Neurologické příznaky stenózy páteřního kanálu. MUDr. Denisa Šímová Neurologické oddělení Krajská nemocnice Liberec, a.s.

Transkript

1 Neurologické příznaky stenózy páteřního kanálu MUDr. Denisa Šímová Neurologické oddělení Krajská nemocnice Liberec, a.s.

2 Definice : Zúžení páteřního kanálu na základě postižení kostí, měkkých tkání či jejich kombinací, které způsobují mechanickou kompresi * Příčina zúžení - degenerativní, traumatický, nádorový či zánětlivý proces Vede k poruše integrity páteřních struktur Důsledek bolesti, motorické či sensitivní výpadky nebo sfinkterové potíže * Adamová, B, Voháňka, S, Bednařík, J, Lumbální spinální stenoza klinický obraz, diagnostika, léčba. Neurologie pro praxi 1/2002, 13, 17

3 Historie : První lékařské zprávy v r.1800 Francie dr.portal bolesti zad a DKK způsobeny kostním tlakem na nervy Anglie dr.lane první laminektomie u ženy s příznaky kaudy Anglie dr.bailey a dr.casamajor postižení míšních kořenů na základě kostních výrůstků vedoucí ke stenoze * * K.P. Botwin, R. D. Gruber, Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 14/

4 Lokalizace : - cervikální : incidence 5,5 obyvatel/ / rok - lumbální : incidence 11,5 obyvatel/ /rok - thorakální * *Kolařík, J, Vertebrogenní algické syndromy, Postgraduální medicína, 3/2001 Arnoldi CC, Brodsky AE, Cachoix J, et al. Lumbar spional stenosis and nerve root entrapment. Syndromes, definitions and classifications. Clin Orthop 1976, 115, 4-5

5 Klasifikace : ETIOLOGICKÁ KLASIFIKACE : 1. kongenitální /vývojová, primární/ 3-13% 1.1 idiopatická 1.2 achondroplastická 2. získaná /sekundární/ 75% Red flags!! 2.1 degenerativní /nejčastější/ 2.2 spondylotická 2.3 postraumatická 2.4 iatrogenní 2.5 metabolická /m.paget/ 2.6 zánětlivá 2.7 nádorová 3. kombinovaná % * * Arnoldi CC, Brodsky AE, Cachoix J, et al. Lumbar spional stenosis and nerve root entrapment. Syndromes, definitions and classifications. Clin Orthop 1976, 115, 4-5

6 Klasifikace : ANATOMICKÁ KLASIFIKACE : 1. centrální 1.1 anteroposteriorní /obvykle kongenitální/ 1.2 transverzální /vzácně kongenitální/ 2. laterální /zúžení tzv. kořenového kanálu/ 2.1 stenoza laterálního recesu /mediálně od pediklu/ 2.2 stenoza kořenového kanálu /distálně od pediklu/ 2.3 stenoza foramina /laterálně od pediklu/ * * Mičánková Adamová et al. Lumbální spinální stenoza, 25-28, 33

7 Degenerativní kaskáda : Difuzní vyklenutí /bulging, prolaps disku/ Výhřez /herniace/ meziobratlového disku - protruze - extruze - sekvestrace * * Mičánková Adamová et al. Lumbální spinální stenoza, 25-28, Lewit, K, Manipulační léčba, 25-51, 308

8 Stenóza páteřního kanálu v lumbální oblasti : Anatomie Primární vs sekundární Nejčastěji segmenty L4/L5, L5/S1 90% všech postižení, méně L3/L4 Šíře kanálu páteřního normálně 16 až 18 mm, za relativní stenózu považujeme 10 až 15 mm, za absolutní stenózu rozměr pod 10 mm. Šíře PK se mění pohybem při flexi dochází k rozšíření o 12%, při extenzi dochází k redukci o 15%

9 Stenóza PK v L oblasti : Obecně Nejčastěji muži Věk kolem 65ti let Méně často v ml. věku u predisponovaných pacientů s kongenitální stenosou PK, předchozím míšním či kostním traumatem, spondylolistesou či skoliosou Incidence uvádí se 15,5/100,000/rok Přesná incidence není známá, většina pac. v tomto věku má dle MR těžké degenerativní změny jsou asympt.

10 Stenóza PK v L oblasti : Klinický obraz - Laterální postižení Typické pro mladší věk kolem 40.r. Neurogenní klaudikace zpravidla nejsou přítomny Dominuje radikulární postižení Bolesti jsou typicky klidové, noční a při zvýšení břišního lisu

11 Stenoza PK v L oblasti : Klinický obraz - Centrální postižení Neurogenní klaudikace nejčastější Spjaty s aktivitou Úleva : sed, předklon, Chůze delší vzdálenosti v AF postavení trupu grocery cart sign * X Zhoršuje : záklon Bolesti LSp., DKK či hýždí Potíže radikulárního charakteru méně časté, vývoj paraparesy v těžkých případech Chronický sy kaudy equiny /sfinkterové potížeretence moči či inkontinence/ * Mazanec, D, Lumbar canal stenosis : Start with nonsurgical therapy, Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 69, Number 11, November 2002

12 Stenóza PK v L oblasti : Klinický obraz - Cauda equina Vzácná komplikace Etio : masivní centrální herniace nebo traumatické postižení v L oblasti s retropulsí fragmentů Komprese L kořenů cauda equina Motorický a sensitivní deficit s typickou sedlovitou poruchou čití a sfinkterové potíže

13 Stenóza PK v L oblasti : Anamnéza V anamnéze chronické bolesti LS páteře Studie pacientů po dobu trvání 4 let : stacionární potíže 70% zlepšení 15% zhoršení 15% * * Johnsson K-E, Rosen I, Uden A, The natural course of lumbar spinal stenosis. Clin Orthop 1992, 279:82-6 Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, et al. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management? A prospective 10-zears study. Spine 2000, 25(11):

14 Stenóza PK v L oblasti : Anamnéza Kdy bolest začíná? Jaké aktivity často děláte? Co děláte proti bolesti? Má bolest vystřelující charakter či cestuje po různých částech těla? Snižuje něco vaši bolest, specifikace /chůze z či do kopce/? Co se stane s vaší bolestí, pokud si sednete či se předkloníte?

15 Stenóza PK v L oblasti : Fyzikální vyšetření Pozorování postavení těla v klidu, při pohybu, změny zakřivení páteře - Simian Stance : v kyčelních a kolen. kloubech ve flexi + náklon trupu dopředu Lumbální extenční test : Katz et al pozitivní u pacientů s dg. stenozou PK dle zobraz. vyšetření U stojícího pac. s extenzí v L oblasti trvající 30-60s vyvolá propagaci bolestí do hýždí nebo DKK

16 Stenóza PK v L oblasti : Fyzikální vyšetření RŠO L2-L4 : snížení u 18-42% RŠO L5-S2 : snížení u 43-65% py irit. jevy extenční i flekční jsou negativní lehký motorický deficit : nejčastěji kořeny L4, L5 a S1 u 50% (37%) lehký sensitivní deficit : u 46-51% (46-51%) * * Mazanec, D, Lumbar canal stenosis : Start with nonsurgical therapy, Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 69, Number 11, November 2002

17 Stenóza PK v L oblasti : Neurologické vyšetření urologické oblasti Vyšetření kožního čití v perigenitální oblasti S2-S5 Anální čití S4-S5 Manuální vyšetření tonu rektálního sfinkteru, klidové a volní Bulbokavernózní reflex L5-S5 /v literatuře udáván, v neurologické praxi se běžně nevyšetřuje/ - informuje nás o stavu tzv. dolního reflexního oblouku smyčky : periferie sakrální míšní segmenty periferie * * Krhut, J, Neurologické vyšetření-praktický postup: Urologie pro praxi 4/2004

18 Stenóza PK v L oblasti : Diferenciální diagnostika Nejčastější - vaskulární klaudikace - starší populace Pálivá bolest bez sensitivního deficitu Začínají při chůzi a mizí při zastavení Doprovázeny dalšími symptomy : trofické kožní změny, snížení či vymizení kožní pulsace, cyanosa aker DKK Etiologie: AS * * Botwin, K,P, Gruber, R, D, Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 14/

19 Diferenciální diagnosa mezi neurogenní a vaskulární klaudikací Neurogenní klaudikace Vaskulární klaudikace Kvalita bolesti pálení Bolesti v zádech časté chybí Sensitivní příznaky časté chybí Svalová slabost časté chybí Reflexologický nález časté změny nepostiženy Arteriální pulsace normální snížení či chybí Arteriální šelest chybí častý Kožní změny chybí časté Úlevové polohy předklon, flektovaná poloha jakékoliv cvičení s DK Vyvolávající poloha sezení, záklon Chůze do kopce příznaky se objevují později příznaky se objevují časněji Chůze z kopce příznaky se objevují časněji příznaky se objevují později Jízda na cyklotrenažeru nevyvolává příznaky vyvolává příznaky

20 Rozlišení stenózy páteřního kanálu a herniace disku Stenosa Herniace disku Věk Více 50r. Méně 50r. Začátek postupný náhlý Polohové změny - sezení /flexe/ - extenze Fokální motorické slabosti Zlepšení Zhoršení Málo časté Zhoršení Zlepšení časté Fokální svalové stahy Málo časté časté Reflexologické změny Málo časté časté Dural tension signs Málo časté časté

21 Stenóza PK v C oblasti : Anatomie Normální předozadní průměr - 14 až 16 mm, relativní stenóza - 10 až 12 mm absolutní stenóza pod 9 mm a méně, šíře intervertebrálních foramin 4 až 6 mm, klinicky se může projevit foraminální zúžení již o 1/3 Nejčastější postižení segmentu C5/C6 * * Suchomel, P, Degenerace krční meziobratlové ploténky Indikace a možnosti terapie, Cesk Slov neurol N2008/

22 Stenóza PK v C oblasti : Klinický obraz Nejčastější etio chronická míšní komprese degenerativním procesem páteřních strukturu predisponovaného pacienta s kongenitálně úzkým páteřním kanálem Akutní zpravidla u asymptomatických pacientů, u kterých dojde k dekompenzaci i po drobném traumatu (hráč squash, plavání) * * Kadaňka, Z, Bednařík, J, Smrčka, V, Mareš, M, Léčba spondylogenní cervikální myelopatie standard či problém?, Neurologie pro praxi 2002

23 Stenóza PK v C oblasti : Klinický obraz Bolesti v oblasti krku, Cp. a ramen, iradiace do paží a rukou, bolesti hlavy, necitlivost a svalové slabosti HKK, DKK, neobratnost, tendence k pádům Občasné vs chronické Rozvoj myelopatie s paraparesou DKK Urgentní mikce *

24 Stenóza PK v C oblasti : Anamnéza Kdy bolest začíná? Máte slabosti HKK a DKK? Prodělali jste nějaký úraz, operaci či trpíte nějakou nemocí? Propaguje se bolest do HKK či DKK? Máte problémy s chůzí? Máte problémy s vyprazdňováním?

25 Stenóza PK v C oblasti : Fyzikální vyšetření Hybnost krku předklon, záklon, rozvíjení se Cp. Bolesti slabosti v oblasti Cp. Svalové spazmy paravertebrální oblast, ramena, mezilopatková oblast Reflexologické vyšetření Pyr. iritační jevy extenční a flekční Motorický a sensitivní deficit

26 Zobrazovací vyšetření - RTG RTG LS a Cp. v AP a bočné projekci, - RTG v předklonu a záklonu k vyloučení instability obratle, - šikmá projekce k zobrazení šíře intervertebrálních foramin ke zjištění foraminální kostní stenózy v oblasti Cp. Co nám přináší běžné RTG : rozsah degenerativních změn, fraktura obratle osteoporóza nebo nádorový či meta proces : rozsah posunu obratle nebo jeho instabilitu : zánětlivé postižení : kongenitální vývojové anomálie : vadné držení páteře

27 Zobrazovací vyšetření CT, MR CT - zobrazení zejména kostních struktur včetně foramin, degenerativní změny /osteofyty, hernie disků/ - šíři páteřního kanálu a intervertebrálních foramin PMG s doplněním myelo-ct málo často, využívá se v případě KI MR např. PCM, objektivizace udávaných zhoršení obtíží v předklonu nebo v záklonu MR - lépe zobrazuje měkké tkáně (meziobratlová ploténka, vazy, mícha, kořeny) než kostní struktury - ložiska myelopatie - foraminální či laterální výhřezy a jejich sekvestrace, progresivní degenerace disku - erozivní osteochondróza

28 Elektrofyziologické vyšetření EMG stimulační kondukční studie v rámci odlišení periferní léze od radikulární /H-reflex, F-vlny/ - jehlová u radikulopatie SSEP /n.medianus, n.tibialis/ - léze vodivosti zadními provazci MEP - kořeny v oblasti cervikální či lumbální intumescence po jejich výstupu z foramen intervertebrale, postižení kořene pokles ampl. nebo její zpomalení

29 Terapie Časná operace vs počkat Správná indikace Symptomatická terapie : - pasivní cvičení : měkké techniky : termoterapie : ultrazvuk - aktivní cvičení : McKenzie metoda - Vhodná pohybová aktivita : chůze, plavání, cyklistika * * McKenzie, RA, May, S. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy, 2nd ed. New Zealand: Spinal Publications: 2003:239 Lewit, K, Manipulační léčba, 25-51, 308