dříve (udělení licence). Není tedy žádný logický důvod, aby své rozhodnutí jen potvrzovala; variantou tohoto bodu je možnost, aby byl zástupce České lékařské komory přizván pouze jako pozorovatel. IV. Personální obsazení ambulancí Jak již bylo konstatováno, prosazuje SAS zásadu přímého poskytování všeobecných i specializovaných ambulantních služeb pouze lékaři, kteří splňují podmínky pro poskytování zdravotní péče bez dohledu na základě zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnických povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. V praxi to znamená, že provozování ambulancí lékaři bez příslušné kvalifikace pod nepřímým dohledem, mohou pouze ta zdravotnická zařízení, která obdrží na základě výše uvedeného zákona akreditaci pro další vzdělávání lékařů. Stav, kdy v ambulanci poskytuje péči lékař bez příslušné kvalifikace pod nepřímým dohledem považuje SAS za nezákonný. Dále SAS prosazuje, aby:
q nebyla ze zdravotního pojištění hrazena činnost tzv. poraden, to znamená ambulancí bez příslušného technického vybavení, neboť informace o chorobě je ze zákona povinen poskytovat každý ošetřující lékař. Má-li být poradenská činnost oddělena od péče ošetřujících lékařů, pak SAS zastává názor, že by měla být hrazena přímými platbami pacientů a právě zde vidí SAS prostor pro souběh činností primářů, přednostů a předních specialistů působících v nemocnicích. q Byla zdravotní pojišťovnou hrazena péče pouze těch ambulancí, které prokazatelně poskytují péči nejméně 30 hodin týdně a které zaměstnávají lékaře nejméně na souhrnný úvazek 0,8 pracovního místa. U jednoho lékaře je tedy možná kombinace více odborností, celkový součet jeho úvazku musí být více než 0,8. q Zdravotními pojišťovnami nebyl v příslušných smlouvách akceptován úhrnný pracovní úvazek lékaře ve zdravotnických zařízeních vyšší, než-li 1,3 pracovního místa. V. Výběrová řízení v roce 2006 Pro výběrová řízení, která mají proběhnout v roce 2006 a která mohou za určitých podmínek rozhodným způsobem narušit strukturu zdravotnického systému navrhuje SAS následující: o Odsunout výběrová řízení do doby, kdy bude jasně známa koncepce zdravotnictví a postavení privátní sféry ve zdravotnickém systému. o Do doby přijetí pravidel pro tvorbu sítě zastavit vznik nových nebo rozšiřování starých smluvních vztahů mezi ZZ a ZP; nové smlouvy nebo rozšíření smluv chceme připustit jen tam, kde dojde ke shodě v souhlasném stanovisku k nezbytnosti vzniku či rozšíření ZZ současně všemi subjekty, kterých se to týká - souhlasit tedy musí Kraj, všechny ZP a veškerá sdružení zastupující ambulantní specialisty v daném regionu. o Vyloučit, aby se výběrová řízení stala záminkou pro snadnou likvidaci mimonemocniční ambulantní sféry a pro obnovení krajských ústavů národního zdraví ať již formou vytváření akciových společností (krajská verze) nebo veřejných neziskových organizací (ministerská verze). o V případě, že se výběrová řízení nepodaří oddálit, jednoznačně prosazovat, aby těmito řízeními prošly i ambulance nemocnic a aby bylo zcela jednoznačně prokázáno,
že všechny ambulantní složky, které se budou podílet na síti splňují věcné, technické a personální požadavky stanovené zákonnými normami a specifikované i v tomto materiálu. o V případě, že se nepodaří prosadit vertikální model tvorby sítě, bude SAS prosazovat přehodnocení směrných čísel jednotlivých odborností dle aktuálních statistických dat a odborných kriterií. VI. Závěr - Ekonomická kalkulace Při splnění podmínek obsažených v tomto materiálu dojde k následujícím změnám, která pozitivně ovlivní situaci zdravotnického systému České Republiky: 1.Pokles počtu akutních lůžek; tento pokles by měl být determinován více faktory, kromě přesunu části péče do ambulantní sféry se mohou uplatnit i jiné prvky, například hospitalizační taxy a přechod na financování pomocí DRG. 2.P ř esun části zdravotní péče z nemocnic do jednodenních stacionářů; motivace k tomuto přesunu vyplyne z ekonomické výhodnosti tohoto typu péče. 3.Pozitivně mohou, samozřejmě, působit i další faktory, které se však již netýkají problematiky speciální ambulantní péče, a proto v tomto materiálu nejsou uvedeny.