Ošetření estetickými korunkami u mladistvých po ortodontické léčbě Treatment with esthetic crowns following orthodontic therapy in adolescents

ORTODONCIE Odborná práce ročníku č. 1. 2002 Ošetření estetickými korunkami u mladistvých po ortodontické léčbě Treatment with esthetic crowns following orthodontic therapy in adolescents MUDr. Petr Pírek*, MUDr. Miloš Špidlen**, Ph.D., MUDr. Joseph Sheety* *Protetické oddělení, II. stomatologická klinika LF Univerzity Palackého v Olomouci **Ortodontické oddělení, II. stomatologická klinika LF Univerzity Palackého v Olomouci *Prosthetic department, 2nd Clinic of Stomatology, Palacký University Hospital, Olomouc **Orthodontic department, 2nd Clinic of Stomatology, Palacký University Hospital, Olomouc Souhrn U mladistvých pacientů, u kterých nebylo možné dosáhnout vyhovujícího estetického výsledku, byla po ortodontické léčbě provedena protetická úprava tvaru zubů ve frontálním úseku chrupu korunkami ze sklopolymerního materiálu Artglass (Heraeus Kulzer) při využití adhezivní metody fixace kompozitním cementem 2 bond 2 (Heraeus Kulzer). Výhodou adhezívně fixovaných kompozitních korunek jsou minimálními prostorové nároky na jejich zhotovení, jelikož síla jejich pláště se může pohybovat v rozmezí 1,3 až 0,5mm. Klinické výsledky autorů doložené fotodokumentací potvrzují velmi dobrou mechanickou rezistenci i estetiku těchto korunek při kombinaci s adhezivní metodou fixace. Autoři doporučují u mladistvých pacientů vést z důvodů prevence marginálních gingivitid okraj korunky 1mm supragingiválně. Summary Afterthe orthodontic therapy in adolescents which didnotallowfora suitable esthetic solution, prothetic treatment ofdental shape in the anterior segment ofdentition was made. Crowns of glass-polymerous materiál Artglass (Heraeus Kulzer) were ušed with the adhesive fixation method with composite cement 2 bond 2 (Heraeus Kulzer). The greatest advantage of composite crowns which are fixed adhesively is the minimum requirements forspace as theirjacket is only 1.3-0.5 mm thick. Clinical results obtained by the authors (accompanied with photographs) show very good mechanical resistance as well as esthetic characterofthe crowns when combined with adhesive method of fixation. In order to prevent marginal gingivitis in adolescents the authors recommend to apply the rim ofthe crown -1 mm - in a supragingival way. Klíčová slova: fixní ortodontický aparát, zubní korunky, kompozita, adhezivní fixace Key Words: Fixed orthodontic appliance, dental crowns, composites, adhesive fixation Úvod Estetika léčebného výsledku vede ke spokojenosti pacienta. S novými terapeutickými možnostmi rostou i estetické nároky pacienta. Estetický výsledek ortodontické léčby je nutné zohlednit v ortodontickém plánu léčby, a pokud jen ortodontickým léčebným postupem nemáme možnost dosáhnout kvalitního, Introduction Treatment leading to a favourable esthetic result brings a patient satisfaction. There are newtherapeutic methods and patients are becoming more and more demanding. Esthetic aspect of the orthodontic treatment must be considered when the pian of treatment is prepared. Sometimes the orthodontic treatment it- 13

ročník 11 č. 1.2002 Odborná práce ORTODONCIE uspokojivého výsledku, s výhodou využijeme kombinované terapie ve spolupráci s protetikem. S léčebným postupem musí být pacient detailně seznámen před zahájením terapie [8, 9]. Při stanovení ortodontického plánu léčení je řešena výsledná interkuspidace zubů a jejich dlouhodobá stabilita v zubních obloucích, ale pro pacienta je stejně zásadní součástí výsledku estetika frontálního úseku chrupu [8,9,15]. Hezký úsměv je jedním z charakteristických rysů obličeje. Z estetického hlediska hodnotíme míru obnažení frontálních zubů při plném úsměvu, v běžném hovoru a v klidové poloze. Hodnotíme jejich tvar, velikost a postavení, jejich vztah ke středí linii obličeje a vzájemný vztah horních a dolních frontálních zubů. Základními pravidly pro estetický vzhled je šest klíčů okluze dle Andrewse [1]. Jako sedmý klíč okluze je dnes uznáván poměr mezi šířkami horních a dolních zubů [8, 9,17,18]. Při hodnocení estetického výsledku je důležitý vztah horního rtu ke gingivě horních zubů. Úsměv je nejvíce estetický, jestliže je horní ret na úrovni gingivy [8, 9,15,17,18]. Je vhodné zohlednit vztah mezi křivkou incizálních hran horních řezáků a klidovou linií dolního rtu. Esteticky nejvíce vyhovuje, jsou-li paralelní [17,18]. Postavení jednotlivých zubů frontálního úseku se řídí pravidly šesti klíčů okluze" dle Andrewse [1, 4, 7]. Důležitý je druhý klíč -angulace zubů. Všechny zuby jsou v zubním oblouku v mírné meziální inklinaci, což působí esteticky a při pravidelné šířce zuby zaujímají vymezený prostor. Zvětšíme-li inklinaci, zvětšíme meziodistální šířku korunky a tímto způsobem můžeme uzavřít malé zbytkové mezery. Větší inklinace může ale působit neesteticky. Proto uzavření větších mezer má být řešeno dostavbou zubů [7, 8,16,17]. Tvar frontálních zubů může působit neesteticky, rušivě. Při vyrovnání stěsnání v oblasti frontálních zubů může dojít k otevření trojúhelníkových prostorů gingiválně. K této situaci dochází v případě, že tvar korunek řezáků je trojúhelníkový a bod kontaktu sousedních zubů se posouvá incizálně. Jednou z možností úpravy je posunout bod kontaktu gingiválnězábrusem aproximálních ploch sousedních zubů. Tento postup není indikován v případě, že by zábrusem došlo k nepoměru ve vztahu mezi šířkami horních a dolních frontálních zubů (Boltonův index). Nevhodný tvar korunek je možné řešit protetickou úpravou [4, 8]. Poměr šířek zubů v horním a dolním zubním oblouku může být další příčinou nekvalitní estetiky. Pro vyhodnocení vztahu horních a dolních zubů se užívá Boltonův index [4, 7, 8]. Je-li poměr součtu šířek horních frontálních zubů proti součtu šířek dolních frontálních zubů větší než je průměrná hodnota indexu šelf cannot result in a quality and satisfying appearance, therefore a team therapy in cooperation with a prosthodontist prosthetic expert is necessary. A patient must bewell informed aboutthewhole process of treatment before the therapy starts [8, 9]. When establishing an orthodontic pian of treatment we solve the resulting occlusion as well as their longterm stability of dental arches. However, a patient puts the samé emphasis on the esthetics of the front part of dentition [8,9,15]. A nice smile is one of the characteristic features of a face. We observe the exposition of frontal teeth in a full smile, during a speech and at rest. We evaluate their shape, size and position, their relation to the midline of a face and mutual relation of the upper and lower front teeth. Six keys to normál occlusion according to Andrews provide the basic rules for esthetic appearance [1 ]. Today the proportion between width of upper andlowerteethisseenastheseventhkey[8,9,17,18]. The relation of the upper lip to the gingival line is also important. The most esthetic smile is obtained when the upper lip is in one line with the gingiva [8, 9, 15, 17,18]. Itisrecommendedtopayattentiontothecurve of incisal edges of upper incisors and the line of the lower lip when it is at rest. The best situation is if they are parallel [17,18]. Positioning of the individual teeth of frontal part follows the rules of the six keys to normál occlusion" according to Andrews [1,4,7]. The second key - dental angulation - is particularly important. In dental arch all teeth stand in moderate mesial inclination, which has an esthetic effect and moreover if their width is regular the teeth occupy the given space. If the inclination is intensified, mesiodistal width of a crown is bigger and thus we can close small residual spaces. However, larger inclination may cause a less esthetic appearance. Therefore the closure of greater spaces should be solved by reconstruction of teeth [7, 8,16, 17]. The shape of frontal teeth may be non-esthetic. When the crowding of frontal teeth is balanced, triangle-like space may appear gingivally. It is the čase when the shape of incisors is triangular and the contact point of adjoining teeth is shifted to the incisal edge.to shift the contact point closer to gingiva by means of grinding approximal surfaces of adjoining teeth is a possible way of adjustment. This approach is not indicated in cases wherethe grinding could result in disproportion in the relation between width of upper and lower frontal teeth (Bolton index). Inappropriate shape of crowns can be solved by prosthetic adjustment [4, 8]. The relation between the width of teeth in the upper and lower dental arch may become another reason for the poor quality esthetics. To evaluate the relation between 14

ORTODONCIE Odborná práce ročníku č. 1. 2002 (77,2% s rozsahem od 75,6% do 78,8%) [4, 7, 8], vzniká při pravidelné hloubce skusu a incizálním schůdku buď stěsnání horních řezáků nebo mezery mezi dolními řezáky. Častějšíbývá případ, že jsou úzké hornířezáky, především laterálnířezáky. Vtom případě často užíváme spolupráce s protetikem na rozšíření úzkých, nebo čípkových horních laterálních řezáků. Spolupráce s protetikem je využívána pro esteticky nevhodné zuby s diskoloracemi a velkými výplněmi. Protetické ošetření estetickými korunkami u mladistvých pacientů bývá problematické. Široký rozsah dřeně zubů u mladých pacientů nedovolí jinou než maximálně šetrnou preparaci. Z tohoto důvodu je indikace estetických celokeramických případně metalokeramických korunek u vitálních zubů mladých pacientů velmi omezena. Východisko z tohoto dilema nabízí kompozitní korunky adhezívně fixované na preparovanýzub kompozitním cementem. Metoda zajistí spolehlivé propojenítenkého pláště korunky s naleptanou sklovinou [10]. Klinické zkušenosti dokazují, že adhezívnífixace zajistí spolehlivou retenci i rezistenci korunek. Preparace pouze ve sklovině je výhodnější, jelikož vazba materiálů k dentinu je vždy nižší než ke sklovině [13]. Preparační hranice korunek je vedena supragingiválně, což je výhodné řešení právě u mladých pacientů, kde je nutné počítat v budoucnu s opakováním protetického ošetření a kde je třeba se vyvarovat ve větší míře než u dospělých dráždění marginální gingivy. Za bezpečnou se nám jeví vzdálenost 1 mm mezi okrajem korunky a dásní. Materiál a metodika Metodu ošetření jsme ověřili u mladistvých pacientů ve frontálním úseku chrupu při protetické korekci čípkových zubů, zubů s trematy, zhotovení korunek u zubů po úrazech nebo u zubů s mnohočetnými a rozsáhlými esteticky nevyhovujícími výplněmi z kompozit. Pracovní postup 1. Preparace Kompozitní korunky s adhezivní fixací lze zhotovit i při malých prostorových nárocích jak je zobrazeno na schématu (obr.1) Doporučená minimálnítloušťka materiálu korunky je na incizi a labiálně 1,3-1,5 mm, u krčku 0,5 mm. Pro zhotovení celoplášťových korunek jsme použili kompozitnísklopolymerní materiál Artglass v kombinaci s tmelícím kompozitním cementem 2 bond 2( Heraeus Kulzer). 2. Otiskování Pro otiskování jsme používali kondenzační silikon Stomaflex (Dental). Podsekřivé prostory ortodontických zámků je nutno před otiskováním vyblokovat měkkým voskem např.z garnitur laboratorních zubů (obr. 2). upper and lower teeth Bolton index is ušed [4, 7, 8]. If the ratio of sum of widths of upper frontal teeth to the sum of lower frontal teeth width higher than an average index (77.2%, range from 75.6% to 78.8%) [4,7,8] there appear - in čase of regular overbite and incisal ridge - either upper incisors crowding or interincisal spaces between lower incisors. Narrow upper incisors, especially lateral ones, are more frequent. We cooperate with a prosthetic expert on enlargement of narrow or peg-shaped upper lateral incisors. The cooperation with prosthetics department helps to solve the problems of esthetically inappropriate teeth with discolorations and extensive filling. However, prosthetic treatment with esthetic crowns may be rather difficult in young patients. Great extent of dental pulp in young people allows only for very considerate preparation. Therefore, the indication of ceramic or metal-ceramic crowns in vital teeth of young patients is fairly limited. Solution may be seen in composite crowns fixed adhesively on the tooth with composite cement. The method guarantees interconnection between a thin jacket of a crown and etched enamel [10]. Clinical experience shows adhesive fixation ensures reliable retention as well as resistance of crowns. Preparation restricted to enamel only is much more appropriate as the materiál relates less to dentin than to enamel [13]. Crown preparation border is supragingival which is very effective in adolescents as there is high probability of repeated prosthetic treatment and it is also necessary to avoid irritation of marginal gingiva. We think the distance of 1 mm between the coronal edge of crown and gingiva is satisfactory. Materiál and method The method was applied in young patients in the frontal part of dentition in čase of prosthetic correction of uvular teeth, teeth with tremata, in creating crowns after teeth injuries or in teeth with multiple and extensive composite fillings. Technique 1. Preparation Composite crowns with adhesive fixation are possible to apply even in čase of little space as is documented in the scheme (Fig.1). Recommended minimum thickness of crown materiál is 1.3-1.5 mm in incision and labia, 0.5 mm in neck. Full crown jacket was made of composite glass-polymer materiál Artglass fixed with bonding composite cement 2 bond 2 (Heraeus Kulzer). 2. Impression As a materiál for impressions we ušed a polysilicon Stomaflex (Dental). Under cuts caused by orthodontic brackets were blocked out with wax (Fig. 2). 15

ročník 11 č. 1.2002 Odborná práce ORTODONCIE 3. Laboratorní zhotovení korunek Při zhotovení korunky v laboratoři postupuje zubní technik v následujících krocích: 1. Připraví dělený model ze sádry IV. typu. 2. Zvýrazní si preparační hranice barevnou tužkou. 3. Provede izolaci modelu nanesením dvou vrstev ze speciálních izolačních tužek dodávaných výrobcem a obsahujících hexan a butanon. 4. Kromě této izolace je třeba na modelu vytvořit distanční vrstvu, která zaručí sejmutí korunky z modelu po její polymeraci spojené s kontrakcí. V naší laboratoři ktomu využíváme běžně dostupnou teflonovou pásku, jakou používají instalatéři k utěsnění závitů (obr. 3, obr. 4). 5. Natakto upravený model vrstvía tvarujezubnítechnik kompozitní materiál ve vybrané barvě. Polymerace probíhá po vrstvách ve světelném polymeračním přístroji Uni XS (Heraeus Kulzer). 6. Po světelné polymeraci materiálu přistoupí zubní technik k povrchové úpravě korunky tvrdokovovými frézami, které jsou součástí balení materiálu Artglass. 7. K závěrečnému leštění se používá opět výrobcem dodávaná sada rotačních leštících nástrojů při rychlosti do 5 000 obrátek/min, a speciální leštící mikrokrystalická pasta. 4. Kontrola před fixací korunek Kontrola zhotovené korunky je prováděna následně v ordinaci. Ošetřující sleduje barvu, tvar a velikost, přesnost okraje a artikulaci korunky. Sílu pláště korunky lze ověřit měřítkem (obr. 5). Jeho stupnice umožňuje měření v desetinách milimetru. V případě nepřesností je možné odhalit předčasné kontakty nasazením korunky přes otiskovací hmotu, např. Stomaflex creme (obr. 6). Po přesném dosazení se provádí i kontrola korunky ve statické a dynamické okluzi pomocíartikulačního papíru. Pokudje třeba, upravísediamantovanými brousky a opět nechá dokonale přeleštit v laboratoři. 5. Fixace korunek Při fixaci korunky kompozitním cementem postupujeme přesně podle návodu výrobce. V prvním kroku se důkladně očistí preparovaný zub 3% peroxidem vodíku. Po leptání celé preparované plochy skloviny popřípadě i dentinu (Total etch technik) po dobu 15-20 sekund leptacím gelem Esticid 20 FG následuje dokonalé opláchnutí a osušení preparovaného zubu. Složkami fixačního systému 2bond 2 (obr. 7) jsou dvě tekutiny, dentinový primer P a světlem tuhnoucí vazebný bond C. Obě tekutiny se nanáší štětečky postupně na preparované plochy zubu a polymerují společně 20 sekund světlem polymerační lampy. Třetí tekutina v systému - Artglass liquid potřením vnitřního povrchu korunek obnovuje di- 3. Crowns fabrication A technician works by these steps: 1. Multi-piece casts of plaster type IV. 2. Marking of marginal borderlines with a colour pencil. 3. Isolation of the model with two layers of speciál isolating pencils (containing hexan and butanon) - supplied by the manufacturer. 4. Making of a distant layer which guarantees that the crown is possible to také off the model after polymerisation shrinkage takés pláce. In our laboratory we use a teflon tápe (Fig. 3). 5. A composite materiál of a chosen colour is applied and shaped on the model. Polymerization takés pláce in layers in a luminous/photic polymerization apparatus Uni XS (Heraeus Kulzer). 6. After polymerization the technician proceeds to shape the crown surface with hard-metal cutters (which form a part of an Artglass pack). 7. The finál glazing is doně with rotating glazers in 5.000 rev./min and a speciál glazing microcrystalic paste. 4. Check-up prior to crown fixation The detailed examination of a crown performed by chair. A dentist evaluates its colour, shape and size, precision of a margin and crown articulation. Crown jacket thickness is verifyed with a scale (Fig. 4) which allows to measure in tenths of mm. Premature contacts may be displayed when the crown is placed over some impresion materiál (e.g. Stomaflex creme) (Fig. 5). After the crown is accurately positioned we check it in its static and dynamic occlusion with a piece of articular páper. If necessary we may adjust it with diamond sharpeners and glaze it in a lab again. 5. Fixation of crowns We follow the manufacturers instruction. First the tooth must be cleaned with 3% hydrogen peroxide. After etching of the enamel surface or dentine (Total etch technique) with etching gel Esticid 20 FG for 15-20 seconds rinsing and drying of the tooth is necessary. Fixation systém 2 bond 2 (Fig.4) is made of two fluids - dentine primer P and fixing bond C. Both fluids are applied on the tooth surface with brush, they po- Iymerizetogetherfor20 seconds by means a polymerization lamp. The third liquid of the systém - Artglass liquid - is applied to reestablish a disperse layer. After the tooth and crown surfaces are prepared we mix fixing composite cement from the base and catalyzer cartridges. 2 bond 2 cement exists in four colours which are chosen according to a combination chart (depending on the crown colour). The crown is filled 16

ORTODONCIE Odborná práce ročníku č. 1. 2002 spersnívrstvu. Po přípravě povrchů korunky a zubu namícháme fixační kompozitní cement ze zásobníků baze a katalyzátoru. Cement 2 bond 2 je kdispozici ve čtyřech barvách, které se v závislosti na barvě korunky vybírají podle kombinačnítabulky. Po naplnění korunky cementem a jejím dosazenípod mírným tlakem na preparovaný zub je potřeba pečlivě odstranit přebytky cementu z krčkové oblasti vhodným nástrojem. Kodstraněníjemných přebytků fixačního materiálu z povrchu krčku zubu se nám osvědčily mikroaplikátory (obr. 8). Velmi důležitým krokem z hlediska prevence marginální gingivitidy okorunkovaných zubů je perfektní konečná úprava a přeleštěníokrajů korunekjemnými leštícími nástroji. Výsledky Od září 1998 jsme postupně u 43 mladistvých pacientů ve frontálním úseku chrupu zhotovili 84 adhezívněfixovaných kompozitních korunekzesklopolymerního materiálu Artglass. U 35 pacientů z tohoto souboru předcházela ortodontická léčba protetickému ošetření. U žádného z pacientů nedošlo během dosavadního sledování k selhání retence adhezivní fixace, fraktuře nebo změně barvy korunek. Při kontrolním vyšetření půl roku po fixaci korunek jsme pozorovali lehké zánětlivé změny marginální gingivy u 13 pacientů v případech zhoršení jejich ústní hygieny a u 7 korunek, kde hranice vestibulárního okraje byla zhotovena tak, že zasahovala do blízkosti gingivy. Z celkového počtu 84 korunek byl a zjišťovaná hodnota Gingiválního indexu (Loe a Silness, 1963) u 59 korunek Gl = 0 (bez známek zánětu), u 16 korunek bylo Gl = 1 (změna barvy bez krvácení na podnět) a u 9 korunek byla hodnota Gl = 2 (erytém.edém,dáseň krvácí na podnět). Diskuse Protetická úprava tvaru korunek frontálních zubů jako součást ortodontické terapie u pacientů, u kterých jen ortodontická léčba nevede k esteticky vhodnému výsledku, je jednou z možností, jak dosáhnout kvalitního a pro pacienta esteticky vhodného funkčního řešení. U vitálních zubů s velkou dřeňovou dutinou mladých pacientů je zhotovení keramické i metalokeramické korunky pro svoji prostorovou náročnost a zvýšené nároky na preparaci velmi omezeno. Z tohoto důvodu je metodou volby ošetření pomocí kompozitních, eventuelně keramických fazet a adhezívních kompozitních korunek. Nejčastěji jsou tito pacienti ošetřováni pomocí přímých či nepřímých kompozitních fazet [5,11, 12,14]. Tento způsob ošetření je však spojen s rizikem selhání retence fazet v přímé závislosti na velikosti dostavěné plochy korunky zubu [2]. Řešení adhezívně fixovanými kompozitními korunkami snižuje i podle našich zkušenostítoto riziko [3]. Výhodná mechanická odolnost miwith cement and positioned on tne abutment tooth exerting a moderate pressure. Then it is necessary to clear spáre cement from tne neck. We can recommend microapplicators (Fig. 5). A precise finál adjustment and glazing is very important to obtain healthy marginal gingiva of teeth involved. Results Since September 1998 we applied 84 adhesively fixed composite crowns made of glass-polymer materiál Artglass in 43 young patients (in the frontal part of dentition). In 35 patients that followed orthodontic treatment. So far during the follow-up we haveňt registered a failure in the adhesive fixation retention, a fracture or a change in the colour of a crown. Six months after crowns fixation we registered slight alteration of marginal gingiva due to inflammation in 13 patients as the consequence of bad hygieně and in 7 crowns where the border of vestibular rim interfere to gingiva. We monitored Gingival Index (Lóe & Silness, 1963): in 59 crowns GI = 0 (nosignsof inflammation), in 16 crowns Gl = 1 (the change in colour, no bleeding on stimulus), in 9 crowns Gl = 2 (erytheme, oedema, gum is bleeding in reaction to a stimulus). Discussion Prosthetic treatment of frontal teeth crown shape - as a part of orthodontic therapy in patients where the orthodontic approach does not result in the required esthetic outcome - represents a way how to reach a quality and functional esthetic result. In vital teeth with a large pulp cavity the application of ceramic or metalceramic crown is rather restricted - it needs more space and the preparation is fairly difficult. Therefore we apply composite or ceramic facets and adhesive composite crowns. Direct or indirect composite facets are the most frequent in young patients [5, 11, 12, 14]. This kind of treatment, nevertheless, is endangered with the risk of lower facet retention depending on the extent of restored surface of a tooth crown [2]. Our experience showed adhesively fixed composite crowns lower even this risk [3]. Microhybride materiál Artglass has a considerable mechanical resistance, however glazing is more demanding.treatment with adhesive composite crowns is economically more convenient for a patient when compared with ceramic adhesively fixed facets [6]. When we consider composite crowns application we háve to be aware of the fact that adolescents tend to gingivitis. Our experience proved the good prevention is to make the supragingival preparation in the di- 17

ročník 11 č. 1.2002 Odborná práce ORTODONCIE krohybridního materiálu Artglass je spojena i s nevýhodou jeho obtížnější leštitelnosti v závěru laboratorního zpracování. V porovnání s protetickým řešením těchto případů keramickými adhezívněfixovanými fazetami je ošetření adhezívními kompozitními korunkami pro pacienta ekonomicky výhodnější [6]. Při zhotovení a adhezivní fixaci kompozitních korunek je třeba mít na zřeteli většísklon mladistvých k projevům gingivitid. Podle našich zkušeností je účinnou prevencí v tomto ohledu dodrženísupragingivální preparace ve vzdálenosti 1 mm od marginální gingivy a konečné precizní vyleštění okrajů korunky. Kazuistiky Kazuistika č. 1., věk 19 let. RA.: sestra v léčení s dg. anodoncie 12, 22 Status praesens: Angle I. tř., IS = +2,8 mm, HS = +2,4 mm, diastema 1,2 mm Plán léčení: Parciálním horním fixním aparátem uzavřít diastema, otevřít symetricky mezery mezi 12, 11, 21, 22. Následná protetická úprava tvaru zubu 12. Terapie: Horní fixní aparát v rozsahu 13,12,11,21, 22,23 byl nasazen 15.3.1999, sejmutí aparátu a zhotovení horní retenční desky 10.6.1999. Pacient byl odeslán na protetickou sanaci. 18. 6. 1999 byla provedena preparace čípkového zubu 12 na kompozitní korunku z materiálu Artglass. O- tisk horního zubořadí byl sejmut kondenzační silikonovou otiskovací hmotou Stomaflex solid a krém (Dental) metodou dvojího míchání. Protiskus alginátovou otiskovací hmotou Ypeen (Dental) byl doplněn voskovým okluzním otiskem. Byla vybrána barva A2 podle vzorníku Vita. 7. 9. 1999 byla korunka na zub12 adhezívně fixována kompozitním cementem 2 bond 2 (Heraeus Kulzer) (obr. 9 až 15). Kazuistika č. 2., věk 14 let. Status praesens: Angle II. tř. vpravo, Angle II. tř. o 3 mm vlevo, IS = +6,6 mm, HS = +4,9 mm, 11,21 distorotace, 12, 22 čípkovité, protruze horních frontálních zubů, 35 meziorotace. Ortopantomogram = všechny zuby založené, kefalometrický snímek = II. skeletální třída, mírná anteriorotace, -1 APo = -1,2 mm. Plán léčení: 1. Horní fixní aparát, odstranění zkříženého skusu 2. Extrakce 14, 24 dle postavení 16, 26 po odstranění zkříženého skusu 3. Plný horní fixní aparát, kotvit transpalatinálním obloukem, kotvení posílit extraorálním tahem. 4. 12, 22 protetická úprava čípkových zubů 5. Retence. Terapie: 16.9.1997 nasazen bihelix, 27.1.1998 odstraněn zkřížený skus, pacient odeslán na extrakci 14, 24. Dne 25. 3.1998 nasazen horní fixní aparát, dne 27. stance of 1 mm from marginal gum as well as precise finál glazing of crown edges. Čase Reports Čase report No 1., Age: 19. FA: sister treated for anodoncy 12, 22 Status praesens: Class I., overjet = + 2.8 mm, overbite = + 2.4 mm, diasteme 1.2 mm Pian of treatment: Partial upperfixed appliance closing diasteme,symmetrically open gaps between 12, 11, 21, 22. Follows prosthetic adjustment of shape in 12,22. Treatment: On March 15th, 1999, the upperfixed appliance for 13, 12, 11, 21, 22, 23 was applied; the appliance was removed and upper retention plate was made on June 10th, 1999. The patient was sent for prosthetic treatment. On June 18th, 1999 the preparation of peg-shaped tooth 12 was made for a composite crown made of Artglass. The impression of upper teeth was made with silicon impression materiál Stomaflex solid and Dental creme (the method of double mixing). The opposite arch impression was made with alginate materiál Ypeen (Dental) and waxocclusion impression. We decided for A2 colour shade (Vita sampler). The crown for 12 was adhesively fixed with composite cement 2 bond 2 on September 7th, 1999 (Heraeus Kulzer). Čase report No 2., Age. 14. Status praesens: Class I. on the right site, Class II. of the left - 3 mm, overjet = + 6.6 mm, overbite = 4.9 mm, 11, 21 distorotation, 12, 22 peg-shaped, protrusion of upper frontal teeth, 35 mesiorotation. Orthopanthomogramme = all teeth established, cephalometric scan = skeletal class II, mild anteriorotation, -1 APo = -1.2 mm. Pian of treatment: 1. Upper fixed appliance, elimination of crossbite 2. Extraction of 14, 24 according to positioning of 16, 26 afterthe crossbite elimination. 3. Full upper fixed appliance, arched with transpalatal bar supported by extraoral force. 4. Prosthetic treatment of peg-shaped teeth 12, 22. 5. Retention. Treatment: On September 16th, 1997, bihelix was applied, on January 27th, 1998 crossbite was eliminated, the patient was sent for 14, 24 extraction. On March 25th, 1998, upper fixed appliance was applied, on January 27th, 1999, extraoral force. On March 2nd, 1999 the interstices between 12,22 were adjusted, the patient was sent for prosthetic treatment. 18

ORTODONCIE Odborná práce ročníku č. 1. 2002 1. 1999 nasazen extraorálnítah. Dne 2. 3. 1999 upraveny mezery na 12, 22, pacientka odeslána na zhotovení protetické náhrady. 19.3. 1999 byla provedena preparace čípkových zubů 12 a 22 na kompozitní korunky z materiálu Artglass. Situační otisk horního zubořadí byl sejmut kondenzační silikonovou otiskovací hmotou Stomaflex solid a krém (Dental) metodou dvojího míchání. Protiskus alginátovou otiskovací hmotou Ypeen (Dental) byl doplněn voskovým okluzním otiskem. Byla vybrána barva kompozitní korunky podle vzorníku Vita. 24.3.1999 byly korunky 12 a 22 adhezívně fixovány kompozitním cementem 2 bond 2 (Heraeus Kulzer). 24.3.1999 stav po nasazeníkorunek na 12,22, uzavření zbytkových mezer. Dne 3.6.1999 sejmutí fixního aparátu, předána horní retenční deska (obr. 16 až 25). Kazuistika č. 3., věk 21 let. Status praesens: diastema a mezery mezi zuby ve frontálním úseku horní i dolní čelisti Pacient nesouhlasíš ortodontickou léčbou. Plán léčení: protetická úprava zubů částečným uzavřením diastematu a mezerv horníčelisti kompozitními korunkami z materiálu Artglass po předběžném ošetření provizorními plastovými korunkami zhotovenými skořepinovou metodou. 7.10.1999 Sejmutí situačních otisků horního i dolního zubořadí alginátovou otiskovací hmotou Ypeen pro zhotovení provizorních plastových korunek na zuby 12, 11, 21, 22 skořepinovou metodou. Výběr barvy provizorních korunek. 15.10.1999 Preparace zubů 12,11, 21, 22 pro adhezívní kompozitní korunky. Situační otisk horního zubořadí po preparaci byl sejmut kondenzační silikonovou otiskovací hmotou Stomaflex solid a krém (Dental) metodou dvojího míchání. Protiskus alginátovou otiskovací hmotou Ypeen (Dental) byl doplněn voskovým okluzním otiskem. Byla vybrána barva kompozitních korunek podle vzorníku Vita. Byla provedena rebaze provizorních korunek samopolymerující pryskyřicí. Po úpravě a přeleštění byly korunky fixovány provizorním cementem. 22.10.1999 byly kompozitní korunky 12,11,21, 22 adhezívně fixovány kompozitním cementem 2 bond 2 (Heraeus Kulzer) (obr. 26 až 29). Závěr Protetická úprava frontálních zubů kompozitními korunkami s adhezívní fixací je u pacientů, u kterých není možné dosáhnout pouze ortodontickou léčbou esteticky vhodného výsledku, jedním z řešení. Ošetření kompozitními korunkami s adhezívní fixací považujeme u mladistvých pacientů za výhodné pro jejich minimální nároky na preparaci, dlouhodobou spolehlivost vazby On March 19th, 1999, peg-shaped teeth 12,22 preparation was made for composite crowns from Artglass. The upper teeth impression was made with polysilicon impression materiál Stomaflex solid and creme (Dental) using the method of double mixing. Opposite arch with alginate impression materiál Ypeen (Dental) and wax occlusion impression. The composite crown colour chosen in the sampler Vita. On March 24th, 1999 the crowns for 12 and 22 were adhesively fixed with composite cement 2 bond 2 (Heraeus Kulzer). March 24th, 1999 - the statě after crowns application (12, 22), closure of residual gaps. On June 3rd, 1999, the fixed appliance was removed and upper retention plate was added. Čase report No 3. Age: 21. Status praesens: diastema and interstices between teeth in the upper and lower frontal part. Patient does not agree with orthodontic treatment. Pian of treatment: prosthetic treatment of teeth with partial closure of diastema and interstices in maxilla with composite crowns (Artglass) after previous treatment with temporary plastic crowns made by the socalled shell method. On October 7th, 1999 the impression of upper as well as lower teeth was made with alginate impression materiál Ypeen for the temporary plastic crowns of 12, 11,21,22 (shell-method). The colour of plastic crowns was chosen. On October 15th, 1999 preparation of 12,11,21,22 was carried out for adhesive composite crowns. The impression of upper teeth was made in condensing silicon impression materiál Stomaflex solid and creme (Dental) in method of double mixing. Crossbite was taken in alginate imprint materiál Ypeen (Dental) and was supplemented with wax occlusal impression. The colour of composite crowns was chosen according to the sampler Vita. Rebasis of temporary crowns with self-polymerizing resin was performed. After adjustment and glazing the crowns were fixed with temporary cement. On October 22nd, 1999, composite crowns of 12, 11, 21, 22 were adhesively fixed with composite cement 2 bond 2 (Heraeus Kulzer). Conclusions Prosthetic adjustment of frontal dentition with adhesively fixed composite crowns is one of the possible solutions in patients where the orthodontic treatment is esthetically not effective enough. The treatment with composite crowns and adhesive fixation is considered very suitable in young patients - minimum demands for preparation, long-term reliability 19

ročník 11 č. 1.2002 Odborná práce ORTODONCIE na tvrdé zubnítkáně, dobrou rezistenci a estetiku. V porovnání s keramickými fazetami jsou pro pacienta ekonomicky výhodnější. Dodržení bezpečné vzdálenost supragingivální preparační hranice 1mm od marginální gingivy spolu s dokonalým přeleštěním okrajů korunek napomáhá v prevenci projevů marginální gingivitidy u mladistvých pacientů. of tne bond on nard dental tissues, good resistance and good esthetic appearance. When compared to ceramic facets they are also economically less demanding. Safe distance of supragingival preparation borderline (1 mm) from marginal gingiva and perfect glazing of crowns help to avoid marginal gingivitis in adolescents. Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Obr. 4 Obr. 5 Obr. 6 20

ORTODONCIE Odborná práce ročníku č. 1. 2002 Obr. 9. Stav před léčbou / Before treatment Obr. 10. Stav před léčbou / Before treatment Obr. 11. Stav po ortodontické léčbě / After orthodont. treatment Obr. 12. Retence 11, 21 / Retainer 11, 21 Obr. 13. Zub 12 před protetickou léčbou / Berofe prosthetic treatment Obr. 14. Adhezívní korunka na zubu 12/Composite crown of 12 21

ročník 11 č. 1.2002 Odborná práce ORTODONCIE Obr. 15 Stav po léčbě / After treatment Obr. 16. Stav před léčbou / Before treatment Obr. 17. Bihelix/ Bihelix Obr. 18. Transpalatinálnf oblouk /Transpalatal bar Obr. 19. Parciální oblouky /Segmental arches Obr. 20. Plný fixní aparát / Fixed appliance Obr. 21. Stav před protetickou léčbou / Before prosthetic treatment Obr. 22. Stav před protetickou léčbou / Before prosthetic treatment 22

ORTODONCIE Odborná práce ročníku č. 1. 2002 Obr. 23. Stav po protetickém ošetření zubů 12, 22 12, 22 after prosthetic treatment Obr. 24. Stav po léčbě / After treatment Obr. 25. Kontrola po jednom roce / 25 one year after treatment Obr. 26. Studijní model před léčbou / Cast before treatment Obr. 27. Preparace zubu 12,11, 21, 22 12,11, 21, 22 preparation of theet Obr. 28. Pracovní model / Multi-piece cast nu Obr. 29. Stav po léčbě / After treatment 23

ročník 11 č. 1.2002 Odborná práce ORTODONCIE Literatura / References 1. Andrews, L. F.: The six keys to normál occlusion. Amer. J. Orthodont, 1972, 62, č. 3, s. 296-309. 2. Dostálová, T., Roušalová, M., Racek, J., Dolejší, J., Daněk, L: Diastema a jeho možná terapeutická řešení. Quintessenz, 1998, 7, č. 5, s. 27-32. 3. Gojišová, E., Koťová, M.: Adhezivníkorunka-jedna z možností estetického dokončení ortodontické léčby. Quintessenz, 1999, 8, č. 2, s. 49-51. 4. Halíř, J.: Pravidelný skus a jeho zákonitosti. Odborná práce ke specializační atestaci z čelistní ortopedie, NsP Krnov 1985. 5. Houšová, D., Skalská, A.: Výplňový kompozit Opticor. Progresdent, 2000, 6, č. 2, s. 28-29. 6. Hubálková, H.,Tyčová, H., Pipková, I.: Estetika frontálního úseku. Progresdent, 2001, 7, č. 6, s. 6-9. 7. Kamínek, M., Štefková, M.: Ortodoncie I., Státnípedagogické nakladatelství Praha 1988, s. 55. 8. Lemáková, J., Krpčiarová, M., Štefková, M.: Estetika frontálního úseku chrupu. Ortodoncie, 1998, 7, č. 2, s. 24-29. 9. Lemáková, J., Štefková, M.: Vliv hloubky skusu na prostor pro dolní frontální zuby. Ortodoncie, 2001, 10, č. 3, s. 25-30. 10. Middelmann, H.: Die metallfreie Vollkronentechnik. ZMK, 1997, 12, č. 3, s. 60-62 11. Roubalíková, L.: Estetické korekce materiálem Charisma Quintessenz, 1994, 3, č. 6, s. 156-164. 12. Roubalíková, L., Hrdlička J.: Náš příspěvek knepřímému fazetování. Prakt. zub. lék., 1992, 42, č. 1, s. 15-18. 13. Roubalíková, L.: Kompozitní fazety - klinicko experimentální studie. Doktorandská disertační práce. Olomouc, 1998. 14. Roubalíková, L.: Estetické fazety z hlediska ordinačních postupů. I. historie, indikace, preparace. Souhrnný referát. Česká stomat., 1997, 45, č. 6, s. 258-268. 15. Špidlen, M.: Ortodontická terapie jako příprava na protetické ošetření chrupu. Odborná práce ke specializační atestaci. Svitavy, 1989. 16. Štefková, M., Špidlen, M.: Indikace ortodontického a protetického řešení defektů v oblasti řezáků. Prakt. zubní lék., 1992, 40, č. 2, s. 58-63. 17. Zachrisson, U.: Estetické faktory ovlivňující expozici frontálních zubů a úsměv: vertikální rovina. Ortodoncie, 2000, 9, č. 3, s. 21-33. 18. Zachrisson, U.: Důležitá hlediska dlouhodobé stability. Ortodoncie, 8,1999, č. 3, s. 10-26. MUDr. Petr Pírek II. stomatologická klinika LF UP Olomouc Palackého 12, 772 00 Olomouc Členský poplatek pro rok 2002 činí 600,- Kč nebo 20,- EUR. Postgraduant a ženy na mateřské dovolené 200,- Kč. Registrační polatek činí 50,- Kč. Předplatné časopisu Ortodoncie pro nečleny ČOS je 200,- Kč za rok. Úhrada poplatku do 30.1.2002, č. ú.: 32932-021/0100, konst. symbol: 0558, variab. symbol: rodné číslo. Nebude-li členský příspěvek uhrazen do 3 měsíců po písemné výzvě k úhradě, bude členství ve společnosti ukončeno. 24