Pohybový aparát nemoci z povolání a pracovněléka kařská péče. MUDr.Vendulka Machartová, Ph.D. přednosta kliniky pracovního lékařství LF UK a FN Plzeň machartova@fnplzen.cz Seminář ve spolupráci s Krajským úřadem Plzeňského kraje 23.9.2010
Program Nemoci z povolání pohybového aparátu, platná legislativa. Syndrom karpálního tunelu, epikondylitidy, tendinitidy, artrózy. Pracovnělékařská péče o pracující v riziku vibrací a dlouhodobé nadměrné jednostranné zátěže. Kasuistiky.
Nemoci z povolání Příloha k NV 290/1995 Sb., kterým se stanovuje Seznam nemocí z povolání Kapitola II. onemocnění z fyzikálních faktorů Položka 6. 8. vibrace Položka 9.-12. dlouhodobá nadměrná jednostranná zátěž
KAPITOLA II. - Nemoci z povolání způsobené fyzikálními faktory 2.1 nemoc způsobená ionizujícím zářením : 2.1.a poškození krvetvorby z ionizujícího záření 2.1.b radio a rtg dermatitida 2.1.c rakovina kůže z ionizujícího záření 2.1.d katarakta z ionizujícího záření 2.1.e leukémie 2.2 nemoc způsobená elektromagnetickým zářením 2.3 zákal čočky způsobený tepelným zářením 2.4 porucha sluchu způsobená hlukem 2.5 nemoc způsobená atmosférickým přetlakem a podtlakem 2.6 nemoci cév rukou při práci s vibrujícími nástroji a zařízeními 2.7 nemoci periferních nervů HK charakteru ischemických a úžinových neuropatií při práci s vibrujícími nástroji a zařízeními 2.8 nemoci kostí a kloubů rukou nebo zápěstí nebo loktů při práci s vibrujícími nástroji a zařízeními. 2.9 nemoci šlach, šlachových pochev nebo úponů nebo svalů nebo kloubů končetin z JNDZ 2.10 nemoci periferních nervů končetin charakteru úžinového sy z JNDZ 2.11 nemoci tíhových váčků z tlaku 2.12 poškození menisku
Kap. II, pol. 6 Nemoci cév rukou při práci s vibrujícími nástroji a zařízeními
Nemoci cév rukou při práci s vibrujícími nástroji a zařízeními Definice nemoci Objektivně prokázané zbělení nejméně čtyř článků prstů v chladu ověřené pletysmografickým vyšetřením nebo vazoparalytické stádium Podmínky vzniku nemoci Nemoci vznikají při práci s pneumatickým nářadím ručně ovládaným nebo při práci s vibrujícími nástroji s takovými hodnotami zrychlení vibrací, které jsou podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci
pneumatické nástroje motorové pily brusky ale i vibrace přenášené ze strojů na materiál, který musí být přidržován
Průběh vyšetření popíšeme barvu prstů a rukou před chlazením, (ale i popíšeme event. anamnestické zbělení v den vyšetření) změříme kožní teplotu provedeme pletysmografické vyšetření HK pacienta od konečků prstů po lokty ponoříme do chladící lázně s teplotou vody 10 C na 10minut po vynětí HK z vody popíšeme barvu kůže, vyvoláme Luis-Prusíkův fenomen ( LP) patolog. hodnoty jsou delší než 10 vteřin provedeme pletysmografické vyšetření ( po zátěži chladem) hodnotíme pulsové vlny
Pletysmografické vyšetření záznam
Kap. II, pol. 7 Nemoci periferních nervů horních končetin charakteru ischemických a úžinových neuropatií při práci s vibrujícímí nástroji a zařízeními
Nemoci periferních nervů horní končetin charakteru ischemických a úžinových neuropatií při práci s vibrujícími nástroji a zařízeními Definice nemoci Ischemické poškození n. mediani, n. ulnari nebo obou nervů, s klinickými iritačními a zánikovými příznaky a patologickým nálezem v EMG vyšetření, odpovídajícími nejméně středně těžké poruše. Poškození nervů horních končetin charakteru úžinového syndromu s klinickými iritačními a zánikovými příznaky.. Podmínky vzniku nemoci Nemoci vznikají při práci s pneumatickým nářadím ručně ovládaným nebo při práci s vibrujícími nástroji s takovými hodnotami zrychlení vibrací, které jsou podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci
Syndrom karpálního tunelu
Metodika EMG vyšetření a jeho hodnocení Připravená pro sy KT jako Metodický návod MZ ČR vydaná ve Věstníku MZ č. 10/2003 Postup při EMG vyšetření vyšetření na 8 cm pro motorické vedení, na 14 cm pro senzitivní vedení Hodnocení EMG nálezu SCV n. medianus musí být menší nebo rovno 38m/s, nebo je odpověď nevýbavná DML n. medianus musí být rovno či více jak 5,3 ms nebo odpověď je nevýbavná Připravuje se pro sy kubitálního tunelu zatím platí nález je změněn oproti normě o 20%
Kap. II, pol. 8 Nemoci kostí a kloubů rukou nebo zápěstí nebo loktů při práci s vibrujícímí nástroji a zařízeními Definice nemoci aseptické nekrózy zápěstních nebo záprstních kůstek izolovaná artróza kloubů ručních, zápěstních nebo loketních spojená se závažnou poruchou funkce vedoucí k výraznému omezení pracovní schopnosti Podmínky vzniku nemoci Nemoci vznikají při práci s pneumatickým nářadím ručně ovládaným nebo při práci s vibrujícími nástroji s takovými hodnotami zrychlení vibrací, které jsou podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci
Aseptická nekrosa os lunatum
Posudková kriteria Za nemoc z povolání lze uznat artrózy ručních, zápěstních nebo loketních kloubů a aseptické nekrózy postihující zápěstní nebo záprstní kosti, dosahující dle RTG II.-III.st.dle Kellgrena a Lawrence,spojené se závažnou poruchou funkce a vedoucí k výraznému omezení pracovní schopnosti. Onemocnění je trvalé, po vyřazení ale výrazněji neprogreduje nebo je malá progrese. Současná legislativa neumožňuje posuzovat onem.šlach, šlachových úponů, pochev a svalů při expozici nadlimitním vibracím. Tato onemocnění lze šetřit z hlediska profesionality pouze při expozici DNJZ.
Kap. II, pol. 9.-10 Podmínka vzniku nemoci Nemoci vznikají při práci, při které jsou příslušné svalové skupiny nebo nervy přetěžovány natolik, že přetěžování je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci.
Kap. II., 9. Nemoci šlach, šlach.pochev nebo úponů nebo svalů nebo kloubů končetin z DNJZ Široké spektrum onemocnění pohybového systému HK, které vznikají dlouhodobým nadměrným jednostranným přetěžováním končetin, opak.mikrotraumatizací a jsou často spojené s nevhodnou pracovní polohou. Expozice DNJZ se objektivizuje hygienickým šetřením na pracovišti Onemocnění vznikají v nejrůznějších odvětvích prac.činností. V důsledku přetěžování vznikají mikrotraumata, dystrofické změny s poruchou prokrvení a edém, který dále zhoršuje prokrvení a vedek progresi dystrofických změn. Kriterium dlouhodobosti-splněno, je-li vyloučen úrazový děj. Kriterium nadměrnosti- podle velikosti vynakládané svalové síly, doby jejího působení, četnosti pracovního pohybů v časové jednotce, podle zákl. pracovní polohy nebo pozice končetin. K měření se používá nejčastěji IEMG. Kriterium jednostrannosti-je splněno, když jsou při pracovní činnosti zatěžovány stejné svalové skupiny po více než 50% trvání prac.směny.
Kap. II., 9. Nemoci šlach, šlach.pochev nebo úponů nebo svalů nebo kloubů končetin z DNJZ
Entezopatie Zánětlivé změny v tendoperiostálním spojení úponů šlach určitých svalů vznikající dlouhodobým a opakovaným přetěžováním svalů nebo svalové skupiny Epicondylitis radialis humeri (EEHL) postižení úponů extensorů, zejména začátku m.extensor carpi radialis brevis. Vznik zejména při pronaci a supinaci proti odporu a při rychle se opakujících pohybech, např. rotaci předloktí proti odporu, svírání ruky v pěst při pronaci (šroubování, ždímání a zvedání břemen nadhmatem). Epicondylitis ulnaris humeri (EEHM) - způsobena napětím flexorů při supinaci předloktí, méně častá. Entezopatie retrocalcanea(achillova šlacha) a subcalcanea (aponeurosis plantae).
Další diagnózy Tenzopatie rotátorové manžety ramenního kloubu a impingement sy Dystrofické změny v obl.šlachy m.supraspinatus a ostatních svalů tvořících rotátorovou manžetu (m.infraspinatus, m.teres minor, m.subscapularis). Při abdukované paži je m.supraspinatus komprimován mezi akromion a tuberkulum majus humeru. Dochází k zánětlivému zduření procházející RM, ve šlaše se mohou po mikrotraumatech usazovat vápenné soli a vést k rozvoji kalcifikující tendinitidy.
Položka 9. - aseptické záněty šlach a šlachových pochev Vznik při přetěžování prací ve vynucených polohách končetin s nadměrným opakováním rychlých pohybů bez dostatečných restitučních přestávek, kdy dochází ke svalové únavě, ischemizaci a mikrotraumatům. Rozvíjí se aseptický zánět, degenerativní změny a ztluštění fibrózní pochvy, tím k omezení pohybu šlachy. Tendinitidy, tendosynovitidy, tendovaginitidy M.de Quervain tendosynovitida v obl.bodcovitého výběžku kosti vřetenní s postižením šlach m.abductor pollicis longus a m.extensor pollicis brevis (dojičky,švadleny,pradleny,číšníci,čalounící,vazači knih atd.) Digitus saltans zúžení flexorové šlachové pochvy proximálně od MCP kloubu. Šlacha se uzlovitě změní, při flexi uvázne proximálně od zúžení, extense možná jen pasivně 2.rukou s lupnutím. Tensopatie Achillovy šlachy tanečníci.
Položka 9. - aseptické záněty šlach a šlachových pochev
Položka 9.- artrózy kloubů končetin Stejná kriteria jako u artróz způsobených nadlimitními vibracemi. Navíc z hlediska DNJZ lze posuzovat profesionalitu i artrotických změn v ramenních kloubech a na dolních končetinách.
Posudková kriteria Chronická stadia onemocnění prokazatelně trvající přes léčbu 6 měsíců, výrazně omezující pracovní schopnost. Diagnóza stanovena ortopedem a objektivní metodou. Impingement sy III.stupně s kompl.rupturou rotátorové manžety dle USG, artrografie,ct artrografie. Entezopatie loktů -pozitivní třífázová scintigrafie vyjádřená kvantitativně dle Šantory. Tendinitidy,tendovaginitidy, tendosynovitidy chron.průběh (možno doplnit USG nebo MR). Artrózy kloubů na HK II.-III.st., na DK III.st. (vliv statické zátěže) rtg vyšetření.
Kap. II., 10. Nemoci periferních nervů končetin charakteru úžinového syndromu z dlouhodobého nadměrného jednostranného přetěžování Definice nemoci S klinickými iritačními a zánikovými příznaky a s patologickým nálezem v EMG vyšetření, odpovídajícími nejméně středně těžké poruše Podmínka vzniku nemoci Nemoci vznikají při práci, při které jsou příslušné svalové skupiny nebo nervy přetěžovány natolik, že přetěžování je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci.
Horní končetiny Sy karpálního tunelu postižení n.medianus v obl.karp.tunelu, stejná dg., klinika a posudková kriteria jako u postižení z vibrací. Pronátorový sy léze n.medianus po průchodu mezi oběma hlavami m.pronator teres.parestezie a bolesti na volární straně předloktí a 1.-3.prstu. Sy kubitálního tunelu postižení n.ulnaris v kubitálním tunelu, projevy stejné jako u vibrací. 2 mechanizmy vzniku: zevní komprese při dlouhodobé flexi lokte opřeného o podložku nebo hypermobilita s tendencí k subluxacím přes mediální kondyl. Sy Guyonova kanálu postižení n.ulnaris v zápěstí a v ruce (dlouhodobý tlak na hypothenar) Sy supinátorového kanálu postižení n.radialis v obl.předloktí
Dolní končetiny Sy tarzálního tunelu - poškození n.tibialis za vnitřním kotníkem canalis malleolaris Sy fibullaris comunis poškození n.fibularis při průběhu kolem krčku fibuly (práce v podřepu)
Diagnostika, posudková kriteria Stejná jako u onemocnění nervů z vibrací Neurologické vyš., EMG Poškození odpovídá středně těžké poruše dle klinického a elektrofyziologického vyš.
Kapitola II., položka 11 nemoci tíhových váčků z tlaku, tahu, torze Nemoci vznikají při práci vykonávané v takové pracovní poloze, při které dochází po převážnou část pracovní směny k tlaku na postiženou oblast.
Nemoci tíhových váčků z tlaku Aseptické záněty tíhových váčků nad klouby při práci, kdy dochází k tlaku na postiženou oblast Bursitis praepatellaris práce vkleče Bursitis olecrani zvedání těžkých břemen při opřených loktech Bursitis subacromialis nošení těžkých břemen Bursitis subachillea a retroachillea - profesionální tanečníci
Diagnostika, posudková kriteria RTG, USG, aspirační punkce Vyloučení neprofesionální etiologie, onemocnění trvající déle než 6 měsíců chronické onemocnění se zmnožením tekutiny, rýžovými tělísky, kalcifikacemi
Kapitola II., položka 12 Poškození menisku Nemoc vzniká při práci vykonávané po převažujícíčást pracovní směny v poloze v kleče a v podřepu. Neúrazové poškození (ruptura) zadního rohu mediálního nebo laterálního menisku, vznikající při práci v podřepu a v kleku. Dlouhodobou fleční polohou dochází k omezení perfuze krve perimeniskeálním vaskulárním plexem, k ischemii a následným degenerativním změnám.
Diagnostika, posudková kriteria Ortopedické vyš., MR, CT, USG, artroskopie Vyloučení úrazu, operační protokol, obrazová dokumentace, lokalizace zadní roh
Pracovnělékařská péče - vibrace Kontraindikace k práci v riziku vibrací Raynodův sy Prognosticky nepříznivá onemocnění cév a nervů horních končetin Závažná degenerativní a zánětlivá onemocnění pohybového aparátu Prognosticky závažná endokrinní onemocnění včetně diabetes mellitus Poruchy prokrvení končetin Stavy po těžších omrzlinách St. po dg. ohrožení nemocí z povolání, nebo nemoci z povolání z vibrací či DNJZ
Pracovnělékařská péče - vibrace Vstupní prohlídka Anamnestické údaje Výpis z dokumentace PL ( event. celá dokumentace ke kontrole) Vodní chladový test a prstová pletysmografie u práci v rizikové kategorii (kat. 2R -)
Pracovnělékařská péče - DNJZ Kontraidikace k práci v riziku lokální zátěže končetin Onemocnění cév a nervů horních končetin Degenerativní a zánětlivá onemocnění pohybového systému Poúrazové a pooperační stavy Závažná andokrinné onemocnění včetně diabetes mellitus St. po dg. ohrožení nemocí z povolání, nebo nemoci z povolání z vibrací či DNJZ
Pracovnělékařská péče - DNJZ Vstupní prohlídka Anamnestické údaje Výpis z dokumentace PL ( event. celá dokumentace ke kontrole) Vyšetření cílená na možná nervová, revmatická, metabolická, endokrinní onemocnění a onemocnění pohybového aparátu
Kazuistiky
Z.K., nar. 1962 PA: od r. 1985 laborantka FN Plzeň, (biochemie, od r. 1999 patologie) V rámci pracovnělékařské péče u nás sledována od r. 2004 bolesti páteře, parestézie prstů Již v r. 2004 doporučeno EMG vyšetření, na které se nedostavila V r. 2005 potíže popřela V r. 2006 parestézie obou rukou, absolvovala EMG
Z.K., nar. 1962 EMG - onemocnění splnilo klinická kritéria pro nemoc z povolání dml vpravo 7,5 ms, vlevo 7,1ms senzitivní vedení vpravo nevýbavné, vlevo 28,6m/s
Z.K., nar. 1962 Žádáno HŠ na kap.ii., položka 10 (pipetování a souvislost s DNJZ) Při šetření na pracovišti zjištěno: - pacientka pipetuje - pacientka obsluhuje třepačku zkumavky vkládá do stroje stroj se spouští přitlačením zkumavky - změna kap. II., položka 7 měření vibrací
Měření vibrací Přípustný expoziční limit dle NV ČR č. 148/2006 Sb. Přípustný expoziční limit vibrací přenášených na ruce vyjádřený průměrnou souhrnnou váženou hladinou zrychlení platný pro osmihodinovou pracovní dobu je 123 db Pro expozice vibracím přenášeným na ruce po dobu 20 min a kratší se přípustný expoziční limit rovná 137 db
Porovnání zjištěných hodnot L avw,t s přípustným limitem L ahv,t Profese laborantka Pravá ruka L avw,t [db] přípustný expoziční limit pro dobu T kratší než 20 min ve směně L avw,t [db] stanovená hodnota z naměřených Překročení limitu L ahv,t [db] 137 146,7 ± 2,0 9,7
Závěr Uznána nemoc z povolání Bodováno bolestné a ztížení společenského uplatnění Provedena kategorizace pracoviště laboratoře zařazeny do kategorie III. Ideální stav nahradit technicky nevhodnou třepačku v laboratořích
Kazuistika 1. 57-letý muž s hlášenou profesionální oboustrannou radiální epikondylitidou a artrosou levého AC skloubení těžkého stupně PA: 42 let jako hudební nástrojař-korpusář f. Amati Kraslice, provoz střední korpusárny
Kasuistika 1. pokrač. Náplň práce bucharování těla ozvučníku vyrovnání korpusu hlazení korpusu zapíchnutí na průměr talíře rozhlazení sváru železnou hladičkou hlazení ozvučidla do dlouha
Kasuistika 2. 55-letý muž s hlášeným profesionální onemocněním Syndrom karpálního tunelu bilaterálně Chronická tendinitida Achillových šlach bilaterálně PA: 37 let malíř a natěrač v rámci stavební čety f.lesní závod Stříbro ( Lesní společnost Stříbro a.s.)
Náplň práce Kasuistika 2.- pokrač. - 10% pracovní doby bourací práce ( vibrační nástroje asi 4 hodiny denně) - 50% pracovní doby zednické práce - 25-30% pracovní doby malířské a natěračské práce
Kasuistika 2.- pokrač. Jmenovaný pracoval v četě jako jediný malíř pokojů Maloval všechny místnosti objektů Pracoval s malířskou štětkou Při práci používal štafle Takto pracoval denně sám i 3 měsíce nepřetržitě
Kusuistika 3. 50-letá žena s hlášeným profesionálním onemocněním Oboustranný syndrom karpálního tunelu PA: ½ roku uklizečka v obchodním domě f.nový úklid Praha, pracoviště OD Tesco Plzeň Předchozí práce různorodé, krátkodobé, mimo riziko vibrací a DNJZ.
Náplň práce Kusuistika 3. - noční směny - úklid v přípravně masa, lahůdek, zeleniny a ryb - ruční úklidováčinnost vytírání 75% pracovní doby, při této činnosti dosahovala maximálních extensí a flexí v zápěstích obou HK.
Děkuji za pozornost. machartova@fnplzen.cz Kancelář kliniky pracovního lékařství Alej svobody 80 FN Lochotín tel. 377 103 604 kpl@fnplzen.cz Ambulance Lochotín Ambulance Bory Lůžková část Bory