NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí. Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost

Transkript

1 NÁRONÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí Pilotní studie evidence dekubitálních lézí v rámci NSHNU nalýza dostupných dat ze zdrojů 4 zdravotnických zařízení (ZZ) České republiky únor - březen 201 Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the zech Republic Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Institute of iostatistics and nalyses of the Masaryk University

2 Podíl pacientů s dekubity [%] Incidence dekubitů v jednotlivých ZZ N = 2 ZZ počet pacientů celkem počet pacientů s dekubity podíl pacientů s dekubity (%) , , , ,3 celkem , Zdravotnické zařízení

3 harakteristika pacientů - pohlaví N = 2 Pohlaví pacientů (N = 2) muži (N = 39) ženy (N = 43) Pohlaví pacientů dle ZZ (N = 2) ZZ N muži ženy (7,9 %) 3 (23,1 %) (40, %) 29 (9,2 %) 13 7 (3, %) (4,2 %) 7 2 (2, %) (71,4 %) 0% 20% 40% 0% 0% 100% ,% 2,4% muži ženy

4 Počet pacientů harakteristika pacientů - mnohočetné dekubity Pacienti s dekubity (N = 2) Pacienti dle počtu dekubitů (N = 2) N = 2 1 dekubitus (N = 1) více dekubitů (N = 31) počet dekubitů N % 1 1 2, ,3 3 až 13 1, a více 3 3, ,9% ,1% až a více Počet dekubitů

5 Podíl pacientů dle věkových skupin [%] harakteristika pacientů - věk pacientů dle počtu dekubitů N = 2 počet dekubitů <0 let 0-9 let 0-9 let let 0+ let celkem (100,0 %) (,7 %) (73,3 %) (73,9 %) (4,7 %) (2,2 %) (13,3 %) (13,0 %) (2, %) (1,3 %) až - (33,3 %) (13,3 %) (13,0 %) (17,9 %) (1,9 %) 3 3 a více (7,7 %) (3,7 %) celkem (100,0 %) (100,0 %) (100,0 %) (100,0 %) (100,0 %) (100,0 %) 100% 0% 0% % % 0% až a více Počet dekubitů

6 harakteristika pacientů - pohlaví pacientů dle počtu dekubitů N = 2 Podíl pacientů dle pohlaví [%] Podíl pohlaví pacientů dle počtu dekubitů (N = 2) muži ženy 100% 0% % 40% 7 20% % až a více Počet dekubitů

7 Podíl pacientů [%] harakteristika pacientů - věk při nálezu dekubitu Věk pacientů Věk pacientů dle ZZ N = 14* N průměr medián kvartily 14 7 let 1 let 70 - let ZZ N průměr medián kvartily 22 7 let 71 let 0-74 let 9 0 let 3 let 70-7 let 13 7 let 9 let 2-72 let 1 4 let let 1 - let 40% 3% 0% 20% 40% 0% 0% 100% 30% 2% % 1% 10% % 0% < < let - 9 let let 7-79 let 0 - let + let Věková kategorie

8 harakteristika pacientů - ZZ a jejich oddělení N = 14* Počty pacientů dle ZZ Počty pacientů dle oddělení v ZZ (N = 22) (N = 9) (N = 13) (N = 1) chirurgické oddělení (N = ) interní oddělení (N = ) JIP*** (N = 22) neznámo** (N = 113) 12,2% 14,9% 3,4%,4%,% 14,9% 4,2% ** Údaj o oddělení pacienta (chirurgické/interní) je k dispozice pouze u ZZ. *** Informace o umístění na JIP je k dispozici pouze u ZZ. 7,4%

9 Soběstačnost pacientů Soběstačnost pacientů Soběstačnost pacientů dle ZZ N = 14* Popisky kategorií totožné s vedlejším koláčovým grafem. lucidní pacient, zcela imobilní (N = 7) lucidní pacient, neshopný pohybu mimo lůžko (N = 3) pacient částečně soběstačný, schopen pohybu mimo lůžko (N = 1) pacient soběstačný (N = 4) pacient v bezvědomí (N = 30) neznámo (N = 14) ZZ N 22 3 (13, %) 1 (4, %) (1, %) (, %) 31 (32, %) 7 (7,4 %) - 1 (1,1 %) 3 (3,2 %) 13-1 (7,7 %) 9 (9,2 %) 3 (23,1 %) (, %) 2 (11,1 %) 2 (11,1 %) 1 (, %) 11 (1,1 %) 1 (, %) 0% 20% 40% 0% 0% 100% 2,7% ,3% 3,% ,7% 12,2% * Pacienti s více dekubity jsou v přehledu zahrnuti opakovaně změna úrovně soběstačnosti při průchodu ZZ 23,%

10 Spolupráce pacientů Spolupráce pacientů Spolupráce pacientů dle ZZ N = 14* Popisky kategorií totožné s vedlejším koláčovým grafem. částečná (N = 23) minimální (N = 32) odmítá spolupráci (N = 3) plná (N = 4) žádná - porucha vědomí (N = 37) neznámo (N = ) ZZ N 22 2 (9,1 %) 1 (4, %) - 1 (4, %) 1 (1, %) (14,7 %) 24 (2,3 %) 3 (3,2 %) 3 (3, %) 1 (1, %) 4 (4,2 %) 13 3 (23,1 %) (7,9 %) (22,2 %) 7 (3,9 %) - 2 (11,1 %) 4 (22,2 %) 1 (, %) 0% 20% 40% 0% 0% 100% 3,4% 1,% 9 2 2,0% ,% ,4% 2,0% * Pacienti s více dekubity jsou v přehledu zahrnuti opakovaně

11 Psychický stav pacientů Psychický stav pacientů Psychický stav pacientů dle ZZ N = 14* Popisky kategorií totožné s vedlejším koláčovým grafem. apatický (N = 42) dezorientovaný/klidný (N = 2) dezorientovaný/neklidný (N = 17) orientovaný/klidný (N = 7) úzkostný (N = 1) neznámo (N = 3) ZZ N 22 1 (1, %) 3 (13, %) - 1 (4, %) (2,3 %) 1 (1,9 %) 11 (11, %) 39 (41,1 %) - 3 (3,2 %) 13-1 (7,7 %) - 11 (4, %) 1 (7,7 %) (33,3 %) (33,3 %) (33,3 %) - - 0% 20% 40% 0% 0% 100% 2,0% 0,7% 2,4% ,% ,% 1,9% * Pacienti s více dekubity jsou v přehledu zahrnuti opakovaně

12 Nutriční stav pacientů (MI) N = 14* Nutriční stav pacientů (MI) Nutriční stav pacientů (MI) dle ZZ Popisky kategorií totožné s vedlejším koláčovým grafem. podváha (N = 23) norma (N = 4) nadváha (N = 2) obezita (N = 1) nelze změřit (N = ) neznámo (N = 9) ZZ N 22-1 (,2 %) 1 (4, %) (27,3 %) (1,9 %) 3 (3, %) 24 (2,3 %) 12 (12, %) (,3 %) (30, %) (4,2 %) (7,7 %) 2 (1,4 %) 1 1 (, %) (44,4 %) 1 (, %) - 1 (, %) 7 (3,9 %) 0% 20% 40% 0% 0% 100%,1%,4% 1,% 27 12,2% ,% ,2% * Pacienti s více dekubity jsou v přehledu zahrnuti opakovaně

13 Předchozí postižení a komplikace zdravotního stavu pacientů N = 14* postižení fyzické 11 (79,7 %) postižení psychické 4 (43,2 %) postižení smyslové - řeč 27 (1,2 %) postižení smyslové - sluch 17 (11, %) postižení smyslové - zrak 24 (1,2 %)

14 Předchozí postižení a komplikace zdravotního stavu pacientů dle ZZ 0% 20% 40% 0% 0% 100% N = 14* fyzické postižení psychické postižení smyslové postižení - řeč smyslové postižení - sluch smyslové postižení - zrak fyzické postižení psychické postižení smyslové postižení - řeč smyslové postižení - sluch smyslové postižení - zrak (4, %) - 3 (13, %) 91 (9, %) 2 (4,7 %) 1 (1, %) (,4 %) 10 (10, %) fyzické postižení psychické postižení smyslové postižení - řeč smyslové postižení - sluch smyslové postižení - zrak fyzické postižení psychické postižení smyslové postižení - řeč smyslové postižení - sluch smyslové postižení - zrak 9 (9,2 %) (7,7 %) 1 (100,0 %) 12 (,7 %) 10 (, %) 9 (0,0 %) 10 (, %)

15 Souvislost dekubitu s operačním výkonem Souvislost dekubitu s oper. výkonem N = 14* Souvislost dekubitu s oper. výkonem ano (N = 20) ne (N = 123) neznámo (N = ) ZZ N ano ne neznámo 22 1 (4, %) 21 (9, %) (14,7 %) 79 (3,2 %) 2 (2,1 %) (100,0 %) - 1 (27, %) 10 (, %) 3 (1,7 %) 3,4% 13,% 0% 20% 40% 0% 0% 100% ,1% ano ne neznámo

16 Prevence před zjištěním dekubitu - matrace N = 14* Prevence u pacientů - matrace Prevence u pacientů dle ZZ - matrace Popisky kategorií totožné s vedlejším koláčovým grafem. dynamický systém (N = 43) standardní (N = 37) statický systém (N = 39) nezvoleno (N = 3) neznámá (N = 2) ZZ N 22 1 (1, %) 2 (9,1 %) 2 (9,1 %) (2,3 %) 13 (13,7 %) 37 (3,9 %) - 21 (22,1 %) 13 1 (7,7 %) 4 (30, %) - 3 (23,1 %) (3, %) 1-1 (100,0 %) % 20% 40% 0% 0% 100% 17,% 29,1% ,0% ,4% ,0% 100

17 Prevence před zjištěním dekubitu - polohování Prevence u pacientů - polohování Prevence u pacientů dle ZZ - polohování Popisky kategorií totožné s vedlejším koláčovým grafem. N = 14* á 2 hod. (N = 2) jiné (N = 1) nepolohován záměrně (N = 2) nezvoleno (N = 37) žádné (N = 3) ZZ N (0,0 %) - 4 (1,2 %) 7 (31, %) (2,1 %) - 12 (12, %) 21 (22,1 %) 3 (3,2 %) 13 4 (30, %) 1 (7,7 %) - (1, %) - 1 (44,4 %) - 9 (0,0 %) 1 (, %) - 0% 20% 40% 0% 0% 100% 2,0% 2,0% ,9%,4% ,7% 44 0

18 Prevence před zjištěním dekubitu - lokální N = 14* Prevence u pacientů - lokální Prevence u pacientů dle ZZ - lokální Popisky kategorií totožné s vedlejším koláčovým grafem. filmové krytí - sprej (N = ) filmové krytí plošné (N = 3) silikonové krytí plošné (N = ) polymery - krémy (N = 91) žádná (N = ) neznámá hodnota (N = 33) ZZ N (,2 %) 3 (13, %) 4 (1,2 %) 9-2 (2,1 %) (,4 %) 2 (,3 %) 2 (2,1 %) 21 (22,1 %) 13-1 (7,7 %) - 4 (30, %) - (1, %) 1 (27, %) (, %) 3 (1,7 %) - 0% 20% 40% 0% 0% 100% 22,3% 3,4% 2,0%,4% ,4% ,% 2 17

19 Péče po zjištění dekubitu - matrace N = 14* Péče u pacientů - matrace Péče u pacientů dle ZZ - matrace Popisky kategorií totožné s vedlejším koláčovým grafem. dynamický systém (N = 1) standardní (N = 27) statický systém (N = ) nezvoleno (N = 1) neznámá (N = 1) ZZ N (100,0 %) (2,4 %) (,4 %) 0 (3,2 %) (1,4 %) 1 (7,7 %) (1, %) 1 (7,7 %) 1 (7,7 %) 1-1 (100,0 %) % 20% 40% 0% 0% 100% 0,7% 0,7% 100 4,9% 34,% ,2% 100

20 Péče po zjištění dekubitu - polohování N = 14* Péče u pacientů - polohování Péče u pacientů dle ZZ - polohování Popisky kategorií totožné s vedlejším koláčovým grafem. á 2 hod. (N = 12) > á 2 hod. (N = 3) jiné (N = 3) nepolohován záměrně (N = 14) nezvoleno/žádné (N = 2) ZZ N (9, %) (4, %) - 9 (90, %) 2 (2,1 %) 2 (2,1 %) 4 (4,2 %) 1 (1,1 %) 13 9 (9,2 %) 1 (7,7 %) 1 (7,7 %) - 1 (7,7 %) 1 9 (0,0 %) (0,0 %) - 0% 20% 40% 0% 0% 100% 9,% 1,4% 2,0% 9 2,0% ,0% 0 0

21 Péče po zjištění dekubitu - terapie N = 14* Péče u pacientů - terapie Péče u pacientů dle ZZ - terapie Popisky kategorií totožné s vedlejším koláčovým grafem. materiály vlhkého hojení, sprej, krytí (N = 2) standardní převazy chron. rány (N = 0) jiné (N = ) žádná (N = ) ZZ N (4, %) - (3,4 %) 2 (9,1 %) 9 40 (42,1 %) 49 (1, %) - (,3 %) (92,3 %) 1 (7,7 %) (100,0 %) % 20% 40% 0% 0% 100%,4%,4% ,%,4%

22 Stupeň postižení kožního krytu N = 14* Stupeň postižení Stupeň postižení dle ZZ Popisky kategorií totožné s vedlejším koláčovým grafem. suspektní hluboké postižení tkání (N = 4) poškození fascie, svalu (N = ) hluboké poškození podkoží - tkáně (N = 42) porušená kůže - povrchová léze (N = ) nereverzibilní začervenání (N = 2) ZZ N 22-1 (4, %) 2 (9,1 %) 14 (3, %) (22,7 %) 9 2 (2,1 %) 4 (4,2 %) 34 (3, %) 39 (41,1 %) 1 (1, %) 13-2 (1,4 %) 1 (7,7 %) 9 (9,2 %) 1 (7,7 %) 1 2 (11,1 %) 1 (, %) (27, %) 4 (22,2 %) (33,3 %) 0% 20% 40% 0% 0% 100% 1,9% 2,7%,4% ,4% ,%

23 Podezření na sorrorigenní/iatrogenní ránu Podezření na sorrorigenní/iatrogenní ránu N = 14* Podezření na sorrorigenní/iatrogenní ránu dle ZZ ano (N = 11) ne (N = 131) neuvedeno (N = ) ZZ N ano ne neuvedeno 22 1 (4, %) 21 (9, %) (4,2 %) 91 (9, %) (7,7 %) (4,2 %) (4,2 %) 1 (27, %) 13 (72,2 %) - 4,1% 7,4% 0% 20% 40% 0% 0% 100% ,% 2 72 ano ne neuvedeno

24 Stav rány při propuštění Stav rány při propuštění Stav rány při propuštění dle ZZ N = 14* Popisky kategorií totožné s vedlejším koláčovým grafem. amputace postižené části těla (N = 1) nezhojeno (N = 0) částečně zhojeno (N = 31) zhojeno (intaktní kožní kryt) (N = 2) nehodnoceno (N = 10) ZZ N (3, %) 1 (4, %) - 7 (31, %) 9 1 (1,1 %) 49 (1, %) 20 (21,1 %) 2 (2,3 %) (1, %) 2 (1,4 %) - 3 (23,1 %) 1-9 (0,0 %) (44,4 %) 1 (, %) - 0% 20% 40% 0% 0% 100% 17,%,% 0,7% ,1% ,9% 0 44