Fyzioterapie u syndromu bolestivého ramene

MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví Fyzioterapie u syndromu bolestivého ramene Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Milan Kos Vypracovala: Barbora Koukalová Brno 2013

Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem práci na téma Fyzioterapie u syndromu bolestivého ramene zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Milana Kosa a uvedla v seznamu citované literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. V Brně dne.

Poděkování Chtěla bych poděkovat Mgr. Milanu Kosovi za odborné vedení, trpělivost, vstřícný přístup a rady, které mi pomohly s vypracováním bakalářské práce i při práci s pacientem.

Obsah 1 Úvod... 6 2 Cíl práce... 7 3 Charakteristika syndromu zmrzlého ramene... 8 3.1 Bolesti v oblasti ramene... 8 3.2 Zmrzlé rameno... 9 3.2.1 Definice... 9 3.2.2 Patogeneze... 9 3.2.3 Fáze... 11 3.2.4 Akutní a chronická forma... 11 3.2.5 Klinické projevy... 12 3.2.6 Diagnóza... 13 3.2.7 Terapie... 13 4 Kineziologie ramenního kloubu... 15 4.1 Funkční anatomie... 15 4.1.1 Pasivní komponenty a klouby ramenního pletence... 15 4.1.2 Kloubní pouzdro... 18 4.1.3 Svalstvo ramene... 18 4.1.4 Tahová a tlaková zátěţ... 20 4.1.5 Pohybové stereotypy... 20 4.2 Biomechanika... 22 4.2.1 Pohyby v ramenním kloubu... 22 4.2.2 Biomechanika instabilit ramene... 25 4.2.3 Scapulohumerální rytmus... 25 4.2.4 Pohyby pro posouzení celkové funkce ramene... 26 4.2.5 Zapojení do řetězců... 26 5 Přehled poznatků... 30 5.1 Manuální terapie syndromu zmrzlého ramene u pacientů s DM II.typu a bez něj... 30 5.2 Rizikové faktory u zmrzlého ramene... 30 5.3 Koordinační dynamická terapie (CDT)... 31 5.4 Ramenní pletenec u hemiparetických nemocných... 31 5.5 Srovnání efektu PIR a manuální centrace ramene dle Čápové na reflexní změny v m. trapezius... 32 6 Diagnostika a moţnosti terapie... 33

6.1 Komplexní diagnostika fyzioterapeutem... 33 6.1.1 Anamnéza... 33 6.1.2 Aspekce... 34 6.1.3 Palpace... 34 6.1.4 Joint play... 35 6.1.5 Hybnost... 36 6.1.6 Vyšetřovací testy... 37 6.2 Moţnosti kinezioterapie... 38 6.2.1 Manuální medicína... 39 6.2.2 Ovlivnění rozsahu pohybu... 40 6.2.3 Zvýšení svalové síly... 41 6.3 Moţnosti fyzikální terapie... 42 7 Metodika kazuistiky... 44 7.1 Anamnéza... 44 7.2 Aspekce... 45 7.3 Palpační vyšetření... 46 7.4 Dynamické vyšetření... 47 7.5 Vyšetření svalové síly... 48 7.6 Stanovení dlouhodobého cíle... 49 7.7 Průběh terapie... 50 8 Diskuze... 55 9 Závěr... 56 10 Seznam zdrojů... 57 11 Seznam zkratek... 61 12 Seznam příloh... 62 Resumé... 66

1 Úvod Horní končetiny společně s ramenním pletencem slouţí k úchopu, manipulaci, sebeobsluze, práci i ke komunikaci. Aktivně se účastní při udílení nebo přijímání kinetické energie. Obě končetiny tvoří párový uchopovací orgán, takţe pracují jako uzavřený funkční řetězec. Rameno je kořenový kloub horní končetiny a je nejpohyblivějším kloubem těla. Pomocí loketního kloubu mění pak končetina svoji délku. Jde o funkčně i anatomicky sloţitý kloub, proto jsou zde pestré patologické a bolestivé stavy obtíţné pro terapii. Celý pletenec není pevně fixovaný k trupu. Visí na svalech a vazech, na které působí zase celá řada vlivů. Při pohybech v ramenním pletenci se uplatňuje i celkové drţení těla, napětí kůţe a podkoţního vaziva, tvar hrudníku a plno dalších faktorů. Pokud jsou svaly v okolí ramenního kloubu oslabené a ve svalové dysbalanci, dochází tím k jejich neekonomickému zapojování. Tím pádem hrozí riziko přetíţení, vzniku mikrotraumat a akutnímu nebo chronickému postiţení zejména jeho vazivového aparátu. Patologie v oblasti pletence vznikají jak na funkčním podkladě, tak v souvislosti se strukturálními změnami. Přesné rozpoznání primární příčiny je často sloţité a mnohdy je nutné doplnit klinické vyšetření také zobrazovacími metodami. Terapie ramenního pletence a obzvláště syndromu zmrzlého ramene je zdlouhavá, vyţaduje aktivní přístup pacienta a je potřeba ji pojmout komplexně. Dostatečná informovanost a následná edukace pacienta o vlastní problematice ramene i postupu při terapii zvyšuje jeho motivaci a zájem o léčbu. 6

2 Cíl práce Cílem této bakalářské práce je zmapovat problematiku bolestivého ramene, konkrétně syndromu zmrzlého ramene. Od etiologie přes průběh, klinické projevy, diagnózu aţ po moţnosti terapie. Dále podat informace o stavbě, funkci a celkovém zapojení ramenního pletence do řetězců. Popsat způsoby vyšetření ramenního kloubu a následnou komplexní řízenou terapii. 7

3 Charakteristika syndromu zmrzlého ramene 3.1 Bolesti v oblasti ramene Rameno je ve své podstatě anatomicky spojeno s krční páteří a s celým horním kvadrantem trupu. Je spíše zatěţováno tahem, neţ tíhou. Proto se objevuje častější postiţení měkkých tkání šlach svalů, svaly, burzy a vazy s kloubním pouzdrem (Rychlíková, 2002). Bolesti mohou být vyvolány například postiţením svalů kolem ramene, manţety rotátorů, či jednotlivých svalů pletence paţního. Dále blokádou AC a SC kloubu, postiţením subakromiálního prostoru, některých burz kolem RK, pouzdra RK. Objevují se také při degenerativních změnách, po úrazech ramene a humeru, zánětlivých postiţení RK atd (Rychlíková, 2002). Bolesti mohou být také následkem poruchy prvních čtyř ţeber. U lézí 1. ţebra můţe být bolest ramena jediným příznakem. Bývá zde palpační bolestivost pod klíční kostí i na horní časti m. trapezius. Při lézi 2.-4.ţebra se objevuje bolest v lopatce, palpačně na mediálním okraji (Lewit, 2003). Příčiny bolestivého ramene můţeme rozdělit do čtyř kategorií. Patří sem postiţení rotátorové manţety, GH kloubu, skapulothorakálního spojení a příčiny vzdálené etiologie způsobující bolest (Baratz, 1999). Poukáţe-li pacient na bolest v horní části ramene, můţeme pomýšlet na problém v oblasti AC kloubu, nebo krční páteře. Bolest, vycházející z ramenního kloubu a RM se typicky projevuje v přední a zadní části kloubu, často středem aţ do paţe. Vztah k postuře můţe být velice významný. Bolest, projevující se při poloze čištění oken, je charakteristická pro impingement rotátorové manţety. Pokud se bolest objeví náhle při zvednutí horní končetiny nad hlavu, poukazujeme na instabilitu. Mediastinální potíţe, zahrnující srdeční ischemie, se mohou projevit bolestí obou ramen (Solomon, 2001). Do ramenního kloubu můţe být přenesena bolest při onemocnění pleury a plic, srdečního svalu, jícnu, ţlučníku, pankreatu a ţlučníku. Bolesti bývají jednostranné. Podobně se můţe přenášet bolest vyvolaná změnami v krční páteři, nejčastěji je to cervikobrachialgie, vyvolaná spondylózou v dolních úsecích krční 8

páteře. Bolest se přenáší i z periferních oblastí paţe, zejména u syndromu karpálního tunelu (Trnavský, 1997). Slabost se můţe projevit ztrátou svalové síly, coţ poukazuje na neurologickou etiologii, nebo náhlou neschopností abdukce, způsobenou rupturou šlachy. Instability jsou často nepatrné. Lupnutí nebo přeskočení při zvednutí horní končetiny nad hlavu, nebo znecitlivění například při tenisovém podání. Ztuhlost můţe být progresivní a váţná tak významně, jako u zmrzlého ramene (Solomon, 2001). 3.2 Zmrzlé rameno 3.2.1 Definice Toto onemocnění bylo poprvé popsáno Duplayem, na konci 18. století, jako skapulohumerální periartritida. Označení ale zahrnovalo široké spektrum patologických stavů ramene. Proto v roce 1934 pouţil Codman označení frozen shoulder, syndrom zmrzlého ramene, charakteristické rychlým nástupem a omezením hybnosti všemi směry (Dungl, 2005). Kvůli etiologickým nejasnostem byly také pouţívány názvy, jako adherující subakromiální burzitida, adherující kapsulitida, perikapsulitida ramene apod. (Trnavský, 2002). Příčina ztuhnutí ramenního kloubu můţe být v adhezích a obliteraci subakromiální burzy, také v obliteraci dolního recessu ramenního kloubu v podpaţí i v periartikulární fibróze ramene (Muller, 2005). Omezení aktivní i pasivní hybnosti definujeme především omezením zevní rotace a abdukce, flexe, vnitřní rotace i dalších pohybů značnou bolestivostí s nočním maximem a nemoţností spát na postiţené straně (Trnavský, 2002). 3.2.2 Patogeneze V 80. letech bylo bioptickými a artroskopickými studiemi dokázáno, ţe primárním procesem je nespecifická synovitida. Omezení tzv. kapsulárního typu je následkem funkční inhibice svalstva a reflexních změn různých tkání. Tyto změny, stimulují baro- a další receptory v kloubním pouzdru, které nutí paţi 9

zaujímat polohy s nejmenším tlakem uvnitř kloubního pouzdra a naopak bránit pohybům zvyšujícím intraartikulární tlak (Trnavský, 2002). Fibróza je sekundárním projevem dlouhotrvajícího procesu a vzniká u pacientů po mnohaměsíčním průběhu nemoci. V jejím rozvoji mají nepochybně úlohu i ischemické, reflexní a metabolické podněty, které mohou mít na svědomí produkci tkáňových růstových působků, podporujících aktivní proliferaci fibroblastů, jejich transformaci na myofibroblasty a zvýšenou produkci kolagenu (Trnavský, 2002). Etiologie a patogeneze vzniku onemocnění je velice rozmanitá. Vliv na vznik tohoto onemocnění můţe mít předchozí trauma ramene, dlouhodobá imobilizace, autoimunitní onemocnění, impingement syndrom, diabetes mellitus nebo dysfunkce štítné ţlázy (Kolář, 2009). Dalšími příčinami mohou být i potíţe s krční páteří a svaly rotátorové manţety, úrazy, nemoci hrudníku, nebo hyperlipidémie (Whiting, 2002). Dříve byly popisovány chronické zánětlivé změny kloubního pouzdra, které byly následně vyloučeny. Podstatné je celkové omezení humeroskapulárního kloubu z důvodu kontraktury kloubního pouzdra (Dungl, 2005). Histologické výsledky připomínají Dupuytrenovu kontrakturu, s aktivní fibroblastickou přestavbou v přední části kloubního pouzdra a coracohumeralního ligamenta. Onemocnění je částečně spojeno například s Dupuytrenovou kontrakturou, hyperlipidémií a hypertyreózou (Solomon, 2001). Dalšími asociovanými chorobami jsou: nejčastěji DM 1. typu, operace v této oblasti, onemocnění srdce (nejčastěji infarkt myokardu), plicní nemoci (nádory, tbc), neurologické poruchy s porušeným vědomím (nejčastěji hemiplegie) nebo úraz ramenního kloubu. Rozlišujeme zmrzlé rameno primární, kde neznáme vyvolávající faktor, a zmrzlé rameno sekundární, spojené s jiným onemocněním. Výskyt je nejčastější u ţen ve věkové kategorii 40 60 let, na nedominantní končetině. (Trnavský, 2002). Primární je částečně odolné na fyzikální léčbu, ale dobře reaguje na kortikosteroidní medikaci. Sekundární zmrzlé rameno je vyvolané zejména z příčiny imobilizace, která způsobujíce svalové spasmy a následnou bolet i tuhost (Atkins, 2010). 10

Existuje řada hypotéz, z nichţ převládá hypotéza o hormonálním původu onemocnění, z důvodu častějšího postiţení ţen a výskytu převáţně v období klimakteria (Rychlíková, 2002). 3.2.3 Fáze Průběh onemocnění můţeme rozdělit do 3 fází. První fázi nazýváme fází bolestivou. Je zde přítomna difuzní, intenzivní bolest, často noční. Jiţ v této fázi pozorujeme mírné omezení hybnosti, i kdyţ někdy nelze pacienta pro extrémní bolest vyšetřit (Trnavský, 2002). Dle Cyriaxe trvá několik týdnů aţ 3 měsíce. Začíná bolestí jako při CB syndromu bolest v šíji s maximem v ramenní krajině (Rychlíková, 2002). Druhá fáze, adhezivní, kdy bolest mírně ustupuje. Dochází k omezení pohybu, zejména zevní rotace (Whiting, 2008). Při artrografickém vyšetření nacházíme sníţenou náplň a vymizení záhybu kloubního pouzdra (Rychlíková, 2002). V třetí fázi dochází k tání a postupnému návratu pohyblivosti. Návratu pohyblivosti přichází spontánně do 2 let (Trnavský, 2002; Whiting, 2008). Tato perioda trvá různě dlouhou dobu, obvykle několik měsíců, neţ dojde ke spontánnímu zlepšení. Průběh syndromu u neléčených pacientů se odhaduje na 12-42 měsíců. Přesto se domníváme, ţe popsaný průběh fází je terapií ovlivnitelný. Zejména bolest a pravděpodobně i rozsah pohybu. Je ovšem diskutabilní, zda je moţné terapií zkrátit dobu trvání procesu (Trnavský, 2002). 3.2.4 Akutní a chronická forma U skupiny pacientů s akutním začátkem jsou přítomny výrazné reflexní děje a značné omezení hybnosti, s velmi dobrou reakcí na terapii a tím rychlé odeznění potíţí. Často se to týká pacientů po infarktu myokardu, frustní cévní mozkové příhodě a delších operacích. Zde je velice dobrá prognóza a málo pravděpodobné pozdní omezení hybnosti. Chronická forma, nejčastěji u pacientů s diabetem, má pomalý rozvoj bolesti a omezení hybnosti. Je důleţité dlouhodobé sledování stavu, můţe se 11

objevit na druhém rameni, nebo recidivovat. Prognóza u této skupiny není tak dobrá (Trnavský, 2002). 3.2.5 Klinické projevy Typický je rychlý nástup s často noční, pronikavou bolestí. Naproti tomu se však objevuje i pozvolný nástup potíţí. Typické je omezení hybnosti všemi směry, pokud jsou omezeny jen určité pohyby, jedná se o jinou diagnózu (Dungl, 2005). Vzniká zde adheze a zvrásnění kloubního pouzdra především v axilární části, kde je kloubní pouzdro zřasené. Řasy kloubního pouzdra se postupně slepují. Současně s tím se objevuje rychle se vyvíjející omezení hybnosti RK doprovázené velkou bolestivostí, aţ je kloub zcela ztuhlý (Rychlíková, 2002). Bolesti vedou k reflexním svalovým spasmům, poruše jejich cévního zásobení a k hromadění kyselých substancí svalového metabolismu. Následné iritaci volných nervových zakončení, opět k bolesti a tedy bludnému kruhu choroby (Muller, 2005). Bolest, se při pohybu končetiny zvětšuje zejména při tahu, později nastupuje i v klidu. Vázne hlavně pohyb končetiny nad horizontálu, zapaţení a celkové omezení při základní sebeobsluze. Dominuje výrazné omezení aktivní i pasivní hybnosti, omezení joint play je však minimální (Kolář, 2009). Objevují se také deformační změny na krční páteři, projevující se limitací pohybu, změnami na rtg a funkčními blokádami. Pacienti také udávají cefaleu, vystřelující bolest jdoucí od šíje do ramene i hlavy (Muller, 2005). Ztuhlost se objevuje při různých zdravotních potíţích. Příkladem je artritida, revmatické onemocnění, posttraumatické a postoperační stavy. Obzvlášť u pacientů s diabetem je důleţité vyloučit infekci. Během dvou prvních dní mohou známky zánětu chybět. Po váţnějším zranění ramene můţe ztuhlost přetrvávat aţ několik měsíců. Na rozdíl od typického zmrzlého ramene ale tato ztuhlost ustává. Po bolestivosti a ztuhlosti ramene můţe následovat infarkt myokardu nebo mrtvice. Příznaky jsou podobné, jako u zmrzlého ramene a mohou poukazovat na pozdější formu reflexní sympatické dystrofie. Ve váţných případech celá horní polovina těla souvisí s trofickými a vazomotorickými změnami v oblasti rukou - syndrom rameno-ruka (Solomon, 2001). 12

3.2.6 Diagnóza Diagnóza je především klinická. Projevuje se noční bolestí, omezením pohybu, přítomností konkomitující nemoci a neschopností spaní na postiţené straně. Výrazná predispozice je u pacientů s protrahovanou imobilizací ramene, či po úraze ramene (Trnavský, 2002). Nalézáme také bolestivé TrPs v m. deltoideus, m. teres major, m. latissimus dorzi, m. subscapularis a také v adduktorech lopatky. Sekundárně v horní části m. trapezius, m. biceps brachii (Kolář, 2009). Laboratorní změny v sedimentaci erytrocytů, CRP a dalších reaktantů akutní fáze obvykle nejsou zjištěny. Stav retrakce kloubního pouzdra můţe být následkem jakékoliv chronické artritidy, například při borreliové infekci. Rtg snímek je většinou bez patologického nálezu, a pokud jsou zde malé změny, nejsou hlavní příčinou potíţí. USG vyšetření je zpočátku také nepřínosné. Provedeme-li scitnigrafii 99m TC pertechnetátem, je většinou pozitivní. Pokud je provedena artroskopie, nacházíme nespecifickou synovitidu. Aţ po několika měsících můţe dojít ke zvýšenému počtu fibroblastů, zvýšené produkci fibrozní tkáně a vaskularitě. Vyuţívá se i artrografie, která někdy zjistí omezení kapacity kloubního pouzdra a uţívá se i jako metoda léčebná (Trnavský, 2002). 3.2.7 Terapie V první fázi je hlavním cílem ulevit pacientovi od bolesti a umoţnit spánek. Velkou úlevu od bolesti přináší intraartikulární obstřik steroidním aparátem (Trnavský, 2002). V akutní fázi nastupuje klid, polohování na polštáři v axile, ledování, podání analgetika i antirevmatik (Muller, 2005). Doporučujeme nosit postiţenou ruku na šátku a cvičit pouze izometricky. V druhém stadiu, kdyţ jiţ bolest ustoupila, povolujeme aktivnější rozcvičování (Lewit, 2003). V rámci individuální LTV provádíme volné kyvadlové pohyby a později rozcvičujeme omezený kloub do bolesti s dopomocí. Dále postupně zvětšujeme svalovou sílu (Trnavský, 2002). Proti bolesti také bojujeme nepřímo tím, ţe ošetříme všechny sdruţené poruchy funkce, např. na ţebrech, krční páteři, cervikotorakálním přechodu, i svalové spasmy. V odeznívajícím stadiu je důleţité soustředit pozornost na krční páteř, kde 13

vznikají sekundárně blokády, také na horní ţebra a horní hrudní páteř. Nesmíme ovšem zapomenout ani na lopatku (Rychlíková, 2002). Při cvičeních dbáme na napřímení hrudní páteře, coţ optimalizuje polohu lopatky, a tím kvalitnější zapojení dolních fixátorů lopatek (Kolář, 2009). Zapojení paţe do běţných činností je zásadní u obnovy pohybových stereotypů a sebedůvěry pacienta (Trnavský, 2002). U zánětlivých stavů, či stavů s déletrvající imobilizací ramene, kde se popisuje vznik fibrózy kloubního pouzdra, je důleţitá prevence zkracování měkkých tkání. U takových případů je nevhodnější aplikace kontinuálního UZ. Lze pouţít i abdukční dlahu. Osvědčené je i cvičení v závěsu systém Terapi-master (Trnavský, 2002). V případě bolesti s nočními maximy je důleţitá farmakoterapie. V plné dávce podáváme nesteroidní antirevmatika doplněné popřípadě čípky, injekcemi nebo analgetiky. Současně je indikován intraartikulární obstřik, resp. subakromiální obstřik kortikosteroidy (Trnavský, 2002). Manipulace v narkóze se doporučuje v případě výrazného pohybového deficitu, jehoţ cílem je opětovná disperze kloubního pouzdra. Je zde ovšem riziko ruptury dolní části pouzdra, nebo šlachy m. subscapularis u jejího úponu (Trnavský, 2002). Lokální injekční léčba bolestivého ramene je zaměřena na subakromiální prostor, AC kloub a vlastní ramenní kloub (Trnavský, 2002). Manipulační léčba je diskutovaná. Je nutná soustavně a šetrně (Dungl, 2005). Operační léčba nastupuje při dlouhotrvající neúspěšně konzervativní léčbě. U sekundární ztuhlosti byla navrţena například revize subakromiální burzy, ošetření subakromiálního prostoru, odstranění vápenatých depozit. U primární ztuhlosti se provádí například release přední, dolní a zadní části pouzdra, prodluţovaní plastiky m. subscapularis a m. infraspinatus (Dungl, 2005). 14

4 Kineziologie ramenního kloubu 4.1 Funkční anatomie Ramenní kloub tvoří spojku mezi osovým orgánem a horní končetinou. Zahrnuje oblast ramenního pletence kolem ramenního kloubu s příslušnými svaly a zařazuje se do sféry podpůrné a zabezpečovací hybnosti hrubé motoriky (Velé, 2006). Pasivní komponenty zahrnují klíční kost, lopatku a jejich spoje. Aktivní pak svaly pletence (Dylevský, 2009). 4.1.1 Pasivní komponenty a klouby ramenního pletence Ramenní kloub se skládá ze dvou pravých kloubů ( glenohumerálního a akromioklavikulárního). Dále ze specifického připojení lopatky k hrudní stěně tzv. subakromiální spojení, kde vznikají další pohyblivé spojení (skupulothorakální a subdeltoideální). Tyto dva klouby jsou nepravé, ale jedná se o spoje zvyšující pohyblivost celé končetiny (Kolář, 2009). Dle Dungla se rameno skládá ze čtyř kloubů: glenohumerálního, akromioklavikulárního, sternoklavikulárníh a skapulotorakálního. K těmto kloubům se přidává z hlediska patofyziologického i kloub subakromiální (Dungl, 2005). Ramenní kloub má tři stupně volnosti. Transverzální osa, leţící ve frontální rovině, uskutečňuje flexi a extenzi, která představuje rovinu sagitální. Předozadní osa, leţí v sagitální rovině a umoţňuje abdukci, addukci a představuje frontální rovinu. Vertikální rovina jde průsečíkem sagitální a frontální roviny a probíhají zde pohyby flexe a extenze v horizontální rovině s abdukovanou paţí 90 (Kapandji, 1982). Klíční kost Klíční kost je tzv. kost distanční, to znamená, ţe určuje vzdálenost hrudní kosti a volné horní končetiny. Zvětšuje moţný rozsah pohybu končetiny a zároveň přenáší na hrudní kost nárazy a tlak působící na HK (Dylevský, 2009). 15

Lopatka Lopatka svým typickým tvarem trojúhelníku slouţí především jako plocha pro začátek svalů pohybujících pletencem horní končetiny. Dotýká-li se horním úhlem druhého a dolním okrajem sedmého ţebra, můţeme říci, ţe je v základní poloze. Můţe vykonávat otáčivé a posuvné pohyby. Posuvné pohyby lopatky jsou elevace (55 stupňů) nebo deprese, abdukce, protrakce, addukce, retrakce. Při rotačních pohybech lopatky se při anteverzi dolní úhel pohybuje zevně asi 30. Při retroverzi zase směrem k páteři. Pohybové moţnosti lopatky jsou dány pohyblivostí AC a SC kloubu i jejím svalovým závěsem (Dylevský, 2009). Lopatka s klíční kostí svírají úhel asi 60. Akromion má variabilní tvar. Známé jsou 3 tvary: rovný, oblý, hákovitý. Jeho typ má vliv na vznik poškození rotátorové manţety. Výskyt ruptury rotátorové manţety je u hákovitého akromionu aţ 70% (Kolář, 2009). Stabilizovaná lopatka tvoří funkční oporu pro paţi i pro svaly, které se na ni upínají. V neutralitě stabilizuje abdukci a addukci dolního úhlu lopatky koaktivace svalů. Mezi tyto svaly patří mm. rhomboidei a kaudální snopce m. serratus anterior. V rovině frontální ji pak stabilizuje střední část snopců m. serratus anterior a m. trapezius pars transversalis. Koaktivace kaudálních snopců m. trapezius, m. serratus ant., m. levator scapulae s m. pectoralis minor a m. omohyoideus ustálí lopatku v neutralitě mezi kaudalizací a elevací (Čápová, 2008). Articulatio glenohumeralis GH Glenohumerální kloub je kloub kulovitý a dovoluje velkou volnost pohybu. Tato volnost ovšem způsobuje kloubní nestabilitu. Jestliţe není hlavice chráněna, můţe sklouznout dolů a způsobit tak luxaci ramenního kloubu (Gross, 2005). Svaly rotátorové manţety zodpovídají za stabilitu GH kloubu a přitlačují hlavici humeru do kloubní jamky (Whiting, 2008). GH kloub umoţňuje pohyb ve třech stupních volnosti, tady v šesti směrech pohybu. Osa kloubní jamky směřuje v neutrální pozici laterálně, ventrálně a lehce kraniálně. Se sagitální rovinou svírá jamka 30 (Kolář, 2009). Přední část pouzdra 16

je zesíleno pomocí lig. glenohumerale sup., med., inf. Pro stabilitu ramenního kloubu jsou důleţitá i lig.coracohumerale, coracogelnoidale (Dungl, 2005). Articulatio acromioclavicularis AC Akromioklavikulární kloub je plochý, tuhý a oválný. Uskutečňují se zde velmi malé pohyby, doplňující pohyby ve sternoklavikulárním kloubu. Občas je zde vsunut discus articularis (Kolář, 2009). Kloubní pouzdro je zesílené v horní části lig. acromioclaviculare. Lig. coracoclaviculare je sloţené ze 2 částí. Přední lig. trapezoideum a zadní lig. conoideum, má význam spíše funkční. Omezuje značně pohyb akromiálního konce claviculy. Povrchová vlákna m. deltoideus a m. trapezius, mají rozhodující roli při udrţení stability akromioklavikulárního kloubu a sniţují tendenci k subluxaci (Kapandji, 1982). Articulatio sternoclavicularis SC SC je sloţený kloub, obsahující disk z vazivové chrupavky. Pomocí něj, jsou moţné pohyby ve třech osách ale jen ve velmi malém rozsahu. Je to jediný pravý kloub, spojující ramenní pletenec a celou horní končetinu s trupem (Kolář, 2009). Disk je po celém obvodu spojen kloubním pouzdrem a rozděluje kloub na dvě dutiny. Pohlcuje drobné nárazy přenášené z klíční kosti na hrudní. SC kloub tedy plní funkci stabilizátoru v řetězci kostěných segmentů paţního pletence (Dylevský, 2009). Disk spolu s kloubním pouzdrem a lig. costoclaviculare ochraňuje kloub před násilnými pohyby, při kterých by mohlo dojít k luxaci (Watkins, 2010). Thorakoskapulární spojení Thorakoskapulární kloub je nesynoviální skloubení. Je tvořen lopatkou leţící na plocho na hrudním koši, která je od něj oddělena velkou burzou. Stabilitu zajišťují úpony měkkých tkání lopatky k hrudníku. Vzhledem 30 sklonu lopatky slouţí toto spojení jako doplněk pravého ramenního kloubu (Gross, 2005). Uskutečňuje se zde klouzavý pohyb, který je předpokladem pro posun lopatky. Jedná se o funkční spojení, kde hrají svaly ramenního pletence hlavní roli při pohybu i stabilizaci (Dylevský, 2009). 17

Subakromiální spojení Toto spojení obsahuje řídké vazivo a burzy. Bursa subdeltoidea a bursa subacromialis vyplňují prostor mezi kloubním pouzdrem, úpony svalů rotátorové manţety, spodní plochou akromionu a deltového svalu (Dylevský, 2009). V subakromiálním prostoru můţe dojít k zúţení osteofyty, relativní zmenšení můţe nastat zduřením měkkých tkání uvnitř prostoru. V obou případech dojde k omezení volného pohybu rotátorové manţety, bolestivému útlaku nazývanému impingement sydrom (Gross, 2005). 4.1.2 Kloubní pouzdro Na vnější straně labra po obvodu jamky začíná na lopatce kloubní pouzdro, které končí na collum humeri. Ventrálně je zesíleno lig. humerale superior, medium a inferior. V praxi je významné oslabení mezi horním a středním ligamentem a mezi středním a dolním ligamentem vzhledem k nejčastějším luxacím tímto směrem. Pro stabilitu ramene jsou významná i lig. coracohumerale a coracoglenoidale (Dungl, 2005). V oblasti ramenního pletence jsou klinicky významné tři burzy. Rozsáhlá subakromiální burza se nachází mezi rotátorovou manţetou, naléhající na kloubní pouzdro a fornixem humeru, který je tvořen akromiem, lig. coracoacromiale a proc. coracoideus. Tato burza odpovídá funkčně akromiálnímu kloubu. Burza subscapularis leţí mezi šlachou m. subscapularis a krčkem lopatky. V oblasti proc. coracoideus se pak nachází bursa coracoidea (Dungl, 2005). Pouzdro je vepředu zesíleno m. subscapularis, dlouhou hlavou bicepsu a je obepnuto čepičkou rotátorů (Muller, 2005). Zajímavý je také průběh šlachy dlouhé hlavy bicepsu. Probíhá od úponu na horním okraji glenoidu inraartikulárně do sulcus intertubercularis. Uplatňuje se jako významný stabilizátor a depresor (Dungl, 2005). 4.1.3 Svalstvo ramene Stabilita ramenního kloubu je zajištěna především svaly. Anatomické dělení vychází z příslušnosti svalů do různých krajin trupu, pletence horní končetiny a paţe. Ortopedické dělení zase rozděluje svaly na povrchovou vrstvu a svaly rotátorové manţety, jakoţto vrstvu hlubokou (Dylevský, 1997). 18

M. trapezius Celý sval (skládající se ze tří částí), ovládá především pohyby lopatky, kterou současně přitlačuje k hrudní stěně a fixuje ji. Sestupné svalové snopce extendují hlavu při fixované horní končetině (Dylevský, 2009). Při kontrakci celého svalu dojde k taţení lopatky mediálně a posteriorně, rotace 20 superiorně hraje důleţitou roli při velké zátěţi (Kapandji, 1982). Porucha jeho funkce ovlivní jak postavení hlavy, lopatky, šíje, tak i postavení ramenního pletence a osového orgánu. Je zapojen do několika funkčních řetězců propojujících segmentovanou osu krční a hrudní páteře s hlavou a s horními končetinami (Velé, 2006). Mm. rhomboidei Spojují dolní krční a horní hrudí páteř s lopatkou. Přitahují lopatku směrem k páteři s její současnou rotací, přičemţ dolní úhel se stáčí mediálně (Dylevský, 2009). Fixují také dolní úhel lopatky k ţebrům a při jejich oslabení dojde k separaci lopatky od hrudní stěny (Kapandji, 1982). M. levator scapulae Zvedá horní úhel lopatky, zpevňuje ramenní pletenec a zapojuje se při laterální flexi krční páteře. Úpon na horním úhlu lopatky bývá často bolestivý a je zatěţován při nošení břemen v rukou. Při jeho přetíţení se stává zdrojem poruch v oblasti krční páteře (Dylevský, 2009). M. serratus anterior Přitahuje lopatku k hrudníku a táhne ji zevně, čímţ obrací kloubní jamku nahoru. Napomáhá předpaţení a elevaci paţe nad horizontálu. Tento sval je i pomocným inspiračním svalem (Dylevský, 2009). Jeho stabilizační aktivita závisí na postavení hrudníku a souhře s břišními svaly a bránicí, vytvářející pro jeho funkci punctum fixum. Tato stabilizační funkce není při inspiračním postavení hrudníku moţná (Kolář, 2009). Při paréze se dolní úhel lopatky stáčí mediálně a lopatka odstává od páteře. Tento jev se nazývá scapula alata (Velé 2006). 19

Svaly kolem lopatky vytvářejí dvojice, jejichţ rozdíl při aktivaci umoţňuje nejen pohyb lopatky ale i fixaci v libovolné poloze. Jedná se o mm. rhomboidei m. serratus anterior (rotace lopatky), m. levator scapulae m. trapezius dolní část (deprese a elevace lopatky), m. pectoralis minor m. trapezius horní část (protrakce, retrakce lopatky), m. serratus anterior horní a střední část m. trapezius střední část (abdukce, addukce lopatky) (Velé, 2006). Rotátorová manžeta Mm. supraspinatus, infraspinatus, subscapularis a teres minor tvoří tzv. manţetu zevních rotátorů (rotator cuff). Manţeta zpevňuje a chrání ramenní kloub, participuje na centraci kloubu a podílí se na vzpřímeném drţení těla (Velé, 2006). Svaly RM mají za úkol stabilizaci kloubní hlavice uvnitř jamky. Manţeta není vytvořena na dolní axilární straně GH kloubu (Gross, 2005). 4.1.4 Tahová a tlaková zátěž Tahová zátěţ se přenáší do sternoklavikulárního kloubu. Zdrojem signálů se stává napjaté pouzdro, reflektoricky aktivující malý prsní sval a trapézový sval. Při takové aktivaci oba svaly táhnou klíční kost ke sternu. Přenos tlakové zátěţe(nárazu) obvykle směřuje do fossa glenoidalis. Prostřednictvím lopatky a vazů, kterými je lopatka spojena s okolím, je zátěţ přenášena na první ţebra. Pohybové transmise hrají významnou roli jak v mechanismech traumatizace sloţek pletence, tak i u skeletu horních partií hrudníku (Dylevský, 2009). 4.1.5 Pohybové stereotypy Zvedání paží V tomto stereotypu je rozhodující správná fixace ramenního kloubu. U chybného stereotypu zvedání paţí spočívá svalová dysbalance v oslabení dolní části m. trapezius a m. serratus anterior. Současně v hyperaktivitě se zvýšenou tenzí v horní části m. trapezius a m. levator scapulae. Výsledkem je přetěţování krční páteře (Lewit, 2003). 20

Nošení břemen Rozhodující úlohu zde má postavení ramenního kloubu. Pokud je rameno předsunuté, váha se přenáší na horní fixátory a dochází tak k přetěţování krční páteře. Svalová dysbalance spočívá v hyperaktivitě horní subklavikulární části m. pectoralis, a v oslabení dolní části m. trapezius a mm. rhomboidei. Tyto dysbalance způsobují předsunuté drţení krku a hlavy a tím se krční páteř přetěţuje. Souvisí s tím kompenzační hyperlordóza v hlavových kloubech. Pro správný stereotyp je důleţitá koordinovaná kontrakce mezilopatkového svalstva a uvolnění subklavikulární části m. pectoralis major (Lewit, 2003). Abdukce v ramenním kloubu Abdukci vyšetřujeme ve vzpřímeném sedu, z důvodu vyuţití gravitace. Testovaná horní končetina je v 90 flexi v loketním kloubu, předloktí ve středním postavení a prsty v postavení nulovém. Za dobrý stereotyp povaţujeme pohyb začínající pouze v ramenním kloubu aktivitou abduktorových svalových skupin, přičemţ aktivace horních vláken m. trapezius plní pouze funkci stabilizační. U všech pohybů v ramenním kloubu je bezpodmínečně nutná dobrá aktivní stabilizace lopatky (Haladová, 2005). Klik vzpor Zkouška kliku a především její zpětné fáze vzporu, je důleţitá pro zjištění kvality dolních fixátorů lopatky. Tato zkouška je cílená převáţně na m. serratus anterior. Sledujeme drţení celého pletence horní končetiny, zvláště fixaci lopatky. V případě insuficience dolních fixátorů dojde v některé fázi k odlepení lopatky ve smyslu scapula alata. Ve vzporu klečmo lze tuto zkoušku provádět u ţen, dětí a nedostatečně svalově vyvinutých (Haladová, 2005). 21