Porod a alternativní metody v porodnictví

MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÉ FAKULTA KATEDRA RODINNÉ VÝCHOVY A VÝCHOVY KE ZDRAVÍ Bakalářská práce Porod a alternativní metody v porodnictví Brno 2009 Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Mgr. Jitka Reissmannová Vypracovala: Monika Zigová

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením PhDr. Mgr. Jitky Reissmannové a použila jen prameny uvedené v seznamu použitých zdrojů. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům. V Kobylí dne 12. 2. 2009.. 2

Poděkování Především bych chtěla poděkovat PhDr. Mgr. Jitce Reissmannové za odborné vedení, profesionální rady, připomínky a návrhy k vypracování této bakalářské práce. Děkuji také všem dotazovaným ženám za poskytnutí informací, které mi pomohly při zpracování bakalářské práce. 3

ZIGOVÁ, Monika. Porod a alternativní metody v porodnictví. : bakalářská práce. Brno : Masarykova univerzita, Pedagogická fakulta, Katedra rodinné výchovy a výchovy ke zdraví, 2009. 86 l. 14 l. př. Vedoucí bakalářské práce PhDr. Mgr. Jitka Reissmannová. 4

ANOTACE Tématem mé bakalářské práce je Porod a alternativní metody v porodnictví. Práce je rozdělena na 5 částí, z nichž 4 jsou teoretické a 1 praktická. První část popisuje fyziologický průběh porodu, a jeho různé fáze. Také se zabývá výběrem porodnice, příznaky porodu a příjmem v porodnici. Druhá část se věnuje komplikovanými typy porodu, jejich příznaky a řešením. Tématem třetí části jsou jak přirozené, tak i farmakologické metody tišení bolesti při porodu. Poslední teoretická část se zabývá alternativními metodami v porodnictví a jejich použitím. Věnuje se místu porodu, problematice přítomnosti partnera u porodu, ale také pomůckám, které mohou ženě ulevit od bolestí a zpříjemnit příchod novorozence. Praktickou část jsem vypracovala na základě analýzy dotazníků. První varianta dotazníku byla určená pro budoucí matky a druhá pro ženy, které už zkušenosti s porodem mají. Dotazník složený z 30 otázek vyplnilo celkem 76 respondentek. Výsledky jsem zpracovala do tabulek a grafů. Klíčová slova porod, příznaky porodu, fyziologie porodu, komplikovaný porod, alternativní metody v porodnictví 5

ANNOTATION THE CHILDBIRTH AND ALTERNATIVE METHODS OF OBSTETRICS The subject of my thesis is The Childbirth and Alternative Methods of Obstetrics. The work is devided into five parts. Four parts are theoretical a one part is practical. The first part of thesis is focused on physiological course of birth. It describes its individual periods, the symptoms of incoming birth and also what procedures comes after the arrival into the hospital. The following part deals with complicated kinds of birth, their symptoms and treatments. The subjects of third part are some methods of alleviate pain, including pharmacological methods, such as epidural anesthesia, but also real source, which help to reduce throes of birth contractions. The final part offers the alternative methods of childbirth and some ways how can be used. There is some information about place of birth, new positions in obstetrics, presence of father in the labour ward, but also something about new obstetric equipment. These ways make pleasant birth of newborn. The practical part of thesis is based on the analysis of surveys. Two kinds of questionnaire were given to young women (expectant mothers) and mothers. The questionnaire, conducted for this purpose, contained 30 questions and was answered by 76 women. The results were processed and evaluated in the form of charts and graphs. Key words Childbirth, Symptoms of Childbirth, Physiology of Childbirth, Complicated Childbirth, Alternative Methods of Obstetrics 6

OBSAH OBSAH... 7 ÚVOD... 9 1 FYZIOLOGICKÝ POROD... 11 1.1 Výběr porodnice... 11 1.2 Porodní příznaky... 12 1.3 Příjem v porodnici... 13 1.3.1 Holení a očistné klyzma... 15 1.4 Porodní cesty... 16 1.5 Plod... 16 1.6 Porod... 17 1.6.1 I. doba porodní... 17 1.6.2 II. doba porodní... 19 1.6.3 III. doba porodní... 22 1.6.3.1 Placenta... 22 1.7 Po porodu... 23 2 NEFYZIOLOGICKÝ POROD... 24 2.1 Předčasný porod... 24 2.2 Porod koncem pánevním... 25 2.3 Překotný porod... 26 2.4 Vícečetný porod... 27 2.5 Prodloužené těhotenství... 27 2.6 Operační porod... 28 2.6.1 Klešťový porod... 28 2.6.2 Vakuumextrakce... 29 2.6.3 Císařský řez... 29 3 METODY TLUMENÍ BOLESTI... 31 3.1 Nefarmakologické metody... 31 3.2 Farmakologické metody... 32 4 ALTERNATIVNÍ METODY V PORODNICTVÍ... 33 4.1 Místo porodu... 34 4.1.1 Porodnice... 34 7

4.1.2 Porodní dům... 35 4.1.3 Centrum aktivního porodu... 35 4.1.4 Porod doma... 36 4.2 Doprovod u porodu... 37 4.2.1 Role otce u porodu... 37 4.2.2 Kdo je dula?... 38 4.3 Pomůcky k usnadnění porodu... 38 4.3.1 Vybavení porodnice... 39 4.3.1.1 Míč... 39 4.3.1.2 Lano, žebřiny... 39 4.3.1.3 Žíněnka... 39 4.3.1.4 Stolička... 40 4.3.1.5 Vak... 40 4.3.2 Aromaterapie... 40 4.3.3 Terapie barvami... 41 4.4 Porod do vody... 42 5 VÝZKUM... 43 5.1 Metodika sběru dat... 43 5.2 Cíle a hypotézy... 44 5.3 Výsledky a jejich analýza... 45 5.3.1 Dotazníky žen, které nerodily... 45 5.3.2 Dotazníky žen, které rodily... 63 ZÁVĚR... 80 RESUMÉ... 82 SUMMARY... 83 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ... 84 SEZNAM PŘÍLOH... 86 PŘÍLOHY... 87 8

ÚVOD Jako téma mé bakalářské práce jsem si zvolila Porod a alternativní metody v porodnictví, jelikož porodem musel projít každý z nás, aby mohl zahájit svůj vlastní život a také proto, že jako žena a také budoucí matka mám potřebu dozvědět se o zrození nového života co nejvíce. Cílem mé práce je poskytnout ženám, ale i mužům jako potencionálním otcům, celkový přehled nejdůležitějších informací o porodu a jeho alternativních možnostech. Jako studijní materiál by mohla sloužit pro studenty katedry Výchovy ke zdraví, a to hlavně v předmětech: Péče o nemocné dítě, Nemoci dětského věku a Sexuální výchova. Vytvořením souhrnné práce o zvolené problematice bych chtěla přispět k informovanosti žen ve svém okolí, ale i široké veřejnosti. Součástí bakalářské práce je také výzkum, který probíhal na základě dotazníků a týká se celkového povědomí žen o porodnictví. Cílem výzkumu bylo zjistit názory, zkušenosti a postřehy týkající se porodu a prostředí, ve kterém se odehrává a dále na základě analýzy získaných informací vydedukovat přání a potřeby budoucích rodiček a matek. Výzkum se opírá o hypotézy, které jsem sestavila podle mých názorů a zkušeností. Mezi použitými zdroji je jak literatura v podobě knižních monografií, tak seriálových publikací neboli časopisů, kterých je na dané téma velký výběr. Jako zdroj informací mi pomohl rovněž internet a servery o těhotenství, porodu a mateřství. Určitým zdrojem informací byly i vyplněné dotazníky, jelikož obsahovaly zkušenosti a názory žen na porodnictví. Práce je strukturovaná do 5 částí, z nichž jsou 4 teoretické a 1 praktická. Úvodní část se věnuje se fyziologickému průběhu porodu a popisu porodních fází. Uvedeny jsou potřebné informace týkající se porodních cest, plodu či placenty, ale také výběru vhodné porodnice, příznaků porodu a následného přijetí v porodnici. Podává důležité informace o předporodních procedurách a jejich použití. Druhá část se zabývá komplikovanými druhy porodu, jejich příznaky i řešeními. Tématem třetí části jsou metody tišení bolesti během porodu, mezi které řadíme přirozené metody jako masáže, hydroterapie či relaxace, ale také metody farmakologické s použitím tišících léků. Poslední teoretická část je věnována 9

alternativním metodám v porodnictví a jejich použitím v porodnické praxi. Jsou zde zpracované informace týkající se místa porodu, problematiky přítomnosti a role partnera u porodu, pomůcek a poloh k zmírnění bolestí a usnadnění vypuzení dítěte z porodních cest. Závěr této části je věnován porodu do vody. Praktickou část jsem vypracovala na základě analýzy dotazníků, které vyplnily ženy bez zkušeností budoucí matky, ale také ženy, které již rodily. Dotazník obsahující 30 otázek byl vyplněn celkem 76 respondentkami různého věku. Praktická část obsahuje i soupis předpokládaných hypotéz, jejichž výsledky jsou sepsány v příslušných komentářích, doplněné tabulkami a grafy. Účelem mé bakalářské práce není vyřešit problémy týkající se porodnictví. Problémy byly, jsou a budou i nadále, jelikož lidé, jejich přání a nároky nejsou stejné. Především bych chtěla podotknout, že mé názory se neztotožňují se všemi níže uvedenými alternativními metodami v porodnictví. Úkolem mé práce je pouze o těchto metodách pojednávat pomocí všeobecných informací, které by měly ženám pomoci najít vlastní stanovisko, podle něhož si dále vyberou pro ně vhodné způsoby porodu. Každá žena je jiná, má individuální názory či přání a tím jsem se řídila i já při psaní mé bakalářské práce, jejímž úkolem je pouze informovat a vytvářet vlastní názor, ne vnucovat a vyzdvihovat názory jiných. 10

1 FYZIOLOGICKÝ POROD Porod je proces, během kterého plod opouští tělo matky. Dítě po celou dobu spolupracuje s dělohou, hledá tak nejlepší pozici pro cestu pánví. Jde o vaginální porod, během kterého rozlišujeme 3 doby porodní. Dítě se na svět rodí složitým porodním mechanismem. Působením děložních stahů neboli kontrakcí dochází k otevírání porodních cest. Plod díky nim vstupuje do porodních cest, a aby jimi prostoupil, musí rotovat a hledat si tak nejvhodnější polohu. V závěru porodu se k činnosti dělohy připojuje síla břišního lisu, která má za úkol vytlačit dítě z porodních cest. [4, 20] 1.1 Výběr porodnice Porodnictví v dnešní době nabízí mnoho možností jak, kde a s kým rodit. Při výběru porodnice nám pomohou rady od kamarádek, příbuzných či známých, ty však mohou být protichůdné. Jako zdroj informací o porodnicích a jejich vybavenosti může pomoci také gynekolog, který má většinou aktuální informace o porodnicích v okolí jeho působiště. Často využívaným zdrojem informací se v dnešní době stává internet, kde snadno nalezneme pomocí vyhledávače porodnice v okolí včetně důležitých informací o jejich oddělení. Jako užitečný zdroj informací mohou posloužit různé diskuse žen a maminek na dané téma, kterých je na internetových stránkách nemalé množství. Je důležité zjistit předem okolnosti, při kterých žena rodí. V dnešní době je možné dopředu si porodnici prohlédnout a zjistit i potřebné informace, např. týkající se kvality porodnické a pediatrické péče, vybavení porodních sálů a pokojů šestinedělí. Vše je nutné si dobře rozmyslet a zvážit. V případě rizikového těhotenství je lepší informovat se, zda je v porodnici neonatologické oddělení, kde se v případě předčasného porodu mohou postarat o předčasně narozené dítě. [17] 11

Porodnická zařízení zkvalitňují psychosociální prostředí, tzn. kvalitní předporodní přípravou vedenou porodními asistentkami, přizpůsobení se požadavkům matky (očistné klyzma, oholení hráze, nástřih se neprovádějí, pokud si tak žena nepřeje) individuální přístup k rodící ženě příjemné klima porodních sálů příjemné klima pokojů šestinedělí vřelé a empatické chování veškerého personálu Porodnice se rychle přizpůsobují žádostem a potřebám společnosti a zajišťují maximální bezpečnost pro matku a dítě [20]. Existují dokonce dva základní ukazatele hodnotící úroveň porodnice: porodnost porodnice, která nepečuje o zvyšování úrovně příjemného prostředí, brzy ztrácí dobrou pověst [20] zdravotní stav matek a jejich dětí - počínaje laboratorním vyšetřením pupečníkové krve (vyšetření ph, hodnot kyslíku a oxidu uhličitého) a délkou hospitalizace konče [20] 1.2 Porodní příznaky Dítě se může narodit kdykoli v posledním lunárním měsíci těhotenství, tj. v 10. měsíci neboli 37. až 40. týdnu těhotenství. V této době je nutné věnovat pozornost tělu a pohybům miminka. Děloha se může začít připravovat na porod tzv. poslíčky. To jsou nepravidelné děložní stahy, které se mohou objevit týden až dva před porodem. Jsou rozpoznatelné díky jejich nepravidelnosti, ozvou se jen několikrát za den a zase ustanou. [5] Jestliže rodičce odteče plodová voda, musí se do dvou hodin dostavit do porodnice. Je nutné všímat si barvy tekutiny, která odtéká. Je-li voda narůžovělá s příměsí mázku a kontrakce nejsou přítomny, je vše v pořádku a do nemocnice se nemusí spěchat. Má-li ale jinou barvu (žlutou, zelenou, nahnědlou nebo obsahuje jasnou krev), je nutné ihned 12

odjet do porodnice. Pokud žena začne krvácet jasnou krví, musí hned odjet do porodnice. Špinění nebo hlen s krví nejsou na závadu, to způsobuje otevírání porodních cest. [5] Porod se ohlásí porodními stahy, které se rozeznají od tzv. poslíčků podle pravidelnosti jejich intervalů. Budou se neustále vracet a to stále v kratších intervalech. Pohyby miminka nebudou tak zřetelné jako v předchozích měsících kvůli nedostatku místa. Zesilující stahy, které nutí měnit rytmus dýchání a polohu těla, trvají po dobu alespoň 2 hodin. Pokud odtéká plodová voda, odjíždí rodička do porodnice. Plodová voda teče až do porodu miminka, tudíž ji nelze přehlédnout. Při velkém tlaku na konečník (jako při velké zácpě) je čas odjet do porodnice i když jsou intervaly pravidelných, zesilujících kontrakcí delší. [20] O pravidelnosti stahů se může žena přesvědčit tak, že se v klidu posadí, nebo si lehne a ruku si přiloží na dolní polovinu břicha. V okamžiku stahu děloha na chvíli ztuhne. U prvorodiček je nutné odjet do porodnice při stazích po 15 max. 10 min. U maminek, které již rodily, je nutné vyrazit už při intervalech 20 max. 15 min., jelikož jejich porodní cesty jsou rozšířeny předchozím porodem, první doba porodní (otevírací) je tak kratší. [17] Příznaky se mohou lišit u každé ženy. Nemusí se tedy shodovat se zkušenostmi kamarádek či vyčtenými informacemi. 1.3 Příjem v porodnici Po přijetí do porodnice je žena prohlédnuta lékařem. Jde o vaginální vyšetření neboli vyšetření pochvou, díky němuž lékař pozná, jsou-li porodní cesty připraveny k porodu nebo v jaké fázi porod je. Další je vyšetření pomocí kardiotokografického záznamu (KTG), které zjišťuje srdeční ozvy plodu a děložní kontrakce. Rodička sedí v křesle, na břiše má přiloženy 2 sondy, které po dobu asi dvaceti minut snímají a zapisují srdeční ozvy plodu a děložní kontrakce. Často ještě lékař provede vyšetření ultrazvukem s cílem ověřit si polohu plodu. [17] Dále bude kompletně vypsán porodopis, který obsahuje všechny informace o matce, o novorozenci, o průběhu porodu, o průběhu hospitalizace, a sepsána porodní 13

anamnéza, tj. soubor informací o zdravotním stavu matky v období před porodem. Pokud se rodička obává, že z důvodu přílišného stresu a obav z porodu, nebude schopna odpovídat na otázky, může si dané informace sepsat už doma. Jedná se o informace týkající se: aktuálního zdravotního stavu nemocí, které prodělala a v jaké specializované ambulanci je dosud sledována operací, které prodělala minulých těhotenství, ale i současného pracovní neschopnosti v tomto těhotenství mateřské dovolené hospitalizací v nemocnici v tomto těhotenství léků, které trvale užívá všech přípravků včetně vitaminových, které užívala v těhotenství alergií diet zdravotního stavu rodiny a otce dítěte minulých porodů (kdy, co porodila, váha a míra dítěte, jestli je zdravé, jak dlouho bylo kojeno atd.) [23] Těmito informacemi maminky zahajují svůj porodní plán, což je písemný seznam požadavků matky, které by chtěla dodržet během porodu. Již při příjmu do porodnice se porodní asistentka a lékař seznamují z porodního plánu s úmysly ženy a jejího partnera. Profesionálně provedený porodní plán má mít vždy, pro každý úsek porodu, několik alternativních řešení. [13, 20] Součástí příjmu rodičky na porodní sál je vyšetření jejich fyziologických funkcí - krevní tlak, puls a teplota, biochemické vyšetření moči, pomocí pelvimetru se měří pánevní rozměry a udělají se stěry z pochvy, pokud už tak nebylo učiněno v poradně pro těhotné. Po posouzení všech vyšetření se matka dozví, jak probíhá porod a v jakém je 14

stádiu. Podle času, který zbývá do samotného porodu, může pobýt na čekatelském pokoji nebo podstoupit předporodní přípravu, po níž se přesune do porodního pokoje či na porodní sál. 1.3.1 Holení a očistné klyzma V rámci předporodní přípravy se provádí holení intimních partií a očistné klyzma, známé více pod pojmem klystýr. Tyto procedury patřily ještě před pár lety k rutinním postupům při příjmu rodičky na porodní sál. Nyní to již není tak striktní, ale stále se najdou porodnice, které je doporučují a vyžadují. Dříve byly rodičky oholeny kompletně. Nástřih při porodu se prováděl u velkého počtu žen, a ochlupení by tak znesnadňovalo šití i následnou péči o jizvu. Nyní se požaduje, aby rodička měla oholeno ochlupení v oblasti hráze a konečníku. Holit ženu kompletně i mezi nohama není tudíž nutné. V dnešní době se velká část žen běžně holí jako součást hygieny. Jsou však i ženy, pro které je ochlupení důležité a holení odmítají, zde záleží na domluvě rodičky s porodní asistentkou. [20] Klystýr (klyzma) je aplikace asi půl litru teplejší vody konečníkem do střev. Před porodem má dva důvody vyprázdnění střev (uvolní se tak prostor v malé pánvi pro porod plodu) a prohřátí celé břišní dutiny (uvolnění křečí a zároveň podpora začátku porodu). Po vyprázdnění odpadne rodičce starost o to, jestli jí náhodou při samotném porodu nebude odcházet stolice. Klystýr je tedy normálním procedura, avšak v dnešní době ho rodičky odmítají. Je požadován pouze při porodu do vody, jelikož je nutné vyprázdnění střev, aby stolice v závěru porodu neodcházela do vody. Došlo by ke kontaminaci vody a miminko by do ní nemohlo být porozeno. Ve všech ostatních případech záleží na rodičce, zda klyzma vyžaduje nebo je jí doporučeno porodní asistentkou. Rodička nebránící se aplikaci klyzmatu, se položí se na bok, po aplikaci je nutné zatáhnout na několik minut konečník, aby voda mohla ve střevech působit. Na WC (je spolu se sprchou součástí porodního sálu) se vyprázdní (alespoň 3x) a osprchuje se. Pokud žena nemá problém se zácpou a vyprázdnila se doma před odjezdem do porodnice, není nutné klyzma aplikovat. Pokud náhodou v závěru porodu odejde při tlačení stolice, pro porodní asistentku není problém ji otřít. Nestalo se [3, 17] 15

nic hrozného, a tudíž není nutné si s tím lámat hlavu. Jde o zcela přirozenou věc a zdravotníci jsou na to zvyklí. [20] 1.4 Porodní cesty Porodní cesty jsou prostor, kudy při porodu prochází plod. Tvoří je kostěná pánev a svaly a vazy, které se na pánev upínají. Rozeznáváme tedy porodní cesty tvrdé (kostěné) a porodní cesty měkké, sestávající z tkání podílející se na anatomické skladbě děložního hrdla, pochvy, pánevního dna a hráze. [20] Tvrdé porodní cesty tvoří pánev kostěný prstenec, který přenáší celou hmotnost těla na dolní končetiny. Pánev tvoří dvě pánevní kosti, mezi něž je vzadu vsazena křížová kost a vpředu mezi rameny stydkých kostí je vazivová ploténka stydká spona. Pánev je směrem dolů otevřená, přechází v tzv. malou pánev. [20] Měkké porodní cesty představují za porodu souvislý porodní kanál, nahoře ukončený děložní dutinou. Je tvořen měkkými tkáněmi, na konci těhotenství prosáklými a poddajnými. [20] 1.5 Plod V 8. týdnu se stává z embrya plod (fetus), měří asi 5 cm. Z porodnického hlediska je nejdůležitější hlava plodu, jelikož tvoří nejobjemnější a nejméně přizpůsobivou část těla plodu. Kosti lebky netvoří u donošeného plodu souvislou pevnou klenbu. Mezi jednotlivými kostmi jsou blanité pruhy neboli švy: čelní (mezi kostmi čelními) šípový (mezi kostmi temenními) věnčitý (mezi kostmi čelními a temenními) lambdový (mezi kostmi temenními a kostí záhlavní) [20] V místech křížení švů jsou blanitá políčka lupínky (fontanely): velký (šípový x věnčitý) malý (šípový x lambdový) [20] 16

Z hlediska průchodu porodními cestami je důležitá pohyblivost a přizpůsobivost částí plodu. Hlavička je pohyblivá v krční páteři, a to do předklonu, záklonu a rotace (více než 90 ). Může se přizpůsobit prostoru porodních cest tak, že se kosti lebky proti sobě posouvají ve švech, aniž by se změnil objem lební dutiny. Jedná se o jev zvaný konfigurace. Pokud dojde k situaci, kdy se působením odporu porodních cest změní tvar hlavičky (lební kosti se podsouvají svými okraji pod sebe a zmenšuje se tak objem lební dutiny), dochází ke stlačování mozku neboli konformaci spojenou s nebezpečím mozkového otoku a krvácení. [20] Trup plodu je velmi pohyblivý. Páteř lze ohnout dopředu, dozadu, do stran a je schopná i částečné rotace. Hrudník a břicho jsou oproti hlavičce tvarově velmi přizpůsobivé. [20] Pomocí ultrazvuku lze dobře určit polohu plodu, ale také jeho velikost, rovnoměrnost, tvrdost a zaoblení hlavičky, při uložení nad pánevním vchodem i pohyblivost. Pomocí vnitřního vyšetření se lékař orientuje podle průběhu švů a uložení lupínků. 1.6 Porod Porod probíhá ve 3 fázích, kde se odborně označují porodní doby. 1.6.1 I. doba porodní První doba porodní, nazývaná též otevírací, začíná nástupem pravidelných stahů (kontrakcí) děložního svalu. Stahy obvykle trvají 20 30 sekund, v průběhu porodu se délka trvání prodlužuje, takže na konci první doby porodní trvají 45 sekund. Intervaly se s prodlužujícími kontrakcemi zkracují, a to z 30 min. na 20, z 20 na 15, z 15 na 10, dále pak na 8, 6, 5, a nakonec na 3 nebo i méně minut. [17] Děloha má na konci těhotenství kulovitý tvar a její stěny jsou tvořeny děložním svalem, který se skládá z velmi malých svalových vláken. Jejich hlavní prácí je stahovat se, a to už během těhotenství, kdy se stahují neuspořádaně. To znamená, že se stáhne tu a tam pouze jediné vlákno. Situace se však mění s příchodem porodu, kdy se vlákna začnou stahovat hromadně. Přitom se dolní část dělohy přetahuje přes hlavičku plodu 17

a průsvit hrdla se přitom rozšiřuje, rozevírá. V praxi to znamená, že se děloha otevírá, proto je první doba nazývána dobou otevírací. Během této doby je plod neustále pod dohledem kardiotokografu (KTG). U rodičky lékař nebo porodní asistentka sleduje správnost otevírání dělohy. [17] Plod je na konci těhotenství uložen v tekutém prostředí, které je ohraničené plodovými obaly dvěma tenkými, průsvitnými blánami (vnitřní a vnější). Vnější blána se nazývá chorion. Vnitřní blána (amnion) tvoří plodovou vodu a plynule přechází v placentu a pupečník dítěte. Plodová voda tvoří ideální prostředí pro dítě, zabezpečuje jeho ochranu - brání různým tlakům, včetně zevních traumat, umožňuje mu volnou pohyblivost a chrání i placentu, která je svojí funkcí pro plod velmi důležitá. Před porodem je plodové vody 600 až 700 ml a ubývá jí při přenášení dítěte. Důležité je sledovat i barvu plodové vody při jejím odtoku. Voda má být čirá. Je-li plodová voda zabarvená či zkalená, může to znamenat ohrožení zdraví plodu a je to vždy signálem pro pečlivější sledování rodící ženy. Dítě bývá až do konce porodu kontrolováno monitorovacím systémem. V případě zkalené plodové vody dochází často k operativnímu ukončení porodu. Např. zabarvení plodové vody dozelena způsobuje stolice dítěte, odborně se nazývající smolka. Stolice plodu se dostává do plodové vody, bylo-li dítě vystaveno často nedostatečnému přívodu okysličené krve z placenty. [3] Tlak plodové vody na vak plodových blan způsobí v určité chvíli jeho protržení a odtok plodové vody. Pokud k odtoku vody nedochází a děloha je správně otevřená, je nutné blánu protrhnout uměle. Jde o zásah zcela nebolestivý, a proto se ho rodička nemusí obávat. [20] První doba porodní končí tehdy, je-li děložní hrdlo otevřené natolik, že jím projde hlavička plodu. Rodička většinou i sama pozná tuto část porodu, jelikož dochází k velkému tlaku na konečník, podobný tomu, jaký se dostavuje při nucení na stolici. Toto znamení ohlašuje rodičce, že největší část porodu má již za sebou. Je povinností rodičky upozornit porodníka či porodní asistentku na tento tlak, aby ji mohli správně nasměrovat v dalším průběhu porodu. Plod se v první době porodní dostává do polohy, kdy je hlavička co nejvíce skloněna na hrudníčku. Tato poloha je pro plod velmi výhodná, jelikož v následné druhé době porodní umožní průchod porodními cestami nejmenším obvodem. Působením děložních stahů je hlavička posouvána směrem k pochvě, přizpůsobuje se tvaru pánve matky 18

a dochází tak k jejímu prodloužení, které je pouze dočasné (několik dní po porodu se vrací do původního tvaru). Sestupování hlavičky vyžaduje určitou dobu, která je rozdílná u prvorodiček, u nichž trvá průměrně 10 až 12 hodin, a vícerodiček, u kterých tato doba probíhá rychleji, v průměru 6 až 8 hodin. Je to dáno tím, že jsou porodní cesty roztažené minulým porodem. [20] Hladký průběh porodu a dobrý stav plodu jsou podmíněny dostatečným prokrvením dělohy a placenty. To lze stimulovat vhodnou polohou rodičky. Při dříve doporučované poloze na zádech může však děloha stlačit důležité cévy a snížit tak prokrvení dělohy, snížit sílu kontrakcí a prodloužit tak porod. Vhodnými polohami jsou tedy: chůze, sed či poloha vleže na boku. V dnešní době mají ženy velký výběr možností, jak strávit první dobu porodní. Například v poloze na čtyřech, pohupováním se na míči, sprchováním či relaxační koupelí. Polohy lze i střídat, záleží jen na přání rodičky a ochotě porodní asistentky. Maminky se při aktivní první době porodní cítí lépe, děložní kontrakce jsou méně bolestivé a není tak v mnoha případech potřeba užít tišící prostředky, analgezii. [20] 1.6.2 II. doba porodní Druhá doba porodní je stádiem vypuzování dítěte. Rodička vytlačuje dítě porodním kanálkem ven. Začíná úplným rozvinutím branky dělohy a končí porodem dítěte. Děložní stahy jsou častější, silnější a trvají déle. V této době je dítě nejen tlačeno sílou děložních kontrakcí, ale i aktivně vytlačováno matkou, která zapojuje svaly břišního lisu. [20] U prvního dítěte obecně netrvá tato doba déle než dvě hodiny (průměrně hodinu) a u následujících dětí může trvat pouhých 15 20 minut. Děložní kontrakce dosahují délky 60 90 sekund a dostavují se v intervalu 2 max. 4 minut. [20] Rodička pociťuje naléhavé nutkání tlačit, což je vyvoláváno tlakem hlavičky na pánevní dno a konečník. S tlačením musí matka počkat, a raději se řídit instrukcemi porodní asistentky. Kontrakce musí prodýchávat, dokud není bezpečně potvrzeno, že hlavička dokončila vnitřní rotaci. Pokud by žena začala s tlačením dříve, mohlo by dojít k jejímu vážnému poranění, a k následnému porodu porodnickými kleštěmi. [2] 19

Během II. doby porodní je plod vypuzován z dutiny dělohy, která se více stahuje, a snižuje se tak její prokrvení a prokrvení placenty. Dítě je jednak ohroženo nedostatkem kyslíku z placenty, ale zhoršuje se také prokrvení jeho mozku, jelikož je hlavička sevřená v pánevních kostech. V některých porodnicích je srdeční činnost plodu monitorována neustále. Ve všech porodnicích by měl být plod monitorován po každé děložní kontrakci. [3] I v průběhu II. doby porodní si žena může zvolit polohu pro ni nejpohodlnější. Musí se však vyvarovat dlouhému ležením na zádech, kdy jsou děloha i placenta špatně prokrvovány. Dnešní porodnice jsou vybaveny pomůckami po různé porodní polohy jako např. žíněnky, porodní vaky, stoličky, gymnastické míče, žebřiny či závěsná lana. Je proto důležité se v předporodní přípravě věnovat prohlídce porodnic a vybrat si takovou, která svým vybavením bude rodičce vyhovovat. [5] Nejúčinnější polohou pro tlačení je poloha vzpřímená - rodička může sedět na porodní židli či v podřepu, stát s rukama kolem partnerova krku apod. Hlavní je působení gravitační síly, dítě je tak mnohem snazší vytlačit. V průběhu tlačení by měla rodička zcela uvolnit pánevní dno i anální krajinu. Může sice dojít k samovolnému úniku moči nebo stolice, není to však nic nepřirozeného, stává se to velmi často. Když rodička dotlačí, je důležité, aby uvolňovala svaly postupně, dítě může neustále pokračovat v cestě ven. Úlevu rodička pocítí při pomalém a hlubokém nádechu, který opakuje dvakrát. S každou kontrakcí se ve vaginálním otvoru objevuje větší a větší část hlavičky plodu, dokud mezi jednotlivými kontrakcemi úplně nevyklouzne ven. Pokud rodička pocítí píchání a pálení, měla by s tlačením pomalu přestat a raději zhluboka oddechovat, děložní kontrakce budou dítě tlačit ven vlastními silami. [17] Druhá doba porodní je pro rodičku zcela nebolestivá. Dochází k napínání vaginální tkáně a jejímu úplnému ztenčení. Nervy v nich jsou zablokovány a přirozeně se vytváří anestetický účinek. [3] V případě, že by mohlo dojít k protrhnutí kůže kolem pochvy, je třeba provést nastřihnutí hráze, epizotomii. Mohlo by totiž dojít nejen k roztržení hráze, ale také svěrače konečníku a někdy dokonce i střeva. Epizotomií se myslí chirurgické nastřižení, které zvětší vaginální vstup. Pokud se však tento zákrok provede příliš brzy (předtím než je vaginální tkáň ztenčena), dochází k poškození svalů, kůže a krevních cév a 20

dochází k hojnému krvácení. Proto je lepší počkat, jak bude porod probíhat. V případě, že se rodička chce nástřihu vyhnout, je lepší uvést v prohlášení, že si ji nepřeje, pokud nebude výslovně nutná. Rodička ale může určitým způsobem zabránit protržení tak, že přestane tlačit v okamžiku, kdy se objeví hlavička plodu. Umožní tak děloze postupné uvolňování hlavičky namísto náhlého. Je nutné tedy dodržovat prodýchávání kontrakcí, kdy samotná síla děložních kontrakcí vypuzuje dítě ven, a tlačení jen na doporučení porodní asistentky či lékaře (většinou v době mezi kontrakcemi). [20] Pokud je však nastřižení hráze nevyhnutelné (např. z důvodu přílišné pevnosti hráze, brání-li vlastnímu porodu, nebo je očekáván porod většího plodu), lékař vstříkne nejdříve do podkožních tkání kolem konečníku roztok, díky němuž dojde k znecitlivění okolních tkání. Když pak provede v určitou chvíli (na vrcholu kontrakce, kdy je tkáň ztenčená) nástřih hráze, rodička necítí bolest a většinou neví, kdy byl nástřih proveden. Jde tedy o nebolestivý zákrok. [5] Některé maminky doporučují provádět koncem těhotenství masáž hráze, která slouží k uvolnění porodních cest. Provádět by se měla od 35. týdne těhotenství, jednou až dvakrát denně. Tkáň je poddajnější a elastičtější, stává se tak více odolnou vůči poranění při porodu. Masáž je lepší provádět s partnerem a to tak, že se do pochvy zavedou dva prsty (ukazováček a prostředníček), namazané přírodním olejem. Položené vedle sebe se mírně roztahují, kam až hráz dovolí. Pohyb se provádí na okraji pochvy z jedné strany na druhou. Závěrem masáže by měl být tlak roztaženými prsty směrem ke konečníku přes poševní stěnu, který imituje tlak hlavičky v závěru druhé doby porodní. K masáži se používají výhradně rostlinné oleje. [4] Když se hlavička dostane ven, kontrakce na chvíli povolí. Porodní asistentka otře dítěti oči, nos a ústa a odstraní tekutinu z nosu a horních cest dýchacích. Při návratu kontrakce se objeví jedno rameno, při dalším stahu druhé. Když už jsou obě ramena venku, zbytek vyklouzne velice rychle a snadno. [4] Dítěti je podvázán pupečník a přestřižen (přestřižení se nabízí otci). Přestřižení pupečníku je zcela bezbolestné, jelikož v něm nejsou nervy. Porozením dítěte nastává třetí doba porodní. 21

1.6.3 III. doba porodní Třetí doba porodní se orientuje na porod plodového lůžka neboli placenty a plodových obalů. Jde o zcela bezbolestný proces, jelikož jde o měkký a pružný útvar. Po porodu dítěte potřebuje děloha odpočinek. Asi po 15 až 20 minutách zahájí nové kontrakce, díky nimž se placenta odloučí od vnitřní strany dělohy a dochází k jejímu vypuzení. Vulvou prochází buď středem (plodové obaly táhne za sebou), nebo okrajem (vyklouzne bočně). [3] Po vypuzení je pečlivě prohlédnuta lékařem či porodní asistentkou. Musí být neporušená a kompletní. Pokud by nějaká její část zůstala uvnitř dělohy, mohly by nastat komplikace v podobě krvácení, hemoragie. Děloha musí být ihned vyčištěna. Pro kontrolu lze použít ultrazvuk. [3] Jestliže bylo použito epizotomie, lékař po porodu placenty sešije nastřižené tkáně. Nakonec lékař či porodní asistentka důkladně prohlédne rodidla ženy, případné trhlinky jsou v lokální anestezii ošetřeny a sešity. Třetí dobu porodní lze urychlit indikací podpůrných medikamentů. V České republice se povinně matce podává po porodu hlavičky dítěte do žíly hormon oxytocin. Ten posiluje napětí dělohy a placenta se rychleji odděluje. Toto opatření vede k urychlení III. doby porodní a zejména ke snížení krevní ztráty. Přiložení novorozence k prsu matky a dráždění prsních bradavek v co nejkratší možné době po porodu je přirozeným postupem, kdy se z podvěsku mozkového (odborně hypofýzy) vyplavuje matčin vlastní oxytocin. Nitrožilně podaný lék je účinnější. [24] 1.6.3.1 Placenta Velikost placenty je asi 15 až 20 cm a hmotnost kolem 500 gramů. Její tvar je diskovitý. Strana natočená směrem k dítěti (fetální) je plochá a hladká, zbarvení je modrošedé. Z jejího středu vystupuje pupeční šňůra s krevními cévami. Druhá strana placenty, která byla pevně přilnutá ke stěně dělohy, je tvořena klínky neboli kotyledony. Je tak zvětšován její povrch k dostatečné výměně plynů. Je zbarvena červeně, vzhledem připomíná kusy syrových jater. [2] 22

Jelikož je placenta propojena krevními cévami s povrchem dělohy, je po jejím odloučení (spojení se přerušilo) nutné, aby se děloha stáhla do tvaru tenisového míčku. Postupnému stahování děložního svalu pomáhá přerušovaná masáž (hodinu i více po skončení třetí doby porodní). Pokud by se děložní sval nezačal stahovat, mohlo by dojít ke krvácení. [2] 1.7 Po porodu Dvě hodiny po porodu placenty je žena pod neustálým dohledem sester, neboť se může dostavit krvácení. Zůstává tedy na porodním sále, kde je kontrolována výška horního okraje dělohy, krvácení z rodidel a její celkový stav. Je jí změřen krevní tlak, teplota, puls. Maminka se s partnerem může kochat svým miminkem. Již v této době je matce povoleno jíst a pít, většinou však únavou usíná. Pokud proběhne během 2 hodin vše bez komplikací, je žena převezena na oddělení pro šestinedělky. [20] 23

2 NEFYZIOLOGICKÝ POROD Za nefyziologický porod se považuje porod s komplikovaným průběhem. Určité faktory tak znesnadní porod dítěte, což vyžaduje užití speciálních postupů. 2.1 Předčasný porod Jako předčasný porod se považuje ten, který se dostaví před 37. týdnem gravidity (těhotenství). Předčasně narozenými dětmi jsou i ty, jejichž hmotnost je nižší než 2,5 kg. Děti narozené ještě dříve, s hmotností pod 1,5 kg, se označují jako velmi nezralé nebo extrémně nezralé (méně než 1 kg). [17] Jako příčiny lze uvést vícečetné těhotenství, předčasné protržení plodových blan, nedostatečnost děložního hrdla (kdy neudrží váhu plodu), různé anomálie dělohy či vaginy a choroby matek (např. anemie). Podíl na předčasném vyvolání porodu má ale také kouření, alkohol a drogy. [1] Předčasný porod začíná naprosto bez varování. Častými příznaky jsou dlouhé a bolestivé děložní stahy, tlak či bolest v podbřišku společně s bolestmi zad nebo výrazným výtokem, ale také odtok plodové vody (praskl plodový obal). Je nutné dostavit se k lékaři, který během prohlídky zjistí, zda se jedná o předčasný porod. [20] Pokud odešla plodová voda, hrozí velké riziko infekce a lékař musí posoudit na základě ultrazvuku (vaginální sondou), zda je porod nevyhnutelný nebo ho budou moci oddálit pomocí medikamentů. Při medikamentózním oddalování porodu jsou ženě naordinována tzv. tokolytika (léky tlumící děložní činnost). Jako prevence proti infekci jsou podávána i antibiotika a kortikoidy, které podporují zrání některých orgánů plodu, zvláště plic. [2] Pokud je porod již nevyhnutelný, je rodička převezena do perinatologického centra (v 23. 32. týdnu gravidity) nebo do centra intermediárního (32. 36. týden). Miminko se tak narodí tam, kde jsou připraveni se o ně postarat. Porod po protržení plodových blan probíhá normálním způsobem, pokud však nepřichází stahy děložního svalu, 24

je nutné podávat nitrožilně hormon oxytocin, který svým působením kontrakce vyvolá a stimuluje jejich průběh. [2] Z důvodu ochrany hlavičky dítěte, která je velmi měkká, se u předčasného porodu provádí epizotomie. Matce je nutné podávat v šestihodinových intervalech injekci s vitaminem K, protože předčasně narozený plod má nedokonale vyvinutý mechanismus srážení krve. Pokud se dítěti nedaří dobře, přechází se k porodu císařským řezem. Po porodu je dítě vloženo do inkubátoru - zařízení, které mu nahrazuje pobyt v matčině děloze, ale zároveň hlídá jeho základní životní funkce, popř. doplňuje tekutiny, apod. [20] 2.2 Porod koncem pánevním Až do 32. týdne těhotenství zaujímá plod polohu koncem pánevním (zadečkem) napřed, poté se většinou sám od sebe převrátí vzhůru nohama. Když nastane situace, že i po 32. týdnu těhotenství je plod stále v poloze zadečkem napřed, vyžaduje porod mnohem větší starostlivost. Poloha je sice považována za fyziologickou, ale jelikož se při porodu koncem pánevním vyskytují často komplikace, kdy je ohrožena matka a zvláště dítě, jedná se o porod rizikový. [20] Koncem pánevním rodí asi 3 až 4 ženy ze 100. Díky ultrazvukovému vyšetření je tato poloha diagnostikována ještě před propuknutím porodu, a tudíž je možné se na možné komplikace připravit, lékař tak zvažuje velikost plodu, prostornost pánve a porodnickou anamnézu. Pokud je hmotnost plodu odhadována (pomocí ultrazvuku) na 2500 3500 g a vstupuje-li do pánve hýžděmi, nebo hýžděmi a skrčenýma nohama zároveň, lze vést porod přirozeným způsobem. V ostatních případech se přistupuje k porodu císařským řezem. [20] Při rozhodování porodník také musí zvážit, zda jde o prvorodičku či vícerodičku, kolik je jí let, kdy odtekla plodová voda (předčasný odtok je nevýhodný), dřívější těhotenské komplikace, spontánní potraty, postižené dítě v rodině apod. U prvorodičky je porod koncem pánevním často z preventivních důvodů ukončován císařským řezem. 25

Plod může zaujímat polohu, kdy má nohy pokrčeny u těla, nohy v přímé poloze tedy nataženy směrem vzhůru s pažemi ovinutými okolo nebo nohy mírně pokrčeny s chodidly nad děložním hrdlem při prasknutí plodových blan klesnou dolů. Největším nebezpečím, které dítěti hrozí, je nedostatek kyslíku. Např. když se zadeček a hlavička dostanou z dělohy do porodního kanálku, zmenší se objem dělohy a tím i placenta, takže přísun okysličené krve k dítěti je omezený, nebo také když se hlavička dostane do pánve, stlačuje pupeční šňůru, která vede od placenty (uvnitř) k pupku dítěte (vně). V případě, že vyjde první tělíčko a tedy i hrudník, má dítě snahu se poprvé nadechnout, což je znemožněno ještě neporozenou hlavičkou, ale i stlačením pupečníku. Srdeční tep plodu se kvůli nedostatku kyslíku zpomaluje a život dítěte může být ohrožen. Řešením může být epizotomie, která částečně prostor rozšíří. Pokud se ani po tomto zákroku nedaří, přichází na řadu porodnické kleště, které se zavedou do vaginy a uchopí hlavičku po stranách za ušima. Hlavičkou pak lékař opatrně pohybuje směrem ven, a jakmile jsou nos a ústa venku, sestry pročistí dýchací cesty a dítě se tak může poprvé nadechnout. Zbytek hlavičky projde díky kleštím rychle. [2] 2.3 Překotný porod Překotný porod je zcela normálně probíhající porod, ale s jediným rozdílem probíhá velmi rychle (méně než 2 hodiny), a tak se mohou vyskytnout určité komplikace. Vyskytuje se častěji u vícerodiček, při silných děložních stazích, u malých plodů. Nástup porodu a porodních kontrakcí je velmi rychlý. U rodiček je časté riziko poranění děložního hrdla, pochvy, mohou vznikat trhliny hráze a krvácení. Pro plod představují velké riziko silné a časté děložní stahy, může tak dojít k nitrolebnímu krvácení. Na hlavičku je vyvíjen nadměrný tlak, který po rychlém průchodu pánví a porození náhle opadne. Hlavička tak změní svůj tvar a hrozí přetržení cév v mozku a v jeho okolí. Pokud žena rodí bez pomoci, hrozí přetržení pupečníku a vykrvácení dítěte. [20] Mezi nejčastější překotné porody patří porod do záchodové mísy, nechtěný porod doma, porod v automobilu cestou do porodnice apod. Vždy je nezbytné matku i dítětem rychle dopravit do porodnice. U dítěte je nutné pevně zaškrtit pupeční šňůru, zabránit 26

vykrvácení a prochladnutí. V porodnici už o něj bude postaráno. U matky je nutné zkontrolovat dělohu a porodní cesty. [20] 2.4 Vícečetný porod S rozvojem asistované reprodukce se vícečetná těhotenství objevují stále častěji. K porodu lékaři přistupují stejně jako u porodu jednotlivce. Pouze pokud nastanou komplikace nebo jde o porod trojčat, je nutný porod císařským řezem. Vícečetné těhotenství představuje pro ženu velkou zátěž, proto jde o stav rizikového těhotenství. Je nutné počítat s možnými komplikacemi, jako např. krvácení, předčasné kontrakce, potrat, předčasný porod, anémie (z nedostatku železa) apod. Ve většině případů dochází k porodu 3 až 4 týdny před jeho očekávaným termínem. Děloha je zřejmě maximálně roztažená. Nepravidelným zásobováním vznikají někdy velké rozdíly mezi hmotnostmi plodů. Často dochází ke komplikacím kvůli přílišnému vytažení svaloviny dělohy, zejména k anomáliím kontrakcí a poporodním komplikacím. [20] Většinou jsou obě děti v poloze hlavičkou dolů a dřív se narodí to, které je silnější. S prodlužující se délkou porodu je druhé z dvojčat vystaveno riziku nedostatku kyslíku, proto lékař musí jednat velmi rychle. Při problémech přichází na řadu císařský řez. [1] 2.5 Prodloužené těhotenství Jako prodloužené těhotenství se označuje to, které trvá 42 týdnů a víc. Termín porodu totiž někdy nemusí být přesný (281 dnů po prvním dni poslední menstruace, 267 dnů po ovulaci). Takových porodů je asi 2,5 %. [20] Vše záleží na tom, zda placenta plní svoji funkci. Pokud se objeví známky toho, že placenta již nestačí, jedná se o přenášení. Plod je ohrožen ještě v děloze a zejména při porodu, kdy nemusí být placenta dobře prokrvována, tudíž plodu hrozí nedostatek kyslíku. Pokud těhotná žena přenáší o 10 dnů a více, je nutné ji hospitalizovat, vyšetřit, a zkontrolovat funkci placenty. Pokud lékař objeví problém, je vyvolán porod uměle. [1] 27

Přenášení novorozenci mají většinou stařecký, vrásčitý obličej, zelenožluté zbarvení kůže, chybí jim jemné ochlupení a mázek. Šourek u chlapců a stydké pysky u děvčátek jsou zarudlé a na dlaních ruček je macerovaná kůže ( ruce pradleny ). [1] 2.6 Operační porod Lékaři a porodní asistentky mají snahu, aby porod proběhl naprosto samovolně a přirozenou cestou. Někdy ale nastanou komplikace a zdraví matky či plodu může být ohroženo. Zde je nutné provést operační zákrok. Nejčastěji se dnes provádí císařský řez, klešťový porod, porod pomocí vakuumextraktoru. 2.6.1 Klešťový porod Porodnické kleště jsou klasickým porodnickým nástrojem, tvarově přizpůsobeným hlavičce plodu, aby nedošlo k poranění matky a hlavně dítěte. Používají se v případech, kdy je nutné porod ukončit rychle, a to z důvodů ohrožení zdraví matky a dítěte. Nejčastěji však v případech, kdy dítě trpí nedostatkem kyslíku nebo nemá-li rodička už dostatek sil k aktivní spolupráci. Plod je ale už hluboko v porodních cestách, tudíž není možné použít císařský řez. Slouží tedy výhradně pro ukončení porodu ve II. době porodní. [20] Mnohdy lidé klešťový porod považují za zastaralý a nebezpečný, opak je ale pravdou. Ve zdravotnicky rozvinutých zemích, jako jsou USA, skandinávské země, Velká Británie ap., se používají porodnické kleště mnohonásobně častěji než v naší zemi, asi v 15 % porodů. V ČR se rodí s použitím porodnických kleští 2-3 % dětí. Tuto operaci smí provádět pouze lékař, zkušený porodník, v jeho rukách jde o operaci bezpečnou. Ženy nemusejí mít z této porodnické operace vůbec žádnou obavu. Ve Spojených státech amerických byl prováděn před několika lety výzkum, v němž se srovnávaly děti, které se narodily pomocí porodnických kleští, s dětmi, které byly porozeny samovolně. Potvrdila se skutečnost, že děti po klešťových porodech jsou na stejné duševní úrovni jako děti porozené normálně. [25] 28

2.6.2 Vakuumextrakce Vakuumextrakce je novější způsob operačního porodu, kdy je na místo kleští, použit umělohmotný zvon, neboli malá, zvláštně formovaná miska. Ta je systémem hadiček spojena s podtlakovou pumpou, která pomalu vytváří vakuum. Zvon se tak pevně přisaje k hlavičce. V rytmu kontrakcí (při současném tlačení matky) je pak hlavička pomalu vytažena z porodních cest. Po porodu se mohou objevit na hlavičce novorozence otoky, ty ale brzy ustoupí. [1, 20] Vakuumextrakce se nesmí provádět při výraznější poruše zásobení dítěte okysličenou krví. 2.6.3 Císařský řez Císařský řez je zákrok, při němž se plod vyjme břišní dutinou. Císařský řez je dnes u nás nejčastějším operačním porodem. Jeho frekvence činí v České republice asi 15 % všech porodů. V perinatologických centrech, kde jsou soustřeďovány rizikové těhotné, se provádí obvykle více než 20 % císařských řezů. V ostatních porodnicích se uskuteční císařský řez asi u každé desáté maminky. Císařský řez je pro matku šestkrát rizikovější než samovolný porod. Proto se císařský řez v České republice neprovádí na přání maminky, která tuto operaci vyžaduje, protože se třeba bojí porodních bolestí. [26] Císařský řez se provádí pouze z důvodu, je-li ohroženo zdraví matky (cukrovka, srdeční choroba), dítěte (pupečník otočený kolem krku, nedostatečná srdeční činnost apod.) nebo obou současně. [1] Provádí se jen v I. době porodní tzv. otevírací, kdy je dítě volně nad pánví. Pokud dítě již vstoupilo do pánve rodičky, nelze císařský řez provést, jelikož hrozí vážná poranění ženy i dítěte. Rodila-li žena poprvé císařským řezem, nemusí to nutně znamenat i jedinou možnost pro druhý porod. Je-li však hmotnost dítěte větší než 4 kg nebo žena porodila císařským řezem dvakrát a vícekrát, dělá se císařský řez u každého následujícího porodu. V takových případech je velké riziko prasknutí dělohy. [2] 29

Rozlišuje se císařský řez plánovaný, který se provádí v těhotenství (dříve než začaly porodní bolesti) anebo akutní - za porodu (většinou kvůli nedostatečnému přívodu okysličené krve). Císařský řez probíhá v celkové narkóze, někdy také jen při lokálním znecitlivění. Břišní stěna matky je otevřena z dolního příčného řezu (jizva je na výhodném místě, v létě není vidět). V břiše je nutné posunout střeva a sesunout močový měchýř, a to z důvodu uvolnění prostoru, aby nebyly poraněny okolní orgány dělohy a velké břišní cévy. Teprve pak lze proniknout do dutiny dělohy. Celý zákrok trvá asi 50 minut, kdy dítě přijde na svět během 5 10 minut a zbytek času zabere šití. Po porodu je nutné okamžitě rukou odloučit placentu a zkontrolovat děložní dutinu, aby nedošlo ke krvácení. Poté je břicho po jednotlivých vrstvách uzavřeno (sešito). Matka je po císařském řezu pozorována a léčena na jednotce intenzivní péče, kam je jí dítě nošeno k přikládání. Průběh rekonvalescence je bolestivější a delší než u přirozeného porodu. Dochází také k větší ztrátě krve než při spontánním porodu, častěji jsou tedy podávány antibiotika. Po 24 hodinách je matka většinou přeložena na oddělení pro šestinedělky. [20] Zhojení jizvy trvá asi 8 týdnů, ale maminky jsou z porodnice propuštěny zhruba po 5 až 6 dnech (bez komplikací). Kůže na břiše se dnes většinou sešívá jedním stehem, který je před propuštěním odstraněn, nebo se používá vstřebatelný neboli rozpustný steh (v kůži je úmyslně ponechán delší dobu - 2 až 3 týdny). [6] 30

3 METODY TLUMENÍ BOLESTI Mnohé ženy, zvláště pak prvorodičky, mají strach z bolesti při porodu, avšak jde zcela o individuální věc, ve které hraje roli fyzická dispozice rodičky, psychická pohoda, sociální a kulturní aspekty. [14] Existuje však několik možností, jak porodní bolesti ztlumit. Existují metody nefarmakologické (přírodní) a farmakologické, o kterých by měla mít žena dostatek informací, aby věděla, kterou si v případě nutnosti zvolí. [14] 3.1 Nefarmakologické metody Mezi nefarmakologické metody patří: úlevové techniky - masáže, relaxace a nácviky dýchání, navození svalového uvolnění a odvrácení pozornosti rodičky od bolesti hydroterapie - teplá koupel nebo sprcha vhodné polohy I. doby porodní poloha vzpřímená, vsedě, apod. transkutánní elektrická stimulace TENS - při bolestech kříže a beder, na záda se přikládají dvě elektrody a za pomoci stejnosměrného pulzního elektrického proudu dochází ke zmírnění bolesti [14] akupunktura, akupresura - uvolňování endorfinů a enkefalinů v organismu muzikoterapie či audioanalgezie - poslech relaxační hudby může navodit příjemné pocity či vzpomínky hypnóza - už při předporodní přípravě, cílem je vnutit ženě příjemný zážitek z porodu přítomnost partnera u porodu pocit blízkosti milovaného člověka, má uklidňující a podpůrný efekt předporodní příprava, prohlídka porodnice - zbavuje stresu a obav z neznámého prostředí [14] 31

3.2 Farmakologické metody Především je nutné, aby metoda k odstranění bolestí byla bezpečná nejen pro matku, ale zároveň i pro dítě. Neměla by rodičce znesnadnit pohyb, její podání by mělo být jednoduché a nenáročné. Nitrosvalová a nitrožilní analgetika jde o léky tlumící vnímání bolesti v centrálním nervovém systému, nevýhodou je ovšem to, že přechází i do oběhu novorozence (např. Petidin, Tramadol, Nubain) [14] Pudendální analgezie jde o lokální anestetiku, které se podává ke stydkému nervu (nervus pudendus), úleva postihuje jen hráz a zevní třetinu pochvy, avšak 1 / 5 až ½ žen žádnou úlevu nepociťuje [14] paracervikální analgezie pomocí lokálního anestetika dojde k přerušení vedení bolesti v nervových drahách v oblasti děložního hrdla (cervix), postihuje část dutiny břišní a horní část pochvy, používá se velmi zřídka [14] Epidurální analgezie neboli peridurální analgezie dnes nejúčinnější prostředek k utlumení bolestí, který ničím neovlivňuje novorozence, napomáhá také k relaxaci svalů pánevního dna; jedinou nevýhodou je náročnost v technice podání, a to v poloze vleže na boku, kdy rodička udělá tzv. kočičí hřbet, po dezinfekci a zarouškování bederní oblasti zad se lokálně znecitliví kůže a podkoží, a pak se podá lokální anestetikum s opioidem do epidurálního prostoru (oblast, která leží vně obalů míchy) a zavede se epidurální katétr (velmi tenká hadička), který se připevní na rameno rodičky; zavedení trvá asi 5 až 10 minut a výkon je víceméně nebolestivý [14] Aromaterapie, fytoterapie pokud hovoříme o aromaterapii, jedná se o bylinné extrakty a silice, které rodička vdechuje, fytoterapií se rozumí požití olejových roztoků, které se vtírají do kůže, snadno se používají, zlepšují náladu a celkové rozpoložení rodičky, avšak analgetický účinek není velký [14] Obstřik neboli infiltrace pochvy a hráze jedná se o nejčastěji používanou metodu, kdy dochází k místnímu znecitlivění pochvy a hráze např. před epizotomií, nebo ošetřením poranění [14] 32