Dentální implantáty. Absolventská práce. Jakub Šmolík. Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: Olga Chrudimská

Dentální implantáty Absolventská práce Jakub Šmolík Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: Olga Chrudimská Datum odevzdání práce: 17. 4. 2015 Datum obhajoby: Praha 2015

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 2015 Podpis:

Děkuji Olze Chrudimské za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také Prim. MUDr. Pavlu Hájkovi za poskytnuté materiály a cenné rady při zpracování této práce.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis:

Abstrakt Jakub Šmolík Dentální implantáty Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Olga Chrudimská Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ. 2015, 75 stran Tato absolventská práce se zabývá dentálními implantáty a náhradami na ně kotvenými. Teoretická část shrnuje informace související s touto problematikou. V této části se zabývá historií a vývojem světové a české dentální implantologie. Dále popisuje druhy používaných dentálních implantátů, materiálů, ze kterých se vyrábějí a povrchovými úpravami, kterými se fixtury opatřují. Je zde také popsán proces plánování a samotné fáze implantace, řízené úpravy kosti a komplikace, které mohou při implantaci nastat. Pro ucelení je teoretická část doplněna o metody péče o zavedené implantáty. Praktická část je založena na základě výzkumu metodou dotazníku a kazuistiky. Cílem praktické části bylo zjistit, zda lékaři navrhují v bezzubé čelisti alternativu k celkovým snímatelným náhradám v podobě náhrady kotvené na implantáty, jak častý je tento druh ošetření a jak jsou pacienti s tímto druhem ošetření spokojeni. Klíčová slova: Dentální implantáty, titan, oseointegrace, suprakonstrukce, fixtura

Abstract Jakub Šmolík Dentální implantáty Dental implants Vyší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Tutor: Olga Chrudimská Thesis, Praha: VOŠZ a SZŠ. 2015, 75 pages This thesis is dedicated to dental implants and prosthetics that are anchored to them. The theoretical part summarizes information related to that issues. This part focuses on the history and the development of Czech republic and the world dental implantology. The thesis also describes the types of dental implants, the materials, from which they are produced and the treatments of the fixtures surfaces. The thesis also describes the process of planning and implantation, augmentation and complication that may occur during implantation.theoratical part is completed by methods of care for implants by the patients. Theoretical part is based on research by questionnaire and casuistry. The aim of the practical part of the thesis was to find out, whether doctors suggest, in case of a toothless jaw, as an alternative to a removable denture, teets prosthetics fixed on the implants. It was interessing to find out how often is their method applied and if the patients are satisfied with it. Keywords: Dental implants, titanium, oseointegration, suprakonstruction, fixture

Obsah ÚVOD... 10 1 HISTORIE DENTÁLNÍ IMPLANTOLOGIE... 11 1.1 Dentální implantologie ve světě... 11 1.2 Dentální implantologie v Čechách... 12 2 KLASIFIKACE DENTÁLNÍCH IMPLANTÁTŮ... 14 2.1 Otevřené implantáty... 14 2.1.1 Subperiostální implantáty... 14 2.1.2 Enoseální... 15 3 SPOJENÍ ABUTMENTU S FIXTUROU... 18 4 ČLENĚNÍ MATERIÁLŮ... 19 4.1 Biotolerantní materiály... 20 4.2 Bioinertní materiály... 20 4.3 Bioaktivní materiály... 21 5 BIOKOMPATIBILITA... 23 5.1 Úprava povrchu titanových implantátů... 23 6 KVALITA KOSTI A JEJÍ ROZDĚLENÍ... 25 7 KVANTITA KOSTI A JEJÍ ROZDĚLENÍ... 28 8 INDIKACE UŽITÍ DENTÁLNÍCH IMPLANTÁTŮ... 29 8.1 Ztráta jednoho zubu... 29 8.2 Velká mezera... 30 8.3 Zkrácený zubní oblouk... 30 8.4 Bezzubá čelist... 31 8.5 Fixace obličejové epitézy... 31 8.6 Pilíř pro fixní ortodontický aparát... 31 9 KONTRAINDIKACE UŽITÍ DENTÁLNÍCH IMPLANTÁTŮ... 32 9.1 Kontraindikace intraorální... 32 9.2 Kontraindikace dočasné... 32 9.3 Kontraindikace psychicky podmíněné... 32 9.4 Kontraindikace všeobecně medicínské... 33 10 STANOVENÍ LÉČEBNÉHO PLÁNU... 34 10.1 Anamnéza... 34 10.2 Extraorální vyšetření... 34 10.3 Intraorální klinické vyšetření... 34 10.4 Předoperační analýza... 34 10.4.1 Zmapování nabídky alveolární kosti... 35

10.4.2 Naplánování implantace a surakonstrukce... 36 10.4.3 Vytvoření podmínek pro přesnou realizaci stanoveného plánu... 36 11 CHIRURGICKÁ FÁZE IMPLANTACE... 37 11.1 Všeobecná pravidla... 37 11.2 Příprava operace... 38 11.2.1 Příprava mukoperiostu a kosti... 38 11.2.2 Zavedení fixtury... 39 12 AUGMENTAČNÍ POSTUPY... 40 12.1 Metoda řízené regenrace kosti... 40 12.2 Augmentace volným kostním transplantátem... 40 12.3 Technika AUDI a přenos kostních chipsů... 40 12.4 Přenos volného vazivového štěpu... 41 12.5 Sinus lift... 41 12.6 Tvorba kosti ortodontickým pohybem... 42 13 DOKONČENÍ IMPLANTAČNÍHO PROCESU... 43 14 MĚŘENÍ STABILITY IMPLANTÁTU... 44 15 ZÁSADY PROTETICKÉ FÁZE IMPLANTACE... 45 15.1 Suprakonstrukce dle druhu... 45 15.2 Protetická fáze zhotovení suprakonstrukce... 45 15.2.1 Zhotovení otisku a pracovního modelu... 45 15.2.2 Výběr abutmentu... 45 15.2.3 Zhotovení suprakonstrukce... 46 15.2.4 Materiály suprakonstrukcí... 46 16 SPECIFIKACE JEDNOTLIVÝCH INDIKACI Z PROTETICKÉHO HLEDISKA 47 16.1 Náhrada jednoho zubu... 47 16.2 Náhrada velké mezery... 47 16.3 Zkrácený zubní oblouk... 47 16.4 Bezzubé čelisti... 47 16.4.1 Hybridní protézy... 48 16.4.2 Branemarkův můstek (Toronto bridge)... 48 16.4.3 Fixní můstky (Full-arch bridge)... 48 17 ORÁLNÍ HYGIENA PO ZAVEDENÍ DENTÁLNÍCH IMPLANTÁTŮ... 49 18 KOMPLIKACE V DENTÁLNÍ IMPLANTOLOGII... 51 18.1 Komplikace chirurgické fáze... 51 18.1.1 Peroperační... 51 18.1.2 Postoperační... 51 18.2 Komplikace funkční fáze... 51

19 KAZUISTIKA... 53 19.1 Pacient č. 1... 53 19.2 Pacient č. 2... 54 20 VYHODNOCENÍ DOTAZNÍKU PRO ZUBNÍ LÉKAŘE... 56 SEZNAM OBRÁZKŮ... 64 SEZNAM GRAFŮ... 66

Úvod Kořeny zubní implantologie sahají až do dob starého Egypta. Její vývoj neustále pokračuje a i v dnešní době se stále objevují nové poznatky umožňující zkvalitnění náhrad za ztracený chrup. Cílem dentální implantologie vždy bylo a bude co nejfunkčněji a nejestetičtěji nahradit chybějící zub čí celý chrup. Dříve byli implantologové omezeni možnostmi a znalostmi své doby. O reakcích kovů a cizích těles implantovaných do organismu neměli tehdejší implantologové dostatek informací. Nebyl znám jev zvaný oseointegrace, vhodný tvar implantátu ani biologicky vhodná slitina k výrobě implantátů. K rozkvětu implantologie došlo ve druhé polovině dvacátého století objevem procesu oseintegrace, zdokonalenou technikou opracování titanu a jeho slitin a vytvoření pravidel pro zavádění implantátů. Dnes je implantologie nenahraditelnou součástí stomatologie. Pomocí implantátů je možno řešit téměř všechny indikace defektů chrupu. Dentálními implantáty je možno fixovat suprakonstrukce bez zásahu do okolních zubů, zvyšovat retenci celkových snímatelných náhrad nebo ošetřit bezzubé čelisti rozsáhlými konstrukcemi. Implantáty své uplatnění nacházejí i při ortodontickém ošetření. K tomu, aby bylo dosaženo maximální užitné funkce a estetiky plánované náhrady, je nutné se řídit specifickými pravidly zhotovování konstrukcí fixovaných na implantáty. Hypotéza: V dnešní době je ošetření bezzubé čelisti náhradou kotvenou výhradně na implantáty stále žádanější, implantologové mají zkušenosti s tímto typem ošetření a tento druh náhrady je ošetřujícími lékaři nabízen jako alternativa k celkovým snímatelným protézám. 10

1 Historie dentální implantologie 1.1 Dentální implantologie ve světě Historie dentální implantologie, i když primitivní, sahá až do dob staré Egyptské říše, o čemž svědčí archeologické nálezy. Úspěšnost tehdejších implantátů nebyla vysoká vzhledem k nevhodným operačním podmínkám. V novověku začalo docházet k rozvoji přírodních věd a to podmínilo rozvoj dentální implantologie. Průkopníkem dentální implantologie v 19. Století je Magiollo. Na výrobu dentálních implantátů se používalo zlato, porcelán, slonovina a kaučuk. Úspěšnost těchto implantátů byla ale stále nízká. Zdokonalení přišlo až v roce 1938, kdy Storck zvolil šroubovitý tvar implantátu a na jeho výrobu použil Vitallium (slitina chromkobaltmolybdenu). Slitina použitá na výrobu tohoto implantátu byla jen biotolerantí, tudíž vhojení nebylo úspěšné. V roce 1940 švédský lékař Gustav Dahl začal, namísto zavádění implantátů do kosti, používat rozsáhlé lité konstrukce zavedené mezi kost a periost. Tento typ implantátů se nazývá subperiostální implantát, jejich použití je dnes však minimální. Roku 1967 byl americkým stomatologem Leonardem I. Linkowem zaveden první čepelkový implantát z titanu. Tento druh má bohužel nevýhody v oblastech indikace a životnosti. Zlom v dentální implantologii přinesl objev švédského profesora Per-Ingvara Brånemarka, který při studiu krevních buněk popsal jev nazývaný oseointegrace. Oseointegrace je základním principem dentální implantologie. Oseointegrací označujeme vhojení dentálního implantátu do kosti. Brånemarkovy implantáty byly vyrobeny z čistého titanu a jejich vývoj trval od roku 1958 do roku 1977, kdy poprvé informoval odbornou veřejnost. Na začátku osmdesátých let začaly oseointegrované implantáty vyrábět desítky výrobců. Od tohoto období v dentální implantologii již nedocházelo k žádným výrazným objevům. Novinkou bylo v roce 1984 použití hydroxyapatitového povlaku na povrch titanových implantátů. 11

1.2 Dentální implantologie v Čechách Zrod české dentální implantologie se datuje na konec padesátých let dvacátého století. Českoslovenští stomatologové v čele se stomatologem Kubínem se k používání implantátů stavěli negativně. Stejný postoj zastával i přednosta I. stomatologické kliniky LF UJEP v Brně Radkovec a také jeho nástupce Filipínský. Přesto odborný asistent této kliniky Sedláček na základě Goldbergových a Gershkoffových prací, proti vůli vedení kliniky, víceméně potají v odpoledních a večerních hodinách řadu dentálních implantátů zavedl. (Antonín Šimůnek a kol, 2008, str. 14) Šroubové implantáty používané Sedláčkem vyráběla brněnská Zbrojovka z nerezavějící oceli a subperiostální implantáty byl vyráběny v laboratoři kliniky ze zlaté slitiny a kovu. Sedláček musel kliniku opustit, protože i přes zákaz v zavádění implantátů pokračoval. V Praze se využívalo subperiostálních implantátů na I. i II. stomatologické klinice a stejná metoda byla používána i v Hradci Králové. Na počátku sedmdesátých let se na I. stomatologické klinice v Brně opět začalo pokračovat v dentální implantologii. Bílý a Jemelka se inspirovali čepelkovými implantáty Linkowa a v Závodech Julia Fučíka, který se nacházel v Chomutově, si objednali zhotovení více jak třiceti kusů implantátů. Materiál použitý pro výrobu byla nerezavějící ocel AKV ultra 3. Titan byl v této době strategickou surovinou, a tudíž byl nedostupný. To se změnilo na počátku osmdesátých let, titan začal být dostupnější surovinou a titanové čepelkové implantáty začala vyrábět Chirana Praha. Technika implantace se zkoušela na prasečí lebce a později na živých prasatech. V Praze se implantací titanových čepelkových implantátů zabýval Kufner a jeho kolektiv, Frýba, Jandl a další. Po publikování práce Sandhause, Schulteho a Brinkmana o enoseálních aluminiumoxidových implantátech se pracovníci I. stomatologické kliniky v Brně zaměřili na problematiku keramických enoseálních dentálních implantátů. Kolektiv Bílý, Pantůček, Eliáš a Přívara navázal prostřednictvím Ing. Jindry styk s podnikem Monokrystaly Turnov a prostřednictvím Ing. Šídy s podnikem DIAZ Turnov. (Antonín Šimůnek a kol, 2008, str. 17) Podnik Monokrystaly Turnov se zaměřil na vývoj krystalických safírových implantátů dle předlohy firmy Bioceram a nástrojů k preparaci a zavádění těchto implantátů. Podnik DIAZ Turnov se věnoval vývoji 12

polykrystalických šroubových implantátů a nástrojů dle předlohy firmy Biolox. Dále se snažila o výrobu implantátů ze sklovitého uhlíku (vitreus carbon) a to jak šroubových tak čepelkových. Tyto implantáty se nerozšířily z důvodu jejich nedostatečných mechanických vlastností. Ruku v ruce s vývojem implantátů šla i potřeba osvojit si techniku zavádění implantátů a práci s novými nástroji. Zdokonalování operační techniky se opět provádělo na prasatech, která současně sloužila k ověření biologických vlastností použitého materiálu. (Antonín Šimůnek a kol, 2001, str. 15) Bílý a kolektiv zkoumali vlastnosti použitých keramických implantátů a byla prokázána biokompatibilita safíru s živou tkání. Testy probíhaly na morčatech a opicích. Pro zjištění reakcí keramických implantátů a živé tkáně byl použit elektronový mikroskop a histologie. V roce 1997 byl Eliášem, Šimůnkem, Zábrodským a Třešňákem založen Implantologický klub České republiky, který sdružuje zájemce o dentální implantologii v České republice. 13

2 Klasifikace dentálních implantátů V dentální implantologii bylo vyvinuto mnoho druhů implantátů, ale jen některé se ukázaly jako perspektivní a byly dále vyvíjeny. Podle vztahu implantátu k prostředí dutiny ústní rozeznáváme implantáty uzavřené, polouzavřené a otevřené. Implantáty uzavřené nevstupují do kořenových kanálků zubů a nekomunikují s dutinou ústní. Do této skupiny patří dnes již nepoužívané magnety implantované pod sliznice alveolu, které měly zvětšit retenci celkových snímacích náhrad. Zvláštní skupinou jsou implantáty polouzavřené, které se nazývají implantáty transdentální. Ostatní druhy dentálních implantátů nazýváme implantáty otevřené, které jsou ve většině případů kotveny do čelistní kosti (enoseální implantáty), nebo také mezi alveolární kost a periost (subperiostální implantáty). Orální část implantátu (pilíř) prochází sliznicí do dutiny ústní. Zcela vzácně se můžeme setkat s kotvením submukózním nebo intramukózním. (Šimůnek a kol, 2001, str. 18) 2.1 Otevřené implantáty 2.1.1 Subperiostální implantáty Základním prvkem subperiostálního dentálního implantátu je individuálně zhotovená rozměrná konstrukce, která je uložena mezi alveolární kost a periost. Z konstrukce vystupují pilíře sloužící k ukotvení fixního můstku, zřídka také hybridní celkové protézy. Materiálem používaným pro tento typ implantátu je chromkobaltová slitina nebo titan. Konstrukce je možno povlakovat bioaktivní chemickou látkou, hydroxyapatitem. Indikací je bezzubá čelist, zkrácený zubní oblouk a velká mezera. Používají se zřídka, a to většinou u výrazně atrofovaných bezzubých čelistí. (Šimůnek a kol, 2001, str. 20) 14

2.1.2 Enoseální Bikortikální šrouby Jsou delší než implantáty válcové, mají široký a plochý zavit, a materiálem pro výrobu je titan. Výhoda bikortikálních šroubů je v minimální traumatizaci alveolární kosti a snadnějším zavádění. Využívají se jako pilíře, které nesou konstrukce provizorních náhrad, zatímco se vhojují válcové implantáty. Nejvíce se uplatní v interforaminální oblasti dolní čelisti. (Šimůnek a kol, 2001, str. 20) Transmandibulární implantáty Složitou konstrukci transmandibulárního implantátu tvoří soustava čepů vstupujících z bazální desky uložené pod hranou mandibuly prostupujících transmandibulárně k hřebenu alveolární kosti. Čepy prochází sliznicí a nesou suprakonstrukci. Tento druh implantátu je možné použít jen interforaminálně v dolní bezzubé čelisti. Imlantace probíhá v celkové anestezii a zákrok je spojen s vysokou operační zátěží, avšak dlouhodobá úspěšnost tohoto druhu implantátů je vynikající. Čepelkové implantáty (blade-form) Tento typ implantátu byl poprvé zaveden roku 1967 Američanem Leonardem I. Linkowem. Čepelkové je nazýváme proto, že tvarem připomínají polovinu podélně rozdělené žiletky. Tvar v průřezu je tenký, klínovitý, s apikálně orientovaným břitem. Výhodou je, že je tento druh implantátu možno zavést i do velmi tenké alveolární kosti. Materiálem pro výrobu je titan a čepelky se vyrábějí v mnoha tvarových modifikacích. Tělo čepelky je zanořeno v kosti, úzký krček proniká alveolární sliznicí a na pilíř je připevněna suprakonstrukce. (Šimůnek a kol, 2001, str. 19). Jednodobé čepelkové implantáty se indikují pro zkrácený zubní oblouk a velkou mezeru, suprakonstrukce musí být vždy spojena se zuby. Je možno využít i zuby s oslabeným závěsným aparátem a vytvořit tak suprakonstrukci s dlahovacím účinkem. Čepelkové implantáty dvoudobé je možno indikovat i pro bezzubou čelist a náhradu jednoho zubu. Životnost u jednodobých čepelkových implantátů je proměnlivá a záleží na mnoha okolnostech jako je kvalita kosti, kvalitou a počtem přirozených a přidaných nosných pilířů, které nesou suprakonstrukci a dále rozsahem a zatížením suprakonstrukce. Životnost u dvoudobých čepelkových implantátů je 15

srovnatelná s implantáty válcovými. Dnes je použití spíše ojedinělé, ale čepelkové implantáty mohou velice dobře doplňovat implantáty válcové. Válcové implantáty (root-form) Tento druh implantátu je nejpoužívanějším a nejlépe zdokumentovaným. Válcový implantát v jeho moderní podobě představil roku 1965 Švéd Per Ingvar Brånemark. Skládá se většinou ze dvou částí, nitrokostní (fixtura) a intraorální části (abutment, pilíř), na který se fixuje suprakonstrukce. Má válcovitý tvar a většinou je opatřen vnějším závitem (šroubový implantát). Délka implantátu je nejčastěji od šesti do dvaceti milimetrů a průměr je od tří do šesti milimetrů. Materiálem pro výrobu bývá nejčastěji titan nebo jeho slitiny, a pro zkvalitnění oseointegrace může být povrch fixtury upraven (plazmováním, pískováním nebo chemickými postupy) nebo povlakován hydroxyapatitovou vrstvou. Válcové implantáty se jako jediné používají ve všech indikacích dentálních implantátů. (Antonín Šimůnek a kol, 2001, str. 19) Je nutné dokonalá technika inzerce implantátu a precizní zhotovení suprakonstrukce. Je také nezbytné jako u jiných druhů implantátů dodržovat ústní hygienu. Výsledky z dlouhodobého hlediska jsou vynikající a výhodou je také nízká operační zátěž. Obrázek č. 1 Modifikace šroubových implantátů 16

Miniimplantáty Jedná se o šroubové enoseální implantáty, které mají oproti válcovým implantátům menší průměr a jejich zavedení je méně invazivní. Při zavádění není nutné odklopit periost, implantuje se skrz sliznici. Používají se především k fixaci celkových zubních protéz a použití nacházejí i v ortodoncii například při distalizaci zubů. Miniimplantáty jsou vyráběny z titanu v průměrech od 1,8 mm do 2,4 mm a v délkách od 10mm do 18mm. 17

3 Spojení abutmentu s fixturou Spojení fixtury s abutmentem je nejčastěji zajištěno šroubkem. Přesná poloha abutmentu ve vztahu k fixtuře je zajištěna antirotačním elementem. Tvar a mechanismus spojení se liší dle výrobce a implantačního systému. Systémy se mohou lišit dle úhlu spojení komponent a tvaru antirotačních elementů. Implantační systémy dovolují k jedné fixtuře fixovat více druhé abutmentů. Většinu systémů nelze mezi sebou kombinovat, ale existují firmy, které se specializují pouze na výrobu abutmentů pro více druhů implantačních systémů. Obrázek č. 2 Spojení fixtury a abutmentu 18

4 Členění materiálů Vlastnosti materiálů používaných pro výrobu dentálních implantátů jsou nejdůležitějším aspektem. Materiál musí splňovat jak normy mechanicko-fyzikální, tak normy biologické snášenlivosti. Implantát po zavedení může aktivovat vnitřní obranný mechanizmus a dojde k vyloučení implantátu. Materiál musí splňovat tyto základní požadavky. Musí být pro tkáň a celý organizmus neškodný, tj. nekarcinogenní, netoxický, zbavený antigenů, neradioaktivní. Biologicky má být snášenlivý a stabilní. Nesmí narušovat metabolizmus a způsobovat resorpci kostního lůžka, vyvolávat reakci organizmu na cizí těleso nebo podléhat biodegradaci. Musí minimalizovat spojení mezi vnitřním a zevním prostředím, tedy mezi subgingivální tkání a dutinou ústní. Po stránce mechanicko-fyzikální má být dostatečně pevný a elektrochemicky stálý. Vzhledem k lůžku by měl být izoelastický, aby nevyvolával nadměrný tlak a napětí v čelisti. Musí být rentgenkontrastní a vyhovující z hlediska estetiky i ústní hygieny. Opracování, sterilizace a v případě nutnosti i explantace by neměly činit technické obtíže. Všechny tyto požadavky mají být splněné při zachování finanční dostupnosti. (Antonín Šimůnek a kol, 2001, str. 22) Rozdělení materiálů pro výrobu dentálních implantátů: 1. Biotolerantní - biologicky tolerované (slitiny obecných kovů, ušlechtilé kovy) 2. Bioinertní - biologicky neaktivní (titan a jeho slitiny, tantal, aluminiumoxidová keramika, uhlíkové materiály, zirkoniumoxidová keramika) 3. Bioaktivní - biologicky reaktivní (hydroxyapatit, keramika trikalciumfosfátová tetrakalciumfosfátová, sklokeramika) (Antonín Šimůnek a kol, 2001, str. 22) 19

Bohužel biologická kvalita není v souladu s mechanicko-fyzikálními vlastnostmi. Čím jsou biologické vlastnosti materiálu lepší, tím se zhoršují jeho mechanickofyzikální vlastnosti. 4.1 Biotolerantní materiály Pro tyto materiály je typické, že je tkáň toleruje a při vhojování vzniká různě silná spojovací vrstva vaziva v prostoru mezi kostí a povrchem implantátu. Tento proces se nazývá distanční oseogeneze neboli fibriointegrace. Toto spojení implantátu s tkání není pro dlouhodobou funkci vhodné a může vést k předčasné explantaci. Záleží ale také na tvaru, zatížení a místě uložení implantátu. Zástupci jsou obecné kovy a jejich slitiny. Hlavním problémem biotolerantních kovů a slitin je koroze povrchu. Ionty korodujících kovů prostupují do tkání a mohou působit toxicky, dráždivě nebo senzibilizačně a mohou zapříčinit vznik metalózy. Ve snaze zabránit dezintegraci povrchu a metalóze se začalo na výrobu implantátů používat drahokovů a jejich slitin. Drahokovy z hlediska biologických vlastností vykazovaly lepší výsledky než kovy obecné, ale z hlediska mechanických vlastností kvalit obecných kovů nedosahovaly. Další nevýhodou byla vysoká cena materiálu, a proto jsou dnes drahokovy používány spíše pro výrobu různých dílců implantátů (fixační šroubky). Hlavním materiálem pro výrobu mezi padesátými a šedesátými léty byla nerezavějící chróm-niklová ocel (Antikoro) vyvinutá pro potravinářství. Výhodou bylo jednoduché zpracování, ale přítomnost chrómu a niklu působila biologicky nepříznivě a později byla prokázána karcinogenita těchto materiálů. Tento materiál nahradila slitina s příměsí kobaltu (Vitallium, Inertium), zpracování tohoto materiálu bylo jednodušší a byl biologicky přijatelnější, ale pro nevyhovující povrch se zbytky licích nečistot, nečistot a trhlin se materiál přestal používat. 4.2 Bioinertní materiály Tyto materiály se s tkání spojí oseintegrací (kontaktní oseogeneze) bez vrstvy vaziva mezi kostí a povrchem implantátu, ale i zde záleží na tvaru, umístění a způsobu zavedení implantátu. V této skupině jsou materiály jako titan a jeho slitiny, tantal, poly a monokrystalickou aluminiumoxidovou keramiku, zirkoniumoxidovou keramiku a uhlíkové materiály. Z tohoto výčtu materiálu je nejpoužívanější titan a 20

jeho slitiny. Dříve byla jeho výroba velice obtížná, a proto měl omezený význam, ale v padesátých letech jeho vlastnosti vedly k použití v letectví a kosmonautice a později se začal uplatňovat i v medicíně. Vlastnosti titanu Vysoce mechanicky odolný při nízké specifické hmotnosti. Velmi dobře odolává korozi. Již během jedné milisekundy se na povrchu tvoří oxidová vrstva TiO, TiO 2 a hybridů titanu o tloušťce až 10Å, která zajišťuje bioinerci. Uvedený jev se nazývá pasivace. Pro praxi je důležité, že po opracování titanového materiálu se vrstva oxidů rychle obnovuje. Díky oxidům je titan vysoce biokompatibilní a to jak ve vztahu k celému organizmu, tak ve smyslu lokálním. Do kosti se včleňuje snadněji, je-li povrch optimálně zdrsněn (graduovaná porózita). Proto se titan upravuje pískováním, plazmováním, chemickými procesy a dalšími postupy. Tyto metody jsou stále předmětem výzkumů analyzujících trvanlivost úpravy, eventuální možnost vzniku metalózy atd. Není toxický a karcinogenní, nemá účinek senzibilizační ani alergizující. Má bakteriostatický efekt, který je vyvolán komplexem vrstvy oxidů titanu. Moderní technikou může být poměrně snadno tvářen, svařován, odléván a dodatečně upravován. Sváření je za jistých okolností možné i v ústech. Někteří autoři uvádějí, že spojení epitelu sliznice s povrchem titanového implantátu lze dosáhnout pomocí buněčných spojů. Tato skutečnost by zásadně ovlivnila kvalitu těsnící slizniční manžety okolo krčku implantátu. (Antonín Šimůnek a kol, 2001, str. 24) 4.3 Bioaktivní materiály Jsou dalším vývojovým stádiem zvyšování biokompatibility. Po zavedení do kosti začne docházet k chemicko-fyzikálním procesům mezi kostí a implantátem, tento proces se nazývá biointegrace. 21

Z pohledu dentální implantologie materiály rozdělujeme do tří skupin. 1. Hydroxyapatitová keramika 2. Tri a tetrakalciová keramika 3. Bioaktivní sklokeramika Hydroxyapatitová keramika (Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 ) V dentální implantologii se používá na povlakování povrchu implantátů a ve stomatologické implantologii jako augmentační materiál. Hladký hydroxyapatitový povrch je vhodný pro dotyk se sliznicí a porézní pro styk s kostí. Komplikace může způsobovat nestálost povrchu s možností jeho vstřebání a následné reakce na přítomnost cizího objektu. Trikalciumfosfátová a tetrakalciumfosfátová keramika Její bioaktivní vlastnosti jsou na skvělé úrovni, ale podléhá rychlejšímu vstřebání a proto se používá hlavně jako augmentační materiál. Bioaktivní sklokeramika Je vysoce biokompatibilní, ale nepříliš pevná. (Antonín Šimůnek a kol, 2001, str. 26). Nejvíce zastoupeným prvkem je křemík. Využití je v medicíně spíše na úrovní experimentování. 22

5 Biokompatibilita Biokompatibilitou nazýváme reakci vznikající mezi alogením materiálem a vitální biologickou tkání. Určuje úspěšnost implantace, negativní účinky mohou být pro organismus mutagenní, toxické, karcinogenní, hemolitické nebo mohou vyvolat imunologické procesy. Z pohledu oboru dentální implantologie je nejdůležitější biologická reakce kosti na cizí těleso v tomto případě implantát. Jednotlivé pochody se nazývají: Oseogeneze vznik, vývoj, růst a přestavba kosti v defektu Oseoindukce iniciace oseogeneze Oseoafinita přilnavost kosti při oseogenezi Oseokondukce vedení oseogeneze určitým směrem Oseogeneze distanční při vhojování implantátu dochází k povrchové resorpci kosti a ke vzniku různě silné spojovací vazivové tkáně, což vede k fibriointegraci (charakteristické pro materiály biotolerantní) Oseogeneze kontaktní vazivová spojovací vrstva typická pro distanční oseogenezi nevzniká, dochází k oseointegraci (u materiálů biotolerantních) Oseogeneze vazební - bez vmezeřené spojovací vrstvy se vytváří chemická vazba mezi implantátem a tkání, což se nazývá biointegrace (u materiálů bioaktivních) (Šimůnek a kol, 2001, str. 27) Roku 1978 byl pracovní skupinou FDI (Federation Dentaire International) a Komisí pro dentální materiály, nástroje, zařízení a terapeutika (COMIET) schválen dokument, který mezinárodně stanovuje postupy pro testování a vyhodnocování neškodnosti dentálních materiálů ve styku s lidskou tkání. Tento dokument se nazývá Technická zpráva ISO. Testování se soustřeďuje na biologické zkoušky nikoliv na technické. Testuje se reakce tkáně na materiál použitý pro výrobu implantátu. 5.1 Úprava povrchu titanových implantátů Nejpoužívanějším materiálem pro výrobu implantátů je, pro jeho výborné vlastnosti, titan. Současné době se výzkum soustředí na vývoj povrchové úpravy titanových 23

implantátů. Tam kde dochází ke styku implantátu, jak fixtury, tak abutmentu a sliznice, je povrch vysoce leštěn, aby se zabránilo tvorbě zubního plaku. Hlavním problémem je povrch fixtury který je zaveden v kosti a účastní se oseointegrace. Výrobci používají dvě technologie úpravy povrchu. Subtraktivní metoda, kdy je hladký povrch fixtury pískován, leptán kyselinou nebo preparován laserem a tím je hmota odstraňována z povrchu. Další možnosti je metoda aditivní, kdy jsou na hladký povrch fixtury plazmovým sprejováním tryskány titanové částice o velikosti 0,10-0,15 mm, které po dopadu na povrch vytvoří několik mikrometrů silnou porézní vrstvu. Tato struktura šestkrát až sedmkrát zvětší povrch fixtury. Použití této metody je velice složité díky vysoce inertním oxidům na povrchu titanu nebo titanové slitiny. Je možno také implantáty upravovat povlakováním hydroxyapatitem. Tuto metodu představila firma Calcitek v roce 1984. Hydroxyapatit Ca10(PO4)6(OH)2 je látka chemickým složením podobná anorganické složce kosti. Je nositelem základních znaků bioaktivity oseokondukce a možná i oseoindukce. (Šimůnek a kol, 2001, str. 29). Nanášení hydroxyapatitu je velice náročné a je využívána metoda plazmového sprejování. Vrstva nanesená na fixturu je silná padesát až sto mikrometrů. Vhojení bioaktivního hydroxyapaptitu v kosti se někdy nazývá biointegrace. Toto spojení je kvalitnější než oseointegrace a podle mnohých autorů má dokonce povahu chemickou (Šimůnek a kol, 2001, str. 30) Obrázek č. 3 Povrchová úprava implantátu Straumann pod elektronovým mikroskopem 24

6 Kvalita kosti a její rozdělení Jedním z klíčových faktorů, který ovlivňuje to jakou metodou a jaký implantát bude zaváděn a jaká bude úspěšnost implantace je hustota kosti (denzita). Určení hustoty kosti je v praxi velice obtížné a dle ortopantomografu i počítačové tomografie lze určit hustotu jen přibližně. Přesněji lze měřit hustotu kosti denzitometrem nebo přesně použitím histomorfometrie. Metody jsou buď nepřesné nebo náročné a proto se implantolog v průběhu chirurgické fáze implantace řídí vlastním citem při preparaci kostního lože a dle různých klasifikačních škál pro rozlišení denzity kosti určí kvalitu kosti. Je známo více druhů klasifikací, ale mezi nejvíce užívané patří rozdělení dle Lekholma a Zarba z roku 1985, kterou roku 1990 zpřesnil a upravil Misch. Z hlediska implantace vidíme tyto nejvýznamnější souvislosti: Kvalita kosti označená D1 přináší nejvyšší riziko primárního selhání (z tepelného poškození kosti v kombinaci s redukovaným krevním zásobením), ale pokud se implantát vhojí lze jej nejvíce zatížit suprakonstrukcí. Druhý stupeň denzity přináší minimum problémů, z tohoto hlediska jej lze považovat za ideální. U denzity D3 je třeba počítat se sníženou nosností implantátu, který musí maximálně využít nabídku alveolární kosti. Doporučuje se vhojovací období o několik týdnů prodloužit a využít techniku postupného zatížení implantátu. U posledního stupně denzity jsou nevýhody zdůrazněny a vhodnost implantace je sporná. Kost, jakožto živá tkáň, po zavedení implantátu aktivně reaguje a po ukotvení suprakonstrukce se přizpůsobuje novým požadavkům tím, že se přibližně jeden rok tvoří více kalcifikovaná lamelární kost, která zvyšuje nosnost implantátu. U méně kvalitní kosti, stupně D3 a D4 je proto vhodné použít metodu progresivního zatěžování implantátu. Jako první se zhotoví náhrada provizorní, z měkčího materiálu a s redukovanými okluzními plochami, která bude méně zatěžovat ještě nedokonale vhojený implantát. Následně, po několika měsících až roce se vyrobí náhrada definitivní, esteticky a funkčně dokonalá, která může již vhojený implantát plně zatížit. 25

Obrázek č. 4 Rozdělení denzity kosti dle Mische Denzita Lehkom & Zarb Misch Odpor při preparaci (přirovnání) D1 Téměř výhradně kompakta D2 Silná kompakta s kvalitní spongiózou Kompakta Kompakta s kvalitní spongiózou Bukové dřevo Smrkové dřevo D3 Tenká kompakta s kvalitní spongiózou D4 Tenká komakta s nekvalitní spongiózou Tenká kompakta s nekvalitní spongiózou Nekvalitní spongióza balza Odpor neznatelný Tabulka 1. Klasifikace kostní kvality (Šimůnek a kol., 2008, str. 49) 26

Kost s denzitou, označenou jako D1, najdeme v dolní čelisti ve frontálním úseku, pokud je alveol atrofovaný, pokud není, tak je většinou v tomto místě kost s denzitou označenou D2. Kost s denzitou označenou D2 je dále možno lokalizovat v laterální oblasti dolní čelisti a frontální oblastí čelisti horní. Kost s denzitou D3 se nachází ve frontální a laterální oblasti horní čelisti a v laterálních částech dolní čelisti. Kost s denzitou D4 se nachází v oblasti tuber maxillae. 27

7 Kvantita kosti a její rozdělení Bezzubý alveolární výběžek atrofuje a tyto změny lze rozdělit do kategorií pro horní a dolní čelist odděleně. Rozdělení dle Lehkoma & Zarba na pět tříd, nebo dle Cawooda a Howella na osm tříd resorpce alveolárního výběžku. Obrázek č. 5 Rozdělení atrofie v dolní a horní čelisti dle Lehkoma a Zarba Třída A je charakteristická téměř zachovalým alveolárním hřebenem. Mírná resorpce alveolu je typická pro třídu B. Je-li alveolární výběžek zcela zlikvidován a zbývá jen bazální část, jedná se o třídu C. Třídou D je označena počínající resorpce bazální části. Třída E odpovídá extrémní resorpci bazální části. (Antonín Šimůnek a kol, 2001, str. 41) Kvalitnější podmínky pro implantaci jsou v mandibule a naopak v maxile jsou podmínky pro implantaci zhoršené. 28

8 Indikace užití dentálních implantátů INDIKACE Hlavní - ztráta jednoho zubu - velká mezera - zkrácený zubní oblouk - bezzubá čelist Doplňkové - fixace epitézy - pilíř pro fixní ortodontický aparát Tabulka 2 Indikace dentálních implantátů (Šimůnek a kol., 2008, str. 62) 8.1 Ztráta jednoho zubu Jednotlivý zub je možno nahrazovat ve frontální nebo laterální oblasti. Problematika se s umístěním implantátu výrazně odlišuje. Ve frontálním úseku je hlavním hlediskem estetika a anatomické podmínky pro implantaci bývají nepříznivé. Ve frontálním úseku dolní čelisti bývají nedostatečné mezery pro zavedení jednoho implantátu a v horní čelisti bývá alveolární výběžek vestibulárně atrofovaný, především v místech extrakce nebo luxace spojené s frakturou. Proto je bezchybně zhotovená náhrada horního frontálního zubu jedním z nejnáročnějších úkonů. Je nutné, aby implantolog dokonale zvládal augmentační postupy, používal kvalitní implantační systém a neméně důležitá je i precizně vyrobená náhrada zubu. V horním laterálním úseku brání implantaci většinou alveolární recesus čelistní dutiny, je zde tedy nutno indikovat augmentační zákrok, 29

většinou sinus lift. V laterálním úseku dolní čelisti není implantace z hlediska estetického příliš komplikovaná, ale často se zavádí implantát do kosti s nekvalitní spongiózou což může mít za následek přetížení implantátu vlivem velkých žvýkacích sil. Je tedy nutno upřednostnit fixtury s co možná největším průměrem a maximální možnou délkou. Náhrada musí být modelována tak, aby snižovala zatížení implantátu. Náhrada jednoho zubu implantátem je relativně nejméně spolehlivá z dlouhodobého hlediska. Existuje mnoho možností z oblasti konvenční protetiky. Pro náhradu jednoho zubu volíme enoseální oseointegrovaný válcový implantát. 8.2 Velká mezera Tímto termínem je označována mezera po ztrátě dvou nebo více sousedících zubů (long span), implantáty se někdy nazývají vmezeřené. (Šimůnek a kol, 2001, str. 47) K opravě bezzubého úseku můžeme volit mezi dvěma variantami, vhodnější variantou je můstek nesený pouze implantáty anebo můžeme zvolit variantu můstku upevněného na zuby a implantáty. Je také možnost použití čepelkového implantátu a rozsáhlého můstku s dlahovacím účinkem pro podporu zubů s oslabeným závěsným aparátem. Při rozhodování, zda použít vmezeřený implantát nebo zda bude dostačující použití konvenčního fixního můstku, nám pomůže Anteův zákon (1926): Plocha kořenů pilířových zubů musí být alespoň taková, jako plocha kořenů zubů nahrazených. (Antonín Šimůnek a kol, 2001, str. 2) Hlavním benefitem v indikaci velká mezera je možnost nahradit snímatelnou protézu za fixní náhradu, ve snížení zátěže pilířových zubů a odstranění nutnosti preparovat zuby na fixní náhradu. 8.3 Zkrácený zubní oblouk V této indikaci se používají válcové fixtury, čepelkové implantáty a někdy i implantáty méně obvyklé. I zde je možnost náhradu kotvit pouze na implantáty nebo využít zbylé zuby a doplnit je o implantáty. Náhrady v dolní čelisti nejsou z pohledu implantologie tak náročné jako implantace v maxile, kde se nachází čelistní dutina, která omezuje nabídku kosti. 30

8.4 Bezzubá čelist U bezzubé čelisti je možnost vybrat ze dvou variant - hybridní protéza nebo podmíněně snímatelná fixní náhrada. Konečné rozhodnutí jakou zvolit náhradu je závislé na konkrétní situaci a pacientovi. Pro kotvení náhrad v bezzubé čelisti používáme válcové fixtury, dvoudobé čepelky nebo implantáty transmandibulární a to pouze u frontální oblasti dolní čelisti, kde je výrazně atrofovaný alveolární výběžek. U této indikace je nevhodné používat čepelkové implantáty jednodobé. 8.5 Fixace obličejové epitézy Další využití nacházejí implantáty při fixaci obličejových epitéz a obturátorů po onkochirurgických zákrocích nebo traumatech v oblasti obličeje. 8.6 Pilíř pro fixní ortodontický aparát V ortodoncii se využívá oseointegrovaných válcových implantátů k vytvoření pilířů, které nepodléhají ortodontickým silám. Musí být opatřen speciálním abutmentem, který se po ukončení léčby vymění a implantát je možno použít pro následné protetické řešení. U některých typů malokluzí se využívá čtyři a šest milimetrů dlouhé fixtury zavedené do střední čáry tvrdého patra, kde s pomocí fixního aparátu nahradí extraorální tah. Tato fixtura musí být po ukončení léčby vyjmuta. 31

9 Kontraindikace užití dentálních implantátů 9.1 Kontraindikace intraorální Hlavní intraorální kontraindikací je nedostatečná kvalita a kvantita kosti. Alveolární výběžek může být atrofovaný do té míry, že je implantace prakticky nemožná. Čelistní a nosní dutiny v maxile, v mandibule foramen mentale a mandibulární kanál jsou anatomickým omezením implantace. Dnešní chirurgické metody jako jsou například sinus lift, řízená kostní regenerace a přenos kostního štěpu umožňují většinu těchto překážek odstranit. Velmi záleží na schopnostech lékaře, finančních prostředních a ochotě pacienta podstoupit někdy náročné chirurgické výkony. Velmi důležité je septické prostředí v dutině ústní, které podmiňuje malhygiena a nesanovaný chrup. Slizniční manžeta okolo krčku implantátu plnohodnotně nenahrazuje dentogingivální spojení mezi zubem a gingivou a proto je nutné snížit množství bakterií v ústech. Dalšími kontraindikacemi implantace jsou patologické nálezy v čelistech a neúspěšně léčená paradontitida. Obě výše popsané kontraindikace mohou být zdrojem infekce a snižují kvalitu kosti pro implantaci. Nepříznivě na vhojení a následnou funkci implantátu působí bruxismus, radioterapie a kouření. 9.2 Kontraindikace dočasné Dočasnými kontraindikacemi jsou gravidita, medikace u dočasně indikovaných léků u akutních febrilních onemocnění a u osob které jsou vystaveny vysokému tělesnému a duševnímu vypětí. 9.3 Kontraindikace psychicky podmíněné Do této skupiny se řadí schopnosti pacienta spolupracovat. Je nutné, aby pacient spolupracoval a respektoval doporučení ošetřujícího lékaře. Nevhodnými pacienty 32

jsou drogově závislí a lidé závislí na alkoholu pro svou nespolehlivost a možný celkově špatný zdravotní stav. 9.4 Kontraindikace všeobecně medicínské Zde je hlavním limitujícím faktorem věk, hlavně minimální věková hranice pro implantaci, která je dána ukončením vývoje čelistí. Maximální věková hranice prakticky neexistuje, je dána spíše celkovým stavem pacienta a jeho schopnosti péče o dutinu ústní. Choroby jako například diabetes melitus, hematologická onemocnění, kardiovaskulární choroby, osteoporóza a systémové kostní choroby implantaci kontraindikují. 33

10 Stanovení léčebného plánu 10.1 Anamnéza Před ošetřením dutiny ústní implantáty je nutno na základě předoperačního vyšetření stanovit léčebný plán, podle kterého bude imlantolog postupovat. Potřebná data o pacientově stavu nám umožní získat podrobná anamnéza. 10.2 Extraorální vyšetření Je zaměřeno na posouzení vzhledu pacienta, okluzní rovinu, symetrii obličeje, změnu profilu obličeje po vyjmutí celkové protézy, linii úsměvu a vztah rtů k okluzní rovině. 10.3 Intraorální klinické vyšetření Je zacíleno na zjištění tvaru, velikosti, barvy zubů, ale také na stupeň abraze, která může odhalit jisté disfunkce. Definujeme vztah antagonistů, špičákové vedení a zaměříme se na celkový stav chrupu. Nutné je posoudit kazivost zubů, stav paradoxu a ústní hygieny. 10.4 Předoperační analýza Předoperační analýza slouží v detailní přípravě vlastního zavedení implantátu. Je rozdělena do tří částí. Zmapování nabídky alveolární kosti Naplánování implantací a suprakonstrukce (zakreslení do ortopantomogramu) Vytvoření podmínek pro přesnou realizaci takto vytvořeného plánu 34

10.4.1 Zmapování nabídky alveolární kosti Snímkem z ortopantomogramu získáme přehledný obraz o stavu alveolárních výběžků, poloze mandibulárního kanálu s foramen mentale, zubů, čelistních a nosních dutin. Snímek z ortopantomogramu je nepřesný a deformovaný, jelikož nestejnoměrně zvětšuje. Je možné provést mapování alveolární sliznice, které nám orientačně prozradí gingivální profil. Nejdokonalejší metodou je použití dentální CT analýzy. Tato metoda nám přesně ukáže objem, tvar a z části i kvalitu alveolární kosti. V dnešní době je možné použití 3D panoramatického rentgenu a intraorálního skenování. Obrázek č. 6 Plánování implantace v softwaru TX STUDIO firmy I-CAT Obrázek č. 7 Plánování implantace v softwaru TX STUDIO firmy I-CAT 35

10.4.2 Naplánování implantace a surakonstrukce V této fázi se zaměříme na výběr vhodného implantátu pro daný případ. Důležitá je spolupráce mezi ošetřujícím lékařem a protetikem, aby byl zvolen optimální tvar, angulace, velikost a umístění implantátu ve vztahu k suprakonstrukci. Pokud není dodržena zhruba tří milimetrová mezera mezi implantáty, je ohrožena vitalita kostního septa, je také doporučeno preparaci lože ukončit dva milimetry od stropu mandibulárního kanálu. Naplánovanou situaci zakreslíme do snímku z ortopantomografu přes fólii dodávanou výrobci implantačních systémů. Pro plánování implantace je možné použít i speciální software, ve kterém je možno implantaci virtuálně naplánovat a z knihovny vybírat různé druhy implantátů. 10.4.3 Vytvoření podmínek pro přesnou realizaci stanoveného plánu Data získaná v předchozích krocích je nutno přesně realizovat v ústech pacienta. K tomu používáme různé prostředky jako je rentgenografická template, chirurgická template a speciální konstrukce s vodícími pouzdry pro dosažení maximálně přesné implantace. Dnes je možné pomocí navigačních systémů sledovat a řídit implantaci v reálném čase nebo zhotovovat zaváděcí šablony pomocí CAD/CAM technologie. Obrázek č. 8 Virtuální analýza chirurgické template s vodícími pouzdry 36

11 Chirurgická fáze implantace Zavádění válcových implantátů lze rozdělit na dva druhy. Implantaci jednodobou, kde je implantát jednodílný, nebo je abutment k fixtuře připojen okamžitě po implantaci. Této metody se užívá ke zvýšení retence celkových snímacích náhrad, v ortodoncii nebo jako pomocný implantát k fixaci provizorní náhrady. Je zde ale riziko infekce a ohrožení úspěšného vhojení implantátu. Implantaci dvoudobou, kde je do kosti zavedena fixtura a po dobu vhojovacího období je překryta alveolární sliznicí. Následně je provedena elize sliznice a zavedení vhojovacího válečku, který upraví tvar sliznice v okolí implantátu. Po zhojení je připojen abutment a zhotovena náhrada. Obvyklé je zavádět implantáty do celistvé kosti nebo plně zhojené extrakční rány, je možné implantovat i bezprostředně po extrakci zubu. Je však nutno použít fixturu takového průměru, aby byla vyplněna extrakční rána. Pokud fixtura prostor extrakční rány vyplňuje nedostatečně je použita řízena kostní regenerace augmentačním materiálem a bariérovou membránou. 11.1 Všeobecná pravidla Hlavním cílem při zavádění implantátů je vznik oseointegrace, jakožto nejdokonalejšího způsobu vhojení. Aby k oseointegraci došlo je nutno se řídit operačním protokolem. Několik základních principů techniky zavádění implantátů dle Brånemarka. Minimální mechanické a termické poškození stěny kostního lože Kongruence fixtury s ložem implantátu Imobilizace implantátu do vzniku oseointegrace a jeho izolace od mikrobiální flóry během inzerce a vhojovací fáze Použitím zevně nebo vnitřně chlazených velmi ostrých preparačních nástrojů dosáhneme hladké, nezhmožděné a tepelně nepoškozené stěny kostního lože. Druhy implantací dle doby implantace: Implantace okamžitá ihned po extrakci zubu Implantace časná (odložená okamžitá) 2-6 týdnů po extrakci zubu 37

Implantace pozdní (odložená) realizovaná až po zhojení extrakční rány Druhy implantace dle zatížení: Zatížení okamžité zhruba v průběhu jednoho týdne od zavedení implantátu Zatížení časné (doložené okamžité) přibližně šest týdnů po zavedení implantátu Zatížení pozdní (odložené) v mandibule přibližně po třech měsících a po Zhruba šesti měsících v maxile 11.2 Příprava operace Celý proces implantace je nejdříve nutno naplánovat a připravit dutinu ústní k implantaci. Nutná je předoperační analýza a odstranění potenciálních zdrojů infekce jako je zubní kámen, neextrahované radixy, kazy a gangrenózní zuby. Operace probíhá většinou v lokální anestezii. Je nutné, aby vypreparované kostní lože nebylo před zavedením fixtury vystaveno slinám a aby sterilní fixtura nebyla při přenosu kontaminována. 11.2.1 Příprava mukoperiostu a kosti Pro odklopení mukoperiostu z alveolární kosti je upřednostňován hřebenový řez ukončený přerušením dentogingiválního úponu nebo vestibulárními a orálními řezy. Po následném odklopení mukoperiostu je možná fixace držícími stehy. Poté, egalizací kostní frézou, vytvoříme plató dle velikosti implantátu a vhodnými nástroji preparujeme kostní lože pro implantát. K reparaci kosti se využívá chirurgický kostní unit, který disonuje dostatečným krouticím momentem, umožňuje sterilní chlazení a reguluje otáčky. Zaváděcí nástroje se odlišují dle druhu použitého implantačního systému. Prvním krokem je perforace kompakty, poté následuje vytvarování lože pro následnou inzerci implantátu. Ve snaze o zredukování počtu nástrojů a zjednodušení preparace se v dnešní době používají implantáty samořezné, u kterých není nutné upravovat lože závitníkem. 38

Obrázek č. 9 Preparační nástroje v kazetě 11.2.2 Zavedení fixtury Po úpravě a toaletě lože zavedeme implantát. Válcové se zavádějí pomocí zavaděče a šroubového kolénka nebo ručně za pomoci speciální ráčny. Následuje uzavření fixtury závěrným šroubkem fixovaným na vnitřní závit implantátu a sutura sliznice. Po operačním zákroku je nutné dodržovat dokonalou ústní hygienu. 39

12 Augmentační postupy Nutností pro zavedení enoseálního implantátu je dostatečný objem alveolární kosti. Někdy tato podmínka není splněna, ale moderní metody augmentace kosti dokáží tuto překážku odstranit. Jedná se o širokou paletu zákroků od nejjednodušších až po složité maxilofaciální rekonstrukce. 12.1 Metoda řízené regenrace kosti Tuto metodu používáme v omezené míře k opravě defektu nebo rozšíření alveolu. Pro rozsáhlé úpravy rozměrů alveolu tato metoda vhodná není. Princip spočívá v zavedení membrány subperiostálně mezi kost a sliznici. Prostor mezi membránou a fólií je vyplněn augmentačním materiálem. Fólie jsou resorbovatelné, neresorbovatelné, nebo vyztužené titanovou konstrukcí zabraňující kolapsu fólie před vytvořením novotvořené kosti. Proces novotvorby kosti trvá zhruba šest až devět měsíců. 12.2 Augmentace volným kostním transplantátem Jedná se o přenos kostního štěpu a jeho umístění k alveolární kosti nebo jeho rozdělení a vložení štěpu mezi vzniklé segmenty. Štěp pro méně rozsáhlé úpravy alveolu odebíráme z bradového výběžku nebo z čelistního úhlu. Pro úpravy velkého rozsahu odebíráme štěp z hřebene kyčelní kosti. Implantát je možno zavést po třech až čtyřech měsících. 12.3 Technika AUDI a přenos kostních chipsů Při těchto výkonech se nepřenáší celá část kosti, ale kost je rozemleta v kostním mlýnku a přenesena do místa vícečetných defektů. Tyto metody jsou méně invazivní, ale nemají tak vysokou účinnost. Použití nalézají hlavní při okamžité implantaci, kde vyplňují prostor v extrakční ráně, který není vyplněn implantátem. 40

12.4 Přenos volného vazivového štěpu Slouží k doplnění měkké tkáně v cervikální oblasti a zajištění červené estetiky. Štěp odebíráme z podslizničního vaziva a suturou fixujeme mezi dvě vrstvy rozštěpené sliznice. 12.5 Sinus lift Nazýván také elevace spodiny dutiny čelistní, slouží k odstranění překážky, kde rozsáhlý alveolární recesus čelistní dutiny znemožňuje implantaci v oblasti druhého premoláru a molárů. Odklopením mukoperiostu a vytvořením okénka bez perforace antrální sliznice vytvoříme prostor pro vhodný augmentační materiál. Pokud je zajištěna primární stabilita fixtury, můžeme zavést implantát okamžitě. Tato metoda se nazývá jednodobý sinus lift. Pokud není možné zajistit dostatečnou primární stabilitu fixtury, je nutné udělat sinus lift a až po zhojení zavést implantát. Tato metoda se nazývá dvoudobý sinus lift. Možné je provést méně invazivní uzavřený sinus lift, kde je augmentační materiál zaveden vypreparovaným ložem pro implantát. Omezené je ale množství augmentačního materiálu, které je takto možno zavést, a kost je zvětšena zhruba o tři až pět milimetrů a je zde riziko perforace antrální sliznice. 41

Obrázek č. 10 Znázornění techniky dvoudobého sinusliftu 12.6 Tvorba kosti ortodontickým pohybem Tato metoda má stejný efekt jako augmentace, ale dle Šimůnka ji neřadíme mezi augmentační postupy. Ortodontista je schopen řízeným pohybem zubu zvětšit objem alveolární kosti. Tato metoda může nahradit invazivní metody, které někdy nemají požadovaný výsledek. 42

13 Dokončení implantačního procesu K dokončení procesu implantace je proveden chirurgický zákrok, kterým odstraníme část sliznice, odstraníme závěrný šroub a nahradíme jej vhojovacím válečkem, který formuje těsnící slizniční manžetu. Vhojovací váleček je ponechán v ústech zhruba dva až čtyři týdny. Po vytvoření manžety a slizničního kanálu vhojovací váleček vyjmeme a zavedeme abutment na který je zhotovena suprakonstrukce. Dosed abutmentu k fixtuře je dobré potvrdit rentgenograficky. 43

14 Měření stability implantátu Vhojení implantátu je možné diagnostikovat pomocí poklepu kovovým předmětem na fixturu, ale v moderní implantologii je tento způsob nevyhovující. Pro přesnější zjištění míry oseointegrace implantátu se používají přístroje jako je Osstell nebo Periotest. Osstell je přístroj měřící oseointegraci bezrozměrnou veličinou ISQ (implant stability quotient) na škále od jedné do sta, kde vyšší hodnota znamená dokonalejší spojení implantátu s kostí. Čidlo Osstellu při dotyku s fixturou vysílá vibrace, které po návratu zpět do čidla přepočítává a zobrazuje rezonanční křivku. Periotest měří stabilitu implantátu na základě poklepu sondy na tělo implantátu a tím zjišťuje tlumící schopnosti fixtury. Přístroj převádí hodnoty do bezrozměrné veličiny PV (Periotest value) v rozmezí -8 až +50, kde u vhojeného implantátu by měla být hodnota záporná. Obrázek č. 11 Přístroj Osstell ISQ 44

15 Zásady protetické fáze implantace Zhotovení suprakonstrukce je konečnou fází implantace. Je nutná nejen esteticky, ale funkčně kvalitně zhotovená náhrada. Při zhotovování suprakonstrukcí platí základní pravidla jako u konvenční protetiky, ale jsou dále doplněna o další důležitá specifika. 15.1 Suprakonstrukce dle druhu Suprakonstrukce lze rozdělit dle druhu fixace k abutmentu implantátu na snímatelné, podmíněně snímatelné a fixní náhrady. Snímatelné náhrady jsou druhem hybridní protézy. Podmíněně snímatelné náhrady jsou k abutmentu fixovány šroubkem a je možno je bez poškození z úst pacienta vyjmout. Fixní jsou náhrady cementované k povrchu abutmentu a nejde je ve většině případů bez poškození sejmout. 15.2 Protetická fáze zhotovení suprakonstrukce 15.2.1 Zhotovení otisku a pracovního modelu Pro otiskování je nejpřesnější použít metodu otevřeného otiskování s individuálně zhotovenou otiskovací lžící. Otiskovací kapna je přišroubována na implantát, tím je přesně fixována její poloha, po otisknutí se skrz okénko v otiskovací lžíci přidržovací piny vyšroubují a kapna je součástí otisku. Metoda uzavřeného otiskování je rychlejší, avšak méně přesná, neboť otiskovací kapna je fixována pouze třecí silou. K otiskování se dnes používají hlavně polyéterové otiskovací hmoty pro jejich objemovou stálost a přesnost. Kontrakci 0,1% vyrovnává sádra použitá na odlití modelu. Používáme sádry IV. typu se snímatelnou gingivální maskou zhotovenou ze silikonu. Snímatelná gingivální maska reprodukuje povrch sliznice a umožňuje nám přístup k replice a abutmentu implantátu. 15.2.2 Výběr abutmentu Abutment je pilíř ke kterému je fixovaná suprakonstrukce a je spojen s fixturou šroubkem. Před začátkem výroby konstrukce je nutné zvolit správný typ abutmentu, který vyhovuje požadovaným parametrům. Dle situace v ústech vybereme abutment 45

s vhodnou angulací, výškou a umístěním schůdku. Výběr správného abutmentu je klíčový krok k dokonale funkční náhradě a je možno ho vybírat v ústech pacienta nebo na pracovním modelu. Je také možné zhotovit individuální abutment z titanu nebo oxidu zikoničitého, je možné ho vyrobit metodou CAD/CAM nebo modelací z vosku na modelu. Obrázek č. 22 Individuální zikonové a titanové abutmenty 15.2.3 Zhotovení suprakonstrukce Přesnost suprakonstrukce je nezbytná, neboť oseointegrovaný implantát ve srovnání s přirozeným zubem je s kostí pevně spojen a lze vychýlit pouze v rámci pružnosti kosti, tedy zhruba v rozsahu deseti mikrometrů. Konstrukce musí na povrch abutmentu dosednout a být pasivně přesná, jinak vniká riziko ztráty oseointegrace a selhání implantátu. Při zhotovování suprakonstrukce používáme prefabrikované kapny nebo krčkové kapny zajišťující přesnost dosedu konstrukce. 15.2.4 Materiály suprakonstrukcí V dnešní době se nejvíce používají kovokeramické náhrady s konvenčně litou konstrukcí a náhrady celokeramické. Je také možné použití velmi přesných titanových konstrukcí zhotovených metodou CAD/CAM. Důležitý je zde rovnoměrný přenos žvýkacích sil na implantáty a tím snížení rizika nerovnoměrného zatížení implantátu. 46

16 Specifikace jednotlivých indikaci z protetického hlediska 16.1 Náhrada jednoho zubu Nahrazení zubu implantátem ve frontálním úseku je z estetického velmi náročné. Je možné použití titanového nebo individuálního zirkonového abutmentu pro dosažení maximální estetiky. Je vhodné volit kovokeramickou nebo celokeramickou suprakonstrukci. 16.2 Náhrada velké mezery Suprakonstrukci je možné kotvit výhradně pomocí implantátů nebo v kombinaci pilířových zubů a implantátů. K fixovaci suprakonstrukce k abutmentům používáme cemetování nebo šroubky procházející okluzní ploškou nebo transverzálně za použití speciálních abutmentů. Konstrukce se nejčastěji zhotovuje z kovokeramiky, celokeramiky, ale je možné i zhotovení z drahokovové slitiny fazetované kompozitem. 16.3 Zkrácený zubní oblouk U této indikace nahrazujeme ztracený chrup pomocí válcových implantátů, pokud je alveol příliš úzký je možné použít implantát čepelkový. Konstrukci můstku nebo jednotlivých korunek zhotovujeme nejčastěji z kovokeramiky. 16.4 Bezzubé čelisti U bezzubých čelistí je více možností rekonstrukce ztraceného chrupu. Chrup lze rekonstruovat pomocí hybridní protézy kotvené na třmeny nebo kulové attachementy, podmíněně snímatelného můstku nebo fixního můstku ( full-arch bridge). Výběr řešení záleží na mnoha faktorech, jako je nabídka alveolární kosti, finanční možnosti pacienta a požadované estetice. 47

16.4.1 Hybridní protézy Hybridní protézy jsou prostřednictvím patric kotveny na kulové attachementy nebo třmeny. Jedná se o vylepšenou verzi klasické celkové snímatelné náhrady. Výhodou je menší finanční zátěž díky sníženému počtu implantátů nežli u fixní nebo podmíněně snímatelné náhrady. 16.4.2 Branemarkův můstek (Toronto bridge) Zhotovuje se vždy podmíněně snímatelný. Je vhodný pro ošetření dolní bezzubé čelisti. Výhodou je umístění implantátů do interforaminální oblasti, kde je zajištěna dobrá nabídka kosti. Dnes je možné zhotovovat nosnou konstrukci frézovanou z titanu, na kterou je pak nanesená pryskyřičná část imitující sliznici a pryskyřičné nebo keramické zuby. Dnešní postupy dovolují vyfrézovat konstrukci z nesintrovaného zirkonu, která se fazetovací keramikou domodeluje do anatomického tvaru a doplní o gingivu modelovanou taktéž z keramického materiálu. U Branemarkova můstku nedochází vlivem pružnosti mandibuly k přetěžování krajních implantátů jako u full-arch konstrukcí. 16.4.3 Fixní můstky (Full-arch bridge) Indikován je jak pro dolní, tak pro horní bezzubou čelist. Kotven je na šest až osm implantátů, doporučené je rozsáhlou konstrukci v dolní čelisti rozdělit, aby nedocházelo k přetěžování koncových implantátů vlivem pružnosti mandibuly. Obrázek č. 33 Fixní můstek (Full-arch bridge) 48

17 Orální hygiena po zavedení dentálních implantátů U pacientů s dentálními implantáty je velmi důležitá vysoká úroveň hygieny dutiny ústní. Slizniční manžeta vytvořená u krčku implantátu je potenciální branou vstupu mikroorganismů z dutiny ústní do okolí implantátů. Je tedy nutno pacienty instruovat jak správně o suprakonstrukci a okolí implantátů pečovat za použití běžně dostupných pomůcek dentální hygieny. Zubní kartáček Používáme kartáček jednosvazkový nebo s malou hlavou a jemnými vlákny. Kartáčkem kmitavými pohyby odstraňujeme plak i pod okrajem gingivy. Pacient by se měl vyvarovat použití abrazivních past. Mezizubní kartáček Doporučen je mezizubní kartáček s jádrem obaleným plastem. Pohyb vedeme ve směru vestibulo-orálním, lehce a bez tlaku. Optimální je použití mezizubního kartáčku jednou denně Obrázek č. 44 Mezizubní kartáčky barevně rozlišené dle velikosti 49

Superflos Slouží k čištění úzkých prostor, které není možno čisti mezizubním kartáčkem. Jedná se zubní nit se zpevněnou částí sloužící k proniknutí mezi jednotlivé korunky. Čistící vlákno Je vyráběné továrně nebo z proužku gázy přímo pacientem. Vlákno se otočí okolo implantátu, překříží a tahem očišťuje povrch implantátu 50

18 Komplikace v dentální implantologii 18.1 Komplikace chirurgické fáze Jsou komplikace vznikající v průběhu procesu implantace. 18.1.1 Peroperační Při zavádění fixtury do kosti může dojít k odlomení části nástroje. Vyjmutí zalomeného nástroje je obtížné a velmi zdlouhavé. Při nesprávné lokalizaci lože pro implantát je vysoké riziko perforace alveolu a je nutné kost dobudovat pomocí řízené regenerace. Fraktura alveolu vniká především při inzerci čepelkových implantátů, ale v dorzálních oblastech dolní čelisti je rizikem i implantátů válcových. Vážnou komplikací je otevření mandibulárního kanálu, kde pokud dojde k poranění nervus alveolaris inferior, vznikne senzitivní porucha poloviny dolního rtu. K dalším komplikacím řadíme otevření nosní nebo čelistní dutiny, poškození sousedního zubu nebo implantátu a proteticky nevhodnou lokalizaci implantátu. 18.1.2 Postoperační Krevní výron je komplikace poměrně častá, ale rušivá pouze z estetického hlediska. Vzácnější je časná infekce, která ohrožuje primární stabilitu implantátu. Dalšími komplikacemi je osteomyelitis, apikální periimplantitis, dehiscence sliznice, dislokace fixtury a primární selhání. 18.2 Komplikace funkční fáze Pokud dojde vlivem zatížení ke ztrátě nebo funkčnímu omezení implantátu, je toto selhání nazýváno sekundárním. Části třmenů nebo abutmentů mohou dráždit okolní měkké tkáně a způsobovat hyperplasticitu sliznice. Pokud dosed abutmentu nebo surakonstrukce není pasivně přesný, může dojít k rozlomení abutmentu, surakonstrukce, fixtury nebo uvolnění 51

fixačních šroubků. Nastat také mohou estetické a funkční poruchy, chronická bolest a zánět slizniční manžety. Nejvýznamnější komplikací je periimplantitis, ke kterému vede přetížení implantátů a bakteriální infekce, pokud je zanedbána hygiena dutiny ústní. 52

19 Kazuistika 19.1 Pacient č. 1 Pacient, muž 71 let, s částečně snímatelnou náhradou a celokovovou korunkou v horní čelisti a v dolní čelisti s vlastní denticí od zubu 43 po zub 33 a dvěma fixními čtyřčlennými můstky v laterálních úsecích. V tomto případě pacient přišel s dotazem, zda by nebyla alternativní možnost jak nahradit částečnou snímatelnou náhradu v horní čelisti estetičtější a funkčnější náhradou. Vyšetření kostního výběžku mělo kladný výsledek a zavedení implantátů nic nebránilo. K ukotvení náhrady bylo zvoleno sedm implantátů Straumann Standard Plus systémem spojení abutmentu a fixtury synocta. V oblasti zubu 25 byl použit kratší implantát většího průměru kvůli omezenému prostoru v okolí čelistní dutiny. Nebylo nutno provést sinus lift. Vhojování implantátů trvalo devět měsíců a proběhlo bez komplikací. Následovala excize sliznice a zavedení vhojovacích válečků pro úpravu sliznice. Po zhojení sliznice byla čelist otištěna a v laboratoři odlit model ze sádry IV typu se silikonovou gingivální maskou. Suprakonstrukce se skládá ze dvou stejně rozsáhlých segmentů rozdělených mezi zuby 11 a 21. Důvodem pro rozdělení konstrukce byla eliminace nepřesností vzniklých kontrakcí při odléváním rozsáhlé konstrukce a snazší manipulace jak při zhotovování, tak při manipulaci v ústech pacienta. Konstrukce byla modelována z korunkového vosku Interdent v anatomickém tvaru s dostatečným prostorem pro keramický fazetovací materiál. Vymodelovaná konstrukce byla zatmelena hmotou Belavest SH smísenou s tekutinou BegoSol HE a následně odlita z chromkobaltové slitiny Wirobond C. Po odlití, opracování a dosazení na model byla konstrukce zaslána do ordinace ke zkoušce v ústech. Při lití a opracování nedošlo k zásadním nepřesnostem a konstrukce bez komplikací dosedla. Po zkoušce konstrukce následovalo nanesení keramického fazetovacího materiálu Vita VM13 v barvě 3M2,5. Po vymodelování plně anatomického tvaru zubů byl pacient znovu pozván na zkoušku suprakonstrukce před glazováním. Konstrukci bylo nutno vyartikulovat ke spodním fixním náhradám. Na přání pacienta byl upraven tvar frontálních zubů, poté byla konstrukce neglazována a dobarvena barvami Vita Akzent v oblasti krčků, mezizubních prostor a fisur. Po vypálení glazury a poslední kontrole ošetřující lékař náhradu nacementoval pacientovi do úst. Pacient je 53

s náhradou spokojen, jen je nutno, aby si zvykl na ztrátu citlivosti při nákusu. V tomto případě bylo nutné poučení jak o implantáty a náhradu pečovat. Obrazová dokumentace v příloze A. 19.2 Pacient č. 2 Pacient, muž 64 let, s horní celkovou snímací náhradou a v dolní čelisti s čepelkovým implantátem na pozici zubu 16 a zlatým můstkem na pozicích zubů 25, 26 a 27. V dolní čelisti byla na fixní konstrukce ukotvena částečná snímatelná náhrada. Pacientovi bylo nutno v dolní čelisti extrahovat zuby nesoucí můstek v laterálním úseku. Alveol byl atrofovaný, a proto byla navržena náhrada nesená implantáty. V tomto konkrétním případě bylo požadováno co nejvěrnější napodobení přirozeného chrupu, a proto ošetřující lékař zvolil variantu fixní náhrady kotvené na sedm implantátů Straumann Standard Plus systémem spojení abutmentu a fixtury synocta. Jedinec spolupracuje a má výbornou ústní hygienu. Původní čepelkový implantát bylo nutno kvůli nevhodnému umístění a resorbované kosti v okolí explantovat. Zavedení všech sedmi implantátů proběhlo bez komplikací, pacient si zhruba dva měsíce stěžoval na nepříjemné trnutí ve spodním rtu. Tento jev měla za následek iritace nervově-cévního svazku při odklopení mukoperiostu. Vhojení všech implantátů mělo bezproblémový průběh a proběhlo bez komplikací. Poté byla provedena excize sliznice a zavedeny vhojovací válečky. Po zhojení sliznice následovalo otisknutí a výroba modelů v laboratoři. Pracovní model byl odlit ze sádry typu IV. se silikonovou gingivální maskou. Plánovaná suprakonstrukce byla rozdělena do tří segmentů pro lepší manipulaci jak při laboratorní fázi výroby, tak při následném dosazování konstrukce v ústech. Rozdělením se eliminovalo také nebezpečí nepřesností vzniklých při kontrakci kovu při odlévání. Konstrukce byla modelována z korunkového vosku Interdent v anatomickém tvaru s dostatečným prostorem pro keramický fazetovací materiál. Vymodelovaná konstrukce byla zatmelena hmotou Belavest SH smísenou s tekutinou BegoSol HE a následně odlita z chromkobaltové slitiny Wirobond C. Po odlití, opracování a dosazení na model byla konstrukce zaslána do ordinace ke zkoušce v ústech. Při lití a opracování nedošlo k zásadním nepřesnostem a konstrukce bez komplikací dosedla. Po zkoušce 54

konstrukce následovalo nanesení keramického fazetovacího materiálu Vita VM13 v barvě 3M2,5. Po vymodelování plně anatomického tvaru zubů byl pacient znovu pozván na zkoušku suprakonstrukce před glazováním. Nutné bylo obroušením upravit horní celkovou snímací náhradu, která byla konstruována do skusu s předešlou nevyhovující konstrukcí. Po vyartikulování náhrady byla konstrukce dobarvena barvami Vita Akzent v oblasti krčků, mezizubních prostor a fisur. Neglazovaná a vypálená náhrada byla odevzdána do ordinace ke konečnému nacementování do úst. V horní čelisti bude nevyhovující celková snímatelná náhrada nahrazena novou konstruovanou přesně do skusu s fixním můstkem. Pacient zvažuje dle svých finančních možností, nahrazení celkové snímatelné náhrady v horní čelisti fixní konstrukcí nesenou implantáty, stejně jako v dolní čelisti. Nabídka kosti v horní čelisti je pro toto řešení příznivá. Pacient je s náhradou spokojen, jen je nutno aby si zvykl na ztrátu citlivosti při nákusu. Je nezbytné se vyvarovat nákusům na tvrdé hmoty, kde by mohlo kvůli neadekvátně velké síle skusu dojít k odlomení fazetovacího materiálu. Obrazová dokumentace v příloze B. 55

20 Vyhodnocení dotazníku pro zubní lékaře Cílem dotazníku bylo získat informace o tom, zda ošetřující zubní lékaři mají zkušenosti s implantací, jestli implantují a plánují konstrukce pro pacienty s bezzubými čelistmi. Bodem zájmu bylo také zmapování, jak častý je v průběhu roku takovýto druh zákroku. Doplňkové otázky zjišťují, které faktory dle lékařů pacienty odrazují nebo naopak rozhodují o podstoupení implantace. Pro ucelení, dotazník obsahuje otázky týkající se používaného implantačního systému, erudovanosti pacientů a škálu důležitých faktorů rozhodujících o provedení implantace. Náhled použitého dotazníku naleznete v příloze C. Otázka č. 1: Jste muž/žena? Z celkového počtu devatenácti respondentů se dotazníku zúčastnilo celkem 68 % mužů a 32 % žen. Otázka č. 2: Jak dlouho pracujete v oboru (zubní lékařství)? 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 26,30% 47,40% 26,30% 0,00% 1-5 let 6-10 let 11 let a více Graf č. 1 Jak dlouho pracujete v zubním lékařství? Z grafu vidíme, že nejvíce dotazovaných zubních lékařů pracuje v oboru v rozmezí mezi šesti a deseti lety. Více jak čtvrtina lékařů pracuje v oboru mezi jedním a pátým rokem. Jedenáct a více let pracuje v oboru také více jak čtvrtina respondentů 56

Otázka č. 3: Jaké máte zkušenosti s implantologií? 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 63,20% 10,50% 15,80% 10,50% Žádné 1-5 let 6-10 let 11 let a více Graf č. 2 Jaké máte zkušenosti s implantologií? Z výše uvedeného grafu je patrné, že největší počet lékařů (63 %) má zkušenosti s implantologií v rozmezí 1-5 let. Zkušenosti v rozmezí šesti až deseti lety má 15,8 % dotázaných zubních lékařů a shodně po 10,5 % mají lékaři s více jak jedenáctiletou praxí a lékaři bez zkušeností se zaváděním implantátů. Otázka č. 4: Máte zkušenosti s ošetřením bezzubých čelistí protetikou nesenou implantáty? Z celkového počtu dotázaných lékařů má s tímto druhem ošetření zkušenosti 74 % zubních lékařů. S tímto druhem zákroku nemá z dotazovaného vzorku respondentů zkušenosti 26 % lékařů. Otázka č. 5: Navrhujete pacientům alternativu k celkovým protézám v podobě protetiky nesené implantáty? Tento druh ošetření navrhuje jako alternativu svým pacientům 77,8 % ošetřujících lékařů a 22 % lékařů tuto možnost svým pacientům nenavrhuje. 57

Otázka č. 6: Kolikrát za rok ošetřujete bezzubou čelist pomocí náhrady nesené implantáty? 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 62,50% 12,50% 18,80% 6,30% 0 1-5 let 6-10 let 11 let a více Graf č. 3 Kolikrát za rok ošetřujete bezzubou čelist pomocí náhrady nesené implantáty? Z tohoto grafu vyplývá, že četnost zhotovování protetiky pro bezzubé čelisti kotvené na implantáty je stále poměrně malá. Otázka č. 7: Jaké přednosti, náhrady nesené implantáty, jsou z Vašeho pohledu pro pacienta rozhodující? Péče o náhradu; 28,60% Jiná; 0% Komfort; 64,30% Estetika náhrady; 71,40% Pocit přirozeného chrupu; 71,40% Graf č. 4 Jaké přednosti, náhrady nesené implantáty, jsou z Vašeho pohledu pro pacienta rozhodující? 58

Z tohoto grafu, kde bylo možno vybrat více odpovědí, vyplývá, že pro pacienta jsou nejdůležitějšími faktory estetika náhrady (71,4 %) a pocit přirozeného chrupu (71,4 %). Dalším faktorem je komfort užívání (64,3 %) oproti konvenčním snímatelným náhradám a nejméně podstatným faktorem byla náročnost péče o náhradu (28,6 %). Jiná možnost byla zvolena (0 %). Otázka č. 8: Jaké jsou faktory, které pacienty odrazují od náhrady nesené implantáty? Jiná; 0% Delší doba hojení; 28,60% Nutnost chirurgického výkonu; 57,10% Cena; 100,00% Strach ze zákroku; 42,90% Graf č. 5 Jaké jsou faktory, které pacienty odrazují od náhrady nesené implantáty? Z tohoto grafu, kde bylo možno vybrat více odpovědí, vyplývá, že dle ošetřujících lékařů je pro pacienta je největší překážkou cena (100 %) a nutnost podrobit se chirurgickému zákroku (57,1 %). Mezi faktory je i hojně zastoupen strach ze zákroku (42,9 %). Delší doba hojení je překážkou pro 28,6 % pacientů. 59

Otázka č. 9: Do jaké míry jsou pacienti obeznámeni s jinými možnostmi ošetření bezzubé čelisti než použitím celkových snímatelných náhrad? Erudovanost pacientů 2,2 0 1 2 3 4 5 Graf č. 6 Do jaké míry jsou pacienti obeznámeni s jinými možnostmi ošetření bezzubé čelisti než použitím celkových snímatelných náhrad Na této stupnici je vidět že povědomí o jiných možnostech kotvení celkových snímatelných náhrad je u pacientů relativně nízké. Většina pacientů přichází ke svému ošetřujícímu lékaři a musí být poučena o alternativních možnostech kotvení náhrady a následně je navrženo vhodné řešení. Otázka č. 10: Faktory, dle kterých se rozhodujete, zda nahradit celkovou snímatelnou náhradu za náhradu nesenou implantáty? 7 6 5 4 3 2 1 0 6,4 6,5 Nabídka a kvalita alveolární kosti Finanční možnosti pacienta 5 Hygiena dutiny ústní 3,5 3,5 Věk Spolupráce pacienta 1 Jiná Graf č. 7 Faktory, dle kterých se rozhodujete, zda zahradit celkovou snímatelnou náhradu za náhradu nesenou implantáty? 60

Z odpovědí respondentů vyplývá, že stěžejním faktorem pro rozhodnutí zda nahradit celkovou snímatelnou náhradu za náhradu kotvenou implantáty je kvalita alveolární kosti a finanční možnosti pacienta. Neméně důležitá je také hygiena dutiny ústní. Otázka č. 11: Jaký používáte implantační systém? 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 13,3% 13,3% Nobel Biocare 6,7% 46,7% 6,7% 13,3% Dentis Dentsply Straumann Lasak Jiný Graf č. 8 Jaký požíváte implantační systém? Na tomto grafu je vidět, že nejpoužívanějším implantačním u dotazovaných lékařů je systémem Straumann (46,7 %) na dalších pozicích se umístily shodně systémy firem Nobel Biocare (13,3 %), Dentis (13,3 %) a 3M ESPE (13,3 %). Nejméně zastoupeny jsou systémy firem Densply (6,7 %) a Lasak (6,7 %). 61

Závěr Tato absolventská práce se věnuje problematice dentální implantologie. Cílem práce je seznámení s problematikou dentálních implantátů a protetických řešení kotvených na implantáty. Pomocí výzkumu zjišťuje, zda zubní lékaři mají zkušenosti s ošetřením bezzubých čelistí, jestli tuto alternativu svým pacientům doporučují, jak častý je tento druh zákroku v průběhu roku a jak jsou pacienti s tímto řešením spokojeni. Na základě výsledků získaných analýzou dotazníku je možno říci, že zubní lékaři alternativu k celkovým snímatelným náhradám v podobě protetiky nesené implantáty svým pacientů doporučují a mají s tímto druhem ošetření zkušenosti. Dále z dotazníku vyplývá, že tento druh protetického ošetření není v průběhu roku častým zákrokem a pacienti nejsou o variantách k celkovým snímatelným náhradám dostatečně informování. Vzhledem k nízkému počtu respondentů ale není možno tyto výsledky aplikovat jako všeobecný fakt. Počet devatenácti zubních lékařů/lékařek, kteří vyplnili tento dotazník, nelze považovat za reprezentativní vzorek. Za použití kazuistiky bylo zjištěno, že pacienti, kteří podstoupili zákrok a nahradili celkovou nebo částečně snímatelnou náhradu za náhradu kotvenou pouze implantáty, subjektivně pociťují zvýšení kvality života díky vysoké estetické a funkční úrovni nové náhrady. 62

Seznam bibliografických odkazů ŠIMŮNEK, A. a kol., Dentální implantologie. Hradec Králové, NUCLEUS HK, 2001. 192 s ISBN 80-86225-15-1 ŠIMŮNEK, A. a kol., Dentální implantologie, druhé, přepracované vydání. Hradec Králové, NUCLEUS HK, 2008. 296 s. ISBN 978-80-87009-30-7 NORTON, M. Implantáty ve stomatologii: Pracovní postupy pro praktické zubní lékaře. Praha: Quintessenz spol. s.r.o., 1996. 124 s. ISBN 80-902118-1-X RINKE, S. Celokeramické náhrady. Praha: Quintessenz s.r.o., 2014. 224 s. ISBN 978-80-86979-12-0 63

Seznam obrázků Obrázek č. 1 Modifikace šroubových implantátů.16 Dostupné z www.nieboli.pl/userfiles/straumann%20dental%20implant%20system%20copy.jpg Obrázek č. 2 Spojení fixtury a butmentu.17 Dostupné z http://i.ytimg.com/vi/yl5meqsvvgw/maxresdefault.jpg Obrázek č. 3 Rozdělení denzity kosti dle Mische...23 Dostupné z http://medicalbone.nl/wp-content/uploads/2012/02/schermafbeelding- 2013-04-16-om-15.10.15.png Obrázek č. 4 Rozdělení atrofie v horní a dolní čelisti dle Lehkoma a Zarba.24 Dostupné z https://download.e-bookshelf.de/download/0000/6012/13/l-x- 0000601213-0001312209.XHTML/images/c05f001.jpg Obrázek č. 5 Plánování implantace v softwaru TX STUDIO firmy I-CAT...31 Dostupné z http://www.i-cat.com/assets/uploads/_resampled/setratiosize800800- imp-5.jpg Obrázek č. 6 Plánování implantace v softwaru TX STUDIO firmy I-CAT...31 Dostupné z http://www.i-cat.com/assets/uploads/_resampled/setratiosize800800- imp5.jpg Obrázek č. 7 Virtuální analýza chirurgické template s vodícími pouzdry. 32 Dostupné z http://www.proudsmile.com.au/wp-content/uploads/2013/04/all-on-4.jpg Obrázek č. 8 Preparační nástroje v kazetě....34 Dostupné z http://www.straumann.us/content/internet/straumann_us/en/professionals/productsand-solutions/surgical-and-restorative-solutions/surgical-and-restorativesolutions/one-instrumentkit/_jcr_content/content/image_8ac0.img.layout,three_columns_margin.jpg /1328709773256.jpg Obrázek č. 9 Znázornění techniky dvoudobého sinus liftu. 37 Dostupné z http://www.yourhealthygums.com/portals/150/images/sinus_lift.jpg Obrázek č. 10 Přístroj Osstell ISQ.....38 Dostupné z http://oldenaplesperio.com/wp-content/uploads/2012/11/ostell-isq.jpg 64

Obrázek č. 11 Individuální zirkonové a titanové abutmenty..40 Dostupné z http://www.straumann.us/content/internet/straumann_us/en/professionals/productsand-solutions/digital-solutions/cadcam/prosthetic-solutions/customizedabutments/_jcr_content/content/slider_b7bf/slider/sliderframe_9d25.wow.wowfill,.w owheight,286.wowwidth,686.layout,three_columns_margin.jpg/136319458 0509.jpg Obrázek č. 12 Fixní můstek (Full-arch bridge)..42 Dostupné z www.aponia-dental-center.com/wp-content/uploads/2014/01/toronto.jpg Obrázek č. 13 Mezizubní kartáčky barevně rozlišené dle velikosti.....43 Dostupné z http://zajimamse.cz/wp-content/uploads/2014/06/mezizubni.jpg 65

Seznam grafů Graf č. 1 Jak dlouho pracujete v zubním lékařství... 56 Graf č. 2 Jaké máte zkušenosti s implantologií... 57 Graf č. 3 Kolikrát za rok ošetřujete bezzubou čelist pomocí náhrady nesené implantáty... 58 Graf č. 4 Jaké přednosti, náhrady nesené implantáty, jsou z Vašeho pohledu pro pacienta rozhodující?... 58 Graf č. 5 Jaké jsou faktory, které pacienty odrazují od náhrady nesené implantáty?... 59 Graf č. 7 Faktory, dle kterých se rozhodujete, zda zahradit celkovou snímatelnou náhradu za náhradu nesenou implantáty?... 60 Graf č. 6 Do jaké míry jsou pacienti obeznámeni s jinými možnostmi ošetření bezzubé čelisti než s použitím celkových snímatelných náhrad?chyba! Záložka není definována. Graf č. 8 Jaký požíváte implantační systém?... 61 Seznam tabulek Tabulka 1. Klasifikace kostní kvality (Šimůnek a kol., 2008, str. 49)... 26 Tabulka 2 Idikace dentálních implantátů (Šimůnek a kol., 2008, str. 62)... 29 66

Příloha A Rentgenový snímek po zavedení sedmi implantátů do horní čelisti. Situace v ústech pacienta s implantáty opatřenými vhojovacími válečky 67

Situace v ústech pacienta po našroubování všech abutmentů Zkouška suprakonstrukce v ústech pacienta před dalšími fázemi zhotovování náhrady 68

Finální náhrada v ústech pacienta před glazování a dobarvením barvami Vita Akzent 69

Příloha B Rentgenový snímek dolní čelisti pacienta před extrakcí zubů a zavedením implantátů Rentgenový snímek dolní čelisti pacienta po zavedení sedmi implantátů. 70

Situace v ústech pacienta s implantáty opatřenými vhojovacími válečky Zkouška suprakonstrukce v ústech pacienta před dalšími fázemi zhotovování náhrady 71

Kovokeramická náhrada na modelu před zkouškou v ústech pacienta Finální náhrada v ústech pacienta před glazování a dobarvením barvami Vita Akzent 72