Evaluace výsledkù léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí

7

9

10

11

1 Dnes se tyto terapeutické komunity oznaèuji také jako sociálnìpsychiatrické, psychoterapeutické, nebo jako terapeutické komunity pro dìti a dospìlé a døíve byly oznaèovány jako staré, aby se odlišily od nových, tj. hierarchických terapeutických komunit (Kalina, 2008c). Barry Sugarman je autorem prùkopnické pøípadové studie Daytop Village. A Therapeutic Community (1974), v níž z pohledu kulturního antropologa popisuje, jak funguje Daytop Village v New Yorku. Podrobnìji o tomto vývoji v pøípadì Synanonu pojednává Yablonsky (1965) a v pøípadì Daytop Village Sugarman (1974). 13

1 14

1 1/1 Demokratické terapeutické komunity Tab. 1 Klíèové myšlenky uplatnìné pøi uspoøádání Northfield Military Hospital (demokratická terapeutická komunita) Tom Main a další Mainovo oznaèení a culture of enquiry použili Lees et al. (2004) v titulu velmi zajímavé a inspirativní knihy o výzkumu v terapeutických komunitách (hierarchických i demokratických): A Culture of Enquiry. Research Evidence and the Therapeutic Community. 15

1 Cassel Hospital je stále v provozu, specializuje se na léèbu klientù od 16 let vìku s poruchou osobnosti. Standardnì nabízí také rodinnou a párovou psychoterapii. Neomezuje se výhradnì na rezidenèní léèbu, ale nabízí také denní péèi a terénní služby. Pøestože je èlenem Asociace Terapeutických Komunit (ATC, http://www.therapeuticcommunities.org/), na svých webových stránkách se k terapeutické komunitì jako modelu léèby nehlásí (http://www.wlmht.nhs.uk/cs/cassel-hospital-services/). Taková praxe je ve Velké Británii bìžná a týká se demokratických i hierarchických terapeutických komunit. Èinnost Henderson Hospital byla ukonèena v dubnu 2008 z dùvodu nízké obložnosti. Jednalo se o pomìrnì rychlou akci: rozhodnutí NHS (National Health Service britský systém státního zdravotnictví) zveøejnilo rozhodnutí o uzavøení nemocnice v prosinci 2007. V té dobì èinila obložnost 12 míst z celkové kapacity 29 lùžek. V roce 1997 nemocnice slavila padesáté výroèí úspìšné existence. S Henderson Hospital je spojena také bohatá výzkumná èinnost. Norton & Fiona (2004) sumarizují závìry deseti studií, které v letech 1960 1997 hodnotily výsledky léèby. K Jonesovì odkazu a jeho modelu léèby v Henderson Hospital se hlásí zakladatelé o. s. Kaleidoskop, které v ÈR provozuje rezidenèní terapeutickou komunitu pro klienty s poruchou osobnosti. Uvádí se rovnìž rok 1960 (Hinshelwood & Manning, 1979). 16

1 Tab. 2 Základní principy fungování demokratické terapeutické komunity podle Rapoporta 17

1 1/2 Hierarchické terapeutické komunity Nìkteøí autoøi (Kennard, 1998; Gossop, 2004) oznaèují Synanon za první hierarchickou terapeutickou komunitu. Naopak Kalina (2008c) Synanon za terapeutickou komunitu nepovažuje a píše o nìm jako o sociálním experimentu, svépomocné abstinenèní komunì, podnikatelské firmì, klanu a sektì (což jsou vzhledem k dalšímu vývoji Synanonu oznaèení adekvátní). Podle Kaliny (ibid), ale i jiných autorù (napø. Broekaert, Colpaert, Soyez, Vanderplasschen, & Vandevelde, 2007) byl první hierarchickou terapeutickou komunitou Daytop Village založený poèátkem šedesátých let minulého století v New Yorku. 18

1 Komunita se pùvodnì jmenovala Daytop Lodge, k jejímu pøejmenování na Daytop Village došlo v roce 1965 (Casriel & Amen, 1971). V textu používáme oznaèení Daytop Village (eventuálnì vžitou zkratku Daytop ) bez ohledu na to, o kterém období píšeme. 19

1 Slovo encounter pochází z anglického setkání a jedná se o speciální techniky skupinové psychoterapie zamìøené na odstraòování psychických bariér a obranných mechanizmù. Pøi interpersonální interakci se podporuje otevøenost, ochota øešit problém, volí se pøístup zde a nyní. Cílem tìchto technik je pomoci lidem rùst, prožívat radost, otevøenost a spontaneitu. Pøíkladem technik zamìøených na odstranìní zábran je dotýkání, køik, spoleèný pláè. Terapeut pøi encounteru podporuje projevování emocí naplno a upøímnì. V souèasné dobì je užití této metody pro léèbu nìkdy pokládáno za kontroverzní, protože klienti intenzivní zážitky obtížnì integrují (Kalina, 2001, s. 36). Podle De Leona (2000) je encounterová skupina erbovním znakem terapeutických komunit pro léèbu závislostí a nositelem klíèových hodnot terapeutické komunity. Tzv. hair cuts patøil mezi nejsilnìjší slovní korektivní intervence, které byly uplatòovány v pøípadech, kdy klientovo opakované negativní chování a postoje nebyly sluèitelné s hodnotami komunity. Vyjádøení nesouhlasu s klientovými èiny a postoji mìlo formalizovanou nebo ritualizovanou podobu: mytí hlavy se úèastnil personál i klienti, intervence mìla pøedepsanou strukturu, užíval se kritický tón a zpravidla následovalo udìlení trestu (ten mìl nìkdy podobu oholení hlavy, jednalo-li se o muže; žena musela urèitý èas nosit zimního kulicha). Klient mohl být zavolán do kanceláøe, musel stát mlèky, pokornì poslouchat a dívat se do oèí pøítomným èlenùm týmu a klientùm, kteøí ho konfrontovali (nìkdy za pomocí køiku) s jeho nevhodným chováním. Jedinec nemìl možnost jakkoli reagovat a zhruba po pìti minutách musel místnost opustit (De Leon, 2000). Jednalo se o formu disciplinárního potrestání, provinil-li se jedinec porušením pravidla nebo se nechoval v souladu s oèekáváními komunity. Na ceduli se zpravidla uvádìlo, co by mìl jedinec zmìnit (napø. mluv s respektem, poslouchej, pøestaò zastrašovat) nebo se použilo zámìrnì negativního oznaèení osoby klienta (napø. lháø, zlodìj, manipulant). Taková intervence byla oznaèována za uèení se prostøednictvím zkušeností. Cílem bylo pøimìt jedince, aby si uvìdomil své chování a postoje, což byl první pøedpoklad žádoucí zmìny. Od ostatních èlenù komunity se oèekávalo, že pøi setkání se sankcionovaným jedincem pøeètou, co má napsáno na ceduli a požádají ho o vysvìtlení obsahu. Tyto interakce mìly nìkolik rozmìrù: podporovaly uèení se žádoucímu chování a postojùm, podporovaly otevøenost klienta a jeho snahu zmìnit své chování a zároveò byly nástrojem sociální kontroly ze strany ostatních èlenù komunity (De Leon, 2000). Deitchovo pùsobení v Daytop Village vyvrcholilo na sklonku roku 1968. Deitch zaèal rezignovat na léèebné cíle terapeutické komunity, vèetnì toho základního: návrat klientù do spoleènosti. Jeho vizí bylo zøeknutí se hodnot vìtšinové spoleènosti a pøemìna Daytopu v utopistické sociální hnutí. Tím se stále více dostával do konfliktu se správní radou komunity a vše skonèilo událostmi, které Sugarman (1974) popisuje jako velký rozchod : Deitch za dramatických okolností spolu s témìø dvìma stovkami klientù a velkou vìtšinou zamìstnancù komunitu opustil. Bìhem šesti mìsícù se Daytop vrátil k bìžnému provozu a získal zpìt svou reputaci jako terapeutická komunita pro léèbu závislostí. Jak pøipomíná Kooyman (2001), Deitch svého chování pozdìji litoval, studoval na univerzitì, pomáhal zakládat další terapeutické komunity a pøednášel po celém svìtì. 20

1 Tab. 3 Základní prvky konceptu terapeutické komunity Daytop Village (hierarchická terapeutická komunita) 21

1 22

1 George De Leon je v souèasnosti pravdìpodobnì nejvìtší autoritou na poli výzkumu hierarchických terapeutických komunit v USA. Mimo jiné založil Centre of Therapeutic Community Research a je autorem monografie The Therapeutic Community. Theory, Model and Method. V souèasnosti pùsobí jako profesor klinické psychiatrie na University of California v San Diegu a je jednou z nepøehlédnutelných postav hnutí terapeutických komunit. David Deitch poèátkem devadesátých let minulého století navštívil ÈR a zavítal také do TK Nìmèice SANANIM. Holloway Road je známá nákupní tøída v Severním Londýnì. 23

1 Yates et al. (2006) uvádìjí rovnìž rok 1968. 24

1 Zde je potøeba pøipomenout, že hovoøíme o šedesátých a sedmdesátých letech minulého století, kdy vlasy u mužù mìly zcela jinou kulturní a hodnotovou symboliku, než je tomu dnes, a mít oholenou hlavu bylo nìco více než výjimeèného. Phoenix House v souèasnosti funguje ve Velké Británii pod názvem Phoenix Futures. 25

1 26

1 Tab. 4 Vývojové etapy hierarchických a demokratických terapeutických komunit a jejich hlavní zástupci v Evropì a v USA Kooyman (2007) neuvádí jeho jméno. Je však zøejmé, že hovoøí o Denny Yusonovi. 27

1 28

1 29

1 Uèení Maxwella Jonese a demokratický model terapeutických komunit našel v rùzné míøe uplatnìní v Phoenix House (UK), Ley Community (UK), Vallmotorp (Švédsko), Emiliehoeve (Holandsko), De Sleutel (Belgie), CeIS (Itálie) a v dalších terapeutických komunitách (Broekaert et al., 2006). Jedním z dùvodù byl prostý fakt, že témìø žádní ex-useøi nebyli k dispozici. Druhým dùvodem byla neochota (èi nedùvìra) zamìstnávat bývalé uživatele ze strany èlenù správních rad a jiných vedoucích pracovníkù terapeutických komunit. Nejprve bylo potøeba je pøesvìdèit, že èlovìk s ukonèenou léèbou v terapeutické komunitì mùže být dùvìryhodným a dùležitým èlenem týmu, jak ukazovala praxe v USA (Kooyman, 2001). 30

1 Tab. 5 Charakteristické znaky vývoje první generace hierarchických terapeutických komunit v Evropì 31

1 Autor v letech 2009-2011 pracoval v jedné z terapeutických komunit pro léèbu závislostí v Londýnì. Tato komunita byla založena v osmdesátých letech minulého století a poskytovala standardní 12mìsíèní léèbu. V dùsledku zmìn priorit v oblasti financování služeb byla komunita pøinucena upravit svùj program na 3, nebo 6 mìsícù. Stále èastìji bylo možné sledovat trend zkracování léèby, neboť finance pro léèbu šestimìsíèní obdrželi zpravidla pouze klienti s malými dìtmi, HIV pozitivní klienti nebo dlouhodobí uživatelé drog, kteøí byli v léèbì poprvé. 32

1 Tab. 6 Klíèové aspekty vývoje souèasných terapeutických komunit pro drogovì závislé Kalina (2008c, s. 55) uvádí, že klientela terapeutických okomunit je dnes daleko rùznorodìjší než døíve. Terapeutické komunity se pøizpùsobily mìnícím se potøebám a rozšíøily svoje indikaèní kritéria [ ]. Øada TK (v ÈR i v zahranièí) ve svých poèátcích neumožòovala užívání psychiatrických lékù bìhem léèby, èímž docházelo k selekci èásti potenciálních klientù s duální diagnózou. Kalina (ibid.) uvádí následující skupiny klientely, se kterými dnes terapeutické komunity bìžnì pracují: závislí trpící další psychickou poruchou (tzv. duální diagnózy), drogy užívající bezdomovci, drogy užívající nemocní AIDS, drogovì závislí pachatelé trestné èinnosti, dìti a dospívající užívající drogy a trpící dalšími poruchami chování a narušeným psychosociálním vývojem, závislé matky s dìtmi (pobyt dítìte s matkou v terapeutické komunitì), etnické minority s drogovou problematikou, klienti v metadonovém udržovacím programu. Dodejme ještì, že napø. ve Velké Británii jsou do terapeutických komunit bìžnì pøijímání klienti s alkoholovou závislostí, a ti se léèí spoleènì s klienty závislými na nelegálních drogách. V èeských terapeutických komunitách jsou klienti užívající alkohol jako primární drogu naprostou výjimkou. 33

1 34

1 Tab. 7 Obecné standardy terapeutických komunit (Service Standards for Addiction Therapeutic Communities) Standardy jsou volnì ke stažení na webových stránkách http://www.communityofcommunities.org.uk/. 35

1 1/3 Obsah a metody léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí 36

1 Tab. 8 Terapeutická komunita jako metoda: základní prvky 37

1 38

1 Autorova zkušenost z TK Nìmèice SANANIM. 39

1 V ÈR je bìžnou praxí, že komunita je zapojena do života místního spoleèenství v obci, kde sídlí. Napø. klienti TK Nìmèice SANANIM se pravidelnì podílejí na sezonním úklidu obce a zapojují se také do místního veøejného života (napø. organizace dìtského dne apod.). 40

1 Tab. 9 Charakteristické rysy dnešních terapeutických komunit pro drogovì závislé 1/4 Terapeutické komunity pro léèbu závislostí v ÈR 41

1 Tab. 10 Sekce terapeutických komunit A.N.O.: èlenská zaøízení 42

1 Tab. 11 Terapeutické komunity pro léèbu závislostí v ÈR 43

1 44

2 2/1 Vývoj výzkumu v USA 47

2 48

2 49

2 50

2 2/2 Vývoj výzkumu v Evropì 51

2 Pøehled výzkumù terapeutických komunit v Evropì uvádí Ravndal (2003); Broekaert et al. (1999) nebo Kooyman (1993). Výzkum ve Španìlsku viz Malivert et al., (2011). 52

2 53

2 2/3 Výzkumná témata v hodnocení výsledkù léèby 54

2 Tab. 12 EMCDDA: Indikátory výsledkù léèby problémových uživatelù drog 55

2 Pøíkladem výzkumu v oblasti léèby drogových závislostí, který sleduje výsledky spolu s podrobným obsahem programu, je práce autorù Balla & Allana (1991), která se zabývá efektivitou programù metadonové substituce. 56

2 2/4 Dialog mezi výzkumem a praxí 57

2 58

2 My zde pro zjednodušení používáme výhradnì pojmu relaps, nicménì je potøeba uvést, že model prevence relapsu, který popisuje Kuda (2008a), rozlišuje abstinenci, laps (uklouznutí) a relaps. Ve Velké Británii v souèasnosti (2012) probíhá testování projektu Payment by Results (PbR), jehož základem je platba léèebným službám podle dosažených výsledkù. Za úspìšný výsledek léèby je považováno podstatné zlepšení v oblastech užívání drog, kriminalita, zdraví a kvalita života. Zlepšení v oblasti užívání drog je definováno jako úspìšné (plánované) ukonèení léèby, neužití primární drogy, nezahájení nové léèebné epizody a žádný kontakt se službami v rámci trestnìprávního systému po dobu 12 mìsícù od ukonèení léèby. Kontroverzní projekt Payment by Result je ve Velké Británii pøedmìtem znaènì živé debaty. Blíže o tomto projektu napø. internetové stránky www.gov.uk. 59

2 Napø. Broekaert et al. (1999) v pøehledovém èlánku o výzkumu terapeutických komunit v Evropì uvádìjí, že v rùzných studiích byli klienti sledováni: (1) 3, 12 a 24 mìsícù po propuštìní, (2) 1 rok, 2,5 a 5 let po propuštìní, (3) 2 a 3 roky po propuštìní, (4) období ménì než 1 rok, 1-2 roky, 2-5 let a více než 5 let po odchodu z terapeutické komunity. 60

2 61

2 62

2 63

3 3/1 Výsledky léèby v USA Simpson & Sells (1982) uvádìjí, že výsledky po jednom roce nejlépe ukazují efekt léèby neboť je pravdìpodobné, že budou jen minimálnì ovlivnìny dalšími faktory. Lze pøedpokládat, že s pøibývajícím èasem po ukonèení léèby jsou léèebné výsledky stále více ovlivòovány dalšími èiniteli, které pùsobí na klientovo chování. Po odchodu z terapeutické komunity je klient stále více konfrontován s pùsobením služeb následné péèe, pùvodní rodiny, sociálního prostøedí, v nìmž žije nebo zahájením nové léèby. Výsledky DARP ukázaly, že 43 % klientù bylo léèeno v dalším zaøízení v období jednoho roku od odchodu z terapeutické komunity. S prodlužujícím se èasovým odstupem od ukonèení léèby je stále obtížnìjší oddìlit efekt konkrétní léèebné epizody od dalších vlivù, které mìní klientovo chování. 65

3 Tab. 13 DARP: Srovnání užívání drog a alkoholu, zamìstnanosti, kriminality a zaèátku další léèebné epizody pøed léèbou a jeden rok po ukonèení léèby v terapeutické komunitì; (N = 582) 66

3 Tab. 14 DARP: Výsledky léèby po jednom roce od ukonèení léèby v závislosti na délce pobytu v terapeutické komunitì; (N = 582) Tab. 15 Daytop Village: Výsledky léèby u absolventù a klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou (%) 67

3 Tab. 16 Gateway Houses: Zmìny v kriminalitì jeden rok pøed léèbou a jeden rok po léèbì v závislosti na délce setrvání v programu (%) 68

3 69

3 Tab. 17 Phoenix House: výsledky léèby zmìny v indexu kriminality, drog a zamìstnanosti pøed léèbou a v období 1-5 let po ukonèení léèby u všech klientù, u tìch, kteøí odešli z léèby pøedèasnì (drop-out) a u absolventù (%) 70

3 Tab. 18 Phoenix House: výsledky léèby - zmìny v kriminalitì, užívání drog a zamìstnanosti 5 let od ukonèení léèby v závislosti na délce setrvání v programu (%) Tab. 19 Phoenix House: výsledky léèby - zmìny v indexu úspìšnosti pøed léèbou a v období 1 5 let po ukonèení léèby u všech klientù, u tìch, kteøí odešli z léèby pøedèasnì a u absolventù (%) 71

3 Graf 1 Phoenix House: index úspìchu léèby 4 nejvíce pøíznivý výsledek po 5 letech od ukonèení léèby v závislosti na délce setrvání v programu (%) 100 80 % 60 40 20 0 < 1 4 6 8 10 12 14 15 19 20 26 Absolventi Poèet mìsícù v léèbì 72

3 Graf 2 Phoenix House: celkové zlepšení po pìti letech od ukonèení léèby v závislosti na délce setrvání v programu (%) 100 80 % 60 40 20 0 <1 4 6 8 10 12 14 15 19 20 26 Absolventi Poèet mìsícù v léèbì 73

3 Tab. 20 TOPS: srovnání užívání drog a alkoholu, kriminality, zamìstnanosti, výskytu sebevražedných myšlenek/pokusù a zaèátku další léèebné epizody 1 rok pøed léèbou, 1, 2 a 3 5 let po ukonèení léèby v terapeutické komunitì u klientù s délkou pobyty ménì a více než 3 mìsíce; (N = 2 891 zahájení léèby, N = 1 282 follow-up) 74

3 75

3 Tab. 21 DATOS: srovnání užívání drog a alkoholu, injekèního užívání drog, problémù se zákonem, zamìstnanosti a zaèátku nové léèebné epizody 1 rok pøed léèbou a 1 rok po ukonèení léèby v terapeutické komunitì u všech klientù a u klientù s délkou pobyty ménì a více než 90 dní (%) 76

3 77

3 Tab. 22 Výsledky léèby klientù závislých na crack cocainu 1 rok po léèbì v terapeutické komunitì (N = 521) 3/2 Výsledky léèby v Evropì 78

3 Zde je potøeba poznamenat, že data dostupná z Výroèních zpráv o stavu ve vìcech drog v ÈR a data Sekce TK A.N.O. zachycují údaje pouze ve sledovaném kalendáøním roce. To znamená, že z tìchto dat zjistíme, kolik klientù dokonèilo léèbu nebo odešlo z léèby pøedèasnì, ovšem pouze v pøíslušném kalendáøním roce. Tato data nemohou zachytit klienty, kteøí v léèbì pokraèují v dalším kalendáøním roce a v nìm léèbu dokonèí nebo odejdou pøedèasnì. 79

3 Tab. 23 Prùbìžné a výstupní indikátory léèby v terapeutických komunitách v ÈR (%, není-li uvedeno jinak) Tab. 24 TK Magdaléna: výsledky 1 rok a 3 roky po ukonèení léèby (%) 80

3 Tab. 25 TK Karlov SANANIM: výsledky léèby mladistvých a matek s dìtmi, kteøí prošli léèbou v letech 1999 2005 (%) 81

3 Graf 3 MTE Study: pøežití bez relapsu po léèbì u klientù s rozdílnou plánovanou délkou léèby a u klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou 100 80 % 60 40 360 dní 240 dní 120 dní Dropout 20 0 10 11 20 21 50 51 100 101 150 151 200 201 300 Dny po ukonèení léèby 82

3 Tab. 26 MTE Study: relaps po léèbì u klientù, kteøí léèbu dokonèili, a u tìch, kteøí odešli pøedèasnì; relaps po léèbì u klientù s dokonèenou léèbou v závislosti na zlepšení v léèbì, délce léèby a následné péèi (%) 83

3 Tab. 27 TK Emiliehoeve: úspìšní klienti po ukonèení léèby 84

3 Graf 4 TK Emiliehoeve: úspìšnost léèby v závislosti na délce setrvání v programu 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 30 30 180 180 360 360 Dny v léèbì 85

3 Tab. 28 TK Emiliehoeve: zapojení rodièù do léèby a vliv na setrvání v programu a úspìšný výsledek léèby První fáze programu v délce 12 mìsícù je intenzivní a znaènì konfrontaèní rezidenèní léèba založená na skupinovém programu, druhá fáze dlouhá 6 mìsícù je ambulantní, ménì konfrontaèní a klienti se úèastní pouze jednoho skupinového setkání týdnì (Ravndal & Vaglum, 1998). 86

3 Tab. 29 SWEDATE: výsledky po 1 roce od ukonèení léèby (%) 87

3 Tab. 30 SWEDATE: výsledky po 1 roce od ukonèení léèby v závislosti na délce setrvání v programu (%) Léèba v TK Proyecto Hombre je rozdìlena do tøí fází: první trvá 10 15 mìsícù, druhá 9 mìsícù a tøetí 7 12 mìsícù. Pouze druhá fáze léèby je rezidenèní. Jednotlivé fáze programu detailnì popisují Fernández-Hermida et al. (2002). 88

3 Tab. 31 TK Proyecto Hombre: užívání drog, alkoholu, kriminalita, zamìstnání pøed a po léèbì (%) Tab. 32 TK Proyecto Hombre: Pøežití bez relapsu a relaps po léèbì v závislosti na zpùsobu ukonèení léèby (%) Ogborne (1975) a Ogborne & Melotte (1977) nazývají tento program the House nebo the Concept-Based TherapeuticCommunity. Domníváme se, že se jedná o terapeutickou komunitu Phoenix House otevøenou v Londýnì v roce 1970 a založenou Edwardem Griffithsem a jeho spolupracovníky (viz kapitolu 1/2/2 této práce). 89

3 90

3 Tab. 33 NTORS: zmìny v míøe abstinence u klientù rezidenèních programù pøed léèbou a 1, 2 a 4 5 let po zahájení léèby (%); N=142 Tab. 34 NTORS: zmìny v konzumaci alkoholu, injekèním užívání a trestné èinnosti u klientù rezidenèních programù v dobì zahájení léèby a po 1 roce (%); N=275 91

3 3/3 Efektivita léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí: souhrn zjištìných výsledkù Tab. 35 Úèinnost léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí: souhrn zjištìných výsledkù 92

3 93

3 Tab. 36 Øádné ukonèení léèby/retence 12 mìsícù v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí: sedmdesátá až osmdesátá léta a devadesátá léta až souèasnost (%) 94

3 Tab. 37 Úspìšnost léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí (%) 95

4 4/1 Východiska výzkumné studie EVLTK Pøehled výzkumných studií efektivity TK v Evropì a USA uvádí kapitoly 2 a 3 této práce a citovaná literatura. Novì vznikající programy pro uživatele drog v rùzné míøe vycházely z více než 40 let trvající tradice léèby (zejména) alkoholové závislosti (viz Skála, 2003). Prvním centrem urèeným pro uživatele nealkoholových drog v ÈSSR bylo Støedisko drogových závislostí, založené v roce 1971 Jaromírem Rubešem pøi Apolináøi v Praze. V roce 1986 zde byl zahájen první výmìnný injekèní program pro uživatele drog v tehdejší ÈSSR (Kalina, 2001). TK Nìmèice SANANIM, první terapeutická komunita pro drogovì závislé u nás byla otevøena v lednu 1991 Martinou Tìmínovou. V desetiletí následujícím byla založena pouze jedna terapetucická komunita pro léèbu uživatelù drog. V tomto výètu nejsou zahrnuta specializovaná oddìlení pro návykové nemoci v psychiatrických léèebnách, která v rùzné míøe model terapeutické komunity rovnìž uplatòují. Blíže o vzniku a vývoji terapeutických pro léèbu závislostí v ÈR èást 1/4 této práce a dále napø. Kalina (2008c) kapitoly 6a35. 97

4 Sekce terapeutických komunit je souèástí Asociace nestátních organizací poskytujících adiktologické a sociální služby pro osoby ohrožené závislostním chováním (A.N.O.). A.N.O. je dobrovolná, profesní, odborná, nezávislá a nepolitická asociace, která sdružuje organizace poskytující adiktologické a sociální služby pro osoby ohrožené závislostním chováním. Bližší informace lze nalézt na webových stránkách www.asociace.org nebo viz Kuda (2007). 98

4 99

4 4/2 Design výzkumu 100

4 Tab. 38 EVLTK: výsledky léèby a jejich indikátory Užití návykových látek (vèetnì alkoholu) a manipulace s nimi v prùbìhu léèby v terapeutické komunitì je zakázáno tzv. kardinálním pravidlem. Jeho porušení zpravidla vede k okamžitému ukonèení léèby. Tìmínová Richterová & Kuda (nepublikováno) upozoròují na dùležité kvality abstinence a její místo v léèbì závislostí. Abstinenci je možné vnímat jako cílené omezení nebo jako pøípravu na nìco velkého, oèišťujícího. Abstinence mùže být cílem léèby, ale také prostøedkem pro dosažení zmìn mnohem komplexnìjších. Mùže být ústøedním tématem, ale také životní etapou, která pøinesla zisky i ztráty. Nelze zpochybnit, že koncept abstinence je nezbytný pro léèbu v terapeutické komunitì. De Leon et al. (cit. dle Kalina, 2008c) pøipomínají dùležitost abstinence jako pøedpokladu pro udržení úzdravy. Otázkou zùstává, zda je abstinence nejdùležitìjším cílem léèby v terapeutické komunitì, zda je nezbytná celoživotní abstinence a koneènì je-li abstinence postaèující kvalitou pro spokojený život. Tìmínová Richterová & Kuda (nepublikováno) a Kalina (2008c) rozšiøují abstinenci od drog a alkoholu na vzorce chování, které èlovìka poškozují a od nichž je potøeba abstinovat, aby bylo možné udržet úzdravu. Takové abstinování v rùzných vývojových etapách je souèástí života nejen bývalých uživatelù drog. Další možnou odpovìdí je volba klienta, který se rozhoduje, jak svùj život dál povede. Nìkdy se mùže jednat o abstinenci od primární drogy, v jiných pøípadech o neužívání ilegálních drog. 101

4 Napø. v rámci studie NTORS byly odebrány vzorky moèi 454 klientùm (346 vzorkù pøi zahájení léèby a 362 vzorkù po jednom roce). 92 % laboratorních výsledkù se shodovalo s výpovìïmi klientù ohlednì užití heroinu, kokainu a amfetaminu (Gossop, Marsden, & Stewart, 1998). 102

4 4/3 Výzkumné otázky 103

4 4/4 Spolupracující terapeutické komunity V roce 2006 bylo èleny Sekce terapeutických komunit A.N.O. celkem 10 terapeutických komunit. Standardy odborné zpùsobilosti pro zaøízení a programy poskytující odborné služby problémovým uživatelùm a závislým na návykových látkách (Standardy služeb pro uživatele drog) jsou ke stažení na webových stránkách CEKAS (Centrum pro kvalitu a standardy v sociálních službách): www.cekas.cz. 104

4 4/5 Výzkumný soubor S obdobným problémem ztráty dat se potýkal také výzkumný tým Jainchilla a De Leona (viz Jainchill et al., 2000). 105

4 4/6 Výzkumné nástroje Kód je tvoøen prvními tøemi písmeny z køestního jména matky klienta/klientky, dne narození, prvními tøemi písmeny køestního jména klienta/klientky a mìsíce narození klienta/ky. Napø. OTY24JAR11. Kód zajišťuje anonymitu, jedineènost (nesetkali jsme se s pøípadem duplicity) a lze ho snadno kdykoli vytvoøit (není potøeba si kód pamatovat nebo jakkoli zaznamenávat). Více viz Hrdina (2001). 106

4 V ÈR je nejrozšíøenìjší pití piva z pùllitrové sklenice (0,5 l), vína ze sklenice o objemu 0,2 l ( dvì deci ) a destiláty ze sklenice o objemu 0,05 l; obsah alkoholu v každé takové standardní sklenici je pøibližnì 16 g (Sovinová & Csémy, 2005). 107

4 Tab. 39 Struktura Maudsley Addiction Profile (MAP) 108

4 MAP je volnì pøístupný na webových stránkách Institute of Psychiatry, King s College London: http://www.iop.kcl.ac.uk/departments/?locator=1116 109

4 110

4 Tab. 40 Oblasti a položky WHOQOL-BREF Jedná se o zkrácenou verzi dotazníku WHOQOL-100, která se ukázala jako pøíliš dlouhá pro použití v klinické praxi (Dragomirecká & Bartoòová, 2006b). Pøi použití WHOQOL-BREF v prostøedí terapeutické komunitì jsme se setkali s urèitými obtížemi. Ty se týkaly zejména otázky na míru spokojenosti se sexuálním životem (v èeské praxi bývá sexuální kontakt mezi èleny terapeutické komunity zakázaný a porušení tohoto pravidla mùže vést k ukonèení léèby), na míru spokojenosti s dopravou (v praxi èeských terapeutických komunit bývá bìžné, že nový klient má na urèitou dobu zpravidla nìkolika týdnù omezené možnosti opustit TK a tedy i využít místní dopravu) a na míru spokojenosti s podporou, kterou poskytují pøátelé (máme za to, že se nejedná o zcela vhodnì formulovanou otázku v pøípadì použití v terapeutické komunitì, protože je opìt v naši praxi bìžné, že klientovy kontakty s vnìjším svìtem jsou v první fázi léèby v TK do jisté míry regulovány). 111

4 Lze se setkat také s pøekladem Zungova sebeposuzovací škála deprese. 112

5 5/1 Osobní a sociální charakteristiky klientù Klienti, kterým je 16 nebo 17 let. 115

5 Graf 5 Vìk klientù terapeutických komunit 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 61,4 % 20 % 10 % 18,8 % 16,5 % 0% 3,4 % 16 20 21 30 31 40 41 45 116

5 Sledujeme jakoukoli placenou formu pracovního uplatnìní, vèetnì jednorázové brigády nebo práce na èerno (bez øádné pracovní smlouvy). 117

5 Domníváme se, že údaje z Registru mohou být podhodnoceny vzhledem ke zpùsobu sbìru dat, pokud nejsou získány prostøednictvím osobního interview s klientem. 118

5 Tab. 41 Srovnání vybraných charakteristik klientù v námi sledovaných terapeutických komunitách se všemi žadateli o léèbu v roce 2008 119

5 120

5 5/2 Užívání nealkoholových drog 121

5 122

5 Graf 6 Frekvence celkového a pravidelného užití drog ve 30 dnech pøed léèbou 80 % 70 % 77,8 % Pravidelné užití Celkové užití 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% 69,3 % 54,5 % 44,3 % 36,9 % Pervitin Alkohol* OPI celkem** 33,5 % 25,5 % 28,9 % 22,7 % 26,7 % 18,7 % 8,5 % 7,3 % BZD Heroin Bup. Jiné OPI*** *Alkohol: klienti, kteøí konzumovali alkohol ve škodlivé míøe (viz kapitolu 5/3 této práce). **OPI celkem: zahrnuje heroin, buprenorfin a jiné OPI. *** Jiné OPI: zahrnuje braun, metadon a opioidní analgetika. Zkušenost (kdykoliv v minulosti) s užíváním tìkavých látek pøiznalo 19,3 % (N = 34) klientù. 6,8 % (N = 12) klientù ze sledovaného souboru užívalo tìkavé látky minimálnì jeden rok. Takové zjištìní je znepokojující, neboť užívání tìkavých látek je mimoøádnì nebezpeèné vzhledem k možnému pøedávkování a zároveò velmi rizikové v souvislosti s možným organickým poškozením mozku. 123

5 Nìkteøí z tìchto klientù užívali alkohol v míøe, kterou lze oznaèit za pití s mírou nepøesahující hranici škodlivé konzumace alkoholu. 124

5 Graf 7 Frekvence užívání drog ve 30 dnech pøed léèbou 70% 60% 50% 40% 30% 65,3 % 20% 10% 0% 12,5 % 15,9 % 6,2 % Žádné užití 1 10 dnù 11 20 dnù 21 30 dnù Prùmìrná èistota pervitinu na èerném trhu v letech 2007 a 2008 byla 65,3 % (Národní protidrogová centrála SKPV Policie ÈR, cit. dle Mravèík et al., 2011). 125

5 Graf 8 Frekvence užívání pervitinu pøed léèbou (pouze uživatelé pervitinu) 50 % 40 % 30 % 47,4 % 20 % 34,3 % 10 % 17,5 % 0% 1 10 dnù 11 20 dnù 21 30 dnù Zaèátek konzumace alkoholu ve velmi raném vìku mezi deseti až patnácti lety pøiznalo 82,3% (N=145) ze všech sledovaných klientù. 126

5 5/3 Konzumace alkoholu 127

5 128

5 Graf 9 Konzumace alkoholu ve 30 dnech pøed léèbou 60 % 50 % 40 % 30 % 54,5 % 20 % 10 % 28,4 % 17,0 % 0% Abstinence Mírné pití Škodlivé pití 129

5 5/4 Injekèní užívání drog a sexuálnì rizikové chování 130

5 Graf 10 Injekèní užívání ve 30 dnech pøed léèbou podle jednotlivých drog 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 83,2 % 82,3 % 78,7 % 30 % 20 % 53,3 % 10 % 0% 3,3 % Pervitin Heroin Bup. Jiné OPI* BZD *Jiné OPI: zahrnuje braun a opioidní analgetika. 131

5 Graf 11 Frekvence injekèního užívání drog ve 30 dnech pøed léèbou 50 % 40 % 30 % 20 % 48,2 % 10 % 23,2 % 17,6 % 10,7 % 0% Žádné užití 1 10 dní 11 20 dní 21 30 dní 132

5 133

5 5/5 Kriminalita 134

5 Graf 12 Frekvence trestných èinù ve 30 dnech pøed léèbou Distribuce drog 55,6 % Krádež v obchodì 39,7 % Výroba drog 25,0 % Krádeže kapesní ajiné Krádežzauta 13,6 % 19,8 % Krádež z bytu 11,3 % Krádež auta 10,7 % Podvod / padìlání 8,5 % 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 135

5 Tab. 42 Poèty trestných èinù spáchaných v období 30 dnù pøed léèbou 136

5 Graf 13 Frekvence nedrogových trestných èinù ve 30 dnech pøed léèbou 50 % 40 % 30 % %klientù 20 % 10 % 0% 43,1 % 25,0 % (183*) 11,9 % (495*) 7,9 % (729*) 11,9 % (2300*) 0 1 12 13 39 40 69 70+ Poèet nedrogových trestných èinù *absolutní poèet nedrogových trestných èinù 137

5 Graf 14 Frekvence drogových trestných èinù ve 30 dnech pøed léèbou 50 % 40 % 30 % %klientù 20 % 10 % 0% 41,4 % 22,1 % 12,5 % 13,6 % (7371*) 10,2 % (124*) (578*) (948*) 0 1 12 13 39 40 69 70+ Poèet drogových trestných èinù *absolutní poèet drogových trestných èinù 138

5 5/6 Fyzické a psychické zdraví 139

5 Mravèík et al. (2010) udávají promoøenost HIV mezi injekèními uživateli drog v ÈR pod 1 %: ke konci roku 2010 bylo v ÈR evidováno celkem 1 522 HIV pozitivních osob s trvalým pobytem na území ÈR, z toho je 70 injekèních uživatelù drog a 27 dalších osob je ve smíšené kategorii zahrnující injekèní užívání drog a homo/bisexuální styk. 140

5 Graf 15 Frekvence fyzických obtíží pøed léèbou Únava / vyèerpání 71,0 % Bolesti svalù Chvìní / tøes Bolesti kloubù Obtíže s dechem Brnìní v konèetinách Nechutenství Bolesti žaludku Žaludeèní nevolnost Bolesti na hrudi 41,4 % 36,3 % 34 % 32,9 % 30,6 % 24,4 % 23,2 % 21,5 % 21 % 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 141

5 Graf 16 Frekvence psychických obtíží pøed léèbou Vnitøní nervozita Pocit napìtí Pocit samoty Pocit beznadìje Pocit strachu Pocit bezcennosti Pocit nezájmu Pocit paniky Vydìšení Sebevražedné myšlenky 81,8 % 81,2 % 70,4 % 64,7 % 55,6 % 55,6 % 43,7 % 33,5 % 28,4 % 18,1 % 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 5/7 Práce 142

5 5/8 Kvalita života 143

5 Tab. 43 Srovnání kvality života klientù terapeutických komunit (v období zahájení léèby) s orientaèními populaèními normami v ÈR (prùmìrné hrubé skóry) 144

5 5/9 Charakteristiky klientù a rozdíly mezi terapeutickými komunitami 145

5 146

5 Tab. 44 Vybrané charakteristiky klientù podle jednotlivých terapeutických komunit (30 dní pøed léèbou a v% zastoupení klientù, není-li uvedeno jinak) 147

6 6/1 Rozdíly mezi kontaktovanými a nekontaktovanými klienty po jednom roce od ukonèení léèby Tab. 45 Porovnání vybraných charakteristik kontaktovaných a nekontaktovaných klientù po jednom roce od ukonèení léèby. Sledovaným obdobím je 30 dní pøed zaèátkem léèby, není-li uvedeno jinak. 149

6 6/2 Klienti po jednom roce od ukonèení léèby Pravidelné užívání definujeme jako užití jednou týdnì a èastìji. Gossop et al. (1998) uvádí, že ve studii NTORS se podaøilo získat data od 72 % klientù v období jeden rok od zahájení léèby. 150

6 Graf 17 Klienti terapeutických komunit jeden rok po léèbì 11,7 % 9,5 % 4,4 % Doléèovací program Rezidenèní léèba Vìzení Ostatní 74,2 % Minimálnì polovina (pøesné èíslo není k dispozici) klientù ve VTOS si odpykávala trest za èiny spáchané pøed nástupem do terapeutické komunity. Sledovali jsme využití doléèovacích programù (ambulantní a s chránìným bydlením) a rezidenèních programù (ústavní detoxifikace, støednìdobá ústavní léèba a terapeutická komunita). Pokud bychom sledovali kontakt také s dalšími službami (kontaktní centra, terénní programy, substituèní programy) výsledné èíslo by se velmi pravdìpodobnì blížilo 100 %. 151

6 Cílem programu následné péèe je psychologická a sociální podpora v prvních mìsících po odchodu z terapeutické komunity, prevence relapsu, praktická pomoc pøi zajišťování bydlení, práce, volnoèasové aktivity, práce s rodinou/partnerem klienta apod. (Kuda, 2008b). Návštìvy bìhem léèby, úèast na rodinných víkendech, rodièovské skupiny a/nebo poradenství apod. Blíže o formách práce s rodinou v terapeutické komunitì v ÈR pojednává Radimecký (2007). 152

6 6/3 Užívání nealkoholových drog Graf 18 Abstinence od nealkoholových drog ve 30 dnech pøed léèbou a 1 rok po léèbì (%) 100 % 90 % 80 % Pøed léèbou Po léèbì 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 86,1 88,3 96,3 97,0 97,8 100 91,5 71,1 73,3 66,5 20 % 10 % 0% 10,2 Drogy celkem* 22,2 Pervitin Heroin BZD Bup. Jiné OPI** 153

6 Tab. 46 Frekvence užívání drog v období 30 dnù pøed léèbou a 1 rok po léèbì (prùmìrný poèet dnù užití) 154

6 Graf 19 Frekvence užití návykových látek ve 12 mìsících po ukonèení léèby 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 83,9 % 30 % 20 % 10 % 0% Alkohol* 46,7 % Drogy celkem** 35,0 % Pervitin 26,8 % OPI celkem*** 16,7 % 16,0 % 8,0 % 2,1 % Heroin BZD Bup. Metadon 155

6 156

6 Souèasnou klientelu terapeutických komunit pro drogovì závislé tvoøí závislí trpící další psychickou poruchou, drogy užívající bezdomovci, drogy užívající nemocní AIDS, drogovì závislí, dìti a dospívající užívající drogy a trpící dalšími poruchami chování, závislé matky s dìtmi, pøíslušníci etnických minorit, klienti v substituèních programech. V podstatì se jedná o všechny skupiny klientù, u nichž je užívání drog souèástí komplexu zdravotních, psychických a sociálních problémù (Kalina, 2008c). 157

6 6/4 Konzumace alkoholu Graf 20 Konzumace alkoholu pøed léèbou a jeden rok po léèbì 60 % Pøed léèbou Po léèbì 50 % 40 % 30 % 54,5 % 20 % 28,4 % 33,5 % 35,0 % 31,3 % 10 % 17,0 % 0% Abstinence Mírné pití Škodlivé pití 11,7 % respondentù bylo klienty doléèovacího programu (ambulantní nebo s chránìným bydlením), 9,5 % se nacházelo v nové rezidenèní léèbì a 4,4 % ve výkonu trestu odnìtí svobody. 158

6 Tab. 47 Konzumace alkoholu pøed léèbou a jeden rok po ukonèení léèby (období 30 dnù) 159

6 Tab. 48 Konzumace alkoholu jeden rok po ukonèení léèby (období 30 dnù) 160

6 161

6 chování 6/5 Injekèní užívání drog a sexuálnì rizikové Graf 21 Rizikové chování pøed léèbou a 1 rok po léèbì 80 % 70 % Pøed léèbou Po léèbì 60 % 50 % 40 % 76,1 % 30 % 20 % 48,8, % 45,9 % 29,1 % 10 % 0% 10,9 % 0,7 % 17,6 % 5,8 % Injekèní užívání Sdílení injekèního náèiní Pohlavní styk bez kondomu 2avícesex. partnerù* 162

6 Tab. 49 Rizikové chování v souvislosti s injekèním užíváním drog a sexuálním chováním pøed léèbou a 1 rok po léèbì 163

6 164

6 6/6 Kriminalita Graf 22 Kriminalita pøed léèbou a 1 rok po léèbì 80 % 70 % Pøed léèbou Po léèbì 60 % 50 % 40 % 73,2 % 30 % 58,5 % 56,8 % 20 % 10 % 0% 9,6 % 5,1 % 7,4 % Kriminalita celkem Drogová kriminalita Nedrogová kriminalita 165

6 Tab. 50 Frekvence trestných èinù pøed léèbou a 1 rok po léèbì a Tab. 51 Poèty trestných èinù pøed léèbou a, 1 rok po léèbì a a rozdíl v % 166

6 167

6 168

6 6/7 Fyzické a psychické zdraví 169

6 Graf 23 Fyzické a psychické problémy pøed léèbou a 1 rok po léèbì 90 % 80 % Pøed léèbou Po léèbì 70 % 60 % 50 % 40 % 79,5 % 30 % 20 % 10 % 52,2 % 33,8 % 50,7 % 30,6 % 16,1 % 0% Fyzické problémy Psychické problémy Deprese 170

6 Tab. 52 Fyzické obtíže v dobì zahájení léèby a jeden rok po léèbì (støední až èastá frekvence) Tab. 53 Psychické obtíže v dobì zahájení léèby a jeden rok po léèbì (støední a èastá frekvence) 171

6 6/8 Práce 172

6 Graf 24 Práce a nezamìstnanost pøed léèbou a 1 rok po léèbì 80 % 70 % Pøed léèbou Po léèbì 60 % 50 % 40 % 30 % 69,8% 74,4 % 20 % 10 % 38,0 % 31,6% 0% Práce Nezamìstnanost V roce 2009 se celorepubliková míra nezamìstnanosti pohybovala od 6,8 % do 9,2 % (internetové stránky MPSV: http://portal.mpsv.cz). 173

6 Tab. 54 Práce a nezamìstnanost ve 30 dnech pøed léèbou a 1 rok po ukonèení léèby (% všech klientù) 174

6 6/9 Kvalita života 175

6 Tab. 55 Kvalita života klientù terapeutických komunit v období zahájení léèby a 1 rok po jejím ukonèení (prùmìrné hrubé skóry) 176

6 6/10 Léèba, retence a výsledky léèby V èeském prostøedí ojedinìlou práci na toto téma prezentoval Nepustil (2009). 177

6 178

6 Více o dùvodech vypadnutí z léèby napø. Kalina (2008c), kapitola 22.3. Toto konstatování se netýká léèby adolescentù, jako v pøípadì TK Karlov SANANIM. Terapeutické komunity pro tyto klienty mají zkrácený program v porovnání se zaøízeními pro dospìlé uživatele drog (napø. Kalina, 2008c). 179

6 Tab. 56 Délka léèebného programu terapeutických komunit, prùmìrná doba pobytu jednoho klienta (% z prùmìrné délky léèebného programu terapeutické komunity) a prùmìrná délka úspìšnì ukonèené léèby jednoho klienta (v mìsících) Sledujeme pouze léèbu mladistvých. TK Karlov SANANIM zároveò nabízí léèebný program pro matky s malými dìtmi. Délka léèby u této skupiny klientù je odlišná od léèby mladistvých. Tito klienti byli v prùbìhu léèby odsouzeni za trestnou èinnost spáchanou pøed nástupem do terapeutické komunity. 180

6 Tab. 57 Zpùsob ukonèení léèby, poèty klientù, medián délky léèby a minimální a maximální délka léèby (v mìsících) 181

6 Graf 25 Pøedèasnì a øádnì ukonèená léèba: poèty klientù v závislosti na délce léèby 25 Øádné ukonèení Pøedèasné ukonèení 20 Poèty klientù 15 10 5 0 1 21 6 17 17 15 14 10 2 3 14 2 11 7 7 6 6 7 4 2 2 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 Mìsíce v léèbì 182

6 Tab. 58 Vstupní charakteristiky klientù podle zpùsobu ukonèení léèby (chování ve 30 dnech pøed léèbou; % zastoupení klientù, není-li uvedeno jinak) 183

6 Viz kapitolu 6/2 této práce. 184

6 Tab. 59 Výsledky léèby v období 1 rok od odchodu z terapeutické komunity v závislosti na zpùsobu ukonèení léèby (chování v posledních 30 dnech; % zastoupení klientù, není-li uvedeno jinak) 185

6 186

7 189

7 190

7 191

7 192

7 193

7 194

7 195

Poznámka 196

Seznam vybraných zkratek 197

Seznam tabulek a grafù 198

199

200

Literatura 201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212