Objevujeme zapomenuté PŮJDEŠ DO ÚSTAVU!(?) POKUS O REFORMU PÉČE O LIDI S MENTÁLNÍM POSTIŽENÍM A PSYCHICKY A NERVOVĚ NEMOCNÉ V MEZIVÁLEČNÉM ČESKOSLOVENSKU Hana Mášová Anotace: V době trvání první Československé republiky bylo v českých zemích přes deset veřejných ústavů pro choromyslné, na Slovensku žádný, ale zase zde existovala psychiatrická oddělení při některých nemocnicích. Nutnost postarat se o rozšiřující se okruh diagnostikovaných psychicky nemocných podnítila i odbornou debatu na téma, zda budoucnost této péče leží spíše v samostatných léčebnách, anebo ve speciálních odděleních všeobecných nemocnic. Otázka veřejného ohrožení ze strany duševně chorých se v roce 1935 vyhrotila v souvislosti s vraždou brněnského profesora psychiatrie bývalým pacientem. Na ministerské úrovni projednávaná úprava péče o choromyslné, usilující zmodernizovat zákonné podmínky pro zbaveni svéprávnosti, se po této události rozrostla o otázku, za jakých okolností lze propouštět chovance ústavů na revers do domácího ošetřování. Nové terapeutické možnosti, porovnání se zkušenostmi z ciziny, ale zvláště československá reforma zdravotního ústavnictví udaly také československé psychiatrii progresivní směr, zejména snahou uplatnit zde institut sociálně- -zdravotních sester. Tehdejší úvahy o přednostech a záporech speciálních uzavřených ústavů, nebo naopak systému otevřené péče, jsou i v naší současnosti stále aktuální. Klíčová slova: meziválečná ČSR, psychiatrie, pacienti, instituce. Co dělat s člověkem, který se vymyká normě natolik, že působí problémy sobě, rodině, okolí? Abnormalita člověka je věc sama o sobě sporná. Duševní abnormalita zvlášť, zejména není-li provázena tělesnými příznaky. Kdy jde o zvláštní způsob bytí - o zdravou nenormalitu", kdy o asociální osobnostní rysy, kdy o nemoc? Kam až sahá odpovědnost jedince za jeho jednání? A jaká je odpovědnost jeho blízkých? Jak lze pomoci tam, kde je zlepšení možné; a jak se postarat o ty, kde zlepšení možné není? To je jen několik otázek z mnoha, které si klade společnost v každé době, a které řeší naléhavěji v dobách, kdy se mění zavedené pořádky a navyklé způsoby - ať ve chvílích politických a sociálních změn anebo v okamžicích, kdy se zdá, že pokroky vědy nabízejí lidstvu nové možnosti léčby. Jak se společnost snažila odpovědět na některé z těchto otázek před sedmdesáti lety, B
v době, kdy se formovalo zdravotnictví samostatného československého státu, pojednává následující text. Veřejné ústavy pro choroby duševní Propuknutí duševní choroby v době, kdy neexistovala ambulantní péče ani účinné léky, znamenalo téměř nevyhnutelně hospitalizaci ve specializovaném zemském ústavu, v řadě případů trvalou (Tichý 2006). V poválečných těžkých časech, rovněž díky rozvoji psychiatrické vědy, přibývalo diagnostikovaných duševně chorých (jakmile se postavil nový ústav, okamžitě se objevil značný počet choromyslných, o nichž do té doby statistika neměla ani zdání), pro které bylo potřeba zabezpečit péči a pokud možno i léčbu. Zejména ve východních částech státu, kde léčebny nebyly vůbec, vyostrovala naléhavost úkolu vybudovat nové léčebny sociální situace (chudoba, alkoholismus). Ústavy pro choromyslné byly určeny jak pro pacienty s duševním onemocněním, tak i pro chovance mentálně retardované (přičemž soustavná péče o mentálně postižené v Čechách počíná od roku 1871, kdy K. S. Amerling založil v Praze ústav pro idioty" Ernestinum) a pro pachatele trestných skutků, u nichž se zkoumal duševní stav nebo nebyli za své jednání právně odpovědni - pro věk nebo pro nemoc. Veřejné ústavy pro choromyslné v bývalých rakouských zemích spadaly od roku 1861 pod zemskou správu. Na začátku 20. století existovalo v Čechách přes deset takových zemských ústavů: ústav při klinikách Karlo-Ferdinandovy univerzity v Praze (1822), jehož historie sahá až k Tollhausu" ve Všeobecné nemocnici z r. 1790, a jeho pražské pobočky, dále ústavy v Kosmonosích (1870), Dobřanech (1880), Opařanech (1887) a Horních Beřkovicích (1890). Počátkem 20. století se začalo s budováním velké zemské léčebny v Praze-Bohnicích (1906) a v Německém Brodě (1928). V Čechách tak zejména díky dostavbě ústavu v Bohnicích bylo míst relativné dost (Heveroch; Frabša 1926). Na Moravě byla situace horší, ústavy byly stále přeplněné. Brněnská klinika měla k dispozici zemský ústav a kliniku v Brně (1863), další moravskoslezské zemské léčebny byly pak v Opavě (1889), Šternberku (1893), Jihlavě (1902-22 filiálka brněnské kliniky, od r. 1934 léčebna) a Kroměříži (1907). Nejakutnější krize z nedostatku míst byla na Moravě zažehnána stavbou jihlavského a kroměřížského ústavu (Doněk 1999). Na Slovensku žádná samostatná léčebna pro psychicky nemocné neexistovala (ty, co byly postaveny před rokem 1918, zůstaly po rozpadu monarchie v Maďarsku), ale oproti českým zemím se zde už od 2. poloviny 19. století udržovala tradice psychiatrických oddělení při některých veřejných nemocnicích (v Bratislavě, Trenčíně, Trnavě, Košicích, Rimavské Sobotě, Bardéjově aj.). Na Podkarpatské Rusi se nedalo o psychiatrické péči hovořit. V bývalém Uhersku byla péče o hendikepované poddané záležitostí státu, nikoliv zemských
samospráv jako v tzv. historických zemích (tj. v Čechách, na Moravě a ve Slezsku). I proto československé ministerstvo zdravotnictví považovalo za svoji povinnost převzít tuto povinnost a zanedbané oblasti zabezpečit vybudováním státního ústavu pro choromyslné. Na přelomu 20. a 30. let, po územné správní reorganizaci celého státu, ministerstvo zdravotnictví spolu s ministerstvem školství rozhodné prosazovalo vystavění státního ústavu pro choromyslné, a to jako součásti státní nemocnice, nejlépe v blízkosti bratislavské kliniky. V meziministerském klání se však vzhledem k tvrdému odporu ministerstva financí a ministerstva vnitra záměr neprosadil, a žádná nová psychiatrická léčebna tam nevznikla. Byly pouze adaptovány staré objekty v Plešivci, Trenčíně, Nitře, a při nemocnici v Levoči byla v roce 1928 vystavěna budova pro účely psychiatrické péče {NA MZd, Vencovský 1983). Zatím se na Slovensku a Podkarpatské Rusi pokračovalo v tradici psychiatrických oddělení při nemocnicích. Budovat taková oddělení i v českých nemocnicích bylo cílem některých pozdějších reformátorů. Škálu ústavů pro choromyslné v celém Československu doplňovaly instituce charitativních a lékařských soukromých spolků, které budovaly malá sanatoria, zaměřená zpravidla na péči o chronicky nemocné a sociálně slabé. Stigma Ve dvacátých a třicátých letech dvacátého století se i v medicíně objevovaly novinky, i když zdaleka ne takového terapeutického významu jako o dvě desetiletí později - po druhé světové válce - v souvislosti s objevem účinků některých psychofarmak. V době vzniku Československé republiky byly důležitější snahy o změnu v přístupu k pacientům, demokratické snahy v tom smyslu, že všichni občané nově vzniklého samostatného státu mají mít v rámci reorganizace společnosti důstojnější postavení než v bývalé monarchii. Není to jednoduchý úkol, zvláště když se jedná o skupiny lidí, kteří jsou poznamenáni - považováni za nerovnocenné, nesvéprávné, ať dočasně nebo trvale. Somatická nemoc je tolerována, psychická nemoc a mentální postižení jsou akceptovány složitěji, někdy jako dehonestující, jindy se zvažuje hranice mezi chováním a jednáním, kdy za ně člověk nemůže, a kdy je trestně odpovědný. Společnost zdravých" svůj postoj k jinakosti" formuluje i pojmenováním problému. Konec 19. století a počátek století dvacátého byly plodné idejemi sociálního lékařství (tzv. sociální hygieny) a novými pohledy i na psychiatrii. Nové myšlenky se objevovaly v publikacích dr. Kafky (O duševně chorých v lidské společnosti), dr. Hrašeho (O potřebě naší péče o duševně nemocné), v článcích prof. Herforta, který přispíval do časopisu Úchylná mládež a psal o historii péče o slabomyslné u nás, a dalších. Určovaly i programy různých spolků a společností pro péči o slabomyslné, epileptiky, úchylné děti a mravně m
vadnou mládež, zejména společností pro duševní hygienu, organizující poradny pro veřejnost a bojující proti předsudkům a pověrám opřádajícím blázny" a blázince" (Brandejs 1934). Odbornou klasifikací duševního stavu, kdy lidé nemohou racionálně řídit svůj život, usilovaly medicína i zákony o ulehčení jejich údělu (v oblasti trestní odpovědnosti, adekvátní léčbou). Potíž byla ovšem už v samotné klasifikaci, v dobovém označení jak ústavů pro tyto jedince zřizovaných, tak diagnóz jejich chovanců. Například ústav pro slabomyslné děti v Opařanech měl k 5. prosinci roku 1930 celkem 453 chovanců a chovanek. Charakteristika jejich mentálního postižení je zřetelná z následujícího výčtu (podle referátu zástupce řídícího lékaře dr. Mackeho): 102 způsobilých pro pomocnou školu, 110 ve výchově řemeslné, hospodářské a zahradnické, 16 encephalitiků, 16 mrzáčkú, 6 psychopatů, 11 antisociálních, 5 mravně vadných, 2 hluchoněmí, 11 slepých; a z idiotů ošetřovacího ústavu je 95 idiotů eretických a 22 mongolů (NA ZÚ). Ještě pitoreskněji dnes působí výkazové položky ústavů pro choromyslné, kde se např. v roce 1928 uvádějí tyto druhy šílenosti" (Geistesstórung): Vrozená šílenost (Vrozená blbost, Vrozená slabomyslnost), Prostá šílenost (Zádumčivost, Zuřivost, Zmatenost-Povšechná šílenost, Prvotná pomatenost-částečná šílenost, Periodická šílenost, Získaná blbost), Sdružená šílenost (Paralytická šílenost, Epileptická šílenost, Hysterická šílenost, Neurastenická šílenost, Šílenost z cerebropathie ložiskové, Šílenost s pellagrou) a Toxická šílenost (Alkoholism, Jiné intoxikační šílenosti - Morphinismus, Cocainismus, Chloralismus etc.)." Vedle těchto diagnóz" - nutno uvést, že v německém paralelním překladu znějí o něco lépe, i když i tak zastarale - byli v kolonkách ústavních výkazů vedeni jako Jiní ošetřovanci": Simulanti, Nešílenci a ošetřovanci v pozorování." Jako příčiny onemocnění jsou uváděny vrozené příčiny (dědičná přítěž, úrazy při porodu a přenesená organická anomálie mozku), příčiny získané z doby vývoje (leknutí, přetížení učením, onanie, choroby mozkové, rhachitis, kreténismus a menstruační obtíže) a později získané (afekty, výstřednosti pohlavní, choroby horečnaté, chudokrevnost, příjice, neurosy, choroby mozku prudké a vleklé, choroby míchy, hysterie, senilní marasmus, úraz hlavy, jiné úrazy, poruchy čmýry, porod a šestinedělí, involuce/klimakterium, zmoženost - buď duševním přemožením nebo nouzí, zneužití lihovin nebo silně účinkujících léků a poživatin, neznámé/neurčitelné příčiny)" (NA MZd). Ani rozdělení pacientů do co nejlépe odpovídajících ústavů nebylo jednoduché a dělo se spíše živelně. V roce 1930 dalo ministerstvo sociální péče českému zemskému úřadu podnět k poradě, jejímž programem bylo vybudování organizované péče o slabomyslné v zemi České". Na schůzi 11. 12. 1930 se zastupitelé usnesli, že je nutno vnést jasno v otázky péče o slabomyslné; vyřešit poměr ústavů pro Q
slabomyslné k chorobincům (které mohou být jak sousedským spolkem hašterivých, tak i za jeden provaz táhnoucím společenstvím dědoušků a stařenek); vyřešit poměr těchto ústavů k sirotčincům (kde je ovšem naléhavý problém svrabu a vší!); soustavně budovat výchovny pro asociální mládež; budovat speciální ústavy pro duševně choré děti (rozuměno epileptiky a encephalitiky) dosud umístěné v ústavech pro dospělé" (NA Z O). Klasifikace duševních poruch pomáhá i při své nedokonalosti lékařské prognóze a posouzení možností adaptace lidí postižených tímto údělem. Druhou stránkou věci je, že zároveň negativně poznamenává jejich přijetí okolím a ovlivňuje tak způsob spolužití s nimi, nebo vede přímo k odmítnutí nechat je běhat na svobodě". Zbavování svéprávnosti Jeden z klíčových problémů léčení duševně nemocných byla otázka svobodného rozhodování, právní odpovědnosti, dobrovolnosti a svéprávnosti. Podrobení se ústavnímu ošetřování přinášelo společenské stigma pro ošetřovaného i jeho rodinu. Naopak ulehčovalo většinou svízelnou situaci soužití s postiženým, a zejména pro osamělé nemocné bývalo i přes terapeutický neúspěch velkým dobrodiním, alternativou k bezútěšnému životu na okraji společnosti. Modernizace zákona o zbavení svéprávnosti se projednávala hned od vzniku republiky - už proto, že zákonodárství v historických zemích se lišilo od ustanovení platících na Slovensku a v Podkarpatské Rusi. V Čechách a v zemi Moravské a Slezské se přijímání a propouštění pacientů řídilo nařízením ministerstva vnitra ze 14. 5. 1874 č. 71 říšského zákoníku a císařským nařízením o zbavení svéprávnosti z 28. 6. 1916 č. 207 říš. zákoníku. Podle těchto zákonů nesměl být nikdo v ústavu držen bez nařízení úřadů. Nařízení z roku 1916 umožňovalo zbavit osobu svéprávnosti buď úplně, nebo částečně: úplně i částečně pro choromyslnost a slabomyslnost, částečně pro marnotratnictví, pijáctví a požívaní nervových jedú. Na Slovensku byl nadále platný uherský poručnický zákon zákonného článku XX/1877, novelizovaný zákonný článek VI/1885 a LIX/1912. Ministerstvo unifikací začalo od roku 1928 projednávat osnovu společného zákona o zbavení svéprávnosti a dotazovalo se ministerstev zdravotnictví i spravedlnosti na změny, které je třeba reflektovat. Při projednávání se ukazovaly rozdíly i mezi historickými zeměmi, přestože v nich platila stejná legislativa. V Čechách se zbavení svéprávnosti uplatňovalo častěji pro opilství, na Moravě pro marnotratnictví. Vysvětlením byl fakt, že na Moravě velmi často bývají podávány návrhy na zbavení svéprávnosti osob, u nichž nemírné požívání alkoholických nápojů nedosáhlo sice toho stupně, aby bylo dostatečným podkladem pro zbavení svéprávnosti pro opilství, vede však k tak nehospodárnému životu, že jest důvodem pro zbavení svéprávnosti pro opilství" (NA MZd). Rozdílnost právních řádů
měl odstranit i nový občanský zákoník, jeho realizace se ale zdála v nedohlednu. Východiskem mělo být prozatímní přizpůsobení zákona řádu o zbavení svéprávnosti platného v historických zemích a rozšíření jeho platnosti na celou republiku. Otázka trestní odpovědnosti a nedostatečná ochrana veřejnosti byla projednávána zemskými úřady. Problémem bylo, že život nemocných od okamžiku přijetí do ústavu, ať soukromého nebo veřejného, provázelo podezření - každé přijetí (pokud nebylo na vlastní žádost) a propuštění bylo podmíněno ohlášením okresnímu soudu. Náprava mohla být docílena tím, že část ústavu by byla prohlášena za čistě léčebnou, bez této ohlašovací povinnosti. Takové přijímání a propouštění pacientů se osvědčilo na nervových odděleních a bylo argumentem i pro zastánce zřizování psychiatrických oddělení při nemocnicích, kde by přispělo k účinnému zachycování duševních onemocnění v počátečních stadiích, s větší nadějí na vyléčení. Proti tomuto úsilí ale stál strach z nebezpečných šílenců". Propouštění na revers V roce 1936, v době, kdy se projednávala osnova zákona o zbavení svéprávnosti, předložila Purkyňova společnost pro studium duše a nervstva návrh na rychlou změnu zákonných ustanovení o přijímání a propouštění duševně chorých z uzavřených ústavů. Reagovala tak na případ tragické smrti děkana brněnské lékařské fakulty, profesora psychiatrie doktora m Huberta Procházky, který byl zastřelen bývalým pacientem propuštěným na revers. Zákon o přijímání a propouštění choromyslných podle předkladatelů sice chránil dokonale práva nemocného, ale není chráněna veřejnost před nebezpečnými nemocnými, jak každodenní zkušenost dokazuje" (Ústavní internace). Purkyňova společnost neviděla nebezpečí v tom, že by snad mohli být internováni v ústavech zdraví lidé, ale naopak v tom, že nebezpeční nemocní nejsou včas do ústavů dopraveni, nebojsou z přeplněných ústavů předčasně propouštěni. Lékaři nemají právo postarat se proti vůli rodiny o internováni nemocného a ústavy nemají možnost zadržet ho, i kdyby byl sebenebezpečnější. V posledních dvou měsících stalo se, že tři muži na revers propuštění zavraždili bestiálním způsobem sedm osob," píše dr. Z. Krčmář v říjnu roku 1936 na zemském zastupitelství (NA MZd). Otázka propouštění nemocných se vyhrotila uvedeným případem z října 1935, vraždou profesora Procházky. Projednávání úpravy péče o choromyslné zmodernizováním zákonné podmínky pro zbavení svéprávnosti a změnou příslušných statut veřejných ústavů se po této události rozrostlo o otázku, za jakých okolností lze propouštět chovance na revers do domácího ošetřování. Dotaz z ministerstva zdravotnictví, jak se propouštění praktikuje v jednotlivých zemích, byl adresován na zemská zastupitelství, ta pak měla podat ministerstvu úřední zprávu o reversech a jejich zdůvodňování v jednotlivých ústavech.
V celostátní anketě odpovídali úředníci a odborníci na otázky, z jakých důvodů nechávají příbuzní vystavit revers pro člena své rodiny a jak je možno udržet si kontrolu nad nebezpečnými jedinci. Důvody propouštění dělili na dvě části: na reversy (tzv. malé) na přání příbuzných, a na reversy přes protesty příbuzných, eventuálně, nebylo-li příbuzných, domovských obcí, kam se nemocní vraceli (tzv. velké reversy byly vystavovány úředně). Příčiny reversů (s poznámkou Propuštěn proti radě lékařské") byly zdůvodňovány citovými důvody - stesk, naléhání, z lásky, z altruismu a důvody finančními - příbuzní nemohli či nechtěli platit ošetřovatelský poplatek, přičemž sociální příčiny, hlavně pro obavy z exekuce, byly nepoměrně častější než příčiny zištné, které byly také registrovány. Jako zajímavost léčebny uváděly, že si příbuzní berou nemocné i tehdy, je-li nutno platit dokonce méně, než by je pobyt nemocného stál doma - asi proto, že léčebné je nutno platit v hotovosti (Komořany, Dobřany). Příbuzní někdy vyjadřovali přání mít blízkého v rodinném kruhu, ale nepřiznanou roli mohly hrát tíživé sociální poměry (Horní Beřkovice). V Německém Brodě si na případ reversu nepamatovali, ale sami lékaři tu uváděli případy nevyléčitelných pacientů, kverulantů a sudičů, i vrahů, jejichž věc příbuzní podceňovali namítajíce, že jejich živitel, který se staral o rodinu, je zdravý a v ústavu je nevinně, zatímco obchod a živnost hyne. Tvrdili, že je potřebují doma, kde jim bude lépe: když nepije, není zlý", nemyslel to vážně", popírali suicidální pokusy atd. Na druhou stranu detence podle tamních lékařů zajišťuje beztrestnost lupičům a nezákonným podnikům. Ochotněji prý platí ošetřovné ti, kteří mají nemocného rádi. V Praze se úředníci setkávali s argumenty, že lepší je pro pacienta zemřít doma, jeho nemoc není vážná, rodinu postihla hanba, příbuzní jim zabezpečí lepší ošetření a léčení; sociální důvody tu nejsou časté u majetných ošetřovanců, kteří tvořili velkou část pacientů v Bohnicích. V Brně se setkávali často s reversem na žádost rodičů a sourozenců, oblomených prosbami a sliby nemocného nebo dojatých lítostí a studem, v naději, že doma se stav pacienta zlepší. Ošetřovné prý zřídkakdy hraje roli. Zato podle zemského úřadu v Bratislavě 90 % důvodů žádostí o propuštění na revers je kvůli ošetřovatelským nákladům, jen málokdy kvůli možnosti získat levnou pracovní sílu nebo kvůli pokusu zkusit léčbu u jiného lékaře. Rovněž zemský úřad v Užhorodě hlásil, že platící pacienti (jichž bylo 5-10 %) šli domů na revers ze sociálních a hospodářských důvodů poté, co nedosáhli přiznaného práva na nedobytnost nákladů; nemajetní jsou propouštěni na žádost opatrovníků z důvodů citových nebo z obav, že v ústavu se vlivem okolí stav pacienta ještě zhorší. Zemský úřad v Brně musel pochopitelné reagovat na tragédii, která se v souvislosti s reversem odehrála v okrsku jeho působnosti. Mojmír Res, bývalý vrchní revident úrazové pojišťovny v Brně,
pacient s diagnózou maniodepresivní stav se schizoformními prvky, psychosis a neurasthenia, také s obrazem neurastenika s hypochondrickými rysy, ale s žádným podkladem pro dg. paranoie, byl z léčebny v Černovicích u Brna vydán manželce poslední květnový týden roku 1935 na legální revers, potvrzený okresním soudem i úřadem - tedy na malý i velký revers. Čtvrt roku poté si prof. Procházka posteskl, že jej schizopatik Res na klinice obtěžuje, dělá ostudu, dochází, píše, vyhrožuje, pomlouvá apod. A nakonec 18. října 1935 jím byl profesor Procházka v odpoledních hodinách na Zelném trhu před palácem Cyrilometodějské záložny v Brně úkladné zastřelen. Zemský ústav pro choromyslné v Brně se ohrazoval, že není pravda, že prof. Procházka žádal, aby Res nebyl propuštěn. K věci reversů ředitelství ústavu píše, že nemá důvod ani oprávnění něco měnit na dosavadním způsobu propouštění. Ústav je léčebná instituce a není ani kriminál ani policejní separace. Zadržovací řízení podle nař. č. 207/1916 má za účel zamezit, aby v ústavě nemohl být osobní svobody zbaven zdravý člověk a nic víc. Ono stanoví termín, do kdy může být nemocný v ústavu zadržen bez nové soudní prohlídky, která zjistí, je-li dosud nemocný; bylo by naprostým nepochopením si myslit, že řízení to určuje, do kdy takový vyšetřený v pro choromyslné ústavě držen býti má nebo dokonce musí." Dopis dále pokračuje ostřeji: Ústavům jako léčebným institucím musí jít především o to, aby na nich nebylo ódium žaláře; s tím předsudkem ústavy ustavičně bojují, a nemine týden, abychom nebyli (...) zahrnováni výčitkami, že zde lidi vězníme. Někdy si partaje dají věc vysvětlit, ale často nepomůže-li sebe trpělivější vysvětlování, tu je nám jedinou ochranou proti takovému obviňování revers. [Pokud bychom takové pacienty, jakým se jevil Res, zadržovali, za pár let bychom tu měli několik tisíc ošetřovanců.] Veškeré naše stesky na nelidské přeplnění ústavu vyznívají naprázdno [... ] Ještě větší nebezpečí než od propuštěných nemocných hrozí od toho přeplnění ústavu, na které při každé příležitosti - bohužel marně - poukazujeme. [...] Nedojde-li v brzké dobé k rozšíření ústavů, budou ústavy nuceny sáhnout k svépomoci a propouštět nemocné šmahem i bez reversů." (NA MZd) Detence, nebo léčba? Ovšem nejenom tlak veřejnosti, nervozita a větší opatrnost úřadů udělaly své. Se zvýšenou intenzitou se dále jednalo o řešení problematiky ústavního léčení a předcházení podobným tragickým událostem. Obor psychiatrie a neurologie se vyvíjel, a také si žádal inovace v léčbě i v péči o nemocné. Postoj (rozšířený v cizině, zejména v Anglii), že důraz je třeba klást především na to, aby nikdo nebyl neodůvodněně zadržován, byl v Československu konfrontován s přístupem, že v ústavech přece nejde o detenci, ale o léčení. Z psychologických důvodů mělo být odstraněno ódium provázející dosavadní ústavy buď připojením oddělení pro nervově a dušev-
ně nemocné k nemocnicím, nebo naopak přejmenováním léčeben - pokusem o terminologii, která nestigmatizuje pacienty. Moravskoslezské zemské zastupitelstvo přejmenovalo všechny zemské ústavy pro choromyslné s účinností od 1. ledna 1938 jednotně na zemské léčebny pro duševně a nervově choré". Ministerstvo zdravotnictví vřele doporučovalo označení ústavy pro léčení nemocí nervových a duševních", zemský úřad Čechách ale nepovažoval dobu za zralou pro takovou změnu, zato se mu líbilo označení nemocnice" namísto léčebna". Zvažovaly se i možnosti tzv. domácího ošetřování ve vesnicích blízko léčeben podle belgického vzoru - pokusy se ale u nás minuly výsledkem. Bolavou záležitostí bylo i obstarávání zaměstnání pro propuštěné pacienty, zvláště obtížné v době hospodářské krize. Ještě aktuálnější než zpřísněný dohled nad ústavy, přijímání pacientů do ústavního léčení či jejich propouštění, se jevila potřeba revidovat ústavy co do účelu. Reforma ústavnictví S otázkou internování duševně chorých, jejich propouštění a reversů byl spojen rozsáhlejší a podstatnější problém: modernizace léčby a reforma ústavů nejen psychiatrických (léčeben a nemocničních oddělení), ale celého zdravotního a sociálně-zdravotního ústavnictví v republice. Už ve 20. letech se vedla odborná debata na téma, zda budoucnost psychiatrické péče bude spíše v samostatných léčebnách (jako v zemích historických), nebo v psychiatricko-neurologických odděleních při každé větší všeobecné nemocnici (podle slovenského modelu). V Čechách prof. O. Janota, zastánce zavádění moderních neuro-psychiatrických oddělení v rámci reformy nemocnic, úspěšné vedl jediné takové oddělení v nově postavené (roku 1930) pražské městské nemocnici na Bulovce. Na Slovensku měla dobrou pověst samostatná psychiatrická oddělení v Bratislavě (prof. Z. Mysliveček), v Košicích (prof. J. Stuchlík), v Nitře, kde se od r. 1907 experimentovalo s rodinnou péčí, a v Levoči; pro celou Podkarpatskou Rus sloužilo psychiatrické oddělení při městské nemocnici v Užhorodě. Většina psychiatrických oddělení při nemocnicích na Slovensku však byla miniaturní, s několika málo lůžky, beznadějně přeplněná a hygienicky závadná. Právě těmi horšími zkušenostmi slovenských kolegů argumentovali odpůrci těchto oddělení, když vyzdvihovali přednosti samostatných léčebných ústavů pro duševně choré. Ale už po druhé světové válce byla další psychiatricko-neurologická oddělení při nemocnicích zavedena také v Čechách (v Pardubicích, Plzni, Karlových Varech, Ústí nad Labem, Liberci aj.) a na Moravě (kde navíc vedle nemocničních oddělení přibyla nová lůžková psychiatrická zařízení v Bílé Vodě, Velké Bíteši a ve Znojmě). Na Slovensku po léčebně v Pezinku (1949) vznikly na počátku 50. let další ve Velkých Levárech, Čajakové, Plešivci, Hraní, Ličartovicích, Velkém Záluží, Kremnici,
Prešově, vznikla nemocniční oddělení v Trečíně, Zilině-Bytčici, v Liptovském Mikuláši aj. Kritizovaná rodinná péče v Nitře roku 1951 zanikla. V polovině padesátých let byla v Československu už neurologicko-psychiatrická oddělení zřizována při okrskových, okresních i závodních nemocnicích běžně (Vencovský 1983, Baudiš 1990). Reforma se však netýkala jen otázky, zda je vhodnější léčit psychicky nemocné v léčebnách, nebo na speciálním oddělení při nemocnicích. Mířila i k zásadnější změně zdravotnictví a zdravotní a sociální péče vůbec. Na základě projednávání otázek spojených s internací a propouštěním, s reversy a stigmatizací pacientů psychicky nemocných, došli českoslovenští odborníci koncem 30. let k závěru, že péče o nemocné se napříště nemůže omezovat jen na uzavřená oddělení ať nemocnic nebo léčeben, ale že budoucnost je v systému otevřené péče, jmenovitě v zakládání dispensářů, systemizování míst tzv. sociálních sester a ve výchově zdravotních a zdravotně-sociálních pracovníků, kteří budou pomáhat psychiatricky nemocným jednak v ústavech, a zejména pak v mimoústavním životě. Podle dobrozdání ministerstva by systematizace míst zdravotních a sociálně-zdravotních pracovnic při zemských ústavech měla dalekosáhlý vliv na provoz ústavů - řešila by se tím přeplněnost, problémy s přijímáním pacientů, a ještě více s jejich propouštěním. Sociálné-zdravotní sestry by připravovaly přijetí do chorobinců nebo do rodin v případě, kdy pacienti nejsou nebezpeční, což je levnější, účelnější a koneckonců i humánnější. Staraly by se o organizování ošetření duševně a nervově chorých v domácnosti, čímž by se uvolnily ústavům kapacity pro efektivní léčení (například progresivní paralýzy malárií, nebo schizofrenie insulinem, což byly tehdejší moderní způsoby léčby). Ministerstvo by se mělo chopit iniciativy a aspoň doporučením sociálních sester učinit krok dále v ústavním ošetřování osob duševně chorých." (NA MZď) Toto docenění významu zdravotně- -sociálních pracovnic a sociálních sester pro zdravotní a sociální práci budoucnosti bylo jednou z nejpronikavějších úvah, ke kterým se v meziválečném Československu dospělo. V rámcovém zákoně o léčebných a humanitních ústavech (Zákon o právních poměrech ústavů léčebných /ošetřovacích/ a ústavů pro péči sociálně zdravotní, tzv. nemocniční zákon), jehož osnova nabyla konečného znění koncem roku 1936, byla tato sociálné-zdravotní složka ústavní péče už zakotvena. Nové terapeutické možnosti, porovnání se zkušenostmi z ciziny, ale zvláště československá reforma zdravotního ústavnictví nakonec udaly progresivní směr také československé psychiatrii. Tehdejší úvahy o přednostech a záporech speciálních uzavřených ústavů, nebo naopak liberálního přístupu k pacientům, však nekončí a jsou i v naší současnosti nadále inspirativní. Otázka psychiatrické léčebny a nemocniční oddělení - proti sobě nebo spolu?" se s naléhavostí ozývá právě v těchto letech znovu (www. Konrád).
Literatura: BAUDIŠ, P. Vývoj psychiatrických oddělení nemocnic v ČR. Praktický lékař, 1990, 70, s. 675-678. BRANDEJS, M. Československá společnost pro péči o duševní zdraví v Praze. Praktický lékař, 1934, 14, s. 588-589. DONĚK, E. Kroméřižská psychiatrická léčebna v průběhu devíti desetiletí. Kroměříž, 1999. HEVEROCH, A.; FRABŠA, F.S. (ed.). Zemské ústavy pro choromyslné v Čechách. [Praha] : Vyd. Zemský správní výbor, 1926. KONRÁD, J. Situace je vážná, nikoliv však beznadějná - příspěvek do diskuse o české psychiatrii. Psychiatrické léčebny a nemocniční oddělení - proti sobě, nebo spolu? Dostupné na: <www.plhb.cz>. MÁŠOVÁ, H. Internace, nebo léčba? aneb jak se v období první republiky řešila otázka péče o duševně choré. In BU- JALKOVÁ, M.; PAVLÍKOVÁ, L. (ed.). Zborník príspevkov z 8. medzinárodného sympózia o dejinách medicíny, farmácie a veterinárnej medicíny. Martin, 2007, s. 166-172. Národní archiv v Praze, fond Ministerstvo sociální péče 1918-1951, karton 1806; fond Ministerstvo veřejného zdravotnictví a tělesné výchovy 1918-1938, karton 558, 600, 606, 789, 790 [NA MZd]; fond Zemský úřad - Sociální, zdravotní a veterinární záležitosti, karton 378 [NA ZÚ]. TICHÝ, J. Historie bohnické psychiatrie v letech 1903-2005. Praha, 2006. Ústavní internace nebezpečných choromyslných. Časopis lékařů českých, 1936, 75, s. 174. VENCOVSKÝ, E. Čtení o psychiatrii. Praha, 1983. Zdravotnická ročenka československá I-X. Praha, 1928-1938. Zdravotnická ročenka protektorátu Čechy a Morava/Medizinisches Jahrbuch fiir das Protektorát Bóhmen und Mähren XI. Praha, 1939-1940. B
zdroj: Zdravotnická ročenka 1938 Ústavy pro duševně choré: choromyslné, slabomyslné, epileptiky o o obec název ústavu právo veřejnosti psychiatrických lůžek lékařů ošetřovatelů poznámka z nemocnic uvádíme ty s psychiatr, primariátem ("doplněno údaji o plánovaných psychiatrických lůžkách z r. 1927) B, a c B> Čechy Praha II Praha VIII Zemský ústav pro choromyslné v Praze Český zemský ústav pro choromyslné v Bohnicích Všeobecná veřejná městská nemocnice na Bulovce Heverochův útulek pro epileptiky Valentinům ano 1040 16 248 pro duševně choré, čes. a něm. kliniky ano 2433 12 580 pro duševně choré a nemoci nervové ano ne 45 2 3 pro epileptiky včetně psychiatrického a neurol.odd. Praha IX Ochranná péče pro slabomyslné ne 25 1 3 pro slabomyslné děti do 16 let Praha XIV Masarykovy domovy v Krči ne sociální ústav Praha XIX Léčebný ústav pro choroby nervové a duševní ve Veleslavíně Ústav pro choromyslné Dra Kramera H. Beřkovice Zemský ústav pro choromyslné v Horních Beřkovicích ne 60 4 13 nemoci nervové a duševní ne 35 3 10 dtto ano 917 7 172 pro duševně choré Něm. Brod Zemský ústav pro choromyslné ano 1500 7 238 pro choroby duševní Dobřany Zemský ústav pro choromyslné ano 2230 9 395 pro duševní nemoce Dubí Tereziny lázně ne 120 4 3 nemoci vnitřní a nervové
Kosmonosy Zemský ústav pro choromyslné ano 1406 7 265 choroby duševní Křemyš Abstinentní pensionát Tuchlov ne 24 1 0 léčení alkoholiků Opařany Zemský ústav ano 450 3 66 pro duševně choré a slabomyslné děti do 16 let pro slabomyslné děti Plzeň Domov Kostincův, ústav ne 52 1 3 pro hochy pro slabomyslné děti Rumburk Sanatorium Frankenstein ne 130 4 11 Deutscher Verein Volksnervenheilanstalt Slatiňany Soukromý ústav ne 200 1 9 pro slabomyslné děti do 16 let pro děti duševně úchylné Brno Zemský ústav pro choromyslné v Brně Morava a Slezsko ano 634 8 127 choroby duševní Klinika duševních a nervových ne 96 5 32 duševní a nervové, MSaNO-státní správa chorob Ústav pro děti duševně úchylné ne 75 1 8 pro slabomyslné déti Český Těšín Veřejná nemocnice ano nem. vnitřní, nervové a výměny látek Fryšava Frývaldov Jihlava Kelč Ústav pro úchylné, školního vzdělání neschopné dívky ve Fryšavě 4 sanatoria ve Frývaldově -Gráfenbergu Zemská léčebna pro duševně a nervově choré v Jihlavě Ústav Čes. zem. péče pro výchovu dětí duševně úchylných ne 60 1 8 pro slabomyslné dívky ne nem. vnitřní, nervové a výměny látek ano 360 5 69 nervové a duševní choroby ne 150 1 31 pro déti duševně úchylné - debilové až střední imbecilové Klimkovice Internát sester dominikánek ne 50 2 4 výchova a vyučování slabomyslných déti pro slabomyslné déti Kroměříž Zemský léčebný ústav ano 1100 10 232 choroby duševní Litovel Zemská útulna pro epileptické a slabomyslné dívky ne 61 1 7 nevyléčitelné epileptické a slabomyslné dívky
Mnichov Vodoléčebný ústav řádu sv. Karla Boromejského Moravec Sanatorium u sv. Rafaela ne vnitřní a nervové ne nervové choroby, rekonvalescence Olomouc Arcibiskupský sirotčinec ne oslabené, opuštěné a slabomyslné děti Opava Skalička Střelíce Zemský ústav pro léčení chorob nervových Léčebné a ošetřovací ústavy Marianum Cyrilo-Metodéjský ústav pro epileptiky Ústav sester dominikánek pro výchovu slabomyslných ano 840 9 202 duševní a nervové nemoci ne 150 3 15 pro epilepsii a duševní choroby a pro mrzáčky ne 60 1 8 pro epilepsii ne 65 1 5 pro slabomyslné hochy Šternberk Zemský ústav pro choromyslné ano 900 7 174 pro duševně choré Velehrad Cyrilo-Metodéjský ústav pro ošetřování dětí encefalitických ne 50 1 4 pro děti po encefalitidě Velké Losiny Sirné lázně a léčebný ústav Tesstal ne lázně mj. pro slabost nervovou Viceměřice Ústav pro slabomyslné ne 130 1 12 pro duševně úchylné hochy Vizovice Zem. ústav pro epileptické a slabomyslné hochy a idioty ne 50 1 8 pro epilepsii, slabomyslnost, idiotism Slovensko Bratislava Státní nemocnice ano 179 včetně psychiatrické kliniky Huncovce Sanatorium Matliary ne pro choroby vnitřní, nervové a látk. výměny Košice Státní nemocnice ano 165 vč. psychiatrického odd. Levoča Nitra Petrovliany Zemská veřejná nemocnice Dra Jána Rumana Zemská veřejná nemocnice Zdravotní sociální ústav - dětský chorobinec ano cca 100 pro interní a duševní nemoci ano "128 a 60 v domácím ošetř. ne 160 2 6 vč. psychiatrického odd. pro chronické dětské choroby (duševní a nervové)
Pezinok Plešivec Ústav pro duševné choré - afil. ústav st. nemocnice v Bratislavě Blumíiv ústav pro duševné choré a epileptiky ne 185 1 17 duševní choroby ne 700 4 51 pro choromyslné, slabomyslné a epileptiky Skalice Nemocnice Milosrdných bratří ne pro nemoci vnitřní, nervové a plieni štos Klimatický a vodoléčebný ústav Stos-kúpele ne Trenčín Zemská veřejná nemocnice ano cca 100 vč. psychiatrického odd. Ústav pro duševné vadné ne 31 1 2 pro slabomyslné pro nem. nervové, dých. orgánu a pro rekonvalescenty "Bardéjov Verejná městská nemocnice ono 32 "Komárno Verejná městská nemocnice ano 14 Podkarpatská Rus Užhorod Všeobecná veřejná méstská nemocnice ano "161 vč. psychiatrického odd. H