Malárie a moţnost jejího výskytu v České republice

Gymnázium Jana Nerudy Závěrečná práce studentského projektu Malárie a moţnost jejího výskytu v České republice Evropský sociální fond Praha a EU Investujeme do vaší budoucnosti Tereza Lívancová Anna-Marie Šedivková Anastázie Vařeková 2014 Magdaléna Vařeková

Prohlašujeme, ţe jsme tuto práci zpracovaly samostatně a ţe jsme uvedly všechny pouţité informační zdroje a literaturu. V Praze, dne 14. 4. 2014 Tereza Lívancová Anna-Marie Šedivková Anastázie Vařeková Magdaléna Vařeková........ 2

ABSTRAKT Název: Malárie a moţnost jejího výskytu v České republice Cíl práce: Cílem práce je získání a shrnutí poznatků týkajících se tématu malárie. Zaměřily jsme se především na tyto otázky: 1) Základní charakteristiky onemocnění 2) Geografické a socio-ekonomické podmínky pro výskyt malárie 3) Moţnosti prevence a léčby malárie 4) Výskyt malárie v ČR Obsah práce: Malárie je nejrozšířenější parazitické onemocnění na světě. V naší práci se zabýváme především podmínkami, které ovlivňují výskyt nemoci a hypotézami jejího rozšíření i do našich zeměpisných šířek. Podmínky pro výskyt malárie jsme rozdělily na geografické (závisí na teplotě, vlhkosti, nadmořské výšce atd.) a socio-ekonomické (v závislosti na sociálních podmínkách, hustotě obyvatelstva, HDP atd.) V případě nakaţení se léčí antimalarickými látkami, mezi které můţeme zařadit například antibiotika (doxycyklin), chinin nebo chlorochin. Prevence je důleţitá a její velká část spočívá v hubení přenašečů. V naší práci jsme se ovšem soustředily spíše na prevenci zaměřenou na člověka, který cestuje do oblasti postiţené malárií. V ČR se v současné době malárie vyskytuje jen zřídka (importované případy), přestoţe v minulosti to zde byla běţná nemoc. Avšak v posledních letech se zde objevují názory, ţe se malárie můţe navrátit na naše území. Klíčová slova: malárie Plasmodium Anopheles antimalarika 3

OBSAH 1. ÚVOD... 6 2. CÍLE PROJEKTU... 7 3. PŮVODCE ONEMOCNĚNÍ... 8 3.1 Charakteristika... 8 3.2 Historie... 8 3.3 Ţivotní cyklus Plasmodií... 8 4. PŘENAŠEČ... 12 4.1 Výskyt v ČR... 12 5. KLINICKÉ PŘÍZNAKY ONEMOCMĚNÍ V LIDSKÉM TĚLE... 13 5.1 Průběh nemoci... 13 5.2 Diagnostika... 14 5.3 Úmrtnost... 14 6. LÉČBA A PREVENCE... 17 6.1 Léčba... 17 6.1.1 Chlorochin... 17 6.1.2 Chinin... 17 6.1.3 Antibiotika... 17 6.1.4 Primachin... 17 6.2 Prevence... 17 6.2.1 Expoziční profylaxe... 17 6.2.2 Chemoprofylaxe... 18 6.2.3 DDT... 18 6.2.4 MMS... 18 6.2.5 Charitativní organizace... 19 6.2.6 Vývoj vakcín... 19 7. GEOGRAFICKÉ A SOCIO-EKONOMICKÉ PŘÍČINY VZNIKU MALÁRIE... 20 7.1 Rozšíření:... 20 7.1.1 Historie... 20 7.1.2 Současnost... 20 7.1.3 Země bez výskytu malárie... 21 4

7.2 Závislost na geografických podmínkách... 21 7.2.1 Teplota... 21 7.2.2 Vlhkost... 21 7.2.3 Nadmořská výška... 21 7.2.4 Vzdálenost od vody... 21 7.3 Závislost na socio-ekonomických podmínkách... 22 7.3.1 Dostupnost lékařské péče... 22 7.3.2 Dostatečná hygiena... 22 7.3.3 HDP... 22 8. Moţnost výskytu v České republice... 23 9. Závěr... 24 10. Přílohy... 25 10.1 Publikace... 25 10.2 Internetové odkazy... 25 10.3 Mapy... 27 10.4 Seznam pouţitých zkratek... 38 5

1. ÚVOD Malárie je nejrozšířenější parazitické onemocnění na světě. Ročně mu podlehne asi milion nakaţených, více neţ polovina jsou děti mladší pěti let. Malárie je způsobena prvoky rodu Plasmodium. Název malárie je odvozen z italského male aria ( špatný vzduch ). Tento název poprvé pouţil Giovanni Maria Lancisi v roce 1717, protoţe se domníval, ţe malárie je způsobena jedovatými výpary z baţin. Charles Louis Alphonse Laveran roku 1880 Lancisiho domněnku vyvrátil a prokázal, ţe přenašečem Plasmodia na člověka jsou samičky komárů z rodu Anopheles. Za tento objev obdrţel v roce 1907 Nobelovu cenu za lékařství. (zdroj: Malárie. In: Wikipedia: the free encyclopedia [online]. San Francisco (CA): Wikimedia Foundation, 2001-2014 [cit. 2014-03-20]. Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/mal%c3%a1rie#v.c3.bdskyt_mal.c3.a1rie_v_n.c4.9bkter.c3.bdch_ zem.c3.adch) Jak je jiţ výše zmíněno, malárie je velmi rozšířené a nebezpečné onemocnění, které suţuje kaţdodenní ţivot statisíců, ba i miliónů lidí. Tento fakt je dle našeho názoru, i přes naše nulové vyšší vzdělání v této problematice, důvod k zamyšlení a pečlivějšímu bádání v této oblasti. Toto bádání by se mělo zabývat především otázkou malárie a jejího vztahu k nám, tedy moţností setkání se či nakaţení se malárií ve světě, jehoţ nemalou součástí jsou i naše zeměpisné šířky. Tato práce se bude nejprve zabývat základní charakteristikou onemocnění malárie, dále pak geografické a socio-ekonomickými podmínkami pro výskyt této nemoci a nakonec se pokusí nastínit moţnosti prevence a léčby malárie. 6

2. CÍLE PROJEKTU V rámci projektu OPPA GJN jsme se zabývaly problematikou malárie. Zaměřily jsme se především na tyto otázky: 1) Jaké jsou základní charakteristiky onemocnění malárií, tedy původce onemocnění a klinické příznaky při nákaze člověka? 2) Jaké hlavní geografické a demografické podmínky mají vliv na výskyt malárie? 3) Jaké jsou moţnosti prevence a léčby malárie? 4) Jaký je výskyt malárie v ČR? Hrozí epidemie malárie v našich zeměpisných podmínkách? 7

3. PŮVODCE ONEMOCNĚNÍ 3.1 Charakteristika Původce malárie jsou prvoci rodu Plasmodium (česky zimnička), coţ je rod parazitických prvoků z kmene výtrusovci (apikomplexa) a třídy krvinkovky (haematozoea). Nejvýznamnější druhy z rodu Plasmodium jsou P. falciparum, P. vivax, P. ovale a P. malariae. 3.2 Historie Malárie je způsobena prvoky rodu Plasmodium. Název malárie je odvozen z italského male aria ( špatný vzduch ). Tento název poprvé pouţil Giovanni Maria Lancisi v roce 1717, protoţe se domníval, ţe malárie je způsobena jedovatými výpary z baţin. Charles Louis Alphonse Laveran roku 1880 Lancisiho domněnku vyvrátil a prokázal, ţe přenašečem Plasmodia na člověka jsou samičky komárů z rodu Anopheles. Za tento objev obdrţel v roce 1907 Nobelovu cenu za lékařství. Podle vědců vznikl agresivní typ malárie asi 8 000 let př.n.l. Uţ kolem roku 400 př.n.l. malárii popsal Hippokrates a rozdělil ji na tři typy: denní, třídenní a čtyřdenní. V 17. století byly do Evropy předány léčitelské znalosti severoamerických Indiánů, ti objevili příznivé účinky kůry chininovníku. Plasmodia, jako původci malárie, byla poprvé pozorována roku 1880 ve vojenské nemocnici v Alţírsku francouzským lékařem Laveranem. V roce 1894 Patrick Manson vyjádřil myšlenku, ţe Plasmodia jsou přenášena komáry. Tuto teorii vzápětí potvrdili Giovanni Battista Grassi a Ronald Ross v roce 1989. V roce 1927 Julius Wagner-Jauregg obdrţel Nobelovu cenu za prokázání léčivých účinků malárie na syfilis. Wagner-Jauregg cíleně aplikoval opičí malárii P. knowlesi, která je méně nebezpečná neţ smrtící P. falciparum. Po dlouhodobém předávání choroby injekčně mezi pacienty se však opičí malárie stala stejně smrtící, jako jiné druhy tohoto onemocnění. Proto byla tato metoda v padesátých letech nahrazena antibiotiky. 3.3 Ţivotní cyklus Plasmodií Plasmodia střídají dva hostitele. Mezihostitelem jsou ptáci, plazi či savci, terminálním hostitelem jsou pak samičky komára rodu Anopheles. V mezihostiteli dochází k nepohlavnímu rozmnoţování a v hlavním hostiteli k rozmnoţování pohlavnímu. Komár nasaje krev člověka, v jehoţ erytrocytech (červených krvinkách) se nachází gametocyty (zrající pohlavní buňky) Plasmodia. Gametocyty se v těle komára usadí v trávicím traktu a slinných ţlázách, proběhne pohlavní fáze dělení a vyvinou se sporozoity (infekční fáze). Ve chvíli, kdy komár opět nasaje krev člověka se spolu se slinami komára do krve člověka dostanou i sporozoity. Ty se poté dostanou do jater, kde v hepatocytech (jaterní buňky) proběhne nepohlavní fáze dělení a vytvoří se merozoiti. Merozoiti odcházejí do krve, kde napadají erytrocyty. Tam se mnoţí schizogonií (dělením), aţ do té doby neţ erytrocyt praskne (v jednom erytrocytu je 15 aţ 20 schizontů) a noví merozoiti pak napadají další červené krvinky. Někteří merozoiti se pak mění na gametocyty, které poté zůstávají v krvi člověka 2 aţ 3 dny. Toto nezralé pohlavní stádium je pro člověka bezvýznamné, avšak pro komára je infekční. 8

Obr. 1: Vývojový cyklus Plasmodií (zdroj:http://tropy.lf1.cuni.cz/data/files/tropy/prezentace_en/plasmodium_babesia.pdf) Tab. 1: Porovnání druhů Plasmodií Kritérium P. falciparum P. ovale P. vivax P. malariae Hypnozoiti (sporozoity se v hepatocytech nevyvíjejí ihned) Napadené buňky Procento nakaţených krvinek ne ano ano ne retikulocyty (mladé erytrocyty), erytrocyty vysoké retikulocyty retikulocyty staré erytrocyty nepřekročí 2% nepřekročí 2% velmi nízké Doba vývoje v erytrocytech 48h 48h 48h 72h Počet merozoitů v erytrocytu 8-32 4-16 12-24 6-12 Trvání neléčené infekce 1-2r 1,5-5r 1,5-5r 3-50r 9

Obr. 2: Porovnání Plasmodií v různých stádiích (zdroj: www.tulane.edu) 10

Mapa 1: P. falciparum 11

4. PŘENAŠEČ Přenašečem malárie jsou samičky komára rodu Anopheles. Ten patří do řádu dvoukřídlí a čeledě Komárovití. Komáři prochází přes čtyři vývojová stádia vajíčko, larva, kukla, dospělec. Komára rodu Anopheles můţeme od jiných komárů rozeznat například způsobem posazení na kůţi. Anopeles vţdy sedí šikmo k podkladu, naproti tomu například komár rodu Culex sedí rovně k podkladu. 4.1 Výskyt v ČR Na území České republiky jsou komáři rodu Anopheles běţní. Vyskytuje se zde sedm druhů. Larvy An. meesseae najdeme při březích téměř kaţdého rybníka, An. maculipennis, An. atroparvus a An. labranchie jsou u nás vzácní. An. claviger je na Vysočině nejběţnějším komárem. Na území České republiky se také vyskytuje An. plumbeus, jeţ je velmi přizpůsobivý. An. hyrcanus, původně středomořský přenašeč malárie, je v našich podmínkách neškodný. Vyskytuje se na jiţní Moravě. Mapa 2: Světová mapa dominantních druhů přenašečů malárie (zdroj: http://www.ncbi.nlm.nih.gov) 12

5. KLINICKÉ PŘÍZNAKY ONEMOCMĚNÍ V LIDSKÉM TĚLE 5.1 Průběh nemoci Onemocnění člověka způsobená prvoky rodu Plasmodium jsou: tropická malárie (P. falciparum); malárie třídenní, terciána (P. vivax, P. ovale); malárie čtyřdenní, kvartána (P. malariae). Inkubační doba malárie je obvykle 1-2 týdny, avšak můţe tomu být i jinak (malárie třídenní). Symptomy jsou nespecifické, můţe mezi ně patřit například bolest hlavy, světloplachost, bolesti ve svalech, nevolnost a zvracení. Hlavním příznakem je malarický záchvat. Typický malarický záchvat nastává, kdyţ erytrocyty naplněné parazity praskají. V tomto okamţiku začíná u pacienta náhlý pocit mrazení a třesavka trvající asi 10-15 minut. Poté následují 2-6 hodin (někdy i více) vysoké horečky, dále nastává mohutné pocení. Po odeznění záchvatu se pacient cítí zdráv aţ do doby, neţ nastane další malarický záchvat. Bez léčení se tyto záchvaty opakují po dobu několika týdnů aţ měsíců s postupně slábnoucí intenzitou. Četnost záchvatů závisí na typu malárie. Například u tropické malárie se záchvaty opakují přibliţně kaţdých 48 hodin, ale u kvartány je to aţ 72 hodin. Častým jevem u malárie je anémie sníţení počtu erytrocytů důsledkem jejich praskání. Pro lidi jinak zdravé je při nákaze terciánou a kvartánou průběh neškodný. Smrtící je malárie tropická, při které infikované erytrocyty ustupují ke stěnám cév a tím je ucpávají. Následky pro orgány jimi zásobené (hlavně mozek a ledviny) jsou velmi váţné. Tropická malárie také můţe být provázena velmi váţnými a ţivotu nebezpečnými komplikacemi mozková malárie (nastává bezvědomí, kóma), otok plic, hepatosplenomegalie (současné zvětšení jater a sleziny), hypoglykémie (hladina glukózy v krvi niţší neţ 3,3 mmol/l) a další. Velká část příznaků malárie je způsobena, spíše neţ parazitem samotným, reakcí organismu. Graf 1: Porovnání horečnatých záchvatů (zdroj: prezentace Malárie, Ditrich, O.) 13

Tab. 2: Porovnání malárií Kritérium Tropická malárie Malárie čtyřdenní Původce P. falciparum P. malariae Inkubační doba Malárie třídenní P. vivax/ P. ovale 12 d 28-30 d 13-17 d Horečka 12-36 h či déle 8-10 h 8-12 h 5.2 Diagnostika Naprostým základem včasné diagnózy je pečlivě zaznamenaná cestovatelská anamnéza. Lékař by měl zjistit, kde pacient pobýval, kdy se vrátil, jestli uţíval antimalarickou profylaxi (prevence malárie) a jakou a kdy si ji vzal naposledy. Při kaţdém horečnatém onemocnění, které se objeví do 4 týdnů od návratu z rizikové oblasti, nebo při kolísavých horečkách neznámého původu u osob, které v minulosti mohly přijít do styku s nakaţeným komárem rodu Anopheles, je třeba myslet na malárii. Při diagnóze je třeba se zaměřit jednak na celkové příznaky (bolest hlavy, nevolnost atd..), tak na příznaky anémie (zrychlené dýchání, zvýšená tepová frekvence) a trombocytopenie (petechie tečkovité krvácení do kůţe, krvácivost) a provést palpaci (prohmatání) jater a sleziny. U měření teploty je třeba zohlednit fáze bez teplot. Základní laboratorní diagnostika se provádí mikroskopicky, určení přítomnosti parazita v krevním roztěru nebo v tlusté kapce pomocí barviv (nejčastěji se pouţívá Giemsovo barvivo). Výsledky vyšetření jsou k dispozici jiţ 60 minut od odebrání krve a vyšetření lze provést kdykoliv i mimo horečnaté záchvaty. Ideálním místem pro odebrání vzorku periferní krve (krve obíhající v cévách) jsou místa s hustou sítí jemných cév, kde je pravděpodobnost nálezu parazita nejvyšší například bříško prstu nebo ušní lalůček. Kombinací tenkého a tlustého krevního nátěru je třeba určit, kterým druhem malarického Plasmodia je pacient nakaţen, určení jeho stádia a jaké procento erytrocytů v krvi je infikováno (parazitémie). Určení druhu Plasmodia má význam pro výběr léku. Parazitémie má význam pro sledování účinnosti terapie (zda není na zvolený lék rezistence). Vyšetření je třeba provést několikrát za sebou, aby bylo moţno určit přesné stádium parazita. Pouţívají se také další diagnostické metody, jako například Quantitative Buffy Coat (vyuţívá se fluorescence jader Plasmodií) nebo ParaSight F (detekce proteinu produkovaného P. falciparum) ve většině případů však stačí k určení přesné diagnózy provést základní vyšetření periferní krve. 5.3 Úmrtnost Ročně na malárii umírá téměř 1 milion lidí. Asi 90 procent všech úmrtí na malárii se vyskytuje v Africe jiţně od Sahary. Malárie je nebezpečná hlavně pro těhotné ţeny a malé děti. 80 procent případů malárie jsou děti do pěti let. Děti, které přeţijí cerebrální malárii, často trpí poruchou mozku, velmi zaostávají v duševním vývoji a jsou postiţeny trvalými neurologickými problémy - jako je slepota, vada řeči nebo epilepsie. Malárie je také hlavní příčinou novorozenecké smrti kvůli nízké porodní váze a anémii způsobené proniknutím parazita do placenty. Předčasný porod těhotné ţeny v důsledku malárie razantně zvyšuje riziko úmrtí novorozence. K růstu úmrtnosti na malárii v Africe přispívá rychlý růst rezistence parazita vůči lékům na malárii, hluboká a rozsáhlá chudoba a slabé rozšíření zdravotnické péče. Dle studie WHO na malárii umírá kaţdou minutu jedno africké dítě. 14

Zdravotní organizace po celém světě se snaţí sníţit úmrtnost na malárii rozvozem sítí proti moskytům a léků proti malárii po oblastech postiţených malárií. Díky rozvozu moskytiér se kaţdý rok sníţí úmrtnost na malárii jiţně od Sahary zhruba o 20 procent. Graf 2: Úmrtnost na malárii svislá osa ukazuje počet úmrtí na 100 000 obyvatel (zdroj: podle WHO) 15

Mapa 3: Úmrtnost na 100 000 obyvatel 16

6. LÉČBA A PREVENCE 6.1 Léčba Léčba malárie se liší s podmínkami. Antimalarická terapie probíhá u lékaře, ale pokud je nakaţený na nedostupném místě, musí pouţít stand-by léčbu. Tento typ je riskantnější neţ klasická léčba a proto se i při správně provedené stand-by léčbě doporučuje navštívit lékaře v nejbliţším moţném termínu. Stand-by léčba spočívá v samostatném poţití léčivé látky v předepsaném mnoţství. Jedním z rizik stand-by léčby je moţná nečekaná alergická reakce. Všechna léčiva spadají do kategorie antimalarik. Jejich cena je velmi variabilní. Rozsah má od 35,- po 530,-. Antimalarika mají ovšem i své odpůrce, kteří tvrdí, ţe příznaky malárie jenom utlumí a nemoc potom není moţné správně diagnostikovat. 6.1.1 Chlorochin Chlorochin je látka uţívaná jako léčba i prevence malárie. Pouţívá se při chemoprofylaxi a dá se pouţít i jako stand-by léčba. Účinkuje také proti revmatickým potíţím. Nedávné studie ukázaly, ţe zvyšuje riziko hypoglykémie. 6.1.2 Chinin Chinin je alkaloid pouţívaný proti malárii odedávna. Získává se z kůry keře chininovníku a patří mezi nejúčinnější antimalarika. V některých částech jihovýchodní Asie se vyskytuje rezistence proti chininu, ale ve většině zemí, ve kterých se malárie vyskytuje, je pouţitelný. 6.1.3 Antibiotika Antibiotika se pouţívají zejména při léčbě akutních záchvatů. Do této skupiny bychom mohli zařadit doxycyklin a klindamycin, které se oba dají pouţít pro samoléčbu. Obě látky se často kombinují s chininem pro větší účinnost. Jsou pouţívány proti P. falciparum. 6.1.4 Primachin Primachin je antiprotozoikum působící proti prvokům, které se pouţívá k léčbě malárie nebo pneumocystózy (parazitární onemocnění plic). Pouţívá se proti P. falciparum, P. vivax i P. ovale. Mezi vedlejší účinky jeho pouţívání můţe patřit například anémie. 6.2 Prevence 6.2.1 Expoziční profylaxe Expoziční profylaxe je v podstatě cesta, jak se vyhnout riziku malárie. Do této kategorie patří pouţívání repelentů, nošení volného a světlého oblečení, které co nejvíce zakryje tělo a nevycházení ve večerních a nočních hodinách. Kromě repelentů, které se dají pouţívat na tělo, existují ještě insekticidy. Patří mezi ně například pyretrin nebo pyretroid a pouţívají se ve formě spreje, svíček nebo kuřidel. Nedají se pouţívat na pokoţku, protoţe by mohly vyvolat alergickou reakci, ale pouţívají se na postřik moskytiér a oblečení. Ani repelenty ani insekticidy by se neměly dostat do kontaktu se sliznicí, protoţe ji mohou poškodit nebo podráţdit. Do kategorie expoziční profylaxe můţeme dále zařadit například pouţívání moskytiér. Síť proti moskytům je optimální způsob jak zajistit ochranu před komáry například v nočních hodinách. Pro lepší účinek je moţné naimpregnovat moskytiéru insekticidem. 17

S tím související téma je vhodně zaopatřit místnost na spaní. Důleţité je zajistit na začátku nepřítomnost komára, abychom místnost neuzavřeli i s komárem uvnitř. Komára se můţeme zbavit například prudkým sníţením teploty pomocí klimatizace. 6.2.2 Chemoprofylaxe Chemoprofylaxe se pouţívá jako jedna z prevenčních technik před odjezdem do oblastí s moţným výskytem malárie. Bohuţel ani antimalarická chemoprofylaxe nezaručí, ţe se cestovatel malárií nenakazí. Tab. 3: Chemoprofylaxe (ukazuje, které látky účinkují proti konkrétním prvokům a jak dlouho před odjezdem a po odjezdu do malarické oblasti, je potřeba chemoprofylaxi používat) Látka P.falciparum P.malariae P. ovale P. vivax Počet dní před Počet dní po ATOVAQUON/PRODUANIL x x x 1-2 7 CHLOROQUIN 1-7 28 CHLOROQUIN+PROGUANIL x x 1-7 28 DOXYCYKLIN x x x 1-7 28 6.2.3 DDT Plným názvem 1,1,1-trichlor-2,2-bis(4-chlorfenyl)ethan, zkratkou DDT je aromatická halogensloučenina, téměř nerozpustná ve vodě, snadno rozpustná např. v tucích. Byl objeven v roce 1873 rakouským chemikem Othmarem Zeidlerem a jiţ v roce 1939 byly zjištěny jeho insekticidní účinky. Následovalo masové hubení hmyzu pomocí DDT (zvláště komárů v oblasti tropické Afriky - právě kvůli malárii), které pokračovalo aţ do šokujícího odhalení jeho vedlejších účinků. Toto odhalení provedla Rachel Carson ve své knize Silent Spring (Tiché jaro). V knize objasňuje, ţe DDT se ukládá v tělech ţivočichů, kde probíhá bioakumulace, která můţe například u dravých ptáků vyvolat slábnutí skořápky, nevyvinutá mláďata a následné vymírání druhu. Okamţitě byla zaloţena Federální agentura pro ţivotní prostředí, také díky ní došlo k zvýšení zájmu v oblasti pesticidů. Následně USA v odpověď na tuto knihu zakázala pouţívání DDT na území Spojených států. V dnešní době je pouţívání DDT ve většině zemí světa zakázáno, ale mnoho afrických a asijských zemí tento zákaz nedodrţuje. Výsledky pouţívání DDT proti komárům z rodu Anopheles, potaţmo proti přenášení malárie, jsou totiţ nesporně pozitivní. 6.2.4 MMS Jedním z nejkontroverznějších přípravků proti malárii je MMS (zkratka z Miracle Mineral Supplement = Zázračný minerální doplněk nebo Master Mineral Solution = Mistrovský minerální roztok). V původní verzi se jedná o sloučeninu chloritanu sodného (24,5% roztok) a kyseliny citrónové (50% roztok). Při následné reakci vzniká oxid chloričitý. V poslední době se vyvíjejí další moţnosti jako kombinace s kyselinou chlorovodíkovou jako náhrada za kyselinu citronovou, ale tyto sloučeniny nejsou k léčbě nebo prevenci malárie dostatečně silné. MMS vynalezl Jim V. Humble v roce 1997. Jeho účinky a rozsah nemocí, na které působí, jsou aţ neuvěřitelné. Podle jeho stoupenců můţe MMS léčit nemoci od malárie po AIDS, přes uštknutí hadem, popáleniny, rakovinu nebo obyčejnou rýmu. Tajemství jeho účinnosti prý spočívá v oxidu chloričitém, který působí proti všem patogenům v našem těle, aktivuje imunitní systém a zároveň nijak nepoškozuje naše tělo ani prospěšné bakterie v něm. MMS není uznán ţádnou farmaceutickou organizací jako certifikované léčivo, takţe jeho uţívání je pouze na vlastní nebezpečí. Informace, ţe tento doplněk nebyl uznán ţádnou lékařskou organizací, nutí k zamyšlení nad důvodem. Jde totiţ o velmi levný, snadno dostupný a účinný 18

prostředek proti většině známých nemocí. Objevují se názory, ţe jde o enormní částky peněz pohybujících se ve farmaceutickém průmyslu. Jim Humble tvrdí, ţe látku několikrát nabídl Billu Gatesovi, který se zabýval očkováním v Africe, ale ten jeho nabídku právě s ohledem na finance, které mu z farmaceutického průmyslu plynou, nepřijal. Podle oficiálního prohlášení světových organizací nebyla látka uznána kvůli nedostatku testů. Testování však jiţ proběhlo dokonce pod záštitou Červeného kříţe, který však brzy po zveřejnění vydal prohlášení o neúčasti. Přímo na malárii byla látka vyzkoušena německým týmem v čele s Leem Koehofem, který pracoval v Ugandě poblíţ města Jinja. Zde provedli přes 200 testů MMS na lidi s malárií a do 24 hodin pozorovali 100% úspěšnost. 6.2.5 Charitativní organizace Mezi nejvýznamnější české humanitární organizace patří Člověk v tísni. Má velmi rozsáhlé pole působnosti a proti malárii zasahuje například v Kongu. Mezi největší organizace podobného zaměření u nás můţeme zařadit i ADRU, americkou humanitární organizaci, která má pobočky po celém světě. Její boj proti malárii můţeme sledovat v Bangladéši, Keni, Etiopii nebo v jiţ výše zmíněném Kongu. Do boje proti malárii se zapojila v Pákistánu po obrovských povodních i česká organizace Charita ČR, mezi jejíţ cíle vymýcení malárie přímo nespadá. Oproti tomu například Červený kříţ se v souvislosti s malárií vyskytuje jen ve sporné kauze s MMS, od které se distancuje. 6.2.6 Vývoj vakcín Ve vývoji účinné antimalarické vakcíny stojí proti vědcům mnohé překáţky. Ideální vakcína by měla být cenově dostupná pro celou populaci v postiţených oblastech, měla by být funkční v různých klimatických podmínkách a neměla by mít závaţné vedlejší účinky. Mezi překáţky patří například různost vývojových stádií parazita, která zamezuje snadnému nalezení jedné látky účinné pro všechna stádia. Mezi tři nejnadějnější vakcíny patří RST,S; ICGEB PvRII a Sanaria PfSPZ Do výzkumu vakcíny RST,S se zapojila farmaceutická firma GlaxoSmitheKline, nezisková organizace Path Malaria Vaccine Initiative a nadace Billa a Melindy Gatesových. Klinické testy prokázaly kladné výsledky při pouţití RTS,S u dětí nakaţených malárií. U novorozenců byla míra sníţení nad 25%, u starších dětí se pohybovala kolem poloviny případů. Firma GSK doufá, ţe vakcína bude v letošním roce schválena a jiţ v příštím roce by mohla zachraňovat ţivoty lidí nakaţených malárií v nejzasaţenějších oblastech. Vakcína PvRII vyšla z laboratoře ICGEB (International Centre for Genetic Engineering and Biotechnology) a má působit proti P. vivax. Tato vakcína není na své cestě porazit malárii daleko jako RTS,S, ale i s ní můţeme jistě v budoucnosti počítat. Vakcína s názvem PfSPZ vznikla pod rukama vědců z firmy Sanaria ve spolupráci s neziskovou organizací PATH, která se zapojila i do výzkumu s RTS,S. PfSPZ se zaměřuje na boj proti P. falciparum. Její účinnost v klinických testech se pohybovala kolem 90%. Tato vakcína v březnu letošního roku získala cenu za Světovou nejlepší profylaktickou vakcínu na Světovém kongresu vakcín 2014. 19

7. GEOGRAFICKÉ A SOCIO-EKONOMICKÉ PŘÍČINY VZNIKU MALÁRIE 7.1 Rozšíření: 7.1.1 Historie Malárie v minulosti dosahovala aţ k 64. stupni severní šířky (Archangelsk v Rusku viz. Mapa 5) a 32. stupni jiţní šířky (Cordóba v Argentině) a postiţené oblasti malárií byly více rozšířené neţ nyní (i do Evropy). V Nizozemsku proběhla poslední epidemie malárie v letech 1943-1946. Podle údajů z USA trpělo v roce 1933 malárií 30 procent obyvatel údolí řeky Tennessee. V Anglii v minulých stoletích byla malárie známou záleţitostí a například Shakespeare ji osmkrát zmínil ve svých dílech. Na území České republiky se malárie vyskytovala aţ do padesátých let minulého století. Šlo především o oblasti kolem velkých řek (Labe, Vltava, Berounka, Jizera a Dyje), o okolí jihočeských rybníků a o Jiţní Moravu. Nemoc u nás byla eradikována (vymýcena) po 2. světové válce (jako ve většině ostatních evropských států). Od té doby se na našem území malárie neobjevila (kromě importovaných případů u cestovatelů z endemických oblastí). Komáři rodu Anopheles u nás patří k běţným komárům, ale malárii nepřenášejí. Vyskytuje se zde celkem 7 druhů. Původně středomořský Anopheles hyrcanus, je nyní běţný na jiţní Moravě. Poprvé byl zaznamenán v polovině minulého desetiletí, coţ vyvolalo debatu o novém nebezpečí malárie na území České republiky. Tento dříve běţný přenašeč malárie ve Středozemí není na našem území o nic nebezpečnější neţ ostatních šest Anophelů. 7.1.2 Současnost Území ohroţovaná malárií se dají dělit podle různých parametrů. Organizace WHO je dělí do tří zón (viz. Mapa 1). Zóny jsou rozděleny podle rizika nakaţení pro cestovatele a pouţívanou profylaxí. Zóna A: Do této zóny patří oblasti, ve kterých je riziko nakaţení malárií nízké nebo jen sezónní. Na těchto místech má P. falciparum nízkou odolnost vůči léčení chlorochinem, nebo se tam nevyskytuje vůbec. Jako vhodný antimalarický přípravek v těchto pásmech se udává chemoprofylaxe, například chlorochin (Delagil). Mezi územími patřící do zóny A se nachází severní Afrika, Střední Amerika severně od Panamského průplavu, Turecko, Irák, západní Írán, Haiti, Korejský poloostrov a severní Čína, Dominikánská republika a části Argentiny, Paraguaye a Bolívie. Zóna B: Tato zóna obsahuje území s permanentním výskytem malárie, ve většině těchto oblastí převládá P. vivax. Mezi léčebné postupy zde patří profylakticky kombinovaný chlorochin s proguanilem. Kvůli vzrůstající rezistenci parazita vůči tomuto způsobu se však začíná uţívat Malarone nebo Lariam. Zóna zahrnuje Jemen, Malajsii, jih Saudské Arábie, Filipíny, východ Íránu, Afghánistán, Pákistán, Indii (kromě severovýchodu) a většinu Indonésie (mimo ostrovu Papua Nová Guinea) Zóna C: V této oblasti je riziko nakaţení pro cestovatele nejvyšší. K profylaxi je často doporučován Lariam a Malarone, vzhledem k nejmenšímu počtu neţádoucích účinků. V oblastech výskytu multirezistentního P. falciparum (severovýchodní Thajsko, Barma, Kambodţa a Laos) se také pouţívá doxycyklin. Do zóny C patří subsaharská Afrika (a sever Jihoafrické republiky, Namibie a Zimbabwe), části Jiţní Ameriky, zvláště Amazonie, jihovýchodní Asie, Papua Nová Guinea, Šalamounovy ostrovy či Vanuatu. Další moţnost dělení je podle druhu prvoka přenášejícím malárii. Mezi nejrozšířenější a nejnebezpečnější člověku patří P. falciparum, P. vivax, P. ovale a P. malariae. P. falciparum: nejčastěji v tropických oblastech Afriky, Asie a Ameriky. P. vivax: tropické oblasti a území s dostatečně vysokými teplotami. 20

P. ovale: především ţije na místech, kde se nevyskytuje P. vivax, například na západě Afriky, v tropické Africe, v Asii a Jiţní Americe. P. malariae: rozšířený v subtropech a tropech Afriky a Jiţní Ameriky. 7.1.3 Země bez výskytu malárie Mezi tyto oblasti patří téměř celá Evropa (kromě Turecka), Severní Amerika, Austrálie, území na severu Asie a jiţní části Jiţní Ameriky a Afriky. Na těchto místech se přenos malárie nevyskytuje, člověk můţe být nakaţen jen letištní malárií, tzn. infikovaný komár rodu Anopheles v zavazadlovém prostoru nebo jiném v kabině letadla byl přinesen do neendemické oblasti a uchoval si svoji nakaţlivost. Tímto druhem malárie můţe být člověk nakaţen v okolí velkých letišť i v pásmech, kde se malárie normálně nevyskytuje. Tomuto se zabraňuje rozprašováním insekticidů v letadlech z infikovaných oblastí. V Evropě a v USA se za posledních třicet let objevilo přes sto případů nakaţení touto variantou nemoci. Odborníci odhadují, ţe při kaţdém letu z Afriky se do země můţe dostat tak osm aţ dvacet komárů, coţ znamená, ţe během 20 dnů přilétá do Francie asi 6000 potenciálně infikovaných komárů. 7.2 Závislost na geografických podmínkách Přenos malárie závisí na hodně podmínkách, především geografických. Mezi ty nejdůleţitější patří teplota, vlhkost vzduchu, nadmořská výška, vzdálenost od vody nebo roční období. 7.2.1 Teplota Podle starších studií se udávala jako nejideálnější teplota pro přenos malárie 31 stupňů. Z tohoto údaje se předpokládalo, ţe čím větší teplota, tím větší riziko nakaţení. Nová studie však prokázala, ţe nejvhodnější teplota se pohybuje okolo 28 stupňů, a ţe pokud teplota stoupá dále, riziko přenosu nemoci se rapidně sniţuje. P. falciparum nepřeţívá v oblastech, ve kterých teplota klesá pod 20 stupňů. Pro vývoj komára je po určitou dobu nezbytná teplota vyšší neţ 16 stupňů. (viz. Mapa 6) 7.2.2 Vlhkost Spolu s teplotou ovlivňuje délku zrání vajíček komára Anophela a tím i délku cyklu malárie. Vysoká vlhkost spolu s ostatními faktory můţe zavinit epidemii malárie. Procento vzdušné vlhkosti také můţe rozhodnout o pouţití profylaxe. Prvoci (i Plasmodia) se nemohou vyskytovat v místech, která nejsou vlhká. Stoupající vlhkost vzduchu můţe způsobit rozšíření přenašeče komára Anophela do zbytku světa. (viz. Mapa 7) 7.2.3 Nadmořská výška Malárie se neobjevuje ve vysokých nadmořských výškách, od 1 500 m n. m. je riziko téměř nulové. Hranice většinou kolísá od 700 do 2300 metrů nad mořem a liší se v různých zemích. Ale mohou se vyskytnout i výjimky, jako jsou například jihoamerické provincie Alajuela, Guanacaste, Limón či Puntarenas, které se nacházejí ve vyšších nadmořských výškách. 7.2.4 Vzdálenost od vody Larvy komárů se líhnou nejlépe ve stojaté vodě s rostlinstvem. Budováním rozlehlých vodních nádrţí došlo v nějakých oblastech k rozšíření výskytu komára rodu Anopheles, který malárii přenáší. Tito komáři se nejčastěji v Asii líhnou v rýţových polích, čemuţ se snaţí zabránit jihokorejští rybáři, kteří do vod vypouštějí rybu (Misgurnus mizolepsis), která poţere v poli všechny larvy moskytů. (viz Mapa 8) 21

7.3 Závislost na socio-ekonomických podmínkách 7.3.1 Dostupnost lékařské péče Často je velmi sloţité dostat potřebné vybavení do míst postiţených nemocí kvůli nepřístupnému terénu. V některých oblastech však lékařská pomoc vůbec neexistuje, nebo jsou léky zastaralé a prošlé. Na takových místech není moţné redukovat počty nakaţených, či jinak s malárií bojovat. Z těchto oblastí se pak nemoc můţe rozšiřovat dál. V některých případech se k nakaţeným pacientům lékaři nemohou dostat z důvodu probíhajících bojů. V takových oblastech se pak lidé spoléhají na tradiční lékařské postupy, které ovšem nemají téměř ţádnou účinnost. Například v tropické Africe je léčba dostupná pro méně neţ třetinu všech těhotných ţen a dětí.(viz. Mapa 9) Míra úmrtnosti neléčené malárie je aţ 40 %. Strategie UNICEF na zvýšení dostupnosti zdravotní péče v odlehlých komunitách vyškolením zdravotnických pracovníků přímo z řad komunit jiţ přinesla výrazné sníţení dětské úmrtnosti a celkové zlepšení zdravotního stavu dětí v 6 zemích v Nigeru, Malawi, Libérii, Sierra Leone a Východním Timoru. (zdroj: UNICEF) 7.3.2 Dostatečná hygiena Špatná hygiena vede v oblastech s ostatními vhodnými podmínkami k rychlejšímu šíření nemoci. Nedostatečná hygiena také způsobuje rozšíření výskytu přenašeče Anophela, či napomáhá k vypuknutí epidemií v místech s vysokou hustotou obyvatelstva. 7.3.3 HDP Náklady na malárii dosahují výše 12 miliard amerických dolarů a v některých zemích tyto výdaje tvoří aţ 40 procent rozpočtu ve zdravotnictví.(viz. Mapa 10) Podle WHO, Harvardské univerzity a Londýnské školy hygieny a tropických nemocí sniţuje malárie aţ o 1,3 procenta hospodářský pokrok Afriky. Z výsledků zprávy vyplývá, ţe kdyby malárie byla eradikována před 35 lety, byl by HDP afrických zemí o 32 procent vyšší. 22

8. Moţnost výskytu v České republice Jak jsme se dozvěděli, tak malárie se jiţ v minulosti v našich zeměpisných šířkách vyskytovala. Z toho tedy soudíme, ţe se v současnosti malárie u nás nevyskytuje díky zlepšení podmínek ovlivnitelných člověkem samotným, jako je například: zvýšení úrovně zdravotnictví, ať uţ dostupnější lékařské ošetření tak vývoj stále nových účinnějších léčiv a léčebných postupů; lepší hygiena obyvatelstva; pouţívání insekticidů proti hmyzu, tedy hlavnímu přenašeči malárie atd. Existují tedy dvě moţnosti, jak by se teoreticky malárie mohla rozšířit i do zemí bez jejího trvalého výskytu, například do České republiky. První z příčin této expanze je zhoršení jiţ zmíněných podmínek ovlivnitelných člověkem. Jestliţe by se charitativní organizace a potaţmo obecně lidstvo přestalo zajímat o prevenci a léčbu malárie v oblastech výskytu, případy malárie by pravděpodobně začaly velmi rychle narůstat a samotná malárie by se mohla více rozšířit. Druhou moţností rozšíření jsou klimatické podmínky. Je sice sporné, zda-li za změny klimatu na planetě Zemi v poslední době můţe člověk či zda-li jen pomáhá procesům, které mění naše ţivotní podmínky nezávisle na nás. Avšak v kaţdém případě při vhodných podmínkách pro přenašeče, komára z rodu Anopheles, a především pro samotné Plasmodium, můţe malárie v České republice opět začít napadat nové hostitele. Za vhodné podmínky tedy povaţujeme ty, ve kterých se malárie vyskytuje nyní v napadených oblastech, kterými jsou především vysoké teploty a vlhkost. 23

9. Závěr Malárie je jako nejrozšířenější parazitické onemocnění dlouhodobým problémem kaţdodenního ţivota mnoha lidí ţijících především v rovníkové Africe a dále také ve střední Americe a v Asii. Avšak díky velkému mnoţství účinných, ale také stále nových léků a přípravků pro prevenci, a zásahům neziskových organizací případy malárie postupně klesají. To však neznamená, ţe všichni nemocní mají tu nejlepší péči a dostatek potřebných léků. Ročně malárii totiţ podlehne přes jeden milion lidí, z čehoţ jsou asi polovina děti mladší pěti let. Původce malárie je prvok Plasmodium, který pro svůj ţivotní cyklus potřebuje dva hostitele, a to savce a komára z rodu Anopheles. V lidském těle parazituje na červených krvinkách a tím způsobuje záchvaty nevolnosti a vysoké horečky. Pro prevenci malárie se pouţívají moskytiéry, insekticidy, chemoprofylaxe atd. Pro léčbu pak například antibiotika, chinin a antimalarika. Výskyt malárie je ovlivněn několika faktory, dostupností léků, prevencí a klimatickými podmínkami. Se změnou těchto faktorů, tedy s vyšší vlhkostí, teplotami, zanedbanou léčbou a prevencí v napadených zemích, můţeme očekávat znovu rozšíření malárie aţ k našim zeměpisným šířkám. 24

10. Přílohy 10.1 Publikace - BEDNÁŘ, M., V. FRAŇKOVÁ, J. SCHINDLER, A. SOUČEK a VÁVRA. Lékařská mikrobiologie. Praha 2: Marvil, 1996. - NOHÝNKOVÁ, E. Malárie: Babesiózy. 2006. - DITRICH, O. Malárie: Malárie 2. 2006. - KAREN, I. Očkování v ordinaci praktického lékaře, profylaxe malárie a cestovních průjmů. 2009 - KOEHOF, L., HUMBLE, J. V., STORCH, W., MMS - nemoci léčit jednoduše. 2011 - JÍRA, J., Lékařská protozoologie. 2009 10.2 Internetové odkazy Q&A on malaria mortality estimates. WHO [online]. 2012 [cit. 2014-04-06]. Dostupné z:http://www.searo.who.int/entity/malaria/whogmp_burden_estimates_qa.pdf FENDRICH, Z. Malárie a její léčba. Klinická farmakologie a farmacie [online]. 2005 [cit. 2014-04-06]. Dostupné z:http://www.klinickafarmakologie.cz/pdfs/far/2005/02/03.pdf Plasmodium: Babesia. Oddělení tropické medicína [online]. 2011 [cit. 2014-04-06]. Dostupné z:http://tropy.lf1.cuni.cz/data/files/tropy/prezentace_en/plasmodium_babesia.pdf NOHÝNKOVÁ, E. a F. STEJSKAL. Malárie. Přírodovědecká fakulta Univerzity Karlovy v Praze [online]. 2005 [cit. 2014-04-06]. Dostupné z: http://web.natur.cuni.cz/parasitology/vyuka/zaklady%20texty/malarie.pdf Malárie. WikiSkripta [online]. [cit. 2014-04-06]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/mal%c3%a1rie SVRŠEK, J. Malárie. Natura [online]. 2012 [cit. 2014-04-06]. Dostupné z: http://natura.baf.cz/natura/2004/10/20041001.html Komárovití. Wikipedie [online]. 2014 [cit. 2014-05-01]. Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/kom%c3%a1rovit%c3%ad Komáři, komár. Škůdci [online]. [cit. 2014-05-01]. Dostupné z: http://www.skudci.com/komari-komar PETR, Jaroslav. Místo jednoho přenašeče malárie budou dva. Český rozhlas [online]. 2010 [cit. 2014-05-01]. Dostupné z:http://www.rozhlas.cz/leonardo/zpravy/_zprava/misto-jednoho-prenasece-malarie-budou-dva-- 802681 RETTICH, František. Anofelizmus bez malárie v ČR. Státní zdravotní ústav [online]. [cit. 2014-05-01]. Dostupné z:http://www.szu.cz/tema/prevence/anofelizmus-bez-malarie-v-cr VÁŇEOVÁ, Tereza. Malárie z pohledu Středoevropana. Masarykova univerzita [online]. 2008 [cit. 2014-05- 01]. Dostupné z: https://is.muni.cz/th/166094/pedf_b/bakalarska_prace.pdf 25

Další použité zdroje: http://www.czechnationalteam.cz/view.php?cisloclanku=2006120001 http://en.wikipedia.org/wiki/plasmodium_falciparum http://cs.wikipedia.org/wiki/mal%c3%a1rie http://www.czechnationalteam.cz/view.php?cisloclanku=2006120001 http://www.cestomila.cz/clanek/258-rozhovor-s-mudr-z-mandakovou-antimalaricka-profylaxe-lariam-acestovani http://www.osel.cz/index.php?clanek=5057 http://www.szu.cz/tema/prevence/anofelizmus-bez-malarie-v-cr http://is.muni.cz/th/258866/lf_b/malarie.pdf http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/malarie-boj-pokracuje-453721 http://ona.idnes.cz/lidem-v-blizkosti-letist-hrozi-malarie-dyw-/zdravi.aspx?c=a000831115219zdravi_has http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/nove-poznatky-ke-vztahu-globalnich-zmen-klimatu-asireni-malarie-467755 http://www.wikiskripta.eu/index.php/mal%c3%a1rie http://21stoleti.cz/blog/2008/06/20/z-dovolene-si-muzeme-privezt-i-smrt/ https://is.muni.cz/th/166094/pedf_b/bakalarska_prace.txt http://www.europarl.europa.eu/sides/getdoc.do?pubref=-//ep//text+motion+b6-2008- 0618+0+DOC+XML+V0//CS http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/profylaxe-malarie-166071 http://cs.wikipedia.org/wiki/prvoci http://www.lidovky.cz/nakazlivi-komari-ohrozuji-evropu-varuji-vedci-flo- /veda.aspx?c=a120425_155531_ln_veda_ape http://www.zdravinacestach.cz/index.php?/dalsi_onemocneni/malarie http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/chemoprofylaxe-malarie-z-novych-pohledu-146320 http://www.ockovacicentrum.cz/cz/malarie http://is.muni.cz/th/258866/lf_b/malarie.pdf http://www.lekari-bez-hranic.cz/cz/aktuality/2012/drk/masivni-rust-malarie-v-kongu.php http://www.mzv.cz/accra/cz/obchod_a_ekonomika/informace_a_analyzy/ghanske_zdravotnictvi_a_trh_se.h tml http://www.unicef.cz/co-delame/nase-projekty http://www.zvedavec.org/send_print.php?clanek_id=4188&status=print http://www.invia.cz/kena/zdravi/ http://www.campamento99.cz/ompuse/ompuse8.pdf http://finmag.penize.cz/kaleidoskop/264919-malarie-zabijak-lidi-i-ekonomickeho-rustu http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/malarie-snizuje-hdp-africkychzemi-126390 http://www.vakciny.net/cizina/mal%c1rie/expozicni_profylaxe.htm http://www.sanaria.com/ 26

10.3 Mapy Mapa 1: Plasmodium falciparum rozdělení podle WHO 27

Mapa 2: Světová mapa dominantních druhů přenašečů malárie 28

Mapa 3: Úmrtnost na malárii na 100 000 obyvatel 29

Mapa 4: Počet případů malárie v roce 2010 30

Mapa 5: Rozšíření malárie v 19. stol. a v roce 2010 31

Mapa 6: Podnebné pásy 32

Mapa 7: Roční sráţky 33

Mapa 8: Typ krajiny 34

Mapa 9: Počet lékařů na 10 000 obyvatel letech 2000-2006 (průměr za dané období) 35

Mapa 10: Podíl výdajů na zdravornictví na HDP ve roce 2005 (v %) 36

Mapa 11: Očekávaná délka ţivota 37

10.4 Seznam pouţitých zkratek P. = Plasmodium An. = Anopheles WHO (World Health Organisation) = Světová zdravotnická organizace DDT (DichloroDiphenylTrichloroethane) = Dichlordifenyltrichloretan MMS (Miracle Mineral Supplement/Master Mineral Solution) = Zázračný minerální doplněk/mistrovský minerální roztok) ADRA (Adventist Development and Relief Agency) = Adventistická agentura pro pomoc a rozvoj ICGEB (International Centre for Genetic Engineering and Biotechnology) = Mezinárodní centrum pro genetické inţenýrství a biotechnologii HDP = Hrubý domácí produkt 38