DOTAZNÍK PRO POJIŠTĚNÍ PROFESNÍ ODPOVĚDNOSTI ADVOKÁTŮ Informace uvedené v dotazníku jsou důvěrné. Vyplnění dotazníku nezavazuje ani žadatele ani pojistitele k uzavření pojistné smlouvy. Název společnosti /sdružení: IČO: DIČ: Adresa: Telefon: E-mailová adresa: Webová stránka: 1.Rok počátku činnosti společnosti/sdružení: 2.Číslo pod kterým je společnost/sdružení vedena u ČAK: 3.Uveďte počty u následujících kategorií: Partneři Ostatní advokáti Kvalifikovaní asistenti advokátní koncipienti Konzultanti Administrativní pracovníci Ostatní zaměstnanci CELKEM Požadujete pojistné krytí pro jakéhokoliv konzultanta, který pro společnost pracuje na základě jiné než pracovní smlouvy? Pokud ano, uveďte: - jejich stávající počet - přiložte kopii smlouvy, která upravuje váš smluvní vztah. 4.Uveďte seznam advokátů Vaší společnosti/sdružení: Jméno, příjmení, titul Č. v seznamu ČAK Adresa Vzdělání Délka praxe Insia a.s. Strana 1 tel: 245 003 111-115
5.Poskytujete právní služby i mimo území ČR? Pokud odpovíte, ano, uveďte podíl těchto právních služeb na celkově poskytovaných službách:.. 6.Poskytujete právní služby i podle jiného než českého práva? Pokud odpovíte ANO uveďte podíl těchto právních služeb na celkově poskytovaných službách:.. 7.Uveďte celkové roční příjmy rozdělené dle klientů, kteří mají zaregistrované sídlo v zemích dle níže uvedené tabulky: ROČNÍ PŘÍJMY Minulý rok Současný rok - odhad Česká republika Země Evropské unie (včetně Norska a Švýcarska) USA/ Kanada (včetně služeb poskytovaných v kterékoli jiné zemi klientům, jejichž mateřská společnost má sídlo v USA/Kanadě Ostatní země (uveďte jaké) Částka nejvyššího příjmu od jednoho klienta Průměrný příjem na klienta CELKEM Příští rok - plán 8.Uveďte kategorie poskytovaných služeb včetně procentuálního vyjádření podílu jednotlivých kategorií na celkových ročních tržbách: Služby Služby poskytované v souvislosti se spojováním/slučováním společností, jejichž akcie jsou veřejně obchodovatelné, a v souvislosti s emisemi cenných papírů Služby poskytované obchodním bankám, penzijním a investičním fondům a společnostem, finančním institucím Služby poskytované společnostem, které poskytují investiční a developerské služby (včetně služeb poskytovaných v souvislosti s převody vlastnických práv nemovitostí) Služby poskytované pojišťovacím makléřům a pojišťovnám a společnostem, které se zabývají poskytováním pojišťovacích služeb Služby poskytované komerčním společnostem s výlukou služeb poskytovaných v souvislosti s převody vlastnických práv nemovitostí Patentové právo Námořní právo Trestní právo Jiná (uveďte) Služby poskytované v jiných oborech než uvedeno výše Celkem 100 Insia a.s. Strana 2 tel: 245 003 111-115
9.Očekáváte v tomto roce podstatné změny v objemech a údajích, které jste uvedli v bodě 8 výše? Pokud odpovíte, ano, uveďte podrobnosti. 10. Poskytujete služby i v následujících oborech: a) Poradenství v oboru zaměstnaneckých věrnostních plánů NE (employees benefit plans) vč. životního nebo penzijního pojištění b) Jakékoli služby poskytované přímo nebo nepřímo společnosti Lloyd s London c) Jakékoli jiné služby poskytované určitým specifickým skupinám lidí nebo společností 11. Je společnost nebo kterýkoli partner, ředitel nebo odborný asistent členem jakékoli asociace? 12. Má kterýkoli partner, ředitel nebo odborný asistent finanční podíl v jiné společnosti? 13. Požadujete pojistné krytí i pro takovou společnost? Pokud odpovíte ano, uveďte podrobnosti 14. Pokud je společnost dceřinou společností jiné společnosti, nebo je sama mateřskou společností jiné nebo jiných společností, poskytujete služby i takovým jiným společnostem? Pokud odpovíte ano, uveďte podrobnosti 15. Pokud odpovíte na předchozí otázku ano, jaký podíl z celkových příjmů se vztahuje k takové činnosti... 16.Provedl ve společnosti v posledních 3 letech nadřízený orgán (ministerstvo, ČAK.) vnitřní kontrolu nebo disciplinární šetření? 17.Bylo proti některému z advokátů nebo advokátních koncipientů vedeno kárné řízení? Insia a.s. Strana 3 tel: 245 003 111-115
18. Byl některému z advokátů pozastaven výkon advokacie? 19.Vykonává některý z advokátů ještě jinou činnost, např. správce konkurzní podstaty, člena statutárního či jiného orgánu, apod.? 20. Odhalili jste v posledních 3 letech zpronevěru nebo podvodné jednání Vašeho zaměstnance nebo externího spolupracovníka? 21.Je vám známo jakékoli podvodné jednání nebo zpronevěra ze strany jakéhokoli minulého partnera, ředitele, odborného asistenta nebo zaměstnance? Uveďte prosím podrobnosti o předchozím pojištění: Pojistné období Pojistitel Limit Spoluúčast 22.Byla v minulosti poptávka na pojištění profesní odpovědnosti pojistitelem zamítnuta nebo bylo takové pojištění někdy zrušeno nebo bylo zamítnuto jeho obnovení nebo byly stanoveny zvláštní podmínky pro obnovu takového pojištění? 23. Uveďte požadované limity pojistného plnění a spoluúčasti: Limity pojistného plnění, pro něž požadujete nabídku: Spoluúčast: 24. V jaké oblasti činnosti vidíte největší riziko vzniku škody? 25. Jsou Vám známy jakékoli nároky na náhradu škody vznesené proti společnosti / sdružení nebo jejím předchůdcům či proti některému současnému nebo předchozímu partnerovi, jednateli, zaměstnanci? Insia a.s. Strana 4 tel: 245 003 111-115
26.Jsou Vám známy jakékoliv okolnosti nebo události, na jejichž základě by mohl být vznesen nárok na náhradu škody proti společnosti nebo jejich předchůdcům či proti některému současnému nebo předchozímu společníkovi, jednateli, zaměstnanci nebo externímu spolupracovníkovi? Upozornění: Nastane-li před začátkem pojistné smlouvy nějaká změna týkající se výše uvedených otázek, je žadatel povinen tyto změny do 30 dnů písemně ohlásit. Pojistitel má na základě těchto údajů veškerá práva případnou pojistnou smlouvu změnit, resp. zrušit. PROHLÁŠENÍ: Prohlašuji, že údaje a podrobnosti uvedené v tomto dotazníku jsou pravdivé a že po provedeném šetření nebyly špatně uvedeny ani zatajeny žádné podstatné skutečnosti. Souhlasím s tím, že tento dotazník, společně s dalšími poskytnutými informacemi bude sloužit jako základ pro jakoukoliv uzavřenou pojistnou smlouvu. Zavazuji se informovat pojistitele o podstatných změnách v těch skutečnostech, k nimž dojde před uzavřením pojistné smlouvy. Podpisem tohoto dotazníku uděluji zároveň plnou moc pojišťovacímu makléři - společnosti Insia a.s., IČ: 48 03 44 79, aby Společnost/sdružení zastupoval ve všech záležitostech týkajících se zprostředkování nabídky a případné správy pojištění profesní odpovědnosti společnosti/sdružení. Údaje uvedené v dotazníku podléhají ochraně dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů v platném znění a budou zpracovávány za účelem zprostředkování pojištění. Jméno a podpis: Funkce ve společnosti/sdružení: Obchodní firma(název) společnosti/sdružení (doplňte razítko): Datum: Insia a.s. Strana 5 tel: 245 003 111-115