STANDARD 6. DOKUMENTACE O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY CÍL STANDARDU 1) Tento standard vychází ze zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (dále jen Zákon ) a z vyhlášky č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona (dále jen Vyhláška ) 2) Šestý standard po Domovu pro seniory ONDRÁŠ, příspěvková organizace (dále jen DSO ) požaduje, aby měl jasně stanovený systém vedení dokumentace o jednotlivých klientech, a to především s ohledem na dodržení požadavků mlčenlivosti a ochrany osobních údajů klientů. 3) Pravidla DSO jsou stanovena tak, aby služba neshromažďovala velké množství zbytečných informací a dokumentů o klientech, a aby využívala jen ty nezbytně nutné informace, které potřebuje pro kvalitní poskytování sociální služby. DSO se snaží chránit údaji o klientech před zneužitím a před vynesením mimo sociální službu. 4) Všichni zaměstnanci DSO musí dodržovat pravidla o vedení dokumentace. Zejména musí vědět, komu a jaké informace mohou předávat, a v jakých situacích je nezbytné požádat o souhlas klienta (případně opatrovníka, zákonného zástupce či zmocněnce). Součástí tohoto systému jsou i pravidla pro uchovávání záznamů a dokumentů klienta po skončení poskytování sociální služby. 1. KRITÉRIA STANDARDU 1) DSO má písemně zpracována vnitřní pravidla pro zpracování, vedení a evidenci dokumentace o klientech, kterým je sociální služba poskytována, včetně pravidel pro nahlížení do dokumentace. 2) DSO může vést anonymní evidenci jednotlivých klientů v případech, kdy to vyžaduje charakter sociální služby nebo na žádost klienta. 3) DSO má stanovenu dobu pro uchování dokumentace o osobě po ukončení poskytování sociální služby. 4) DSO postupuje podle zpracovaných pravidel. 1
2. OSOBNÍ ÚDAJE KLIENTŮ 1) DSO shromažďuje a vede údaje o svých klientech, které umožňují poskytovat bezpečné, odborné a kvalitní sociální služby. Nejde jen o pouhé dodržování zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ale zejména o vytvoření takového systému práce s osobními údaji, který umožní, aby sociální služby DSO byly poskytovány kvalitně a odborně při zachování plného respektování práv klientů. 2) Jsou shromažďovány a zpracovávány pouze ty osobní údaje klientů, které jsou nezbytné pro poskytování sociálních služeb. 3) DSO má vypracovaný Soubor osobních údajů, které nezbytně potřebuje pro svoji práci na všech úrovních, který je stejný pro všechny klienty a je součástí každého sociálního osobního spisu klienta, dokumentace individuálního plánování a dokumentace Plánu a průběhu služby. 4) DSO dbá na to, aby zaměstnanci pracovali pouze s tou částí osobních údajů klientů, která se týká jejich pracovní náplně. Evidence klientů DSO je vedena v PC v programu IS Cygnus. V PC programu IS Cygnus jsou uvedeny osobní údaje klientů, úhrady klientů, anamnéza, plány péče, individuální plány a záznamy a hodnocení péče. 5) Sociální spisy klientů, které obsahují žádost o přijetí, smlouvu poskytování služeb, dodatky smlouvy, dokumenty týkající se příspěvku na péči, případně důchodové výměry, stížnosti klientů, korespondenci, neaktuální sociální dokumenty. Obsah spisu je klientovi k dispozici k nahlédnutí a spis obsahuje pouze dokumenty, s jejichž uložení ve spisu klient souhlasí. 6) Obsah sociálních spisů klientů odpovídá vypracovanému souboru osobních údajů, které mají být shromažďovány. DSO má za tímto účelem zpracovány Směrnice spisové a skartační a vnitřní pravidla o Ochraně a zacházení s osobními údaji 7) Osobní údaje, sociální spisy klientů a sociální dokumentaci uchováváme po dobu 10 let po úmrtí klientů, poté dochází k jejich skartaci. 3. NAKLÁDÁNÍ S OSOBNÍMI ÚDAJI 3.1 Osobní údaje 1) Osobním údajem je jakákoli informace týkající se určeného subjektu údajů klienta (např. osobní poměry, míra soběstačnosti, majetkové a rodinné poměry, sociální zázemí). Se zpracováním osobních údajů musí dát klient (žadatel) souhlas písemnou formou, případně ústní nebo v odůvodněných případech konkludentní formou. Konkludentní souhlas znamená jednání, z něhož lze jednoznačně souhlas odvodit. 2) Klient musí být informován o účelu, pro který budou poskytnuté osobní údaje zpracovány a o okruhu osob, kterým budou zpřístupněny, dále o rozsahu osobních údajů, k nimž se souhlas vztahuje, a o době, po kterou budou údaje zpracovávány. 3) Zaměstnancům DSO je jasné, kdo má k osobním údajům přístup a jak zjistí potřebné informace. Při nahlédnutí do dokumentace klienta jsou základní údaje snadno dohledatelné (i pro klienta). Sociální spisy a dokumentace vedená v PC v IS Cygnus umožňuje přehled o průběhu služby pro jednotlivé klienty. Všechny důležité osobní údaje jsou dostatečně a bezodkladně zaznamenávány v dokumentaci jednotlivých klientů. Klienti znají své právo nahlédnout do sociálního spisu a do dokumentace vedené v IS Cygnus. S nahlížení do dokumentace pomůže klientům sociální pracovník, klíčový pracovník nebo zaměstnanec, který s IS Cygnus pracuje. 2
4) DSO má písemný souhlas klienta služby se shromažďováním, vedením a uchováváním osobních údajů. Osobní údaje jsou shromažďovány pouze v těch případech, kdy je pro ně konkrétní využití, v závislosti na účelu a cílech sociální služby. V DSO existují Vnitřní pravidla pro nakládání s osobními spisy všech klientů Pravidla o ochraně osobních údajů a o nakládání s nimi, kde je stanovena doba uchovávání osobních spisů dle zákona č. 97/1974 Sb., o archivnictví. Dále DSO eviduje veškeré poskytnuté služby jednotlivým klientům. 3.2 Citlivé údaje 1) Citlivé údaje jsou informace vypovídající o národnostním, rasovém nebo etnickém původu, politických postojích, členství v odborových organizacích, o náboženství a filozofickém přesvědčení, o odsouzení za trestný čin, o zdravotním stavu, o sexuálním a partnerském životě, o rizikovém sexuálním chování, a dále se jedná o genetické údaje klienta, biometrické údaje, které umožňují přímou identifikaci klienta 2) Tyto údaje se tedy nevyskytují jen ve zdravotnické či ošetřovatelské části dokumentace vedené o klientovi, ale mohou se objevit i sociální dokumentaci (individuální plán, plán péče, anamnéza, Záznam a hodnocení péče, žádost o přijetí). Tyto údaje lze zpracovávat pouze na základě výslovného souhlasu klienta. Klient musí být informován stejně jako v případě osobních údajů. Existence souhlasu se zpracováním těchto údajů musí být prokazatelná po celou dobu jejich zpracovávání. Bez souhlasu klienta lze tyto údaje zpracovávat jen, pokud je to nezbytné v zájmu života a zdraví klienta, a není možné souhlas získat, a to zejména z důvodu fyzické, duševní a právní nezpůsobilosti klienta. Je potřeba získat souhlas zákonného zástupce (opatrovníka) nebo zmocněnce. Jakmile tyto důvody pominou, je nutné zpracovávání těchto údajů ukončit a údaje zlikvidovat, pokud klient nedá k dalšímu zpracovávání těchto údajů souhlas. 3.3 Anonymní údaje 1) Anonymní údaje jsou údaje, které v původním tvaru nebo po provedeném zpracování nelze vztáhnout k určitému klientovi. Může jím být pořadové číslo kontaktu bez uvedení další specifikace. Může jít o anonymní osoby, které získávaly informace v rámci sociálního poradenství u sociálního pracovníka (osobně, emailem, či telefonicky), aniž by sdělili o sobě nějaké osobní údaje. Poradenství může týkat obecných informací věci příspěvku na péči, poradenství ve věci nalezení vhodného typu sociální služby, či předání kontaktu na konkrétní sociální službu nebo odborníka. Anonymní údaje je možné získat rovněž z anonymní dotazníků nebo z anonymní stížnosti. 4. VYMEZENÍ POJMŮ 1) Zpracovávání osobních údajů každá operace nebo jejich soubor, které DSO systematicky provádí s osobními údaji klientů, a to automatizovaně nebo jinými prostředky = shromažďování, ukládání do PC, zpřístupňování, úprava, používání, šíření, předávání, zveřejňování, uchovávání, výměna, třídění, blokování a likvidace 2) Shromažďování osobních údajů je získávání údajů pro další nebo okamžité zpracování, DSO získává informace od klientů prostřednictvím rozhovoru, na základě vyplněné žádosti a či dotazníku. Tyto informace jsou zpracovány neprodleně a na jejich základě je sociální služba poskytována. Další informace jsou zpracovávány následně, mohou být doplňovány o další potřebné údaje před zahájením poskytování sociální služby, nýbrž o informace nezbytné k uzavření smlouvy o poskytování sociálních služeb. 3
3) Uchovávání osobních údajů znamená udržování osobních údajů ve formě umožňující další zpracování, např. prostřednictvím PC programu IS Cygnus, sociální spisy klientů. 5. NESOUHLAS KLIENTA S VEDENÍM DOKUMENTACE 5.1 Úplný či částečný nesouhlas klienta s vedením dokumentace 1) Klient nebo zájemce (žadatel) o sociální službu může vyjádřit nesouhlas s vedením dokumentace o jeho osobě a se shromažďováním jeho osobních či citlivých údajů. Úplný nesouhlas se týká jakékoli dokumentace a údajů Částečný nesouhlas se týká pouze konkrétních údajů či dokumentace 2) Nesouhlas klienta je jednou ze situací střetu zájmů v tom smyslu, že takový klient má takovýto zájem, zatímco zaměstnanci DSO mají takový zájem, aby na základě shromažďování a předávání údajů řádně vykonávali činnost v souladu se zákonnými a dalšími povinnostmi. 3) Nesouhlas klienta vede DSO k úvaze, zda sociální službu takovému zájemci, žadateli, či klientovi poskytnout. V takovém případě vede sociální pracovník s klientem dialog a snaží se docílit kompromisu. Pokud se kompromisu nedocílí, takovému klientovi DSO sociální službu poskytnout nemůže. Ujednání o podmínkách vedení dokumentace jsou součástí Smlouvy o poskytování sociálních služeb. 5.2 Odvolání souhlasu klienta s vedením dokumentace s osobními údaji 1) V případě, že klient souhlas poskytl a následně ho odvolal, může dojít k těmto problémům: ode dne odvolání souhlasu není DSO oprávněn dosud zpracované osobní údaje o klientovi dále zpracovávat, což obecně znamená ukončení smlouvy v takovém případě je DSO povinen veškeré údaje o klientovi zlikvidovat, s výjimkou těch údajů, které i nadále může potřebovat pro svoji potřebu z důvodů právních a kontrolních tak, aby mohl případně prokázat oprávněnost svého konání 6. POVINNOSTI NAKLÁDÁNÍ S OSOBNÍMI ÚDAJI KLIENTA 1) Stanovit účel zpracování jednoznačně vymezit to, k čemu jsou konkrétní osobní údaje nezbytné, k čemu budou použity, např. prokázání způsobilosti k právním úkonům, určitého zdravotního stavu, nároku na příspěvek na péči apod. 2) Shromažďovat pouze údaje odpovídající účelu v rozsahu nezbytném k jeho naplnění. 3) Zpracovávat údaje pouze za účelem, k němuž byly shromážděny. 4) Uchovávat osobní údaje pouze po dobu nezbytně nutnou k naplnění účelu jejich zpracování. Po jejím uplynutí pouze pro účely archivace, vědecké či statistické účely. 5) Zpracovávat pouze přesné osobní údaje. V případě pochybení následuje neprodleně oprava či doplnění. 6) Zpracovávat osobní údaje pouze se souhlasem klienta. 7) Informovat klienta o tom, v jakém rozsahu a pro jaký účel budou osobní údaje o jeho osobě zpracovány, kdo a jakým způsobem je bude zpracovávat a také komu mohou být zpřístupněny. 4
8) Informace pro klienta DSO sdělení o jeho právech v oblasti dokumentace v různých fázích poskytování služby: v rámci jednání se zájemcem, žadatelem (rozhovor, prezentace Vnitřních pravidel DSO, předání písemných podmínek poskytování služby) v rámci uzavírání smlouvy (návrh smlouvy s dostatečnou časovou rezervou na prostudování, dialog a vysvětlení jednotlivých článků smlouvy, předložení úmluvy o pravidlech vedení dokumentace a souhlas klienta se zpracováním osobních údajů) v rámci plánování služby, kdykoli v průběhu poskytování služby, sociální poradenství (rozhovor o plánování služby, písemná pravidla a dodatek ke smlouvě, diskuse o individuálním plánu klienta) 9) Způsob, jakým zaměstnanci DSO klienta informují, odpovídá situaci a možnostem klienta informacím rozumět. 10) Poučit klienta o povinnosti poskytnout osobní údaj podle zvláštního zákona. 11) Přijmout opatření zamezující neoprávněnému nebo nahodilému přístupu k osobním údajům např. stanovením pokynů pro zpracování zaměstnancům s přístupem ke zpracovávaným osobním údajům (nakládání s dokumentací v průběhu dne, ponechání volně přístupné dokumentace, předávání mezi zaměstnanci, pořizování kopií), dále např. použitím prostředků ochrany osobních údajů před neoprávněným přístupem (uzamykatelné kartotéky, uzamykatelné kanceláře, archivy), a také ochrana osobních údajů před negativními jevy (krádež, živelná pohroma, systém blokace údajů, které nejsou momentálně používány). 7. PRÁVO NAHLÍŽET DO DOKUMENTACE 1) Právo nahlížet do dokumentace náleží: ze zákona klientovi, jeho zákonnému zástupci (opatrovníkovi), zmocněnci ze zákona některým orgánům veřejné moci (soudům, policii, orgánům sociální správy apod.) ze zákona do zdravotnické dokumentace osobám uvedeným v 67 písm. b) zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů na základě zmocnění od osob oprávněných ze zákona (klient, zákonný zástupce, opatrovník) i jiným osobám, např. příbuzným se souhlasem klienta 2) Poskytnout klientovi informaci o zpracovávání jeho osobních údajů, a to bez zbytečného odkladu. 3) Oznamovací povinnost za účelem registrace. 4) Stanovit podmínky a rozsah zpracování osobních údajů svými zaměstnanci. 5) Povinná mlčenlivost zaměstnanců i po ukončení pracovního poměru. 6) Zajistit mlčenlivost třetích osob, které mohou přijít do styku s osobními údaji o klientovi, tj. poskytovat tyto údaje pouze takovým osobám, které mají mlčenlivost dánu zákonem či vyhláškou = zaměstnanci obcí a krajů, státu, zaměstnanci DSO podílející se na činnosti DSO, odborníci přizvaní k inspekci, osoby, kterým jsou informace poskytnuty dle zvláštních předpisů (trestní zákon, trestní řád), další fyzické osoby a právnické osoby (dobrovolníci, studenti, dodavatelé účetních, ekonomických a auditorských služeb), nezávislí odborníci dle Standardu kvality sociálních služeb č. 10, další odborníci, určení DSO dle Standardu kvality sociálních služeb č. 8, fyzické a právnické osoby zapojené do hodnocení kvality služeb dle Standardu kvality sociálních služeb č. 15. 5
6) Zajistit mlčenlivost může DSO dále prostřednictvím písemné smlouvy. 8. OBSAH DOKUMENTACE KLIENTA 1) Dokumentace klienta sociální, zdravotní, ošetřovatelská a jiná spisová dokumentace soustřeďující údaje a záznamy o klientovi, která je stanovena Vnitřními pravidly DSO 2) Ostatní dokumentace dílčí osobní údaje potřebné pro běžný výkon služby (domácí řád, provozní řád, diety, léky, vycházky, návštěvy, mimořádné události apod.) 3) Dokumentace klienta obsahuje Údaje k identifikaci a evidenci klientů (jméno, příjmení, bydliště, datum narození, místo narození, rodné číslo, datum zahájení a ukončení poskytování služby apod). Doklady stvrzující, že klient náleží k cílové skupině (záznamy z jednání se zájemcem, o zjištěných potřebách a cílech, posouzení potřeb, záznamy o sociálním šetření, stanovisko lékaře apod.) doklady potřebné k projednání finančních vztahů mezi klientem a DSO (smlouva, příspěvek na péči, důchodový výměr, dohoda o platbě způsob úhrady, dojednání výše a způsobu úhrad za základní a fakultativní služby, doklady za nákupy, úhrady a úschovu cenností, dary) doklady související s dojednáváním rozsahu podpory a vlastním průběhem služby (individuální plány, potřeby a cíle klienta, způsob jejich dosažení) Přehledy anamnéz, léků, diet, dat narození, seznamy klíčových pracovníků Obsah vychází z níže uvedených zásad. 9. ZÁSADY VEDENÍ DOKUMENTACE 1) Respektování a ochrana práv a důstojnosti klienta: právo klienta na přístup k záznamům a zprávám o jeho osobě právo klienta na poskytnutí podrobných a kompletních informací týkajících se jeho osoby a to pro klienta srozumitelnou formou právo klienta vyjádřit se či rozhodnout, které z informací budou dostupné třetí straně a za jakým účelem právo klienta objasnění postupů pro vedení dokumentace, vypracovávání zpráv a zacházení s nimi právo klienta, aby poskytované informace důsledně stranily jeho zájmům právo klienta stěžovat si na zkreslení či hrubé zneužití informací 2) Potřebnost a oprávněnost = shromažďování jen těch informací, které jsou nezbytné pro kvalitní poskytování sociální služby 3) Přiměřenost = vytváření Vnitřních pravidel přiměřených typu služby 4) Efektivita = vedení dokumentace efektivně (účelně a účinně), dle zákona a smysluplně 5) Diskrétnost = shromažďovat pouze nezbytné údaje a dodržovat pravidla pro zacházení s nimi, mlčenlivost před neoprávněnými osobami 6) Průhlednost = pravidla musí být jasná a přehledná, dostupná klientovi 7) Adresná odpovědnost = ve vnitřních pravidlech jsou vedeny konkrétní odpovědnosti za vedení dokumentace a dodržování Vnitřních pravidel 6
8) Pravdivost a vyváženost = DSO shromažďuje údaje pravdivě a vyváženě tak, aby rovnoměrně naplňovaly zájmy a potřeby klienta 9) Věcnost, bezpečnost, partnerství = vedení obsahu a zapisování údajů o klientovi tak, aby pro klienta bylo seznámení se s dokumentací bezpečné 10) Zákonnost = naplňování požadavků zákona na ochranu osobních údajů 10. ZÁVĚREČNÉ USTANOVENÍ 1) S vypracovanými standardy kvality sociálních služeb DSO jsou podrobně seznámeni všichni zaměstnanci a standardy jsou umístěny tak, aby byly trvale přístupné všem zaměstnancům (na obou sesternách, v kanceláři sociálního pracovníka, ředitelky a vedoucí přímé péče) a také klientům a dalším osobám. 2) Vypracované standardy DSO musí být pravidelně přehodnocovány a aktualizovány, aby svým obsahem odpovídaly aktuální situaci a možnostem, a rovněž podporovaly zvyšování kvality sociálních služeb. Na aktualizaci, úpravách a rozšíření náplní standardů se podílí nejen vedení, ale všichni zaměstnanci DSO. 3) Kromě aktualizace standardů kvality musí probíhat i úprava a aktualizace vnitřních pravidel pro klienty a vnitřních předpisů pro zaměstnance DSO. Pokud to úpravy v sociálních standardech vyžadují, musí být provedena i aktualizace souvisejících vnitřních organizačních norem. 4) Veškeré dokumenty vztahující se k poskytovaným sociálním službám v zařízení musí být jednotné, vzájemně provázané a aktuálně platné. ZÁVĚREČNÉ PROHLÁŠENÍ 1) Obsah tohoto Standardu vychází z Vnitřních pravidel DSO, která jsou samostatně a jednotlivě upravena. 2) Tato základní prohlášení, uvedená výše v tomto standardu, jsou důležitá pro orientaci klientů DSO, jejich rodin i dalších zájmových skupin, samosprávy, dárců, sponzorů apod. v tom, jaké služby poskytujeme. 3) Proto, aby byla činnost DSO průhledná, máme tato základní prohlášení zveřejněna na našich webových stránkách domovbrusperk.cz a na přístupných místech v DSO. Materiál je závazný pro: Všechny zaměstnance DSO Platnost: od 1. 1. 2014 Kontrola: 1x ročně a dle potřeby Zpracovali: Mgr. Petr Plečka, sociální pracovník Zuzana Zezulková, vedoucí přímé péče Připomínkovala Libuše Jurčíková, ředitelka Schválila: Libuše Jurčíková, ředitelka V Brušperku dne 16.12.2013 7