Consensus statement Praktická a na důkazech založená doporučení pro použití krytí ke zlepšení prevence dekubitů srpen 2012 Autoři: Joyce Black RN PhD, Michael Clark PhD, Paulo Alves RN MSc, Tod Brindle RN MSc, Evan Call MS, CSM (NRM), Carol Dealey RN PhD, Nick Santamaria RN PhD
Pracovní skupina Vypracování konsenzuálních doporučení pro používání krytí při prevenci dekubitů je prací skupiny odborníků na prevenci a léčbu dekubitů z Austrálie, Portugalska, Velké Británie a Spojených Států. Po klinickém i laboratorním prozkoumání důkazů o tom, že moderní krycí materiály mohou pozitivně působit při prevenci dekubitů, a po definování otázek výzkumu, které by pomohly vyvinout klasifikaci pravděpodobné účinnosti krytí použitých při prevenci dekubitů, se pracovní skupina (viz. níže) rozhodla publikovat doporučení, která by lékařům pomohla účinně používat krytí pro prevenci dekubitů. Joyce Black RN PhD Je docentkou ošetřovatelství na University of Nebraska ve Spojených Státech. Je členkou Akademie ošetřovatelství Spojených Států a v současnosti je v radě Národního poradního sboru pro otázky dekubitů. Michael Clark PhD Je hostujícím profesorem na Birmingham City University ve Spojeném Království a vedoucím Welsh Wound Network. Je také prezidentem Evropského poradního sboru pro otázky dekubitů. Paulo Alves RN MSc Je docentem ošetřovatelství a na Portugalské katolické univerzitě a výzkumníkem Portugalské asociace ošetřování ran. Výzkum dekubitů je jeho hlavním oborem. V současné době je členem rady Evropského poradního sboru pro otázky dekubitů a rady Evropské asociace ošetřování ran. Tod Brindle RN MSc Konzultant v oboru ran a stomií pro lékařské centrum Virginia Commonweath University v Richmondu v USA. Jeho specializace zahrnuje prevenci dekubitů u vysoce rizikové populace. Evan Call MS, CSM (NRM) Asistent na katedře mikrobiologie Weber State University ve Spojených Státech. Zabývá se výzkumem v oblasti lékařských zařízení pro prevenci dekubitů. V současné době je v radě Národního poradního sboru pro otázky dekubitů. Carol Dealey RN PhD Vedoucí výzkumný pracovník na University Hospital Birmingham NHS Foundation Trust a čestná profesorka na University of Birmingham ve Velké Británii. Jejím hlavním výzkumným programem je prevence dekubitů. Je bývalou prezidentkou Evropského poradního sboru pro otázky dekubitů. Nick Santamaria RN PhD Profesor ošetřovatelského výzkumu na University of Melbourne a v Královské nemocnici Melbourne v Austrálii. Jeho výzkum zahrnuje prevenci dekubitů u kriticky nemocných pacientů na JIP. 2
Oblasti s rizikem rozvoje dekubitů Týl Lopatka Paty Lokty Sakrum Sedací kost Ve většině zdravotnických zařízení je jako nejčastější místo tvorby dekubitů hlášena právě sakrální oblast Současná data naznačují, že také stoupá incidence dekubitů na patách. Ty byly hlášeny jako typicky druhé nejčastější místo tvorby dekubitů. Narůstají rovněž problémy s dekubity ve spojitosti s lékařskými přístroji. Dekubity se také nacházejí v atypických lokacích, například když je pacient ošetřován vleže na břiše. Pamatujte, že dekubity mohou vzniknout na kterémkoli místě na těle, kde je zátěž kůže a měkkých tkání delší nebo nadměrně vysoká. 3
Jak krytí zabraňuje vzniku dekubitů Rozložení střižné síly Krytí převádí smykovou sílu, která působí na kůži mimo postiženou oblast. Rozhraní více vrstev uvnitř krytí pomáhá tuto smykovou sílu absorbovat a stejně tak působí i pružnost silikonové vrstvy. Nejvhodnější jsou krytí o tloušťce mezi 3,5 a 4,5 mm nebo silnější (Tloušťka se měří pod zátěží 0,1 Newtonu, aby se zajistilo spolehlivé měření). Bez krytí Vícevrstvé pěnové krytí s měkkým silikonem Redukce tření Textura a konstrukce materiálu vnější vrstvy krytí může zvýšit nebo snížit tření. Je-li povrch krytí kluzký, sníží tření, a naopak není-li kluzký, tření zvyšuje. Redukce tření je důležitá, protože tření je zdrojem smykové síly. Tření je vždy důsledkem pohybu dvou povrchů pohybujících se navzájem po sobě. Bez krytí Vícevrstvé pěnové krytí s měkkým silikonem 4
Rozložení tlaku Aplikace krytí s adekvátní tloušťkou rozkládá síly do velké plochy. Tím se sníží zátěž na kůži a tlak se rovnoměrně rozkládá. Bez krytí Vícevrstvé pěnové krytí s měkkým silikonem Vyrovnané mikroklima K zvýšení odolnosti kůže používejte krytí, které na povrchu pokožky udržuje relativní vlhkost mezi 40 a 80%. Krytí, která zadržují vlhkost na povrchu kůže, snižují její sílu a přispívajíí k maceraci. Krytí, která odvádějí příliš mnoho vlhkosti, mohou kůži predisponovat k tuhosti a praskání. Příznaky macerace či suchosti jsou pak velmi jasně identifikovatelné. Obyčejné krytí (např. film) Vícevrstvé pěnové krytí s měkkým silikonem 5
Role krytí v prevenci vzniku dekubitů 1. Zvažte použití vícevrstvého pěnového krytí se silikonovou vrstvou ke zlepšení, nikoli nahrazení současné strategie prevence dekubitů pro sakrum, hýždě a paty. Nedávné studie naznačily, že vícevrstvá pěnová krytí s měkkou silikonovou vrstvou, aplikovaná na sakrální oblast, pomáhají snížit četnost výskytu dekubitů. Použití těchto krytí jako dalšího podpůrného prostředku, který rozkládá tlak, může pomoci v prevenci dekubitů v případech, kdy pacienti nemohou být polohováni nebo je pravděpodobné, že podstoupí delší chirurgické výkony. Použití vícevrstvých pěnových krytí s měkkou silikonovou vrstvou má také dopad na lokální mikroklima mezi kůží, ložním prádlem a povrchem lůžka. Nadměrná vlhkost kůže vede k maceraci a ztrátě schopnosti suché pokožky klouzat po ložním prádle. Pacienti jsou obvykle díky svému stavu stresování a přirozeným důsledkem stresu je zvýšené pocení. Když je pot na kůži zadržován, mění se mikroklima pokožky, její fyzikální vlastnosti, tj. elasticita, tuhost a síla, a tyto změny se zhoršují, jestliže se pot nemůže odpařovat. Schopnost vícevrstvých pěnových krytí s měkkou silikonovou vrstvou absorbovat vlhkost z kůže a přenášet ji do venkovního prostředí byla testována v laboratoři a bylo zjištěno, že odvod vlhkosti je lepší než u jiných krytí. Je důležité, aby preventivní péče byla prováděna rutinně v závislosti na stupni rizika vzniku dekubitů, včetně monitoringu stavu kůže pod krytím, zmírňováním tlaku otáčením a polohováním, adekvátní výživou a dalšími vhodnými podpůrnými prostředky. Všechna krytí nejsou stejná a doporučení obsažená v tomto dokumentu jsou podložena dostupnými důkazy o účinnosti, struktuře a funkčnosti těchto krytí. Konkrétní informace o správné volbě krytí pro sakrum, hýždě a paty jsou uvedeny v Tabulce 1. 2. Před volbou krytí zvažte aktuální stav pokožky a možnost snadného odstranění krytí, aby se zabránilo mechanickému strhnutí stratum corneum Při opakovaném snímání silně adhezivních krytí může dojít k poranění kůže. Je-li kůže natržená, příliš křehká či náchylná na poranění, používejte krytí s měkkým silikonem, která jsou známá svou atraumatičností. Zvažte pečlivě použití bandáží, protože nesprávná aplikace by mohla vést ke zvýšenému tlaku na kostní výstupky. 3. Krytí aplikujte pouze na suchou neporušenou kůži. Emoliencia, masti a další přípravky na promašťování kůže mohou snížit adhesivní vlastnosti krytí. 4. Vybírejte krytí, která přesahují rizikovou oblast pokožky sakra, hýždí nebo pat. Chráníte ji tak proti tlaku a střižné síle. Zvolte velikost krytí tak, aby umožnilo odklonit tlak a smykové síly mimo rizikovou oblast. K dosažení tohoto cíle může být potřeba použít více kusů stejného krytí. 5. Pravidelně kontrolujte pokožku pod krytím Zvolené krytí musí umožňovat jeho opětovnou aplikaci po sejmutí, aby byla zajištěna pravidelná kontrola kůže. Toto závisí na atraumatických vlastnostech krytí. 6. Frekvence výměny krytí musí být v souladu se zvyklostmi zdravotnického zařízení, doporučeními výrobce nebo jak je klinicky indikováno. Krytí, které je znečištěné nebo poškozené, je zřejmě nutné měnit častěji, než jak navrhují zvyklosti zdravotnického zařízení nebo doporučuje výrobce. 7. Zvažte ukončení preventivního použití krytí, jestliže riziko rozvoje dekubitů podle klinického vyhodnocení klesá. Při pravidelné kontrole pokožky pod krytím posuzujte také přínos dalšího setrvání krytí jako prevence. S klesajícím rizikem se snižuje i nutnost použití krytí. Ochrana sakrální oblasti a hýždí 8. Zvažte použití vícevrstvého pěnového krytí se silikonovou vrstvou na hýždích a sakru před dlouhými operačními výkony a dalšími případy, kdy očekáváte, že pacientova schopnost pohybu bude výrazně omezena či dokonce znemožněna. Nedávno provedené studie naznačují, že vícevrstvá pěnová krytí se silikonovou vrstvou, aplikovaná na sakrální oblast, pomáhají snížit četnost výskytu dekubitů. Podpůrné použití těchto krytí k zajištění rozložení tlaku může pomoci v prevenci vzniku dekubitů, zejména v případech, 6
kdy pacienti nemohou být polohováni nebo je pravděpodobné, že podstoupí delší chirurgické výkony. 9. Zvažte použití měkkých pěnových krytí se silikonovou vrstvou na hýždě a sakrum, když část lůžka pod hlavou musí být stále zvednuta. Nedávno provedené studie naznačují, že vícevrstvá pěnová krytí se silikonovou vrstvou, aplikovaná na sakrální oblast, pomáhají snížit četnost výskytu dekubitů. Když je část lůžka pod hlavou trvale zvednuta, působí na pánevní oblast větší tělesná hmotnost, čímž se zvyšuje riziko možného zvýšení tlaku a smykové síly na kůži a tkáně v oblasti sakra a hýždí. Ochrana pat 10. Zvažte použití měkkých pěnových krytí se silikonovou vrstvou na paty před dlouhými operačními výkony a dalšími případy, kdy očekáváte, že pacientova schopnost pohybu bude výrazně omezena či dokonce znemožněna. Anatomie a fyziologie paty činí její tkáň velmi zranitelnou a citlivou k tlaku. Když se u velmi rizikových pacientů, jako jsou nemocní s periferním arteriálním onemocněním nebo neuropatií, zvýší tlak na paty, výrazně vzroste riziko ulcerace. Riziko zvýšeného tlaku na patu mají pacienti, kteří nemohou hýbat nohama, jako pacienti pod narkózou, ochrnutí, nebo pacienti, kteří utrpěli ortopedické zranění či podstoupili ortopedickou operaci. Tito pacienti potřebují pro prevenci dekubitů na patách další ochranná opatření. 11. Zvažte použití vícevrstvých pěnových krytí se silikonovou vrstvou na paty u pacientů s rizikem poranění smykem. Anatomie a fyziologie paty činí její tkáň velmi zranitelnou třením a smykem. Zatímco tlak způsobuje kompresi tkání, smykové síly se vyskytují mezi vrstvami tkání a mají tendenci odtrhnout a oddělit je. V některých případech to má za následek tvorbu puchýřů a rozpad vláken, které vážou vrstvy tuku a kolagenu k sobě. se musí umístit kolem celé patní kosti, aby poskytlo ochranu zezadu i z obou stran, ale nebránilo přitom případnému použití vhodné obuvi. Klíčovou roli v rozvoji dekubitu hrají anatomie, perfuze, tvar a úhel patní kosti, a u různých pacientů se mohou lišit. Další oblasti vystavené tlaku, které potřebují ochranu: I když je zatím málo poznatků o jiných anatomických místech, kde vznikají dekubity, například oblast sedací kosti, větší trochantery, kotníky, týl a olekranon (lokty), použití krytí může mít pozitivní vliv v prevencí dekubitů na těchto místech. Jsou však potřebná další data. Použití obvazů pod lékařskými přístroji 13. Kontrolujte kůži pod lékařskými přístroji v souladu s místními předpisy nebo standardy péče Existují důkazy o vzrůstajícím počtu dekubitů pod lékařskými přístroji. 14. Zvažte použití krytí, které prokazatelně přispívají k rozložení tlaku na oblastech těla, která jsou v kontaktu s lékařskými přístroji Rozložení tlaku sníží jeho dopad na postižené oblasti. 15. Kromě použití krytí i nadále lékařské přístroje zvedejte a/nebo přesunujte, abyste pod ním kůži zkontrolovali a případně postižené části ulevili od tlaku. Použití krytí nenahrazuje jiné preventivní strategie. 16. Když přemístění přístroje od tlaku neuleví, je důležité, aby krytí umístěné těsně pod přístrojem nezpůsobovalo ještě větší tlak. Je-li nevhodně umístěno, může krytí pod lékařským přístrojem ještě více zvýšit tlak na kůži a přispět tak ke vzniku dekubitu. 12. Zvolte vícevrstvé pěnové krytí se silikonovou vrstvou, které se přizpůsobí patě, nebo v souladu s doporučením výrobce upravte krytí tak, aby se hodilo na patu. V závislosti na pozici dolní končetiny existuje riziko poranění patní kosti jak zezadu, tak z boku. Vícevrstvé pěnové krytí se silikonovou vrstvou 7
Výběr krytí pro prevenci dekubitů v oblasti sakra, hýždí a pat - doporučení Mezinárodního panelu odborníků Oblast Mechanismus vzniku poranění Způsob ochrany Výběr materiálu Tlak, tření, smyk a mikroklima Hýždě a sakrální oblast Polohování postele zvyšuje tlak a střižné síly na pánevní oblast. Níže jsou uvedena procenta tělesné hmotnosti, která působí na pánevní oblast v případě zvyšování hlavy postele. 0 = 30% tělesné hmotnosti 30 = 44% tělesné hmotnosti 45 = 52% tělesné hmotnosti 90 = 70% tělesné hmotnosti Riziko rovněž zvyšují extrémní výkyvy ve vlhkosti. Příliš vlhká pokožka zvyšuje tření a střižné síly, naopak příliš suchá pokožka snižuje odolnost proti tlaku a smyku. Krytí použité pro prevenci vzniku dekubitů by mělo: 1. Rozložit tlak 2. Minimalizovat střižné síly 3. Udržet správné mikroklima pokožky 4. Eliminovat tření 5. Předcházet mechanickému poškození kůže při kontrole stavy pokožky a výměně krytí 6. Poskytovat mechanickou ochranu 7. Mít atraumatickou kontaktní vrstvu Struktura: Pěnové krytí s měkkým silikonem se schopností rozložit tlak a střižné síly a udržet správné mikroklima. 1. Kontaktní vrstva na kůži: měkká silikonová vrstva, která je po celé ploše krytí a zajišťuje, že krytí může být opakovaně sejmuto a znovu aplikováno pro lepší kontrolu stavu pokožky 2. Vlastnosti absorpce vlhkosti: rozptýlení, uzamčení, vypařování 3. Tloušťka: umožňuje rozložení tlaku 4. Několik vrstev: schopnost pohybovat se nezávisle na sobě, což opět redukuje a minimalizuje střižné síly 5. Vnější prodyšná vrstva: minimalizuje tření mezi krytím a ložním prádlem: (nižší koeficient tření) Pata Setrvalý tlak díky výrůstkům a tvaru patní kosti. Paty jsou v kontaktu s lůžkem či podložkou. Zvýšení smyku a tření při nekontrolovaném pohybu nohou. Výše zmíněná rizika jsou dále zvyšována horším cévním zásobením a/nebo neuropatií. Krytí musí mít stejné vlastnosti jako výše uvedené pro sakrální oblast s dalším důrazem na: 1. Redistribuci tlaku napříč celou oblastí paty včetně laterálního úhlu patní kosti Struktura: Krytí musí mít stejné vlastnosti jako výše uvedené pro sakrální oblast s dalším důrazem na: 1. Schopnost přizpůsobit se a přiléhat ke tvaru paty 2. Schopnost minimalizovat posunutí kvůli častým pohybům nohou 3. Možnost pohybovat se s neporušeným krytím Tabulka 1 Tento dokument vznikl díky podpoře vzdělávacího grantu Mölnlycke Health Care. www.molnlycke.com Mölnlycke Health Care s.r.o., Hájkova 22, 130 00 Praha 3. www.molnlycke.com