1. Příjmení a jméno Datum narození...rodné číslo Rodinný stav... číslo OP Manžel/ka (jméno, příjmení, datum narození)... 5.

Transkript

1 Žádost o byt v Domě s pečovatelskou službou v Dačicích 1. Příjmení a jméno Datum narození...rodné číslo Rodinný stav... číslo OP Manžel/ka (jméno, příjmení, datum narození) Příjmení a jména dětí a jejich bydliště: 6. Děti jsou schopny zajistit péči: ANO - NE. Pokud ne, je to z důvodu Trvalé bydliště... Od kdy... Telefon... Je-li adresa trvalého bydliště mimo ORP Dačice: JSEM - NEJSEM rodák Dačic Adresa současného bydliště... Forma bydlení... Kategorie bytu... S kým bydlím (jméno a příjmení a vztah k žadateli) JSEM - NEJSEM nájemcem městského bytu v Dačicích. Pokud ano: a) Čestně prohlašuji, že v případě přidělení bytu v DPS v Dačicích ukončím nájemní smlouvu k tomuto bytu a předám jej městu Dačice. b) V případě přidělení bytu v DPS v Dačicích přejde nájem k tomuto bytu na některého z mých rodinných příslušníků. 9. Druh důchodu (starobní, invalidní, vdovský)... Výše důchodu * Příspěvek na péči dle zákona 108/2006 Sb., MÁM - NEMÁM přiznán. Pokud ano, je ve výši: * O byt v DPS žádám z důvodů Žádost podávám z rodinných důvodů (jakých) K chůzi POUŽÍVÁM - NEPOUŽÍVÁM oporu (jakou)... S pohybem MÁM - NEMÁM problémy

2 POHYBUJI - NEPOHYBUJI se pouze po bytě POUŽÍVÁM - NEPOUŽÍVÁM kompenzační pomůcky, příp. jaké... JSEM - NEJSEM diabetik JSEM - NEJSEM držitelem průkazu TP ZTP ZTP/P Zdravotní problémy ANO NE Mám zavedenou pečovatelskou službu ANO - NE Pokud ano, zajišťuje tyto úkony:... Pokud ne, v současné době zajišťuje péči: V případě přidělení bytu v DPS v Dačicích uvažuji o využívání těchto úkonů pečovatelské služby: (uveďte jak často je přibližně budete využívat) 1. běžný úklid a údržba domácnosti běžné nákupy a pochůzky praní a žehlení prádla Zdravotní dokumentace je vedena u: (jméno a příjmení praktického lékaře) Mám zájem se nastěhovat CO NEJDŘÍVE - POZDĚJI Prohlášení Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl(a) pravdivě a tyto budu v žádosti aktualizovat. Beru na vědomí, že v případě odmítnutí volného bytu v DPS bez vážných důvodů, bude moje žádost vyřazena z evidence. Souhlasím s úhradou za lékařský úkon, který si vyžádá odbor soc. věcí na tiskopisu vyjádření lékaře u praktického lékaře za účelem posouzení zdravotního stavu, jenž je jedním z důležitých kritérií pro stanovení pořadí.... podpis žadatele V... dne... Poučení: Žádost se podává na odboru sociálních věcí MěÚ Dačice. K žádosti je nutné doložit občanský průkaz, fakultativně též poslední doklad o druhu a výši důchodu z ČSSZ Praha (případně jiného plátce důchodu) O zařazení případně nezařazení do evidence budete informován(a) po projednání v sociální komisi, která zasedá minimálně 1 x za 3 měsíce. V případě přidělení bytu budete kontaktován(a) odborem správy budov MěÚ Dačice, budete-li mít zájem, kontaktujte pracovnic pečovatelské služby, která Vám zaregistruje 3 požadované úkony pečovatelské služby. Příloha žádosti 1. Poučení žadatele 2. Prohlášení 3. Sazebník úhrad pečovatelské služby Nepovinný údaj

3 Prohlášení: Beru na vědomí, že jde o byt v domě zvláštního určení podle 2300 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění, určeném pro ubytování osob se zdravotním postižením nebo byt v domě s pečovatelskou službou pro zdravotně postižené a staré občany, kteří nejsou schopni si sami obstarat nutné práce v domácnosti a další životní potřeby. Protože se jedná o byt v domě zvláštního určení, je možné poskytnout slevu z nájemného v případě poskytovaní pečovatelské služby v tomto rozsahu: - běžný úklid a údržba domácnosti, - běžné nákupy a pochůzky, - praní a žehlení prádla. Prohlašuji, že jsem byl(a) Městským úřadem Dačice poučen(a) ve smyslu ustanovení 9 odst. a) zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, v platném znění. Prohlašuji, že dávám výslovný souhlas dle 9 odst. a) zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů v platném znění k tomu, aby Městský úřad Dačice požádal o osobní údaje týkající se mého zdravotního stavu na tiskopisu vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístění do ústavu soc. péče pro dospělé - mého praktického lékaře... k dalšímu zpracování za účelem posouzení vhodnosti mé žádosti ze zdravotního hlediska do Domu s pečovatelskou službou v Dačicích. Tento souhlas je dán na dobu, dokud bude moje žádost evidována Městským úřadem Dačice a v případě, že se mnou bude uzavřena nájemní smlouva, pak na dobu její platnosti. V... dne jméno a příjmení, datum narození podpis

4 Poučení žadatele o umístění v Domě s pečovatelskou službou v Dačicích Poučení ve smyslu ustanovení 9 odst. a) zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále též jen zákon). Městský úřad Dačice jako budoucí správce tímto poučuje pana/paní:... jako subjekt údajů ve smyslu ustanovení 9 odst. a) zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, v platném znění, takto: Citlivým údajem je osobní údaj vypovídající o národnostním, rasovém nebo etnickém původu, politických postojích, členství v odborových organizacích, náboženství a filozofickém přesvědčení, odsouzení za trestný čin, zdravotním stavu a sexuálním životě subjektu údajů a genetický údaj subjektu údajů; citlivým údajem je také biometrický údaj, který umožňuje přímou identifikaci nebo autentizaci subjektu údajů. Citlivé údaje je možné zpracovávat jen, jestliže a) subjekt údajů dal ke zpracování výslovný souhlas. Subjekt údajů musí být při udělení souhlasu informován o tom, pro jaký účel zpracování a k jakým osobním údajům je souhlas dáván, jakému správci a na jaké období. Existenci souhlasu subjektu údajů se zpracováním osobních údajů musí být správce schopen prokázat po celou dobu zpracování. Správce je povinen předem osobu poskytující údaje poučit o jeho právech podle 12 a 21 zákona, b) je to nezbytné v zájmu zachování života nebo zdraví subjektu údajů nebo jiné osoby nebo odvrácení bezprostředního závažného nebezpečí hrozícího jejich majetku, pokud není možno jeho souhlas získat zejména z důvodů fyzické, duševní či právní nezpůsobilosti, v případě, že je nezvěstný nebo z jiných podobných důvodů. Správce musí ukončit zpracování údajů, jakmile pominou uvedené důvody, a údaje musí zlikvidovat, ledaže by subjekt údajů dal k dalšímu zpracování souhlas, c) se jedná o zpracování při zajišťování zdravotní péče, ochrany veřejného zdraví, zdravotního pojištění a výkon státní správy v oblasti zdravotnictví podle zvláštního zákona nebo se jedná o posuzování zdravotního stavu v jiných případech stanovených zvláštním zákonem, d) je zpracování nezbytné pro dodržení povinností a práv správce odpovědného za zpracování v oblasti pracovního práva a zaměstnanosti, stanovené zvláštním zákonem, e) jde o zpracování, které sleduje politické, filosofické, náboženské nebo odborové cíle, prováděné v rámci oprávněné činnosti občanského sdružení, nadace nebo jiné právnické osoby nevýdělečné povahy (dále jen "sdružení"), a které se týká pouze členů sdružení nebo osob, se kterými je sdružení v opakujícím se kontaktu souvisejícím s oprávněnou činností sdružení, a osobní údaje nejsou zpřístupňovány bez souhlasu subjektu údajů, f) se jedná o údaje podle zvláštního zákona nezbytné pro provádění nemocenského pojištění, důchodového pojištění (zabezpečení), státní sociální podpory a dalších státních sociálních dávek, sociálních služeb, sociální péče, pomoci v hmotné nouzi a sociálně-právní ochrany dětí, a při zajištění ochrany těchto údajů v souladu se zákonem, g) se zpracování týká osobních údajů zveřejněných subjektem údajů, h) je zpracování nezbytné pro zajištění a uplatnění právních nároků, ch) jsou zpracovány výlučně pro účely archivnictví podle zvláštního zákona, nebo i) se jedná o zpracování podle zvláštních zákonů při předcházení, vyhledávání, odhalování trestné činnosti, stíhání trestných činů a pátrání po osobách

5 Já níže podepsaný(á)... tímto prohlašují, že jsem byl(a) poučen(a) ve smyslu shora uvedeného poučení a že jsem tomuto poučení porozuměl(a). Dačice podpis