Úhrada ambulantní a centrové péče v roce 2017 Ing. Robert Sýkora, MHA Cluster Market Access Director, IPSEN Pharma o.s.
Obsah sdělení Změny v Úhradové vyhlášce 2017 Individuální úhrada Centrová péče S Ambulantní péče Změny v Seznamu zdravotních výkonů
Změny v Úhradové vyhlášce 2017
Hlavní změny v roce 2017 vs. 2016 Oproti roku 2016 dochází v Úhradové vyhlášce 2017 k těmto hlavním rozdílům o Centrová péče referenční období rok 2015 o Individuální úhrada možnost dohody úhrady na vyjmenovaných bazí a výkonů o Kompenzace regulačních poplatků referenční období 2014
Dohody z dohodovacího řízení Dohody bylo dosaženo v následujících segmentech: o Laboratorní komplement o Ambulantní gynekologové o Zdravotnická záchranná služba o Zdravotnická dopravní služba o Zubní lékařství o Hemodialyzační péče Zdroj: MZ ČR, 2016
Dohody z dohodovacího řízení Kumulativní růst segmentech, u nichž bylo dosaženo dohody: Zdroj: MZ ČR, 2016
Individuální úhrada
Individuální kontrakty Obdobně jako v roce 2015 o Minimální úhrada ve vybraných bazích stanovena vyhláškou o Implementace defibrilátoru o Implantace či výměna kardiostimulátoru o PTCA s potahovanými/nepotahovanými stenty o Baze, které byly nově zařazeny v roce 2016, jsou na individuálním sjednání
Individuální kontrakty Možno dohodnout (2.1.2) o Transplantace srdce, jater, kostní dřeně, ledvin, výkony na čočce, velké výkony na kloubech dolní končetiny, TEP kyčle a kolene o Popáleniny (pouze centra specializované péče) o Infekční pacienti o Implementace sfinkteru o Zavedení endobronchiální chlopně o Zavedení ECMO, centrální kanylace o Složitá artroskopie či její rekonstrukce
Individuální kontrakty V případě nedohody do 31.3.2017 nastává úhrada dle vzorce Hodnota 1,03 pro KV/KS hodnota 1,00 pro stenty Počet případů v hodnoceném období 2017 Počet případů v referenčním období 2015 Celková hodnota vyžádané extramurální péče Celková úhrada poskytovateli za vyjmenovanou bazi v referenčním období
Centrová péče S
Úhrada centrových léků Maximální úhrada je stanovena pro všechny skupiny léčivých přípravků se zohledněním růstu úhrad v jednotlivých skupinách centrových léků Referenční rok 2015 (uzavřené vyúčtování) Předpokládaný nárůst nákladů o 1,5 mld. Kč oproti roku 2016 (10%)
Úhrada centrových léků Pro onemocnění HIV/AIDS, hereditární angioedém a pro profylaxi rizikových dětí vystavených expozici respiračního syncytiálního viru se stanoví maximální úhrada na jeden podaný léčivý přípravek ve výši poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané úhrady v roce 2015 Další onemocnění o Onemocnění jsou rozděleny do 8 skupin dle nárůstu úhrad v roce 2015 o Onemocnění neuvedeny v těchto skupinách nárůst 20%
Úhrada centrových léků Fabryho choroba Crohnova nemoc Juvenilní artritida Roztroušená skleróza Hepatitida Melanom Autoinflamantorní onemocnění Ostatní onemocnění Gaucherova choroba Colitis ulcerosa Revmatoidní artritis Nádory ovárií Akromegalie Niemen-Pickova Choroba Plicní arteriální hypertenze Bechtěrevova choroba +10% Oftalmologie-diabetes mellitus Centrální venózní okluze +20% Mukopolysacharo za I Psoriatrická artritida Oftalmologie Digitální ulcerace u systémové sklerodermie Mukopolysacharo za II Mukopolysacharo za VI +10% Psoriáza těžká Pneumologie Endokrinní oftalmopatie Astma +24% Zhoubné nádory prostaty Idiopatická plicní fibróza +30% Pompeho choroba Parkinsonova nemoc Narkolepsie s kataplexií Podle počtu pacientů +20% +60% Nádory hlavy a krku Nukleární medicína Nádory žaludku Osteosarkom Sarkomy měkké tkáně Vitreomakulární trakce
Úhrada centrových léků Kumulativní růst nákladů na centrové léky Zdroj: MZ ČR, 2016
Ambulantní péče 2017
Ambulantní péče v nemocnicích Úhrada je stanovena ve stejné výši jako pro ambulantní specialisty Neuplatňuje se sestupná hodnota bodu ani regulační omezení pro ambulantní péči v nemocnicích o Maximální úhrada pro jednotlivé části je stanovena ve výši 109,2% úhrady za rok 2015 o Nad rámec ambulantní úhrady novorozenecký laboratorní screening, pitvy, ZULP a ZUM v odbornosti psychiatrie, léčivé přípravky dle Přílohy č. 12 (léčba hemofilie)
Ambulantní péče v nemocnicích Možnost navýšení ambulantního limitu při nedosažení produkce v lůžkové části o Ambulantní úhrada rozdělena na dvě části maximální úhradu laboratorního komplementu a ostatních segmentů ambulantní péče o Hnp 2017 je hodnota nedosažené produkce do výše CELK Pu drg, 2017 o V případě, že dojde k dohodě mezi poskytovatelem zdravotní péče a zdravotní pojišťovnou, může se stanovit celková maximální úhrada pro ambulance a komplement dohromady bez možnosti na výšení ambulantního stropu
Ambulantní péče v nemocnicích Bonifikace za nepřetržitý provoz komplementu o Alespoň 16 hodin denně 7 dnů v týdnu o Alespoň na jednom pracovišti v laboratoři o Alespoň na jednom pracovišti radiodiagnostickém Navýšení hodnoty bodu o 0,05 Kč Navýšení však podléhá regulaci na maximální úhradu jednotlivých složek ambulantní péče
Ambulantní specialisté (Příloha č. 3) Hodnota bodu ve vybraných segmentech: o Psychoterapie v denním stacionáři, klinická psychologie, dětská psychologie: 1,08 Kč o Hemodialýza: 0,91 Kč (navýšení o 0,01 Kč) o Ortoptista, zrakový terapeut, adiktolog: 1 Kč o Radioterapie: 0,68 Kč o Protonová terapie: 1 Kč o Implantace nitrooční čočky, fakoemulzifikace : 0,68 Kč o Kolonoskopie v rámci kolorektálního screeningu: 1,03 Kč o Novorozenecký screening: 1 Kč
Ambulantní specialisté (Příloha č. 3) V ostatních segmentech: hodnota bodu 1,03 Kč Limitní strop poskytovatele nastaven na průměrné úhradě v roce 2015 násobené počtem unikátních pojištěnců v roce 2017 a indexem navýšení 1,035 (v roce 2016 index 1,03) Možnost navýšení úhrady za mimořádně nákladné pojištěnce Maximální výše úhrady: 1,035 x POPzpoZ x PUROo + 1,035 x max [PUROo x POPzpoMh; (UHRMh UHRMr)] Počet základních unikátních pojištěnců, jejichž úhrada nepřekročí 5násobek průměrné úhrady Průměrná úhrada za výkony vč. ZULP a ZUM na 1 unikátního pojištěnce Počet mimořádně nákladných unikátních pojištěnců Rozdíl úhrady za mimořádně nákladné pojištěnce 2017 a 2015
Ambulantní specialisté (Příloha č. 3) Unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon 09513 (telefonická konzultace ošetřujícího lékaře pacientem) se nezahrnují Do limitu maximální úhrady se nezahrne úhrada za soudem nařízené ochranné léčení a dále ZULP a ZUM v odbornosti psychiatrie a sexuologie
Ambulantní specialisté (Příloha č. 3) Regulace o Snížená úhrada za výkony při nárůstu nákladů na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho unikátního pojištěnce při překročení hranice 102% průměrné úhrady referenčního období 2015 o Regulační srážka za překročení limitu na preskripci léčivých přípravků 2,5% z překročení x počet unikátních pacientů 2016 za každé započaté 0,5% překročení limitu na preskripci, maximálně do výše 40% z překročení
Ambulantní specialisté (Příloha č. 3) Regulace o Snížená úhrady při překročení průměrné úhrady 2015 na 1 pojištěnce o ZUM a ZULP 102% o Předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky 102% (pakliže lékař předepíše alespoň 50% receptů v elektronické podobě 105%) o Vyžádaná péče 102 % (mimo mamografický screening, screening karcinomu děložního hrdla a kolorektálního karcinomu) o Maximální sankce snížení úhrady nesmí překročit 40% z překročené částky a 15% z celkové úhrady o Regulace se nepoužije u poskytovatelů psychiatrické péče
Praktičtí lékaři (Příloha č. 2) Základní kapitační sazba dle rozsahu ordinačních hodin: o VPL 54 Kč alespoň 30 hodin týdně během 5 pracovních dnů, alespoň 1x do 18 hodin, alespoň 2 dny v týdnu možnost objednání 50 Kč alespoň 25 hodin týdně během 5 pracovních dnů, alespoň 1x do 18 hodin 48 Kč ostatní o PLDD 54 Kč alespoň 30 hodin týdně během 5 pracovních dnů, alespoň 1 x do 18 hodin, alespoň 2 dny v týdnu možnost objednání 50 Kč ostatní o Navýšení kapitační platby o 0,50 Kč, pokud lékař provede preventivní prohlídky alespoň u 30 % registrovaných pojištěnců ve věku 40 80 let
Praktičtí lékaři (Příloha č. 2) V místech s omezenou dostupností péče, kde bylo minimálně jednou neúspěšně vyhlášeno výběrové řízení ze strany zdravotních pojišťoven o Možnost navýšení celkové výše úhrady o 30% Dorovnání kapitace: o u VPL nebo PLDD s nízkým počtem pojištěnců (méně než 70% republikového průměru) o Dorovnání až do výše 90% průměrné kapitace, stejně také u výkonů
Praktičtí lékaři (Příloha č. 2) Úhrada za službu lékařské pohotovosti o Alespoň 10 služeb v rámci lékařské pohotovosti za rok o Zvýšení roční úhrady o K x 35 000 Kč o kde K koeficient poměru počtu pojištěnců dané pojišťovny v daném kraji, kde je poskytována lékařská pohotovostní služba
Praktičtí lékaři (Příloha č. 2) Regulace VPL o Sankce za překročení celostátní průměrné úhrady a zároveň vlastní průměrné úhrady za rok 2016 o Snížení o 2,5 % x počet překročených pojištěnců za každé započaté 0,5% překročení uvedené průměrné úhrady o Do průměrné úhrady na jednoho přepočteného pojištěnce se započítávají i doplatky na léčivé přípravky, u kterých lékař vyloučil možnost nahrazení Limit pro celostátní průměrnou úhradu Limit pro vlastní úhradu 2016 Maximální sankce z překročené částky Léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na recept 120% 100% 101% 25% Pomůcky pro inkontinenci 110% 100% 50% Vyžádaná péče 120% 100% 30% Vyžádaná fyzioterapie 120% 100% 30%
Praktičtí lékaři (Příloha č. 2) Regulace PLDD o Sankce za překročení celostátní průměrné úhrady o Snížení o 2,5 % x počet překročených pojištěnců za každé započaté 0,5% překročení uvedené průměrné úhrady Limit pro celostátní průměrnou úhradu Maximální sankce z překročené částky Léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na recept 120% 25% Pomůcky pro inkontinenci 120% 25% Vyžádaná péče 120% 25% Vyžádaná fyzioterapie 120% 25%
Kompenzace regulačních poplatků ( 16 a 17) Kompenzace regulačních poplatků v ambulantní péči o 30 Kč, maximálně do výše úhrady v roce 2014 o Nezapočítává se do maximální úhrady za hrazené služby Kompenzace za regulační poplatky u receptů o 13 Kč, maximálně do výše úhrady v roce 2014 o Navýšení o 1 Kč oproti roku 2016 (nový přepočet výše kompenzace zrušeného poplatku za recept podle aktuálního počtu uhrazených signálních kódů)
Seznam zdravotních výkonů
Seznam zdravotních výkonů Vyhláška obsahuje zejména technické úpravy a zařazení nových zdravotních výkonů Rozsah změn: o zařazení 59 nových výkonů o vyřazení 19 výkonů o doplnění či změna znění u 112 stávajících výkonů o Odložení účinnosti od 1.1.2018 o předoperační vyšetření PL o laboratoř patologie o laboratoř lékařské genetiky Zdroj: Vyhláška, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, 2016
Děkuji za pozornost