297/, s. 297 303 Reoperace předního zkříženého vazu kadaverózním B-T-B štěpem Část 2 BTB Allograft for Revision Surgery of the Anterior Cruciate Ligament Part 2 D. MUSIL, P. SADOVSKÝ, J. STEHLÍK Ortopedické odd. Nemocnice, a. s., České Budějovice ABSTRACT PURPOSE OF THE STUDY The study evaluates our experience with revision anterior cruciate ligament (ACL) surgery, with emphasis placed on the use of allografts. MATERIAL In the 2002-2004 period, 421 reconstructions of the anterior cruciate ligament, using patellar BTB or hamstring tendon autografts, were carried out in our orthopedic ward. In the same period we performed 24 revision ACL reconstructions (6 %) with BTB allografts; 19 were in men and five in women. Revision surgery after ACL reconstruction with a BTB graft fixed with a non-absorbable interference screw and with a hamstring tendon graft was performed in 18 and 5 patients, respectively. METHODS We distinguish four steps in the revision procedure: 1) diagnosis and analysis of the ACL reconstruction failure; 2) preoperative planning and surgery timing (one- or two-stage procedure, graft type, fixation method); 3) operative procedure; 4) postoperative care including rehabilitation. Revision surgery is indicated on the basis of subjective complaints (instability), and the results of clinical examination (Lachman s and pivot-shift tests) and imaging methods (X-ray, MRI, arthroscopy). Causes of failure are categorized as 1) traumatic (major trauma, too early weight-bearing, minor trauma due to rehabilitation); 2) surgery-related (erroneous position of the tibial and/or femoral tunnels, insufficient tensioning of the graft and its insufficient fixation); 3) biological (poor ;graft incorporation and restructuring, infection); and 4) combination of all previous causes. Errors in tunnel position are differentiated according to the part of the tunnel (tibial, femoral or both) tunnel direction (ventral, dorsal, lateral or medial) and the degree of malposition (mild, moderate or serious). We perform one-stage surgery when the position of tunnels is correct, with the exception of revision due to infection, and in all malpositions but for a dorsally positioned tibial tunnel. In a moderate degree of femoral tunnel ventral malposition, we make decisions individually. A two-stage procedure consists of removal of the failed graft and fixation material and spongioplasty followed by revision surgery. The results of revision reconstruction greatly depend on a correct isometric position. We extend the tunnel, if it is in a mild-degree malposition, and create a new, smaller tunnel, if the malposition is severe. Fixation, with either the Rigidfix system or interference screws, is also selected according to the direction and degree of malposition. In the last 3 years, we used exclusively grafts harvested from cadavers. RESULTS In the group of 24 patients undergoing revision ACL reconstruction, the right knee was treated in 13. The previous ACL reconstruction was done with BTB grafts in 18 patients, with hamstring tendons in 5 patients and one patient underwent reconstruction by Harnach s method in an outside institution. The average time between the primary reconstruction and revision surgery was 27 months (range, 4 to 169 months). We found a surgery-associated error in 12 cases. poor graft restructuring in 3 and involvement of traumatic etiology in 11 cases. One patient underwent revision surgery because of infection. We used one-stage procedures in 20 patients and two-stage procedures in four patients. We fixed the graft with femoral interference screws and the Rigidfix system in 17 and 7 patients, respectively, and with tibial interference screws in 23 patients (absorbable screw completed with cancellous screw in one patient). Only in one patient did we use the tibial Rigidfix system. The average follow-up was 16 months. No infection, thromboembolic disease or synovialitis were recorded. One patient experienced a recurrent failure of the graft and one patient was treated for the Cyclops lesion. The average Lysholm scores were 78.25 (range, 48-97); 87.5 % of the patients were satisfied with the results and the same proportion of patients would undergo the surgery again. The overall results appeared poorer due to the patients in whom revision ACL reconstruction was performed on arthritic joints. DISCUSSION The outcomes of revision surgery are worse than those in primary reconstruction. We regard allografts with massive bony blocks, adjusted as required, as an optimal method. The risk of disease transmission is low, operative time is shorter, incision is smaller and further trauma to the treated or the other, healthy knee due to graft harvest is avoided. Only patients without signs of gonarthrosis who have motivation are indicated for revision surgery, because they can be expected to cooperate well in the postoperative period. CONCLUSIONS Revision ACL surgery should be performed by surgical teams with sufficient experience in this field. The crucial point is the analysis of ACL reconstruction failure with further procedure planning. The use of BTB allografts from the local tissue bank proved efficient in our hospital. In the hands of experienced surgeons, allograft offer great prospects for ACL reconstruction with good outcome. Key words: revision surgery, anterior cruciate ligament, allograft.
298/ ÚVOD Rekonstrukce předního zkříženého vazu (PZV), je dnes zcela standardní výkon na většině ortopedických pracovišť. Pro dobré výsledky stále vzrůstá počet primárních náhrad PZV s využitím různých operačních technik, typů štěpů (B-T-B, hamstringy, šlacha kvadricepsu, kadaverózní štěpy) i způsobů fixace (interferenční šroub, Rigid Fix, Cross pin, Intra Fix, Endo Buton). S narůstajícím počtem operací se stále častěji setkáváme se selháním rekonstruovaného vazu. Počet selhání se i v literatuře pohybuje okolo 10 % (2, 7, 9, 10, 16). V práci shrnujeme naše zkušenosti s reoperacemi PZV s důrazem na využití kadaverózních štěpů. MATERIÁL A METODA Za poslední 3 roky jsme na našem pracovišti provedli 421 (110+151+160) rekonstrukcí PZV. Nejčastěji používáme náhradu pomocí autologního či heterologního B-T-B štěpu fixovaného interferenčním šroubem nebo štěpu ze šlach hamstringů fixovaných pomocí Rigid Fix techniky. Za stejné období jsme z důvodu selhání štěpu indikovali k reoperaci pro nestabilitu 24 pacientů (6 %). Častěji byli reoperováni muži (19x) a stranově převládal pravý kolenní kloub (13x). 18 reoperací bylo provedeno po rekonstrukci autologním B-T-B štěpem a 5 po náhradě PZV šlachami hamstringů. K reoperacím v poslední době používáme téměř výhradně kadaverózní B-T-B štěp z vlastní tkáňové banky (13, 14). Vlastní postup při reoperaci PZV má několik kroků: 1. diagnostika a analýza příčin selhání, 2. předoperační plánování a načasování výkonu, 3. vlastní operační technika, 4. pooperační péče včetně RHB. 1. Diagnostika a analýza příčin. K reoperaci přistupujeme na základě subjektivních potíží (nestability a bolestí kolenního kloubu) po rekonstrukci PZV. V anamnéze pátráme po traumatu či známkách zánětu. Klinicky hodnotíme Lachmanův test a Pivot Shift test. Standardní rtg-snímky doplňujeme o MRI kolenního kloubu, která lépe zhodnotí kvalitu štěpu, jeho průběh a lokalizaci femorálního i tibiálního kanálu včetně fixačního materiálu a stupně přihojení štěpu. Na základě získaných informací provádíme analýzu příčin selhání, které rozdělujeme do 4 skupin: I. úrazová příčina (makrotrauma hemarthros, předčasné zatížení, mikrotrauma rehabilitace), II. operační technika (chybná centrace femorálního, tibiálního či obou kanálů, nedostatečná fixace nebo špatná tonizace štěpu) (obr. 1, 2, 3, 4, 7), III. biologická příčina (nepřihojení a poruchy přestavby štěpu, infekt) (obr. 5, 6) a IV. kombinace předchozích příčin (tab. 1) (2, 5, 9). 2. Předoperační plánování a načasování výkonu. Důležitým krokem je správná indikace revizního výkonu, volba mezi jednodobou či dvoudobou operací, volba štěpu a fixačního materiálu. Neúspěch rekonstrukce PZV neznamená automaticky nutnost reoperace. Někteří pacienti i s klinicky horší stabilitou operovaného kloubu mají minimální subjektivní potíže. Hodnotíme i stupeň artrózy (vyšší stupeň je relativní kontraindikací k operaci), posuzujeme předpokládanou spolupráci s pacientem včetně ochoty podstoupit operaci a dodržet plánovaný rehabilitační režim. Reoperujeme pouze motivované pacienty s nestabilitou. S výjimkou infekce v oblasti fixačního materiálu volíme při správné centraci původních kanálů (trauma, špatná tonizace, nepřihojení vazu) jednodobou reoperaci. V případě špatné centrace kanálu zvažujeme mezi jednodobým a dvoudobým výkonem. Rozhodujeme se podle typu a stupně chyby centrace. Stupeň i typ malpozice měříme od optimální (izoanatomické) centrace obou kanálů. Vyústění tibiálního kanálu v kolenním kloubu by mělo být v area intercondylaris anterior, 7 mm před předním okrajem zadního zkříženého vazu s dorzálním sklonem kanálu 45 55, lehce laterálně od střední čáry (kanál směřuje mediolaterálně). Pro vyústění femorálního kanálu považujeme za optimální pro P kolenní kloub centraci 10:30-11 hodin a pro L kolenní kloub 10 až 13:30 hodin těsně před dorzální kortikalis fossa intercondylaris (5, 10, 15). Přesnější rozdělení chyb ukazuje tabulka 2. Standardně používáme dvoudobý postup pouze pro dorzálně lokalizovaný tibiální kanál, výjimečně také u středního stupně malpozice femorálního kanálu (obr. 2, 7). V těchto případech v první době provedeme extrakci materiálu, event. spongioplastiku, a k vlastní reoperaci přistupujeme po 4 6 měsících. Ve všech ostatních případech se snažíme provést operaci v jedné době. Při výběru vhodného štěpu máme řadu možností. Selhanou B-T-B plastiku můžeme nahradit šlachami hamstringů a naopak. Jsou popsány i opakované odběry jak B-T-B štěpu, tak i šlach hamstringů s odstupem 2 roky po operaci (4, 23). V obou případech lze využít šlachy kvadricepsu nebo odběru štěpu z druhostranného kloubu. Vzhledem k řadě výhod v posledních 3 letech používáme na našem pracovišti téměř výhradně kadaverózních B-T-B štěpů z vlastní tkáňové banky (13, 14). Tento štěp nepoužijeme pouze při nesouhlasu pacienta. K fixaci štěpu ve femorálním kanálu používáme nevstřebatelný Kurosaka (Mitek) nebo Rigid Fix (Mitek). Tibiálně fixujeme nevstřebatelným (či vstřebatelným) interferenčním šroubem (Mitek) a v některých případech doplňujeme fixaci spongiózním šroubem s ozubenou podložkou. Volba fixace je individuální. V případě dorzální lokalizace původního femorálního kanálu s defektem kortikalis nebo v případě dvou Tab. 1. Příčiny selhání rekonstruovaného PZV I. Úraz Makrotrauma Mikrotrauma předčasná zátěž, intenzivní RHB II. Operační chyba Chyba centrace kanálu Chyba fixace štěpu Nedostatečná tonizace III. Biologické příčiny Nepřihojení štěpu Nepřestavba štěpu Synoviální reakce Infekce IV. Kombinace příčin
299/ Obr. 1. Chyba fixace: a, b nedostatečná tibiální fixace B-T-B štěpu, c MRI: nedostatečná tibiální fixace hamstringů s dorzální lokalizací kanálu, vstřebatelný šroub nedosahuje vnitřní kortikalis a fixuje pouze část štěpu Obr. 2. Chyba lokalizace tibiálního kanálu dorzální lokalizace ček (výjimečný případ) využíváme sendwitch techniky přeložení štěpu a vtažení do kanálu s fixací nevstřebatelným interferenčním šroubem. 3. Operační technika. Operujeme v poloze na zádech, bezkreví a visu dolních končetin. Nejprve odstraňujeme původní nevstřebatelný fixační materiál, vstřebatelný materiál, zejména Rigid Fix hřeby, je nutné odfrézovat a kloub opakovaně propláchnout. Po extrakci interferenčního šroubu se rozhodujeme o definitivním typu výkonu. Není-li možný jednodobý výkon, důkladně vyčistíme kanály a event. provedeme spongioplastiku. U dvoudobého výkonu k reoperaci vazu přistupujeme až po prohojení kanálů, tedy za 4 6 měsíců po extrakci materiálu a spongioplastice. Přistupujeme-li k reoperaci, odstraníme zbytky původního vazu a měkkých tkání v oblasti fossy. Zásadním předpokladem úspěšné reoperace je dosažení správné centrace obou kanálů! Vlastní implantaci zahajujeme frezováním tibiálního kanálu. V případě dorzální lokalizace původního kanálu by po implantaci došlo k opětovnému zapadnutí štěpu, proto zde provádíme výkon dvoudobě. V ostatních případech vrtáme kanál se správnou centrací. Podle lokalizace původního kanálu můžeme tento pouze rozšířit a využít masivního kostního bločku kadaverózního štěpu k jeho vyplnění, nebo odvrtáme standardním způsobem zcela nový kanál (tab. 2). Je-li femorální kanál správně centrován, převrtáme jej ve stejné lokalizaci, pokud je v lehké malpozici, provedeme rozšíření a prohloubení kanálu. V případě výrazné malpozice femorálního kanálu, vrtáme na správném místě kanál nový, menšího průměru. Největší problém je ventrální malpozice femorálního kanálu středního stupně, při které se nemůžeme vyhnout propojení obou kanálů a není ani možné nový kanál dostatečně rozšířit. V těchto případech lze doporučit dvoudobý výkon se spongioplastikou, jednodobý výkon se spongioplastiku a odvrtání nového hlubšího kanálu v divergentním smězcela oddělených kanálů s tenkým septem a rizikem provalení použijeme femorálně Rigid Fix techniku, v ostatních případech nevstřebatelný. Rigid Fix technika je výhodná i v případech potřeby prohloubení femorálního kanálu a zapuštění kostního bločku a v případě divergence původního a nového kanálu. Pokud je kanál rozšířen, používáme šíře 9 mm, v ostatních případech 7 mm. Tibiálně se způsob fixace řídí především délkou štěpu. Při vyhovující délce použijeme nevstřebatelný, v případě částečné disproporce zavádíme do kanálu nad ligamentózní část štěpu vstřebatelný a pro kostní bloček vytvoříme v tibii žlábek, ve kterém jej fixujeme spongiózním šroubem s ozubenou podložkou. Pokud před tibiální kanál prominuje celý kostní blo-
300/ Obr. 3. Chyba lokalizace: a ventrální lokalizace tibiálního i femorálního kanálu, b ventrální lokalizace femorálního kanálu Obr. 4. Chyba lokalizace: mediální lokalizace tibiálního kanálu Obr. 5. MRI infekce v oblasti fixačního materiálu, synovialitis ru a fixaci většího kostního bločku kadaverózního štěpu Rigid Fix technikou. Při frezování kanálu kontrolujeme jeho celkovou délku a srovnáváme jí s délkou kadaverózního štěpu tak, aby po úpravě kostních bločků nedocházelo k výrazné prominenci před tibiální kanál a tím se částečně vyhneme problémům s tibiální fixací. Po odvrtání obou kanálů je nezbytné jejich důkladné debridment, které umožní přihojení nového štěpu. Odstraňujeme všechny zbytky původního vazu a kanál kontrolujeme tuneloskopií. Připravujeme zmražený kadaverózní štěp z tkáňové banky. Po postupném rozmrznutí štěpu v pokojové teplotě provedeme stěr na kultivaci a štěp vkládáme do chladného fyziologického roztoku s antibiotikem na 15 20 minut. Vzhledem k masivní kostní i ligamentózní části štěpu, jej upravujeme podle potřeby. Vhodné je použití štěpu od pacienta s přibližně stejnou výškou, které zmenší riziko disproporce v délce kanálu a štěpu. Po protažení štěpu do kloubu jej fixujeme standardním způsobem. Rozvaha o typu fixace již byla uvedena výše (2, 5, 7, 9, 17). 4. Pooperační péče a rehabilitace. Do kloubu zavádíme 1 Redonův drén na 24 hodin. Po operaci přikládáme ortézu, kterou ponecháváme 6 týdnů. Antibiotickou prevenci ponecháváme 3 dny a 1. dávku podáváme 30 min. před naložením turniketu. Prevenci TEN zajišťujeme podáním nízkomolekulárního heparinu po dobu 4 dnů, bandážemi a rehabilitací. Rehabilitaci zahajujeme ihned po operaci formou izometrického posilování svalstva DK a od 1. pooperačního dne pasivním cvičením
301/ Tab. 2. Malpozice kanálu po rekonstrukci PZV se směrem a stupněm dislokace, včetně operačního postupu; vzdálenost v mm určuje vzdálenost středů špatně a optimálně centrovaného kanálu Kanál Směr Stupeň Postup malpozice malpozice Nový rozšířený kanál v optimální pozici, Lehký 1 3 mm (7 nebo 9 mm) Ventrální Střední 4 8 mm 2dobá operace (spongioplastika), reoperace za 4m/1 dobá operace se spongioplastikou nebo rozšířením kanálu v optimální pozici a 9mm interferenčním šroubem Femorální Lehký 1 3 mm Nový užší kanál ve správné pozici oddělený od původního kanálu, Rigid Fix nebo interferenční šroub Nový rozšířený kanál v optimální pozici, (7 nebo 9 mm) Medio- Střední 4 8 mm laterální Dorzální Porušena dors. kortikalis Lehký 1 3 mm Dorzální Střední 4 8 mm Tibiál- Lehký 1 3 mm ní Ventrální Střední 4 8 mm Lehký 1 3 mm Medio- Střední 4 8 mm laterální Oba (femorální a tibiální Hlubší divergentní kanál ve správné pozici s větším a delším kostním bločkem, interferenční šroub 9 mm Nový užší kanál ve správné pozici oddělený od původního kanálu, Rigid Fix nebo interferenční šroub Nový hlubší kanál (delší kostní bloček) se správnou centrací, Rigid Fix Nový kanál se správnou centrací, větší kostní bloček uložený spongiózou dorzálně, dorzální lokalizace interferenčního šroubu (7 mm) zavedeného k vnitřní kortikalis Nový kanál se správnou centrací, větší kostní bloček uložený spongiózou dorzálně, dorzální lokalizace interferenčního šroubu (9 mm) zavedeného k vnitřní kortikalis, event. 1 či dvoudobá spongioplastika kanálu 2dobá operace spongioplastika kanálu, reoperace v 2. době, Nový, rozšířený, kanál s optimální centrací a větším kostním bločkem, Nový, rozšířený, kanál s optimální centrací a větším kostním bločkem, Kombinace předchozích metod Obr. 6. MRI nepřihojení štěpu podle tolerance na motodlaze s maximem do 90 flexe. Rehabilitaci plánujeme individuálně na doporučení operatéra, ale většinou se neliší od standardního postupu po náhradě PZV. Doporučujeme chůzi o berlích v ortéze pouze s pokládáním operované DK po dobu 6 týdnů. Vzhledem k prodloužené přestavbě kadaverózního štěpu doporučujeme plnou sportovní zátěž až po 1 roce od reoperace. VÝSLEDKY Od roku 2002 používáme k reoperaci předního zkříženého vazu kadaverózní štěpy z vlastní tkáňové banky. Za tuto dobu jsme provedli 421 plastik PZV (110+151+160) a 24 reoperací (6 %). 21 operací bylo provedeno u pacientů po primární plastice na našem oddělení, 3 u pacientů operovaných na jiném pracovišti. V souboru převládali muži (19x), stranově pak pravý kolenní kloub (13x). Častěji byla reoperace provedena po rekonstrukci B-T-B štěpem 18x (75 %), 5x (21 %) po náhradě PZV hamstringy a v 1 případě po operaci podle Harnacha. (Rekonstrukce PZV hamstringy tvoří na našem oddělení asi 1/3 všech rekonstrukcí.) Devatenáctkrát byl proveden jednodobý výkon a 4x jsme postupovali dvoudobě. Odstup od primární operace byl průměrně 27 měsíců (4 169), doba sledování po reoperaci je průměrně 16 měsíců. Sedmkrát byla příčinou reoperace pouze operační chyba, 5x chyba centrace a úraz, v9 případech se jednalo o úrazovou etiologii nestability a 3x byla porucha přestavby štěpu. U jednoho pacienta (původně operovaného v zahraničí kadaverózním štěpem) jsme reoperovali pro infekci rekonstruovaného vazu. Z chyb převažují ventrální lokalizace femorálního a dorzální lokalizace tibiálního kanálu a nedostatečná tonizace štěpu. K fixaci štěpu ve femorálním kanálu jsme 17x použili kovový Kurosaka
302/ Obr. 7. AS obraz chybné femorální centrace (a), plánování 1dobý výkon zóna I a III, jedno- nebo 2dobý výkon zóna II (b) (Mitek) a 7x Rigid Fix (Mitek), tibiálně jsme štěp fixovali 22x pomocí kovového interferenčního šroubu Kurosaka (Mitek), 1x jsme použili vstřebatelný šroub stejné firmy a 1x tibiální fixaci Rigid Fix (Mitek). V jednom případě bylo třeba doplnit fixaci spongiózním šroubem při disproporci délky kanálu a štěpu. V celém souboru nedošlo k infektu kolene, TEN a nebyla pozorována ani déletrvající synovialitida. V 1 případě došlo k opakovanému selhání reoperovaného vazu (prokázáno artroskopicky) a u jednoho pacienta jsme řešili kyklop syndrom s artrofibrózou. Soubor jsme hodnotili podle Lysholmova skóre (8). Po reoperaci jsme dosáhly průměrné hodnoty Lysholmova skóre 78,25 bodu (48 97). Výrazně horší výsledy byly dosaženy u 3 pacientů, u kterých byla provedena reoperace PZV v koleni se známkami gonartrózy (16). Po jejich vyřazení ze souboru se průměrné Lysholmovo skóre zvýšilo dokonce na 87 bodů. S výkonem bylo spokojeno 87,5 % pacientů a stejný počet pacientů byl ochotný podstoupit v případě potřeby stejnou operaci znovu. DISKUSE Práce hodnotící výsledky reoperací předního zkříženého vazu udávají většinou horší výsledky než po 1. plastice (7, 9, 12, 17). Například Bach (2) hodnotí obdobný soubor 32 pacientů a dosahuje průměrně 75 bodů podle Lysholmova skóre a Johnson (7) hodnotí 25 pacientů reoperavaných pomocí kadaverózního štěpu s horšími subjektivními výsledky. Při hodnocení je důležité posuzovat nejen celkové výsledky, ale rozdělit je i podle jednotlivých příčin a operačních technik. Výrazně horší byly výsledky u všech pacientů se známkami gonartrózy, u kterých již reoperace neindikujeme (16). Bohužel, stále jednou z nejčastějších příčin reoperací zůstává operační chyba především ventrální lokalizace femorálního nebo dorzální lokalizace tibiálního kanálu. U B-T-B štěpu dochází častěji k reruptuře a nedostatečné tonizaci vazu, u hamstringů k poruchám přihojení nebo poranění rekonstruovaného vazu předčasným zatížením při prokazatelně delší době vhojování do kanálů (18). U nevstřebatelných interferenčních šroubů zůstává po jejich extrakci často nevhodně lokalizovaný kanál s potřebou jeho výplně, naopak při odfrézování vstřebatelného materiálu vzrůstá riziko synoviální reakce. Někteří autoři dávají přednost autologním štěpům (5). Možností je odebrat jiný štěp ze stejného kolenního kloubu (B-T-B x kvadriceps x hamstringy). Podle našeho názoru se jedná o další traumatizaci nestabilního kolenního kloubu, která zhoršuje celkový výsledek především progresí potíží z místa odběru. Popisovány jsou i opakované odběry jak B-T-B štěpu (4), tak i šlach hamstringů (23) s odstupem dvou a více let. Kvalita štěpu však dodnes nebyla jednoznačně zhodnocena a opakovaného odběru nelze využít v kratším časovém intervalu (17). Odběr z druhostranného kolene považujeme za nevhodný vzhledem k traumatizaci zdravého kloubu. Jako optimální hodnotíme použití kadaverózních štěpů. Jejich popularita i ve světě stoupá; Rihn referuje o vzestupu použití muskuloskeletálních alograftů v USA z 350 000 v roce 1990 na více než 850 000 v roce 2001 (17). Jako jedni z prvních popisují použití kadaverózního ligamentózního štěpu u kolenního kloubu k rekonstrukci PZV v roce 1981 nezávisle Noyes a kol. (11) a Shino a kol. (21). Postup při odběru, vyšetření, skladování a použití štěpu je detailně zpracován a byl opakovaně publikován (13, 14, 19). Při jeho dodržení je riziko přenosu infekce minimální. Pro nejzávažnější přenos HIV viru udává Buck riziko 1:1,6 mil. (3), 3 pacienti byli operovaní po roce 1985. Současné vyšetřovací postupy toto riziko snižují ještě více. Přihojení a pře-
303/ stavba vazu je obdobná jako u autologního štěpu, plná remodelace se prodlužuje asi o 6 měsíců na cca 18 měsíců (1, 6), ale výsledná pevnost a subjektivní hodnocení jsou stejné jako u autologního B-T-B štěpu (20). Zmražení a propláchnutí alograftu snižuje i imunologickou odezvu organismu na štěp (1, 22). Výhodou našeho postupu je odběr a příprava štěpu ortopedem našeho oddělení a znalosti štěpu, tj. kvality kostních bločků, jejich rozměru, kvality ligamentózní části a délky štěpu. Vhodné je zaznamenání výšky dárce a použití štěpu u pacienta obdobné výšky, což zabrání problémům s disproporcí v délce kanálu a štěpu. Standardně při odběru upravujeme jedno ligamentum patellae na 2 štěpy s masivními kostními bločky umožňujícími podle potřeby po úpravě vyplnění defektů kanálu. Důležitá je i dostupnost většího počtu štěpů na sále (není tedy nezbytné s reoperací čekat na jejich objednání). Použití kadaverózního štěpu zkracuje významně i délku reoperace a zmenšuje rozsah ran, které jsou jinak potřeba k odběru štěpu. Využití obou metod fixace umožňuje řešit většinu reoperací v jedné době. Dorzální lokalizace tibiálního kanálu je však podle našeho názoru indikací k dvoudobému výkonu. U operací provedených v jedné době nejsme schopni zabránit redislokaci štěpu dorzálně při současně dostatečně pevné tibiální fixaci. Většina pacientů reoperaci s použitím kadaverózního štěpu snáší lépe než primární operaci, chybí bolestivost v místě odběru štěpu a velmi rychle dosahují plného rozsahu pohybu. Vzhledem k potřebě přihojení a přestavby štěpu v terénu opakovaných operací proto rehabilitaci spíše limitujeme. ZÁVĚR Reoperace rekonstruovaného PZV patří na pracoviště s dostatkem zkušeností s touto problematikou a s možností využití kadaverózních štěpů včetně různých způsobů fixace. Za výhodu považujeme možnost využití štěpů z vlastní tkáňové banky. V rukou zkušeného operatéra je i u revizní operace naděje na dobrý výsledek. Vzhledem k počtu operací i operatérů lze v budoucnosti očekávat další nárůst počtu reoperací. Dokonalé zvládnutí techniky primární plastiky PZV zlepšuje podmínky pro případnou reoperaci. Literatura 1. ARNOCZKY, S. P., WARREN, R. F., ASHLOCK, M. A.: Replacement of the Anterior Cruciate Ligament Using a Patellar Tendon Allograft: An Experimental Study. J. Bone Jt Surg., 68-A: 376 385, 1986. 2. BACH, B. R.: Revision Anterior Cruciate Ligament Surgery. Arthroscopy, Vol. 19, 14 29, 2003. 3. BUCK, B. E., MALININ, T. I., BROWN, M. D.: Bone Transplantation and Human Immunodeficienci Virus: An Estimate of Risk of Acquired Immunodeficiency Syndrom (AIDS). Clin. Orthop., 240: 129 136, 1989. 4. COLOSIMO, A. J., HEIDT, R. S., TRAUB, J. A., CARLONAS, R. L.: Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with a Reharvested Ypsilateral Patellar Tendon. Amer. J. Sports Med., 29: 746 750, 2001. 5. CHOW, J. C. Y.: Advanced Arthroscopy. Springer 2001. 6. JACKSON, D. W., GROOD, E. S., ARNOCZKY, S. P.: Freeze Dried Anterior Cruciate Ligament Allografts: Preliminary Studies in a Goat Model. Amer. J. Sports Med., 15: 295 303, 1987. 7. JOHNSON, D. L., SWENSON, T. M., IRRGANG, J. J., FU, F. H., HARNER, C. D.: Revision Anterior Crutiate Ligament Surgery: Experience from Pittsburg. Clin. Orthop., 325: 100 109, 1996. 8. LYSHOLM, J., GILLQUIST, J.: Evaluation of knee ligamet surgery results with speciál emphasis on use of a scoring scale. Amer. J. Sports Med., 10: 150 154, 1982. 9. MARTINEK, V., IMHOFF, A.B.: Revision nach fehlgeschlagener VKB-Plastik. Ortopäde, 31: 778 784, 2002. 10. MAŠÁT, P., TRČ, T., DYLEVSKÝ, I., HAVLAS, V.: Zhodnocení dlouhodobých výsledků operací náhrad LCA kolenního kloubu klinicky a pomocí rollimetru. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 72: 32 37, 2005. 11. NOYES, F. R., BARBER, S. D., MANGINE, R. E.: Bone-patellar Ligament-bone and Fascia Lata Allografts for Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament. J. Bone Jt Surg., 72-A: 1125 1136, 1990. 12. NOYES, F. R., BARBER-WESTIN, S. D.: Revision Anterior Cruciate Ligament Surgery: Experience from Cincinnati. Clin. Orthop., 325: 116 129, 1996. 13. PAŠA, L., POKORNÝ, V., ADLER, J.: Řešení nestability kolenního kloubu artroskopicky prováděnou plastikou vazů pomocí alogenních štěpů. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 68: 31 38, 2001. 14. PAŠA, L., POKORNÝ, V., ADLER, J.: Použití aloštěpů v řešení nestability kolenního kloubu. Úrazová chirurgie, 8: 30 36, 2000. 15. PODŠKUBKA, A., ADAMČO, I., STAŠA, M.: Artroskopická náhrada předního zkříženého vazu volným štěpem z ligamentum patellae transtibiální technikou. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 63: 284 292, 1996. 16. PODŠKUBKA, A., KASAL, T., VACULÍK, J., KRYSTLÍK, Z.: Artroskopická rekonstrukce předního zkříženého vazu transtibiální technikou štěpem z lig. patellae výsledky po 5 až 6 letech. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 69: 169 174, 2002. 17. RIHN, J. A., HARNER, CH., D.: The Use of Musculoskeletal Allograft Tissue in Knee Surgery. Arthroscopy, Vol. 19: 51 66, 2003. 18. ROBERT, H., ES-SAYEH, J., HEYMANN, D., PASSUTI, N., ELIOT, S., VANEENOGE, E.: Hamstring Insertion Site Healing After Cruciate Ligament Reconstruction in Patiens With Symptomatic Hardware or Repeat Rupture: A Histologic Study in 12 Patients. Arthroscopy, Vol. 19: 948 954, 2003. 19. SHELTON, W. R.: Arthroscopic Allograft Surgery of the Knee and Schoulder: Indications, Techniques, and Risks. Arthroscopy, Vol. 19: 67 69, 2003. 20. SHELTON, W.R., PAPENDICK. L., DUKES, A. D.:Autograft Versus Allograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy, 13: 446 449, 1997. 21. SHINO, K., INOUE, M., HORIBE, S.: Maturation of Allograft Tendons Transplanted into the Knee: An Arthroscopic and Histological Study. J. Bone Jt Surg., 70-B: 556 560, 1988. 22. SHINO, K., KAWASAKI, T., HIROSE, H.: Replacement of the Anterior Cruciate Ligament by an Allogenetic Tendon Graft: An Experimental Study in the Dog. J. Bone Jt Surg., 66-B: 672 681, 1986. 23. YOSHIYA, S., MATSUI, N., MATSUMOTO, A., KURODA, R., LEE, S., KUROSAKA, M.: Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using the Regenerated Semitendinosus Tendon: Analysis of Ultrastructure of the Regenerated Tendon. Arthroskopy, Vol. 20: 532 535, 2004. MUDr. David Musil, Družstevní 21, 370 06 České Budějovice, E-mail: musil@nemcb.cz