Léčba instability bederní páteře sklokeramickou náhradou meziobratlové ploténky

00/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE 00/ ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 63, 1996, p. 83-87 Léčba instability bederní páteře sklokeramickou náhradou meziobratlové ploténky Treatment of Instability of the Lumbar Spine by Glass-Ceramic Prostheses of the Intervertébral Disc M. FILIP, P. VESELSKÝ Neurochirurgická klinika, Ostrava, přednosta MUDr. Ervin Wolný, CSc. SOUHRN Autoři hodnotí krátkodobé výsledky stabilizačních operací bederní páteře pomocí sklokeramické náhrady meziobratlové ploténky v souboru 25 nemocných. Indikací k výkonu byla monosegmentální in- stabilita nebo spondylolistéza I. stupně v bederním úseku páteře s progredující klinickou symptomati- kou. U 20 nemocných bylo stabilizace dosaženo vždy pouze párem sklokeramických endoprotéz, u 5 nemocných byl stabilizační výkon doplněn transpedi- kulární instrumentací. U 22 operovaných se v období 3-12 měsíců stav zlepšil. U 3 nemocných předope- rační obtíže trvají, a to u jedné nemocné v důsledku špatně provedeného operačního výkonu a u 2 nemocných následkem chybné operační indikace. Klíčová slova: instabilita bederní páteře, chirurgická stabilizace bederní páteře sklokeramickou endoprotézou. ÚVOD Operační léčba degenerativních onemocnění bederní páteře prodělala v posledních letech velký rozmach. Recentní experimentální a klinické studie přinesly řadu nových poznatků v problematice těchto nemocí (3, 6, 12, 18, 20). Díky těmto poznatkům bylo vyvinuto množství fixačních instrumentářů, která v současné době umožňují zlepšenou operační léčbu těchto nemocí (10, 11, 19). Mezi ně se zařazují i náhrady meziobratlové ploténky vyrobené z mnoha druhů materiálů (12, 13, 22). Těmito náhradami lze provést primární spondylodézu obřadových těl postiženého pohybového segmentu. V našem sdělení referujeme o využití námi vyvinuté sklokeramické náhrady meziobratlové ploténky a operačního instrumentaría při chirurgické léčbě některých typů instabilit bederní páteře. was monosegmental instability or spondylolisthesis grade I in the lumbar spine with progressing clinical symptoms. In 20 patients stabilization was achieved merely by a pair of glass-ceramic endoprostheses, in five patients the stabilization operation was supplemented by transpedicular instrumentation. Twenty-two patients, now 3-12 months after operation are better. In three patients the preoperative complaints persist, in one female patient due to a poorly performed operation and in two patients due to an incorrect surgical indication. Key words: instability of the lumbar spine, surgical stabilization of the lumbar spine by a glass-ceramic endoprosthesis. byl v rozmezí 30-60 let. Z tohoto poětu byla u 20 nemocných monosegmentální spondylodéza postiženého úseku provedena dvěma sklokeramickými endoprotézami. U 5 nemocných byla spondylodéza jednou keramickou endoprotézou doplněna transpedikulární instrumentací. V klinickém obraze (tab. 1) u 5 nemocných dominoval progredující LS syndrom, u 15 nemocných LS syndrom s kořenovou iritací do dolní končetiny a u dalších 5 nemocných byl LS syndrom provázen i zánikovou kořenovou symptomatikou v dolní končetině. Tab. 1. Klinický předoperační nález u našeho souboru 1. 2. 3. Progredující LS syndrom bez kořenové symptomatiky Progredující LS syndrom s iritační kořenovou symptomatikou do dolní končetiny Progredující LS syndrom s iritačně zánikovou kořenovou symptomatikou do dolní končetiny 5 nemocných 15 nemocných 5 nemocných KLINICKÁ SESTAVA A METODIKA Od března 1994 do června 1995 jsme touto operační technikou odoperovali 25 nemocných. Věk nemocných SUMMARY The authors evaluated the short-term results of stabilization operations of the lumbar spine by means of a glass-ceramics replacement of the inter- vertebral disc in a group of 25 patients. Indication for operation

Q A / ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE 0*+/ ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 63, 1996 Obr. 1. Istmická spondylolistéza I. st. L5/S1 K určení přesné diagnózy postižené bederní páteře používáme vedle podrobného klinického vyšetření: 1. prosté a funkční rtg-snímky bederní páteře, 2. CT-myelo- grafii, 3. magnetickou rezonanční tomografii (MRT). K rozlišení topiky a závažnosti kořenové léze provádíme EMG vyšetření. Pomocí těchto vyšetření jsme v našem souboru diagnostikovali (tab. 2): 1. Instabilitu s degenerací či výhřezem ploténky u 5 nemocných (4krát ve výši L4/L5, lkrát ve výši L5/S1). 2. Degenerativní instabilní spondylolistézu I. st. s degenerací či výhřezem meziobratlové ploténky u 12 nemocných (2krát ve výši L3/L4, 4krát ve výši L4/L5 a ókrát ve výši L5/S1). 3. Istmickou instabilní spondylolistézu I. st. s degenerací či výhřezem meziobratlové ploténky u 8 nemocných (5krát ve výši L4/L5, 3krát ve výši L5/S1). Y tomto souboru jsou i 3 nemocní, kteří dříve prodělali operaci výhřezu meziobratlové ploténky bud mikroskopickou operační technikou, či mechanizovanou perkutánní diskektomií, a jedna nemocná, u které byla operace výhřezu komplikovaná spondylodiscitidou. K operaci přistupujeme po vyčerpání adekvátních konzervativních metod, splňuj e-li nemocný klinická kritéria k stabilizační operaci bederní páteře. Při kontrolách j sme hodnotili klinický nález 3., 6. a 12. měsíc od operace a srovnávali jej s nálezem předoperačním. Ve stejném časovém úseku jsme hodnotili prosté rtg-snímky operovaného úseku a srovnáním s pooperačními rtg-snímky jsme u nich sledovali: Obr. 2. Stav po fixaci 2 keramickými protézami, kontrola na prostých rtgsnímcích 1. Změnu postavení endoprotézy směrem do páteřního kanálu. 2. Změnu výšky operovaného meziobratlového prostoru způsobenou možným probořením protézy do spongiózy obratle. 3. Poškození endoprotézy způsobené její nedostatečnou pevností či nesprávným zavedením. Tab. 2. Typy degenerativního onemocnění bederní páteře u našeho souboru 1. Instabilita s degenerací či výhřezem meziobratlové ploténky 2. Degenerativní instabilní spondylolistéza I. st. s degenerací či výhřezem meziobratlové ploténky 3. Istmická instabilní spondylolistéza I. st. s degenerací či výhřezem meziobratlové ploténky 4X L4/5 5 nemocných 1X L5/S1 2X L3/4 4X L4/5 12 nemocných 6X L5/S1 5X L4/5 8 nemocných 3XL5/S1

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 63, 1996

Q A / ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE 0*+/ ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 63, 1996 Obr. 3a. Stav po fixaci 2 keramickými protézami, kontrolní CT, bočná projekce Pevnost spondylodézy endoprotézou jsme kontrolovali funkčními snímky bederní páteře a v některých případech pomocí CT nebo MRT 3. a 12. měsíc od operace. Vlastní operaci provádíme ze zadního přístupu za průběžné peroperační rtg-kontroly. Po skeletizaci obřadových oblouků dekomprimujeme nervové struktury nejprve parciální hemilaminektomií a poté parciální facetektomií. Tím rušíme laterální stenózu páteřního kanálu. Nato odstraňujeme degenerovanou, často vyhřezlou meziobratlovou ploténku a tak upravujeme centrální stenózu páteřního kanálu. Po uvolnění nervových struktur z obou stran vkládáme do mezitělového prostoru bioaktivní sklokeramické endoprotézy pomocí našeho instrumentáři a. Tím vytváříme primární spondylodézu operovaného segmentu. Ve většině případů je takto operovaný segment dostatečně fixován. Pokud převládá u postiženého segmentu rotační instabilita nad trans- lační, doplňujeme výkon zadní fúzí za intervertebrální klouby. U 4 nemocných, kteří byli již dříve operováni pro výhřez meziobratlové ploténky, jsme výkon doplnili transpedikulámí instrumentací. Tuto jsme rovněž použili u prvního operovaného našeho souboru. Při správně indikovaném a technicky dobře provedeném výkonu Tab. 3. Hodnocení klinického nálezu u našeho souboru (3., 6. a 12. měsíc od operace) A B c Výborný výsledek operace (bolesti v zádech i v dolní končetině ustoupily) Dobrý výsledek operace (bolesti v zádech i v dolní končetině zlepšeny) Špatný výsledek operace (bolesti v zádech i v dolní končetině trvají nebojsou zhoršeny) 3. měs. 6. měs. 12. měs. 12 7 2 10 7 2 3 3 1 Obr 3b. Stav po fixaci 2 keramickými protézami, kontrolní CT, předozadní projekce VÝSLEDKY Za výborný výsledek operace považujeme ústup bolesti v zádech a v dolní končetině. Za dobrý výsledek operace považujeme zmírnění bolestí v zádech a v dolní končetině. Jako špatný výsledek operace hodnotíme, je-li klinický nález nezměněn či zhoršen ve srovnání s předoperačním stavem (tab. 3). Z celého souboru je 3 měsíce po operaci 12 nemocných ve výborném stavu, u 10 nemocných je výsledek dobrý a u 3 nemocných hodnotíme výsledek jako špatný. Ze 17 kontrolovaných má 6 měsíců po operaci výborný výsledek 7 nemocných, 7 dobrý a 3 nemocní špatný. Z 5 kontrolovaných za rok po operaci mají 2 nemocní výborný výsledek, 2 nemocní dobrý a 1 nemocná špatný. Z celého souboru pouze u 3 operovaných nedošlo ke zlepšení stavu. Při klinických kontrolách jsme současně sledovali postavení endoprotéz a změny meziobratlového prostoru v operovaném pohybovém segmentu nativními rtg- - snímky. U dvou operovaných došlo ke snížení meziobratlového prostoru o 1/4 ve srovnání s pooperačními snímky, a to částečným probořením protézy do kaudálního těla obratle. U 3 nemocných došlo k poškození endoprotézy, což bylo způsobeno v jednom případě špatnou operační technikou, u dalších dvou případů jsme použili malou endoprotézu, která nenaléhala celou plochou na obratlová těla. Při její nižší pevnosti a špatném kontaktu s kostí nedošlo k vytvoření pevné spondylodézy a při zátěži se endoprotéza poškodila. Přesto se klinický nález u obou operovaných zlepšil a postavení protéz se na rtg-snímcích ani na MRT nezměnilo. jsou operovaní 3.-5. den vertikalizováni v lehkém bederním korzetu a o vysokých berlích. Poté začínají rehabilitovat s dodržením všech zásad platných pro operované se spondylodézou bederní páteře. Po zhojení byli všichni operovaní 7.-10. den přeloženi k další rehabilitaci na spádová neurologická oddělení.

O ß/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE OU/ ETTRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 63, 1996 Q-y/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE Dl IX/ODMI PRÁPF O» / FTTRA1IMATOI ORIAF ČFRHORI 63 19SR r U V U U I V I I lil» Obr. 4. Degenerativní spondylolistéza I. st. L4/5 fixovaná 2 keramickými protézami, prosté rtg-snímky, bočná projekce Pomocí funkčních snímků bederní páteře, CT a MRT jsme kontrolovali pevnost spondylodézy operovaného úseku bederní páteře. Ve všech případech byla i při poškození endoprotéz po 3 měsících pevnost dostatečná a nebylo známek instability operovaného segmentu. Při laboratorních kontrolách vnitřního prostředí po 3-12 měsících jsme nezjistili rozdíly s předoperačním vyšetřením. U 22 nemocných našeho souboru byla tedy chirurgická léčba úspěšná. Výsledky u 3 nemocných hodnotíme jako neúspěšné. U 1 nemocné došlo po operaci ke komplikovanému hojení rány pro nesnášenlivost šicího materiálu, při kontrolách trval iritační kořenový syndrom Sl. Nemocnou jsme za půl roku reoperovali. Po uvolnění S1 kořene jsme našli vhojené keramické ploténky bez reakce okolní tkáně a kontaktu s kořenem S1 nebo s du- rálním vakem. U dalších dvou nemocných jsme chybně indikovali operaci. Šlo o obézní nemocné s těžkými degenerativními změnami celé bederní páteře a pouze spolupodíleni instability operovaného segmentu páteře. páteře. Současný trend těchto operací je fixovat co nejkratší úsek postižené páteře a dosáhnout co největší pevnosti vlastní spondylodézy (10, 21). Tomuto cíli slouží rozvoj mnoha typů náhrad meziobratlové ploténky, na kterém se podílí mnoho známých zahraničních i našich firem (12, 13, 22). Účelem endoprotéz je nahradit meziobratlovou fúzi prováděnou kostním štěpem a v některých případech vytvořit primární stabilizační systém operovaného pohybového segmentu bez fixačního instrumentaría. Domníváme se, že tyto požadavky splňuje námi vyvinutá endoprotéza meziobratlové ploténky. Díky jejímu tvaru a bioaktivitě odpadá při jejím použití nebezpečí rozvoje pseudoartrózy operovaného segmentu, vcestování do páteřního kanálu či zúžení meziobratlového prostoru ve srovnání s operacemi pomocí kostních štěpů s transpedikulární instrumentací. V našem souboru operovaných jsme se setkali pouze 2krát se snížením meziobratlového prostoru v důsledku chybné operační indikace. Vždy se jednalo o nadměrně obézní nemocné bez svalového korzetu. Vzhledem k bioaktivitě sklokeramické endoprotézy není třeba doplňovat fixaci kostními štěpy či vyplňovat protézu spongióz- ní kostí, jak je to nutné například u titanových náhrad. Naší endoprotéze se nejvíce podobá náhrada firmy Electric Nippon Glass, která je vyrobená z podobného ma DISKUSE V současné době se ve světové literatuře stále častěji objevují práce, které hodnotí různé typy fixací bederní Obr 5. Degenerativní spondylolistéza I. st. L4/5 fixovaná 2 keramickými protézami, prosté rtg-snímky, předozadní projekce

teriálu. Při jejím použití je však třeba výkon doplnit transpedikulární fixací, protože tvar endoprotézy neumožňuje primární fixaci operovaného segmentu bederní páteře. Další zajímavé typy endoprotéz využívají některá pracoviště v Rusku a Polsku. Jedná se o korundovou endoprotézu meziobratlové ploténky, která svým tvarem vytváří primární fixaci postiženého úseku, ale následkem bioinertnosti a velké tvrdosti se snadněji proboří do spongiózy obratle. Ve Švýcarsku na ortopedické klinice Balgrist byla vyvinuta teflonová endoprotéza, zaváděná do meziobratlového prostoru endoskopicky. V praxi se však neosvědčila. V současné době se při vývoji náhrad meziobratlové ploténky začínají znovu využívat termoplastické materiály. Na našem souboru jsme si ověřili, že fixace operovaného úseku bederní páteře naší sklokeramickou endoprotézou je co do pevnosti srovnatelná s jakoukoliv spondylodézou, ať již kostním štěpem nebo jiným typem protézy. Endoprotéza dokonale fixuje 2 ze 3 sloupců operovaného pohybového segmentu. V případě potřeby lze výkon doplnit zadní fúzí, případně i transpedikulární instrumentací. Transpedikulární instrumentaci jsme provedli vždy u operovaných, kteří již dříve prodělali operaci výhřezu ploténky či jinou páteřní operaci a dekompresí jsme zhoršili instabilitu všech tří sloupců operovaného úseku. Transpedikulární fixací doplňujeme výkon u obézních nemocných. Rovněž u spondylolistéz většího stupně zajišťujeme fixaci endoprotézy transpedikulární instrumentací. Z naší experimentální a klinické praxe vyplynuly hlavní výhody našeho typu endoprotézy, a to: 1. Významné zkrácení operační doby, neboť není nutno používat kostních štěpů a k fixaci postiženého úseku dostačuje často vlastní endoprotéza. 2. Nehrozí vytvoření pseudoartrózy, vcestování endoprotézy do páteřního kanálu či snížení meziobratlového prostoru a tím je sníženo riziko rozvoje syndromu neúspěšné operace zad (failed back surgery syndrom). 3. Při fixaci pouze sklokeramikou odpadá nutnost operačního výkonu ve 2. fázi (odstranění instrumentaria). 4. Operace pomocí endoprotézy představuje menší pooperační zátěž a tím včasnější pooperační rehabilitaci. Nezanedbatelná je i finanční výhoda této operace. Protéza je plně hrazena VZP při ceně 1 páru kolem 10 000 Kč, instrumentarium zahraniční provenience pro jednoho nemocného je v ceně 50 000-60 000 Kč. ZÁVĚR PŮVODNfPRÁCE the Compressive Strength of Human Lumbar Vertebrae. Clin. Biomech., 1989, č. 4, s. S1-S27. 4. BROCK, M GORGE, H CURIO, G.: Intradiscal Pressure-volume Response: A Methodical Contribution to Chemonucleolysis. J. Neurosurg., 1984, 60, s. 1029-1032. 5. CASPAR, W.: A New Surgical Procedure for Lumbar Disc Herniation Causing Less Tissue Damage through a Microsurgical Approach. Adv. Neurosurg., Berlin, Heidelberg, New York, Springer 1977, 4, s. 74-81. 6. CATHEN, J. C.: Lumbar Spine Surgery. Indications, Techniques, Failures and Alternatives. Second edition. Williams-Wilkins 1988, s. 410. 7. CLOWARD, R. B.: The Treatment of Ruptured Lumbar Interver- tebral Disc by Vertebral Body Fusion. J. Neurosurg., 10, 1953, s. 154-168. 8. CROCK, H. V.: Isolated Lumbar Disc Resorption as a Cause of Nerve Root Canal Stenosis. Clin. Orthop., 115, 1976, s. 109-115. 9. CROCK, H. V.: Practise of Spinal Surgery. Wien, New York, Springer- Verlag 1983, s. 319. 10. DICK, W.: The Fixateur Interne as a Versatile Implant for Spine Surgery. Spine, 12, 1987, s. 487-492. 11. DOVE, J.: Instrumentation postérieure di rachis: Le systéme de Hartshill. Rachis, 2, 1990, s. 487M92. 12. FATLEY, T. J., LYNCH, K. L BENSEN, M. D.: Tissue Response to Implants of Calcium Phosphate Ceramic in Rabbit Spine. Clin. Orthop., 1979, 1983, s. 246. 13. FILIP, M., VESELSKÝ, P., STRNAD, Z., LANÍK, P.: Náhrada meziobratlové ploténky pomocí keramické protézy při léčbě degenerativních onemocnění bederní páteře. Acta Chir. orthop. Traum. Čech., 62, 1995, s. 226-231. 14. HIJIKATA, S., YAMIAGISHI, M., NAKAYAMA, T. et al.: Percutaneous Di scectomy: A New Treatment Method for Lumbar Disc Herniation. Toden Hosp., 5, 1975, s. 5-13. 15. KNUDSON, F.: The Instability Associated with Disc Degeneration in the Lumbar Spine. Acta Radiol., 25, 1944, s. 594-609. 16. MAROON, I. C., ONIK, G.: Percutaneous Discectomy: A New Method for Lumbar Disc Removal. Technical Note. J. Neurosurg., 66, 1987, s. 143-146. 17. MODIC, M. T WIENSTEIN, M. A., PAVLIČEK, W. et al.: Nuclear Magnetic Resonance Imaging of the Spine. Radiology, 148, 1983, s. 757-762. 18. NACHEMSON, A.: The Lumbar Spine: An Orthopedic Challenge. Spine, 1, 1976, s. 59-71. 19. PALEČEK, T WOLNÝ, E VESELSKÝ, P., FILIP, M., DRÁBEK, P.: Náš současný přístup k chirurgické léčbě degenerativ- ního onemocnění bederní meziobratlové ploténky. Čes. a Slov. Neurol. Neurochir., 57/90, 1994, č. 5, s. 198-201. 20. PANJABI, M. M KRAG, M. H CHUNG, T. Q.: Effects of Disc Injury on Mechanical Behavior of the Lumbar Spine. Spine, 9, 1984, s. 707-713. 21. STEFEE, A. D SITKOWSKI, D.: Posterior Interbody Fusion and Plates. Clin. Orthop., 227, 1988, s. 99-102. 22. URBAN, K., STRNAD, J.: Clinical Application of the Bioactive Glass- Ceramics BAS-O in Orthopaedics, Lékařské zprávy LF UK, Hradec Králové 37, 1992. 23. WILLIAMS, R. W.: Microlumbar Discectomy: a Conservative Surgical Approach to the Virgin Herniated Lumbar Disc. Spine, 1978, s. 175-182. 24. YASSARGIL, N. G.: Microsurgical Operation of Herniated Lumbar Disc. Adv. in Neurosurgery, 4, 1977, s. 8,1-82. MUDr. Michal Filip, Kpt. Vajdy 3, 704 00 Ostrava Krátkodobé operační výsledky našeho souboru jsou ve srovnání s ostatními pracovišti dobré. Z 25 operovaných se stav zlepšil u 22 operovaných, u nichž ustoupily nebo se zmírnily páteřní a kořenové bolesti. Pevnost operovaného úseku je přitom dostatečná, vlastní operační výkon je při využití endoprotéz jednodušší a kratší než u jiné fixační operace. Domníváme se, že při správné indikaci je tento typ operace pro nemocné přínosem. Literatura 1. ASCHER, R W.: Denaturation of the Nucleus Pulposus on Herniated Lumbar Discs. J. Clin. Laser Med. Surg., February, 1991, s. 53-57. 2. BENOIST, M DEBURGE, A., HERIPRET, G. et al.: Treatment of Lumbar Disc Herniation by Chymoopapain Chemonucleolysis. A Report of 120 Patients. Spine, 7, 1982, s. 613-617. 3. BRINCKMANN, P., BIGGEMANN, M., HILWEG, D.: Prediction of