poranění břicha, NPB náhlé příhody v gynekologii a porodnictví, překotný porod MUDr. Kurzová Alice KAR 3.LF UK a FN KV
úrazové pronikající tupá neúrazové zánětlivé ohraničené na orgán s místní reakcí peritonea celková reakce peritonea krvácení ileosní obstrukční paralytický ischemický perforace poranění břicha
pronikající poranění břicha rány mohou být různého rozsahu způsobené nejčastěji bodnými nebo střelnými ranami pokud z rány vyčnívá cizí předmět neodstraňujeme ho! z rány vytéká krev, která může být smíšena se žlučí, střevním obsahem nebo z ní vyhřezávají střevní kličky v těžších případech se rozvíjejí příznaky šoku
první pomoc přiložíme aseptický krycí obvaz na ránu při vyhřeznutí orgánů z dutiny břišní se je nikdy nesnažíme vpravovat zpět ani se jich zbytečně nedotýkáme pouze je sterilně kryjeme a lehce přifixujeme postiženého uložíme do úlevové polohy na zádech s podloženou hlavou, s pokrčenými a podloženými dolními končetinami nedáváme nic jíst ani pít poskytneme protišoková opatření
první pomoc zajistíme tělesný klid postiženého a psychicky ho uklidňujeme uložíme postiženého do úlevové polohy nepodáváme nic k jídlu a pití poskytneme protišoková opatření
tupá poranění příčina: náraz na břicho kopnutí, pád, autonehoda krvácení z cév nebo orgánů perforace GIT
příznaky prudká bolest břicha postižený leží v úlevové poloze s koleny pokrčenými k břichu bledost slabost únava mohou se rozvíjet příznaky šoku při silném vnitřním krvácení příznaky se mohou objevit až za několik hodin po úrazu (př. tzv. dvoudobá ruptura sleziny)
první pomoc postiženého uložíme do úlevové polohy na zádech s podloženou hlavou, s pokrčenými a podloženými dolními končetinami pokud je postižený při vědomí a vyžaduje jinou polohu např. na boku s pokrčenými dolními končetinami, je možno mu vyhovět při známkách šoku uložíme dolní končetiny do zvýšené polohy a zajistíme další protišoková opatření nedáváme nic jíst ani pít
Neúrazové příhody břišní
onemocnění břicha, které mají náhlý začátek z plného zdraví, nebo jsou náhlým zhoršením chronického stavu mají rychlý průběh vyžadují včasnou diagnostiku a léčbu (staré chirurgické přísloví: nad uskřinutou kýlou nesmí slunce vyjít ani zapadnout ) neléčeny mají závažné komplikace včetně ohrožení života
prvá pomoc rozpoznat NPB podle stavu transport na chirurgii nebo RZP nepodávat nic per os poloha dle stavu pacienta monitorace do příjezdu RZP nebo definitivního ošetření
hlavní zásady správná diagnostika NPB provést základní klasifikaci najít postižený orgán odstranit příčinu
příznaky NPB subjektivní bolest zvracení zástava odchodu plynů a stolice škytavka průjem objektivní celkové místní
anamnéza doba vzniku, rychlost nástupu co předcházelo potížím (úraz, jídlo) léková anamnéza, předchozí operace, menses charakter a lokalizace bolesti nausea, zvracení odchod stolice a větrů potíže s močením, mdloby a podobně
celkové vyšetření vzhled nemocného zápach z úst kožní turgor TF, TK, dýchání, TT nález na plicích a srdci
vyšetření břicha: 5P pohled poklep pohmat poslech per rectum (per vaginam)
nejčastější chyby I podcenění stesků nemocného nedostatečné vyšetření nedocenění příznaků nedostatečné znalosti v diagnostice NPB přecenění vlastních schopností nesledování dynamiky onemocnění, chybějící kontroly podání léků, které zastřou obraz NPB (ATB, analgetika, steroidy,projímadla)
nejčastější chyby II pozdní příchod na ošetření pokračování v příjmu potravy samoléčba (alkohol) fyzikální prostředky dissimulace
náhlé příhody v gynekologii a viz. přednáška NPB těhotenství jakékoli krvácení, bolesti břicha v těhotenství ihned kontrola u OG CAVE: polohování těhotné od 20. týdne gravidity podložený pravý bok!
porod mimo zdravotnické zařízení
Průběh porodu Období přípravné dolores praesagientes dráždivost děložní svaloviny pokles dělohy odchod hlenové zátky Začátek porodu příznaky děložní stahy (kontrakce) křečovité bolesti dostavující se v pravidelných intervalech zpočátku interval 20 10 minut postupně se interval zkracuje odtok zkrvaveného hlenu odtok plodové vody
tři fáze porodu první doba - otevírání branky, odchod hlenové zátky, plodové vody, zánik branky druhá doba- od vstupu plodu do porodních cest po vlastní porod třetí doba - porod placenty
trvání porodu 6 12 hodin u prvorodičky 3 9 hodin u vícerodičky pod 60 minut..překotný porod
překotný porod po úrazu, při nesprávně stanoveném termínu porodu,? porod může být zahájen v různých podmínkách na odlehlém místě, v dopravním prostředku, v domácnosti apod. že porod pokročil a nezbývá mnoho času, poznáme podle toho, že je vidět hlavička v poševním vchodu v ostatních případech je obvykle dost času na cestu do porodnice
základní opatření první doba - provedení příprav druhá doba - zábrana poranění plodu během porodu, ošetření novorozence, péče o matku třetí doba - uschování placenty, pokračování péče o matku a novorozence
První doba porodní - otevírací latentní fáze spotřebování čípku aktivní fáze dilatace branky do 8 cm tranzitorní fáze 8 cm až zánik branky
příprava na porod zavolat odbornou pomoc obyčejně je dost času psychicky uklidníme rodičku, zajistíme jí soukromí vhodná, klidná místnost matka umýt + vymočit připravit teplé místo pro uložení novorozence + něco na zabalení (oblečení) dítěte připravit si pomůcky na první ošetření novorozence 3 gumičky/provázky a nůžky na pupečník připravit si pomůcky k ošetření rodičky čisté prádlo k zakrytí horní poloviny těla rodičky, na podložení rodičky (igelit, ručník, prostěradlo) desinfekce horká voda, umyvadlo, nádoba na odpad pohodlně rodičku uložit pečlivě si umýt ruce
I. DOBA PORODNÍ VEDENÍ rodička při stazích rychle a krátce dýchá zevní a vnitřní porodnické vyšetření OP á 15 min. vag. vyš. á 1,5 2 hod. (fyziol. pr.) TK, TF, t á 1,5 2 hod. DVB (! výhřez pupečníku, vasa praevia) pohyb mimo lůžko, využití alternativních metod
Druhá doba porodní vypuzovací Základy vedení druhé doby porodní zánik branky a vstup plodu do porodních cest až po vlastní porod plodu VP odteklá, rotace hlavičky ukončená a hlavička sestouplá rodička může začít tlačit zevní desinfekce rodidel, vycévkování? rodička zvedne nohy, pokrčí je, zavře oči, zhluboka se nadechne, zadrží dech a tlačí jako na stolici mezi stahy se uvolní a odpočívá ochrana hráze rukou ev. epiziotomie mediální, laterální, mediolaterální OP po každé kontrakci
Základy vedení druhé doby porodní 2 porod hlavičky flexe vnitřní rotace deflexe zevní rotace po porodu hlavičky kontrolujeme průchodnost dýchacích cest dítěte, případnou blanku roztrhneme obtáčí-li krk dítěte pupečník lehce jej stáhneme pozor nikdy netahat za hlavu dítěte
základy vedení druhé doby porodní 3 pomoc při rotaci ramínek po zevní rotaci nadzdvihneme hlavu dítěte nahoru porod dolního raménka, pak hlavu dolu porod horního raménka zbytek těla vyklouzne volně ven zábrana pádu novorozence! podvázání pupečníku 3 podvazy a jeho přerušení odsátí,otření, osušení a zabalení novorozence prevence podchlazení novorozence
ošetření novorozence zkontrolovat fyziologické funkce novorozence (TF = 120 až 140, DF 50 až 55) pupečník přestřihnout mezi dvěma úvazky (5 a 10 cm od těla dítěte) kontrolovat krvácení (v případě krvácení dotáhnout ligatury; pahýl pupečníku nezasypávat, pouze ho čistě (sterilně) krýt novorozenci vytřít ústa dítě uchopit za nohy, ve visu obsah úst vyteče novorozence osušit a teple zabalit novorozenec nedýchá zahájit KPR ošetřené dítě matce
Třetí doba porodní doba k lůžku odloučení a vypuzení plod. obalů (blan) Čtvrtá doba porodní poporodní od porodu lůžka do 2h po porodu pak rodička na šestinedělí
Třetí doba porodní vedení 1 fáze odlučovací a fáze vypuzování lůžka po porodu podvaz pupečníku vycévkování rodičky (kontrakce, retrakce dělohy) 6,6 min (max. 20, 30 min) krevní ztráta! vyčká se odloučení lůžka
ZNÁMKY ODLOUČENÍ PLACENTY znamení SCHRŐDER AHLFELD babské znamení KÜSTNER prsty za sponou proti páteři STRASSMANN poklep na fundus neodloučený pupečník děloha kulovitá k pupku děloha i pupečník kraniálně (vtahuje se) poklepová vlna se přenese na napjatý pupečník odloučený pupečník oploštělá, fundus nad pupkem do strany peán/tkanice na pupečníku se posunuje dopředu děloha kraniálně, ale pupečník se nevtahuje vlna se nepřenáší
Třetí doba porodní vedení 2 krevní ztráty 200 300 ml uschování placenty pro kontrolu lékařem revize lůžka (celistvost, aberantní cévy na okraji pl. succenturiata) pokračování péče o matku a novorozence ošetření porodního poranění (hrdlo, pochva, hráz) přiložení dítěte TK, TF, TT, kontrola krvácení
poporodní péče o rodičku omýt, uložit do čistého, k rodidlům přiložit čistou (sterilní) vložku podat teplý nápoj a nechat ji odpočívat nebo spát kontrolovat fyziologické funkce a krvácení opakovaně kontrolovat i fyziologické funkce novorozence ZZS
film - porod
Resuscitace novorozence po porodu
Kontrola teploty ochránit dítě před prochlazením omezit proudění žádný průvan, větrání, klimatizace teplé prostředí porodního sálu osušit a zahřát dítě ihned po porodu přikrýt hlavu a tělo dítěte nahřáté roušky, pleny přiložit dítě na kůži matky a oba přikrýt je-li třeba resuscitace vyhřátý box
vstupní ohodnocení dechová aktivita tepová frekvence >100 tepů min -1 barva i zdravé dítě po porodu je modré do 30 s začne růžovět známka adekvátní ventilace tonus taktilní stimulace už stimulace při sušení dítěte je dostatečná k spuštění ventilace
Hodnocení dle Apgarové hodnocení 0 1 2 barva kůže modrá, bledá tělo růžové, akra lividní kompletně růžová akce srdeční nepřítomna pod 100/min nad 100/min dechová aktivita žádná povrchní, nepravidelná pravidelná, křik svalový tonus atonie hypotonie, malý odpor vůči extenzi aktivní, silný odpor vůči extenzi reakce na podráždění žádná chabá, grimasa výrazná, kýchání, křik hodnocení provádíme v 1., 5. a 10. min. po porodu
skupina 1 dýchání dostatečné nebo pláč dobrý svalový tonus rychle růžoví TF >100 min -1 bez další intervence, jen: osušit zabalit do suché pleny dát matce
skupina 2 dýchání nedostatečné nebo apnea přetrvávající centrální cyanosa tonus normální nebo mírný hypotonus TF< 100 min -1 taktilní stimulace +/- kyslík ev. může potřebovat podpůrnou ventilaci maskou s kyslíkem
skupina 3 dýchání nedostatečné nebo apnea cyanosa nebo bledost hypotonus TF< 100 min -1 může se zlepšit prohlubovanou ventilací s O2 nebo nutné připojit komprese hrudníku
skupina 4 nedostatečné dýchání nebo apnea bledost atonie nedetekovatelný puls vyžaduje okamžité zajištění dýchacích cest, odsátí, prodýchnutí s O2 hrudní komprese ev. podání léků adrenalin 10μg/kg atropin 20μg/kg ev. bikarbonát 0,5 1 mmol/kg iniciálně volumoterapie krystaloid 20 ml/kg
resuscitace novorozence Airway: hlava v neutrální poloze, odsátí CAVE: rasantní odsávání laryngospasmus! Breathing: první vdechy pomalé, udržet tlak cca 2-3s pomůže rozepnutí plíci většina dětí potřebuje jen prodechnout a rychle stoupá TF (do 30s) pokud TF stoupla, ale dítě nedostatečně dýchá podpůrná ventilace 30 60 dechů min -1 Vt pouze obsah úst!! Aby se hrudník trochu zvedl! Cirkulace zahájit při TF pod 60 min-1
resuscitace novorozence resuscitace oběhu 2 prsty/palce vedle sebe na dolní třetinu sterna hloubka komprese 1/3 předozadního průměru hrudníku poměr komprese : dechy = 3:1 120 akcí za minutu => 90:30 za minutu
resuscitace novorozence kontrola TF vždy po 30s nepřerušovat masáž hrudníku, je-li TF <60 min -1 po 10-15min adekvátní resuscitace ukončení resuscitace pro neúspěch CAVE: resuscitaci může ukončit pouze lékař!!