Magdaléna Česneková, zubní technik*, Taťjana Dostálová, prof. MUDr., DrSc., MBA*,Marie Bartoňová, MUDr., CSc.* Cílem sdělení je zhodnotit technické a technologické poznatky o používání kořenových nástaveb ve fixní protetice. Souhrn (Poprvé zveřejněno v časopise Quintessenz, č. 3, ročník 15, 2006) Úvod, kořenová inley i čepová nástavba jsou termíny užívané k označení jednoho typu zubní náhrady, která doplňuje, případně zcela nahrazuje korunkovou část zubu destruovanou kazem nebo úrazem a užívá se také ke korekci nepříznivého tvaru nebo postavení zubu v zubním oblouku. má dvě části kořenovou, kterou kotvíme do kořene a korunkovou, která svým tvarem imituje preparovaný pilíř. Předpokladem pro její zhotovení je dekapitovaný, endodonticky ošetřený pilíř. Kořenový čep v klasickém provedení zaujímá v rovině horizontální 1/3 kořene a zasahuje do 2/3 jeho délky. Podle počtu kořenů, ve kterých je kořenová inley zakotvena se označuje jako jedno, dvou, tří a vícekořenová. Základní požadavky na kořenový čep : mechanická odolnost, ta závisí na použitém materiálu a na průměru čepu. Pokud jde o materiál, přichází v úvahu jenom kvalitní kovové slitiny, které nepodléhají korozi 1. Koroze v prostředí ústní dutiny je z chemického hlediska definována jako uvolňování iontů nebo jejich komplexů z dentálních slitin do organismu. Slitiny s vysokým obsahem zlata a slitiny zlata s platinou jsou díky své ušlechtilosti v prostředí ústní dutiny stabilní. Mechanismus korozní odolnosti slitin na bázi obecných kovů je poněkud jiný. Jejich chování je v podmínkách dutiny ústní dáno tzv. pasivitou, tj. vznikem povrchové vrstvy, která další korozní proces efektivně blokuje. Poněkud odlišné je chování materiálů s vysokým obsahem paládia, které je za běžných podmínek vysoce korozně odolné. Tvoří však relativně snadno komplexní sloučeniny, ze kterých může docházet k uvolňování iontů. Méně ušlechtilé komponenty slitin zlata a paládia (Ag, Cu, Sn, Zn atd.) se též často podílejí na korozních dějích. Projevem korozních procesů je ztráta estetických vlastností změna barevnosti, např. tmavnutí povrchu vznikem černého sulfidu stříbrného. Dalším projevem při *Stomatologická klinika 1. LF UK, VFN, Kateřinská 32, 12000 Praha 2, přednosta prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc., Praha, ČR uvolňování iontů je izolovaná reakce přecitlivělosti vznikající dvěma mechanismy: elektrochemicky nebo kontaktně-alergicky (tzv. side effect). Objevují se při ní neblaze proslulé metalické skvrny 2. Jiným materiálem, který se díky svým vlastnostem stále více uplatňuje při zhotovování mechanicky namáhaných konstrukcí je zirkon. Zatím však s ním nejsou dlouhodobé klinické zkušenosti. Průměr čepu i úprava baze korunkové části jsou dalšími důležitými faktory, které ovlivňují mechanickou odolnost náhrady, ale i kořene zubu a chrání kořen před frakturou. V tomto směru jsme omezeni danými anatomickými poměry kořene jehož stěny se nesmějí při preparaci příliš zeslabit. Proto průměr čepu nemá přesahovat nikdy sílu přilehlé kořenové stěny. Za dostatečnou se považuje průměr asi 1,6 2 mm. Tato skutečnost neplatí u gracilních zubů jako např. horní postranní řezáky nebo dolní řezáky. retence, je síla působící proti dislokaci nástavby z kořene. Závisí na délce, tvaru a přesnosti, s jakou čep vyplňuje vypreparovaný kořenový kanálek. Čím větší je jeho styčná plocha, tím větší je celková retence čepu. Pro tvarování korunkové části nástavby platí stejná pravidla, jako pro preparaci zubů kónus 4 8 stupňů, oblý schůdek o síle 1 mm a sklonu 10 30 stupňů. Pracovní postup zhotovení kořenové nástavby Ordinace Preparaci endodonticky ošetřeného zubu (obr. 1) zahajujeme odříznutím oslabených a pro zatížení nevhodných částí korunky zubu, přitom se snažíme zachovat co největší množství tvrdých zubních tkání (obr. 2). Preparačními nástroji odstraníme 2/3 délky kořenové výplně. Zhotovíme isometrický RTG snímek. Preparaci je vhodné doplnit o tzv. vnitřní inley, která rozvádí zatížení, brání rotaci nástavby a tím prasknutí kořene (obr. 3). Ke zhotovení kořenových nástaveb se používají sety, které obsahují sadu dvou až tří nástrojů, většinou ve třech velikostech pronikač, kalibrační vrtáčky, měřítko, dále otiskovací i spalitelné plastové prefabrikáty kořenových čepů. Velikost čepu volíme pomocí měřítka a RTG snímku tak, že nesmí přesáhnout 1/3 tloušťky a 2/3 délky kořene. Pronikačem a dalšími kalibrovanými nástroji se vyfrézuje přesný prostor pro prefabrikát čepu, který vložíme Quintessenz, 15. ročník, červen 2006 7
Obr. 1 Stav po endodontickém ošetření zubů 33 a 35. Obr. 2 Pohled do dutiny ústní před zahájením protetické rekonstrukce zubů 33, 35. do kořene (obr. 4) a hlavní otisk pořizujeme nejčastěji silikony metodou dvojího míchání. Silikon i polyéter je také možné použít pro jednofázovou otiskovací techniku (obr. 5). Následuje pomocný situační otisk protilehlé čelisti a registrace skusu. Vypreparovaný prostor v zubu uzavřeme provizorní výplní. Laboratoř Obr. 3 Dekapitované zuby 33 a 35. Zpracování laboratoří převzatých otisků se zahajuje izolací plastových otiskovacích čepů a následně se dohotoví podstavec modelu. Po ztvrdnutí sádry sejmeme otisk a na pracovním modelu vytváříme předtvar nástavby. Nejdříve naizolujeme spalitelný prefabrikát čepu který vložíme do kořenového kanálku a doplníme voskem nebo Obr. 4 Zavedené spalitelné čepy vkořenových kanálcích. Obr. 5 Monofázový polyéterový otisk se spalitelnými plastovými prefabrikáty čepů. 8 Quintessenz, 15. ročník, červen 2006
Obr. 6 Odlitek se vtokovým systémem před opracováním. Obr. 7 Odlité kořenové nástavby. Obr. 8 Kořenové nástavby in situ. spalitelným plastem do tvaru nabroušeného pilíře příslušného zubu. Dodržujeme design obruče sudu (design ferrule effect), tzn. 1,5 2 mm širokého okraje dentinu cervikálně. Má stabilizační účinek a spolu s vnitřní inleyí působí proti vzniku podélné fraktury. Dále aktivně zabrání penetraci kovových iontů z nástavby do jejího okolí (dentin, gingiva, sliznice). Model budoucí kořenové inleye se vyjme a před zatmelením se k němu připojí vtokový systém. Po ztuhnutí se forma postupně vysušuje a předehřívá v peci. Výslednou teplotu udržujeme podle velikosti kroužku po předepsanou dobu. Forma připravená k odlití se vloží do licího přístroje a v keramickém kelímku se roztaví slitina kovu. Po roztavení vsádky a jejím ohřevu na licí teplotu je možné formu odlévat. Konstrukce se odlije buď odstředivou silou nebo lépe ve vakuu (obr. 6). U vsádky ze slitin obecných kovů se nedoporučuje používat přetavený materiál. Vychladlý odlitek se vyjme z kroužku a odřízne se vtokový systém. Opracování probíhá běžným způsobem: pomocí brusky za použití tvrdokovových fréz, diamantových brousků, nebo kotoučků s korundem vázaným na keramiku (obr. 7). Celý povrch na závěr opískujeme. Ordinace Hotová kořenová inley se vyzkouší a poté natmelí fosfátovým, nebo skloionomerním cementem (obr. 8). U vícekořenových zubů v laterálním úseku je výhodné s ohledem na jejich velikost i zatížení při funkci využívat ke kotvení více kořenů. Zhotovujeme tedy dvou, tří a výjimečně i vícekořenové nástavby. Protože kořeny premolárů i molárů jsou téměř pravidelně divergentní, je nutné kořenovou nástavbu zhotovit ze dvou či více vzájemně propojených dílů. V praxi se nejvíce osvědčily následující typy: s jedním kořenovým čepem a celistvou korunkovou částí, kterou prochází čep, nebo čepy do vzájemně disparalelních kořenů. V laboratoři na pracovním modelu spojíme model korunkové části s jedním plastovým čepem a druhý, disparalelní čep prochází tunýlkem v korunkové části. (obr. 9). Pro lepší manipulaci při zhotovování a při tmelení nástavby v ústech, je samostatný čep výrazně delší a přesahuje korunkovou část. K oběma samostatným dílům kořenové nástavby připojíme vtokovou soustavu a zatmelíme Obr. 9 Dělené voskové předtvary kořenových nástaveb před zatmelením. Quintessenz, 15. ročník, červen 2006 9
je do formovací hmoty. Dbáme při tom na důkladné zaplnění tunýlku pro průnik samostatného čepu a nástavbu odlijeme zvolenou slitinou (obr. 10). Po vyzkoušení v dutině ústní, nástavbu natmelíme a odřízneme část čepu přesahující okluzní plochu nástavby (obr. 11). Po pořízení otisku, nejlépe silikonem A (obr. 12) zhotovíme na nástavbu běžnou technikou nějaký typ plášťové koruky, např. korunku kovokeramickou (obr. 13). Dělená kořenová nástavba s inleyovým zámkem, se modeluje ze dvou spalitelných čepů, které se propojí zámkovou inleyí. Ta musí zapadnout v celém průběhu zasouvání obou částí konstrukce (obr. 14). Pracovní postup je jinak obdobný jako v předchozím případě. Zvláštní modifikací kořenové nástavby je kořenová čepička, která pokrývá a obemyká dekapitovaný kořen a chrání jej tak před kazem i frakturou. Kořenová čepička je často spojena s axiálním kulovým zásuvným spojem (obr.15). Tyto konstrukce se užívají pod hybridní náhrady. V poslední době, v souvislosti se stále se zvyšujícími nároky na estetiku a nekovové sanace, se vedle tradičně užívaných materiálů pro výrobu kořenových nástaveb objevují nové, především keramické materiály na bázi zirkonoxidu. Další možností je používání čepů z vlákny zesílených kompozitních materiálů. Nástavbu ze slitin kovů může velmi dobře maskovat i celokeramická kapna 2. Obr. 10 Odlité kořenové nástavby. Obr. 11 u zubu 46 v dutině ústní. Obr. 12 Otisk silikonem A u zubu 46. Obr. 13 Korunka 46 in situ. 10 Quintessenz, 15. ročník, červen 2006
Obr. 14 Dělená nástavba s inleyovým zámkem. Obr. 15 Axiální kořenový zásuvný spoj na zubu 13. Nejčastější příčina neúspěchu při užívání kořenových nástaveb je ztráta jejich retence či fraktura pilíře. Z nevelkého počtu klinických hodnocení kořenových nástaveb z estetických materiálů se zdá, že vykazují jisté kladné vlastnosti právě ve vztahu k podélným frakturám kořene zubu. Nevýhodou je jejich nižší mechanická odolnost a proto je zatím indikujeme především u polyalergických pacientů. Studie vznikla za podpory projektu IGA MZČR č. 8112-3. Literatura 1. Dostálová T.: Slitiny v zubní protetice, LKS, 2005, vol. 15, No. 10, 22 25. 2. Dostálová T., Radina P., Bartoňová M., Pipková I., Cupal L., Ott D.: Dentální slitiny a změna barevnosti tvrdých a měkkých tkání. Progresdent 2005, vol. 11, no. 6, p. 6 11. Janouch inzerce Quintessenz, 15. ročník, červen 2006 11