CHIRURGICKÉ ŘEŠENÍ ODCHLÍPENÉ SÍTNICE

Transkript

1

2 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta CHIRURGICKÉ ŘEŠENÍ ODCHLÍPENÉ SÍTNICE Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: doc. MUDr. Svatopluk Synek, CSc. Autor: Jana Chludilová Optika a optometrie Brno, duben 2017

3 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta ANOTACE Autor: Název práce: Studijní obor: Vedoucí práce: Jana Chludilová Chirurgické řešení odchlípené sítnice Optika a optometrie doc. MUDr. Svatopluk Synek, CSc. Akademický rok: 2017 Souhrn: Ve své bakalářské práci se věnuji problematice spojené s odchlípením sítnice. Popisuji zde, jaké existují vyšetřovací metody sítnice při podezření na odchlípení a jaké skupiny lidí mají větší riziko vzniku onemocnění. Popisuji také druhy odchlípení sítnice, z jakého důvodu odchlípení vzniká a jak se projevuje. Nakonec se zabývám i historií, prevencí a všemožnou léčbou onemocnění. Klíčová slova: odchlípení sítnice, amoce sítnice, degenerace sítnice, vyšetření sítnice, projevy odchlípení sítnice, oftalmologie, chirurgická léčba, prevence

4 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta ANNOTATION Nameofthe autor: Thetitleofthework: Specialization: Leader ofthework: Jana Chludilová Surgical treatmen of retinal detachment Optometry doc. MUDr. Svatopluk Synek, CSc. Academicyear: 2017 Summary: In my thesis I deal with problems associated with retinal detachment. I describe here which check-up methods of retina exist on suspicion of retinal detachment and which groups of people have a greater risk of developing the disease. Also I describe types of retinal detachment, what is reason of detachment and how it manifests. Finally, I also deal with the history, prevention and all possible treatment of disease. Keywords: retinal detachment, retinal degeneration, examination of the retina, symptoms of retinal detachment, ophthalmology, surgical treatment, prevention

5 Prohlášení: Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala zcela sama, pouze za pomoci odborné literatury uvedené na konci práce a odborných komentářů vedoucího práce. Souhlasím, aby byla tato práce uložena v knihovně Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně a byla zpřístupněna ke studijním účelům. V Brně, duben Jana Chludilová

6 Poděkování: Tímto bych chtěla poděkovat vedoucímu mé bakalářské práce doc. MUDr. Svatoplukovi Synkovi, CSc. za cenné rady, postřehy a poznámky k práci. Dále mé tetě Janě za pečlivou úpravu a zhodnocení práce a v neposlední řadě bych chtěla také poděkovat mé rodině a příteli za podporu po celou dobu studia.

7 BIBLIOGRAFICKÁ IDENTIFIKACE CHLUDILOVÁ, Jana. Chirurgické řešení odchlípené sítnice. Brno, s. Lékařská fakulta, Masarykova univerzita. Vedoucí bakalářské práce: doc. MUDr. Svatopluk Synek, CSc.

8 OBSAH 1. ÚVOD STRUČNÝ PŘEHLED ANATOMIE A FYZIOLOGIE SÍTNICE Topografie retinálních okrsků Papilla nervi optici Fovea centralis Ora serrata Cévní zásobení sítnice VYŠETŘOVACÍ METODY SÍTNICE Subjektivní testy Anamnéza Zraková ostrost Kontrastní citlivost Barvocit Zorné pole Test oční motility Zakrývací test (Covec test) Test konvergence Objektivní testy Oftalmoskopie Přímá oftalmoskopie Nepřímá oftalmoskopie Nepřímá oftalmoskopie na štěrbinové lampě Goldmannova gonioskopická třízrcátková čočka Elektrofyziologické metody Elektroretinografie (ERG) Elektrookulografie (EOG) Zrakové evokované potenciály (VEP) Zobrazovací metody Vyšetření ultrazvukem Optická koherentní tomografie (OCT) Fluorescenční angiografie (FAG) Optická koherentní tomografie angiografie (OCTA)... 34

9 4. ODCHLÍPENÍ SÍTNICE Úvod Příznaky Rizikové skupiny Typy odchlípení sítnice Rhegmatogenní odchlípení sítnice Patogeneze Symptomy Diagnostika Léčba Trakční odchlípení sítnice Patogeneze Symptomy Diagnostika Léčba Exudativní odchlípení sítnice Patogeneze Symptomy Diagnostika Léčba Proliferativní vitreoretinopatie (PVR) Prevence TYPY LÉČBY ODCHLÍPENÍ SÍTNICE Historie Extrabulbární léčba Episklerální plombáž Cerkláž Kryokoagulace Diatermokoagulace Laserová fotokoagulace Intrabulbární léčba Pneumatická retinopexe Pars plana vitrektomie (PPV) ZÁVĚR... 56

10 7. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM POUŽITÝCH OBRÁZKŮ SEZNAM ZKRAZEK... 62

11 1. ÚVOD Téma bakalářské práce chirurgické řešení odchlípené sítnice je důležité a velmi zajímavé oftalmologické téma mající budoucnost. Sítnice je jedna ze tří vrstev oka, která člověku spolu s dalšími optickými médii zprostředkovává až 85% informací z okolního prostředí. Zrak je pro člověka velice důležitý, a tak pokud dojde k jeho poruše, je nutné vyhledat zdravotnickou pomoc. Odchlípení sítnice bývá velmi často spojeno s běžnou refrakční vadou krátkozrakostí. Člověk s vysokou myopií nad -6D má totiž větší délku oka než je běžných 24 mm. Sítnice je v tomto případě tenčí a častěji se na ní vyskytují degenerativní změny, které jsou spojeny s degeneracemi sklivce. Tyto vitreoretinální trakce pak způsobuj roztržení a odchlípení sítnice. Trhlinou v sítnici pak protéká tekutina, která se hromadí pod sítnicí a odděluje ji od ostatních vrstev oka. Toto je jeden ze způsobů, jakým dochází k odchlípení sítnice, které způsobuje zhoršení zraku až jeho úplnou ztrátu. Abychom se tomuto stavu vyvarovali, je nutné chodit na preventivní prohlídky ke svému očnímu lékaři. Toto téma jsem si vybrala z důvodu, že velká část mé rodiny trpí očními vadami a odchlípením sítnice si většina prošla. Touto prací bych chtěla nejen své rodině a lidem trpících tímto onemocněním, ale také široké veřejnosti, odpovědět na všechny jejich otázky okolo vzniku, prevence či léčby onemocnění sítnice. V práci bych se chtěla věnovat všemu, co má s odchlípením sítnice něco společného. Zejména pak vyšetřovacím technikám, které jsou již v dnešní době na vysoké úrovni. Dále vysvětlit, jaké existují druhy odchlípení, jak vznikají a v nejdůležitější části práce také popsat, jaká je jejich následná léčba. Nesmím zapomenout ani na důležitou kapitolu věnovanou prevenci odchlípení sítnice. Cílem práce je tedy vytvořit ucelenou brožuru o problematice odchlípení sítnice, která by sloužila pro studijní účely nejen studentů, ale také laické veřejnosti. 11

12 2. STRUČNÝ PŘEHLED ANATOMIE A FYZIOLOGIE SÍTNICE Sítnice je nejvnitřnější vrstva očního bulbu. Je to jemná, průhledná membrána růžového zbarvení. Zbarvena je díky podkladové vrstvě cévnatce, která obsahuje velké množství cév. Tloušťka sítnice se pohybuje od 0,5 mm do 0,1 mm. Na sítnici rozlišujeme dvě základní části. Optickou část (pars optica retinae), která se rozléhá od ora serreta po papilu zrakového nervu. Pokrývá tedy celý vnitřní povrch cévnatky, a slepou část (pars coeca retinae), která se rozprostírá od ora serrata na vnitřní povrch řasnatého tělesa a zadní plochu duhovky. Říká se jí slepá, protože neobsahuje žádné smyslové ani nervové elementy. Dále rozeznáváme na sítnici dvě hlavní vrstvy. Jedná se o vnitřní vrstvu sítnice neuroretinu, a vnější vrstvu sítnice retinální pigmentový epitel (RPE). Tyto dvě vrstvy jsou k cévnatce pevně připojeny jen v místě ora serrata a při papile zrakového nervu. Zbytek sítnice je na cévnatce přidržován díky tlaku sklivce a adhezními silami, které vznikají aktivní funkcí pigmentového epitelu sítnice. Pars optika retinae se z histologického hlediska skládá z těchto deseti vrstev: 1. Pigmentový epitel (RPE) 2. Vrstva zevních výběžků fotoreceptorů 3. Membrána limitans externa (vnější hraniční membrána) 4. Zevní jádrová vrstva fotoreceptorů 5. Zevní plexiformní vrstva (vnější vrstva vláken) 6. Vnitřní jádrová vrstva 7. Vnitřní plexiformní vrstva 8. Vrstva gangliových buněk 9. Vrstva nervových vláken 10. Membrána limitans interna (vnitřní hraniční membrána) 12

13 Obr. č. 1: Schéma vrstev sítnice [61] Úlohou sítnice je přijímat paprsky světla dopadající do oka a přeměňovat je složitými chemickými procesy na elektrické impulzy, které jsou dále vedeny do mozku. Světelné paprsky procházejí všemi vrstvami sítnice až k fotoreceptorům, kde jsou paprsky zpracovány. Vrstva fotoreceptorů je těsně přiložena k pigmentovému epitelu sítnice. V zevní plexiformní vrstvě se výběžky buněk fotoreceptorů spojují s bipolárními a horizontálními buňkami, jejichž těla a jádra jsou uložena ve vnitřní jádrové vrstvě. Ve vnitřní plexiformní vrstvě se poté bipolární buňky spojují s amakrinními nebo gangliovými buňkami. Dlouhé axony gangliových buněk se sbíhají a tvoří vrstvu nervových vláken, které poté opouští bulbus přes papilu jako zrakový nerv. Sítnice se skládá ze tří vertikálních neuronů: I. Vertikální neuron fotoreceptory II. Vertikální neuron bipolární buňky III. Vertikální neuron gangliové buňky Vrstva fotoreceptorů je tvořena tyčinkami a čípky. V lidské sítnici je kolem 145 milionů smyslových buněk, z toho je asi 140 milionů tyčinek a pět milionů čípků. Nejvíce čípků je obsaženo v jamce nejostřejšího vidění, směrem od makuly se počet čípků snižuje a narůstá počet tyčinek, který je největší v periferii sítnice. Fotoreceptory jsou tvořeny vnějším a vnitřním úsekem, kdy vnější úsek je samotná tyčinka (čípek), jenž obsahuje světločivné elementy, a vnitřní úsek obsahuje jádro a nervová vlákna. Na vnějším úseku je také fotocitlivý pigment, který se u tyčinek nazývá rodopsin a u čípků jodopsin. Jeho osvitem dochází k přeměně světelných impulsů na nervové vzruchy. Tyčinky mají význam pro vnímání světla za šera nebo za tmy, poskytují nám tedy skotopické 13

14 monochromatické vidění. Čípky se na druhou stranu uplatňují za jasného světla, a tím nám poskytují barevné fotopické vidění. 2.1 Topografie retinálních okrsků Na sítnici oka nalézáme tři místa, která se svojí strukturou odlišují od základní stavby sítnice. Tyto okrsky mohou mít význam i po klinické stránce. Patří sem fovea centralis, papila a ora serrata Papilla nervi optici Je místo výstupu axonů gangliových buněk ze sítnice do zrakového nervu. Kromě membrány limitans interna zde nenajdeme žádné jiné sítnicové vrstvy. Nachází se v nasální části sítnice. V centru je papila lehce prohloubena a dochází zde k fyziologické exkavaci, z jejíhož centra vycházejí arteria a vena centralis retinae, které se dále větví. Papila se v zorném poli jeví jako slepá skvrna tzv. Mariottův bod, kterou ale oko nevnímá Fovea centralis Neboli jamka nejostřejšího vidění je 1,5 mm velká oblast na zadním pólu bulbu. Uprostřed fovey leží foveola, která je velká pouze 0,3 mm a obsahuje pouze čípky, jež jsou v této oblasti delší a štíhlejší než v jiných částech sítnice. Kolem fovey leží 3-5mm široká makula lutea, neboli žlutá skvrna, která své jméno získala díky žlutému pigmentu xantofilu. Ve fovea centralis se nenacházejí žádné cévy. Obr. č. 2: Sítnice s označením topografických struktur a cévním zásobením [66] 14

15 2.1.3 Ora serrata Ora serrata je klikatá linie sítnice, kde přestupuje optická část sítnice ve slepou. Dochází zde k oplošťování sítnice a redukci vrstev sítnice. Na řasnaté tělísko a duhovku pokračuje pouze pigmentový epitel, vnitřní a vnější hraniční membrána a redukovaná část sítnice představová vrstvou nepigmentových buněk. Obr. č. 3: Ora serrata [61] 2.2 Cévní zásobení sítnice Sítnice je cévně vyživována ze dvou hlavních zdrojů z arteria centralis retinae a choriocapilaris cévnatky. Oba dva zdroje jsou větvemi arteria ophthalmica, která se větví z arteria carotis interna. Centrální sítnicová arterie vstupuje do oka přes oční nerv, asi mm za bulbem. Na papile zrakového nervu se dělí na horní a dolní větev, které už poté nemají žádné významné anastomózy. První a druhý neuron zrakové dráhy je vyživován ze sítnicové arterie, smyslové buňky a pigmentový epitel jsou zásobeny z choriocapilaris. Výjimečně může choriocapilaris nahradit arteria cilioretinalis, která se nachází na zadním pólu bulbu. Hranice mezi těmito dvěma zdroji zásobování je zevní plexiformní vrstva. Sítnicové cévy jsou konečnými cévními větvemi. Žilní systém obvykle kopíruje arteriální zásobení, takže oční nerv opouští v místě vstupu tepen. Krev je odváděna do vena centralis retinae, která ústí do vena ophthalmica superior. [9,10] 15

16 3. VYŠETŘOVACÍ METODY SÍTNICE Abychom určili správnou diagnózu pacienta, je zapotřebí provést jak základní, tak někdy i doplňující vyšetření, která nás přivedou k určitým výsledkům. Tato vyšetření dělíme na subjektivní a objektivní podle toho, jak se pacient do vyšetření zapojuje. 3.1 Subjektivní testy U subjektivního vyšetření je velmi důležité, aby s námi vyšetřovaný spolupracoval. Vyhodnocení testů je totiž založeno na jeho odpovědích, proto je důležité, aby s námi pacient komunikoval a dával pozor. Mezi subjektivní metody vyšetření sítnice patří anamnéza, vyšetření zrakové ostrosti do blízka a do dálky, vyšetření zorného pole, barvocitu a kontrastní citlivosti Anamnéza Anamnéza je první důležitou částí jakéhokoliv vyšetření. Měla by obsahovat osobní profil klienta, tedy: jméno, adresu, zaměstnání, životní styl a jeho konkrétní zrakové problémy, se kterými za lékařem přichází. Dále by měla obsahovat osobní anamnézu, u které nás zajímají oční onemocnění, úrazy a celkové onemocnění, které jak pacient, tak jeho rodinní příslušníci prodělali či prodělávají. Také se ptáme, jestli pacient byl nebo je nějak léčen. Rodinná anamnéza je důležitá u dědičných onemocnění, jako jsou katarakta, glaukom, strabismus či vyšší refrakční vady. [9,11] Zraková ostrost Vyšetření zrakové ostrosti slouží k zjištění funkce sítnice v místě nejostřejšího vidění. K vyšetření zrakové ostrosti do dálky slouží optotypy. To jsou bílé tabule se znaky - písmeny, čísly nebo obrázky, které jsou odstupňovány od největšího po nejmenší. Vyšetřovaný má za úkol ze vzdálenosti pěti nebo šesti metrů přečíst co nejvíce řádků se znaky a podle toho se pak stanoví jeho vízus. Ten je dán zlomkem, kdy v čitateli je hodnota vyšetřovací vzdálenosti v metrech a ve jmenovateli je vzdálenost v metrech, ze které se pozorovateli jeví nejmenší znak, jenž ještě přečte, pod úhlem pěti úhlových minut. Nejznámější z optotypů je Snellennův optotyp, kde úhlová velikost celého písmena je 5 a velikost detailu 1. Tento typ má však několik nedostatků, a to že má na každém řádku jiný počet znaků, velikost znaků na jednotlivých řádcích není pravidelně odstupňována a vzdálenost mezi řádky není stejná. Proto se v praxi mnohem častěji využívají pro měření zrakové ostrosti optotypy s logaritmickou progresí - logmar tabule, které měří minimální 16

17 úhel rozlišení (minimum angle resolution). Tyto optotypy mají stejný počet znaků na řádku a velikost znaků se liší řádek od řádku o 0,1 log jednotek. Výsledné hodnoty vízu mohou být uvedeny buďto ve zlomku, decimálně nebo logaritmicky. Jedním z typů logmar je ETDRS optotyp, který má 14 řádků po pěti písmenech. Původně se využíval pro stanovení zrakové ostrosti u pacientů s diabetickou retinopatií. Optotypy existují v tištěné verzi, mohou být ale také promítány na zeď nebo novější LCD optotypy, které obsahují velké množství vyšetřovacích testů nejen na zrakovou ostrost. Mezi novinky se řadí vyšetření zrakových funkcí pomocí 3D optotypů. [1,9] Optotypů do blízka v dnešní době existuje velké množství v různých provedeních. Používají se pro vyšetření akomodační schopnosti, která je důležitá pro čtení a práci s detaily. Akomodace je zajištěna elasticitou nitrooční čočky a ciliárními svaly řasnatého tělesa. Porucha akomodace ve stáří se nazývá presbyopie. Tento stav je fyziologický a nelze se mu vyhnout. Většina optotypů do blízka se využívá na pevnou vyšetřovací vzdálenost 30cm. Na rozdíl od optotypu do dálky obsahují tabulky do blízka několik odstavců se souvislým textem, které jsou řazeny od největšího písma po nejmenší, přičemž typ a velikost písma je různý podle autora testu. Nejznámější a nejpoužívanější jsou Jaegerovy tabulky, kde je text označen čísly. Tato čísla pak slouží k určení vízu do blízka. [1,9,11,16,41] Obr. č. 5: Snellenův optotyp [62] Obr. č. 4: Jaegerova čtecí tabulka [63] 17

18 3.1.3 Kontrastní citlivost Kontrastní citlivost nám poskytuje hlubší informace o zrakových funkcích. Je definována jako převrácená hodnota kontrastního prahu. Kontrastní práh je nejmenší viditelný kontrast, který je potřebný k rozlišení dvou různých světelných částí objektu [1]. Za normálních podmínek souvisí kontrastní citlivost se zrakovou ostrostí, pokud je tedy dobrý vízus, je dobrá i citlivost na kontrast. V případě refrakční vady, katarakty, glaukomu, postižení sítnice, amblyopie či neuropatie optiku může dojít k snížení citlivosti i bez změny vízu. K sníženému vnímání kontrastu dochází také ve vyšším věku. Při běžném vyšetření zrakové ostrosti na optotypech se vyšetřuje pouze schopnost pacienta rozlišit černé znaky na bílém pozadí, což představuje nejvyšší kontrast. V okolním prostředí se ale vyskytují předměty, které mají vůči sobě různé odstíny šedi, což představuje nejnižší kontrast. Proto nejlepších výsledků pro zjištění kontrastní citlivosti dosáhneme použitím speciálních testů se snižujícím se kontrastem. Existují dva způsoby testování. Prvním jsou tištěné písmenové testy, které se v běžné praxi využívají více. Nejznámějším zástupcem je Pelli Robsonova tabule, která obsahuje písmena, jejichž kontrast se s každou trojicí písmen snižuje. Druhý způsob je založen na principu počítačového promítání sinusové mřížky. Vyšetřovaný má za úkol sledovat pole s černými a bílými pruhy a rozeznat, jakým směrem dané pruhy směřují. Postupně se zvyšuje prostorová frekvence, pruhy se zužují a tím klesá schopnost rozlišit směr pruhů. Tam, kde již pacient nedokáže rozlišit směr pruhů, je nejnižší kontrastní citlivost. Vyšetření se provádí monokulárně. [1,9,18] Obr. č. 6: Pelli - Robsonova tabule [64] 18

19 3.1.4 Barvocit Při každém očním vyšetření by mělo být provedeno vyšetření na barvocit. Díky těmto testům zjistíme kvalitu rozlišování barev a tím odhalíme vrozené i získané poruchy barvocitu. Barvocit se vyšetřuje vždy pro každé oko zvlášť. V praxi se pro diagnostiku používají nejčastěji pseudoisochromatické tabulky, které jsou tvořeny body o různých barvách avšak stejného jasu. Část bodů má jinou barvu než okolí a tím se vytváří obrazce písmena, čísla nebo geometrické tvary. Úkolem pacienta je poté určit, o jaký obrazec se jedná. Pokud má člověk porušenou kvalitu vnímání barev, nedokáže rozeznat barvy, a proto nemůže z důvodu stejného jasu obrazec identifikovat [41]. Obr. č. 7: Pseudoisochromatické tabulky [9] Další způsob vyšetření barvocitu je Farnsworth Munsell 100 hue test. Tento test se považuje za kvalitnější, protože je podrobnější a náročnější na čas. Provádí se pomocí 85 barevných terčíků v barvách spektra, které mají stejný jas a sytost ale různé odstíny. Úkolem pacienta je poskládat řadu terčů správně podle barvy od červené po modrou. Vyhodnocení se pak provádí jednoduše a rychle podle čísel, která jsou na spodní straně terčů. Pořadí, jak pacient seskládal terče, se zaznamená do kruhového grafu a vypočítá se chybové skóre. Tento test existuje také ve zkrácené verzi. Nazývá se Lanthony desaturovaný test D-15 a obsahuje pouze 15 terčů, které na rozdíl od předchozí verze nemají stejnou sytost. Tím se test stává těžším. Obr. č. 8: Farnsworth - Munsell 100 hue test [9] 19

20 Anomaloskop je přístroj, který odhalí jak kvalitativní, tak kvantitativní poruchy vnímání barev, zjistí tedy jak typ, tak i rozsah dané poruchy. Pacient vidí dvě zorná pole. Jedno je žluté (neměnné) a ve druhém je směs červené a zelené barvy. Úkolem je tedy pomocí šroubů nastavit druhé pole tak, aby mělo stejnou barvu jako první žluté pole. Nevýhodou je zjištění poruchy pouze v červenozelené oblasti spektra. [1,9,41] Zorné pole Zorné pole je souhrn všech bodů v prostoru, které oko vidí při pohledu přímo vpřed. Rozsah zorného pole se uvádí temporálně , nasálně a nahoru 60, a směrem dolů 70. Toto omezení je dáno očnicí, obočím, víčky, nosem a tvářemi. Zorné pole dělíme na periferní a centrální. Periferní zorné pole slouží k orientaci v prostoru a ve tmě. Protože se v okrajových částech sítnice vyskytují pouze tyčinky, poskytuje tak periferní zorné pole černobílé vidění. Na druhou stranu centrální zorné pole zajišťuje ostré a barevné vidění díky čípkům v makule. Při vyšetření se může stát, že bude mít vyšetřovaný v zorném poli výpadek. Těmto úkazům se říká skotomy. Ty se dělí na pozitivní a negativní podle toho, jestli si je pacient výpadku vědom, nebo na absolutní a relativní podle toho, jak moc výpadek ovlivňuje vnímání okolí. Na sítnici ale existuje také fyziologický skotom, který leží přibližně 15 stupňů od místa fixace. Jedná se o slepou skvrnu (Mariottův bod), což je místo výstupu zrakového nervu z bulbu. K vyšetření zorného pole se používají perimetry. To jsou přístroje tvaru polokoule, jejichž vnitřní část je jemně osvícená a uprostřed se nachází fixační bod. Perimetrie se dělí na kinetickou a statickou. Obě vyšetřovací metody se provádějí pro každé oko zvlášť. U kinetické perimetrie spočívá vyšetření v tom, že se pacient dívá přímo před sebe a vyšetřující pohybuje světelnou značkou od periferie do centra. Lze měnit velikost, barvu a intenzitu vyšetřovací značky. Úkolem pacienta je nahlásit, kdy rozezná pohyb nebo barvu značky a kdy ji opět ztratí. Když pak spojíme tyto nahlášené body, vznikne nám izoptéra, která udává všechny místa na sítnici se stejnou prahovou citlivostí. Oko jako první v zorném poli rozeznává pohyb a až poté barvy. Ty jsou v pořadí bílá, modrá, červená a zelená. Tento typ perimetrie umožňuje zjistit rozsah zorného pole a možné výpadky. Nejpoužívanější jsou kulové kinetické perimetry, jako jsou např. Goldmannův nebo ZeissJenův perimetr. 20

21 Obr. č. 9: Goldmannův perimetr [65] U statické perimetrie se využívá nepohyblivých světelných stimulů, které se postupně na velmi krátkou dobu zobrazují v zorném poli. Intenzita stimulů je proměnlivá. Tímto typem perimetrie jsme schopni zjistit podrobnější informace o nalezených skotomech (velikost, tvar, hloubku). Pro detekci malých skotomů v centrálním zorném poli do 30 se občas využívá metoda Kampimetrie. Ta spočívá v tom, že pacient z jednoho až dvou metrů sleduje černé Bjerrumovo plátno a hodnotí, zda vidí značku, kterou vyšetřující ručně předkládá před plátno. Tato metoda není zcela spolehlivá, a proto se moc nevyužívá. Pro vyšetření zorného pole v oblasti makuly (do 10 ) se používá Amslerova mřížka. V originálním provedení je to bílá mřížka na černém pozadí o velikosti 10x10 cm. Pacient ze vzdálenosti 30 cm pozoruje monokulárně středový bod mřížky a sleduje, zda vidí všechny čtyři rohy mřížky, jestli jsou linie mřížky rovné nebo jestli se neobjevují drobné skotomy. Při porušení centrální části sítnice dochází k zvlnění čar (metamorfopsie), zatímco postižení zrakového nervu způsobuje úplné vymizení čar. Tabulku si pacient může pořídit i domů a pravidelně si tak zrak kontrolovat. [1,8,9,11,16,41] Obr. č. 10: Amslerova mřížka bez a s prohnutím [9] 21

22 3.1.6 Test oční motility Jedním z doplňkových vyšetření je test oční motility, kterým se zjišťuje volnost očních pohybů ve všech devíti pohledových směrech. Je to velmi jednoduchý test nenáročný na vybavení. Je potřeba jen světelné pero nebo tužka s výrazným koncem. Úkolem pacienta je sledovat rozsvícenou značku, kterou vyšetřující provádí pohyby ve tvaru písmene H. Tak lze odhalit postižení jakéhokoliv okohybného svalu. Sledujeme, zda jsou pacientovy oční pohyby plynulé a jestli se při nějakém pohledu oči neuchylují na jinou stranu. [45] Zakrývací test (Covec test) Tento test se používá pro odhalení strabismu neboli šilhání. Je velice jednoduchý, rychlý a stačí nám k němu jen okluzní krytka a nějaká testová značka. Strabující pacienti mají většinou dvojité vidění (diplopii). Při vyšetření heterotropie (zjevného šilhání) se pacient dívá do dálky na testovou značku optotypu a vyšetřující mu na dobu asi dvě sekundy zakryje jedno oko, přitom sleduje druhé odkryté oko a všímá si, zda se nějak nepohnulo. Proces se zopakuje i na druhém oku. U skrytého šilhání heteroforie se střídavě zakrývají obě oči a pozoruje se oko právě odkrývané. Výměna okluzoru by měla být rychlá, aby nedošlo k obnovení fúze a nevznikala opět diplopie. V případě objevení nějaké úchylky se léčba provádí pomocí prizmatických brýlových čoček. [45] Test konvergence Konvergence je stočení očí proti sobě při pohledu do blízka. Je spojena s akomodací a zajišťuje pohodlné vidění při práci na blízkou vzdálenost. Při poruše nebo nedostatečné konvergenci je narušena kvalita vidění. Jak moc jsme schopni konvergovat, se dá změřit. K vyšetření je potřeba text nebo jiný fixační bod. Tento bod si poté pacient přibližuje k očím do té doby, než zaznamená rozdvojení bodu. Vzdálenosti, ve které došlo k rozdvojení, se říká blízký bod konvergence. U dospělého člověka je kolem osmi centimetrů, u dítěte pět. [45] 22

23 3.2 Objektivní testy Objektivní vyšetření se provádí pomocí přístrojů. Zde se tedy neklade přílišný důraz na klientovu pozornost, protože výsledek testu není ovlivněn subjektivní odpovědí pacienta. Výsledek testu si určí buď přístroj sám, nebo ho zhodnotí vyšetřující. Mezi objektivní metody vyšetření sítnice se řadí oftalmoskopie a biomikroskopie, elektrofyziologické metody a zobrazovací metody Oftalmoskopie Oftalmoskopie je poměrně jednoduchá metoda, jak vyšetřit zadní segment oka, tedy sítnici, cévnatku a papilu zrakového nervu. Využívá se k diagnostice mnoha patologických stavů, jako jsou glaukom, odchlípení sítnice, hemoftalmus a k posouzení stavu optického nervu. Při odchlípení sítnice pozorujeme nadzdvižení a zvrásnění části sítnice. Cévy v této oblasti jsou tmavší než v okolí. Oftalmoskopie může být použita také k přibližnému zjištění refrakční vady, protože na sítnici dochází k zobrazení červeného reflexu. Oftalmoskopii dělíme na přímou a nepřímou Přímá oftalmoskopie Provádí se elektrickým ručním oftalmoskopem, který má v sobě zabudovaný světelný zdroj. Světelný paprsek vytváří typické kruhové osvětlení a je možné změnit jeho barvu. Obsahuje také sadu kladných a záporných čoček seřazených v Rekossově kotouči, kterými je možné redukovat refrakční vadu jak vyšetřovaného tak vyšetřujícího. Vyšetření by se mělo provádět v tmavé místnosti a pro kvalitnější zobrazení je lepší navodit mydriázu. Přes oftalmoskop se díváme do pacientova oka ze vzdálenosti tři až sedm centimetrů. Pravým okem vyšetřujeme vždy pravé oko a naopak. Vyšetření je tedy monokulární. Optický systém oka pracuje jako lupa, a tak máme možnost pozorovat obraz zadního pólu oka v malém rozmezí 5 až 8, což umožňuje podrobné vyšetření. Obraz je přímý, se zvětšením 14x až 16x podle toho, jakou má vyšetřované oko refrakční vadu. U myopů je zvětšení vyšší, u hypermetropů nižší. Jako první vyšetřujeme papilu zrakového nervu, která se nachází 15 od místa nejostřejšího vidění. Pacienta tedy vyzveme, aby se díval přímo před sebe, a vyšetřující pohne oftalmoskopem temporálním směrem, aby se osvítila nasální část sítnice. Poté se provádí vyšetření centrální části sítnice, kdy je nutno, aby se pacient díval přímo do světla oftalmoskopu. Pro vyšetření blízké periferie sítnice musí vyšetřovaný pohybovat okem v různých směrech. Nikdy se však nedohlédne až k ora serrata. 23

24 Obr. č. 11: Průběh vyšetření přímým oftalmoskopem [49] Nepřímá oftalmoskopie Na rozdíl od předchozí metody se u tohoto vyšetření používá navíc oftalmoskopická spojná čočka, která se přikládá do blízkosti pacientova oka. Nepřímou oftalmoskopii lze provádět jak monokulárně za pomoci ručního oftalmoskopu, tak binokulárně. K tomu se využívá binokulární indirektní oftalmoskop, který je umístěn na hlavě vyšetřujícího. Jelikož má tento oftalmoskop silnější zdroj světla, je možné jej využívat na vyšetřovací vzdálenost cm. Oftalmoskopické čočky se vyrábí v hodnotách od +10 do +30D. Umožňují nám pozorovat obraz fundu, který je poté čtyřikrát zvětšený, prostorový a hlavně stranově i výškově otočený. Rozsah pozorovatelné oblasti očního pozadí je 45, což je mnohem více než u přímé metody. Proto by se měla nepřímá oftalmoskopie provádět jako první, pro celkové zhodnocení fundu a po případném patologickém nálezu provést detailnější vyšetření přímým oftalmoskopem. U nepřímé oftalmoskopie je možné vyšetřovat i pars plana po impresi sítnice lokalizátorem. Obr. č. 12: Průběh nepřímé oftalmoskopie s binokulárním indirektním oftalmoskopem [49] 24

25 Nepřímá oftalmoskopie na štěrbinové lampě Jelikož zvětšení poskytnuté oftalmoskopickými čočkami není moc velké, je možné provést nepřímou oftalmoskopii na štěrbinové lampě. Při tomto vyšetření je možno si pozorovaný obraz ještě zvětšit díky zvětšení na štěrbinové lampě. K zobrazení fundu oka se používají speciální čočky: spojné Volkovy a rozptylné Hrubyho, které se přikládají jeden centimetr od oka vyšetřovaného. Volkovy čočky se vyrábějí v hodnotách +60D, +78D a +90D a vytvářejí zvětšený, skutečný a převrácený obraz. Hrubyho čočky mají optickou mohutnost od -58D do -64D. Těmito dioptriemi je možno neutralizovat optický systém oka, a tak pozorovat obraz fundu, který je zvětšený, vzpřímený a neskutečný. Jelikož se jedná o rozptylnou čočku, bude pozorované zorné pole menší. [1,8,9,16] Obr. č. 13: Nepřímá oftalmoskopie na štěrbinové lampě [50] Goldmannova gonioskopická třízrcátková čočka Pro vyšetření očního pozadí můžeme použít také gonioskopické čočky, které primárně slouží k pozorování duhovko-rohovkovému úhlu v přední komoře. Goldmannova gonioskopická třízrcátková čočka, jak již z názvu vyplývá, má centrální část a tři různě nakloněná zrcadla. Centrální část poskytuje zorný úhel 30 ve svislém pohledu, ekvatoriální zrcátko 73 umožňuje pohled na ekvátor, periferní zrcadlo 66 zobrazuje sítnici od ekvátoru po oraserrata a nejmenší gonioskopické zrcátko 59 poskytuje pohled od oraserrata až do přední komory. Jelikož poskytuje tato čočka obraz protilehlého úhlu a ne toho, který je pozorován, řadí se mezi nepřímou gonioskopii a lze ji provádět na štěrbinové lampě. Tato speciální čočka se přikládá přímo na rohovku a je tedy nutno její znecitlivění. Aby bylo zamezeno vzniku nežádoucích vad zobrazení, je nutné použít imerzní gel. Tato čočka se používá také při laserové terapii sítnice. [1,8,9,11] 25

26 Obr. č. 14: Goldmannova třízrcátková goniočočka [6] Elektrofyziologické metody Tyto metody slouží k vyšetření sítnice, zrakového nervu a korových center v mozku. Jsou určené pro odhalení vrozených i získaných poruch zraku, k jejich lokalizaci ve zrakové dráze a k následným kontrolám během léčby onemocnění. Elektrofyziologické vyšetřovací metody se používají jak u průhledných, tak i u zcela neprůhledných očních médií, které se objevují u rozvinuté katarakty nebo u zákalů rohovky. Mezi tyto metody patří elektroretinografie (ERG), elektrookulografie (EOG) a evokované zrakové potenciály (VEP) Elektroretinografie (ERG) Elektroretinografie je podle způsobu stimulace sítnice dělena na normální zábleskové (flash) ERG, pattern ERG a multifokální ERG. Zábleskové ERG je metoda k vyšetření sítnicových funkcí pomocí osvětlení. Sítnice je stimulována z Ganzfeldovy kopule krátkými světelnými záblesky (5ms), na které odpovídá prostřednictvím elektrických potenciálů. Přes elektrody umístěné na obličeji se tyto vzruchy přenesou do elektroretinogramu, který vyhodnotí funkci zrakové dráhy. U tohoto typu ERG na fotostimulaci odpovídají pigmenový epitel sítnice, fotoreceptory a bipolární buňky. Podle toho, zda vyšetření probíhá za světla, nebo za tmy, se dělí ERG na fotopické a skotopické. Fotopické ERG probíhá za světelných podmínek, kdy dochází ke stimulaci čípků. Naopak skotopické ERG probíhá za tmy a vyšetřují se tak tyčinky. Elektrody pro zachycení akčního potenciálu jsou umístěny na rohovce oka, čele a popřípadě ušním lalůčku pacienta. Aby nebyla rohovka drážděna, je nutné naaplikovat vhodné anestetikum. Vyšetření poté probíhá ve dvou fázích. První je skotopická. Pacient je prvních 20 minut adaptován na tmu, poté se nakloní do kopule, kde proběhnou tři fáze světelných záblesků. Druhá fáze je fotopická, kde je nutná desetiminutová adaptace na světlo a pak opět následuje řada záblesků v kopuli. 26

27 Výsledky testu jsou interpretovány ve formě ERG křivky. Ta obsahuje tři druhy vln. První je negativní vlna a, která hodnotí aktivitu tyčinek a čípků. Poté následuje pozitivní vlna b, hodnotící aktivitu buněk vnitřní jádrové vrstvy sítnice čili bipolární, horizontální a podpůrné Müllerovy buňky. Poslední pozitivní vlna c se objevuje až po ukončení fotostimulace. Je nejpomalejší ze všech vln a hodnotí aktivitu pigmentových buněk sítnice. To, jak bude výsledná ERG křivka vypadat, záleží na vlastnostech světelného stimulu a na úrovni adaptace. [1,8,9,11,41,43] Obr. č. 15: Schéma uložení elektrod při zábleskovém EGR [52] Obr. č. 16: Výsledná ERG křivka [53] Elektroretinografie na strukturované podněty (Pattern ERG, PERG). Od zábleskové metody se liší tím, že se ke stimulaci sítnice používá určitý prostorový podnět. Většinou to je šachovnice s černými a býlími kostkami nebo soubor tmavých a světlých pruhů. U této metody jsou elektrody připevněny na čelo, temeno a týl, tudíž není potřeba znecitlivění rohovky. Test spočívá v tom, že pacient monokulárně ze vzdálenosti jednoho metru po dobu asi deseti minut pozoruje monitor se šachovnicovým vzorem, na kterém dochází k záměně černých a bílých polí. Jelikož akční potenciál vzniká v gangliových buňkách sítnice a postupuje do očního nervu, je toto vyšetření vhodné při diagnostice glaukomu. Výsledky testu jsou zaznamenány do PERG křivky, která obsahuje tři vlny. Hodnotíme latenci jednotlivých vln. Jako první je časná negativní vlnan1 s latencí asi 30ms. Poté přichází vlna 27

28 P1, která je pozitivní s latencí 50ms a poslední je opět negativní vlna N2 s nejdelší latencí 95ms. [1,11,41,43] Obr. č. 17: Křivka Pattern ERG [41] Multifokální ERG (MERG) Touto metodou lze zjistit a hodnotit elektrickou aktivitu jednotlivých vrstev sítnice a funkčnost makuly. Je zde nutné rozkapání oka z důvodu aplikování elektrody na rohovku ve formě tvrdé kontaktní čočky. Vyšetření poté probíhá tak, že se pacient dívá na monitor s několika šestiúhelníky a červeným křížem. Významnou hodnotou je zde amplituda b, která hodnotí funkci makuly. [1,43] Obr. č. 18: Fyziologický nález MERG [41] Elektrookulografie (EOG) Elektrookulografie se využívá k zhodnocení funkce pigmentového epitelu a fotoreceptorů sítnice. Tato metoda je založena na principu zaznamenávání elektrických potenciálů mezi elektricky pozitivní rohovkou a elektricky negativní sítnicí. Úkolem pacienta při vyšetření je střídavě sledovat dvě fixační světla, která jsou umístěna napravo a nalevo od pacientovy hlavy pod zorným úhlem 30. Při pohybu oka doleva se nastaví kladná rohovka k levému světlu a záporná sítnice k pravému světlu, při otočení oka na druhou stranu dojde k výměně kladných a záporných ploch. Tato změna vyvolá potenciál, který je zaznamenán elektrodami umístěnými na kůži vnitřního a vnějšího koutku oka. Test se provádí v Ganzfeldově kopuli jak za světla, tak za tmy. První fáze je skotopická a trvá přibližně 28

29 20 minut. Poté se osvětlení zvýší a 15 minut probíhá fáze fotopická. Výsledné hodnoty jak temné, tak světelné fáze, jsou vyneseny do grafu. Když vydělíme maximální hodnotu za světla a minimální hodnotu za tmy a vynásobíme 100, získáme takzvaný Ardenův index, který hodnotí aktivitu RPE a fotoreceptorů. Fyziologická hodnota Ardenova indexu by měla být vyšší než 185%. U zdravého oka se však pohybuje mezi 200 až 400 procenty. V klinické praxi se EOG vyšetření provádí při podezření na Bestovu viteliformní degeneraci sítnice. [1,9,41] Obr. č. 19: Princip elektrookulografie [41] Zrakové evokované potenciály (VEP) Abychom byli schopni vyšetřit nejen dráhu zrakového nervu, ale také jeho zakončení ve zrakových mozkových centrech, je zapotřebí provést vyšetření založené na evokovaných zrakových potenciálech, neboli VEP vyšetření. VEPy se jako ERG dělí podle použitého stimulu na zábleskové a pattern VEP. U zábleskového VEP se, stejně jako u zábleskového ERG, používá ke stimulaci sítnice světelných záblesků jen s tím rozdílem, že u tohoto vyšetření dochází k osvětlení celé Ganzfeldovy kopule, a tím pádem k osvětlení celé sítnice. Jelikož jsou výsledné křivky tohoto vyšetření variabilní, používá se jen pro hrubou diagnostiku. Mnohem stabilnější odpovědi získáváme u evokovaných potenciálů na strukturované podněty (Pattern VEP). Jako strukturovaný podnět se používá šachovnicové pole, na kterém dochází k záměně černých a bílých ploch, stejně jako u PERG. U obou VEP metod se elektrické potenciály zaznamenávají hlavovými elektrodami, které jsou umístěny na pacientově čele, temeni a týlu. Není tedy nutné znecitlivění rohovky. Výsledkem patternvep je typická VEP křivka, která vykazuje dvě negativní a jednu pozitivní vlnu. Prvního minima křivka dosahuje už po 75ms. Vrcholné hodnoty dosáhne pozitivní vlna po 100ms a druhé minimum křivky je dosaženo po 145ms. Z křivky můžeme vyčíst latenci a amplitudu maximální vlny P100. Amplituda značí počet funkčních axonů ve zrakovém nervu, latence poté poukazuje na jejich rychlost vedení vzruchu. 29

30 K zpoždění výsledků dochází při onemocnění zrakového nervu. K prodloužení latence vlny P100 dochází u neuritid optiku, kdy dochází k demyelinizaci gangliových buněk a tedy i zrakového nervu. U ischemické neuropatie optiku, kdy je utlumena funkce papily, dochází spíše k ovlivnění amplitudy než latence. [1,11,41,43] Zobrazovací metody Tyto metody vyšetření nám umožňují přímo na monitoru přístroje sledovat struktury oka a získané výsledky okamžitě hodnotit Vyšetření ultrazvukem Jako ve všech oborech medicíny, tak ani v oftalmologii nesmí chybět ultrazvukové vyšetření, které slouží k zobrazení a následné diagnostice očních a orbitálních tkání. Využívá se vysokofrekvenčních zvukových vln o frekvenci 8-12MHz, které pronikají do nitra oka. Tam se odrážejí od očních struktur a vracejí se zpět do sondy. Odražené ultrazvukové vlně se říká Echo. Rychlost šíření ultrazvuku v oku závisí na hustotě materiálu, na který naráží. V oftalmologii se využívají tři typy ultrazvukového zobrazení. Zobrazení A (A-scan) je jednorozměrný, lineární typ zobrazení postupující ve směru ultrazvukových vln. Slouží ke zjištění axiální délky bulbu (hodnota důležitá pro výpočet síly nitrooční čočky), polohy, vzdálenosti, tloušťky a konzistence jednotlivých očních struktur a jejich případné patologie. Sonda se u tohoto typu zobrazení přikládá kontaktně na rohovku. Zaznamenávají se echa od duhovky, obou ploch čočky a od rozhraní mezi sklivec-sítnice, cévnatka-bělima a bělima-orbita. Ve výsledném zobrazení pak na ose x hodnotíme, jak dlouho vysílaný impulz procházel očními strukturami, a na ose y hodnotíme velikost zpětného impulzu, která je dána výškou amplitudy. Interval mezi amplitudami je shodný se skutečnými vzdálenostmi mezi tkáňovými rozhraními. Tímto typem zobrazení můžeme zjistit jak přítomnost oční patologie, tak její velikost a druh. Obr. č. 20: Ultrazvukové A - zobrazení [51] 30

31 Zobrazené B (B-scan) je kvalitnější dvourozměrný typ zobrazení, kdy se sonda přikládá na víčka po nanesení viskózní látky. Zobrazuje se příčný řez oka od duhovky k zadnímu pólu bulbu. Odražené ultrazvukové vlny (echa) se zde promítají jako body a jejich světelnost odpovídá síle zpětného impulzu. Čím je tedy obraz světlejší, tím je velikost zpětného impulzu silnější. Touto metodou jsme schopni hodnotit konzistenci očních nádorů, odchlípení sítnice a cévnatky nebo postižení papily zrakového nervu. Zjistíme tedy nejen polohu patologické léze, ale i její tvar a velikost. Obr. č. 21: Ultrazvukové B - zobrazení odchlípené sítnice [54] Zobrazení C (C-scan) se už spíše podobá rentgenovému nebo tomografickému snímku, kde je obraz zobrazený v kolmé rovině na chod ultrazvukových vln. Jelikož doba pokročila, je dnes již možné provést i zobrazení pomocí 3D ultrazvuku. Pozorovaný objekt je během působení ultrazvukových vln snímán sondou, která se buď lineárně posouvá, naklání se nebo rotuje. Díky těmto pohybům je možné zaznamenat i třetí rozměr objem. Bohužel se tato moderní a sofistikovaná metoda v oftalmologii moc neujala. [24,25] Přesné určení patologií je zajištěno na standardizovaném echogramu, který kombinuje A i B-scan v reálném čase. [1,3,8,9,11] Optická koherentní tomografie (OCT) Optická koherenční tomografie je zobrazovací metoda podobná ultrazvukovému B-scanu. Je to bezbolestné a neinvazivní vyšetření, kterým jsme schopni zobrazit oční tkáně předního i zadního očního segmentu na jejich příčném řezu. Stejně jako u ultrazvukového vyšetření se i zde využívá zpětně odražených vln od očních struktur, ale místo ultrazvukových vln se používá infračervené záření, které má mnohem vyšší rozlišovací schopnost. 31

32 Při vyšetření zadního segmentu oka lze dosáhnout rozlišení až1µm. Podle hodnoty odrazivosti (reflektivity) těchto vln od očních struktur se zbarvuje zobrazený obraz. Místa s vysokou odrazivostí mají červenu a bílou barvu. Jedná se např. o pigmentový epitel sítnice nebo vrstvu nervových vláken. Neurosenzorická sítnice je středně odrazivá a zobrazuje se ve žlutých nebo zelených barvách. Místa s minimální odrazivostí jsou zbarvena do tmavých barev jako modrá a černá. Takto se zobrazuje například odchlípení sítnice s nahromaděnou tekutinou. Infračervené záření o vlnových délkách od 840nm prostupuje do oka přes zornici. U běžných OCT zařízení je tedy vhodné oko před vyšetřením rozkapat, aby byly výsledky co nejpřesnější. U moderních OCT zařízení již rozkapání není potřeba. Přístrojová jednotka OCT je složena ze štěrbinové lampy s čočkou, ze zdroje infračerveného světla a kamery, která je citlivá na tento druh záření, dále obsahuje Michelsonův interferometr a monitor, na kterém se zobrazují výsledné 3D obrazy pozorovaných očních struktur. OCT vyšetření by se mělo provádět vždy, pokud má lékař podezření na glaukom, onemocnění sítnice nebo makuly. Sledujeme tloušťku a topografii optického nervu, změny na makule, jednotlivé vrstvy sítnice a jejich tloušťku až do hloubky 5mm. Neovaskularizace na i pod sítnicí nebo pod RPE. Umožňuje také sledovat místa naplněná tekutinou po odchlípení sítnice. Vyšetření lze provádět opakovaně, což je důležité při sledování změn při léčbě. V posledních letech se stala optická koherenční tomografie, díky rychlému zobrazení v reálném čase a neinvazivnímu vyšetření s maximální ostrostí, nedílnou součástí oftalmologického vyšetření a je považována za vyšetření první volby. [1,3,9,19] Obr. č. 22: Výsledek OCT vyšetření - odchlípení sítnice [55] Fluorescenční angiografie (FAG) Fluorescenční angiografie slouží k zobrazení retinálních a choroideálních cév. K tomu se využívá přístroj zvaný fundus kamera, který vše fotografuje. Obsahuje modrý filtr, jenž zvýrazňuje cévy na zadním segmentu oka a napomáhá tak sledování průtoku krve cévami. 32

33 Metodou fluorescenční angiografie jsme schopni zjistit rychlost toku krve nebo odhalit poruchy cévního zásobení sítnice, jako jsou například diabetická retinopatie, uzávěry arterií nebo žil sítnice, vrozená nebo získaná degenerativní onemocnění sítnice nebo nitrooční nádory, a tím zabránit patologickým změnám v tkáňových strukturách. Aby se oční cévy zvýraznily, je pacientovi intravenózně (do žíly na ruce nebo paži) vpuštěna do krve kontrastní látka zvaná fluorescein. Ta je po doputování do očních cév stimulována modrým světlem o vlnových délkách kolem nm. Takto excitovaný flourescein vyzařuje elektromagnetické záření o vlnové délce kolem nm, což odpovídá žlutozelené barvě spektra. Obraz, který pozorujeme na monitoru fundus kamery, je většinou černobílé barvy, kdy světlé části označují místa s vysokou koncentrací fluoresceinu. Obr. č. 23: Zobrazení očního pozadí fluorescenční angiografií [56] Obr. č. 24: Vyšetření FAG [56] Jako první na zadním póĺu oka pozorujeme fluorescenci ve formě světlých skvrn na cévnatce. Až po několika minutách se fluorescein dostane i do retinálních a choroideálních cév. Do cévnatky vstupuje kontrastní látka přes zadní ciliární arterie, odkud pokračuje do choriokapiláris a následně prosakuje do Bruchovy membrány těsně pod pigmentový epitel sítnice. RPE zabraňuje průniku molekul fluoresceinu z extravaskulárního prostoru cévnatky do prostoru sítnice. Do krevního řečiště sítnice se fluorescein dostává přes arteria centralis 33

34 retinae. A jelikož má sítnice uzavřený krevní oběh, je barvivo po průchodu sítnicovými cévami odvedeno žilním odtokem ze sítnic pryč. Asi po hodině od aplikace je kontrastní látka z krve vyselektována ledvinami a následně vyloučena močí. U zdravého oka krev s fluoresceinem proudí pouze uvnitř cév. Při poškození cévní stěny dochází k prosakování barviva mimo cévy a je zaznamenána zvýšená koncentrace barviva na jednom místě. Tomuto stavu se říká hyperfluorescence, která nás upozorňuje na patologická ložiska neovaskularizací nebo edémů. Hyperfluorescence může vzniknout také poškozením pigmentového epitelu sítnice. Naopak hypofluorescence nastává, pokud cévami proudí menší množství krve, což je způsobeno hemoragiemi, nebo pokud je přítomna cévní okluze. Ne každý jedinec může toto vyšetření dobře snášet. Po aplikaci fluoresceinu se mohou objevit drobné vedlejší účinky, jako jsou nevolnost, zvracení nebo kopřivka. Může dojít ke zbarvení kůže, sliznice a moči do žluta. K těm vážnějším účinkům patří zvýšená teplota, anafylaktický šok, zánět až obrna nervů nebo křeče. Také je nutné počítat s možným vznikem alergické reakce na kontrastní látku. [1,3,9,20,21] Optická koherentní tomografie angiografie (OCTA) Jedná se o zobrazovací přístroj schopný pořizovat 3D snímky během několika vteřin s vysokým rozlišením. OCTA spojuje výhody OCT a fluorescenční angiografie a představuje budoucnost ve vyšetřování sítnice oka. Umožňuje nám v reálném čase sledovat jak vrstvy sítnic, tak cévní zásobení oka, a pomůže odhalit i velmi drobné sítnicové změny mnohem dříve než s běžnými přístroji. Díky tomu jsme schopni rychleji a účinněji zahájit léčbu. Je zde velkou výhodou, že není nutné vpichovat do žíly fluorescenční látku, a proto je toto vyšetření neinvazivní a bezkontaktní. Jedinou nevýhodou přístroje může být neschopnost zobrazit zvýšenou permeabilitu cév. Jelikož se jedná o poměrně novou technologii, je tento unikátní přístroj AngioPlex od firmy Zeiss dostupný zatím jen v několika málo nemocnicích po České republice. [31,32] Obr. č. 25: Optický koherenční tomograf angiograf [32] 34

35 4. ODCHLÍPENÍ SÍTNICE 4.1 Úvod Jak již bylo zmíněno výše, sítnice se skládá z vnitřní části neuroretiny a z vnější části retinálního pigmentového epitelu (RPE). Pigmentový epitel sítnice je pevně připojen k cévnatce po celé jeho délce. Neurosenzorická část je však k RPE pouze přiložena tlakem sklivce. Při odchlípení sítnice dochází k oddělování neuroretiny od pigmentového epitelu a tím vzniká subretinální prostor, který se plní tekutinou ze sklivce nebo z cévnatky. Hromadění tekutiny v subretinálním prostoru je základním a společným znakem všech typů odchlípení sítnice. Odchlípení sítnicových vrstev vede k narušení anatomické struktury sítnice a k poruše zásobení fotoreceptorů z choriokapiláris, což vede ke ztrátě zrakových funkcí. Při okamžitém zásahu lékařů může být funkce fotoreceptorů plně obnovena. Pokud ale odchlípení trvá v rozmezí týdnů až měsíců, sítnice odumírá a porucha vidění je trvalá. Jedná se tedy o velmi nebezpečné onemocnění, které může vést až ke slepotě. [4,9,15,26] 4.2 Příznaky Varovnými příznaky vzniku odchlípení sítnice mohou být fotopsie neboli záblesky, které pacienti pozorují v periferii zorného pole. Jsou způsobeny drážděním sítnice sklivcovými úpony. Dalším příznakem chorobného procesu v sítnici mohou být sklivcové zákaly, které bývají pacienty popisovány jako pohyblivé tmavé skvrny před okem. Někdy se tomu říká také padající saze. Jsou to krevní krvinky, které vnikají do sklivce při krvácení sítnicových kapilár při vzniku trhliny. Dalšími pozorovanými útvary jsou kondenzovaná sklivcová kolagenní vlákna nazývaná též létající mušky či pavučinky. Často se vyskytují u starších lidí, kde ale nemusejí znamenat vážný problém. Obr. č. 26: Příznaky odchlípení sítnice [57] 35

36 Příznakem postupujícího odchlípení sítnice je pozorování nepohyblivé clony nebo stínu, který zastiňuje část zorného pole. Podle místa, ve kterém se stín nachází, se určuje pravděpodobná poloha trhliny. Clona často začíná v dolním nasálním kvadrantu zorného pole, což odpovídá horní temporální části sítnice, kde vzniká trhlina. Zvětšující se výpadky zorného pole jsou způsobeny rozléhajícím se odchlípením sítnice, které je způsobeno zvyšujícím se obsahem tekutiny v subretinálním prostoru. Pokud dojde ke ztrátě centrální zrakové ostrosti, znamená to, že odchlípení postoupilo až k místu nejostřejšího vidění. Pokud onemocnění dospěje až k tomuto stavu, prognóza na vyléčení je poměrně malá. [3,4,8,9,13,15,44] 4.3 Rizikové skupiny Amoce sítnice může člověka postihnut v jakémkoliv věku. Existují ale určité faktory, které vedou k většímu riziku vzniku odchlípení. Nejrozšířenějším rizikovým faktorem je vysoká myopie (krátkozrakost), kdy má oko velkou axiální délku. Jelikož sítnice a cévnatka nemají tak velkou elastickou schopnost, jakou má bělima, nedokážou kompenzovat zvýšenou délku oka, a tak na zadním pólu dochází k jejich ztenčení a následnému proděravění. Trhliny vznikají také smršťováním sklivce. U vysoké myopie je také častá lattice mřížková degenerace, která způsobuje ztenčení sítnice v periferii, a to opět vede ke vzniku děr. Zvýšené riziko mají také lidé, jejichž pokrevní příbuzní měli zjištěnou diagnózu odchlípení sítnice s trhlinou. Nedědí se však odchlípení sítnice, ale dispozice k němu. Nebezpečí odchlípení sítnice na druhém oku mají také pacienti, kteří již na prvním oku odchlípení sítnice prodělali. Predispozicí k odchlípení sítnice ve vyšším věku je zkapalnění sklivce a následná ablace jeho zadní plochy. Při afakii, kdy oku chybí celá nitrooční čočka i s pouzdrem v důsledku operace šedého zákalu, dochází v oku k anatomickým změnám. Sklivec rychle zaujímá prostor po čočce, tím se natahuje a odchlipuje se od sítnice. Až 15% všech odchlípení sítnice je způsobeno poraněním oka po úrazu. Oko může být poraněno buď tupým úderem, kdy dochází k odtržení sítnice od ora serrata, anebo perforujícím poraněním, kdy je narušena celistvost stěny oka. Odchlípení způsobené kontuzí je častější. [4,8,13,44] 4.4 Typy odchlípení sítnice Odchlípení sítnice dělíme na tři základní typy: 1. Rhegmatogenní odchlípení 2. Trakční odchlípení 3. Exudativní odchlípení 36

37 Rhegmatogenní typ odchlípení je nejčastější a je způsoben trhlinou nebo dírou v sítnici. U trakčního odchlípení vznikají ve sklivci po jiném očním onemocnění jizevnaté pruhy, které tahají za sítnici a způsobují její odloučení. Poslední exudativní typ odchlípení vzniká hromaděním exudátu v subretinálním prostoru. Tím dochází k nadzvednutí sítnice od RPE Rhegmatogenní odchlípení sítnice Je primární odchlípení, které způsobuje asi 90% všech odchlípení sítnice. Jeho název je odvozen od Řeckého slova rhema, což v překladu znamená trhlina. Ročně toto závažné onemocnění postihne asi 10 pacientů na obyvatel. Jde hlavně o jedince se sklonem k degeneracím sklivce, sítnice a cévnatky, ale může se vyskytnout také po traumatu, po očním chirurgickém zákroku nebo ve stáří. [9,15] Patogeneze Příčin vzniku rhegmatogenního odchlípení sítnice může být několik. Jedním ze zásadních důvodů je zkapalnění sklivce. To vede k odloučení sklivce od sítnice v oblasti zadní části oka a následný kolaps sklivce dopředu, což je doprovázeno tahem sklivce za sítnici. Dalším faktorem vzniku odchlípení je tvorba děr a trhlin sítnice. Díry vznikají v místech zeslabené a degenerované sítnice vlivem maligních periferních lézí. Mezi nejznámější lézi způsobující amoci sítnice patří mřížková degenerace. Vyskytuje se u pacientů trpících vysokou krátkozrakostí a způsobuje protenčení sítnice v její okrajové části. Mřížková degenerace se vyznačuje oválnými nebo lineárními skvrnami atrofické sítnice nacházející se variabilně v rovníkové oblasti fundu. Pozorujeme také větvící se bílé sklerotonické cévy a shluky pigmentu, které vytvářejí vzhled mřížky. Další léze postihuje naopak spíše dalekozraké pacienty. Jedná se o degenerativní retinoschízu, kdy dochází shlukováním cyst v sítnici k rozštěpu neuroretiny a vzniku děr. Nejčastěji se nachází v dolním temporálním kvadrantu. Obr. č. 27: Lattice degeneration [6] 37

38 Trhliny vznikají v závislosti na přilnavosti (adhezi) a tahu sklivce. Pevné spojení sklivce a sítnice je pouze v místě ora serrata a papily zrakového nervu. V ostatních částech je sklivec na sítnici jen přiložen. Někdy však vznikají spojení i jinde, většinou v místech křížení retinálních cév. V takovém případě kolabovaný sklivec v místě patologické adheze tahá za sítnici, a tím dojde k vytržení části sítnice a vzniku trhliny. Touto trhlinou poté protéká tekutina do subretinálního prostoru, čímž dochází k odchlípení sítnice. Trhliny mají konvexní tvar a nejčastěji se vyskytují v horním temporálním kvadrantu sítnice mezi ora serrata a ekvátorem. Trhliny umístěné v horních kvadrantech progredují rychleji vlivem gravitace, takže během několika hodin až dnů může dojít k úplnému odchlípení sítnice. Naopak trhliny v dolních kvadrantech mají pomalejší progresy, takže se na ně může přijít až za několik týdnů či měsíců. [7,8,9,15,22,40] Obr. č. 28: Princip vzniku trhliny a hromadění tekutiny pod sítnicí [58] Symptomy Jak již bylo řečeno výše, prvními příznaky že něco není v pořádku, jsou světelné záblesky, které jsou způsobeny odchlipováním sklivce. Důkazem krvácení do sklivce bývají tmavé pohybující se sklivcové zákalky, neboli padající saze, které vznikají poškozením cévy při odchlípení sklivce. Pokles vízu a tmavý stín v periferii zorného pole jsou již příznaky pokročilejšího odchlípení sítnice. Pokud se tmavý stín přesune až do centra zorného pole, znamená to, že došlo k odchlípení nejostřejšího místa vidění. Zraková ostrost je velmi nízká a mohou se vyskytovat i metamorfopsie. [3,8,40] Diagnostika Jako první je důležitá osobní anamnéze pacienta, která nám prozradí mnohé o jeho subjektivním zdravotním stavu. Pokud jsou optická média dostatečně průhledná, lze provést vyšetření fundu oftalmoskopem nebo na štěrbinové lampě za pomoci gonioskopické čočky. Toto vyšetření umožní lékaři zjistit rozsah a polohu odchlípení, vyhledat sítnicové díry a trhliny a podle vzhledu určit přibližnou délku trvání onemocnění. Aby bylo vyšetření co 38

39 nejefektivnější, je vždy lepší uvést oko do maximální mydriázy. Běžné je také vyšetření zorného pole na perimetru. Pokud je rohovka či čočka zakalená nebo se vyskytuje silné sklivcové krvácení, je oko neprůhledné a musí se k prohlédnutí sítnice využít ultrasonografického vyšetření. [9,13] Odchlípená sítnice má našedivělou barvu. Její povrch není hladký, ale je zvlněný. Kresba choroideáních cév je těžko rozpoznatelná a navíc se cévy mohou ukrývat pod množstvím záhybů sítnice. Díry a trhliny se na sítnici jeví jako červeně prosvítající ložiska s ostře ohraničenými okraji. To je dáno díky barevnému kontrastu sítnice a cévnatky. Velké trhliny často vlají do sklivcového prostoru. [3,8,9] Obr. č. 29: Čerstvé odchlípení sítnice s trhlinou [6] Obr. č. 30: Zvlnění sítnice v horním kvadrantu [6] Na oku s rozsáhlým odchlípením sítnice může být patrný relativní aferentní pupilární defekt. Obvykle je nitrooční tlak u postiženého oka o 5mmHg nižší v porovnání s druhým zdravým okem. V případě, že je nitrooční tlak extrémně nízký, mohou být v oku přítomny i choroideální ablace. Velmi často se při odchlípení sítnice vyskytují také záněty duhovek. Většinou jsou lehkého rázu, ale občas mohou být natolik závažné, že způsobí zadní synéchie (srůsty). V těchto případech může být základní sítnicové odchlípení přehlédnuto a nízká zraková ostrost nesprávně připsána některé jiné příčině. [3,6,9] 39

40 Při dlouhotrvajícím a neléčeném odchlípení se sítnice promění ve svraštělou, atrofickou a neprůhlednou membránu. Sledujeme intraretinální cysty, subretinální precipitáty nebo subretinální demarkační linie. [9,13] Léčba Terapie odchlípení sítnice je pouze chirurgická. Farmakologická ani žádná další možnost léčby zatím neexistuje. K řešení odchlípení sítnice je nutno přistupovat vždy co nejrychleji. Pokud je ještě zachovaná centrální zraková ostrost, považuje se operační řešení za urgentní a je doporučené ho provést do 24 hodin. Pokud odchlípení dospělo až k makule, není operační řešení urgentní. Dobrá zraková ostrost může být zachovaná i v případě, že se chirurgická operace provede do sedmi dnů po odloučení sítnice. V některých případech ale i po úspěšně provedené operaci, nemusí dojít k znovunabytí dobrého vízu. [23,26] Pokud lékař zastihne trhlinu ještě bez odchlípení sítnice, je možné zabránit amoci pomocí laserové fotokoagulace. Takový zákrok se provádí ambulantně bez uspání pacienta, pouze se znecitlivěním oka. Kolem trhliny se vytvoří několik laserových ložisek. Tím se zabrání zvětšování trhliny a průniku subretinální tekutiny pod sítnici. Stejná terapie se užívá i při výskytu díry v sítnici vzniklé působením lattice degenerace. Pokud se ale již odchlípení sítnice vyskytuje, tak je jediným řešení operační postup. Primárně se snažíme uzavřít sítnicovou trhlinu pomocí operace, při které nedochází k porušení integrity bulbu. Zákrok je prováděn na povrchu oka. Řeč je o episklerální plombáži, kdy se na bělimu v místě trhliny sítnice po zmrazení okrajů trhliny přišije silikonová plomba, která zatlačí skléru spolu s cévnatkou a pigmentovým epitelem směrem k trhlině a dojde k opětovnému přiložení, následnému vstřebání subretinální tekutiny a vzniku pevné jizvy. Pokud po kryokoagulaci (zmrazení trhliny) nedojde k vzniku jizvy, je jizva dodatečně vytvořena fotokogulací argonovým laserem. Při výskytu vícero trhlin či děr se na bulbus aplikuje silikonový pásek (cerkláž), který stahuje oko v oblasti ekvátoru a snižuje tak tah sklivce. Terapie je z 85-90% úspěšná. Pokud nejsou výsledky operace zevní cestou příznivé nebo pokud se u pacienta vyskytuje hemoftalmus či sklivcové zákaly a nelze tedy určit polohu trhliny, přistupuje se k terapii vnitřní cestou. Tato metoda se jmenuje pars plana vitrektomie a spočívá v odstranění patologického sklivce a jeho následným nahrazením speciálním plynem nebo olejem. Význam plombáží v posledních letech ustupuje a mnohem častěji se jako primární volba operace odchlípené sítnice používá právě PPV. [4,5,8,15] 40

41 4.4.2 Trakční odchlípení sítnice Patogeneze Způsob, jakým dochází k odchlípení sítnice, si můžeme odvodit již z názvu. Trakce neboli tah sklivce za sítnici je významným činitelem tohoto onemocnění. Nejčastěji se tento typ odchlípení vyskytuje u pacientů trpících proliferativní diabetickou retinopatií. Diabetická retinopatie je velice závažné cévní oční onemocnění postihující pacienty s cukrovkou. Retinální cévy jsou velmi křehké, praskají a jsou zdrojem krvácení do tkáně. Aby organismus zabránil tomuto krvácení, vytváří cévy nové, které jsou ale patologické. Na podkladě neovaskularizace pak vznikají fibrovaskulární pruhy, které prorůstají sítnicí až do sklivce, kde se pevně upínají. Sklivec odlučující se od sítnice tak vytvoří patologickou vitreoretinální trakční sílu, která tahá za sítnici a stanovitě ji nadzvedává od pigmentového epitelu bez vzniku trhliny sítnice. Někdy mohou být ale trakční síly natolik vysoké, že dojde k následnému vzniku trhliny. To pak mluvíme o kombinovaném trakčně-rhegmatogenním odchlípením sítnice. Trakční odchlípení sítnice se hojně vyskytuje také u retinopatie nedonošených, při proliferativní vitreoretinopatii, po perforujícím poranění s výskytem nebo bez výskytu nitroočního tělíska, při větším sklivcovém krvácení, po očních cévních uzávěrech, u Elasovy choroby nebo při nitroočním zánětu. [7,8,9,12,27,44] Obr. č. 31: Odchlípení sítnice způsobené trakcí sklivce [6] Symptomy Člověk s trakčním odchlípením sítnice může mít i po několik let dobrou zrakovou ostrost. Změny v zorném poli jsou pozorovány pozvolna, jelikož toto onemocnění není přímo spojeno s akutním odloučením sítnice. Avšak částečné odchlípení sítnice se subretinální tekutinou je možné. V některých případech může být onemocnění zcela bez příznaků. [3,9] 41

42 Diagnostika Sítnice je stejně jako u předchozího typu odchlípení vyšetřována při transparenci očních médií oftalmoskopem nebo na štěrbinové lampě a při netransparentnosti ultrazvukem. Trakčně odchlípená sítnice je napnutá s hladkým povrchem a téměř nepohyblivá. Pohyb tekutiny v subretinálním prostoru je nepozorovatelný. Odchlípení nenabývá velkých rozměrů, často ani nedosahuje k ora serrata díky funkci buněk RPE, které vytvářejí podtlak v subretinálním prostoru. Na rozdíl od rhegmatogenního odchlípení, kdy měla odchlípená sítnice konvexní tvar, má sítnice u trakčního odchlípení tvar konkávní (dutý). Při vzniku trhliny se ale mění na tvar konvexní. Ojediněle se může vyskytnout relativní aferentní pupilární defekt, kdy zornice očí reagují špatně nebo vůbec na světelný podnět. Projevem chronicity tohoto onemocnění jsou na sítnici znatelné pigmentované demarkační linie. [3,9] Obr. č. 32: Trakční odchlípení sítnice u těžké proliferativní diabetické retinopatie [6] Léčba Pokud odchlípení nezasahuje do makuly, není nutné operační řešení. Stačí oko pravidelně vyšetřovat a odchlípení hlídat. Operace je doporučena až v případě, že odchlípení dosáhlo nejostřejšího místa vidění nebo pokud došlo k vzniku trhliny. Operační metodou první volby je pars plana vitrektomie, kdy se snažíme odsátím sklivce odstranit všechny fibrovaskulární pruhy a s tím spojené trakční síly. Sklivcová komora se poté naplní Ringrovým roztokem nebo silikonovým olejem či plynem. [7,9] Exudativní odchlípení sítnice Patogeneze Exudativní typ odchlípení se vyskytuje ojediněle. Není způsoben trakcí či trhlinou sítnice, ale vzniká po jiném očním onemocnění, které přeruší transport nitrooční tekutiny z RPE do choriokapilaris a sníží osmotický tlak v choriokapilaris, jenž je důležitý pro odvod 42

43 tekutiny ze zadního segmentu oka. Tím dojde k narušení přitažlivé síly mezi senzorickou a pigmentovou vrstvou sítnice a mezi tyto vrstvy začne proudit tekutina (exudát) původem ze sklivce či cévnatky. Ta se zde hromadí a způsobuje nadzdvižení RPE od neuroretiny a vznik ablace. Tekutina hromadící se pod sítnicí může být dvojího typu. Buď to serózní, nebo hemoragická. Serózní tekutina je čirá a poměrně tekutá. Objevuje se ve většině případů. Na druhou stranu hemoragická exsudace je s přídavkem krve, takže je tekutina tmavá a neprůhledná. Nejčastěji způsobují exsudativní odchlípení sítnice záněty předního nebo zadního očního segmentu, zánět bělimy, cévní abnormality, vrozené patologie očního nervu nebo ablace cévnatky. Vzácně se odchlípení vyskytuje po maligním melanomu cévnatky, hypertenzní retinopatii, retinopatia toxaemica graviduram nebo ojediněle při uveitidách. Takové výjimečné stavy se často během několika měsíců samy vyléčí opětovným samopřiložením odchlípené sítnice. [2,9] Obr. č. 33: Exudativní odchlípení sítnice způsobené melanomem cévnatky [6] Symptomy Pacienti ze začátku většinou udávají jen zhoršenou zrakovou ostrost a někdy defekty v zorném poli. Potíže se stupňují v závislosti na množství subretinální tekutiny pod RPE. Jejich oči jsou zarudlé, což může být známkou zánětu duhovky, řasnatého tělíska, spojivky nebo zánětu zadního segmentu oka. Oko může být i lehce bolestivé. Často jsou pacienti přecitlivělí na světlo a udávají zkreslení při pohledu na rovné linie, neboli metamorfopsie. V případě zánětu sklivce se mohou vyskytovat sklivcové zákalky. Jelikož u exudativního typu odchlípení sítnice nedochází k trakci mezi sklivcem a sítnicí, nejsou zde přítomny fotopsie. Poloha výpadků v zorném poli a rozsah odchlípení se může měnit v závislosti na tom, jak se změní poloha hlavy pacienta. Se změnou polohy se totiž přesouvá značné množství subretinální tekutiny a odchlípení se přesouvá na jiné místo. Poloha vleže je pro 43

44 pacienta nejrizikovější. Tekutina se kumuluje na zadním pólu oka, kde dochází k odchlípení makuly. [3,9] Diagnostika Pokud jsou oční média zcela propustná pro světlo, tak se vyšetření sítnice provádí pomocí indirektního oftalmoskopu vleže. Pozorovaná sítnice má konvexní tvar, jemný povrch a je napnutá. Důležité je prohlédnout celou plochu sítnice i v periferii, aby se vyloučila přítomnost trhliny či díry sítnice. Pozorujeme a hodnotíme množství tekutiny v subretinálním prostoru. Hlavním cílem vyšetření u exudativního odchlípení sítnice je ale najít místo, kudy z cévy prosakuje tekutina do prostoru. K tomu nám slouží metoda fluorescenční angiografie, kdy se do cévy vpíchne kontrastní látka, která zvýrazní místo poranění cévy. Abychom zjistili, v jakém rozsahu je postižena makula, provádí se OCT snímky. Při neprůhlednosti očních médií se využívá ultrazvuk, počítačová tomografie nebo magnetická rezonance, které se doporučují i při podezření na retrobulbární patologie. [3,9] Léčba Terapie exudativního odchlípení sítnice se odvíjí od jeho primární příčiny [9]. Při léčbě totiž záleží na tom, jaké onemocnění odchlípení způsobilo. Protože ne všechny typy léčby se dají použít pro všechny druhy onemocnění. Může jí být laserová fotokoagulace či kryokoagulace. Při výskytu nádorů se volí terapie pomocí radiových vln. Pokud došlo k poruše hematoretinální bariéry, vpichují se do sklivce steroidní látky, které by měly tuto bariéru upravit do původního stavu. V případě výskytu neovaskulárních membrán v subretinálním prostoru se volí léčba anti-vegf preparáty. Možná léčba je také celkovou aplikací kortikoidů v případě, že se odchlípení sítnice vyskytuje buď na obou očích, nebo jen na jednom, ale za to těžký nález. Při postižení makuly je typickou léčbou pars plana vitrektomie. [9,28] Proliferativní vitreoretinopatie (PVR) Je to patologický proces obnovování tkáně, při kterém se vytvářejí smršťující se kolagenní membrány na povrchu sítnice, sklivce i ciliárním tělese. Je to jeden z nejčastějších důvodů neúspěchu operace odchlípené sítnice. Vyskytuje se u 5-10% operovaných očí. Membrána svým stahem dokáže zvrásnit makulu,vytvořit novou trhlinu nebo je schopná opět způsobit odchlípení. Jelikož se PVR vytváří po operaci odchlípené sítnice, jsou rizikovým faktorem další prodělané operace. Pokud se již před operací v oku vyskytuje PVR je pravděpodobné, že se 44

45 operace nezdaří a vytvoří se i pooperační PVR. Dalším rizikem je oko bez nitrooční čočky, oko s nitroočním krvácením, vysoký obsah bílkovin ve sklivci, nitrooční zánět nebo úraz oka. Ke vzniku membrán dochází také při dlouhotrvajícím odchlípení sítnice, které se tak stává komplikovanější. Zásadním předpokladem pro rozvoj PVR je ale tvorba velkých trhlin. [9,29] Vznikem trhliny dojde k odloučení buněk retinálního pigmentového epitelu, které se vlivem gravitace usazují na dolní části sítnice. Tam se z těchto buněk vytváří na základě alergicko-hyperergického zánětu patologické membrány, které pokrývají obě strany sítnice. Zároveň se ve sklivci tvoří blanité proliferace obsahující kolagen. Následné svrašťování sklivce a membrán pak vede k trakčnímu odchlípení sítnice. Svraštělou a hrbolatou sítnici je poté obtížné přiložit zpět. [8,9] Na vzniku membrán se ale také podílejí různé zánětlivé faktory nebo porucha hematoretinální bariéry. Pokud není proliferativní vitreoretinopatie v pokročilém stádiu, lze ji ošetřit episklerální plombáží. V opačném případě je vhodné podstoupit PPV, kdy se odstraní všechny trakční membrány. Při hodně špatných stavech se doporučuje provést relaxační retinektomii a sítnici temponovat silikonovým olejem. [9] Obr. č. 34: Stav při těžké proliferativní vitreoretinopatii [6] 4.5 Prevence Tak jako docházíme na preventivní prohlídky k jiným lékařům, stejně tak bychom měli chodit na prohlídky ke svému oftalmologovi. Lidem, kteří nepociťují žádné změny zraku nebo nenosí brýle, stačí navštěvovat očního lékaře jednou za dva roky. Ten, kdo nosí brýle či kontaktní čočky, by měl navštěvovat svého oftalmologa alespoň jednou za rok nebo podle potřeby. Na preventivní prohlídky by neměli zapomínat také lidé po čtyřicátém roku věku, ať už jsou nositeli dioptrických brýlí nebo ne. Nejenže se v tomto životním období začíná fyziologicky zhoršovat vidění, ale postupem věku dochází i k výskytu jiných očních 45

46 onemocnění jako například šedý zákal neboli katarakta. Na prohlídky by měli chodit především pacienti s vyšším rizikem vzniku nějaké oční choroby vysoká krátkozrakost, u které může dojít k odchlípení sítnice, lidé trpící diabetem, u kterých často vzniká diabetická retinopatie, nebo lidé, v jejichž rodině se vyskytuje zelený zákal (glaukom). U prevence odchlípení sítnice je tedy velice důležité mít svou sítnici preventivně kontrolovanou očním lékařem, který ji prohlédne jak v centru, tak periferii a odhalí jakékoliv změny. Pokud se opravdu odhalí nějaké patologie - trhlina, díra, mřížková degenerace, slimáčí stopy, které jsou teprve v počínajícím stádiu, tak se jako první volí terapie profylaktické koagulace. Ta zahrnuje fotokoagulaci argonovým laserem, anebo kryokoagulaci. Tím se zabrání vzniku odchlípení sítnice a šíření degenerace. Prevencí proti odchlípení sítnice může být také vyhýbat se pracovním či sportovním činnostem, které by mohly přímo způsobit poranění oka (kontaktní sporty, box, hokej, míčové hry, ale také otevírání šampaňského atd.). Zvedání těžkých břemen, práce v předklonu nebo porod přirozenou cestou nezpůsobí odchlípení sítnice u člověka se zdravou sítnicí. Tyto faktory ale mohou být nebezpečné u pacientů, kteří odchlípení sítnice již prodělali nebo kteří trpí nějakou sítnicovou patologií. Mohlo by totiž dojít k rozvoji trhliny nebo znovuobnovení odchlípení. [8,12,30] 46

47 5. TYPY LÉČBY ODCHLÍPENÍ SÍTNICE 5.1 Historie Historie odchlípení sítnice, její dokumentace a léčba spadá do poloviny 19. století, kdy roku 1852 německý fyzik Herman von Helmholtz vynalezl první monokulární oftalmoskop. Díky tomuto objevu bylo možno nahlédnout do nitra oka, a proto hned o rok později byla německým oftalmologem Adolfem Cocciusem popsána první retinální trhlina. V té době ale ještě rhegmatogenní odchlípení sítnice nebylo spojováno s trhlinou. K této průkaznosti se dospělo až za dlouhých 66 let, kdy profesor Jules Gonin ze Švýcarska vydal v roce 1919 postup úspěšně provedené operace tohoto onemocnění. Jednalo se o odběr subretinální tekutiny z oka v kombinaci s transsklerální tepelnou kauterizací skléry v místě trhliny sítnice za vzniku pevné jizvy. Tato metoda se používala až do roku 1932, kdy byla ale kauterizace nahrazena diatermokoagulaací skléry a následně roku 1933 byla zavedena kryokoagulace skléry společně s episklerální plombáží. Tento postup se používá dodnes. V roce 1947 byl Charlesem Schepensem vynalezen binokulární oftalmoskop, který napomohl léčbě a diagnostice odchlípení sítnice. V roce 1962 americký oftalmolog David Kasner navrhl operativní odstranění sklivce po traumatickém poranění oka. Operace se jmenovala open sky vitrectomy a přístup do sklivce byl zajištěn přes odstraněnou rohovku a čočku. Tato metoda ale způsobovala traumatizaci předního segmentu, a proto bylo nutné vymyslet jiný způsob přístupu ke sklivci. Ten vymyslel přítel Kasnera oftalmolog Robert Machemer. Vytvořil přístroj vitrektom, který vstupuje do oka přes místo pars plana, kde nedochází k porušení očních struktur. V roce 1971 byla poté provedena první operace pars plana vitrektomie. Tento operační výkon je v dnešní době volbou číslo jedna v operaci odchlípené sítnice. [4] 5.2 Extrabulbární léčba Tato varianta terapie se volí v případě, kdy ještě nedošlo k odchlípení sítnice, ale vyskytuje se pouze trhlina či díra v sítnici. Zákrok je na oku prováděn z vnějšku, tedy na spojivce a bělimě. Takto vedená léčba se volí asi u pěti procent případů Episklerální plombáž Tento postup se volí na začátku léčby odchlípení sítnice, když jsou vzniklé trhliny ještě malé, je jich málo a vyskytují se spíše v přední části sítnice. Episklerální plombáž spočívá v tom, že se na skléru v místě trhliny našije silikonová plomba, která vpáčí bělimu a cévnatku směrem k sítnici. Tím se přiloží neuroretina k pigmentovému epitelu a uzavře se trhlina sítnice. 47

48 Jako první při zahájení operace je nutné navodit oku absolutní mydriázu, aby bylo možné přes indirektní oftalmoskop odhalit místa trhliny. Poté se v celkové narkóze nařízne a odpreparuje spojivka a zkontroluje se, zda má bělima dostatečnou tloušťku, aby při našívání plomby nedošlo k vyhřeznutí choroidey a sítnice nebo k prořezání stehů. Pak následuje nalezení polohy všech trhlin a degenerací sítnice a zaznačení jejich okrajů, které se následně zmrazí kryosondou, aby po operaci vznikly pevné srůsty mezi choroideou a sítnicí a aby tak trhlinou neprotékala další tekutina do subretinálního prostoru. Potom je již čas pro našití plomby nevstřebatelnými stehy. Pokud se na sítnici vyskytuje větší množství trhlin, je potřeba ošetřit všechny plombami. V takovém případě pak může dojít k zvýšení nitroočního tlaku, které se řeší odsáváním subretinání tekutiny nebo v akutních případech paracetézou rohovky. Obr. č. 35: Odpreparování spojivky [6] Obr. č. 36: Detekce a označení trhlin [6] Obr. č. 37: Našití plomby [6] Plomba se většinou volí o 2 mm větší, než je samotná trhlina, aby bylo zajištěno, že celá trhlina bude ležet na vpáčeném valu. Existuje několik druhů plomb, které se liší svým tvarem, velikostí, pružností nebo materiálem. Nejčastější materiál je silikon, který není toxický ani alergenní a je tedy vhodný pro většinu populace. 48

49 Obr. č. 38: Princip episklerální plombáže [6] Na závěr episklerální plombáže může být do sklivcového prostoru na dobu 1-2 dnů napuštěna bublina vzduchu nebo expanzivného plynu, která zajistí dokonalou přilnavost sítnice k RPE. Na konci celého procesu je ještě nutné pomocí nepřímého oftalmoskopu zkontrolovat, zda jsou všechny naaplikované plomby našity na správném místě a jestli nedochází k útlaku arteria centralis retinae. Pokud se ale vše jeví v pořádku, tak zákrok končí zašitím odpreparované spojivky a pacient odchází domů. Někdy operatér nařídí dodržovat určitou polohu hlavy. Obr. č. 39: Nesprávná poloha plomby [6] Obr. č. 40: Správná poloha plomby [6] I když je úspěšnost tohoto zákroku 84%, mohou se vyskytnout určité potíže, které komplikují anatomické i funkční výsledky operace. Některé problémy se mohou vyskytovat již během operace, některé až po operaci. Mezi peroperační komplikace patří například edém rohovky, který zhoršuje přehlednost sítnice, dále krvácení do přední komory, perforace skléry při našívání plomby nebo zvýšení nitroočního tlaku při tamponádě oka vzduchem či plynem. Pooperační komplikací je opět zvýšený nitrooční tlak doprovázený bolestí nebo edémem rohovky. Může se objevit také endoftalmitida (zánět nitra oka), která vzniká jako následek 49

50 drenáže subretinální tekutiny, penetrací nebo rupturou bulbu nebo zavlečením infekce při intravitreální injekci. V 10% dochází k odchlípení cévnatky. U 9-25% pacientů dochází po primární plombáži k odchlípení sítnice. Možnou komplikací je také vznik cystoidního makulárního edému nebo proliferativní vitreoretinopatie. [8,9,14,42] Cerkláž Pokud se na sítnici vyskytují mnohočetné trhliny a díry, rozsáhlé ekvatoriální degenerace, výrazné sklivcové trakce u trakčního odchlípení sítnice nebo afakické a pseudoafakické odchlípení sítnice, tak se volí terapeutický postup v podobě cerkláže. Jedná se o dlouhý pásek z umělé hmoty, který se stejně jako plomba našívá nevstřebatelnými stehy v oblasti ekvátoru na bělimu pod okohybné svaly. Jelikož se našívá kolem celého bulbu, umožňuje pojmout všechny trhliny po obvodu sítnice v oblasti ekvátoru, které se nacházejí ve stejné vzdálenosti od řasnatého tělíska. Umístěním cerkláže dojde k mírnému zaškrcení oka a k vchlípení skléry po obvodu, vznikne cirkulární val tvořící arteficiální ora serrata, který zmenší poloměr oka a tím přiblíží odchlípenou sítnici s trhlinami k cévnatce. Dojde tak k odstranění sklivcových trakcí a uzavření trhlin. Subretinální tekutina poté sama do 48 hodin mizí a funkce sítnice se obnovuje. Ve většině případů zůstává cerklážní kroužek na oku navždy, jelikož se opouzdřuje jizevnatou tkání. Odstraněním by hrozilo opětovné riziko vzniku amoce sítnice nebo dokonce ruptura skléry. Pokud se na sítnici současně vyskytují i trhliny, které jsou dále od ekvátoru, je možné využít kombinaci cerklážního kroužku s plombou. [8,14,33] Obr. č. 41: Cerklážní kroužek našitý pod okohybnými svaly [40] Samozřejmě i zde může docházet k určitým komplikacím. U oka s tenčí sklérou je riziko perforace bulbu při našívání pásku, může se také zvýšit nitrooční tlak v důsledku útlaku cév v oblasti ekvátoru nebo se po operaci může začít vylučovat cerklážní pásek. V takovém 50

51 případě je nutné pásek odoperovat. Subjektivně může pacient pociťovat tlak pod víčky nebo pozorovat kosmetické deformace spojivky zejména při bočních pohledech. [34] Kryokoagulace Nebo také jiným názvem kryopexe či kryoterapie využívá velmi nízkých teplot (až -80 C). Aplikuje se především při episklerální plombáži a cerkláži k zmrazení trhlin a jejich okolí, aby se dále nešířily a nedošlo k odchlípení sítnice. Jedná se tedy o preventivní opatření, které je vhodné i pro pacienty se zakalenými očními médii. K výkonu se používá speciální kryosonda, ve které proudí tekutý dusík. Ta se v celkové nebo i jen místní anestezii přikládá na bělimu v místě trhliny sítnice. Aby bylo dosaženo co nejlepších výsledků, musí být dodrženy určité podmínky, jako jsou vysoká rychlost zmrazení a následné pomalé rozmrazování. Působením nízkých teplot dochází k destrukci tkáně a tvorbě jemných jizev, kterými sítnice přirůstá k ostatním vrstvám oka. Tím se trhlina blokuje a dále se nerozšiřuje. Jizvy vzniklé po kryoterapii jsou trvalé a neprůhledné. [5,13,35,36,40] Obr. č. 42: Princip kryokoagulace [59] Diatermokoagulace Diatermokoagulace se dříve využívala při cerkláži a plombáži ke spojení vrstev sítnice. Stejně jako u kryoterapie i zde se sonda přikládala na skléru, ale místo chladu vydávala vysokou teplotu. Vysoké teploty ale způsobovaly nekrózu oční tkáně, a tak termokoagulace ztratila v oftalmologii význam a dnes je nahrazena kryokoagulací, jež nekrózu nezpůsobuje. [48] Laserová fotokoagulace Jedná se o bezbolestný proces prováděný ambulantně. Oftalmolog volí tento postup v případě, že na sítnici pacienta objeví trhliny, díry či vitreoretinální degenerace ještě předtím, než vznikne amoce. V případě degenerací je tento zákrok v podstatě preventivním opatřením proti vzniku trhlin. Pokud se trhliny již vyskytují, tak zákrokem zabraňujeme jejich dalšímu 51

52 rozšiřování a vzniku odchlípení. Předpokladem pro provedení laserové koagulace jsou čirá optická média. Zákrok se provádí na štěrbinové lampě s využitím argonového laseru a gonioskopické trojzrcátkové čočky, která umožňuje pohled i do periferie sítnice, kde se nejčastěji degenerace vyskytují. Laserová koagulace se volí také při operaci sítnice pars plana vitrektomií. V tomto případě je ale laserová endosonda zavedena do nitra oka přes pars plana řasnatého tělíska. Před zákrokem je nutné dokonale pacientovi rozšířit zornici a nakapat také znecitlivující kapky, aby přiložení čočky na rohovku nebylo nepříjemné a následné zasažení laserem nebolelo. Laserem se na sítnici vytvoří několik stop velikosti 200 µm, které ohraničí narušené místo, způsobí chorioretinální srůsty a zamezí tak dalšímu šíření poškození. Zákrok trvá jen několik minut a je velmi důležité, aby pacient po celou dobu nepohyboval okem ani hlavou. Pokud by k pohybu došlo, mohlo by dojít k poškození sítnice. Vzniklé stopy na sítnici jsou pro pacienta neprůhledné a při pohledu na zadní segment oka se jeví jako malé bílo-žluté tečky. Pacient po zákroku odchází domů. Je však vhodné mít s sebou doprovod, kvůli rozostřenému vidění po rozkapání. Tento stav během 24 hodin vymizí. [37,46,47] 5.3 Intrabulbární léčba Obr. č. 43: Stopy po laserové kogulaci trhliny sítnice [60] Metody, které spadají do intraokulární léčby, jsou laserová fotokoagulace, pneumatická retinopexe a pars plana vitrektomie. Řadíme je sem, jelikož se při zákroku proniká do nitra bulbu ať už laserem, nebo jinými nástroji a pracuje se přímo se sítnicí a sklivcem Pneumatická retinopexe Pneumatická retinopexe je proces, při kterém se do nitra oka po lokálním znecitlivění aplikuje expanzivní plyn, který se v oku rozpíná a přidržuje sítnici na svém místě. Tento zákrok je indikován v případě, že kolapsem sklivce dochází k vitreoretinálním trakcím a vzniku trhliny. Je to rychlý a skoro neinvazivní zákrok, který bývá součástí plombáže nebo pars plana vitrektomie. Operce je vhodná pro pacienty s trhlinami v horním kvadrantu sítnice, 52

53 jelikož aplikovaný plyn stoupá k povrchu, a tak by při výskytu trhlin v dolním kvadrantu nepřitlačoval sítnici dostatečně tam, kde je třeba. U trhlin v dolním kvadrantu sítnice se volí léčba silikonovým olejem a laserovou koagulací. Jako první je při zákroku nutné provést kryoterapii okrajů trhliny, aby došlo k vzniku jizev mezi sítnicí a cévnatkou. Poté se tenkou jehlou do sklivce naaplikuje plyn, který utlačí trhlinu a přispěje k přiložení sítnice. Po několika dnech se plyn vstřebá. Kontraindikací pro pneumatickou retinopexi jsou trhliny většího rozměru nebo již zmíněné trhliny v dolním kvadrantu. Není vhodné ji provádět také u proliferativní vitreoretinopatie nebo u glaukomu či neprůhledných optických médií. Obr. č. 44: Postup pneumatické retinopexr [6] Nejčastějšími typy expanzivních plynů jsou sulfurhexafluorid (SF6) a perfluorpropan (C3F8). Tyto plyny dokážou několikrát zvětšit svůj objem a po určité době (dny až týdny) podle typu plynu se z oka resorbují do krevního oběhu a jsou nahrazeny vytvořenou nitrooční tekutinou. Po operaci je nutné týden dodržovat stanovenou polohu hlavy, a to tak aby byla trhlina umístěna co nejvýše. Expanzivní plyny jsou netransparentní, a proto po dobu jeho resorpce je pacient odkázán jen na druhé oko. Pacient s expanzivními plyny v oku nesmí několik měsíců po operaci cestovat letadlem kvůli sycenému vzduchu a nadmořské výšce. Mohlo by dojít k nadměrnému roztažení plynu v oku a poruše bulbu. Úspěšnost této metody bývá vysoká - kolem 81%. Výhodou zákroku je opakovatelnost při prvotním neúspěchu nebo při vzniku sekundární trhliny. Naproti tomu možnými 53

54 komplikacemi je přehlédnutí dalších trhlin a s tím spojené vniknutí plynu přes trhlinu pod sítnici, rozvoj nové trhliny nebo vznik proliferativní vitreoretinopatie. [9,14,48] Pars plana vitrektomie (PPV) Pars plana vitrektomie je operace první volby při výskytu dvou a více trhlin, které se nalézají na zadním pólu oka, kam nejsme schopni dosáhnut plombou. Dále u velkých trhlin, kde je již větší rozsah odchlípení sítnice, nebo u takových očí, kde se vyvinuly silné vitreoretinální trakce nebo jiné patologické vazivové změny sítnice. Často se PPV provádí také při silném krvácení do sklivce, u hustých sklivcových zákalů, při očních úrazech, endoftalmitidách nebo tehdy, je-li pacientova bělima natolik tenká, že na ni není možné našít plombu. Jedná se o mikrochirurgickou léčbu prováděnou v retrobulbárním znecitlivění s pomocí operačního mikroskopu a širokoúhlého zobrazovacího systému. V místě ploché části řasnatého tělíska pars plana se do nitra oka přes bělimu udělají speciálním nožem tři dírky (sklerotomie), přes které se do oka zavedou potřebné chirurgické nástroje. V této oblasti asi 4mm od rohovky je totiž nejmenší riziko poranění sítnice. Jako první se našívá infúze, která do oka trvale pumpuje perfluorkarbonovou tekutinu nahrazující odstraněný sklivec. Tak je udržován správný nitrooční tlak. Tato tekutina je ale toxická, a proto se musí po dokončení operace odstranit a nahradit jinou tekutinou. Druhou sklerotomií se zavádí osvětlení, kterým si chirurg svítí na práci, a jako poslední se zavádí endovitreální nástroje, jako jsou pinzeta, nůžky, kanyla nebo sondy pro laserovou endokoagulaci či endodiatermokoagulaci. Nejčastěji používaným nástroje je však vitrektom, což je vlastně dutý nůž, který rozbije sklivec a následně ho z oka odsaje pryč. Existuje několik velikostí a průměrů chirurgických nástrojů. Základním typem vitrektomu je 20-gauge, jehož vnitřní průměr činí 0,9 mm. Při použití tohoto nástroje je nutné před zákrokem rozříznout spojivku a po operaci ji opět zašít i spolu se vzniklou sklerotomií. Při volbě nástrojů s menším vnitřním průměrem až 0,4 mm u 27-gauge není potřeba otevírat spojivku, ani zašívat vzniklé sklerotomie. Takové technice se říká bezstehová. Délka zákroku je podle složitosti minut a její průběh je následující. Po zavedení chirurgických nástrojů je sklivec odstraněn vitrektomem a postupně nahrazen perfluorkarbonem, neboli těžkou vodou. Poté je trhlina sítnice pod kontrolou mikroskopu ošetřena laserovou endokoagulací či kryopexí. Nakonec je z oka udržovací tekutina odstraněna, a aby nedošlo k odchlípení sítnice, jelikož srůsty po laseru se vytvoří až po několika dnech, je nutné do oka napustit nějakou látku, která na určitý čas přitiskne sítnici k 54

55 cévnatce a zamezí tak průniku nitrooční tekutiny trhlinou pod sítnici. Touto látkou může být vzduch, expanzivní plyn, silikonový olej nebo fyziologický roztok. Typ tamponády vybírá operatér podle charakteru trhliny, typu odchlípení nebo potřebné délky tamponády. Expanzivní plyny se volí v případě trhlin v horních kvadrantech a v případě krátkodobé tamponády. Jejich výhodou je samovolné vstřebání a následné nahrazení nitrooční tekutinou. Naproti tomu silikonové oleje se vstřebat nedokážou, a tak se v oku udržují delší dobu. Jsou tedy vhodné u komplikovaných odchlípení sítnice v dolním kvadrantu. Jelikož silikonový olej má vyšší index lomu než sklivec, dochází tak po operaci k změně refrakce o +4 až +6 dioptrií. Může se tedy stát, že člověk, který byl před operací bez brýlí, bude naráz silně dalekozraký nebo že se mu zlepší, až úplně vymizí krátkozrakost. Silikonový olej by se měl do tří měsíců od operace odstranit. U rizikových případů se ale v oku ponechává trvale. Obr. č. 45: A) rozmístění sklerotomií B) odstranění sklivce [40] Úspěšnost přiložení sítnice na první pokus bývá vysoká. Pohybuje se v rozmezí % pacientů. Ale stejně jako u jiných zákroků, i zde se můžeme setkat s komplikacemi. Nejčastějším problémem bývá zánět nitroočních tkání vzniklý zanesením infekce do nitra oka po sklerotomii. Další komplikací může být tvorba trhlin sítnice, poškození nitrooční čočky, zvýšení či snížení nitroočního tlaku, vznik katarakty a glaukomu, krvácení do sklivce nebo výjimečně poškození zrakového nervu. Pokud operace proběhla úspěšně, je pacient z nemocnice propuštěn domů následující den. Obyčejně se po operaci kapou do oka protizánětlivé kapky, antibiotika či kapky na snížení nitroočního tlaku. Po aplikaci expanzivního plynu či silikonového oleje je nutné týden až dva dodržovat operatérem stanovenou polohu hlavy, aby došlo k úplnému přiložení sítnice. Několik dní po zákroku není vhodné se ohýbat a zvedat těžká břemena. K sportovním aktivitám a fyzické zátěži se pacient může vrátit již po měsíci až dvou od operace. [8,9,14,15,17,26,38] 55