Kvalita života seniorů po operaci srdce

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Lenka Freislebenová Kvalita života seniorů po operaci srdce Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Marta Šenkyříková Brno 2012

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením vedoucí práce a použila jen informační zdroje uvedené v seznamu literatury a pramenů. Souhlasím současně s využitím práce ke studijním účelům. V Brně dne: 19. 4. 2012... podpis

Děkuji vedoucí práce Mgr. Martě Šenkyříkové za spolupráci a odborné vedení této diplomové práce. Také děkuji RNDr. Marii Budíkové, Dr. za konzultace a statistické zpracování dat.

lidské bytí ukazuje vždy nad sebe, na něco nebo na někoho: na smysl, který má naplnit, nebo na jinou lidskou bytost, kterou s láskou potkává. (V. E. Frankl)

OBSAH ÚVOD... 7 1 TEORETICKÁ ČÁST... 9 1. 1 Kvalita života... 9 1.1.1 Kvalita života a její význam pro medicínu a zdravotnictví... 9 1.1.2 Instrumenty kvality života... 10 1.1.3 Měření kvality života u geriatrických pacientů... 12 1.1.4 Příprava na stáří... 13 1.2 Kardiochirurgie... 15 1.2.1 Dějiny kardiochirurgie... 15 1.2.2 Současnost a budoucnost kardiochirurgie... 19 1.3 Ischemická choroba srdeční z pohledu kardiochirurgie... 22 1.3.1 Etiologie a rizikové faktory... 23 1.3.2 Anatomie věnčitých tepen... 23 1.3.3 Indikace k operaci... 24 1.3.4 Aortokoronární bypass... 25 1.4 Kardiochirurgie srdečních chlopní... 26 1.4.1 Anatomie srdečních chlopní... 27 1.4.2 Chlopenní náhrady... 28 1.4.3 Antikoagulační terapie... 30 1.4.4 Komplikace u nemocných s chlopenní náhradou... 31 1.5 Kardioanestezie... 32 1.5.1 Strategie rychlé cesty perioperační péče (fast track)... 33 1.6 Kardiorehabilitace... 34 1.6.1 Podmínky a fáze kardiorehabilitace... 34 1.7 Kardiovaskulární systém ve stáří... 35 1.7.1 Fyziologické stárnutí oběhového ústrojí... 35 1.7.2 Ischemická choroba srdeční... 36 1.7.3 Chlopenní vady... 36 1.7.4 Zásady farmakoterapie kardiovaskulárních chorob... 37 1.7.5 Výživa seniorů kardiaků... 37 2 EMPÍRICKÁ ČÁST... 39 2.1 Cíle průzkumného šetření a pracovní hypotézy... 39 2.2 Metodika průzkumného šetření... 42 2.2.1 Studium literatury a informačních zdrojů... 42 2.2.2 Volba výzkumné techniky a tvorba výzkumného nástroje... 42 2.2.3 Kriteria pro výběr respondentů... 44 5

2.2.4 Průběh šetření v terénu včetně zajištění souhlasu organizace... 44 2.2.5 Postup zpracování získaných dat... 45 2.3 Analýza dotazníkového průzkumného šetření... 46 2.4 Analýza odpovědí a testování hypotézy v oblasti:... 63 Kvalita života z pohledu seniora... 63 2.5 Analýza odpovědí a testování hypotézy v oblasti:... 66 Spokojenost se zdravím z pohledu seniora... 66 2.6 Analýza odpovědí a testování hypotéz v doméně 1:... 69 Fyzické zdraví... 69 2.6.1 Položka: Bolest... 69 2.6.2 Položka: Závislost na lékařské péči... 72 2.6.3 Položka: Aktivní pohyb... 75 2.6.4 Položka: Každodenní činnosti... 78 2.6.5 Shrnutí výsledků vztahujících se k doméně: Fyzické zdraví... 81 2.7 Analýza odpovědí a testování hypotéz v doméně 2: Prožívání... 83 2.7.1 Položka: Přijetí tělesného vzhledu.... 83 2.7.2 Položka: Potěšení ze života.... 86 2.7.3 Položka: Spokojenost se sebou.... 89 2.7.4 Položka: Negativní pocity.... 92 2.7.5 Shrnutí výsledků vztahujících se k doméně 2: Prožívání... 95 2.8 Analýza odpovědí a testování hypotéz v doméně 3: Sociální... 97 vztahy... 97 2.8.1 Položka: Osobní bezpečí... 97 2.8.2 Položka: Osobní vztahy... 100 2.8.3 Položka: Sexuální život... 103 2.8.4 Položka: Podpora přátel... 106 2.8.5 Shrnutí výsledků vztahujících se k doméně 3: Sociální vztahy... 110 DISKUSE... 112 ZÁVĚR... 119 ANOTACE... 123 LITERATURA A PRAMENY... 125 SEZNAM ZKRATEK... 129 SEZNAM GRAFŮ... 131 SEZNAM TABULEK... 133 SEZNAM PŘÍLOH... 136 6

ÚVOD Kvalita života se podle Světové zdravotnické organizace vyznačuje tím, jak člověk vnímá své postavení v životě v kontextu kultury, ve které žije a ve vztahu ke svým cílům, očekáváním, životnímu stylu a zájmům. V dnešní době je chápána jako optimální kritérium pro srovnání populačních skupin, hodnocení zdravotních programů a jiných zdravotních a sociálních intervencí. Kvalita života seniorů je často vnímána jako schopnost vést nezávislý život. Metody hodnocení se soustředí na schopnost provádět každodenní činnosti. Funkční schopnosti mají nepochybně velký vliv na kvalitu života, ale existuje mnoho dalších psychologických a sociálních faktorů, které ovlivňují život seniorů a tím i jeho kvalitu. 1 Významný podíl na zhoršení úrovně kvality života seniorů má i vyšší výskyt různých chorob a komplikací, které nemoc doprovázejí. Mezi nejčastější patří kardiovaskulární onemocnění, která jsou vedoucí příčinou morbidity a mortality u starších pacientů. Každoročně u nás umírá na kardiovaskulární choroby asi 50 000 lidí, což je více než 50 % z celkového počtu zemřelých. Nemalá část nemocných má takovou formu onemocnění srdce, kdy je vhodná chirurgická intervence. Ročně je v České republice operováno kolem 10 000 pacientů pro vrozené nebo získané srdeční onemocnění. 2 V posledních letech dochází k nárůstu kombinovaných operací (výkony na věnčitých tepnách a na chlopních). Rovněž se zvyšuje průměrný věk operovaných a množství přidružených onemocnění, která tito pacienti mají. To klade vysoké nároky na všechny, kteří se kardiochirurgií zabývají. Specifikem kardiochirurgie je multidisciplinární charakter všech členů týmu a nutnost jejich vzájemné spolupráce. Nezanedbatelnou roli v péči o kardiochirurgické pacienty má rovněž časná a správně prováděná rehabilitace. Výsledek léčby tak závisí nejen na bezchybném výkonu operatéra, ale především na souhře a bezchybné práci všech, kteří se na léčbě podílejí. 3 V České republice je v současné době 12 kardiochirugických pracovišť pro dospělé a jedno pracoviště specializované na srdeční operace u dětí. Pro studii této diplomové 1 Srov. DRAGIMÍRECKÁ, E., a ŠELEPOVÁ, P., Kvalita života seniorů mezinárodní výzkum, Kvalita života, s. 92. 2 Srov. NĚMEC, P., Koncentrace kardiochirurgické péče v České republice, Medical Tribune [online], Dostupné na WWW:<http://www.tribune.cz/clanek/17693-koncentrace-kardiochirurgicke-pece-v-cr>. 3 Srov. BRÁT, R., Kardiochirurgie pro bakalářské studium, s. 5. 7

práce byli zvoleni senioři, kteří podstoupili operaci srdce v nemocnici v Brně s názvem Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie (dále jen CKTCH), která je příspěvkovou organizací v přímém působení Ministerstva zdravotnictví České republiky. Poskytuje vysoce specializovanou zdravotnickou péči, zahrnující diagnostiku a chirurgickou léčbu kardiovaskulárních onemocnění, diagnostiku a transplantace srdce, jater a ledvin, potransplantační sledování pacientů a odběry orgánů pro účely transplantace. V těchto oborech se ústav podílí na vědeckovýzkumných programech a s Lékařskou fakultou Masarykovy Univerzity spolupracuje na pregraduálním a doktorandském studiu. Jako akreditované pracoviště zajišťuje výchovu a další vzdělávání v kardiochirurgii, v transplantaci a v interdisciplinárních oborech. Je pokračovatelem nejlepších tradic brněnské srdeční a cévní chirurgie, jehož nejvýznamnější osobností byl mezinárodně uznávaný prof. MUDr. Jan Navrátil, DrSc., dr. h. c., (1909-1992). 4 Účelem této diplomové práce bylo zmapovat, zda operace srdce ovlivnila kvalitu života seniorské populace. Pracuji na pooperační jednotce intenzivní péče CKTCH Brno, kde denně pečuji o pacienty po operaci srdce a nemalou část těchto pacientů tvoří právě senioři. Občas se setkávám s jejich názory, že pokud by tušili co je čeká operaci by nepodstoupili. Musím říci, že i já sama někdy prožívám ten pocit zbytečnosti některých výkonů u seniorů, které vedou spíše k prodloužení jejich utrpení. Na druhou stranu jsem ale ráda, že je to jen nepatrné zrnko v kupce sena. Daleko častěji se setkávám s jejich radostí ze života, ochotou a silnou vůlí žít. Téma diplomové práce jsem si vybrala proto, abych získala a předala co nejvíce informací o kvalitě života seniorů před a po operaci srdce. 4 CENTRUM KARDIOVASKULÁRNÍ A TRANSPLANTAČNÍ CHIRURGIE, Vítejte u nás [online], Dostupné na WWW:< http://www.cktch.cz/>. 8

1 TEORETICKÁ ČÁST 1. 1 Kvalita života Kvalita života je velice široký pojem, který nelze jednoznačně definovat. Ačkoliv se nedá jasně shodnout na jeho obsahu, stává se tento koncept stále více významným a klíčovým pro hodnocení individuálního i kolektivního lidského života. I když trvají výhrady pro jeho složitost a z toho vyplývající vágnost, existuje shoda, která zahrnuje tři hlavní domény: fyzické prožívání, psychickou pohodu, sociální postavení jedince a jeho vztahy k druhým lidem. Komponenta fyzické prožívání je charakterizována hlavními ukazateli zdravotního stavu jedince přítomností zdravotních potíží a skutečností, zda tyto potíže vyžadují léčbu, nakolik jej omezují a jsou-li provázeny bolestmi, či jinými nepříjemnými efekty. Psychická pohoda bývá nejčastěji udávána přítomností pozitivních a absencí negativních emocí, pocitem svěžesti, vitality apod. Mezi sociologické aspekty, které jsou nejčastěji sledovány ve výzkumech kvality života, patří etnická příslušnost, vzdělání, ekonomická situace, profese, rodinný stav, partnerství a rodičovství. Dalším kriteriem je úroveň sociálních služeb, včetně sociálního zabezpečení. V širším slova smyslu kvalitu života na sociální úrovni ovlivňuje politické zřízení a celkové společenské klima, které jedincům přiznává, nebo naopak odpírá nezávislost a kontrolu nad vlastním životem. 5 1.1.1 Kvalita života a její význam pro medicínu a zdravotnictví Termín kvalita života se v historii poprvé objevil již ve 20. letech minulého století, a to v souvislosti s úvahami o ekonomickém vývoji a úloze státu v oblasti podpory nižších společenských vrstev. V politickém kontextu se objevuje v 60. letech, kdy tehdejší americký prezident Johnson v jednom ze svých projevů prohlásil zlepšování kvality života Američanů za cíl své domácí politiky. O něco později, v 70 letech, také německý politik Willy Brandt postavil politický program německé sociální 5 Srov. PAYNE, J., a kol., Kvalita života a zdraví, s. 351 352. 9

demokracie na zlepšení kvality života pro své spoluobčany. Brzy tento termín zdomácněl i v sociologii a medicíně. V průběhu 80. let se stále častěji začíná používat v klinických studiích. Přesto je však kvalita života ve zdravotnictví poměrně stále novou problematikou, za to velmi často zdůrazňovanou. Lékaře dnes musí zajímat, jakou kvalitu života mají pacienti trpící různými chorobami, či jaký dopad bude mít zvolená terapie na kvalitu jejich života. Je tedy logické, že v medicíně a ve zdravotnictví je těžištěm zkoumání kvality života oblast psychosomatická a oblast fyzického zdraví. Nejčastěji se potom setkáváme s pojmem health related quality of life, kvalita života ovlivněná zdravím. Sledování kvality života bylo nejdříve započato u onkologicky nemocných pacientů, kde jak známo, život prodlužující terapie může zhoršit kvalitu života nemocného více než nemoc samotná. V oblasti péče o nevyléčitelně tělesně či duševně nemocné se otázka kvality života stává hlavním argumentem pro změnu v přístupu k těmto lidem. Měření kvality života tak přináší mnoho cenných informací, které se v běžné klinické praxi u pacientů vůbec nezjišťují. 6 1.1.2 Instrumenty kvality života Nejčastější metodou zjišťování kvality života je použití dotazníků nebo strukturovaných rozhovorů. Tabulka 1 Instrumenty kvality života 7 dotazník / využití výhody nevýhody všeobecný generický - jakýkoli soubor pacientů nebo zdravé populace speciální pacienti s určitými obtížemi a jejich dopad na život pacienta vzájemné srovnání různých podmínek a souborů lze využít pro populační šetření zachycuje klinicky významné změny nepodchycuje intervence zaměřené na symptomy výsledky těchto změn lze ale obtížně srovnávat nebo zobecňovat 6 Srov. PAYNE, J., a kol., Kvalita života a zdraví, s. 205 214. 7 Srov. DRAGOMIRECKÁ, E., a BARTOŃOVÁ, J., WHOQOL BREF. WHOQOL 100, s. 10 11. 10

Zdrojem informací o instrumentech kvality života je databáze Patient Reported Outcome Quality of Life Instruments Database (dále jen ProQolid) provozovaná Mezinárodním výzkumným ústavem pro měření kvality života MAPI Research Institu. 8 Na počátku 90. let z podnětu Světové zdravotnické organizace (dále jen WHO) zahájila svou činnost mezinárodní pracovní skupina World Health Organization Quality of Life (dále jen WHOQOL) a vyvinula dotazníky pro měření kvality života. Skupina byla složena ze zástupců 15 výzkumných center z celého světa. Ti nejdříve vytvořili instrument, který se dělí na 6 oblastí (fyzické zdraví, prožívání, nezávislost, mezilidské vztahy, prostředí a spiritualita), dále členěných na 24 podoblastí. Dotazník má celkem 100 položek a označuje se zkratkou WHOQOL 100. Pro potřeby klinické praxe byla vytvořena zkrácená verze tohoto dotazníku s názvem Abbreviated version of the World Health Organization Quality of Life Assessment (dále jen WHOQOL BREF). Při výběru 26 položek pro WHOQOL BREF se vycházelo ze struktury se 4 doménami: fyzické zdraví, prožívání, sociální vztahy a prostředí. Dotazník je k dispozici v několika jazycích. 9 Tabulka 2 Přehled domén a položek WHOQOL BREF 10 domény položky doména 1 fyzické zdraví bolest a nepříjemné zážitky závislost na lékařské péči energie a únava pohyblivost spánek každodenní činnosti pracovní výkonnost doména 2 prožívání potěšení ze života smysl života soustředění přijetí tělesného vzhledu spokojenost se sebou negativní pocity 8 Srov. DRAGOMIRECKÁ, E., a BARTOŃOVÁ, J., WHOQOL BREF. WHOQOL 100, s. 10 11. 9 Srov. ONDRUŠOVÁ, J., Měření kvality života u seniorů, Česká geriatrická revue [online], Dostupné na WWW: <http://www.geriatrickarevue.cz/pdf/gr_09_01_07.pdf>. 10 Srov. DRAGOMIRECKÁ, E., a BARTOŃOVÁ, J., WHOQOL BREF. WHOQOL 100, s. 32. 11

doména 3 sociální vztahy osobní vztahy sexuální život podpora přátel osobní bezpečí doména 4 prostředí životní prostředí finanční situace přístup k informacím záliby prostředí v okolí bydliště dostupnost zdravotní péče doprava 2 samostatné položky kvalita života spokojenost se zdravím 1.1.3 Měření kvality života u geriatrických pacientů Od poloviny 90. let se měřením kvality života a platností instrumentů u nás zabývá Psychiatrické centrum v Praze. Pro klinickou a výzkumnou praxi byla validizována česká verze dotazníku WHOQOL 100 i WHOQOL BREF. V letech 2001 2004 byl vyvinut mezinárodně srovnatelný dotazník kvality života pro starší populaci WHOQOL OLD, který byl součástí projektu Měření kvality života u seniorů a její vztah ke zdravému stárnutí. Dotazník hodnotí 6 oblastí (položky pro každou oblast), které jsou pro osoby vyššího věku důležité: fungování smyslů (vliv na každodenní život, na činnosti, na komunikaci, hodnocení smyslů), nezávislost (svobodné rozhodování, rozhodování o budoucnosti, ostatní respektují svobodu rozhodování, věnovat se tomu, co mě těší), naplnění (možnosti něco dosáhnout, zasloužené uznání, povídat si o minulosti, na něco se těšit, přínos společnosti, spokojenost s dosaženým), sociální zapojení (izolace, dostatečně chodit ven, dostatek činností, spokojenost s trávením času, s aktivností, zapojení do místního dění, smysluplnost činností), 12

intimita (sdílení myšlenek, přátelství, láska, příležitost někoho milovat, fyzická blízkost, míra důvěrnosti, být milován), postoj k smrti (strach ze smrti blízkých, jak zemřu, ze ztráty kontroly, z umírání, z bolesti). Dotazník není určen pro samostatné použití, ale jako dodatkový modul k dotazníkům kvality života WHOQOL 100 nebo WHOQOL BREF. 11 K měření kvality života ovlivněné nemocí byla vyvinuta celá řada dotazníků. Široce používaným je například dotazník SF 36 (36 Item Short Form). Byl navržen k použití pro klinickou praxi, zjišťuje subjektivní zdravotní stav a je u nás využíván ke zkoumání kvality života lidí s určitým onemocněním (např. pro onkologické pacienty, pro nemocné v terminálním stadiu onemocnění v paliativní péči, duševně nemocné apod.). Dotazníky pro geriatrické pacienty jsou uvedeny v databázi ProQolid. Tyto testy (viz tab. 3) se specifikují na kvalitu života seniorů s nemocemi typickými pro stáří: demence, osteoporóza, hyperplazie prostaty, inkontinence a jiné. 12 Tabulka 3 Dotazníky pro geriatrické pacienty 13 zkratka název dotazníku QOL AD Quality of Life in Alzheimer`s Disease ISI Incontinence Stress Index QUALID Quality of Life in Late Stage Dementia Scale OPTQoL Osteoporosis Targed Quality of Life Questionnaire UCLA UCLA Prostate Cancer Index Short Form PCI SF 1.1.4 Příprava na stáří Otázkou kvality života ve stáří se zabývá také Národní program přípravy na stárnutí na období let 2008 až 2012 (Kvalita života ve stáří). Uvádí: Ke zvýšení kvality života ve stáří a podpoře prosperity ve stárnoucí společnosti je nezbytné dát v průběhu života příležitost pro uplatnění, učení, vzdělávání a aktivní život všem lidem. 11 Srov. ONDRUŠOVÁ, J., Měření kvality života u seniorů, Česká geriatrická revue [online], Dostupné na WWW: <http://www.geriatrickarevue.cz/pdf/gr_09_01_07.pdf>. 12 Tamtéž. 13 Tamtéž. 13

Lineární model vzdělání, práce a důchod stále více přestává platit a hranice mezi jednotlivými fázemi životního běhu se stávají flexibilnějšími a méně ostrými. Starší lidé mají stejně jako všichni právo být hodnoceni jako jednotlivci, na základě svých schopností a potřeb bez ohledu na svůj věk, pohlaví, barvu pleti, zdravotní postižení či jiné charakteristiky. Starší lidé a jejich znalosti a zkušenosti by měli stát v centru změn realizovaných v kontextu stárnutí populace. 14 Vláda si ve svém programovém prohlášení stanovila za jednu z priorit věnovat zvýšenou pozornost kvalitě života ve stáří. K zajištění vyšší kvality života ve stáří v kontextu demografického stárnutí jsou nezbytné koncepční změny a přijetí opatření v různých oblastech. Co učiníme nyní, významně ovlivní kvalitu života ve stáří budoucích generací a nás všech. Nevyužití příležitostí a nereagování na výzvy, které významná demografická změna přináší, může vést k neefektivním politikám a k nesenzitivním službám, které nevyužívají potenciál a nezohledňují potřeby aspirace rostoucího podílu a počtu starších lidí. Koncepční a preventivní řešení jsou levnější a efektivnější. 15 Rok 2012 je vyhlášen Evropským rokem aktivního stárnutí a mezigenerační solidarity (dále jen EY 2012) s důrazem na podporu vitality a důstojnosti všech osob. Celkovým cílem EY 2012 je usnadnit vytvoření kultury aktivního stárnutí založené na společnosti vstřícné pro všechny věkové skupiny. Stejně jako jiné země i Česká republika čelí důsledkům stárnutí populace, které se promítají do všech oblastí života společnosti. Vyhlášení uvedeného Evropského roku je proto považováno za užitečný krok v procesu vyrovnávání se s důsledky demografických změn v České republice. Koordinací Evropského roku 2012 bylo v České republice pověřeno Ministerstvo práce a sociálních věcí. 16 Senioři bývají mnohdy vnímáni jako homogenní (stejnorodá) šedá vlna, liší se však mezi sebou navzájem: věkem, zdravotním stavem, funkční zdatností, rodinnou a ekonomickou situací, vzděláním, životními zkušenostmi atd. Aktivní stárnutí pomůže seniorům: zůstat déle v zaměstnání, podělit se o své zkušenosti aktivně se zapojit do společnosti 14 MINISTERSTVO PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ ČR, Národní program přípravy na stárnutí na období let 2008 až 2012 (Kvalita života ve stáří) [online], Dostupné na WWW: <http://www.mpsv.cz/cs/5045>. 15 Tamtéž. 16 MINISTERSTVO PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ ČR, Evropský rok aktivního stárnutí a mezigenerační solidarity (2012) v České republice [online], Dostupné na WWW: <http://www.mpsv.cz/cs/11696>. 14

žít déle ve zdraví a spokojenosti zlepšit kvalitu života Ve společnosti, kde se rapidně zvyšuje podíl seniorů, hraje důležitou roli solidarita mezi generacemi. Tento Evropský rok představuje výzvu pro politiky i ostatní strany, kteří musí zajišťovat příznivé prostředí pro aktivní stárnutí jako takové a umožnit seniorům nezávislost. O tématu roku 2012 nestačí pouze debatovat je třeba vytvářet reálné výsledky. 17 1.2 Kardiochirurgie Kardiochirurgie je poměrně mladý obor, zabývající se operacemi srdečních tepen, chlopní, svalů, ale také operační léčbou vrozených a získaných srdečních vad, včetně operací hrudní aorty, plícnice a transplantacemi srdce. Její počátky se datují do poloviny 20. století. Postupně se vyčlenila z obecné chirurgie. 1.2.1 Dějiny kardiochirurgie Po tisíciletí podsouvali teologové a filozofové lidem představu, že k prožívání dochází v jejich duši a duchu. Srdce se tak stává nahrazenou metaforou pro duši. Střídavě se považuje za zdroj odvahy, pocitů, vášně, moudrosti, či lásky a i dnes je více než kterýkoliv jiný orgán měřidlem emocí, umožňující fyzicky pociťovat strach, radost, smutek i vzrušení. Zdá se, že i přírodovědci rezignovali v úsilí tyto domněnky potírat. Nevyčerpatelný slovník srdečních adjektiv (srdceryvný, srdcelomný, žalem 17 Srov. EVROPSKÝ ROK AKTIVNÍHO STÁRNUTÍ A MEZIGENERAČNÍ SOLIDARITY 2012, Úvodem [online], Dostupné na WWW: < http://europa.eu/ey2012/ey2012.jsp?langid=cs>. 15

pukající srdce, ze srdce rád, Praha leží v srdci Evropy atd.) odráží fascinaci, která z tohoto orgánu vychází. 18 Po staletí se věřilo, že zranění srdce je pro člověka fatální a smrt nastává téměř okamžitě. Přesto byly opakovaně popsány případy, kdy člověk poranění srdce přežil. Paré popisuje případ vojáka, který po penetraci 19 levé komory halapartnou ušel ještě 260 kroků, než padl mrtev. Vévoda Charles Ferdinand de Berry přežil roku 1820 osm hodin atentát dýkou s otevřenou srdeční komorou. Také případy lovených zvířat přežívajících bodná poranění srdce vedly k názoru, že zranění srdce nemusí být vždy smrtelné. Pomalu se začal prosazovat názor, že i když je malá naděje na přežití, měla by se technika chirurgického ošetření experimentálně propracovat a to u bodných či střelných zranění. 20 Řadíme-li perikard 21 k srdci, tak prvním srdečním chirurgem byl španěl Francisco Romero, který v roce 1815 popsal v Paříži tři případy perikardektomie, 22 které provedl začátkem století v Andalusii. Název pojednání zněl: Observatio experimentis confirmata, pro hydrope pectoris, pulmonum anasarca, et hydropericardio cognoscendis; et nova methodus dictos morbos operandi 23 (Pozorování potvrzená pokusy o diagnóze hrudního hydropsu, 24 plícní anasarky 25 a hydroperikardu 26 ; a nová metoda operace těchto chorob). Řez prováděl v šestém mezižebří, a když se přesvědčil, že je v perikardu tekutina, otevřel jej zahnutými nůžkami tak, aby se tekutina drénovala do pohrudniční dutiny. Varoval však na možné vniknutí vzduchu do hrudníku, pokud by se veškeré manévry neprovedly dostatečně rychle. Pooperační péče se skládala z diety s pšeničným chlebem namáčeným v červeném víně s malými dávkami absintu. Za rizikové faktory perikardiálního výpotku se považoval austrus (jižní vítr), nadměrný příjem tekutin, gazpacho (andaluská polévka z rajčat a octa). Na rozvoj hrudní chirurgie se od Romera muselo čekat dalších sto let. Důležitým a hlavně nezbytným předpokladem bylo objevení asepse Ignazem Semmelweisem roku 1847 ve Vídni, antisepse Josephem Listerem roku 1867 v Edinburgu a zavedení 18 Srov. RIEDEL, M., Dějiny kardiologie, s. 535. 19 Proniknutí VOKURKA, M., HUGO, J., a kol., Velký lékařský slovník, s. 632. 20 Srov. RIEDEL, M., Dějiny kardiologie, s. 507. 21 Osrdečník (obal, v němž je uloženo srdce) VOKURKA, M., HUGO, J., a kol., Velký lékařský slovník, s. 636. 22 Chirurgické odstranění osrdečníku Tamtéž. 23 RIEDEL, M., Dějiny kardiologie, s. 507. 24 Nahromadění tekutiny v tělních dutinách, tkáních VOKURKA, M., HUGO, J., a kol., Velký lékařský slovník, s. 334. 25 Povšechná vodnatelnost a prosáknutí tkání vodou Tamtéž, s. 40. 26 Nahromadění tekutiny v osrdečníkové dutině Tamtéž, s. 334. 16

anestezie. Dentista a student lékařství William Thomas Green Morton zavedl éterovou narkózu roku 1846 v Bostnu. Navrhnout operaci na srdci bylo však stále neslýchané. Zakladatel abdominální chirurgie, slavný Theodor Billroth, těsně před svoji smrtí prohlásil, že ten z chirurgů, který by se dotkl srdce, navždy zneuctí chirurgii a ztratí respekt svých kolegů. Ironií osudu rok předtím na lékařském kongresu v Římě předvedl mladý italský chirurg Del Vecchio na podiu tři psy, kterým nařízl komorovou svalovinu a tu posléze zašil lněnou nití. Mezi váženými posluchači byl i Ludwig Rehn (1849 1930) z Frankfurtu nad Mohanem, který v září roku 1896 zašil třemi hedvábnými stehy 1,5 cm širokou laceraci 27 stěny pravé komory u mladého muže po bodnutí nožem a provedl tak první úspěšnou operaci přímo na lidském srdci. 28 Nezbytným předpokladem skutečného rozvoje kardiochirurgie byla cévní chirurgie. K jejímu rozvoji významně přispěl Alexis Carrel (1873 1944). Za zmínku stojí především jeho technika cévní anastomózy 29, žilní štěp a experimentální transplantace orgánů, včetně srdce a plic. V Torontu se Gordon Murray (1894 1976) zabýval velkou řadou pokusů za použití různých chirurgických technik, kulminujících protětím věnčité tepny s následnou arteriální úpravou a interpozici žilních homograftů. 30 Murray měl jako první klinik k dispozici heparin a prokázal, že v přítomnosti heparinu může být průtok cévou úplně zastaven, aniž by došlo ke sražení krve, což byl vůbec první předpoklad úspěšné kardiochirurgie. Další možnost operací na otevřeném srdci (odvést veškerou žilní krev od srdce a nahradit jeho pumpovací činnost spolu s respirační činností plic pomocí přístrojů) se zdála zpočátku přímo dobrodružná. První použití mechanického mimotělního oběhu se připisuje Johnu H. Gibbonovi (1903 1973). S experimenty začal Gibbon na Harvardu v roce 1931 a pokračoval ve Filadelfii. Jedinou spolupracovnicí, která mu při nich pomáhala, byla jeho žena. Ideologickou podporu zpočátku nedostali, podmínky k práci a prostředky na výzkum neměli, část zařízení kupovali po různých bazarech a pro experimenty si někdy dokonce sami chytali zatoulané, opuštěné kočky. První úspěch se dostavil v květnu 1953 při operaci srdce pro uzávěr defektu septa síní u 18leté dívky. Mimotělní oběh byl zapojen 26 minut. 27 Roztržení, druh poranění VOKURKA, M., HUGO, J., a kol., Velký lékařský slovník, s. 450. 28 Srov. RIEDEL, M., Dějiny kardiologie, s. 507 508. 29 Uměle založená spojka mezi dvěma dutými orgány, např. cévami VOKURKA, M., HUGO, J., a kol., Velký lékařský slovník, s. 41. 30 Transplantát pocházející od stejného jedince (kůže, céva k bypassu) Tamtéž, s. 326. 17

Průkopníkem chlopenních protéz ještě před érou mimotělního oběhu byl CH. A. Hufnagel (1916 1989), který v roce 1952 implantoval první umělou aortální chlopeň z plexiskla do sestupné aorty u nemocného s aortální regurgitací. Čtyři z prvních třinácti a dva z dalších deseti operovaných zemřeli, protože ventil v této poloze nemohl zabránit zpětnému diastolickému toku z horní poloviny těla. 31 Rok 1960 je spjat s prvními implantacemi umělých srdečních chlopní. V Bethesdě 10. 3. a 11. 3. 1960 Nina Braunwaldová a Andew Morrow implantovali polyuretanovou chlopeň vlastní konstrukce do mitrálního ústí. Vzhledem ke krátkodobému přežití operovaných se v literatuře prvenství připisuje Albertu Starrovi, který v Porlandu 21. 9. 1960 poprvé implantoval do mitrální pozice kuličkovou chlopeň a následným dlouhodobým přežitím pacienta. 32 Starr vyvinul své chlopně ve spolupráci s elektroinženýrem v důchodu M. L. Edwarsem (odtud název Starrova- Edwardsova chlopeň). V České republice vysoce významnou a mezinárodně uznávanou osobností srdeční a cévní chirurgie byl prof. MUDr. Jan Navrátil, DrSc., dr. h. c., (1909-1992). V roce 1952 byl jmenován přednostou II chirurgické kliniky Fakultní nemocnice v Brně. Hned po nástupu na kliniku se připravoval se svými kolegy na zahájení srdečních operací. Již po dvou letech příprav dne 23. 5. 1956 mohl jako první v tehdejší Československé republice, uzavřít defekt mezisíňové přepážky u 35leté pacientky v celkovém podchlazení pod přímou kontrolou zraku. Srdeční zástava trvala 6,5 minuty a teplota operované pacientky poklesla na 26,5 C. Hlavním nedostatkem této operační techniky bylo, že zástava srdce nestačila na nápravu složitějších vad. Profesor Navrátil věděl, že J. H. Gibbon ve Filadelfii použil dne 8. května 1953 přístroj pro mimotělní srdeční oběh. Bylo zřejmé, že získat takový přístroj by bylo beznadějné, ale také si uvědomil, že další rozvoj srdeční chirurgie v Brně je bez stejného nebo podobného přístroje nemyslitelný. Proto zadal skupině spolupracovníků v experimentu pod vedením MUDr. Miloše Vašulína sestrojit přístroj pro mimotělní oběh. Při znalosti podmínek, za kterých skupina pracovala, je nutné vysoce ocenit obětavost, vysokou odbornost a cílevědomost všech členů výzkumné skupiny, která umožnila dne 5. února 1958 profesoru MUDr. Janu Navrátilovi uzavřít defekt mezisíňového septa u 7leté pacientky, pod přímou 31 Srov. RIEDEL, M., Dějiny kardiologie, s. 509 521. 32 Srov. DOMINIK, J., a ŽÁČEK, P., Chirurgie srdečních chlopní nejen pro kardiochirurgy, s. 17. 18

kontrolou zraku na zastaveném srdci s vlastním přístrojem pro mimotělní oběh. Byla to první operace s takovým přístrojem v Československé republice. Mezi další úspěchy patří operace Fallotovy tetralogie 33 v mimotělním oběhu, která byla první nejen v republice, ale také ve střední Evropě. Zahájení implantací mechanických chlopní v roce 1963 bylo dalším odborným prvenstvím chirurgie srdečních vad v republice. 34 Česká prvenství v srdeční a transplantační chirurgii v Brně 35 23. 05. 1956 operace na zastaveném srdci v hluboké hypotermii - Jan Navrátil 05. 02. 1958 operace v mimotělním krevním oběhu Jan Navrátil (dále jen JN) 1958 operace srdečního nádoru JN 25. 04. 1956 operace Fallotovy tetralogie JN 19. 11. 1963 náhrada aortální chlopně JN 22. 01. 1965 náhrada mitrální chlopně JN 21. 02. 1972 intraaortální balónková kontrapulzace - Vladimír Kořístek 03. 02. 1983 transplantace jater Vladimír Kořístek 17. 12. 1987 implantace umělého srdce Jan Černý (dále jen JČ) 17. 01. 1998 první kombinovaná transplantace srdce a ledviny JČ 30. 10. 2002 transplantace jater a operace na srdeční chlopni JČ 18. 04. 2005 první kombinovaná transplantace tří orgánů (srdce, játra, ledvina) JČ 1.2.2 Současnost a budoucnost kardiochirurgie Při svém vzniku byla kardiochirurgie oborem, omezeným pouze na operace vrozených srdečních vad a některých získaných poruch srdečních chlopní. Zavedení koronarografie a aortokoronárního bypassu jako způsob léčby ischemické choroby srdeční (dále jen ICHS), vedlo nejen k obrovskému rozvoji kardiochirurgie, ale také ke vzniku mnoha nových pracovišť. Tento trend bylo možné pozorovat i v České 33 Kombinovaná srdeční vrozená vada sestávající z plicní stenózy, defektu komorového septa, dextropozice aorty (nasedá na komorový defekt) a hypertrofie pravé komory VOKURKA, M., HUGO, J., a kol., Velký lékařský slovník, s. 239. 34 Srov. CENTRUM KARDIOVASKULÁRNÍ A TRANSPLANTAČNÍ CHIRURGIE, Tradice a současnost [online], Dostupné na WWW: <http://www.cktch.cz>. 35 Srov. Tamtéž. 19

republice, kde je v současnosti 12 kardiochirurgických pracovišť a další centrum pro dětskou kardiochirurgii (v Praze Motole). U dospělých hlavní náplní kardiochirurgie je léčba ICHS (koronární rekonstrukce 70 80 %). Na druhém místě jsou operace srdečních chlopní. Další výkony jako nádory srdce, řešení dysrytmií, 36 vrozené vady u dospělých, chirurgie aorty, transplantace nepřesahují 5 10 % operativy. Časté jsou však kombinované výkony na chlopních a věnčitých tepnách u seniorů. 37 S rozvojem invazivní kardiologie (perkutánní transluminální koronární angioplastika PTCA, katétrové ablace 38 pro dysrytmie, uzávěry defektů srdečních přepážek, balónkové valvuloplastiky 39 chlopní, atd.) je značná část nemocných, dříve doporučovaných k operaci, s úspěchem léčena na pracovištích intervenční kardiologie. V některých případech je vhodné kombinovat kardioinvazivní výkon s chirurgickou operací hybridní procedury. Dochází tak k úzkému propojení intervencí kardiologie s kardiochirurgií. 40 Novou klinicky dostupnou metodou léčby nemocných s významnou aortální stenózou je katetrizační implantace aortální chlopně Transcatheter Aortic Valve Implantation (dále jen TAVI). Ve světě se tato metoda používá již od roku 2002. V České republice byla poprvé úspěšně provedena v Institutu klinické a experimentální medicíny (dále jen IKEM) v Praze roku 2008. Výkon se provádí na bijícím srdci bez nutnosti sternotomie. 41 Indikace k TAVI: hemodynamicky významná stenóza (s indexem plochy aortálního ústí < 0,6 cm2 / m2) symptomatická aortální stenóza (námahová či klidová dušnost, presynkopální stavy, synkopa, angína pectoris) 36 Porucha srdečního rytmu, způsobená postižením převodního systému řídící srdeční činnost VOKURKA, M., HUGO, J., a kol., Velký lékařský slovník, s. 72. 37 Srov. VANĚK, I., a kol., Kardiovaskulární chirurgie, s. 11. 38 Odstranění části těla či tkáně VOKURKA, M., HUGO, J., a kol., Velký lékařský slovník, s. 2. 39 Chirurgická rekonstrukce chlopně Tamtéž, s. 874. 40 Srov. VANĚK, I., a kol., Kardiovaskulární chirurgie, s. 11. 41 Protětí hrudní kosti VOKURKA, M., HUGO, J., a kol., Velký lékařský slovník, s. 789. 20

vysoké kardiochirurgické riziko, které pacienta kontraindikuje k operaci (vysoký věk, přidružená onemocnění, EuroSCORE > 20 (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Evropský systém pro hodnocení srdečního operativního rizika) 42 Výběr pacientů, zhodnocení významnosti aortální stenózy a posouzení rizika provádí tým složený z kardiologa, kardiochirurga, kardioanesteziologa, popřípadě dalšího specialisty. Za kontraindikaci k TAVI se považuje předpokládaná doba života méně než jeden rok. Přítomna je i celá řada specifických kontraindikací pro přístup transfemorální (stehenní cévou) a transapikální (přes srdeční hrot), pro typ chlopně, nebo k provedení TAVI jako takové. Základní vyšetřovací metody se v zásadě neliší od vyšetřovacího programu nemocných s významnou aortální stenózou před zvažovaným konvenčním kardiochirurgickým zákrokem. Patří sem: jícnová echokardiografie, srdeční katetrizace a angiografie, počítačová tomografie (poskytuje detailní zobrazení tvaru kořene aorty a vztahu mezi aortálním prstencem a koronárními ústími). 43 Komplikace: časná (do 24 hodin) kardiovaskulární mortalita (1,5 %) disekce aorty, srdeční tamponáda, perforace srdce nebo infarkt myokardu (dohromady asi 5 % během prvních 24 hodin) cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemická ataka (1 %) lokální komplikace v třísle (4,5 %) V důsledku mechanického útlaku se během prvních dnů po TAVI může objevit blokáda A V (atrioventrikulárního síňokomorového) uzlu vyššího stupně, která vede k implantaci trvalého kardiostimulátoru. TAVI mají zatím velmi krátkou tradici, ale mohou mít před sebou nadějnou budoucnost, která dává neoperovatelným pacientům (seniorům s přidruženými nemocemi) příležitost zvrátit jejich jinak nepříznivou prognózu. 44 42 Srov. KUBÁNKOVÁ, M., a PRACHTOVÁ, R., Perkutánní implantace aortální chlopně CoreValve, Sestra, 2009, č. 7 8, s. 49 50. 43 Srov. MATES, M., a KOVÁČ, J., Vyšetřování nemocných před katetrizační náhradou aortální chlopně, Intervenční a akutní kardiologie [online], Dostupné na WWW: <http://www.iakardiologie.cz/pdfs/kar/2009/05/06.pdf>. 44 Srov. KUBÁNKOVÁ, M., a PRACHTOVÁ, R., Perkutánní implantace aortální chlopně CoreValve, Sestra, 2009, č. 7 8, s. 49 50. 21

Terminální fáze srdečního selhávání často nelze ovlivnit pouze medikamentózní léčbou. Další možnosti pak nabízejí specializované nefarmakologické postupy, které by podpořily činnost selhávajícího srdce. Mezi nejúčinnější patří mechanické podpory krevního oběhu (dále jen MCS mechanical cardiac support). U části nemocných pomohou překlenout kritickou fázi srdečního selhání a nemocný se dočká vhodného srdečního štěpu (tzv.bridging), v dalších případech mohou alespoň prodloužit život. Hlavní současné indikace MCS jsou selhání po kardiochirurgické operaci s cílem umožnit zotavení operovaného srdce a překlenutí období u nemocného v terminální fázi srdečního selhání k transplantaci srdce. 45 Většina přístrojů pro mechanickou srdeční podporu jsou vlastně čerpadla, která přečerpávají krev a tím nahrazují mechanickou funkci srdce. Tato čerpadla mohou být umístěna mimo tělo pacienta (extrakorporálně) a s nemocným jsou spojena systémem hadic, nebo jsou implantována do těla pacienta a nemocný je s řídící jednotkou spojen pouze spojovacím kabelem. Mechanickou srdeční podporu lze rozdělit: krátkodobou, dlouhodobou, trvalou (z hlediska délky předpokládaného použití) levostrannou, pravostrannou, biventrikulární 46 (z hlediska místa aplikace) pulzní, nepulzní (podle charakteru krevního toku) pomocnou (pro její činnost je nutná zachovaná srdeční činnost) a samostatnou (pracuje zcela nezávisle na vlastním srdečním výdeji) 47 1.3 Ischemická choroba srdeční z pohledu kardiochirurgie Ischemická choroba srdeční (dále jen ICHS) patří mezi nejvážnější civilizační nemoci, postihující obyvatele vyspělých zemí. Způsobuje vysokou úmrtnost, invaliditu a je příčinou až třetiny všech úmrtí v těchto zemích. 48 45 Srov. KETTNER, J., Mechanické srdeční podpory a náhrady, Kardiofórum, [online], Dostupné na WWW: <http://www.kardiologickeforum.cz/pdf/kf_04_01_06.pdf>. 46 Týkající se obou komor VOKURKA, M., HUGO, J., a kol., Velký lékařský slovník, s. 104. 47 Srov. BRÁT, R., Kardiochirurgie pro bakalářské studium, s. 54. 48 Srov. Tamtéž, s. 29. 22

1.3.1 Etiologie a rizikové faktory Nejčastější příčinou ICHS je ateroskleróza, která vede k zúžení nebo uzávěru věnčitých tepen. Nestačí-li množství tepenné krve přitékající do srdečního svalu zajistit jeho metabolické nároky, vzniká ischemie. Podle stupně poškození myokardu dochází ke vzniku: angíny pectoris, srdečních komorových arytmií, infarktu myokardu, městnavé srdeční slabosti nebo náhlé smrti. Ischemické postižení srdečního svalu je důsledkem snížené dodávky nebo zvýšené spotřeby kyslíku. 49 Rizikové faktory 50 vedoucí ke vzniku aterosklerózy: hypercholesterolémie (zejména vysoká hladina nízkomolekulárního lipoproteinu (LDL) a nízká hladina vysokomolekulárního lipoproteinu (HDL) kouření hypertenze diabetes mellitus genetická zátěž (výskyt ICHS v rodině) obezita stres 1.3.2 Anatomie věnčitých tepen Názvosloví koronárních tepen používané v kardiochirurgii vychází z latinského názvosloví. Zkratky používané v následujícím textu jsou záměrné, protože se v této podobě běžně uvádějí v klinické dokumentaci. Srdeční sval je zásoben dvěma věnčitými tepnami pravou (dále jen ACD arteria coronaria dextra.) a levou (dále jen ACS arteria coronaria sinistra). Kmen levé věnčité tepny se u většiny populace dále větví v mohutný ramus circumflexus (dále jen RCx) a ramus interventricularis anterior (dále jen RIA). Úsek levé věnčité tepny mezi aortou a jejím větvením se nazývá kmen levé věnčité tepny (LM z angl. left main). RIA se nachází na přední straně srdeční a běží až na hrot a vydává diagonální a septální větve. RCx probíhá atrioventrikulární brázdou a vydává ramus marginalis sinister (RMS). 49 Srov. VANĚK, I., a kol., Kardio-vaskulární chirurgie, s. 67 68. 50 Srov. Tamtéž, s. 67. 23

ACD vydává ramus marginalis dexter (RMD) a větví se dál na ramus interventricularis posterior (RIVP) a ramus posterolateralis dexter (RPLD). Ačkoliv z anatomického hlediska existují dvě koronární tepny levá a pravá, v kardiochirurgické terminologii hovoříme o nemoci tří tepen. V tomto případě je myšlena ACD, RCx a RIA (obě velké větve ACS). 51 ACD zásobuje pravou předsíň, sinoatriální uzel, větší část pravé komory srdeční, zadní část mezikomorové přepážky a přilehlou část levé komory srdeční (dále jen LKS). RIA přivádí tepennou krev pro přední část mezikomorové přepážky, část LKS a síňokomorový uzel. RCx živí zadní a postranní oblast LKS a prostřednictvím svých větví i celou bočnou a spodní stěnu LKS. Na zásobení papilárních svalů mitrální chlopně se podílí všechny tři tepny se svými větvemi. 52 1.3.3 Indikace k operaci chronická stabilní angína pectoris: bylo zjištěno, že přímá revaskularizace 53 myokardu je nejvíce prospěšná u nemocných s postižením tří tepen (s postižením proximální části RIA, se stenózou levé věnčité tepny a nemocných s ischemickou dysfunkcí levé komory srdeční) nestabilní angína pectoris: v případě neúspěšného zvládnutí klidové stenokardie konzervativním postupem je indikovaná neodkladná revaskularizace, aby se zabránilo rozvoji infarktu myokardu akutní infarkt myokardu: v dnešní době, kdy máme možnosti úspěšné trombolytické a endovaskulární katétrové terapie (PTCA perkutánní transluminární koronární angioplastika nebo stenty) má u nekomplikovaného infarktu myokardu (dále jen IM) chirurgická revaskularizace jen okrajový význam (většina pracovišť indikuje operaci věnčitých tepen v odstupu 4 6 týdnů od IM) 54 51 Srov. BRÁT, R., Kardiochirurgie pro bakalářské studium, s. 29. 52 Srov. VANĚK, I., a kol., Kardio-vaskulární chirurgie, s. 69 70. 53 Obnovení cévního zásobení VOKURKA, M., HUGO, J., a kol., Velký lékařský slovník, s. 724. 54 Srov. VANĚK, I., a kol., Kardio-vaskulární chirurgie, s. 71. 24

1.3.4 Aortokoronární bypass Cílem této operace je vytvořit překlenutí (bypass), kterým obejdeme zúžené nebo uzavřené místo na koronární tepně a přivedeme tak okysličenou krev periferně od místa zúžení či uzávěru do oblasti srdečního svalu, zásobovaného uzavřenou nebo zúženou arterii. Abychom mohli operaci provést, musíme mimo jiné přesně znát lokalizaci postiženého úseku koronární tepny. Vlastní operaci provádíme nejčastěji v mimotělním oběhu. K přemostění zúženého nebo uzavřeného úseku se používá žilní nebo tepenný štěp. Žilní štěpy jsou odebírány z povrchového žilního systému dolních končetin nejčastěji vena saphena magna. Odstranění této žíly nemá do budoucna pro nemocného žádné negativní důsledky. Odběr se provádí z jedné nebo několika incizí 55 vzájemně oddělených kožními můstky. V poslední době se začíná používat k odběru štěpů endoskopická metoda (žilní štěp se odebere z jedné až dvou incizí za pomocí endoskopického instrumentária). Důležitá je šetrnost a dobrá kvalita žilního štěpu, nešetrný odběr vede k jeho kratší životnosti. Z tepenných štěpů nejčastěji používáme levou, nebo pravou mammární tepnu, radiální tepny i arteria gasroepiploica dextra. 56 Žilní štěpy mají bohužel omezenou dlouhodobou průchodnost cca 50 % zůstane funkčních ještě 10 let po operaci. O kvalitě tepenných štěpů rozhoduje histologický průkaz poměru elastických buněk a myocytů ve stěně tepny elastický charakter tepny brání rozvoji aterosklerózy štěpu. U nemocných ve věku do 65 let (pro dlouhodobý efekt operace) je často volena úplná tepenná revaskularizace. U starších nemocných, akutních výkonů nebo při nebezpečí pooperačního krvácení jsou voleny žilní štěpy. 57 Faktory zvyšující riziko časného úmrtí po operaci: věk stupeň urgence výkonu předchozí srdeční operace ženské pohlaví dysfunkce levé komory srdeční zúžení kmene levé věnčité tepny počet tepen se stenózou > 70 % 55 Naříznutí, chirurgické otevření VOKURKA, M., HUGO, J., a kol., Velký lékařský slovník, s. 372. 56 Srov. BRÁT, R., Kardiochirurgie pro bakalářské studium, s. 31. 57 Srov. VANĚK, I., a kol., Kardio-vaskulární chirurgie, s. 72 73. 25

přítomnost vedlejších onemocnění (diabetes mellitus, chronická obstrukční plicní nemoc, ledvinová nedostatečnost, onemocnění tepen zásobujících mozek, onemocnění periferních tepen) Pooperační komplikace: neurologické komplikace (cévní mozková příhoda, změny intelektuální kapacity a poruchy paměti, organický psychosyndrom ) mediastinitida 58 (nejvíce jsou ohroženi obézní pacienti, diabetici na inzulínu, bronchitici a nemocní podstupující reoperaci pooperační ledvinová nedostatečnost revize pro krvácení revize pro tamponádu pooperační infarkt myokardu syndrom nízkého minutového srdečního výdeje (indikační chyby rozhodnutí revaskularizovat neviabilní myokard, nedokonalá ochrana myokardu během operace ) respirační komplikace (dlouhodobá závislost na ventilátoru, pneumonie, paréza bránice ) gastrointestinální komplikace (ischemická kolitida, paralytický ileus, porucha jaterní funkce ) ranné komplikace (příčiny poruchy hojení rány jsou stejné jako v jiných chirurgických oborech) krátkodobé podávání antiarytmik (nejčastěji pro pooperačně vzniklou fibrilaci síní až u 30 % operací) 59 1.4 Kardiochirurgie srdečních chlopní Srdeční chlopně zajišťují fyziologicky jednosměrný průtok krve srdečními dutinami a velkými tepnami. V případě narušení jejich funkce (otevírání, zavírání) dochází k hemodynamickým změnám, které v konečném důsledku vedou k srdečnímu 58 Zánět mezihrudí VOKURKA, M., HUGO, J., a kol., Velký lékařský slovník, s. 498. 59 Srov. VANĚK, I., a kol., Kardio-vaskulární chirurgie, s. 74 76. 26

selhávání. Na každé ze srdečních chlopní může dojít k zúžení (stenóze), nebo její nedomykavosti (regurgitace, insuficience). Obecnou zásadou při chirurgické léčbě chlopenních vad je snaha zachovat vlastní chlopeň nemocného pokus o plastiku chlopně před její náhradou. 60 1.4.1 Anatomie srdečních chlopní Pro kardiochirurga i kardiologa je nezbytná velmi dobrá znalost prostorových vztahů mezi srdečními chlopněmi a ostatními srdečními komponenty (centrální fibrózní srdeční skelet, věnčité tepny, převodní systém srdeční). Čtyři srdeční chlopně jsou z topografického a funkčního pohledu uloženy v pravostranných srdečních oddílech (trikuspidální a pulmonální) a levostranných srdečních oddílech (mitrální a aortální). Z morfologického hlediska se dělí na dvě atrioventrikulární a síňokomorové (mitrální a trikuspidální) a dvě semilunární poloměsíčité (aortální a pulmonální). 61 Volné okraje cípů atrioventrikulárních (dále jen A V) chlopní jsou do myokardu komor zakotveny pomocí šlašinek (chordae tendineae) a papilárních svalů, které souhrnně označujeme jako závěsný aparát. Celý povrch chlopní je kryt endotelem endokardem. Cípy chlopní a závěsný aparát jsou avaskulární (bezcévné). Při uzávěru A V chlopně k sobě okraje cípů široce přiléhají a dochází tak ke kontaktu cípů na větší ploše. Tato unikátní koordinace je výsledkem všech součástí chlopní, včetně kontrakce papilárních svalů. Semilunární chlopně jsou (co se týká stavby) zdánlivě jednodušší. Do srdečního skeletu se upínají ve stejné rovině jako chlopně síňokomorové. Kontrakce předsíní probíhá shora dolů, kontrakce komor opačně. Proud krve se tedy při každé systole v komorách otočí skoro o 180 proti směru v diastole. Proto předpokladem dobrého výkonu komor je funkční převodní systém srdeční. Semilunární chlopně tvoří tři symetrická, poloměsíčitá vela. Jemný lístek poloměsíčité chlopně se upíná od jedné komisury 62 ke druhé do vazivového prstence srdečního skeletu. Poloměsíčité chlopně umožňují laminární průtok krve z komory. V diastole se plně uzavírají a znemožňují regurgitaci. 63 60 Srov. BRÁT, R., Kardiochirurgie pro bakalářské studium, s. 35. 61 Srov. DOMINIK, J., a ŽÁČEK, P., Chirurgie srdečních chlopní nejen pro kardiochirurgy, s. 22. 62 Spojení VOKURKA, M., HUGO, J., a kol., Velký lékařský slovník, s. 427. 63 Srov. VESELKA, J., HONĚK, T., ŠPATENKA, J., a kol., Získané chlopenní vady srdce, s. 16 17. 27

Aortální chlopeň je uložená na konci výtokové části levé komory srdeční a je tvořena funkčním komplexem tří poloměsíčitých cípů a k nim přiléhajících Valsalvových sinů. Aortální chlopeň je uložena v centru srdce a má intimní vztah k ostatním srdečním dutinám. Mitrální chlopeň je dvojcípá atrioventrikulární chlopeň mezi levou síní a levou komorou. Vlastní chlopeň se skládá z většího předního a menšího zadního cípu. Normální funkce chlopně závisí nejenom na stavu cípů, ale i na dalších komponentech: mitrálním anulu, závěsném aparátu chlopně, papilárních svalech i správné geometrii levé komory. Trikuspidální chlopeň je trojcípá atrioventrikulární chlopeň mezi pravou síní a pravou komorou. Skládá se z předního, zadního a septálního cípu. Největší je přední cíp a pomocí šlašinek se upíná k přednímu papilárnímu svalu. Zadní cíp je nejmenší a upíná se pomocí šlašinek k přednímu a zadnímu papilárnímu svalu. Poněkud větší je septální cíp a jeho šlašinky se upínají k zadnímu a septálním papilárním svalům. Pulmonální chlopeň je na konci výtokového traktu pravé komory srdeční. Morfologie tří semilunárních cípů a sinů je podobná jako u aortální chlopně. Cípy jsou označovány jako pravý, levý a přední (neseptální). 64 1.4.2 Chlopenní náhrady Mechanické chlopně jsou náhrady, protézy vyrobené z kovů a umělých hmot. S nejznámějšími kuličkovými (Starr Edwards, aortální model 1260 a mitrální model 6120) se můžeme setkat ještě dnes. V současnosti však převažují dva typy mechanických chlopní vyklápěcí diskové protézy nebo dvoulisté chlopně. Oby typy mají lepší hemodynamické vlastnosti a dlouhodobou spolehlivou funkci. Technologoie výroby využívá dnes ty nejdokonalejší materiály a pokrok všech technických oborů, včetně kosmického výzkumu. Výsledkem je fakt, že výrobci zaručují prakticky neomezenou životnost, ale vyžadují doživotní antikoagulaci se všemi důsledky. Biologické chlopně jsou náhrady nebo protézy vyrobené z lidské nebo jiné živočišné tkáně: xenograft (heterograft, xenoprotéza) z tkáně jiného živočišného druhu alograft (homograft) z lidské tkáně získané při odběru orgánů nebo tkání 64 Srov. DOMINIK, J., a ŽÁČEK, P., Chirurgie srdečních chlopní nejen pro kardiochirurgy, s. 25 35. 28

autograft z vlastní tkáně pacienta, nejčastěji vlastní chlopeň plicnice implantovaná do aortální pozice (Rossova operace) 65 Biologické chlopně zajišťují lepší kvalitu života bez antikagulace, ale mají omezenou životnost. Všechny podléhají degeneraci způsobenou fibrotizací a kalcifikací cípů, které vedou nakonec k nutnosti reoperace. Nejčastěji používané biologické protézy jsou xenografty, vyrobené z vepřových aortálních chlopní nebo z hovězího perikardu. Rozdílem mezi jednotlivými typy xenochlopní je i ve způsobu konzervace zvířecí tkáně. Přesné receptury zpracování jsou předmětem firemních patentů a jsou přísně tajeny. Alografty jsou v současnosti užívány především k náhradě chlopně nebo kořene aorty. V pulmonální pozici jsou používány k náhradě pulmonální chlopně nebo při řešení některých komplexních vrozených vad. Aplikace mitrálních trikuspidálních alotransplantátů je zatím klinickým experimentem. V aortální pozici se stále více využívá pulmonální autograft Rossova operace vlastní chlopeň a kmen plicnice je použit k náhradě chlopně a kořene aorty. Výtokový trakt pravé komory srdeční s pulmonální chlopní a proximální plicnicí je nahrazen pulmonálním alograftem. Nevýhodou této operace je pro operatéra její časová a technická náročnost, pro pacienta zase vyšší operační riziko, delší pooperační průběh a vyšší riziko selhání obou implantovaných chlopní (autograftu i homograftu). 66 Důvody pro mechanickou náhradu: věk < 65 let žena, která není těhotná, těhotenství neplánuje zodpovědnost pro užívání antikoagulačních prostředků nerizikové povolání a sport Důvody pro biologickou náhradu: věk > 65 let ženy ve fertilním věku těhotenství rizikové povolání nebo provoz sportovní činnosti neschopnost užívání antikoagulancií 65 Srov. VESELKA, J., HONĚK, T., ŠPATENKA, J., a kol., Získané chlopenní vady srdce, s. 167. 66 Srov. Tamtéž, s. 168 177. 29