Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

Transkript

1 Žádost o umístění do Domova pro seniory Strážnice, příspěvková organizace o domov pro seniory o domov se zvláštním režimem Datum podání:... Číslo P: Rodné číslo: 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres 3. Bydliště Státní příslušnost národnost 5. Rodinný stav: svobodný(á), ženatý, vdaná, rozvedený(á), ovdovělý(á) 6. Životní povolání Zájmy a koníčky žadatele: 8. Druh důchodu: invalidní starobní vdovský jiný (jaký).. výše důchodu... výše příspěvku na péči Jiný příjem příplatek k důchodu podle nařízení vlády č.622/2004 Sb. v platném znění (o poskytování příplatku k důchodu ke zmírnění některých křivd způsobených komunistickým režimem v oblasti sociální) Kč příjem z pronájmu Kč příjem z pojištění pro případ dožití určitého věku dle zákona č.110/ odst. 2.. Kč další opakující se nebo pravidelné příjmy Kč 10. Současná situace žadatele (např. umístění v léčebně dlouhodobě nemocných, v nemocnici atd.) 11. důvodnění nutnosti umístění

2 12. soby žijící ve společné domácnosti: manžel(ka), děti a ostatní příbuzní : Jméno a příjmení Příbuzenský poměr k žadateli Přesná adresa Telefon 13. Manžel(ka) a děti bydlící mimo společnou domácnost : Jméno a příjmení Příbuzenský poměr k žadateli Přesná adresa Telefon 14.. Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel(ka) zbaven(a) způsobilosti k právním úkonům rozhodnutí soudu v... ze dne...č.j soba(y), které(ým) mohou být poskytnuty informace o zdravotním stavu žadatele. Kdo má být zpraven o vážném onemocnění (popř. úmrtí) žadatele: Dávám souhlas s tím, aby tato(tyto) osoba(y) podávala(y) o mně osobní a citlivé údaje. 16. Prohlášení žadatele (zákonného zástupce): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, event. propuštění ze zařízení. Dne... čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce

3 17. Souhlas se zpracováním osobních údajů : - v souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých údajů souvisejících s pobytem v zařízení, a to až do doby jejich archivace a skartace. - v souladu s ustanovením zákona č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, souhlasím s tím, aby do mé dokumentace nahlížely osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání - v souladu s ustanovením zákona č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, souhlasím, aby byly řediteli zařízení, sociální pracovnici a konkrétně určené osobě (osobám) v této žádosti, poskytnuty informace o mém zdravotním stavu v rozsahu nezbytně nutném pro splnění konkrétního úkolu. - souhlasím s focením pro provozní účely a zveřejnění fotografií pro reprezentaci zařízení. - pokud budu odmítnut(a) z důvodu nedostatečné kapacity, souhlasím s tím, aby má žádost byla zařazena do pořadníku žadatelů o umístění do Domova pro seniory Strážnice.. čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce Přílohami žádosti jsou: lékařská zpráva praktického lékaře důchodový výměr z ČSSZ (ne doklad z pošty) zpráva odborného lékaře (psychiatra) pokud jej žadatel navštěvuje nebo je z lékařské zprávy patrno, že vyšetření je k posouzení žádosti nezbytné je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům rozsudek soudu o zbavení způsobilosti a listina o ustanovení opatrovníkem kopie občanského průkazu doklad o přiznání příspěvku na péči nebo potvrzení, že bylo o něj požádáno

4 Vyjádření lékaře o umístění do Domova pro seniory Strážnice, příspěvková organizace domov pro seniory domov se zvláštním režimem 1. Žadatel... příjmení (rodné jméno) jméno titul narozen... den, měsíc, rok místo bydliště... místo ulice číslo okres... pošta směrovací číslo 2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní) 3. bjektivní nález (status praesens generalis; v případě orgánového postižení i status praesens localis) 4. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití): 5. Diagnóza (česky): Statistická značka hlavni choroby a) hlavní podle mezinárodního seznamu b) ostatní choroby nebo chorobné stavy 6. Přílohy: a) popis rtg snímku plic ne staršího 1 měsíce. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu b) výsledky vyšetřeni na bacilonosičství c) vyjádření odborného lékaře psychiatra, pokud je nebo byl žadatel léčen z důvodu chronického alkoholismu či jiné závažné toxikomanie d) aktuální výsledky odborných vyšetření psychiatrické, neurologické, ortopedické, chirurgické kde je žadatel dispenzarizován

5 7. Je schopen chůze bez cizí pomoci AN NE*) Je upoután trvale - převážně*) na lůžko AN NE*) Je schopen sám sebe obsloužit AN NE*) Pomočuje se trvale AN NE*) občas AN NE*) v noci AN NE*) Potřebuje lékařské ošetření trvale AN NE*) občas AN NE*) Je pod dohledem specializovaného odděleni AN NE*) např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.*) Potřebuje zvláštní péči - jakou: 8. Jiné údaje: Dne. podpis vyšetřujícího lékaře razítko lékaře, zařízení *) *) Nehodící se škrtněte