Vliv operace idiopatické makulární díry na elektrofyziologickou funkci sítnice

MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Oční klinika FN Brno Vliv operace idiopatické makulární díry na elektrofyziologickou funkci sítnice Disertační práce v oboru oftalmologie MUDr. Michala Karkanová Školitel: prim. MUDr. Hana Došková Ph.D. 2011

Poděkování Chtěla bych vyjádřit poděkování paní prim. as. MUDr. Doškové, Ph.D. a prof. MUDr. Vlkové, Csc. za odborné vedení po celou dobu mého doktorandského studia. 2

Obsah 1. Úvod... 7 2. Idiopatická makulární díra... 8 2.1. Definice... 8 2.2. Epidemiologie... 8 2.3. Etiologie... 8 2.4. Klasifikace... 9 2.5. Diagnostika... 10 2.6. Diferenciální diagnostika... 13 2.7. Terapie... 14 3. Elektroretinografie... 17 3.1. Celoplošný (full-field) elektroretinogram... 17 3.1.1. Historie celoplošné elektroretinografie... 17 3.1.2. Původ komponent celoplošného elektroretinogramu... 17 3.1.3. Měření komponent celoplošného elektroretinogramu... 18 3.1.4. Vyšetření celoplošného elektroretinogramu... 19 3.1.4.1. Připojení elektrod a průběh vyšetření... 19 3.1.4.2. Faktory ovlivňující tvar křivky celoplošného ERG... 20 3.1.4.3. Standardy celoplošné elektroretinografie podle International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV)... 21 3.2. Strukturovaný (pattern) elektroretinogram (P ERG)... 22 3.2.1. Historie pattern elektroretinogramu... 22 3.2.2. Původ komponent pattern elektroretinogramu... 22 3.2.3. Měření komponent pattern elektroretinogramu... 22 3.2.4. Vyšetření pattern elektroretinogramu... 23 3.2.4.1. Připojení elektrod a průběh vyšetření... 23 3

3.2.4.2. Faktory ovlivňující tvar křivky pattern ERG... 24 3.2.4.3. Standardy pattern elektroretinografie... 24 3.3. Multifokální elektroretinogram (Mf ERG)... 24 3.3.1. Historie multifokálního elektroretinogramu... 24 3.3.2. Původ komponent multifokálního elektroretinogramu... 24 3.3.3. Měření komponent multifokálního elektroretinogramu... 24 3.3.4. Vyšetření multifokálního elektroretinogramu... 26 3.3.4.1. Připojení elektrod a průběh vyšetření... 26 3.3.4.2. Faktory ovlivňující výsledek vyšetření multifokálníhoerg... 27 3.3.4.3. Standardy multifokální elektroretinografie... 27 4. Vliv operace IMD na elektrickou funkci sítnice... 27 4.1. Cíl práce... 27 4.2. Soubor... 28 4.2.1. Charakteristika celého souboru... 28 4.2.2. Rozdělení celého souboru dle stádia IMD dle Gasse... 28 4.3. Metodika... 29 4.3.1. Chirurgie IMD, peroperační i pooperační komplikace... 29 4.3.2. Oftalmologické vyšetření... 34 4.3.3. Kontrolní soubor... 34 4.3.4. Statistické zpracování... 34 4.4. Výsledky srovnání u souboru bez komplikací (soubor bk)... 35 4.4.1. Výsledky srovnání NKZO do dálky před a po operaci IMD... 35 4.4.2. Výsledky srovnání elektrické funkce sítnice komplexně pomocí F ERG před a po operaci IMD... 36 4.4.3. Výsledky srovnání elektrické funkce makuly pomocí P ERG před a po operaci IMD... 37 4.4.4. Výsledky srovnání elektrické funkce fovey pomocí Mf ERG před a po operaci IMD... 38 4

4.4.5. Výsledky srovnání elektrické funkce parafovey pomocí Mf ERG před a po operaci IMD... 40 4.5. Výsledky srovnání u souboru s komplikacemi (soubor vř)... 42 4.5.1. Výsledky srovnání NKZO do dálky před a 1 rok po operaci IMD... 42 4.5.2. Výsledky srovnání elektrické funkce sítnice komplexně pomocí F ERG před a 1 rok po operaci IMD... 43 4.5.3. Výsledky srovnání elektrické funkce makuly pomocí P ERG před a 1 rok po operaci IMD... 44 4.5.4. Výsledky srovnání elektrické funkce fovey pomocí Mf ERG před a 1 rok po operaci IMD... 45 4.5.5. Výsledky srovnání elektrické funkce parafovey pomocí Mf ERG před a 1 rok po operaci IMD... 46 4.6. Diskuze... 47 4.6.1. Srovnání úspěšnosti uzávěru IMD po PPV s peelingem MLI a plynnou tamponádou mezi naším celým souborem a soubory uváděnými v literatuře... 47 4.6.2. Srovnání výskytu odchlípení sítnice po PPV s peelingem MLI a plynnou tamponádou pro IMD... 48 4.6.3. Srovnání výsledné NKZO do dálky u souboru bez komplikací s údaji uváděnými v literatuře... 49 4.6.4. Srovnání elektrické funkce sítnice před a po operaci IMD u souboru bez komplikací s údaji uváděnými v literatuře... 49 4.6.5. Srovnání výsledné NKZO do dálky u souboru s komplikacemi a bez komplikací 51 4.6.6. Srovnání výsledné elektrické funkce sítnice 1 rok po operaci IMD u souboru s komplikacemi a bez komplikací... 51 4.7. Závěr... 52 5. Literatura... 53 6. Přílohy... 60 6.1. Srovnání statistických rozdílů NKZO do dálky a jednotlivých ERG parametrů u souboru bez komplikací v čase ve vztahu k operaci IMD... 60 5

6.2. Srovnání statistických rozdílů NKZO do dálky a jednotlivých ERG parametrů u souboru s komplikacemi před, 1 rok po operaci IMD a souboru bez komplikací 1 rok po operaci IMD... 65 7. Seznam použitých zkratek... 70 6

1. Úvod Idiopatická makulární díra (IMD) je defekt fovey v plné tloušťce, od membrana limitans interna až po zevní segmenty fotoreceptorů, který se postupně zvětšuje spolu s narůstajícím prstencem subretinální tekutiny. Příčinou IMD je předozadní i tangenciální trakce sklivce. Léčbou IMD je v současnosti především pars plana vitrektomie (PPV) s precizním odloučením zadní sklivcové membrány, peelingem membrana limitans interna (MLI), důslednou kontrolou periferní sítnice, výměnou voda/vzduch a tamponádou expanzivním plynem (sulfurhexafluorid - SF6, perfluoropropan - C3F8). Při peelingu MLI ve fovee a perifoveolárně je odstraněna tangenciální trakce, která se spolu s trakcí předozadní podílí na vzniku a rozvoji IMD. Mnohé studie prokázaly významný přínos peelingu MLI na zvýšení počtu uzavřených děr a snížení rizika znovuotevření díry. S vyšším procentem uzávěrů bylo logicky spojené i zlepšení zrakové ostrosti [5, 25, 24, 39, 44, 56, 66, 69]. Přesto je peeling MLI v současnosti stále kontroverzní technikou. MLI je tvořena výběžky Müllerových podpůrných buněk sítnice. Při odstranění MLI dochází k jejich narušení. V centrální oblasti sítnice proto dochází i k nevratným změnám. V důsledku toho vyvstává diskuze o přesných indikacích peelingu MLI v chirurgii IMD [37,45,52]. Mnoho současných klinických prací dokazuje příznivý vliv PPV s peelingem MLI a plynnou tamponádou pro makulární díru na morfologii makuly. Dokazují zmenšení či vymizení centrálního skotomu a metamorfopsií a především také zlepšení nejlépe korigované zrakové ostrosti (NKZO) do dálky i do blízka [7, 24, 39, 42, 44, 45, 46, 52, 69, 77]. Zhodnocení objektivního funkčního stavu sítnice je ale nadále diskutovanou otázkou. Disertační práce se zabývá srovnáním elektrické funkce sítnice před a po operaci IMD. 7

2. Idiopatická makulární díra 2.1. Definice Idiopatická makulární díra (IMD) je defekt fovey v plné tloušťce sítnice. Na povrchu sítnice může být patrna jemná fibrovaskulární tkáň, případně může být zřejmá předozadní nebo tangenciální trakce adherujícího sklivce [43]. 2.2. Epidemiologie Makulární díra je věkem podmíněnou makulopatií. Nejčastěji vzniká v 7. deceniu, avšak postiženy mohou být i osoby mladší. Častější incidence je u žen, od 67 do 91 %. Celková prevalence je 3 onemocnění na 1000 obyvatel [43]. 2.3. Etiologie Předozadní vitreoretinální trakce byla dlouho považována za jedinou příčinu IMD. V roce 1988 předložil Gass [17] hypotézu o možné účasti Müllerových podpůrných buněk sítnice na patogeneze tohoto onemocnění. Spekuloval o tom, že Müllerovy buňky sítnice proliferují a migrují přes membrana limitans interna (MLI) a tím indukují ložiskovou kontrakci prefoveolárního sklivce. Tuto hypotézu tangenciální trakce později potvrdil v následujících pracích jako další příčinu prekurzorového stádia makulární díry [18, 20]. Příčina proliferace a migrace Müllerových buněk je dle Gassovy hypotézy neznámá. Jiní autoři také poukazovali na možnou spoluúčast pohybů sklivce a premakulární sklivcové burzy během rotací oka na vznik IMD [25]. Z uvedených informací vyplývá, že na patogeneze IMD se velkou měrou podílí patologické změny v oblasti premakulárního vitreoretinálního rozhraní. Prakticky každé sítnicové onemocnění je spojeno s reaktivní gliózou Müllerových podpůrných buněk sítnice a jejich následnými změnami, které na jedné straně podporují přežívání neuronů, ale na druhé straně mohou akcelerovat neuronální degeneraci [49]. Za fyziologické vitreoretinální rozhraní považujeme normální vztah mezi zhutnělým kortikálním sklivcem a povrchem sítnice. Kortikální sklivec ve velké míře obsahuje zahuštěná kolagenní vlákna II. typu a tvoří tzv. zadní sklivcovou membránu. Povrch sítnice tvoří vnitřní limitující membrána, která není skutečnou membránou, ale pouze splynutím výběžků Müllerových podpůrných buněk sítnice. V čisté podobě je acelulární, může však obsahovat gliální elementy či jiné buněčné příměsi. Obsahuje laminin, fibronektin, proteoglykany a kolagen typu II, III a IV. Tyto součásti 8

extracelulární matrix podporují adhezi zadní plochy sklivce k MLI. Müllerovy buňky stabilizují retinální architekturu, podporují přežívání neuronů poskytováním výživy a odstraňováním zplodin zejména recyklací glutamátu, který při vysokých koncentracích působí neurotoxicky a rovněž řídí pohyb K+ iontů. Produkují cytokiny, růstové a neurotrofické faktory jako odpověď na různé patogenní noxy [15,26]. 2.4. Klasifikace Podle doby trvání rozdělujeme IMD na akutní a chronickou. Akutní netrvá déle než 1 rok, chronická naopak trvá déle než 1 rok. Dle velikosti a hloubky defektu se IMD dělí podle uznávané Gassovy klasifikace, publikované v roce 1988 a revidované v roce 1995, do 4 stádií [19]: 1. Stádium 1 je vlastně prekurzorem makulární díry. Představuje pouze elevaci fovey se zachovanou foveolární depresí (stádium 1A) nebo elevaci fovey s vymizením foveolární vklesliny (stádium 1B) (obr. 1). Fotoreceptory jsou postupně roztahovány centrifugálně. U 60 % očí se v průběhu ablace zadní plochy sklivce trakce uvolní a stádium 1 se zhojí buď zcela, nebo s lamelárním defektem se zachováním vnějších vrstev sítnice (obr. 2). Dalších 40 % očí progreduje dále do stádia 2. 2. Stádium 2 je defekt fovey v plné tloušťce sítnice menší než 400µm. Sklivec se odlučuje od fovey, ale nadále zůstává fixován k okolní sítnici (obr. 3). I defekt stádia 2 se může spontánně zhojit. 3. Stádium 3 je defekt fovey v plné tloušťce sítnice větší než 400µm. Vzniká ze stádia 2, buď koncentrickou progresí, nebo excentrickým cirkulárním růstem. Může a nemusí být přítomno operkulum. Sklivec se odlučuje od fovey, nikoliv od papily. Není přítomen Weissův ring, tzn. ablace sklivce od papily zrakového nervu (obr. 4). 4. Stádium 4 je defekt fovey v plné tloušťce sítnice větší než 400µm. Sklivec se odlučuje od fovey i od papily zrakového nervu. Je přítomen Weissův ring (obr. 5). 9

Obr. 1. OCT - stádium 1 Obr. 2. OCT lamelární fenestrace Obr. 3. OCT - stádium 2 Obr. 4. OCT stádium 3 Obr. 5. OCT stádium 4 2.5. Diagnostika 1. Amslerův test Pokřivené vidění (metamorfopsie), které diagnostikujeme pomocí Amslerovy mřížky, nás upozorňuje na defekt či otok ve foveolární oblasti sítnice. Ve vyšších stádiích IMD mohou pacienti v centru Amslerovy mřížky pozorovat i centrální skotom. 2. Zraková ostrost Nejlépe korigovaná zraková ostrost do dálky (NKZO) ve stádiu 1 většinou neklesá pod 0,5. Pacienti trpí slabými metamorfopsiemi. Ve stádiu 2 se NKZO do dálky většinou pohybuje mezi 0,5 a 0,25. Subjektivně vnímané metamorfopsie se zhoršují. 10

Ve stádiu 3 a 4 NKZO do dálky klesá na 0,25 až 0,1. Pacienty obtěžuje centrální skotom a výrazné metamorfopsie. IMD zřídka zhoršuje NKZO do dálky pod 0,06, u očí s NKZO do dálky méně než 0,1 se doporučuje pátrat ještě po jiné oční patologii [29]. Pacienti s prekurzorovými stádii IMD jsou schopni na Jaegerových tabulkách číst i Jaeger číslo 3. U vyšších stádií IMD vzhledem k přítomnosti metamorfopsií většina pacientů s IMD nečte ani Jaeger číslo 8. 3. Vyšetření očního pozadí nepřímou biomikroskopií Nepřímou biomikroskopii fundu v současnosti nejlépe provádíme pomocí speciálních asférických čoček s optickou mohutností +60 nebo +78 D. Tento postup nám umožňuje velmi dobře vizualizovat morfologii makuly. Ve stádiu 1 bývá v centru fovey žlutobělavá skvrnka, svědčící pro foveolární ablaci (obr. 6). Povrch sítnice může být radiálně nařasen. Dehiscence sítnice ani ablace sklivce nejsou přítomny. Sklivec je fixován do centra fovey. Lamelární defekt vidíme jako okrouhlou exkavaci, pod níž lehce červeně prosvítá cévnatka (obr. 7). Ve stádiu 2 pozorujeme drobnou dírku sítnice uprostřed žlutého prstence nebo excentricky při jeho okraji (obr. 8). Dírka svítí červeně z důvodu prosvítající cévnatky. Se vzrůstajícím množstvím subretinální tekutiny se žlutavý prstenec stává šedavým. Okraje díry jsou elevované a cysticky ztluštělé. Sklivec se ve fovee odlučuje od sítnice, ale na okraji díry zůstává fixovaný. Někdy bývá před foveou patrná drobná kondenzace. Ve stádiu 3 a 4 můžeme vidět ve foveolární oblasti velkou červeně svítící díru (obr. 9, 10). Šedavý prstenec subretinální tekutiny se rozšiřuje v důsledku tangenciálních sil sklivce nebo epiretinálních membrán. Někdy může být přítomna i prstencovitá retinoschíza. Na dně díry bývají žlutavá nodulární depozita, pravděpodobně lipofuscinem naplněné makrofágy, nodulární proliferace retinálního pigmentového epitelu (RPE) a shluky detritu. U 50-70% pacientů se před defektem objevuje pseudooperkulum, sklivcová opacita obsahující struktury sklivce, gliální tkáně a fragmenty sítnice [43]. Stádium 4 se liší od stádia 3 pouze přítomností Weissova ringu, tzn. odloučením sklivce od papily zrakového nervu. 11

Obr. 6. Oční pozadí - stádium 1 Obr. 7. Oční pozadí lamelární fenestrace Obr. 8. Oční pozadí stádium 2 Obr. 10. Oční pozadí stádium 3 Obr. 10. Oční pozadí stádium 4 12

4. Optická koherenční tomografie (OCT) OCT je v současnosti přednostní metodou v diagnostice IMD. Pomocí infračerveného záření umožňuje, v řezech podle zvoleného programu, zobrazit detailně struktury sítnice a struktury vitreoretinálního rozhraní. OCT přesně zobrazí velikost IMD, výšku edému v okrajích IMD, velikost ablace neuroretiny, přítomnost pseudooperkula, polohu zadní sklivcové membrány i další epimakulární struktury. Pomocí OCT lze zcela jednoznačně diferencovat jednotlivá stádia makulární díry dle Gasse s výjimkou odlišení stádia 3 a 4 (obr. 1,2,3,4,5). V tomto případě je nutné srovnat ultrazvukový (UZV), biomikroskopický a OCT nález. 5. Ultrazvuk (UZV) UZV je v diagnostice IMD především pomocnou metodou. Využívá se spolu s dalšími vyšetřeními v diferenciální diagnostice 3. a 4. stádia. Zobrazuje, zda je přítomna ablace zadní sklivcové membrány od papily zrakového nervu. IMD není na B scanu patrná, ale můžeme zobrazit ztluštění v makulární oblasti sítnice. Ztluštění ukazuje na velikost edému nebo velikost ablace neuroretiny. 6. Fluorescenční angiografie (FAG) Význam FAG je v diagnostice makulární díry spíše podružný. Ve stádiu 1 může fluorescenční angiogram vykazovat pouze tečkovitou hyperfluorescenci v makule. Ve vyšších stádiích IMD FAG demonstruje časnou hyperfluorescencí defekt neuroepitelu s okolní blokádou fluorescence subretinální tekutinou. 2.6. Diferenciální diagnostika Makulární díru můžeme zaměnit s cystoidním makulárním edémem (CME), solitární drúzou ve fovee, epimakulární nebo epiretinální membránou (ERM), centrální serózní chorioretinopatií (CSCHR) nebo věkem podmíněnou makulární degenerací (VPMD) v suché i vlhké formě [43]. Většina těchto onemocnění, kromě suché formy VPMD, se také projevuje metamorfopsiemi. NKZO je ve stádiu, kdy je nález zaměnitelný s IMD, také lehce snížena. 13

Vodítkem v diferenciální diagnostice je biomikroskopické vyšetření. V rámci biomikroskopie je v diferenciální diagnostice doporučován Watzke-Allenův test. Pokud je díra v plné tloušťce sítnice, pacient udává přerušení tenkého paprsku světla, kterým svítíme přímo přes foveu. Pouhé ztenčení či ztluštění paprsku je typické spíše pro CME, ERM nebo VPMD. Kromě nálezu v makule si také všímáme přítomnosti Weissova ringu. U ERM a lamelárních defektů většinou bývá vidět, u IMD nikoliv, kromě stádia 4. Dále hledáme hrudkovitá depozita na dně případné díry. Suverénní diagnostickou metodou je v rámci diferenciální diagnostiky OCT. FAG nám pomáhá v diferenciální diagnostice spíše při nejasnostech. 2.7. Terapie Makulární díru poprvé popsal Knapp [38] v roce 1869. Do roku 1991 byla makulární díra považována za neléčitelné onemocnění. V roce 1991 Kelly a Wendel [36] publikovali studii, která potvrdila uzávěr díry a zlepšení zrakové ostrosti u 58 % pacientů po vitreoretinálním zákroku. Operační zákrok doporučený Kellym a Wendelem byla standardní tříportová pars plana vitrektomie (PPV) s precizním odloučením zadní sklivcové membrány, důslednou kontrolou periferní sítnice, výměnou voda/vzduch a na závěr tamponádou expanzivním plynem (SF6, C3F8). Při tamponádě plynem bylo po operaci doporučeno polohovat více než 14 dní obličejem dolů. Anatomický i funkční efekt operace byl a je založen na skutečnosti, že makulární díra z velké části není defektem ztrátovým. Okraje díry s fotoreceptory jsou trakcí pouze roztaženy a po uvolnění trakce lze tyto okraje opět přiblížit díky povrchovému napětí bubliny expanzivního plynu [43]. Další diskuze se vedly kolem technik, které měly zlepšit výsledek operace. Porovnávaly se pooperační výsledky při použití různých adjuvancií (transforming growth factor β (TGF-β), autologní sérum, autologní destičkový koncentrát). Neustále žhavým a kontroverzním postupem je peeling vnitřní limitující membrány (MLI) [37]. Diskutuje se použití různých tamponád, délka pooperačního polohování a možnosti předcházení peroperačních i pooperačních komplikací [31,65]. A. Adjuvancia Transforming growth factor (TGF-β) byl jedním z prvních navrhovaných adjuvancií. Thompson a kol. v roce 1998 demonstrovali ve slepé randomizované klinické studii, že rekombinační TGF-β stran chirurgického uzávěru díry není lepší 14

než placebo. Taktéž nebylo přítomno signifikantní zlepšení zrakové ostrosti při srovnání obou souborů [73]. Trombin-activated fibrinogen byl také používán jako adjuvancium. Efekt této léčby také nebyl přesvědčivě potvrzen [59]. Autologní sérum je adjuvancium, které bylo diskutováno jako užitečné především při reoperacích perzistujících makulárních děr [13]. Autologní destičkový koncentrát je adjuvancium, které bylo nejdříve užíváno v Evropě. Slepé randomizované studie ve Francii potvrdily při použití koncentrátu zlepšení účinnosti operace ve smyslu uzávěru díry, nikoliv však ve smyslu zlepšení zrakové ostrosti [60]. B. Peeling membrana limitans interna (MLI) Mnohé studie prokázaly významný přínos peelingu MLI na zvýšení počtu uzavřených děr a snížení rizika znovuotevření díry. S vyšším procentem uzávěrů bylo logicky spojené i zlepšení zrakové ostrosti [5, 24, 25, 39, 42, 44, 56, 66, 69]. Při peelingu MLI ve fovee a perifoveolárně je odstraněna tangenciální trakce, která se spolu s trakcí předozadní podílí na vzniku a rozvoji makulární díry. Přesto je peeling MLI v současnosti stále kontroverzní technikou. Membrana limitans interna (MLI) je tvořena výběžky Müllerových podpůrných buněk sítnice. Při odstranění MLI dochází k jejich narušení. V centrální oblasti sítnice proto dochází i k nevratným změnám. Navíc peeling MLI je delikátní technika, jejíž výsledek je značně závislý na erudici chirurga. Při neodborné manipulaci může dojít k poškození centrální sítnice, především k odtržení části nervových vláken gangliových buněk sítnice. Barvení epiretinálních struktur a MLI pomocí indocyaninové zeleni, trypanové modři nebo triamcinolon acetátu výrazně usnadňuje tuto náročnou techniku [7, 46, 77]. I přes nesporný přínos peelingu MLI v chirurgii IMD si stále nemůžeme být jisti jeho dlouhodobými důsledky. V současnosti se z odborných kruhů proto ozývají otázky, zda je peeling MLI ve všech stádiích IMD nutný. Některé práce poukazují na skutečnost, že peeling MLI není nutný u akutních IMD do stádia 2 dle Gasse [37, 45, 52, 58]. Zatím nejsou k dispozici výsledky velkých randomizovaných klinických 15

studií zabývajících se touto problematikou, proto nelze přesně zhodnotit riziko této techniky [79]. C. Tamponáda a délka pooperačního polohování Všeobecně uznávaným faktem je použití expanzivního plynu (C3F8, SF6) při první operaci. Při reoperaci pro perzistující makulární díru využíváme většinou tamponády silikonovým olejem (SO). Současný trend jde spíše k užívání krátkodobějších tamponád. Zatímco dříve bylo polohování obličejem dolů doporučováno 2 až 3 týdny po operaci, dnes řada prací dokazuje úspěšné pooperační výsledky jen při několikadenním polohování [31,65]. D. Komplikace operace makulární díry Nejčastější komplikací v chirurgii IMD je pooperační progrese nukleární katarakty. U pacientů starších 50 - ti let se progrese nukleární katarakty objevuje prakticky u všech [72]. Chirurgové se nyní proto přiklánějí u starších pacientů k operaci katarakty 1 měsíc před nebo současně s operací IMD [47,68, 72]. Dále se v průběhu operace mohou vyskytnout trhliny sítnice. Pokud není trhlina rozpoznána, může dojít k odchlípení sítnice. V průběhu operace je proto nutná důsledná kontrola periferie sítnice. Další komplikací jsou periferní defekty v zorném poli. Jsou dávány do souvislosti s vysokým tlakem plynu při výměně voda/vzduch [16,79]. Po operaci IMD se mohou vyskytnout i klasické časné pooperační komplikace jako zvýšení nitroočního tlaku či infekční endoftalmitida. Zdokonalení mikrochirurgických postupů, možnosti použití 23- a 25- gauge vitrektomie, barvení epiretinálních struktur a MLI pomocí speciálních barviv a peeling MLI, to vše přispělo k významnému zlepšení pooperačních výsledků v současnosti. Dnes je průměrná úspěšnost první operace IMD ve smyslu uzávěru díry vyšší než 90% [3, 40]. 16

3. Elektroretinografie 3.1. Celoplošný (full-field) elektroretinogram Celoplošný (full-field) elektroretinogram (ERG) je záznam světlem vyvolané elektrické odpovědi generované nervovými a podpůrnými buňkami celé sítnice. Tato odpověď je výsledkem světlem evokovaných změn v transretinálním pohybu iontů, hlavně Na+ a K+, v extracelulárním prostoru. Tyto elektrické potenciály mohou být zaznamenány u všech obratlovců a u mnoha bezobratlých živočichů. 3.1.1. Historie celoplošné elektroretinografie Sítnicový potenciál poprvé zaznamenal švédský fyziolog Alarik Frithiof Holmgren v roce 1865, který zpočátku špatně interpretoval křivku jako vzrůstající akční potenciál optického nervu. Ačkoliv skot James Dewar zaznamenal tyto potenciály u lidí okolo roku 1877, elektroretinografie se do klinického použití rozšířila až od roku 1941, kdy americký fyziolog Lorin Riggs vynalezl pro lidské použití elektrody charakteru kontaktních čoček [9, 64]. V roce 1908 Einthoven a Jolly [12] referovali o základních třech komponentách full-field ERG (obr. 11). Počáteční negativní komponenta byla nazvána vlnou a, následující většinou větší pozitivní komponenta vlnou b. Vlna b byla následovaná další menší monofázickou pozitivní komponentou vlnou c. Gösta Karpe [35] publikoval v roce 1945 výsledky studie 64 očí s fyziologickým nálezem a 87 lidských očí s patologií a poskytl tak počáteční základ pro klinické ERG vyšetření. V Československu zavedl a rozvinul elektroretinografii prof. Vanýsek [76] v roce 1954, kdy publikoval dnes již klasickou monografii O fyziologii a patologii lidského elektroretinogramu, kde zhodnotil její význam pro klinické oční lékařství. V 80. letech minulého století se u nás na rozšíření poznatků z hlediska praktické klinické elektrofyziologie sítnice podíleli především Hrachovina, Svěrák a Peregrin [30, 61]. 3.1.2. Původ komponent celoplošného elektroretinogramu Původ tří základních komponent full-field ERG byl od roku 1908 předmětem studií celé další půlstoletí [14]. Absorpce světla zrakovým pigmentem v zevních segmentech fotoreceptorů 17

počíná sekvenci molekulárních změn v zevním segmentu fotoreceptorů, které vedou k jejich hyperpolarizaci. Fotoaktivní pigment rodopsin aktivuje protein zvaný transducin neboli G- protein, který dále aktivuje enzym cyklickou monofosfátdiesterázu (cgmp PDE), což v důsledku vede ke snížení množství cyklického guanosinmonofosfátu (cgmp). Toto snížení způsobuje uzávěr sodných (Na+) kanálů v buněčné membráně zevního segmentu fotoreceptorů, která je normálně pro tyto ionty permeabilní. Hyperpolarizace (negativní změna v nitrobuněčném elektrickém potenciálu) je důsledkem světlem indukovaného snížení pohybu Na+ iontů přes plazmatickou membránu zevního segmentu fotoreceptorů. Tuto elektrickou změnu popisuje na skotopickém i fotopickém ERG vlna a. Světlem indukovaná hyperpolarizace fotoreceptorů snižuje propouštění neurotransmiterů do synaptické štěrbiny. Tato modulace neurotransmiterů zapříčiňuje hlavně depolarizaci nebo i hyperpolarizaci bipolárních a horizontálních buněk sítnice. Důsledkem depolarizace bipolárních buněk, vzestupu extracelulárních draselných iontů (K+) především v zevní plexiformní vrstvě, je depolarizace Müllerových buněk. Vzestup extracelulárního K+ ve vnitřní plexiformní vrstvě se odvozuje od depolarizace amakrinních, bipolárních a gangliových buněk. Na parametrech vlny b se více podílí depolarizace buněk v zevní plexiformní vrstvě sítnice. Snížení extracelulárního K+ kolem zevních segmentů fotoreceptorů následující po absorpci světelného podnětu, mění stav elektrického potenciálu mezi apikálním a bazálním povrchem buněk retinálního pigmentového epitelu (RPE). Světelné záblesky indukují přechodnou hyperpolarizaci na apikálním povrchu buněk RPE a hyperpolarizaci Müllerových buněk. Tyto 2 komponenty se kombinují a formují pozdní pozitivní vlnu c. 3.1.3. Měření komponent celoplošného elektroretinogramu Měření komponent full-field ERG zahrnuje především měření amplitudy a latence vlny a i b. Latence je čas v ms od počátku světelného stimulu až po vrchol vlny a nebo b, podle toho latence a nebo latence b. Amplitudu vlny a měříme od základní čáry po vrchol vlny a. Amplituda vlny b je měřena od vrcholu vlny a po vrchol vlny b. Fyziologicky se amplitudy vln a i b (µv) za standardních podmínek obvykle stranově neliší více než o 10 % (obr. 11) [14, 30]. 18

Obr. 11. Křivka celoplošného fotopického ERG 3.1.4. Vyšetření celoplošného elektroretinogramu 3.1.4.1. Připojení elektrod a průběh vyšetření Před aplikací elektrod kápneme do spojivkového vaku obou očí místní anestetikum k redukci obtíží spojených se vkládáním elektrod na povrch očního bulbu. Před aplikací elektrod na kůži spánků a na čelo je třeba očistit a odmastit kůži. Poté na povrch oka aplikujeme aktivní rohovkové kontaktní elektrody, buď charakteru kontaktních čoček (např. Burian-Allen elektrody) nebo kovem impregnované nitkovité elektrody (např. Dawson-Trick-Litzkow, DTL elektrody). Referenční elektrody kožní umístíme ve výši očí na spánky. Zemnící elektrodu umístíme uprostřed čela (obr. 12). Všechny elektrody jsou připojeny ke spojovací krabici, ze které je signál zaslán k amplifikaci a následně zaznamenán a zobrazen na obrazovce monitoru (obr. 13) Při vyšetření ERG měříme změny napětí mezi rohovkovou (aktivní) a spánkovou (referenční) elektrodou po stimulaci sítnice zábleskem o daných parametrech dle International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV). Vyšetřujeme vždy obě oči najednou. Skotopický ERG vyšetřujeme po adaptaci sítnice na tmu, fotopický ERG naopak po adaptaci sítnice na světlo (obr. 14). 19

Obr. 12. Připojení elektrod při ERG vyšetření Obr. 13. Připojení elektrod ke spojovací krabici Obr. 14. Hemisféra celoplošná záblesková stimulace sítnice 3.1.4.2. Faktory ovlivňující tvar křivky celoplošného ERG Na tvaru výsledné ERG křivky se podílí celá řada faktorů, které dlouhou dobu nebyly standardizovány. Nebylo možné srovnávat výsledky mezi jednotlivými laboratořemi, každá 20

laboratoř si vytvářela svoje normativní hodnoty. Mezi faktory ovlivňující tvar křivky patří následující: intenzita, barva a trvání zábleskové stimulace, adaptace sítnice na světlo či tmu, velikost osvětlené plochy sítnice, interval mezi jednotlivými stimuly, velikost zornice, léky ovlivňující krevní cirkulaci např. vazodilatancia, transparence očních médií, věk a pohlaví pacienta, refraktivní chyba, celková anestezie a diurnální fluktuace [6, 21, 22, 27, 32, 41, 57, 62, 78]. 3.1.4.3. Standardy celoplošné elektroretinografie podle International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV) V roce 1989 se stal velmi prospěšným pro další vývoj elektroretinografie základní protokol popisující standardní proceduru celoplošného ERG vyšetření. Tento protokol publikoval Marmor [53]. Dokument byl naposledy revidován v roce 2008 [54]. Byly zde popsány standardy pro záznam pěti nejběžnějších celoplošných sítnicových odpovědí. 1. tyčinková odpověď po nejméně 20 - ti minutové adaptaci na tmu 2. maximální odpověď, produkovaná tyčinkovým i čípkovým systémem, na oku adaptovaném na tmu 3. oscilační potenciály 4. čípková odpověď na jednotlivou světelnou stimulaci u oka adaptovaného na světlo 5. čípková odpověď na rychle se opakující světelnou stimulaci u oka adaptovaného na světlo Protokol obsahuje informace o základní technice vyšetření, klinický protokol, sekci o elektroretinografii u dětí a další. Dokument poskytuje užitečné informace těm, kteří ERG vyšetření provádějí. Umožňuje provádět vyšetření dle návodu za standardizovaných podmínek, takže průběh záznamu ERG je mezi jednotlivými laboratořemi srovnatelný. 21

3.2. Strukturovaný (pattern) elektroretinogram (P ERG) Strukturovaný (pattern) elektroretinogram (ERG) je záznam sítnicové odpověďi na strukturovanou stimulaci reverzační černo-bílou šachovnicí. Je vhodný k vyšetření makulárních funkcí a funkcí gangliových buněk sítnice. 3.2.1. Historie pattern elektroretinogramu Schopnost vyvolat sítnicovou odpověď na reverzovanou kontrastní stimulaci poprvé dokumentoval Riggs a kol. [63]v roce 1964. Ačkoliv Lawwill již v 70. letech demonstroval, že pattern ERG poskytuje objektivní informace o makulární funkci sítnice, pattern elektroretinografie se do klinického použití dostala až po rozšíření rohovkových elektrod, které nesnižovaly zrakovou ostrost pacienta [2, 8, 48]. 3.2.2. Původ komponent pattern elektroretinogramu Pattern ERG popisují 3 základní komponenty, vlna N35, P50 a N95 (obr. 15). První experimentální studie zaměřené na původ vln N35, P50 odrážely jejich podobnost s a a b vlnou u celoplošného elektroretinogramu. Na jejich vzniku se podílejí především buňky vnějších vrstev sítnice. Maffei a Fiorentini [50, 51] v roce 1981 publikovali experimentální práci, kde naznačili možný vliv gangliových buněk sítnice na pattern ERG. Tobimatsu a kol. [74] v roce 1989 demonstrovali vliv sekce optického nervu u koček na pozdní negativní komponentu N95, více než na komponentu P50. Důkaz původu N95 komponenty v gangliových buňkách sítnice podal Drasdo a kol. [11] v roce 1990, kdy demonstrovali signifikantní korelaci mezi amplitudou N95 a objemem vrstvy gangliových buněk sítnice. Práce Holdera a kol. [28], která poukazovala na přítomnost komponenty P50 u konečného stádia dominantní atrofie optiku, dokazovala původ vlny P50 ve vnějších vrstvách sítnice. 3.2.3. Měření komponent pattern elektroretinogramu Při hodnocení křivky pattern ERG měříme především amplitudu vln P50 a N95 v µv a latence popisných vln N35, P50 a N95 v ms. Amplituda P50 je výška vlny měřená od vrcholu vlny N35 po vrchol vlny P50. Amplituda N95 je výška vlny, kterou měříme od vrcholu vlny P50 po vrchol vlny N95. Latence popisných vln je čas, který uběhne od stimulu reverzační šachovnicí k vrcholu každé z vln, dle toho latence N35, P50 či N95 (obr. 15). 22

Obr. 15. Křivka pattern ERG 3.2.4. Vyšetření pattern elektroretinogramu 3.2.4.1. Připojení elektrod a průběh vyšetření Připojení elektrod při vyšetření pattern ERG je stejné jako u celoplošného ERG. Vyšetřují se také obě oči najednou. Pacienta umístíme do vzdálenosti 1 m před obrazovku monitoru, kde je promítána reverzační šachovnice. Dále je nutné provést korekci refrakční vady brýlemi. Následně hodnotíme změny napětí mezi rohovkovou (aktivní) a spánkovou (referenční) elektrodou po stimulaci sítnice reverzační šachovnicí o daných parametrech dle ISCEV (obr. 16). Obr. 16. Reverzační šachovnice 23

3.2.4.2. Faktory ovlivňující tvar křivky pattern ERG Mezi faktory ovlivňující výslednou křivku pattern elektroretinogramu patří následující: velikost čtvercové jednotky, frekvence stimulace reverzační šachovnicí, kontrast šachovnice, zorné pole a zraková ostrost pacienta a další faktory stran pacienta, které jsou uvedené u faktorů ovlivňujích křivku celoplošného ERG [4, 33,71]. 3.2.4.3. Standardy pattern elektroretinografie Standardy pattern elektroretinografie byly naposledy revidovány v roce 2007 [29]. Poslední revize obsahuje popis měření základních vln křivky, základní technologii vyšetření a klinický protokol. Normativní hodnoty pro pattern elektroretinogram zatím nejsou mezinárodně standardizovány. Každá laboratoř si musí stanovit svoje hodnoty. 3.3. Multifokální elektroretinogram (Mf ERG) Pomocí multifokálního ERG můžeme hodnotit funkci na světlo adaptované sítnice v jednotlivých okrscích izolovaně. Jedná se o izolovanou odpověď jednotlivých částí sítnice na stimulaci 61 nebo 103 pseudorandomizovanými binárními hexagony. 3.3.1. Historie multifokálního elektroretinogramu Tuto moderní technologii vynalezl Sutter [70] na začátku 90. let minulého století. Vyšetření multifokálního ERG bylo umožněno komerčním rozšířením a zdokonalením počítačové techniky. Tato technika je stále ještě nová a především experimentální, přesto přínos a potenciál vyšetření je nesporný. 3.3.2. Původ komponent multifokálního elektroretinogramu Funkce sítnice v každé jednotlivé oblasti je popsána pomocí křivky multifokálního ERG (obr. 17). Původ komponent N1 a P1 přibližně odpovídá původu vln a i b u celoplošného ERG. Jednotlivé křivky jsou získávány pomocí matematické extrakce jednotlivých odpovědí. 3.3.3. Měření komponent multifokálního elektroretinogramu Při měření komponent jednotlivé křivky multifokálního ERG popisujeme komponentu N1 a P1. Obě jsou hodnoceny pomocí jejich amplitudy v µv a latence v ms. Amplituda P1 je výška komponenty P1 měřená od vrcholu vlny N1 po vrchol vlny P1. Amplituda P1 je navíc také 24

udávána jako amplituda P1 na hustotu odpovědi měřené jednotky (µv/deg²). Amplituda N1 je výška komponety N1 měřená od základní čáry po vrchol vlny N1. Latence popisných komponent je čas, který uběhne od počátku stimulace daného okrsku světelným hexagonem po vrchol popisné komponenty. Výsledek vyšetření multifokálního ERG můžeme zobrazit pomocí různých typů zobrazení. Nejužitečnějším zobrazením je přehled jednotlivých křivek (obr. 18), nejnázornějším potom 2D či 3D barevné zobrazení (obr. 19, 20), které popisuje amplitudu P1/deg² v jednotlivých okrscích sítnice. Nejvyšší amplituda je ve fovee, nejnižší v oblasti slepé skvrny a snižuje se od centra směrem do periferie. V indikovaných případech je vhodné využít prstencovou mapu (obr. 21), která sumuje odpovědi v prstencích kolem oblasti fixace nebo kvadrantovou mapu (obr. 22), která porovnává kvadrantické odpovědi sítnice. Obr. 17. Křivka multifokálního ERG Obr. 18. Přehled jednotlivých křivek Obr. 19. 2D zobrazení Obr. 20. 3D zobrazení 25

Obr. 21. Prstencová mapa Obr. 22. Kvadrantová mapa Obr. 23. Stimulace sítnice binárními hexagony 3.3.4. Vyšetření multifokálního elektroretinogramu 3.3.4.1. Připojení elektrod a průběh vyšetření Připojení elektrod při vyšetření multifokálního ERG je stejné jako u ostatních typů ERG. V rámci přípravy k vyšetření rozšíříme zornice pacienta mydriatiky. Pacienta umístíme a hlavu zafixujeme do vzdálenosti 30 cm od stimulačního monitoru. Nakonec zkorigujeme refrakční vadu na 30 - ti cm vzdálenost. V průběhu samotného vyšetření nejdříve vyzveme pacienta k fixaci centra kříže uprostřed monitoru, dále probíhá samotná paralelní stimulace sítnice binárními hexagony (obr. 23). Počítačová technika současně zpracovává pomocí matematické extrakce odpovědi v jednotlivých retinálních oblastech. 26

3.3.4.2. Faktory ovlivňující výsledek vyšetření multifokálníhoerg Mezi faktory ovlivňující tvar jednotlivé Mf ERG křivky patří následující: intenzita, kontrast, velikost a frekvence hexagonální stimulace, adaptace sítnice na světlo, velikost osvětlené plochy sítnice, velikost zornice, fixace pacienta a další faktory stran pacienta, které jsou uvedené u faktorů ovlivňujících křivku celoplošného elektroretinogramu [10]. 3.3.4.3. Standardy multifokální elektroretinografie V roce 2003 publikovala ISCEV směrnice pro vyšetření multifokálního ERG [55]. Doporučená byla pravidla, nikoliv standardy, která umožnila další výzkum před vydáním standardů. V roce 2007 byla pravidla pro klinickou multifokální elektroretinografii opět revidována [10]. Ačkoliv je multifokální elektroretinografie v současnosti využívána déle než 10 let jako pomocná metoda v diagnostice onemocnění sítnice, ISCEV rozhodla, že vydání klasických standardů je zatím předčasné. ISCEV doporučuje zatím pouze metodiku samotného vyšetření, normální hodnoty si každá laboratoř musí stanovit sama. 4. Vliv operace IMD na elektrickou funkci sítnice 4.1. Cíl práce 1. Zhodnotit a srovnat elektrickou funkci celé sítnice komplexně pomocí F ERG před a po nekomplikované operaci IMD a nekomplikovaném 1 ročním pooperačním průběhu. 2. Zhodnotit a srovnat elektrickou funkci makuly pomocí P ERG před a po nekomplikované operaci IMD a nekomplikovaném 1 ročním pooperačním průběhu. 3. Zhodnotit a srovnat elektrickou funkci fovey a parafovey pomocí Mf ERG před a po nekomplikované operaci IMD a nekomplikovaném 1 ročním pooperačním průběhu. 4. Zhodnotit a srovnat elektrickou funkci celé sítnice, makuly, fovey a parafovey pomocí F, P a Mf ERG před a po operaci IMD u očí, kde v průběhu operace či v 1 ročním pooperačním sledovacím období došlo ke komplikacím ovlivňujícím elektrickou funkci sítnice. 27

4.2. Soubor 4.2.1. Charakteristika celého souboru Do souboru bylo zařazeno 42 očí s IMD, u 3 pacientů jsme zařadili obě oči. Soubor tvořilo celkem 39 pacientů (28 žen, 11 mužů). Průměrný věk byl 66±7 let, medián 66 let. Soubor tvořili pacienti s transparentními optickými médii. U žádného z těchto pacientů nebyla nalezena přítomnost jiné makulární patologie než IMD. Nikdo neprodělal předchozí operaci sítnice. (tab. 1) Soubor, n=42 Počet očí 42 (3x obě oči) Počet pacientů 39 Ženy 28 (71,8%) Muži 11 (28,2 %) Průměrný věk Medián věku 66±7 let 66 let Tab. 1. Charakteristika celého souboru 4.2.2. Rozdělení celého souboru dle stádia IMD dle Gasse Stádium 1B s progresí se vyskytlo u 3 pacientů, stádium 2 u 16 pacientů, stádium 3 u 10 pacientů a stádium 4 u 6 pacientů. U 7 pacientů byla přítomna lamelární fenestrace s progresí. (tab. 2) 28

Rozdělení celého souboru dle stádia IMD dle Gasse, n=42 Stádium 1B s progresí 3 (7,1%) Stádium 2 16 (38,1%) Stádium 3 10 (23,8%) Stádium 4 6 (14,3%) Lamelární fenestrace s progresí 7 (16,7%) Tab. 2. Rozdělení celého souboru dle stádia IMD dle Gasse 4.3. Metodika 4.3.1. Chirurgie IMD, peroperační i pooperační komplikace U všech pacientů byla v letech 2007-2009 na Oční klinice FN Brno provedena PPV s peelingem MLI a plynnou tamponádou pro IMD, operace provedli 2 chirurgové. U všech pacientů bylo doporučeno polohování hlavy obličejem dolů alespoň 1 týden po operaci. Bylo operováno 42 očí 39 pacientů, 3x obě oči. 3 oči byly artefakické, ostatní fakické. U 9 očí byl s přihlédnutím k věku pacientů, vzhledem k častému rozvoji komplikované katarakty po operaci, proveden výkon kombinovaný, spolu s operací katarakty. U 27 očí bylo nutné provést operaci komplikované katarakty v průběhu jednoročního sledovacího pooperačního období. U 2 očí nebyla pooperačně, vzhledem ke špatnému stavu sítnice po jejím odchlípení, operace komplikované katarakty indikována. U 1 oka nebyla tato operace nutná. (tab. 3) Rozdělení celého souboru dle doby operace katarakty, n=42 PC IOL před PPV+ peeling MLI+ plyn 3 (7,1%) Phaco+ PC IOL+ PPV+ peeling MLI+ plyn 9 (21,4%) PC IOL po PPV+ peeling MLI+ plyn 27 (64,3%) fakické bez nutnosti phaco+ PC IOL 1 (2,4%) fakické bez indikace phaco+pc IOL pro špatnou funkci sítnice 2 (4,8%) Tab. 3. Rozdělení celého souboru dle doby operace katarakty ve vztahu k operaci IMD 29

IMD se po první operaci uzavřela u 35 očí, k uzavření po první operaci nedošlo u 7 očí. Z toho 2 oči byly ponechány bez reoperace, došlo k přiložení okrajů ablace neuroretiny. 5 očí, kde byla IMD otevřená, bez přiložení okrajů ablace neuroretiny, jsme reoperovali s tamponádou silikonovým olejem. 4 IMD se po reoperaci uzavřely. Nakonec se IMD uzavřela u 39 očí, u 3 očí přetrvala perzistující IMD, došlo jen k přiložení okrajů IMD. (tab. 4) Anatomický výsledek operace IMD, n=42 Uzavřeno po 1. operaci 35 (83,3%) Přiloženo, neuzavřeno po 1. operaci 2 (4,8%) Nepřiloženo, otevřeno po 1. operaci= reoperováno se SO tamponádou 5 (11,9%) Uzavřeno po provedených operacích 39 (92,9%) Přiloženo, neuzavřeno po provedených operacích 3 (7,1%) Tab. 4. Anatomický výsledek operace IMD Celý soubor byl, vzhledem ke statistickému zhodnocení a srovnání hodnot, dále rozdělen do 2 souborů. Jednalo se o soubor bez peroperačních či pooperačních komplikací ovlivňujících ERG (soubor bk) a soubor s komplikacemi ovlivňujícími ERG (soubor vř). 30

U 30 očí byla provedena nekomplikovaná PPV s peelingem MLI a plynnou tamponádou a v průběhu jednoročního pooperačního sledování nedošlo ke komplikacím, které by mohly ovlivnit ERG vyšetření (soubor bk - tab. 5, 6). U 2 z těchto 30 očí nedošlo k úplnému uzávěru IMD, ale jen k přiložení a přiblížení okrajů IMD. Charakteristika souboru bez peroperačních či pooperačních komplikací ovlivňujících ERG (soubor bk), n=30 Počet očí 30 Počet pacientů 29 Ženy 19 (65,5%) Muži 10 (34,5%) Průměrný věk Medián věku 66±7 let 66 let Tab. 5. Charakteristika souboru bez peroperačních či pooperačních komplikací ovlivňujících ERG (soubor bk) Rozdělení souboru bez komplikací (bk) dle stádia IMD dle Gasse, n=30 Stádium 1B s progresí 2 (6,7%) Stádium 2 10 (33,3%) Stádium 3 8 (26,7%) Stádium 4 4 (13,3%) Lamelární fenestrace s progresí 6 (20%) Tab. 6. Rozdělení souboru bez komplikací (bk) dle stádia IMD dle Gasse 31

U 12 očí došlo ke komplikacím ovlivňujícím ERG vyšetření bud v průběhu operace nebo v jednoročním pooperačním sledování (soubor vř - tab. 7, 8). Charakteristika souboru s peroperačními či pooperačními komplikacemi ovlivňujícími ERG (soubor vř), n=12 Počet očí 12 Počet pacientů 12 Ženy 11 (91,7%) Muži 1 (8,3%) Průměrný věk Medián věku 67±7 let 66 let Tab. 7. Charakteristika souboru s peroperačními či pooperačními komplikacemi ovlivňujícími ERG (soubor vř) Rozdělení souboru s komplikacemi (vř) podle stádia IMD dle Gasse, n=12 Stádium 1B s progresí 1 (8,3%) Stádium 2 6 (50,0%) Stádium 3 2 (16,7%) Stádium 4 2 (16,7%) Lamelární fenestrace s progresí 1 (8,3%) Tab. 8. Rozdělení souboru s komplikacemi (vř) podle stádia IMD dle Gasse 32

U 6 očí byla provedena operace buď primárně se silikonovým olejem (SO) nebo bylo nutné provést reoperaci perzistující MD s SO tamponádou. U 5 očí zkomplikovalo pooperační průběh odchlípení sítnice. Odchlípení sítnice bylo u všech očí řešeno pars plana vitrektomií se SO tamponádou. 1 pacient se po úspěšné nekomplikované operaci nechtěl dále studie účastnit (tab. 9, 10). Rozdělení souboru s komplikacemi (vř) podle charakteru vzniklé komplikace, n=12 SO při 1. operaci 1 (8,3%) Reoperace se SO pro perzistující IMD 5 (41,7%) Odchlípení sítnice po 1. operaci 5 (41,7%) Nespolupráce 1 (8,3%) Tab. 9. Rozdělení souboru s komplikacemi (vř) podle charakteru vzniklé komplikace Rozdělení celého souboru podle charakteru vzniklé komplikace, n=42 Bez komplikací 30 (71,4%) SO při 1. operaci 1 (2,4%) Reoperace se SO pro perzistující IMD 5 (11,9%) Odchlípení sítnice 5 (11,9%) Nespolupráce 1 (2,4%) Tab. 10. Rozdělení celého souboru podle charakteru vzniklé komplikace 33

4.3.2. Oftalmologické vyšetření Soubor očí bez komplikací (bk) byl vyšetřen 1 den před operací (1d. přop.), 1 měsíc po operaci (1M poop.), 3 měsíce po operaci (3M poop.), 6 měsíců po operaci (6M poop.) a 1 rok po operaci IMD (1R poop.). Soubor s komplikacemi (vř) byl vyšetřen 1 den před operací (vř přop.) a 1 rok po operaci či operacích IMD ( 1R poop.). Při každé kontrole byla provedena následující vyšetření: Amslerův test, nejlépe korigovaná zraková ostrost (NKZO) do blízka (Jaegerovy tabulky), NKZO do dálky (ETDRS optotypy), vyšetření nitroočního tlaku bezkontaktním tonometrem (NIDEK NT-2000), vyšetření předního segmentu na štěrbinové lampě, vyšetření očního pozadí biomikroskopicky i nepřímou oftalmoskopií, vyšetření fotopického, pattern i multifokálního ERG (Retiscan dle metodiky ISCEV) a OCT vyšetření (Stratus OCT). Dle potřeby bylo provedeno i UZV vyšetření (Ultrascan Alcon). ERG vyšetření jsme provedli dle standardů klinické elektroretinografie stanovených ISCEV [53, 54]. Použili jsme nitkovité kontaktní DTL elektrody. Při vyšetření multifokálního ERG jsme sítnici stimulovali pomocí 61 binárních hexagonů [55]. 4.3.3. Kontrolní soubor Kontrolní soubor (ks) tvořilo 29 zdravých druhých očí bez zřejmé oční patologie, bez omezení transparence optických médií, bez makulární či jiné sítnicové patologie. NKZO do dálky u všech pacientů kontrolního souboru na ETDRS optotypech byla rovna 0,1 log MAR. 4.3.4. Statistické zpracování Ke statistickému zpracování hodnot NKZO do dálky (log MAR) mezi soubory byl využit Mann-Whitney U-Test. Ke statistickému zpracování hodnot ERG komponent mezi soubory jsme také použili Mann- Whitney U-Test. Byly srovnány následující parametry: u F ERG latence a, latence b, amplituda a, amplituda b, u P ERG latence N35, latence P50 a latence N95, amplituda P50 a amplituda N95, u Mf ERG amplituda P1 na hustotu odpovědi dané jednotky, amplituda P1, amplituda N1, latence P1 a latence N1. U Mf ERG jsme hodnotili počítačem extrahované hodnoty komponent zvlášť v centrálním (4º kolem oblasti fixace) a zvlášť v paracentrálním prstenci (5-10º kolem oblasti fixace). 34

4.4. Výsledky srovnání u souboru bez komplikací (soubor bk) 4.4.1. Výsledky srovnání NKZO do dálky před a po operaci IMD Bylo nalezeno statisticky signifikantní zlepšení NKZO do dálky (log MAR) u souboru 1,3,6 a 12 měsíců po operaci oproti souboru 1den před operací (p<0,001) a také u souboru 12 měsíců po operaci oproti souboru 1 a 3 měsíce po operaci (p<0,01) (graf 1, tab. 11). NKZO do dálky u kontrolního souboru (ks) byla statisticky signifikantně lepší oproti všem ostatním souborům ve srovnání (p<0,001). NKZO do dálky (log MAR) (bk) n=30 1d. přop. 1M poop. 3M poop. 6M poop. 1R poop. ks průměr 0,70 0,46 0,48 0,42 0,35 0,10 směrodatná odchylka 0,24 0,21 0,20 0,19 0,19 0,00 maximum 1,13 1,00 0,90 0,90 0,90 0,10 minimum 0,20 0,00 0,10 0,10 0,10 0,10 Tab.11. Srovnání NKZO do dálky (log MAR) 1,2 1,0 0,8 NKZO do dálky (log MAR) 0,6 0,4 0,2 0,0 1d. přop. 1M poop. 3M poop. 6M poop. 1R poop. ks Průměr Průměr±SmCh Min-Max Graf 1. Srovnání NKZO do dálky (log MAR) 35

4.4.2. Výsledky srovnání elektrické funkce sítnice komplexně pomocí F ERG před a po operaci IMD U F ERG byla statisticky signifikantně prodloužena latence b u souborů 1, 3, 6 a 12 měsíců po operaci oproti souboru 1 den před operací (p<0,05) (graf 2, tab. 12). Při srovnání latence b mezi soubory 1, 3, 6 a 12 měsíců po operaci nebyla nalezena statistická významnost. Latence b u ks byla statisticky signifikantně zkrácena oproti souborům po operaci (p<0,001), oproti souboru 1 den před operací nebyl nalezen statisticky významný rozdíl. Latence a byla statisticky signifikantně prodloužena 1 rok po operaci oproti předoperačnímu stavu. (p<0,05). Srovnání amplitud a i b u F ERG mezi výše zmíněnými soubory nebylo statisticky významné. latence b (ms) (bk) n=30 1d. přop. 1M poop. 3M poop. 6M poop. 1R poop. ks průměr 38,04 39,07 38,93 39,90 38,83 36,52 směrodatná odchylka 5,41 2,43 2,46 5,94 2,45 1,57 maximum 64,10 45,00 45,00 69,00 45,00 41,00 minimum 33,00 33,00 35,00 34,00 35,00 34,00 Tab. 12. Srovnání latence b (ms) 75 70 65 60 latence b (ms) 55 50 45 40 35 30 1d. přop. 3M poop. 1R poop. 1M poop. 6M poop. ks Průměr Průměr±SmCh Min-Max Graf 2. Srovnání latence b (ms) 36

4.4.3. Výsledky srovnání elektrické funkce makuly pomocí P ERG před a po operaci IMD U P ERG byla statisticky signifikantně prodloužena latence P50 u souborů 1, 6 a 12 měsíců po operaci oproti souboru 1 den před operací (p<0,05) (graf 3, tab. 13). Při srovnání latence P50 mezi soubory 1, 3, 6 a 12 měsíců po operaci nebyla nalezena statistická významnost. Latence N35 byla statisticky signifikantně prodloužena 1 rok po operaci oproti předoperačnímu stavu. (p<0,05). Latence N95 byla statisticky signifikantně po operaci prodloužena jen proti ks (p<0,05). Amplituda P50 i N95 nebyla u souboru 1 rok po operaci statisticky signifikantně snížena ani zvýšena oproti souboru 1 den před operací. latence P50 (ms) (bk) n=30 1d. přop. 1M poop. 3M poop. 6M poop. 1R poop. ks průměr 53,40 56,57 54,97 55,70 56,03 52,69 směrodatná odchylka 3,25 5,96 5,03 5,31 4,90 3,39 maximum 60,00 71,00 66,00 68,00 67,00 60,00 minimum 47,00 48,00 46,00 42,00 45,00 45,00 Tab. 13. Srovnání latence P50 (ms) 75 70 65 latence P50 (ms) 60 55 50 45 40 1d. přop. 3M poop. 1R poop. 1M poop. 6M poop. ks Průměr Průměr±SmCh Min-Max Graf 3. Srovnání latence P50 (ms) 37

4.4.4. Výsledky srovnání elektrické funkce fovey pomocí Mf ERG před a po operaci IMD U Mf ERG bylo nalezeno statisticky signifikantní zvýšení amplitudy P1 v centrálním prstenci u souboru 1, 3, 6 (p<0,05) a 12 měsíců (p<0,01) po operaci oproti souboru 1 den před operací (graf 4, tab. 14). Při srovnání amplitudy P1 mezi soubory 1, 3, 6 a 12 měsíců po operaci nebyla v centrálním prstenci nalezena statistická významnost. Amplituda P1 byla u ks statisticky signifikantně vyšší jen oproti souboru 1 den před operací (p<0,001) a 1 měsíc po operaci (p<0,05), oproti souboru 3, 6 a 12 měsíců po operaci nebyla nalezena statisticky významná odlišnost. Při srovnání amplitudy N1 mezi srovnávanými soubory nebylo zvýšení 1 rok po operaci statisticky významné. amplituda P1 (µv) (bk) n=30 1d. přop. 1M poop. 3M poop. 6M poop. 1R poop. ks průměr 1,29 1,54 1,58 1,62 1,84 1,87 směrodatná odchylka 0,62 0,55 0,61 0,79 0,93 0,63 maximum 3,11 3,36 3,36 3,69 5,48 3,24 minimum 0,18 0,81 0,31 0,51 0,54 0,93 Tab. 14. Srovnání amplitudy P1 (µv) v centrálním prstenci 6 5 4 amplituda P1 (µv) 3 2 1 0-1 1d. přop. 3M poop. 1R poop. 1M poop. 6M poop. ks Průměr Průměr±SmCh Min-Max Graf 4. Srovnání amplitudy P1 (µv) v centrálním prstenci 38