Profesní kožní nádory Čechová Hana Klinika pracovního lékařství LF UK a FN v Plzni Projekt Pracovní lékařství pro lékaře všech odborností Registrační číslo projektu CZ.01.07/3.2.02/01.0026 hotel Primavera, Plzeň,1.6.2013
Neionizující záření dlouhé vlny (pomalé kmity) radiové vlny mikrovlnné záření infračervené světlo sluneční záření viditelné světlo. sluneční záření ultrafialové záření (400-100 nm). sluneční záření paprsky x gama záření krátké vlny (rychlé kmity) Sluneční záření patří dle IARC do skupiny karcinogenů 1A, tedy látek s prokázaným karcinogenním účinkem pro člověka
Biologický účinek slunečního záření závisí na absorbci energie chromoforem, jehož atomy jsou v klidovém stavu (bílkovina, DNA, některé jednoduché látky) a po absorbci energie přecházení do excitovaného stavu po předání energie dalším látkám vznikají další reaktivní látky s narůstající vlnovou délkou roste hloubka průniku do kůže
Fyziologická reakce na expozici viditelnému, UVA a UVB záření akutně - aktinická dermatoza: - časná (přechodná) pigmentace (po několika min), hl. UVA -pozdní pigmentace za 72 hod, hl. UVB chronicky -fyziologická adaptace: -zesílení tloušt ky pokožky -zmnožení pigmentu Tyto reakce jsou modifikovány podle fototypu (geneticky podmíněn)
photoaging -heliodermatitis -změna kvality kůže elastoidní degenerace kůže: ztenčení nebo ztluštění tvorba vrásek (degenerace kolagenu a elastinu) žlutavé zabarvení (solární elastoza) suchost a snadná zranitelnost kůže hyperplazie mazových žlázek - pigmentové změny: solární lentiga, skvrnité pigmentace, pihy - tvorba teleangiektázií: na stranách krku často společně s hyperpigmentací se zhruběním kůže a kožního reliefu - koloidní milia: na podkladě degenerativních změn X prosté stárnutí kůže : zahrnuje ztenčení, ztrátu elasticity a prohloubení normálních ohybových rýh
Ultrafialové záření proniká do kůže umožňuje fotosyntézu D vitaminu vyšší dávky -akutně: zarudnutí, pigmentace, fotodermatosy -chronicky: stárnutí kůže, potlačení imunitní odpovědi a vznik kožních nádorů Fotoimunosuprese : imunokompetentní bb. kůže absorbují světelnou energii, dojde k poškození DNA a snížení imunity kůže
Ultrafialové záření - UVA tvoří 90 až 95 % UV dopadajícího na zem 50 % UVA proniká až do koria urychluje nepřímo tvorbu volných radikálů (hl. tvorbu singletového kyslíku) indukuje mitochondriální mutace DNA snižuje imunitní funkci kůže klesá počet lymfocytů výsledek : erytém, pigmentace slabší účinek než UVB fotoaging karcinomy kůže, možná i melanomy fototoxické a fotoalergické reakce
kyslíkové radikály indukce kyslíkových radikálů v buňkách kůže poškození DNA, genové mutace zejména tumor supresorových genů - gen p53 abnormální buněčná proliferace nádorové proliferace až 80 % sluncem indukovaných lidských nádorů včetně melanomu vykazuje mutace p53 genu.
oxidační stres oxidačnístresvede k poškození buněk atkání volnými radikály. Vzniká buď zvýšenou tvorbou volných radikálů, nebo sníženou kapacitou antioxidačních systémů. volné radikály jsou uvolňovány při různých zánětlivých reakcích, současně poškozují nenasycené mastné kyseliny vbuněčných membránách, lipoproteiny a DNA. vokamžiku, kdy narazí radikál na antioxidant (vit. E, A, beta karoten) dojde kzastavení reakce. vitamín C umožňuje regeneraci vitamínu E
Ultrafialové záření - UVB tvoří 5-10 % UV záření dopadajícího na zem jen 14 % UVB dosáhne kbazální vrstvě epidermis část záření se odrazí na úrovni rohové vrstvy kůže, část je absorbována za účasti melaninu projevy poškození: a) akutní zánětlivá reakce (erytém, edém) b) imunosuprese lokální i systémová s indukcí supresorových patologických mechanismů s rizikem vzniku nádorů
Ionizující záření způsobí úplný zlom dvojvlákna (nebo 1 vlákna) DNA v jádře buňky a další specifické změny Pokud nedojde k reparaci, může se rozvinout jak akutní, tak i chronické poškození ( podle přijaté dávky) akutní kožní leze: časný prchavý erytém, další projevy za 1-3 týdny erytém s epilací, nebo vesikulozní forma nebo nekrolýza chronické poškození a pozdní následky: chr. radiační dermatitis, spinocelulární karcinom
chronické následky expozice IZ chronická dermatitis po opakovaných zevních expozicích, kdy celková lokální dávka dosáhne 30-50Gy atrofická f., kdy je kůže suchá, tenká, hladká bez ochlupení, četné teleangiektázie, nehty lomivé hypertrofická forma, při které je kůže hyperpigmentovaná, zhrubělá, ložiska hyperkeratózy
Maligní nádory kůže Bazaliom nejčastější nádor kůže, se zvyšující se incidencí v posledních letech, vzniká z bazálních buněk epidermis, má variabilní klinický obraz (šedobělavá indurace s teleangiektaziemi s krustou nebo ulcerací), metastazuje vyjímečně predilekční výskyt v místech solární expozice, dále také u chr. expozice As a ionizujícímu záření
Spinaliom vyvíjí se nejčastěji na podkladě jiných procesů na kůži, tam, kde dochází k chronickému mechanickému dráždění nebo dráždění chronickým zánětem (jizvy po spálení,chr. Kožní ulcerace) 10x nižší incidence než u bazaliomu pochází z keratinocytů v kůži nebo na sliznicích, je typický na dolním rtu, začíná jako tuhá papule s bradavičnatým rohověním, metastazuje v 50%.
dysplastické névy Melanom lentigo maligna drobné skupinky melanocytů při BM s mitotickou aktivitou povrchově se šířící melanom-infiltruje epidermis, šíří se do stran nodulární melanom-proniká do podkoží, krevních cév a šíří se i perineurálně maligní melanom : metastazuje kdykoli kamkoli, i po 10-20 letech incidence vzrůstá ve středním a vyšším věku, v posledních letech i u mladších v souvislosti s expozicí intenzivnímu slunečnímu záření
Profesionální kožní nádory nemelanomové nádory: ionizující záření anorganické sloučeniny arzenu kamenouhelný dehet, minerální oleje, saze melanomy: sluneční záření (ultrafialové záření) polychlorované bifenyly sl. arzenu
Profese s rizikem kožních nádorů ionizující záření: horníci v uranových dolech, lékaři (chirurgové, RDG lékaři, lékařina intervenční kardiologii), rentgenologičtí pracovníci, příprava radiofarmak, defektoskopisté UV záření: z umělých zdrojů (svářeči elektrickým obloukem, plasmovým hořákem, práce s UV výbojkami ve zdravotnictví, kosmetice) sluneční světlo: (zedníci a další stavební profese, zemědělci, zahradníci,námořníci, profese poskytující služby venku plavčík, prodavač, trenér)
chemické látky: anorg. sloučeniny arzenu, polychlorované bifenyly jde o látky zakázáné (PCB) nebo velmi omezované (sl. As) kamenouhelné dehty (asfaltéři, stavební delníci při provádění izolací) minerální oleje (zpracování ropy, výroba a užívání maziv) saze (kominíci, dělníci v rafinériích, chemický průmysl)
NZP kožní nádory hlášené v letech 1996-2012
rok ČR celkem ČR- bazaliomy ČR- spinaliomy 1996 0 1997 0 1998 0 PLZ kraj celkem KV kraj celkem 1999 1 1 0 0 1 2000 1 1 0 0 0 2001 2 2 0 0 0 2002 0 0 0 0 0 2003 0 0 0 0 0 2004 2 2 0 0 0 2005 0 0 0 0 0 2006 6 4 2 0 1 2007 6 4 2 0 0 2008 6 5 1 0 0 2009 8 6 2 0 0 2010 5 3 2 0 0 2011 5 5 0 0 0 2012 8 8 0 0 1 celkem 50 41 9 0 3
Legislativa zák. o veřejném zdraví 258/2000 v platném znění nař. vl. 1/2008 o ochraně zdraví před neionizujícím zářením v platném znění vyhl. 432/2003 o podmínkách zařazování prací do kategorií v platném znění atomový zákon 18/1997 a vyhl. 307/2002 o radiační ochraně v platném znění vyhl. č. 79/2013 a zák. 373/2011 o specifických zdravotních službách vyhl. 288/2003 o pracích a pracovištích, kt. jsou zakázány těhotným a kojícím, matkám do konce 9. měs. po porodu a mladistvým
Preventivní opatření -kolektivní monitoring dávek na pracovištích s IZ, režim kontrolovaných pásem, omezování expozice technicky a organizačně u neionizujícího záření podle měření lze dopočítat dávku záření v J.cm-2 (intenzita a doba expozice), je nutné zohlednit spektrálně závislý účinek (váhovým filtrem vybavená měřidla) pro nekoherentní optické záření s vlnovou délkou 180-400nm (UVA, UVB a UVC) a expozici 8hod je nejvyšší přípustná hodnota 30 J.M/2 zdroje UV, jejichž chod nelze kontrolovat zrakem musí být vybaveny signalizací
Preventivní opatření - individuální ochrana ionizující záření: individuální monitoring (prstové dozimetry) ke zjištění rizik.situací sluneční záření: -omezení pobytu na slunci podle fototypu -oděv a pokrývka hlavy, brýle -ochranné krémy -dbát na posílení reparace solárních poškození (zdravé opalování neexistuje) dostatečným příjmem antioxidantů
Kasuistika horníka v riziku ionizujího záření nar. 1925 PA: v letech 1950-1980 pracoval v podzemí v Jáchymovských dolech a Uranových dolech Příbram 1996 excise tumoru v pravé bederní krajině, nad pravou lopatkou a na pravém stehně, histologicky potvrzeny basaliomy V r. 1999 hlášena 1. nemoc z povolání -kožní bazaliom trupu a pravé dolní končetiny. 2005 provedena široká excize exulcerované eflorescence v oblasti pravého ramene, histologicky potvrzen basaliom. Kožní vyšetření 2008: na kůži temene hlavy, proximálních partiích HK a trupu zjištěny eflorescence typu aktinických keratos, ošetřeny kryalizací. V r. 2006 hlášen basaliom v horní polovině těla jako 2. nemoc zpovolání.
Děkuji za pozornost V přednášce byly použity fotografie z kliniky Claudia, estetickáchirurgie za jejich poskytnutí děkuji MUDr. Vladimíru JANEČKOVI email : plastika@email.cz