Reflexe změn ve zdravotnictví v systému zdravotnických účtů Olga Angelovská, Pavla Mašková 1. Úvod V posledních několika desetiletích (zejména od 80. let 20. stol.) prochází zdravotnictví na celém světě významnými reformními změnami. Jde především o změny role státu a trhu v poskytování zdravotní péče (Saltman 1997), dochází k reorganizaci systému formou decentralizace, korporatizace či privatizace (Jakab, Preker, Harding, Hawkins 2002), mění se postavení pacienta, dochází ke komercializaci medicíny (Relman 2007, Kassirer 2007), rozvoji podnikatelských aktivit ve zdravotnictví (Lister 2006; Preker, Harding 2000, 2003), mění se úhradové mechanismy (Figueras et al. 2005). Tyto změny ve zdravotnictví jsou ovlivňovány širokým spektrem neustále se měnících faktorů. Tvorba zdravotní politiky tak musí reagovat na změny v populaci, na změny ve skladbě nemocí, na vývoj nových technologií, léčiv a medicínských poznatků, musí čelit očekávání veřejnosti. Zdravotnické systémy se musí vyrovnávat také se změnami širšího socioekonomického a politického prostředí, ve kterém působí tlaky na snižování tempa růstu nákladů (cost containment), změny sociálního státu, globalizační procesy (Edwards, Wyatt, McKee 2004, Vetter 1995). V souvislosti s reformami ve zdravotnictví a společně s rozšiřováním pohledu na veřejné zdraví dochází v posledních dvou desetiletích k významnému rozvoji konceptů hodnocení a měření výkonnosti (performance) 1 zdravotnických systémů. Tyto koncepty jsou rozvíjeny především nadnárodními organizacemi jako je OECD a WHO a jejich účelem je poskytnout tvůrcům zdravotní politiky evidence based poznatkovou základnu pro tvorbu zdravotní politiky. Již v roce 1997 byl v OECD vypracován první návrh systému zdravotních účtů (SHA System of Health Accounts). Jednalo se o vůbec první krok v této oblasti, který byl zanedlouho následován prvními pilotními programy, které umožnily zavést systém zdravotních účtů v některých zemích OECD. Obecně aktivity OECD kladou důraz na celkovou efektivitu a kvalitu produkce služeb (OECD 2003, 2004; Mašková 2008). Podobně zaměřené aktivity prezentuje Evropská unie a Světová zdravotnická organizace (WHO), přičemž zejména WHO podává normativní pohled zvažující společenské důsledky změn ve zdravotnictví v souvislosti s naplňováním základních lidských práv (OSN 1966, WHO 2000a). V roce 2000 zvolila WHO velmi komplexní a zcela nový přístup k hodnocení 1 Pojem performance je do češtiny překládán jako činnost a její výsledek, výkon, výkonnost. Jde o schopnost zdravotnického systému dosáhnout co nejlepších výsledků v daných podmínkách (Holčík, Koupilová 2001; Žáček 2001) 1
výkonnosti zdravotnických systémů v publikaci World Health Report. Health Systems Improving Performance. Komplexní přístupy k hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů představují také systémové přístupy k hodnocení kvality nemocniční péče. Cílem tohoto příspěvku je porovnat různé přístupy k hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů a analyzovat, do jaké míry je nástroj zdravotnických účtů vhodným nástrojem pro reflexi změn v oblasti zdravotnictví a jaká je jeho vypovídací schopnost o nefinančních aspektech zdravotnických systémů. Příspěvek zodpovídá následující otázky: Jaké existují koncepty měření výkonnosti zdravotnických systémů? Jaká je vypovídací schopnost zdravotnických účtů o výkonnosti zdravotnických systémů? Jaké koncepty hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů zahrnují i nefinanční aspekty (kvalita, spravedlnost)? Hlavními použitými metodami jsou metody analýzy veřejné politiky (Weimer, Vining 1992, Fiala, Schubert 2000, Dunn 2004, Bardach 2000). Hlavními teoretickými východisky práce jsou koncepty spravedlnosti ve vztahu k zdravotní péči (Hoedemaerker, Dekkers 2003), ekvity ve zdraví (Daniels 2002), kvality zdravotní péče (Donabedian, 1982, Maxwell, 1984) a etické dimenze zdravotní politiky. Koncept etiky je používán ve smyslu odpovědného jednání a legitimity ve vztahu k celé společnosti (Brown 2005, Sen 2002). Uplatněn je také teoretický přístup produkční funkce ve zdravotnictví, teorie měření výsledků a ekonomiky zdraví (Culyer, Newhouse 2000). Terminologie produkční funkce nám umožňuje odlišit pojem výstupy a výsledky. Výstupy představují ve zdravotnictví např. počet hospitalizovaných, počet provedených operací apod., výsledky pak znamenají změnu zdravotního stavu dosaženou provedenými zdravotnickými intervencemi (Dlouhý, Strnad 1999) a kvalitu poskytované péče. Výsledky produkční funkce jsou měřeny s pomocí subjektivních a objektivních ukazatelů (Jenkinson, 1994). 2. Systém zdravotnických účtů Systém zdravotnických účtů (SHA) je satelitním účtem a je nástrojem, který slouží ke komplexnímu vyjádření veškerých výdajů na zdravotní péči, resp. na zdravotnictví v širším slova smyslu (ČSÚ 2007:5). Podobně jako např. satelitní účet neziskových organizací, který komplexně sleduje neziskový sektor (Angelovská, Frič, Goulli 2007), tak i systém zdravotnických účtů sleduje veškeré činnosti, které souvisí s problematikou zdravotnictví. Na 2
rozdíl od předchozího vykazování zdravotnických výdajů spočívá SHA v odlišném vymezení samotného předmětu sledování, kdy jsou výdaje na zdravotnictví pojímány daleko komplexněji a zahrnují i ty části, které byly v předchozích statistikách sledovány v jiných oblastech (například dlouhodobá ošetřovatelská péče charakteru zdravotní péče, která je poskytovaná v zařízeních sociální péče). Do systému zdravotnických účtů se zahrnuje i preventivní péče včetně osvětových kampaní s preventivním zaměřením, sociální dávky poskytované při ošetřování nemocného člena rodiny nebo správní činnost řídících institucí jako jsou MZ ČR nebo zdravotní pojišťovny. (ČSÚ 2007) Navíc SHA odrážejí i fakt, že zdravotní péče je poskytována napříč sektory včetně neformálních, jakým je zejména sektor domácností, v rámci kterého je poskytována zdravotní péče rodinným příslušníkům. Proto SHA explicitně přiřazuje ekonomickou hodnotu i této neplacené péči (Roubal, Venerová 2007). Od roku 2005 je systém zdravotnických účtů pro členské země EU závazný, v České republice se jeho zpracováním zabývá Český statistický úřad. Hlavním přínosem SHA je kromě komplexního mapování veškerých výdajů na zdravotní péči i zjednodušení mezinárodního srovnání, což umožňuje vyšší úroveň komunikace mezi zákonodárci a vědeckovýzkumnými pracovníky. Tomuto cíli byly přizpůsobeny i definice a klasifikace systému zdravotnických účtů. Protože poskytování zdravotnické péče je komplexním multidimenzionálním procesem, základní tabulky SHA sledují zdravotní péči ze tří hledisek: druhu péče, konečného zdroje financování a typu poskytovatele (OECD 2000). Zdravotní péčí se v rámci SHA rozumí péče prováděná akreditovanými institucemi nebo jednotlivci, kteří využívají lékařských, zdravotnických a ošetřovatelských znalostí a technologií s cílem podpory zdraví a prevence onemocnění, léčení nemocí a snižování předčasné úmrtnosti, péče o osoby s chronickými nemocemi, které potřebují ošetřovatelskou péči, péče o osoby se zdravotním postižením, invalidy, handicapované, kteří potřebují ošetřovatelskou péči, asistence pacientům při důstojném umírání, zabezpečování a řízení veřejného zdravotnictví, zabezpečování a řízení zdravotních programů, zdravotního pojištění a jiných opatření finanční povahy. Z hlediska mezinárodního srovnání je důležité zejména hledisko financování zdravotnické péče, protože se v jednotlivých zemích liší v důsledku jiného nastavení organizační struktury financování zdravotnictví. 3
SHA plní dobře své základní záměry poskytovat mezinárodně srovnatelná data ve formě standardizovaných tabulek, definovat mezinárodně harmonizované rozmezí zdravotní péče a z toho plynoucích jejích základních kategorií, rozlišit stěžejní funkce zdravotní péče od vedlejších funkcí se zdravotní péčí souvisejících, poskytnout tabulky finančních toků pro možnosti analýzy, nabídnout rámec hlavních agregátů relevantních pro další srovnávací výzkumy struktury zdravotní péče na střední nebo mikro úrovni a poskytnout rámec pro souvislé dlouhodobé studie zdravotní péče, monitorovat ekonomické výsledky. (OECD 2000) Nicméně i přes výše zmíněné cíle SHA, zůstává jejich vypovídací schopnost o nefinančních aspektech zdravotnických systémů omezená, protože SHA upřednostňuje zaměření na makroekonomickou analýzu výdajové a nákladové stránky zdravotnictví. 3. Komplexně zaměřené koncepty hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů V posledních letech dochází k rozšiřování konceptů hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů. Tyto koncepty zahrnují kromě hodnocení efektivity také nefinanční aspekty zdravotnických systémů. Výkonnost zdravotnického systému nebo jen jeho části (např. nemocnic) je měřena a hodnocena nejen z hlediska technické a alokační efektivity, ale také z hlediska kvality a spravedlnosti, přístupu či ekvity (Roberts et al. 2004, Preker, Harding 2003, WHO 2000, Donabedian, 1982, Maxwell, 1984, Hsiao, Heller 2007). 3.1. WHO koncept hodnocení celkové výkonnosti zdravotnického systému WHO přinesla nový přístup k hodnocení celkové výkonnosti celého systému, který by zachycoval všechny tří hlavní cíle zdravotnického systému, kterými jsou zlepšování zdravotního stavu, vstřícnosti a finanční spravedlnosti, ve Zprávě o světovém zdraví 2000 (WHO 2000). Nový přístup je zaměřen na celkovou výkonnost zdravotnických systémů (Holčík, Koupilová 2001), včetně jeho ekonomických aspektů, mechanismů získávání, rozdělování a využívání finančních zdrojů. WHO ve své zprávě navázala tak částečně na problematiku, které se věnovala i Světová banka. V rámci koncepce WHO je hlavním cílem zdravotnického systému zlepšení zdravotního stavu populace, přičemž zdraví populace reflektuje zdraví jedinců během jejich života. V rámci zlepšování zdraví se prodlužuje délka života a celá populace je méně nemocná. Zohledňována je nejen průměrná úroveň zdraví populace, ale i nerovnosti v distribuci zdraví v rámci celé populace. Při zlepšování zdraví populace se zvyšuje rovnost v délce a kvalitě života a nemoci mezi různými skupinami obyvatel. 4
Kromě základního cíle zdravotnického systému zde hrají významnou roli ještě dva další cíle. Jde o vstřícnost zdravotnického systému (responsiveness - často překládáno i jako responzivnost) a finanční spravedlnost (překládaná také jako finanční slušnost). V případě vstřícnosti populace očekává určité chování ze strany institucí a aktérů při snaze o dosahování cílů, v případě zdravotnického systému se jedná o schopnost zdravotnického systému reagovat na nezdravotnické potřeby a oprávněná očekávání občanů. Vstřícnost vyjadřuje míru úcty k pacientům, zaměření se na jejich potřeby a jejich legitimní očekávání. Termín legitimní zdůrazňuje fakt, že neopodstatněná očekávání od zdravotnického systému by neměla hrát při hodnocení vstřícnosti žádnou roli. Vstřícnost se navíc od předchozího cíle liší tím, že jde o nezdravotnická očekávání veřejnosti. Vstřícnost zdravotnického systému zahrnuje dvě hlavní komponenty. První vyjadřuje míru úcty k pacientovi a zohledňuje aspekt interakcí jednotlivce se zdravotnickým systémem, které zahrnují často důležité etické dimenze. Úcta k pacientovi má několik aspektů: Důstojné zacházení úcta k pacientovi, dostatečně věnovaná pozornost, zachování soukromí pacienta ad. Autonomní rozhodování pacienta o péči možnost rozhodování pacienta o péči, včetně možnosti odmítnutí léčby nebo výběru z možných alternativ léčby, povinnost poskytovatele péče požádat pacienta o svolení před zahájením léčby, Důvěrnost osobních údajů bez souhlasu pacienta nemá třetí osoba k záznamům o zdravotním stavu pacienta přístup Srozumitelná komunikace pacient má právo na srozumitelné vysvětlení a možnost se zeptat na to, co ho zajímá. Druhý komponent vstřícnosti vyjadřuje míru zaměření na potřeby pacienta. Rychlá dostupnost péče přiměřená vzdálenost a dobu přepravy k poskytovateli zdravotní péče, krátké objednací doby na vyšetření nebo léčbu včetně neakutních operací, okamžitá péče v naléhavých případech, krátké čekací doby na vyšetření u poskytovatele a provádění vyšetření bez zbytečných průtahů. Kvalita prostředí a základního vybavení prostornost, umístění, vybavení a čekáren, čistotu prostředí (včetně toalet), dostatečné větrání, zdravé a chutné jídlo. 5
Přístup k síti sociální podpory dostatek příležitostí ke kontaktům s příbuznými a přáteli při pobytu ve zdravotnickém zařízení, přístup k informacím z vnějšku při pobytu v nemocnici, dobrá spolupráce zdravotnického personálu s rodinou pacienta. Volba poskytovatele zdravotnické péče možnost zvolit si lékaře, zdravotní sestru, jiného zdravotnického pracovníka, zdravotnické zařízení nebo poskytovatele, možnost konzultovat léčbu s více poskytovateli zdravotní péče. (WHO 2001a, 2001b, 2003a) Stejně jako v případě zdraví hraje roli nejen průměrná úroveň vstřícnosti, ale také případná nerovnost v její distribuci. Důležité jsou proto i rozdíly související se sociálními, ekonomickými, demografickými a dalšími faktory. V České republice provedl Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) výzkum zaměřených na vstřícnost českého zdravotnického systému. V letech 2000 a 2001 proběhlo poštovní šetření, které bylo srovnatelné s výsledky dalších 61 členských států WHO (Hrkal 2001). Další výzkum vstřícnosti pod patronátem WHO proběhl v letech 2002-2003, kdy ÚZIS provedl necelý tisíc rozhovorů s reprezentativním vzorkem české populace starší 18 let (ÚZIS 2007). Hodnocení důležitosti vstřícnosti českými občany ve srovnání se čtyřmi dalšími zeměmi je uvedeno v grafu 1. Graf 1 Procento obyvatel, kteří považují oblast za nesmírně nebo velmi důležitou 6
Zdroj: ÚZIS 2007:7 V případě finanční spravedlnosti tento cíl prochází všemi sociálními systémy. Samotná definice spravedlnosti se může lišit pro různé sociální systémy, např. tržní mechanismus je vhodný pro většinu konzumního zboží, ale pro zdraví, vzdělání, zabezpečení a některé další systémy může být koncept finanční spravedlnosti jiný. Pro finanční spravedlnost v oblasti zdravotní péče je klíčovým předpoklad, že náklady na zdravotní výdaje domácnosti jsou odvozeny spíše od schopnosti platit než od rizika onemocnění, neboli normativně řečeno, každá domácnost by měla platit spravedlivý podíl ve vztahu k nákladům zdravotnického systému, přičemž spravedlivý podíl může znamenat i nulovou platbu. Řešením je zdravotní pojištění, které by bylo nezávislé na míře rizika onemocnění a které by mělo mít progresivní (nebo alespoň neutrální) charakter zohledňující příjem pojištěnce, resp. jeho platební schopnost. V praxi se ukazuje, že finanční spravedlnosti nejlépe vyhovuje progresivní pojištění při relativně nízké přímé platbě (Žáček 2001:52). Částečné připojištění (ex ante) je považováno za příliš riskantní. Naopak míra finanční spravedlnosti, která odpovídá finanční zátěži (ex post) domácnosti, se vypočítává jako podíl všech nákladů na zdravotní péči na celkové platební kapacitě domácnosti. Akceptované názory na spravedlivý podíl pro chudé závisí na roli, kterou hraje příslušný zdravotnický systém v celkové příjmové redistribuci. V některých politických nastaveních může být jednodušší redistribuovat příjem poskytováním bezplatné zdravotní péče chudým než skrz přímý redistributivní mechanismus. Nicméně z této perspektivy zdravotnického systému by možná mělo být předpokládáno, že společnost používá pro redistribuci další mechanismy, jako jsou např. přímé transfery. (Murray, Frenk 2000) Navíc veřejností široce přijatý finanční mechanismus, který splňuje kritéria finanční spravedlnosti, může také vést k udržitelnějšímu financování zdravotnictví. Tři cíle zdravotnického systému (zdravotní stav, vstřícnost a finanční spravedlnost) by měly být rutině monitorovány všemi zeměmi a mělo by se z nich vycházet při posuzování výkonu zdravotnického systému. Při posuzování dosažení cíle zdravotnického systému je důležité zohledňovat měření těchto tří cílů a zároveň i dosažení cílů souvisejících s užíváním zdrojů, hodnocení výkonu systému a efektivity. Kromě nich však zde hrají důležitou roli i takové cíle zdravotnického systému, které vedou napříč systémy, a měly by být předmětem speciální analýzy a vyhodnocování. Příkladem může být míra pozitivního nebo negativního vlivu zdravotnického systému na vzdělávání, demokratickou participaci nebo ekonomickou 7
produkci. Právě přispívání zdravotnického systému k ekonomické produkci je jedním z nejdůležitějších průřezových cílů, protože zdraví a zdravotnický systém může výrazně zvýšit nebo snížit ekonomickou produkci. Například některé metody plánování financování zdravotnictví (konkrétně třeba určitý typ pojištění založený na zaměstnanosti) můžou brzdit mobilitu pracovních sil a makroekonomický výkon. Navíc existuje stále více důkazů, že zlepšení zdraví může zvýšit ekonomický růst. Právě charakter vztahů napříč systémy a komplexnosti měření předem vylučuje rutinní hodnocení výkonu zdravotnického systému. Při hodnocení celkového výkonu zdravotnického systému se zohledňuje průměrná úroveň a rozložení cílů zdravotnického systému. Pouze v případě třetího cíle, finanční spravedlnosti, je bráno v úvahu pouze rozložení a ne průměrná úroveň. Financování zdravotnického systému je sice klíčové v každé společnosti, ale nejde o skutečný cíl systému. Zatímco je vždy žádoucí dosahovat lepšího zdraví a vstřícnosti, není skutečně vhodné vydávat na zdravotnický systém stále rostoucí objem finančních prostředků. Důležitější je skutečnost, zda je finanční zátěž spravedlivě distribuována v rámci společnosti. V rámci WHR 2000 byly již zařazeny výsledky z mezinárodního šetření. Pozici České republiky zachycuje následující tabulka 1. Tabulka 1 Cíle zdravotnického systému ve vztahu ke kritériím hodnocení v ČR (podle WHR 2000) Cíle Kritéria hodnocení Průměrná úroveň Rozložení Zlepšení zdravotního stavu 35 19 Vstřícnost zdravotního 47-48 45-47 systému Finanční spravedlnost 71-72 Kromě zmíněných hlavních tří cílů existují další důležité cíle zdravotnických systémů, jako např. přístup ke zdravotnickým službám, zapojení komunity, inovace nebo udržitelnost. Jedná se však o cíle, jejichž dosažení přispěje ke zlepšení úrovně zdraví, vstřícnosti nebo finanční spravedlnosti. Koncept hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů podle WHO se nezaměřuje pouze na ekonomické ukazatele výdajů na zdravotnictví, ale je zaměřen i na nezdravotnická očekávání veřejnosti a otázky související se spravedlností. 8
3.2. Systémové přístupy k hodnocení kvality zdravotní péče Kvalita zdravotnických služeb se v posledních dvou až třech desetiletích celosvětově stala jednou z priorit nejen z hlediska výzkumu, ale i její praktické realizace ve zdravotnictví. Proto existuje řada definic kvality od úzce zaměřených až po komplexní a mnohorozměrné (Donabedian, 1982, Maxwell, 1984, Juran, 1988). Přístupy různých škol se liší ve svých východiscích a důrazech ve vztahu k existujícím konkrétním problémům jednotlivých států. Díky šířce tohoto tématu a samotného pojmu kvalita, dochází v této oblasti k dynamickému vývoji, zasahujícím do celého spektra zdravotnických služeb, tedy i do otázek naplnění principů ekvity a spravedlnosti při hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů. Systémové přístupy k hodnocení kvality zdravotní péče tak představují komplexní přístupy k hodnocení činnosti a výkonnosti zdravotnických systémů. Systémový přístup ke kvalitě představuje např. Maxwell, jehož definice kvality v sobě zahrnuje konkrétní měřitelné parametry poskytovaných zdravotnických služeb/zdravotní péče. Jsou to cenová a územní dostupnost, relevance k potřebám, účinnost z hlediska pacienta, spravedlnost péče (ekvita), společenská přijatelnost a hospodárnost (Maxwell 1984). Kvalita zdravotní péče v širším smyslu tedy zahrnuje i parametry ekonomické efektivity. Účinností péče (effectiveness) se rozumí dosažení žádoucích cílů péče, tj. zbavení utrpení, prodloužení aktivního života a dosažení dobré kvality života pacienta. Hospodárnost (effeciency) je definována jako nejlepší způsob využití vložených prostředků. Ekvitou (spravedlností) se rozumí to, že hlavním určujícím momentem rozsahu a druhu péče je konkrétní zdravotní stav pacienta (Dlouhý, Strnad 1999). Ke každému parametru lze pak najít konkrétní ukazatele, kterými můžeme měřit naplňování parametrů kvality (viz. tabulka č.1). Tabulka 2 Parametry a ukazatele kvality Parametry kvality péče Ukazatel dostupnost péče geografická dostupnost péče cenová relevance poskytované péče potřebám účinnost poskytované péče z hlediska pacienta ekonomická účinnost Počet lůžek na počet obyvatel, počet nemocnic na počet obyvatel, lidské zdroje ve zdravotnictví ve vztahu k počtu pacientů či hospitalizací, čekací doby, míra využití lůžek Výše pojištění, výše spoluplateb a přímých plateb Zdravotní stav obyvatel, počet lůžek na počet obyvatel, spokojenost pacientů Zdravotní stav, výše pojištění, přímých plateb a spoluplateb, spokojenost pacientů Zdravotní stav obyvatel ve vztahu k výdajům na 9
nemocniční péči, jednotlivým druhům nákladů Zdroj: Maxwell 1984, Hanušová, Angelovská 2006 Také Donabedian uvádí systémový pohled na kvalitu zdravotní péče, chápe zajišťování kvality péče ze tří hledisek optikou procesu (průběhu produkční funkce nemocnic: vstupy procesy výstupy), za prvé z hlediska struktury péče (odbornost pracovníků, přístrojové a jiné vybavení, organizace péče a její zdroje), za druhé z hlediska procesu péče (kvalita vztahu lékaře a pacienta, kvalita diagnostických a léčebných postupů a úroveň řízení a využívání zdrojů) a za třetí z hlediska výsledků péče (zlepšení zdravotního stavu pacienta, kvality života, spokojenost pacienta) (Donabedian 1978). Podobně OECD prezentuje širší přístup k definování kritéria kvality. Nejvíce používanými ukazateli (indikátory) kvality je účinnost péče, bezpečnost, odpovědnost vůči pacientovi, dostupnost, ekvita a hospodárnost. Dalšími, méně často používanými indikátory jsou spokojenost pacienta, přiměřenost péče, kompetenční způsobilost, kontinuita a včasnost péče (OECD 2004, 2006a, b). 3.3. Další specifické přístupy k hodnocení výkonnosti V posledních letech, především v souvislosti s reformami orientovanými na zvyšování autonomie nemocnic, se objevují také nové, komplexnější přístupy k hodnocení činnosti a výsledků nemocnic (Preker, Harding 2003; WHO Health Evidence Network; McKee, Healy 2000, 2002). Např. v souvislosti s korporatizací nemocnic formulovala v roce 2003 Světová banka analytický rámec pro hodnocení činnosti nemocnic. Účelem komplexního hodnocení je určení, jaké důsledky měl reformní proces na léčebné a ekonomické výsledky nemocnic a tedy na plnění funkcí nemocnic. Hodnocení činnosti nemocnic se provádí pomocí čtyř základních kritérií technická efektivnost, alokační efektivnost, kvalita a ekvita (spravedlnost) (Preker, Harding 2003). 4. Shrnutí V našem příspěvku jsme představily několik možných přístupů k hodnocení a měření výkonnosti zdravotnického systému. Běžně používaným nástrojem je makroekonomický pohled zaměřený na výdaje na zdravotní péči prostřednictvím systému zdravotnických účtů, i díky tomu, že se jedná o systém pro řadu zemí závazný. Nicméně jeho čistě ekonomické zaměření je jeho výhodou i nevýhodou zároveň. SHA je užitečným nástrojem organizování a prezentování finančních dimenzí zdravotnického systému a zejména výdajů na zdravotní péči. 10
Díky své standardizaci jsou zdravotnické účty i velmi dobrým nástrojem pro mezinárodní srovnání. Na druhou stranu nerozlišují mezi efektivními a neefektivními výdaji (WHO 2003b) a právě tento fakt snižuje jejich hodnotu pro rozhodovací procesy v oblasti veřejné politiky. Proto i pro účely reflexe změn zdravotnických systémů jsou SHA kvalitním nástrojem, který poskytne odpověď na otázky ohledně změn ve struktuře výdajů na zdravotnickou péči, avšak už nezodpoví normativněji zaměřené otázky, například týkající se způsobu zvýšení nebo snížení efektivnosti výdajů na zdravotnictví či dopadů na finanční spravedlnost celého systému. Proto je potřeba při tvorbě veřejné či zdravotní politiky SHA doplňovat o nefinanční data z dalších výzkumů (např. epidemiologické studie). Chybějící pohled částečně doplňují právě systémové přístupy k hodnocení kvality zdravotní péče, protože se zaměřují jak na ekonomickou efektivitu zdravotnického systému, tak na kvalitativní stránku. Rozšiřují celý koncept o kritérium kvality nejen optikou produkční funkce, ale často pracují i s dalšími indikátory nefinančního charakteru jako jsou účinnost péče, bezpečnost, odpovědnost vůči pacientovi, dostupnost, ekvita a podobně. Z prezentovaných přístupů je nejvhodnějším WHO přístup k hodnocení výkonnosti zdravotnického systému, protože zahrnuje charakteristiku obou předchozích přístupů. V jedné své části vychází z dat SHA, ve druhé se věnuje nefinančním aspektům jako je zdravotní stav, vstřícnost a spravedlnost. Právě komplexnost tohoto přístupu je jako zdroj relevantních informací pro aktéry v oblasti zdravotní politiky přínosná, protože umožňuje zachytit dopad reforem zdravotní péče v celé jeho šíři, tedy nejen jeho finanční dopady. 5. Závěr Zejména při reformách zdravotnických systémů se musí brát v úvahu širší souvislosti, nelze nahlížen na výkonnost zdravotnických systémů jen optikou výstupů, ale také výsledků. Reformní změny ve zdravotnictví by měly brát v úvahu zejména tři cíle celkové výkonnosti sektoru zdravotnictví status zdraví, spokojenost občanů a ochranu před finančními riziky, včetně jejich měřitelných parametrů. Při hodnocení a měření výkonnosti zdravotnického systému je nutné posuzovat indikátory efektivity, kvality a přístupu a především jejich vzájemnou provázanost (Roberts et al.2004). Jde o to, aby byly reformy posuzovány a vnímány nejen uvnitř výkonnosti zdravotnického systému, ale také v kontextu širšího socioekonomického systému. Proto je pro reflexi změn ve zdravotnictví nutné kombinovat použití zdravotnických účtů s dalšími komplexnějšími nástroji hodnocení, přičemž musí být brány v úvahu také konkrétní socioekonomické a kulturní podmínky dané země. 11
Článek byl zpracován v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika MSM 0021620841 6. Literatura Angelovská, O. Vybrané aktivity WHO v kontextu etických dimenzí. Zdravotnictví v ČR, číslo I, ročník X, rok 2008, str. 20-24. Angelovská, O., Frič, P., Goulli, R. Neziskový sektor a transformační procesy v ČR. Eurolex 2007. Bardach, E.: A Practical Guide for Policy Analysis. Seven Bridges Press, New York 2000. Brown, B.: Etika a tvorba veřejné politiky ve střední a východní Evropě. In: Potůček, M. a kol.: Veřejná politika. Sociologické nakladatelství, Praha 2005. Culyer, A.J., Newhouse J.P.: Handbook of Health Economics. Elsevier Science B.V., Amsterdam 2000. ČSÚ: Analýza zdravotnických účtů ČR 2000 2005, ČSÚ 2007. Donabedian A.: Exploration in Quality Assessment and Monitoring. Vol. II: The Criteria and Standards of Quality. Health Administration Press, University of Michigan, Ann Arbor, 1982 Daniels, N.: Justice, health and health care. In: Rhodes, R., Battin, M.P., Silvers, A. Medicine and Social justice. Oxford University Press, 2002 Dunn, W.N.: Public Policy Analysis: An Introduction. Pearson Education, New Jersey 2004 Dlouhý M., Strnad, L.: Nemocnice: kvalita, efektivita, finance. IGA MZ ČR, Praha, 1999 Edwards, N., Wyatt, S., McKee, M.: Configuring the hospital in the 21st century. Euoropean observatory on health systems and policies, Policy brief 2004, No 5. Fiala, P., Schubert, K.: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Barrister a Principál, Brno 2000. Figueras, J., Robinson, R., Jakubowski, E.: Purchasing to improve health care system. European Observatory on Healh Systems and Policies series. Open University Press 2005. Hanušová, P., Angelovská, O.:Proměny nemocniční péče. In: Jan Němec, Markéta Šůstková (eds.) III. Kongres českých politologů, Olomouc 8. 10.9.2006, Sborník z konference, 2006 v tisku, str. 353-364 Hoedemaekers, R., Dekkers, W.: Justice and Solidarity in Priority Setting in Health Care. Health Care Analysis, 2003, 11(4). Holčík, J., Koupilová I.: Hodnocení činnosti zdravotnických systémů Zdravotnictví v České republiky č.1-2/2001, str. 45-49 Hrkal J.: Výsledky poštovního šetření Zdraví a vstřícnost zdravotnictví Zdravotnictví v České republiky č.3-4/2001 Hsiao, W., Heller, P.S.: What should macroeconomists know about health care. Working paper WP/07/13. IMF January 2007 12
Jakab, M., Preker, A., Harding, A., Hawkins, L.: The introduction of market forces in the public hospital sector. Health, Nutrition a Polulation Discussion Paper. World Bank, Washington. 2002 Jenkinson, C. Measuring Health and Medical Outcomes. UCL Press 1994 Juran, J.M.: Planning for quality. New York Free Press, 1988 Kassirer, J.P.: Commercialism and Medicine: An Overview. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2007, 16(4): 377 386 Lister, J.: Health. In: Chavez, D.: Public services yearbook 2005/6. Beyond the market. The futures of public services. Transnational Institute, 2006 Mašková, P.: Vybrané aktivity OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky. Zdravotnictví v ČR, číslo I, ročník X, rok 2008, str. 14-19 Maxwell, R.J.: Quality assessment in health. British Med. Journal, 1984, 288 (6428): 1470 1472. McKee, M., Healy, J. : Hospitals in a changing Europe. Open University Press, Buckingham 2002 McKee, M., Healy, J. : Monitoring hospital performance. Euro Observer 2000, Vol. 2, No. 2, p. 1-3 Murray, Ch.J.L., Frenk, J. A.: framework for assessing the performance of health systems Bulletion of the World Health Organization. 6/2000 str. 717-731 OECD (2003) Health Project. Docteur, E., Oxley, H.: Health care systems: Lessons from the Reform Experience. OECD (2004): Health Project. Towards High-Performing Health Systems. OECD (2006a): Health working paper No. 22. Kelley, E., Hurst, J.: Health Care Quality Project, Initial Indicators Report. OECD (2006b): Health working paper No. 23. Kelley, E., Hurst, J.: Health Care Quality Project, Conceptual Framework. OSN The International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. 1966 Preker, A.S., Harding, A.: The economics of Public and Private Roles in Health care. Insight ftom Institutional Economics and Organizational Theory. Worl Bank HNP Discussion Paper. June 2000 Preker, A.S., Harding, A.: Innovations in health service delivery. The corporatization of public hospitals. The world bank. Washington, D.C. 2003 Relman, A.S.: The Problem of Commercialism in Medicine. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2007, 16(4): 375 376 Roberts, M.J., Hsiao, W., Berman, P., Reich, M.R.: Getting health reform right. A Guide to Improving Performance and Equity. Oxford University Press 2004. Roubal T, Venerova L. System zdravotnickych uctu v CR. (v priprave na publikaci) 2008. 13
Saltman, R.B., Figueras, J.: European health care reform. Analysis of current strategies. WHO regional publications, 1997 Sen, A.: Etika a ekonomie. Vyšehrad, Praha. 2002 ÚZIS: Nerovnosti ve vstřícnosti zdravotnického systému: porovnání výsledků Světového šetření o zdraví za Českou republiku, Slovensko, Maďarsko, Slovinsko a Chorvatsko. Září 2007. Vetter, N.: The hospital from centre of excellence to community support. Chapman and Hall, London 1995 WHO: The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva 2000 Weimer, D.L., Vining, A.R.: Policy analysis. Concepts and Practice. 2nd edition. Englewood Cliffs, N.J. Prenticetal Hall, 1992 WHO (2000a): The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva 2000 WHO (2001a): Health System Responsiveness Sample Report. WHO 2001. WHO (2001b): Report On WHO Meeting Of Experts Responsiveness. WHO 2001. WHO (2003a): Health system responsiveness survey results: equitable, humane, patientcentred treatment by health systems, or not? WHO 2003. WHO (2003b): Guide to producing national health accounts with special applications for low income and modele income countries. WHO 2003 WHO Health Evidence Network: http://www.euro.who.int/hen Žáček, A.: Jak podle WHO měřit výkonnost zdravotnického systému? Zdravotnictví v České republiky č.1-2/2001, str. 50-54 14