Aktivizační služby v rámci sociální práce se schizofrenním klientem se zaměřením na kvalitu života

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE EVANGELICKÁ TEOLOGICKÁ FAKULTA Bakalářská práce Aktivizační služby v rámci sociální práce se schizofrenním klientem se zaměřením na kvalitu života Activation servises in social work with schizophrenic klient with a focus on quality of life Kateřina Šárková Katedra: Jabok, katedra sociální pedagogiky Vedoucí práce: PhDr. Vladimír Mašát Studijní program: Sociální práce Studijní obor : Pastorační a sociální práce Praha 2014

Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci s názvem Aktivizační služby v rámci sociální práce se schizofrenním klientem se zaměřením na kvalitu života napsala samostatně a výhradně s použitím uvedených pramenů. Souhlasím s tím, aby práce byla zveřejněna pro účely výzkumu a soukromého studia. V Praze dne 8. května 2014 Kateřina Šárková

Bibliografická citace Aktivizační služby v rámci sociální práce se schizofrenním klientem se zaměřením na kvalitu života [rukopis] : Bakalářská práce / Kateřina Šárková ; vedoucí práce: Vladimír Mašát. -- Praha, 2014. -- 69 s. Anotace Tato bakalářská práce se zabývá aktivizačními službami v rámci sociální práce se schizofrenním klientem se zaměřením na kvalitu života. Aktivizačními službami jsou míněny sociální služby zaměřující se na bydlení a zaměstnávání lidí se schizofrenním onemocněním. Hlavním cílem této práce bylo zjistit kvalitu života lidí se schizofrenním onemocněním v pražských psychosociálních službách pomocí dotazníku WHOQOL 100, který jsem zkrátila s ohledem na potřeby a rozsah této práce. V této bakalářské práci se zabývám také vysvětlením pojmů schizofrenie, kvalita života, rozdílem mezi přechodným a podporovaným zaměstnáním, mezi podporou samostatného bydlení a chráněným bydlením. Čtenář zde nalezne i informace, jak to funguje v organizacích, které v Praze nabízí chráněné bydlení a podporu samostatného bydlení a různé druhy chráněných míst, ať se jedná o chráněné dílny, kavárny nebo obchůdky. Klíčová slova Schizofrenie, sociální služby, kvalita života Summary Activation services in social work with schizophrenic client with a focus on quality of life. This bachelor thesis deals to activation services in social work with schizophrenic client with a focus on quality of life. Motivating services are meant social services focusing on housing and employment for people with schizophrenic disorders. The main objective of this work was to determine the quality of life of schizophrenic illness in Prague psychosocial services using a questionnaire WHOQOL - 100, which I cut with the needs and scope of this thesis. In this bachelor thesis we also explaining the concepts of schizophrenia, quality of life, the difference between transitional and supported employment, to support independent living and sheltered housing. The reader will find information and how it works in organizations that in Prague offers sheltered housing and support independent living and different types of protected sites, whether they are sheltered workshops, cafes or shops. Keywords schizophrenia, social servises, quality of life

Poděkování Na tomto místě bych především ráda poděkovala PhDr.Vladimíru Mašátovi. za odborné a trpělivé vedení. Dále Bc. Jiřině Chalupské, Janě Podhajské Dis., Bc. Radce Němcové Dis., Liboru Koželuhovi, Mgr. Jarmile Kubáňkové, Bc. Janu Sochovi za projevenou vstřícnost. Děkuji také své rodině, která mi přináší do života trvalé hodnoty a paní Růženě Hrabětové, která mi poskytuje potřebné zázemí. Zástupy nejmenovaných, kteří mi i jiným způsobem pomohli, abych tuto práci dokončila, držím trvale v srdci.

Obsah Úvod... 4 1. Schizofrenie... 6 1.1. Obraz postižení psychických funkcí u schizofrenie... 8 1.2. Příčiny schizofrenie... 10 1.2.1. Dědičné vlivy... 11 1.2.2. Porod v zimních a časných jarních měsících a v místech s vysokou hustotou obyvatelstva... 11 1.2.3. Prenatální a perinatální vlivy... 11 1.2.4. Porucha dopaminergního systému... 11 1.2.5. Vlivy psychosociálního prostředí... 12 1.3. Teoretické modely schizofrenie... 12 1.3.1. Analytický model (Freud, Abraham, Kleinová)... 12 1.3.2. Fenomenologicko existencionální model (Minkowski, Binswagner, Jaspers)12 1.3.3. Sociologický model... 13 1.3.4. Antipsychiatrický model... 13 1.3.5. Genetický model... 13 1.3.6. Kognitivně behaviorální model... 13 1.3.7. Infekční model... 13 1.4. Průběhové formy... 13 1.5. Typy schizofrenie... 14 1.5.1. Paranoidní schizofrenie... 14 1.5.2. Hebefrenní schizofrenie... 15 1.5.3. Katatonní schizofrenie... 15 1.5.4. Nediferencovaná schizofrenie... 15 1.5.5. Postschizofrenní deprese... 16 1.5.6. Reziduální schizofrenie... 16 1.5.7. Simplexní schizofrenie... 16 1.5.8. Jiná schizofrenie... 16 1.6. Léčba schizofrenie... 17 1.6.1. Farmakoterapie... 17 1.6.2. Psychoterapie... 18 1.6.3. Socioterapie... 19 2. Sociální práce a sociální služby... 20 2.1. Systém sociálních služeb... 20 2.2. Zákonné úpravy a běžná agenda sociálního pracovníka... 20 2.2.1 Dlouhodobé onemocnění... 20 2.2.2. Invalidní důchod (ID)... 21 2.2.3. Možnost získání navazující finanční pomoci... 21 2.2.4. Další zákony... 22 2.3. Sociální pracovník jako poskytovatel péče o duševně nemocné... 22 2.4. Klient s duševními problémy v systému sociálních služeb... 23 2.5. Multidisciplinární tým... 24 2.6. Základní přehled poskytovaných psycho-sociálních služeb... 25 1

2.6.1. Domovy se zvláštním režimem a domovy pro osoby se zdravotním postižením... 25 2.6.2. Podpora samostatného bydlení... 25 2.6.3. Chráněné bydlení... 25 2.6.4. Terapeutické komunity... 26 2.6.5. Sociálně terapeutické dílny... 26 2.6.6. Poradenství... 26 2.6.7. Služby následné péče... 26 2.6.8. Sociální rehabilitace... 27 2.6.9. Centrum denních aktivit a aktivizační služby... 27 2.7. Ostatní služby... 27 2.7.1. Chráněné dílny a chráněná pracoviště... 27 2.7.2. Sociální firma... 28 2.7.3. Case management (případové vedení)... 28 2.7.4. Centrum denních aktivit... 28 2.7.5. Přechodné zaměstnávání... 28 2.7.6. Podporované zaměstnávání... 28 3. Oblast práce... 29 3.1. Pracovní rehabilitace... 29 3.2. Druhy pracovní rehabilitace... 29 3.2.1. Dobrovolnická práce... 30 3.2.2. Chráněné pracoviště... 30 3.2.3. Přechodné zaměstnávání... 31 3.2.4. Podporované zaměstnávání... 31 3.3. ESET HELP o.s... 32 3.3.1. Postup při jednání se zájemcem o služby zaměstnávání... 32 3.3.2. Tréninkový obchod pro osoby se závažnou duševní poruchou Galerie Vážka34 3.3.3. Tréninková a resocializační kavárna Dendrit Kafé... 35 3.3.4. Přechodné zaměstnávání ESET HELP... 36 3.3.5. Podporované zaměstnávání... 36 3.4. Green doors o.s.... 37 3.4.1. Začleňování na trh práce... 37 3.4.2. Green Doors o.s. Tréninková kavárna Klub V. kolona... 38 3.4.4. Green Doors o. s. Tréninková kavárna Café Na půl cesty... 39 3.4.5. Green Doors o. s. Tréninková restaurace Mlsná kavka... 39 3.5. Bona o.p.s. Chráněné dílny... 40 3.5.1. Bona o.p.s. Sklářská dílna... 40 3.5.2. Bona o.p.s. Dílna technických služeb... 41 3.5.3. Bona o.p.s. Textilní dílna... 42 4. Oblast bydlení... 43 4.2. Chráněné bydlení... 43 4.2. Podpora samostatného bydlení... 43 4.3. Chráněné bydlení ESET - HELP... 44 4.3.1. HoNOS (Health of the Nation Outcome Scales)... 46 4.3.2. CAN (Camberwell Assesment of Need)... 47 4.4. Chráněné bydlení Bona o.p.s.... 48 2

4.4.1. Chráněné bydlení Vila Jitka... 50 4.4.2. Chráněné bydlení 200... 50 4.4.3. Chráněné bydlení Kocourkov... 51 4.4.4. Chráněné bydlení 180... 51 4.5. Pobytový rehabilitační program Baobab o.s.... 51 4.6. Podpora samostatného bydlení Bona o.p.s.... 53 5. Kvalita života... 55 5.1. Teoretické vymezení kvality života... 56 5.2. Definice kvality života... 57 5.3. Subjektivní a objektivní dimenze kvality života... 58 5.4. Popis české verze WHOQOL 100... 58 6. Praktická část... 60 6.1. Statistické údaje... 61 6.2. Výsledky... 61 6.3. Celkové srovnání a celková kvalita života respondentů... 64 6.4. Diskuse... 65 Závěr... 66 Použitá literatura... 67 Elektronické a internetové zdroje... 69 3

Úvod Téma aktivizační služby v rámci sociální práce se schizofrenním onemocněním jsem si vybrala, protože sociální práce a problematika duševně nemocných mě velmi zajímá. Profesně se kromě osobní asistence v organizaci Hewer věnuji i sociálnímu poradenství v občanském sdružení VIDA, které se zabývá sociálním a dluhovým poradenstvím pro osoby s duševním onemocněním. Pravidelně navštěvujeme zdravotnická psychiatrická zařízení v Praze konkrétně Psychiatrickou nemocnici (dále PN) Bohnice a otevřené psychiatrické oddělení Ústřední vojenskou nemocnici ve Střešovicích. Klienti nás mohou také osobně navštívit i v kanceláři, mohou nám zavolat nebo napsat e-mail. Problematika duševního zdraví a nemoci mě zajímá poměrně dlouho a jsem ráda, že mohu dělat konzultanta specialistu ve VIDA centru. Mimo profesní život znám poměrně dost přátel s nějakým psychickým onemocněním, nejen schizofreniků. Jednoho kamaráda jsem dokonce laicky diagnostikovala a o pár měsíců později, když jsem jej doprovázela na Centrální krizovou intervenci v Bohnicích, mi moji diagnózu lékaři potvrdili. Můj kamarád trpí paranoidní schizofrenií. Díky němu jsem poznala PN Bohnice takřka zevnitř, protože jsem jej často navštěvovala. O schizofrenii jako o nemoci jsem se poprvé dozvěděla na střední škole v hodinách psychologie a zajímala mě více než ostatní nemoci, protože podle mého názoru mají schizofrenici díky bludům a halucinacím bohatší život. Ovšem na druhé straně to nemusejí být jen příjemné halucinace a bludy, ale také negativní příznaky, které jsou důležitým diagnostickým vodítkem a které skutečně kvalitu života zhoršují. V rámci této práce bych se v praktické části právě ráda věnovala, jak sami klienti pražských psychosociálních služeb vnímají kvalitu svého života pomocí dotazníku WHOQOL-100, který jsem upravila vzhledem k rozsahu a potřebám této práce, aby mi poskytl potřebné informace. Zjištění kvality života u lidí se schizofrenií je hlavním cílem této práce. Dalším cílem je schizofrenii a sociální služby pro lidi se schizofrenií přiblížit čtenáři, i když schizofrenii nelze zcela pochopit, protože psychotický pohled je dost odlišný od pohledu běžného. V první kapitole bych se ráda věnovala schizofrenii jako nemoci, jejím příznakům, příčinám, průběhovým formám, typům schizofrenie a léčbě. 4

V druhé kapitole bych definovala sociální práci a věnovala se sociálním službám pro duševně nemocné podle zákona o sociálních službách č. 108/2006 Sb a zákonech, které jsou zapotřebí při práci s duševně nemocnými. Ve třetí kapitole oblasti zaměstnávání lidí se schizofrenním onemocněním. Nejdříve bych ráda definovala pojmy sociální rehabilitace, chráněné pracovní místo, rozdíl mezi přechodným a podporovaným zaměstnáním. Budu se věnovat zejména sociální rehabilitaci v kavárnách Green Doors a ESET-HELP, krámkům organizací ESET- HELP a Bona ops., chráněným dílnám Bona ops. A nakonec konkrétním organizacím poskytující přechodné a podporované zaměstnání. Ve čtvrté kapitole se chci věnovat oblasti bydlení pro osoby se schizofrenií. To znamená, že nejdříve definuji jednotlivé typy bydlení, rozdíl mezi chráněným bydlením a podporou samostatného bydlení a pak uvedu, jak to chodí v jednotlivých druzích bydlení, které jsem měla možnost navštívit osobně. V poslední - páté kapitole se okrajově zmíním, co je to kvalita života a jakými nástroji jí měříme. V praktické části se budu věnovat vyhodnocení kvality života pomocí dotazníku WHOQOL, který jsem rozdala na vyplnění klientům se schizofrenií v pražských organizacích, které pomáhají lidem s duševním onemocněním. Konkrétně jsem prováděla šetření v o.s. ESET-HELP, o. s. Baobab, v BONA o.p.s., o.s. Green Doors a o.s. Fokus. 5

1. Schizofrenie V mediích, hlavně v televizi, často slýcháme o schizofrenii a o lidech, kteří mají schizofrenii. Mnoho lidí ovšem opravdu neví, čím je tato nemoc typická. Ve společnosti se vyskytuje mnoho mýtů o schizofrenii, např. že schizofrenie je rozdvojení osobnosti nebo, že každý schizofrenik je nebezpečný. Chtěla bych čtenáři přiblížit tuto zákeřnou nemoc a pokusit se vyvrátit některé bludy. Schizofrenie je velmi závažné duševní onemocnění patřící do skupiny funkčních psychóz. Dříve byla řazena do endogenních psychóz. 1 Psychóza je složené slovo řeckého původu: psyché překládáme jako duše, přípona -óza se v medicíně používá ve významu nemoc. 2 Psychóza tedy znamená nemoc duše, duševní nemoc. Pacient postižený psychózou ztrácí do určité míry kontakt se skutečností a má poruchy vnímání, myšlení, prožívání a chování. 3 Popisy v dávnověkých lékařských spisech i vykreslení hrdinů v knihách napsaných v dávné době ukazují, že tato porucha je známa po staletí. 4 Někteří vědci tvrdí, že je to daň za schopnost člověka mluvit. Tato skutečnost klade na mozek velké nároky. Nejdříve byla tato nemoc pojmenována Kraepelinem (1896) jako dementia prcox. 5 Názvem schizofrenie je označována posledních sto let. 6 Schizofrenní poruchy jsou obecně charakteristické vážnými poruchami myšlení, vnímání a afektivitou, která je oploštělá nebo nepřiměřená. 7 Někteří autoři používají slovo schizofrenie v množném čísle, já jsem se rozhodla pro častější označení a budu skloňovat toto slovo v jednotném čísle. Termín schizofrenie je řeckého původu kdy schizein znamená štěpit a phren znamená rozum. Jedná se tedy o přítomnost rozštěpení mezi myšlením, chováním a emocemi. Pojmenování vzniklo na začátku 1 HORT, Vl., HRDLIČKA, J., KOCOURKOVÁ, J., MALÁ, E. a kol. Dětská a adolescentní psychiatrie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2000, ISBN 80 7178 472 9 2 KALINA, Kamil. Jak žít s psychózou. Vyd. 1. Praha: Portál, 2001. ISBN 80 717 8563 6. 3 PRAŠKO, Ján. Psychiatrie: pro střední zdravotnické školy. 1. vyd. Praha: Informatorium, 2003, 192 s. ISBN 80 733 3002 4 4 LÁTALOVÁ, Klára a PRÁŠKO Jan, Nemoc zvaná schizofrenie: příručka pro pacienty a jejich blízké, Vyd. 1. Praha Mladá fronta, 2012. ISBN 978 80 204 2666 6 5 HORT, Vl., HRDLIČKA, J., KOCOURKOVÁ, J., MALÁ, E. a kol. Dětská a adolescentní psychiatrie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2000, ISBN 80 7178 472 9 6 LÁTALOVÁ, Klára a PRÁŠKO Jan, Nemoc zvaná schizofrenie: příručka pro pacienty a jejich blízké, Vyd. 1. Praha Mladá fronta, 2012. ISBN 978 80 204 2666 6 7 TRAIN, Alan a Pavel PAVLOVSKÝ. Nejčastější poruchy chování dětí: jak je rozpoznat a kdy se obrátit na odborníka. Vyd. 1. Praha: Portál, 2001, 143 s. ISBN 80 717 8503 2. 6

minulého století na základě mylné představy, že typickým projevem schizofrenie je rozdvojení osobnosti. 8 I dnes si myslí někteří lidé, že člověk trpící schizofrenií je takový Jekyll & Hyde. Schizofrenií, stejně tak jako ostatními druhy psychóz či jinými duševními poruchami může onemocnět úplně každý. Schizofrenií onemocní asi 1 až 1,5% populace, což znamená, že nemocí trpí přibližně jeden člověk ze sta. Vyskytuje se stejně často u mužů i žen v různých kulturách, u různých etnik i na jednotlivých kontinentech. Rozdíl je však mezi pohlavími ve věku počátku onemocnění. U mužů je diagnostikováno nejčastěji mezi 16 až 25 lety, u žen nejčastěji mezi 25 až 35 lety. Může být diagnostikováno i v dětském věku, ale to je relativně vzácný nález. Schizofrenie může začínat postupně nebo náhle, má různý průběh, záleží také na osobnosti nemocného a jeho životním stylu. Třetina nemocných se plně uzdraví, třetina má několik tzv. atak a u poslední třetiny je průběh chronický, kdy přetrvávají některé příznaky dlouhodobě a narušují život nemocného. Průběh onemocnění ovlivňuje řada faktorů, především kvalita rodinného prostředí, včasná a dobře vedená léčba a velikost stresové zátěže jedince v běžném životě. 9 U schizofrenie se zásadně mění způsob, jakým člověk prožívá sám sebe, ostatní lidi a okolní svět, ve kterém žije. Skutečný svět ustupuje do pozadí a místo něj člověk prožívá svět fantazií a přeludů. Nemocný se v něm uzavírá, izoluje se od ostatních (trpí autismem) a jejich realita se mu zdá cizí. U schizofrenie vzniká hluboké narušení vztahu k realitě, je obvykle na začátku provázeno úzkostí, zmatkem, vztahovačností a pocity neskutečnosti. 10 Nemocný se stahuje do sebe, do svého fantazijního světa s jinými časoprostorovými zákony. Má halucinace (sluchové, intrapsychické, zrakové, čichové, chuťové nebo tělesné 11 ), uniká přeludům a je ohrožován např. kosmickými silami. Často se cítí pronásledován a má bludné představy o sobě, druhých a okolním světě, o kterých si myslí, že na něj působí. Ve svém světě se cítí jako někdo jiný např. viník, oběť, významná nebo spasitelská postava. Můj kamarád s paranoidní schizofrenií má například blud o tom, že je 8 JAROLÍMEK, Martin. O lidech, kteří onemocněli schizofrenií, Pallata Praha, 1996, bez ISBN 9 Psychóza v životě život v psychóze: příručka pro pacienty trpící psychózou a jejich rodiny. Praha: Maxdorf, c2008, 63 s. ISBN 978 80 7345 156 1. 10 KALINA, Kamil. Jak žít s psychózou. Vyd. 1. Praha: Portál, 2001. ISBN 80 717 8563 6. 11 Psychóza v životě život v psychóze: příručka pro pacienty trpící psychózou a jejich rodiny. Praha: Maxdorf, c2008, 63 s. ISBN 978 80 7345 156 1. 7

mimozemšťan a slyší hlasy, které mu prý šeptají strašné věci. Jaké o všem, s tím mi nikdy nesvěřil. Jelikož pacient ztrácí kontakt s realitou a jeho myšlení postrádá logiku, není schopen fungovat v zaměstnání, v běžném životě. Objevuje se postupná degradace osobnosti. Pacient se mnohdy stává natrvalo invalidním. 12 Schizofrenií onemocněli i někteří slavní lidé, možná proto, že nemoc dodává nápady a podporuje múzu. Jako příklad uvedu Johanku z Arku, Isaaca Newtona, Gustava Flauberta 13 nebo dosud žijícího Johna Nashe. Osobně znám jednoho úspěšného básníka, který vydal již čtyři sbírky krásných básní, trpícího reziduální schizofrenií. Jmenuje se Pavel Černý a jeho báseň jsem si dovolila s jeho svolením zařadit do příloh. V rámci MKN -10 jsou za schizofrenii považovány diagnózy F20.0 F20.9, jmenovitě je to paranoidní schizofrenie (F20.0), hebefrenní schizofrenie (F20.1), katatonní schizofrenie (F20.2), nediferencovaná schizofrenie (F20.3), postschizofrenní deprese (F20.4), reziduální schizofrenie (F20.5), schizophrenia simplex (F20.6), jiná schizofrenie (F20.8), schizofrenie NS (F20.9). 14 1.1. Obraz postižení psychických funkcí u schizofrenie Ačkoli nemohou být zjištěny přísné patognomické příznaky, je užitečné rozdělit příznaky do skupin, které jsou pro diagnózu obzvlášť důležité a které se často vyskytují společně. Podle Mezinárodní klasifikace nemoci (2000) nejdůležitějšími psychopatologickými fenomeny jsou: ozvučování myšlenek, vkládání nebo odnímání myšlenek, vysílání myšlenek, bludné vnímání a bludy ovládání, pasivita nebo ovlivňování, sluchové halucinace, které komentují nebo diskutují o pacientovi ve třetí osobě, poruchy myšlení a negativní příznaky. 15 Uvedu zde i dvě teorie, jak lze rozdělit příznaky schizofrenie, protože různé učebnice psychiatrie uvádějí různé verze. 13 JAROLÍMEK, Martin. O lidech, kteří onemocněli schizofrenií, Pallata Praha, 1996, bez ISBN 14 [online]. [cit. 2014 03 29]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/cz/mkn/f20 F29.html 15 Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů: MKN 10 : desátá revize : aktualizovaná verze k 1. 1. 2009. 2., aktualiz. vyd. Praha: Bomton Agency, 2008, 860 s. ISBN 978 809 0425 903. 8

První rozdělení je dle Praška, který rozděluje charakteristické příznaky do tří skupin: 16 První skupinou příznaků je psychomotorické ochuzení, které se projevuje zejména jako ochuzení řeči (sdělované je samá vata bez obsahu nebo se pacient při rozhovoru najednou zastaví, tzv. záraz myšlení), ochuzení pohybu, omezení očního kontaktu, oploštění afektů (pacient neprožívá smutek ani radost). Chování pacienta připomíná na první pohled lenost a netečnost. Pacienti nejsou schopni vstát z postele, umýt se, nepečují o sebe. Příznaky z okruhu psychomotorického ochuzení jsou chronické, dlouhodobé. Léčbou se odstraňují měsíce i roky. Vyžadují od pacienta i od jeho okolí značnou trpělivost. Druhou skupinou příznaků je dezorganizace, která se projevuje tím, že myšlení, afekt, řeč a pohyby ztrácejí soudružnost. Pacient je nesoustředěný, roztržitý. Chování pacienta může být nápadné. Mluví z cesty a to, co říká, nemá hlavu ani patu v důsledku inkoherentního myšlení. Používá neologismy (slova, která vymyslel sám). Afekt je nepřiměřený, nemocný se například pochechtává a chová se nepřiměřeně svému věku a situaci. Chování nemocného, který trpí příznaky z okruhu dezorganizace, bývá zřejmé na první pohled a nebývá problém rozpoznat jeho chorobnost. Patří k akutním příznakům schizofrenie. Postižení reagují na léčbu většinou dobře. Příklad nesouvislého projevu schizofrenika: tady je otrávenej vzduch celej skorem dyby člověk utek. Jeden měl strach, že ani rádio nehraje a že sem přiletí na koni. Todle byla dycky pohádka pro děti a oni se to dozvědí Číňani, Finsko a že utekla zeměkoule do světa 17 Poslední skupinou příznaků je distorze skutečnosti. Při distorzi je skutečnost změněná, pokroucená, pacient má bludy a halucinace. Blud je soukromý, život určující a nezměnitelné přesvědčení člověka o sobě samém a jeho světě. 18 Blud je porucha obsahu myšlení. Je vnímán jako jistý, žádný důkaz ani jeho zdůvodnění nejsou nutné, ani argumenty nemohou blud vyvrátit. Schizofrenici se většinou cítí 16 PRAŠKO, Ján. Psychiatrie: pro střední zdravotnické školy. 1. vyd. Informatorium, 2003, 192 s. ISBN 80 733 3002 4. 17 MICHALÍK, Jan. Zdravotní postižení a pomáhající profese. Vyd. 1. Praha: Portál, 2011. ISBN 978 807 3678 593. 18 RAHN, Ewald. Psychiatrie: učebnice pro studium a praxi. Vyd. 1. Praha: Grada, 2000, 192 s. ISBN 80 716 9964 0. 9

pronásledováni nebo poškozováni. Může být interpretován jako porucha ega. Téma bludu se vždy vztahuje k osobní historii postiženého. Vyvracet blud je marné. Halucinace musí být především rozlišeny od iluzí (klamné vnímání). Patří mezi poruchy vnímání. Existují halucinace všech smyslů. U schizofrenie se především objevují tzv. hlasy, ale vznikají i cenestetické (orgánové např. žaludek je z kamene) a taktilní (cítí po těle dotyky, svědění) halucinace. Člověk trpící schizofrenií mnohdy nedokáže rozlišovat důležité informace od nedůležitých. Jakoby mu v hlavě zmizel nějaký filtr, který normálně potlačuje vedlejší myšlenky a vjemy. 19 Je to následek narušení rovnováhy mezi chemickými látkami. Tyto chemické látky se nazývají neurotransmitery. Buňky nervového systému komunikují pomocí zvláštních spojení, která nazýváme synapse. Toto spojení je vlastně úzká štěrbina, do které se ze zakončení jedné nervové buňky (nazývá se axon) uvolňuje neurotrensmiter, který působí na výběžek další nervové buňky (nazývá se dendrit), na němž jsou citlivá místa, tzv. receptory. V rozvoji schizofrenie mají nejdůležitější roli neurotransmitery dopamin a serotonin. 20 Uvedu zde ještě jedno možné rozdělení charakteristických symptomů schizofrenie nyní podle E. Malé 21, která dělí příznaky na pozitivní a negativní. Pozitivní příznaky jsou ty, které považuje laik za charakteristické pro šílence tj. nepřiměřené a nápadné chování, nesouvislá až nesrozumitelná řeč, halucinace a bludy. 22 Jsou jakoby navíc. Negativní symptomy se léčí obtížněji, protože nereagují na farmakologickou léčbu. Mezi nejčastější negativní příznaky patří: otupení a oploštění emocí, úpadek vůle, iniciativy a spontánnosti, chudost řeči, ztráta zájmů, bezcílnost, nečinnost, ztráta vztahů k okolí a výrazná izolace. 1.2. Příčiny schizofrenie Podle současného vědeckého poznání nejde o jedinou příčinu, ale jde o souhru nepříznivých vlivů biologických, psychologických a sociálních. Prvotní vlivy jsou 19 JAROLÍMEK, Martin. O lidech, kteří onemocněli schizofrenií, Pallata Praha, 1996, bez ISBN 20. Psychóza v životě život v psychóze: příručka pro pacienty trpící psychózou a jejich rodiny. Praha: Maxdorf, c2008, 63 s. ISBN 978 80 7345 156 1. 21 MALÁ, Eva a Pavel PAVLOVSKÝ. Psychiatrie: [učebnice pro zdravotní sestry a další pomáhající profese]. Vyd. 2. Praha: Portál, 2010. ISBN 978 807 3677 237. 22 HORT, Vl., HRDLIČKA, J., KOCOURKOVÁ, J., MALÁ, E. a kol. Dětská a adolescentní psychiatrie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2000, ISBN 80 7178 472 9 10

biologické: dědičné faktory, křehké nebo nevyrovnané založení organismu včetně CNS (konstituce, temperament) a vrozené i časně vznikající odchylky v jeho utváření a činnosti. K dalším dílčím vlivům patří poruchy vývoje v raném dětství, v tíživé rodinné situaci, stres. Svůj podíl mohou sehrát i tělesné poruchy, např. odchylky látkové výměny, úrazy a záněty mozku. Vzájemné působení těchto vlivů není známo, předpokládá se, že jejich kombinace způsobuje zranitelnost, na jejímž základě v době krize vzniká nemoc. 23 1.2.1. Dědičné vlivy Předpokládá se, že se schizofrenií souvisí odchylka většího počtu genů společně s vlivy prostředí. Opakované studie rodin, adopční studie a výsledky studií dvojčat naznačují desetkrát větší riziko onemocnění pro příbuzné. 1.2.2. Porod v zimních a časných jarních měsících a v místech s vysokou hustotou obyvatelstva Pacienti se schizofrenií se rodí o 8 12 % častěji v pozdních zimních měsících a časných jarních měsících a ve městech s velkým počtem obyvatel. Vysvětlení tohoto jevu není jednoznačné, uvažuje se o možné virové infekci ve druhé třetině těchotenství během podzimních nachlazení, která může vyvolat poškození mozku. 1.2.3. Prenatální a perinatální vlivy Nedostatečná výživa plodu, porodní nezralost, nedostatek kyslíku či prokrvení mozku, 24 úraz hlavy. 1.2.4. Porucha dopaminergního systému Nejprve vysvětlím, co to dopamin vlastně je: dopamin funguje jako neuropřenašeč, který v jistých částech mozku umožňuje přenos impulsů. Poškození dopaminových drah je úzce spojeno se vznikem schizofrenie. 25 Jako substrát genetické příčiny schizofrenie by možná mohly být chápany specifické zvláštnosti dopaminergního systému. Především byla nalezena relativní 23 KALINA, Kamil a Pavel PAVLOVSKÝ. Jak žít s psychózou: jak je rozpoznat a kdy se obrátit na odborníka. Vyd. 1. Praha: Portál, 2001, 198 s. ISBN 80 717 8563 6. 24 PRAŠKO, Ján. Psychiatrie: pro střední zdravotnické školy. 1. vyd. Praha: Informatorium, 2003, 192 s. ISBN 80 733 3002 4) 25 [online]. [cit. 2014 02 23]. Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/dopamin 11

převaha receptorů D2 oproti receptorům D1, hlavně v limbickém systému mozku, a byla zjištěna hypofunkce dopaminového systému ve frontálním mozku (receptory D1 působí převážně stimulačně, receptory D2 převážně inhibičně na systém camp buňky. Na základě těchto nálezů vznikla takzvaná dopaminová hypotéza. 26 Vysvětluje účinnost farmakologické léčby. 1.2.5. Vlivy psychosociálního prostředí Na všechny sociální nápadnosti schizofreniků a jejich rodin můžeme pohlížet jako na následky onemocnění nebo nanejvýš jako faktory obměňující průběh. Některé představy např. o schizofrenní matce dokonce způsobovaly škody ukvapeným obviňováním. 27 Mezi psychosociální vlivy patří především emoční klima v rodině, hlavně do cca 2 let věku dítěte. Dále pak sociální role v kolektivech v dětství a dospívání. 28 1.3. Teoretické modely schizofrenie Zmíním se ještě o teoretických modelech schizofrenie vycházejících z filozofickohistorického rámce a aktuálních poznatků vědy: 29 1.3.1. Analytický model (Freud, Abraham, Kleinová) Schizofrenie je poruchou objektivních vztahů s mnoha obrannými mechanismy vyvinutými ke snížení anxiety. Tato všepronikající anxieta vyrůstá z časných psychických traumat. Dynamické směry více akcentují změny v rodinných vztazích. 1.3.2. Fenomenologicko-existencionální model (Minkowski, Binswagner, Jaspers) Předpokládá, že terapeut bere psychotické pacientovy zkušenosti jako reálné. Analýza je zbavena tradičních filozofických kategorií (jako prostor, čas, hmota, kauzalita, determinace). Pacientův psychotický svět se stává skutečným i terapeutovi a ten se snaží pacienta kotvit v realitě. 26 RAHN, Ewald. Psychiatrie: učebnice pro studium a praxi. Vyd. 1. Praha: Grada, 2000, 192 s. ISBN 80 716 9964 0. 27 RAHN, Ewald. Psychiatrie: učebnice pro studium a praxi. Vyd. 1. Praha: Grada, 2000, 192 s. ISBN 80 716 9964 0. 28 JAROLÍMEK, Martin. O lidech, kteří onemocněli schizofrenií, Pallata Praha, 1996, bez ISBN 29 29 HORT, Vl., HRDLIČKA, J., KOCOURKOVÁ, J., MALÁ, E. a kol. Dětská a adolescentní psychiatrie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2000, ISBN 80 7178 472 9 12

1.3.3. Sociologický model Řeší otázku, zda větší města přitahují schizofreniky, nebo zda tyto lokality způsobují, že vulnerabilní jedinci se začnou chovat psychoticky. 1.3.4. Antipsychiatrický model Zabývá se tzv. značkováním. Nálepka schizofrenie se dává lidem, jejichž chování není akceptováno společností. Psychiatrům pak dává moc nad 1 3% lidí, kteří nejsou nemocní, ale chovají se v krizových situacích nepřijatelně a psychoticky. 1.3.5. Genetický model V rodinách schizofreniků onemocní schizofrenií nebo některou z poruch tzv. schizofrenního spektra (schizotypní porucha, osobnostní schizoidní porucha apod.) častěji než v běžné populaci. 1.3.6. Kognitivně-behaviorální model Vysvětluje pacientovo chování neschopností adaptace. Zevní okolnosti, nutící organismus k adaptaci se podílejí na postnatálním vývoji CNS. Při neschopnosti reakce vznikají v mozku odlišné neutrální mapy, které negativně ovlivňují vývoj. 1.3.7. Infekční model Předpokládá zevní noxu, která u geneticky vulnerabilního jedince může aktivovat endogenní retrovirus a vést k dezorganizaci buněčné funkce. 1.4. Průběhové formy Průběh nemoci může být velice různorodý. V zásadě platí, pokud se onemocnění objeví náhle a v pozdějším věku je prognóza onemocnění lepší, než když je průběh plíživý a v mladším věku. Pro akutní formu onemocnění jsou typické především pozitivní symptomy, které se objevují obvykle nápadnou změnou psychických funkcí přetrvávající alespoň po dobu jednoho měsíce. Po odeznění akutní fáze mohou některé příznaky přetrvávat, někdy zůstanou jako určité reziduum proběhlé chorobné ataky. Jde především o negativní symptomy, tj. ty které jsou charakteristické úbytkem, resp. útlumem určité funkce. Tyto projevy mohou být různým způsobem ovlivnitelné. K jejich přetrvávání může například 13

přispívat i nedostatečná sociální stimulace. Nejčastějšími chronickými symptomy jsou: zpomalenost myšlení a řeči, chudost a stereotypie myšlení tendence k sociální izolaci, nezájem i neschopnost navazovat a udržovat kontakty s lidmi úpadek sociálního chování a péče o sebe sama Průběh onemocnění může být různý, z hlediska počtu akutních atak a vzniku přetrvávajícího psychického postižení lze klasifikovat jako: 30 Úplná remise Neúplná remise V atakách s remisemi V atakách se stabilním defektem V atakách s postupným defektem Chronický průběh je spojený s opakováním chronických atak a s nimi související nepříznivé změny. Jiný průběh 31 1.5. Typy schizofrenie 1.5.1. Paranoidní schizofrenie Patří k nejčastějšímu typu. Většinou se objevuje ve vyšším věku a jsou pro ni typické pozitivní příznaky, tedy bludy a halucinace. Pojmenována je podle častých paranoidních bludů. Dotyčný se může cítit ohrožený jinými lidmi, silně žárlí nebo se cítí pronásledován. Prognóza je relativně dobrá. Nemocný má většinou tyto potíže: Svět mu připadá nebezpečný. Pocit, že mu někdo chce ublížit. Může slyšet hlasy, které se hádají nebo šeptají, radí nebo mu rozkazují. Pocit, že je pozorován, odposloucháván, sledován. Pocit že mu někdo vkládá nebo odebírá myšlenky. 30 VÁGNEROVÁ, Marie. Psychopatologie pro pomáhající profese. Vyd. 5. Praha, 2012. ISBN 978 802 6202 257. 31 TRAIN, Alan a Pavel PAVLOVSKÝ. Nejčastější poruchy chování dětí: jak je rozpoznat a kdy se obrátit na odborníka. Vyd. 1. Praha: Portál, 2001, 143 s. ISBN 80 717 8503 2. 14

Může být přesvědčen o něčem zjevně nepravděpodobném (např. o vznešeném původu, zvláštním poslání, nadpřirozených schopnostech) 1.5.2. Hebefrenní schizofrenie Je málo častým typem schizofrenie. Vyskytuje se v dětství nebo v dospívání a v dospělosti se mění na jinou formu schizofrenie. Mezi její projevy patří zanedbávání povinností, plané filozofování, používání vulgarismů, hloupé vtipkování, zvláštní myšlení a celkové podivínství. Léčení bývá komplikovanější. Nemocný má většinou tyto potíže: Výraznou náladu (rozjívenost) nepřiměřenou situaci. Hlučnost a nápadnost. Roztěkanost. Nesouvislost řečového projevu. Dojem nevychovanosti. 1.5.3. Katatonní schizofrenie Je poměrně vzácná, tvoří asi setinu všech případů schizofrenie. Typické je narušení v oblasti motoriky. Má dvě podoby stuporózní a produktivní. Při stuporózním projevu se člověk přestane hýbat, buď částečně, nebo úplně. Někteří schizofrenici se nepohnou řadu let. Příčinou nehybnosti jsou halucinační hlasy, které jim zakazují se hýbat. Produktivní forma se vyznačuje výraznou, dezorganizovanou fyzickou aktivitou nebo opakováním určitých pohybů (pohupování se), případně slov či vět. Je dobře léčitelná. Nemocný má většinou tyto potíže: Zaujímaní neobvyklých pozic a postojů Dojem ztuhlosti Střídání velkého vzrušení a pohybových aktivit s nehybností Jako by schválně nedělal to, o co je žádán Naopak někdy až automatické plnění všeho o co je žádán (působí jako robot) Jako by vůbec neslyšel, když k němu někdo promlouvá 1.5.4. Nediferencovaná schizofrenie Je směsí příznaků, přičemž ji nelze přiřadit k žádnému výše zmíněnému typu (např. kombinace hebefrenií a katatonií formy). 15

1.5.5. Postschizofrenní deprese Depresivní stav, který může přetrvávat, se objevuje jako dozvuky schizofrenní nemoci. Některé schizofrenní symptomy, ať pozitivní nebo negativní, musí být stále přítomny, ale nejsou už v popředí klinického obrazu. Tyto depresivní stavy jsou spojeny se zvýšeným rizikem sebevraždy. 32 1.5.6. Reziduální schizofrenie Takto se označuje chronická, na léčbu příliš nereagující forma schizofrenie. 33 1.5.7. Simplexní schizofrenie Začíná nenápadně, vlastně ani nemoc nepřipomíná. Může se projevit už kolem 15. roku a je tvořena spíše negativními symptomy: citovou otupělostí, abulií a neschopností příjemného prožívání. Tato forma má tendenci chronifikovat. Nemocný má většinou tyto potíže: Sebestřednost. Pasivitu. Potíže při studiu, práci, ztráta výkonnosti. Bezcílnost. Ztrátu zájmů. Ztrátu temperamentu. Plochou emotivitu. Neúčelnost, myšlení může působit jako jalové. Řídnutí slovní zásoby. 1.5.8. Jiná schizofrenie Zahrnuje například Huberovu cenestopatickou schizofrenii, pokles výkonnosti až ztrátu zájmů. Neléčená končí rozpadem osobnosti nebo přechází v jinou formu schizofrenie. 34 32 [online]. [cit. 2014 02 20]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/cz/mkn/f20 F29.html 33 LÁTALOVÁ, Klára a PRÁŠKO Jan, Nemoc zvaná schizofrenie: příručka pro pacienty a jejich blízké, Vyd. 1. Praha Mladá fronta, 2012. ISBN 978 80 204 2666 6 34 HORT, Vl., HRDLIČKA, J., KOCOURKOVÁ, J., MALÁ, E. a kol. Dětská a adolescentní psychiatrie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2000, ISBN 80 7178 472 9 16

1.6. Léčba schizofrenie Schizofrenie je nemocí, která potřebuje odbornou léčbu, nelze očekávat, že dojde ke spontánnímu zlepšení. Medikace slouží k uklidnění a regulaci psychických projevů. Pod vlivem léků se projevy nemoci zmírňují. Schizofrenie je dnes léčitelná, pokud nemocný akceptuje léčbu a užívá léky. V akutní fázi je obyčejně nutná hospitalizace. Schizofrenie je tedy choroba, která je dnes léčitelná, i když mnohdy nedojde k úplnému uzdravení. Co nejrychlejší stanovení diagnózy a zahájení správné léčby schizofrenie významně ovlivňuje prognózu dalšího průběhu onemocnění. 35 Léčba může trvat velmi dlouho a může dojít ke zhoršení stavu, střídání atak a remisí. Léčba bývá většinou kombinovaná, jde o psychofarmakologickou léčbu, resp. léčbu jinými biologickými metodami, která je doplněna psychoterapií, respektive socioterapií. 36 1.6.1. Farmakoterapie Základ farmakologie tvoří neuroleptika. Jejich objevení a zavedení do léčby před více než 50 lety znamenalo zásadní pokrok v léčení schizofrenie. Farmakologie vychází z předpokladu, že jednou z příčin vzniku schizofrenie je hyperaktivita dopaminergního systému. Antipsychotika mají ovšem v malých dávkách také preventivní význam, aby se nemoc nevracela. V poslední době jsou pro pacienty nejšetrnější vysoce účinná atypická neuroleptika. Díky jim je průběh nemoci mírnější, opakování epizod méně časté a sociální fungování přiměřenější. 37 Příklady neuroleptik: Zeldox, Zoleptil, Zyprexa, Solian, Risperdal 38 a další. Jednou z možností, jak zajistit, aby nemocný měl v sobě stále dostatečné množství léku, je injekční podávání neuroleptik např. Meclopinu, Fluanxolu, Imapu. Psychofarmakologická léčba slouží k uklidnění. Neuroleptika snižují úzkost a napětí. Pacienti mohou pociťovat jako u každých jiných preparátů vedlejší nežádoucí účinky jako např. zvýšenou spavost, závratě, ztuhlost těla, sucho v ústech, narušení menstruačního cyklu. 39 35 DOUBEK, Pavel. Psychóza v životě život v psychóze: příručka pro pacienty trpící psychózou a jejich rodiny. Praha: Maxdorf, c2008, 63 s. ISBN 978 80 7345 156 1. 36 VÁGNEROVÁ, Marie. Psychopatologie pro pomáhající profese. Vyd. 5. Praha, 2012. ISBN 978 802 6202 257. 37 HORT, Vl., HRDLIČKA, J., KOCOURKOVÁ, J., MALÁ, E. a kol. Dětská a adolescentní psychiatrie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2000, ISBN 80 7178 472 9 38 MALÁ, Eva a Pavel PAVLOVSKÝ. Psychiatrie: [učebnice pro zdravotní sestry a další pomáhající profese]. Vyd. 2. Praha: Portál, 2010. ISBN 978 807 3677 237. 39 JAROLÍMEK, Martin. O lidech, kteří onemocněli schizofrenií, Pallata Praha, 1996, bez ISBN 17

Elektrokonvulzivní léčba není metodou první volby, pokud nejde o katatonní schizofrenii. 40 Antipsychotika se běžně kombinují s antidepresivy, anxiolytiky, hypnotiky, antiparkisoniky a stabilizátory nálady. 41 1.6.2. Psychoterapie Léčba pomocí psychologických prostředků se nazývá psychoterapie. Důležitou součástí je psychoterapeutický přístup k pacientovi. Je třeba respektovat úzkosti a obavy pacientů, jejich pomalost a adaptační potíže. Psychoterapie slouží k podpoře pacienta při zvládání nemoci, k porozumění sobě samému, podstatě své choroby i ke zlepšení sociálních dovedností. 42 Jádrem všech psychoterapeutických postupů je podpora zdravých částí osobnosti, které jsou vždy přítomné. Můžeme rozlišovat individuální, skupinovou nebo rodinnou terapii. Těžiště terapie může být v rozhovoru, umělecké práci, dramatizaci, psychogymnastice, hraní rolí nebo nácviku dovedností. 43 Mezi základní směry individuální psychoterapie psychóz patří podle Pěče 44 : psychoanalýza, KBT (kognitivně behaviorální terapie), expresivní terapie a arteterapie, kognitivní rehabilitace, trénink sociálních dovedností. Mezi skupinové terapie psychóz patří tyto psychoterapeutické směry: skupinová terapie psychóz, dramaterapie, muzikoterapie a taneční pohybová terapie. Skupinová terapie psychóz má některé specifické rysy a vyžaduje odlišný přístup než skupinová terapie neuróz. U terapeuta je nutná větší aktivita, povzbuzování, podněcování, podpora. Terapeut musí být direktivní, musí umět rozběhnout skupinové dění a udržovat je v chodu. Zajišťuje podporu pacienta a klade se důraz na dění zde a nyní. 45 Rodinná terapie je důležitá z důvodu, aby do léčby byli zapojeni i rodinní příslušníci. Pro nemocného je velmi potřebné, aby v rodině bylo vytvořeno příznivé klima bez 40 MALÁ, Eva a Pavel PAVLOVSKÝ. Psychiatrie: [učebnice pro zdravotní sestry a další pomáhající profese]. Vyd. 2. Praha: Portál, 2010. ISBN 978 807 3677 237. 41 LÁTALOVÁ, Klára a PRÁŠKO Jan, Nemoc zvaná schizofrenie: příručka pro pacienty a jejich blízké, Vyd. 1. Praha Mladá fronta, 2012. ISBN 978 80 204 2666 6 42 VÁGNEROVÁ, Marie. Psychopatologie pro pomáhající profese. Vyd. 5. Praha, 2012. ISBN 978 802 6202 257. 43 DOUBEK, Pavel. Psychóza v životě život v psychóze: příručka pro pacienty trpící psychózou a jejich rodiny. Praha: Maxdorf, c2008, 63 s. ISBN 978 80 7345 156 1. 44 PĚČ, Ondřej a PROBOSTOVÁ Václava, Psychózy psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče, Vyd. 1. Praha TRITON, 2009, ISBN 978 80 7387 253 3 45 KRATOCHVÍL, Stanislav. Základy psychoterapie. 5., přeprac. vyd. Praha, 2006. ISBN 978-807-3671-228. 18

prudkých emocí, výčitek nebo hádek. Je důležité zdůraznit, že se v rodině nemá hledat viník. Hledání viny je nesmyslné, nepraktické a škodí jak pacientovi, tak rodině. 46 1.6.3. Socioterapie Hlavním cílem socioterapie je dosažení přijatelné sociální adaptace a sociální integrace v oblasti bydlení a zaměstnání. Dlouhodobý pobyt v PN respektive jiné instituci redukuje sociální návyky nemocných. Nejvhodnější návrat z PN je do rodinného prostředí, ale zde je důležitá úprava soužití v rodině. Pokud rodina pacienta odmítá nebo pokud je takovéto soužití obtížné a stresující, je zde možnost zkusit chráněné bydlení. Lze je chápat jako variantu mezi institucí a naprostou samostatností, která je mnohdy těžko dosažitelná. Pro nemocného je důležité zorganizovat denní režim a program. Práce poskytuje všeobecně lidem povědomí o časové struktuře, ve které žijí. A proto je další důležitou oblastí pracovní zařazení, které je používáno jako měřítko sociální adaptace. Návrat do zaměstnání může být obtížný, protože lidé trpící schizofrenií bývají mnohdy méně výkonní, ztratili původní pracovní návyky a jsou hůř adaptabilní. Také reakce kolegů mohou způsobovat zátěž. 47 Proto vznikly organizace, které poskytují sociální služby lidem se schizofrenním onemocněním a pomáhají k návratu na běžný trh práce. Je několik možností, jak začít rehabilitovat. Jednou z možností je dobrovolnická práce, kde si klient může vybrat: kolik hodin odpracuje nebo typ činnosti. Slouží také k tomu, aby si jak klient, tak pracovník ověřil, zda práce či pracovník odpovídá představám o jeho uplatnění. O chráněných pracovních dílnách a o přechodném a podporovaném zaměstnání se budu zmiňovat v dalších kapitolách. 46 DOUBEK, Pavel. Psychóza v životě život v psychóze: příručka pro pacienty trpící psychózou a jejich rodiny. Praha: Maxdorf, c2008, 63 s. ISBN 978 80 7345 156 1. 47 VÁGNEROVÁ, Marie. Psychopatologie pro pomáhající profese. Vyd. 5. Praha, 2012. ISBN 978 802 6202 257. 19

2. Sociální práce a sociální služby Lidé s onemocněním schizofrenie se snadno dostávají do společenské izolace, neboť jim nemoc často znemožňuje přirozeně, volně budovat mezilidské vztahy, nebo může znehodnotit již dříve vybudované vazby. Mohou být také omezeni fyzickými nebo finanční prostředky, v souvislosti s tím mají limitované možnosti trávit čas ve veřejných prostorách. Díky negativnímu vnímání duševní nemoci dochází často ke stigmatizaci. Stigmatizace může být také překážkou pro vytváření sociálních služeb. 2.1. Systém sociálních služeb Systém sociálních služeb by měl zahrnovat co nejpestřejší nabídku služeb, které jsou cílené na konkrétní cílové skupiny klientů. Sociální služby by měly být propojeny a navazovat na sebe. Měly by odpovídat jak potřebám klientů, tak společnosti. Dochází zde ke spolupráci různých rezortů školství, sociálních věcí, zdravotnictví a zároveň se zde prolíná státní a nestátní sektor. Cílem je vytvořit systém, který by působil ve všech sférách prevence a přispíval ke kvalitě života. Není to však lehké a vždy zůstane část klientů, které systém vynechá, nebo oni nebudou chtít služby využívat. Proto by systém sociálních služeb měl být nejen otevřený vůči klientům, ale i za klienty jít, vyhledávat je a oslovovat. 48 2.2. Zákonné úpravy a běžná agenda sociálního pracovníka Náhlé či dlouhodobé psychické onemocnění s sebou přináší množství problémů, které zároveň zpětně působí na nemocného. V případě duševního onemocnění je problematika o to složitější, že se jedná o člověka produktivního, vykolejeného ze svého zaběhnutého způsoba života. Duševní onemocnění zasahuje do všech částí života, což se samozřejmě odráží v rozsáhlosti sociální a právní problematiky s tím související. 2.2.1 Dlouhodobé onemocnění Tuto problematiku upravuje zákon o nemocenském pojištění č. 187/2006 Sb.(viz příloha) a další zákony, vyhlášky a jejich novely. Dávka je určena osobám, které odvádějí sociální pojištění, pokud onemocní a nemohou vykonávat práci. Dočasně nemocná osoba má nárok na dávku po dobu 48 MAHROVÁ, Gabriela, VENGLÁŘOVÁ Martina a kol. Sociální práce s lidmi s duševním onemocněním. Vyd 1. Praha, 2008. ISBN 978 80 247 2138 5 20

podpůrčí doby. Tuto lhůtu lze prodloužit v lékařsky odůvodněných případech. Částka nemocenské se vypočítává z denního vyměřovacího základu. 2.2.2. Invalidní důchod (ID) Problematiku zpracovává zákon o důchodovém pojištění č. 155/1995 Sb. (viz příloha) a další navazující vyhlášky, zákony a jejich novely. Po uplynutí podpůrčí doby nemocenského může ošetřující lékař vyslovit návrh podání žádosti o ID. Žádost podává oprávněná osoba, nebo její zástupce s plnou mocí a s vyjádřením lékaře. Žádost se podává na okresní správě sociálního zabezpečení (dále OSSZ) v místě bydliště pacienta a žádost dále posuzují posudkoví lékaři OSSZ. O ID žádá osoba, která pro dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav není schopna pracovat nebo by k práci musela mít mimořádné podmínky. Stupeň ID se rozlišuje podle poklesu soustavné výdělečné činnosti v %. Osoba musí mít dostatečnou délku pojištění. Posudkový lékař na základě zjištěného zdravotního stavu, doložených vyšetření a nálezů, na základě rozhovoru s klientem a po posouzení postižení určí stupeň ID. Většinou se uděluje na dobu určitou a pak je invalidní občan pozván na přezkoumání nároku na ID. Výše ID se vypočítává ze základní a procentní výměry. Přivýdělek není nijak omezen. 2.2.3. Možnost získání navazující finanční pomoci Možnosti pomoci v hmotné nouzi zpracovává zákon č. 110/2006 Sb., o životním a existenčním minimu (viz příloha), zákon č. 111/2006 Sb., o pomoci v hmotné nouzi (viz příloha) a vyhláška č. 504/2006 Sb. a navazující zákony a vyhlášky (z. č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (viz příloha), vyhl. č. 505/2006 Sb., z. č. 100/1988 Sb., vyhl. č. 182/1991 Sb.). V případě, že má osoba vlivem dlouhodobého onemocnění snížené příjmy, může skutečně dojít k hranici, kdy není schopna zvládnout situaci svými vlastními silami. V takovém případě by se měla obrátit na místní pobočku Úřadu práce. Pracovník úřadu, který zajišťuje pomoc v hmotné nouzi, zjistí tzv. životní či existenční minimum, a to posouzením finanční situace osoby a jejich blízkých. Existují tři dávky v systému pomoci v hmotné nouzi: a) Příspěvek na živobytí 21

b) Doplatek na bydlení c) Mimořádná okamžitá pomoc. Životní minimum je minimální společensky uznaná hranice peněžních příjmů k zajištění stravy a ostatních životních potřeb. Existenční minimum je minimální hranice peněžních příjmů, která se považuje za nezbytnou k zajištění výživy a ostatních životních potřeb na úrovni umožňující přežití. V případě, že se k onemocnění psychickému přidá ještě závažné onemocnění zejména pohybového aparátu, může mít osoba nárok na další dávky nebo příspěvky. (viz zákon č. 329/2011 Sb.). 2.2.4. Další zákony Problematiku způsobilosti k právním úkonům zpracovává nový občanský zákoník Zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník. Nedobrovolnou hospitalizaci zpracovává zákon o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb., dále Listina základních práv a svobod a také občanský soudní řád, z. č. 99/1963 Sb. Je aplikovatelný také na psychiatrické onemocnění, kdy pacient musí ohrožovat sebe nebo své okolí. Problematiku ochrany osobních údajů zpracovává zákon o ochraně osobních údajů 101/2000 Sb. Kromě sběru osobních dat a zacházení s nimi jsou tímto zákonem dotčeny také standardy sociálních služeb zejména číslo 6 - Dokumentace o poskytování sociální služby. 49 2.3. Sociální pracovník jako poskytovatel péče o duševně nemocné Sociální pracovník může pracovat s klienty s duševním onemocněním v těchto institucích: psychiatrická léčebna, psychiatrické oddělení nemocnice, psychiatrický domov důchodců, léčebné komunity, dále také komunitní zařízení. K nim patří: krizová centra, denní sanatoria, centra denních aktivit, zařízení podpory práce a bydlení. Předpokladem k práci s duševně nemocnými je základní znalost symptomatiky, ale i dynamiky duševních onemocnění, terapeutických intervencí (včetně vlivů medikace), 49 MAHROVÁ, Gabriela a Martina VENGLÁŘOVÁ. Sociální práce s lidmi s duševním onemocněním. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 168 s. ISBN 978 802 4721 385. 22

znalost standardů zdravotní a sociální péče a řádu zdravotního či sociálního zařízení, ve kterém pracovník je pracovník zaměstnán. 50 2.4. Klient s duševními problémy v systému sociálních služeb Duševní onemocnění většinou ukáže na potřebu odborné pomoci. Zde pak nastupuje síť pomáhajících pracovníků, zařízení a organizací, které nabízejí své služby. Duševní onemocnění a zvláště pak schizofrenie je záludné onemocnění, má individuální průběh a je zahaleno mnoha mýty a předsudky. Dochází k tzv. stigmatizaci. Základní vlastností sociálního systému služeb by mělo být aktivní vyhledávání pomoci. Pokud existuje jakákoliv možnost dodat klientovi naději, odvahu, zajistit doprovod nebo jinou formu podpory, je nezbytné to udělat. Už jen to, že někdo jeho problému rozumí, bývá pro klienta osvobozující. Základním článkem systému péče o duševně nemocné je první kontakt s klientem. Tento úkol si jako prvořadý kladou nízkoprahová zařízení. Nejčastějším krokem bývá doporučení ambulance nebo kontaktního centra. Jiní klienti mohou využít jakýsi mezistupeň, kterým je stacionární péče. Kombinuje pobyt klienta v zařízení s odbornou péčí a jeho pobyt doma. Problémem často bývá, že tato zařízení jsou jen ve větších městech. Návazným prvkem je pak rezidenční (pobytová) péče. To už pro klienta znamená různě dlouhý pobyt v zařízení s nepřetržitým provozem. Může to být psychiatrické oddělení nemocnice, psychiatrická klinika, psychiatrická nemocnice, domov se zvláštním režimem apod. V těchto zařízeních bývají sociální pracovníci členy odborných multidisciplinárních týmů. Jejich úkolem je podporovat zdravé sociální návyky, obnovovat sociální dovednosti, udržovat nebo zvyšovat úroveň interpersonálních vztahů. Cílem je co největší dosažení samostatnosti klienta. Někdy není žádoucí nebo možné, aby se klient po pobytu v léčebném zařízení vrátil do předchozích podmínek. Pokud je potřeba další péče, zařizuje ji sociální pracovník s klientem před propuštěním. Formy této péče jsou různé a odpovídají problematice duševního onemocnění. Klient se může vrátit do ambulantní péče, využít specializovaného doléčovacího zařízení, domácí péče, chráněného zaměstnání nebo chráněného bydlení. Sociální pracovníci se pak zaměřují na resocializaci. 50 Sociální práce v praxi: specifika různých cílových skupin a práce s nimi. Vyd. 2. Editor Oldřich Matoušek, Pavla Kodymová, Jana Koláčková. Praha, 2010, 351 s. ISBN 978 807 3678 180. 23