DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem

Transkript

1 DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOMICIL AKTIVNÍCH SENIORŮ o.p.s. Olešná 8, Tazatel/ka Příjmení (včetně rodného příjmení)... jméno (křestní) 2. Narozen(a).. Den, měsíc, rok místo Okres.. stát 3. Státní občanství 4. Trvalé bydliště. Ulice, číslo popisné, obec, PSČ. Okres Kraj Telefon 5. Adresa, na které se tazatel(ka) zdržuje (např. u příbuzných, zdravotnické zařízení) 6. Korespondenční adresa Totožná s místem trvalého bydliště Totožná s místem současného pobytu Jiná (uveďte) Důvod podání dotazu (popište důvody, proč o službu žádáte) MÁM ZÁJEM O PŘIJETÍ ŽÁDOST DO BUDOUCNA

2 8. Žádám o poskytování sociální služby Domov se zvláštním režimem Viz informace z webu 9. Opatrovník/zástupce (soudně stanovený) Jméno, příjmení opatrovníka/zástupce... Telefon.. Ulice, číslo popisné, obec, PSČ Rozhodnutí soudu v ze dne č. j.. Vztah k opatrované/zastupované osobě (osoba blízká, veřejný opatrovník) Kontaktní osoba (pro sjednání sociálního šetření) Jméno a příjmení ulice, číslo popisné, obec, PSČ Telefon vztah k žadateli (např. příbuzenský) Jméno a příjmení ulice, číslo popisné, obec, PSČ Telefon vztah k žadateli (např. příbuzenský)

3 11. Jméno a příjmení, (popř. název zdravotnického zařízení) praktického lékaře, u kterého jste registrován/a.... Prohlášení žadatele (zákonného zástupce) a souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů: Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé a žádné jsem nesmlčel. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., v platném znění o ochraně o osobních a citlivých údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zpracování, shromažďování a uchovávání osobních citlivých údajů souvisejících s využitím sociální služby za účelem vyřízení žádosti a následnému poskytování sociální služby až do doby jejich archivace a skartace. Jsem si vědom/a, že poskytnutí souhlasu je dobrovolné a mohu jej kdykoli odvolat. Dne. Podpis žadatele (opatrovníka/zástupce)....

4 Dokumenty potřebné k dotazu na přijetí Aktuální vyjádření lékaře o zdravotním stavu osoby dotazující se na přijetí do Domicilu aktivních seniorů. a) Propouštěcí zpráva při nástupu z nemocničního zařízení b) Předání zdravotní dokumentace od dosavadního ošetřujícího praktického lékaře nebo alespoň příslib k předání. V případě ustanovení opatrovníka žádáme o předložení dokumentu, kterým bude prokázáno ustanovení opatrovníka a případný rozsah omezení (rozsudek, usnesení) V případě zastupování tazatele žádáme o předložení dohody o zastupování členem domácnosti schválenou příslušným soudem nebo ověřenou plnou moc. V případě poskytování nápomoci při rozhodování žádáme o doložení smlouvy o nápomoci schválenou příslušným soudem. Poslední výměr České správy sociálního zabezpečení o výši důchodu Rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči (dle zákona o sociálních službách č. 108/2006 Sb.) Postup zpracování žádosti Dotaz doručte osobně/poštou nebo em do DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ, o.p.s. (Olešná 8, Bernartice), domicilsenioru@ .cz. Tazatele/kontaktní osobu bude do 30 dnů od přijetí dotazu kontaktovat sociální pracovnice a sjedná termín sociálního šetření v místě pobytu tazatele. Tazateli budou poskytnuty informace o dalším postupu, včetně nabídky prohlídky Domicilu aktivních seniorů o.p.s..

5 DOMICIL AKTIVNÍCH SENIORŮ, Olešná 8, Bernartice Vyjádření lékaře o zdravotním stavu osoby dotazující se na poskytování pobytové sociální služby podle 91 odst. 4 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách VYPLNĚNÉ VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE JE POVINNOU PŘÍLOHOU DOTAZU NA POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU Domov se zvláštním režimem poskytuje pobytové služby sociální péče osobám, které mají sníženou soběstačnost z důvodu polymorbidity a onemocnění Alzheimerovou chorobou a jinými typy demencí, a jejichž situace vyžaduje pravidelnou (celodenní) pomoc jiné fyzické osoby. 1. Tazatel/ka... příjmení (u žen též rodné příjmení) jméno narozen/a (den, měsíc, rok)... Bydliště (ulice, č. popisné, město/obec, směrovací číslo) 2. Zdravotní stav vylučující poskytování pobytové sociální služby: Zdravotní stav tazatele vyžaduje poskytnutí ústavní péče ANO NE ve zdravotnickém zařízení, Tazatel/ka není schopen/schopna pobytu v zařízení sociálních služeb SCHOPEN NESCHOPEN z důvodu akutní infekční nemoci, nebo Chování osoby by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo ANO NE kolektivní soužití; to neplatí, jde-li o poskytnutí soc. služby v domově se zvláštním režimem V případě odpovědi ANO specifikujte projevy narušující kolektivní soužití, v důsledku kterých hrozí reálné nebezpečí závažné újmy na zdraví nebo či vzniku vysoké škody na majetku ve vztahu k žadateli, pracovníkům sociální služby či třetím osobám (např. fyzická agrese, suicidiální tendence, sebepoškozování, ).

6 3. Zdravotní stav vyžaduje pravidelnou (celodenní) pomoc jiné osoby ANO NE V případě odpovědi ANO uveďte, zda je pravidelná pomoc potřebná z důvodu: Věku nebo zdravotního stavu Alzheimerovy choroby nebo jiného typu demence mentálního postižení duševního onemocnění kombinovaného onemocnění specifikujte (smyslové postižení, mentální + duševní onemocnění, tělesné + mentální apod.): jiné uveďte 4. Je pod dohledem specializovaného zdravotnického oddělení - např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny 5. Potřebuje zvláštní zdravotní péči jakou (např. PEG, dieta,.): 6. Tazatel je schopen samostatného jednání: Je schopen učinit rozhodnutí ANO NE Je schopen pochopit mluvené slovo ANO NE Je schopen pochopit psané slovo ANO NE Je schopen podpisu ANO NE Dne.... razítko a podpis ošetřujícího lékaře (jmenovka) Prosíme o kompletní vyplnění. Výkon spojený s vyplněním tohoto tiskopisu hradí tazatel.