VOŠZ a SZŠ Praha 1, Alšovo nábřeží 6 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Praha 2012 Nikola Hausdorfová
Léčba kožních mykóz a onychomykóz Absolventská práce Nikola Hausdorfová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: Mgr. Alena Lásková Datum odevzdání práce: 20. 4. 2012 Datum obhajoby: Praha 2012
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci na téma Léčba kožních mykóz a onychomykóz vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. V Praze dne 18. dubna 2012...... Podpis
Děkuji Mgr. Aleně Láskové za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také PhDr. Evě Balíkové a MUDr. Daně Pospíšilové za cenné rady při jejím zpracování. Mé poděkování patří také všem respondentům za pomoc při vyplňování dotazníků.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.. Podpis autorky
Abstrakt v českém jazyce ABSTRAKT Hausdorfová Nikola Léčba kožních mykóz a onychomykóz Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Mgr. Alena Lásková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2012, 84 stran Tématem mé absolventské práce je léčba kožních mykóz a onychomykóz. Svou práci jsem rozdělila do části teoretické a praktické. V teoretické části se zabývám původci kožních mykóz a onychomykóz, jejich patologií na člověku a nejčastějšími léčivými přípravky, které jsou na trhu k dostání. Touto prací bych ráda podala ucelený pohled na problematiku kožních mykóz a onychomykóz, se kterými se může farmaceutický asistent při své praxi setkat. Proto nechybí ani popis jednotlivých forem onemocnění, jejich příznaků komplikací a jejich léčba. Pro praktickou část jsem zhotovila dotazník, podle kterého bych chtěla zjistit četnost kožních mykóz a onychomykóz, jakým formám dávají pacienti přednost a do jaké míry může farmaceutický asistent v lékárně ovlivnit pacienta s těmito problémy. Problematika kožních mykóz a onychomykóz je nedílně spjata s preventivními a režimovými opatřeními, která by měli pacienti, z důvodu častých recidiv dodržovat. Dalším důležitým aspektem je neochota pacientů se svěřovat s nepříjemnými projevy. Pacienti se často za své onemocnění stydí, často se ho snaží maskovat, v tom lepším případě se uchylují k samoléčbě. Toto téma jsem si vybrala proto, jelikož se domnívám, že výskyt těchto onemocnění je častý a přesto pacienty zanedbávaný, zvláště kvůli choulostivosti onemocnění. Klíčová slova: Mykóza, kvasinky, dermatofyt, antimykotikum
Abstrakt v německém jazyce DAS RESÜME Hausdorfová Nikola Léčba kožních mykóz a onychomykóz Behandlung der Mykosen und Onychomykosen Treatmet For Skin Mycosis And Onychomykosis Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Mgr. Alena Lásková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2012, 84 stran Das Thema meiner Abschlussarbeit ist die Behandlung der Mykosen und Onychomykosen. Diese Arbeit teilte ich in zwei Teile auf, einen theoretischen und einen praktischen. In dem theoretischen Teil befasse ich mich mit den Erregern der Mykosen und Onychomykosen, ihrer Pathologie an den Menschen und den häufigsten Heilmitteln, die auf dem Markt erhältlich sind. Mit dieser Arbeit möchte ich einen einheitlichen Einblick in die Problematik der Mykosen und Onychomykosen zeigen, auf die ein pharmazeutischer Assistent in seiner Praxis stoßen kann. Deshalb fehlt nicht die Beschreibung der einzelnen Erkrankungsformen, ihrer Komplikationsmerkmale und ihrer Heilung. Der praktische Teil besteht aus einem von mir fertiggestellten Fragebogen, mit dem ich die Häufigkeit der Mykosen und Onychomykosen feststellen möchte, die Heilungsmöglichkeiten, die die Patienten bevorzugen und inwieweit der pharmazeutische Assistent in der Apotheke den Patienten mit diesen Problemen beeinflussen kann. Die Problematik der Mykosen und Onychomykosen ist eng verbunden mit Vorbeugungsund Verhaltensmaßnahmen, die die Patienten wegen der häufigen Rückfälle einhalten sollten. Die Patienten wollen sich nur ungern mit ihren unangenehmen Erkrankungsäußerungen anvertrauen, sie schämen sich, versuchen die Erkrankung zu vertuschen, im besseren Fall wird die Selbstheilung angewendet. Die Wahl dieses Themas basiert auf meiner Vermutung
des häufigen Vorkommens dieser Erkrankungen und der Missachtung seitens der Patienten besonders aufgrund der Heikelkeit der Erkrankung. Schlüsselwörter: Mykose, Hefepilze, Dermatophyt, Antimykotikum
Obsah Obsah... 8 Úvod... 10 1 Anatomie a fyziologie kůže... 11 1.1 Anatomie kůže... 11 1.1.1 Epidermis (Pokožka)... 11 1.1.2 Dermis (korium, škára)... 14 1.1.3 Tela subcutanea (Podkožní vazivo)... 15 1.2 Funkce kůže... 15 1.2.1 Ochranná funkce... 15 1.2.2 Senzorická (smyslová) funkce... 15 1.2.3 Regulační funkce... 15 1.2.4 Sekreční funkce... 15 1.2.5 Imunologická funkce... 16 1.2.6 Depotní funkce... 16 1.2.7 Vylučovací funkce... 17 1.2.8 Psychosociální funkce... 17 2 Anatomie a stavba nehtu... 18 2.1 Nehet (Unguis)... 18 3 Kožní mykózy... 20 4 Původci mykotických onemocnění a jejich klinické obrazy... 22 4.1 Dermatofyta... 22 4.1.1 Tinea pedis (syn. atletická noha)... 22 4.1.2 Tinea cruris... 24 4.1.3 Tinea corporis... 25 4.1.4 Tinea manus... 26 4.1.5 Tinea capitis... 27 4.1.6 Tinea barbae... 28 4.1.7 Tinea facei... 28 4.1.8 Tinea unguium (Onychomykosis)... 29 4.2 Kvasinky... 30
4.2.1 Candidosis intertriginosa (Kožní kandidóza)... 30 4.2.2 Kandidové paronychium a kandidová onychomykóza... 31 4.2.3 Chronická mukokutánní kandidóza... 32 5 Onychomykózy a jejich léčba... 33 5.1 Lokální léčba onychomykóz... 34 5.2 Systémová léčba onychomykóz... 35 5.3 Kombinovaná léčba onychomykóz... 35 6 Antimykotika... 37 6.1 Lokální antimykotika v dermatologii... 37 6.1.1 Imidazolová antimykotika... 38 6.1.2 Allylaminová antimykotika... 42 6.1.3 Polyenová antimykotika... 43 6.2 Ostatní antimykotika používaná v dermatologii... 44 6.2.1 Ciclopiroxum olaminum... 44 6.2.2 Amorolfinum... 45 6.2.3 Acidum undecylenicum... 45 6.2.4 Tridecanamini undecylenas... 46 6.3 Přírodní produkty používané v dermatologii... 46 6.3.1 Éterické oleje... 47 6.3.2 Urea (močovina)... 48 6.3.3 Pythium Oligandrum... 49 7 Výzkum... 51 7.1 Cíl výzkumu a hypotézy... 51 7.2 Metodika výzkumu... 51 7.3 Popis vlastního průzkumu... 51 7.4 Výsledky a analýza průzkumu... 51 Diskuze... 76 Závěr... 77 Seznam použité literatury a zdrojů informací... 81 Přílohy... 85
Úvod Kožní mykózy a onychomykózy, které jsou tématem mé absolventské práce, nepředstavují sice onemocnění, které by člověka ohrožovalo na životě, ale i přesto jsou značným problémem ve společnosti, zvláště díky své nakažlivosti, rozšířenosti, úpornosti a také pro svůj sklon k častým recidivám. Je to onemocnění, které může výrazně snížit kvalitu života pacienta. Díky choulostivosti onemocnění a předsudkům zakotvených ve společnosti zůstává řada lidí bez lékařského ošetření či odborné rady farmaceutických asistentů a lékárníků. Řada lidí si neuvědomuje, že neléčené a zanedbané mykotické infekce bez antimykotických přípravků nejen neodezní, ale časem dojde i k jejich rozšíření a zhoršení daného onemocnění, která pak již nebude možné řešit samoléčbou. Návštěva lékaře bude nevyhnutelná a léčba daleko složitější a náročnější. Včasnou návštěvu lékárny, kdy odborný pracovník zhodnotí závažnost situace a doporučí nějaký volně prodejný přípravek nebo návštěvu lékaře považuji za nejvhodnější postup, kterým by se měli pacienti řídit. Mykotické infekce dnes opravdu nepatří k onemocněním s nedostatečnou hygienou, jak se pacienti velmi často mylně domnívají. Dále je nezbytné se o příznacích onemocnění a jeho lokalizaci dozvědět co nejvíce a podle toho zvolit správnou léčivou látku v přípravku s nejvhodnější lékovou formou, která závisí na umístění infekce. V neposlední řadě je nutné pacienta upozornit na dobu a způsob aplikace léčivého přípravku. Myslím si, že je třeba návštěvníkům lékárny zdůrazňovat, že vymizení nebo zklidnění příznaků onemocnění neznamená vyléčení mykotické infekce, a že správným užíváním léčivých přípravků a dodržováním doby aplikace a režimových opatření se zamezí častým recidivám infekce. 10
1 Anatomie a fyziologie kůže Kůži jako celek je nutno považovat za samostatný orgán s mnoha funkcemi. Narušení těchto funkcí vede ke vzniku různých funkčních poruch, které mohou být příčinou poškození nejen kůže, ale také celého organismu. Mezi základní fyziologické funkce kůže patří funkce ochranná, která chrání před působením zevních fyzikálních faktorů (mezi které patří např. teplo, chlad, UV záření), chemických faktorů (např. jedy nebo toxiny), a biologických faktorů (bakterie, viry plísně), které dále můžeme dělit na infekční a neinfekční. Infekční původci nemocí jsou organismy žijící parazitickým způsobem života na úkor hostitele, řadíme mezi ně kromě virů, bakterií, parazitů, apod. také plísně. K nákaze může dojít např. kontaktem se všemi výměšky organismu, pohlavním stykem, dotykem aj. [3,6] 1.1 Anatomie kůže Kůže (integumentum commune) Kožní povrch má plochu v průměru 1,5 až 2 m 2 a hmotnost kůže odpovídá zhruba 10 % tělesné hmotnosti. Kůže je jedním z největších orgánů lidského těla. Její skladba umožňuje co nejlépe vykonávat ochrannou funkci a je rozhraním mezi organismem a zevním prostředím. Kožní povrch je jemnými vráskami členěn na polygonální políčka, pouze na dlaních a ploskách je uspořádán v jemné paralelní lišty, které na bříškách prstů vytvářejí pro jedince unikátní kresby (dermatoglyfy). Jejich průběh je podmíněn uspořádáním papil koria, které závisí na konfiguraci kolagenních a elastických vláken dermis. Kůže je nepromokavá, vzduchotěsná, pevná, pružná je schopná se obnovovat, chrání tělo před sluncem a infekcí. Kůže se skládá ze tří základních částí: epidermis (pokožka), dermis (korium, škára) a tela subcutanea (subcutis, podkoží, podkožní tuková tkáň). 1.1.1 Epidermis (Pokožka) Je nejpovrchnější a nejtenčí (od 0,3-1,5 mm) část kůže tvořená především keratinocyty, buňkami vícevrstevného rohovějícího dlaždicového epitelu. Dalšími buňkami v epidermis jsou 11
melanocyty, Langerhansovy a Merkelovy buňky. Proti koriu vybíhá epidermis v čepech, které mezi sebou svírají papily koria. Epidermis se dělí na pět vrstev: stratum basale, stratum spinosum, stratum granulosum, stratum lucidum a nejpovrchnější stratum corneum. Keratinocyty se vyvíjejí od buněk bazální vrstvy po vznik korneocytů v rohové vrstvě průměrně během 28 dnů na kůži trupu a asi 14 dnů na kůži hlavy. Melanocyty jsou buňky neuroektodermálního původu umístěny pouze v bazální vrstvě epidermis a ve vlasovém folikulu. Tyto organely syntetizují a hromadí melanin, který je prostřednictvím výběžků transportován do sousedních keratinocytů. Langerhansovy buňky jsou dendritické buňky nacházející se v epidermis a ve vlasovém folikulu. Zejména se objevují ve vrstvě stratum spinosum a tvoří asi 2 8 % buněk lidské pokožky. Patří mezi antigen prezentující buňky a jako takové jsou složkou imunitního systému a vystavují antigeny T-lymfocytům. Brání tělo před patogeny, které vstupují do těla přes pokožku. Vyvíjejí se v kostní dřeni, načež se do pokožky dostanou krevním oběhem. Merkelovy buňky se nacházejí v bazální vrstvě epidermis a ve vlasovém folikulu. Mají synaptické spojení s volnými nervovými zakončeními a představují mechanoreceptory (senzory vnímající tlak v pokožce). Tvoří terčovité shluky, tzv. Merkelova tělíska, z nichž vybíhá větvící se nervové vlákno. Buňky jsou schopné se ohýbat a tím mohou dávat tělu informace o tlaku v kůži. K okolním keratinocytů jsou poutány desmosomy (buněčné spojení). Stratum basale (základní vrstva) je nejhlouběji uloženou vrstvou epidermis, která se skládá z jedné řady palisádovitě řazených cylindrických keratinocytů s velkými jádry a relativně s malým množstvím cytoplazmy. Buňky jsou navzájem propojeny desmosomy a pomocí hemidesmosomů jsou připojeny k bazální membráně, která tvoří rozhranní mezi epidermis a koriem Stratum spinosum (ostnitá vrstva) tvoří několik řad keratinocytů nad bazální vrstvou. Buňky mají větší objem než bazální keratinocyty, směrem k povrchu se oplošťují, mezi 12
sebou jsou poutány především desmozomy. Keratinocyty bazální vrstvy a dolní části ostnité vrstvy mají schopnost dělení. Stratum granulosum (zrnitá vrstva) je tvořeno 1 až 3 řadami oploštělých buněk, pro které jsou typické tmavě se barvící granula keratohyalinu, prekurzoru keratinu. Ve stratum granulosum dochází k vytvoření pruhu na vnitřní straně buněčné plasmatické membrány a ke vzniku tzv. zrohovělé pevné obálky. Stratum lucidum (světlá vrstva) tvoří přechod mezi nezrohovatělou epidermis a stratum corneum. Je tvořená řadami dvou až tří oploštěných buněk. Stratum corneum (rohová vrstva) je zevní vrstvou epidermis a tvoří jí buňky (korneocyty), které nemají jádro, jsou zrohovělé, zcela ploché, hustě na sebe kladené a tvoří šestiúhelníkové lamely, které jsou většinou seskupeny sloupcovitě. Lamely jsou mezi sebou zakotveny výběžky. Kompaktní spodní část této vrstvy se jmenuje stratum conjuctum, perifernější a stále se olupující oblast označujeme jako stratum disjunctum. [3,6] Obrázek 1 Vrstvy epidermis 13
1.1.2 Dermis (korium, škára) Korium je vazivová střední vrstva kůže (tloušťky 0,6 3 mm podle lokalizace). V koriu převažují tři základní druhy buněk: fibroblasty, histiocyty, mastocyty. Fibroblasty (aktivní forma fibrocytů) jsou nejdůležitější buňky pro syntézu vaziva. Mají vřetenovitý tvar a jsou rozptýleny mezi snopci vazivových vláken. Histiocyty vznikají z monocytů, které do koria pronikají z krevního řečiště. Jejich enzymaticky aktivní formy se označují jako makrofágy, které fagocytují antigeny, odpadní produkty metabolismu a produkují různé mediátory. Mastocyty (žírné buňky) jsou velké buňky s metachromatickými granuly v cytoplazmě, která obsahují histamin, heparin, serotonin a další mediátory, které se uvolňují u alergických a zánětlivých reakcí. Vláknitá struktura koria je reprezentována čtyřmi typy vláken vznikajících činností fibroblastů: Kolagenní vlákna jsou tvořena kolagenními fibrilami, které probíhají pararelně s kožním povrchem, zodpovídají za pevnost, štěpnost a šťavnatost kůže. Elastická vlákna jsou v koriu stejně četná jako vlákna kolagenní. Zajišťují jak pevnost, tak i elasticitu kůže. Retikulární vlákna jsou velmi jemná, v kůži se vyskytují jen v malém množství. Obkružují klubíčka potních žláz. Zadržují vodu a brání vstupu chemikálií. Extracelulární matrix (základní substance) spojuje všechny buňky, vlákna koria a další struktury dohromady a umožňuje jim přiměřenou pohyblivost. Lze si ji představit jako jakýsi porézní gel nebo semigel, jehož otvory jsou vyplněny vodou, ionty, proteiny a sacharidy. Proměnlivost tohoto komplexu závisí na elektrickém spádu a velikosti pórů. 14
1.1.3 Tela subcutanea (Podkožní vazivo) Podkožní tkáň je nejhlubší vrstvou kůže. Pochází z mezodermu a je složena převážně z tukové tkáně, tvořené tukovými buňkami (adipocyty) a z lamelárně uspořádaného řídkého vaziva. Vazivová septa souvisí s vazivem koria a tvoří jakou si síť, v níž jsou lalůčky tukové tkáně uloženy. Tuková vrstva v různých lokalitách těla kolísá od minimální například na víčkách 0,6 mm až po značně silnou na břiše, hýždích nebo stehnech, kde vytváří tukový polštář. [3,6] 1.2 Funkce kůže 1.2.1 Ochranná funkce Jedná se o bariéru mezi vnějším a vnitřním prostředím. Kůže chrání tělo proti vniku škodlivých látek, mikroorganismů a před UV zářením. 1.2.2 Senzorická (smyslová) funkce V kůži je uložena řada receptorů (nervových zakončení), které reagují na teplo, chlad, tlak, bolest nebo poranění tkání. 1.2.3 Regulační funkce Kůže pomáhá udržovat stálou teplotu těla, a to pomocí kožních cév a potních žláz. V teplém prostředí se cévy rozšiřují, dochází ke zvětšení průtoku krve, a tím k urychlení výdeje tepla. Mnoho tělesného tepla se totiž spotřebuje k odpaření potu. Na druhé straně kůže zabraňuje nechtěnému odpařování tekutin z těla. 1.2.4 Sekreční funkce Kůže produkuje keratin, melanin, pot a maz. 15
Keratin je nejpevnější struktura lidského organismu, rezistentní vůči řadě chemických a fyzikálních vlivů. Melanin je pigment patřící mezi polychinony s vysokým obsahem tyrozinu. Jeho funkcí je fotoprotekce. Pot (sudor) je hypotonický sekret s obsahem sodíku, draslíku, chloru, vápníku, fosfátů, kyseliny mléčné, aminokyselin, glukózy atd. Neobsahuje bílkoviny, tuky nebo enzymy. Pocení je významné pro termoregulaci, hydrataci rohové vrstvy. Sekrece potu je zprostředkována teplotou krve a centry v hypotalamu. Maz (sebum) je sekret olejovité konzistence obsahující volné mastné kyseliny, voskové estery, steroly, parafíny atd. Maz je produkován mazovými žlázami, které ústí mezi vnitřní a vnější vlasovou pochvu. Základní funkcí je vytvoření ochranného tukového filmu na kožním povrchu. 1.2.5 Imunologická funkce Kůže je vzhledem k frekvenci kontaktu s antigeny zevního prostředí významným a největším imunologickým orgánem. Na četné podněty odpovídá kůže fyziologickými i patologickými imunitními reakcemi, je nejsnáze senzibilizovaným orgánem. Imunokompetentní jsou v kůži zejména keratinocyty, Langerhansovy buňky v epidermis, v dermis pak senzibilizované makrofágy, mastocyty a T-lymfocyty. 1.2.6 Depotní funkce Kůže je důležitým rezervoárem vody, která je vázána na kolagenní vlákna. Při porušení kožního povrchu např. ekzémem ztráta vody stoupá. Kůže obsahuje též velké množství krve, glukózy a podkožního tuku. 16
1.2.7 Vylučovací funkce Kůže je vedle ledvin dalším důležitým orgánem pro vylučování chemických látek z těla. To je zajišťováno mazovými a potními žlázami, jejichž sekrety (pot a maz) přispívají k ochraně kůže. Pot svou kyselou reakcí omezuje růst mikroorganismů. Má proto slabé dezinfekční účinky. Vylučování potu je zároveň velmi důležitý prostředek termoregulace organismu. 1.2.8 Psychosociální funkce Vzhled jedince podmiňuje mimo jiné aktuální stav kůže, její fyziologické změny ve smyslu stárnutí nebo patologické kožní projevy např. červenání. Je důležitým faktorem ovlivňujícím chování i postavení jedince ve společnosti. [4,6] 17
2 Anatomie a stavba nehtu 2.1 Nehet (Unguis) Nehet je produktem rohovatění pokožky (tzv. keratinizace). Slouží k ochraně před inzulty (nárazy). Skládá se z tvrdého keratinu, který se na rozdíl od rohoviny epidermis neodlupuje. Nehtová ploténka je průhledná, tenká a skládá se z 3 až 4 různě zrohovatělých vrstev, které leží na nehtovém lůžku. První vrstvu tvoří dorzální nehet tzv. tvrdý keratin. Druhá vrstva je tvořena intermediálním nehtem tzv. měkkým keratinem a třetí vrstvu tvoří ventrální nehet tzv. hyponychiální keratin. Vyrůstá z kořene nehtu a posouvá se po nehtovém lůžku, které je velmi citlivé až k volnému okraji nehtu. Vlastní nehet vyrůstá zpod zadního nehtového valu - matrix, který je přímým pokračováním nehtového lůžka. Lůžko nehtu, po které se posouvá nehtová ploténka, je měkká tkáň odpovídající zárodečné vrstvě pokožky. V dolní části nehtové ploténky je poloměsíčitá skvrna bělavé barvy, nazývaná lunula - měsíček. Zde je nehet nejvíc připevněn a je u každého jednotlivce jinak velký. Nehtová ploténka tu obsahuje množství dutinek, které jsou světlejšího zabarvení. Nehet ohraničují postranní valy. Kožní nehtový val (paronychium) přirůstá k nehtu nad nehtovou kůžičku (v oblasti lunuly se nazývá eponychium, pod volným okrajem nehtu zpředu hyponychium). Spojení nehtu s lůžkem obstarává v kořenové matrix i na klenbě valu nedokonale zrohovatělá vrstva epidermální, která se nazývá "lůžkový nehet". Nehty rostou po celý život, průměrná rychlost růstu je asi 0,12 mm za den, což znamená, že nehet odroste přibližně za 3-4 měsíce. Nehty na nohou rostou pomaleji než na rukou. [3,6] 18
Obrázek 2 Stavba nehtu 19
3 Kožní mykózy Mykózy jsou onemocnění vyvolaná houbami. Houby jsou aerobní organismy, které tvoří buněčnou stěnu, žijí v organickém materiálu a většinou tvoří kolonie. Patří mezi heterotrofní organismy, které neprodukují chlorofyl, proto jsou závislé na substancích syntetizovaných hostitelem. Od bakterií se liší pravým buněčným jádrem a buněčnou stěnou tvořenou z chitinu. Houby mohou žít jako jednotlivé buňky nebo v koloniích a rozmnožují se jak pohlavně, tak nepohlavně a podle toho se rozdělují na tzv. fungi perfecti (Eumycetes) a fungi imperfecti (Deuteromycetes). Pro praktické potřeby se houby dělí na dermatofyty, kvasinky a houby tvořící mycelia. Nejčastějšími vyvolavateli kožních mykóz jsou dermatofyty, které se živí keratinem, a proto napadají rohovějící epitel kůži, vlasy a nehty. Houbová onemocnění kůže (mykózy) se projevují velmi různě a jejich lokalizace může být kdekoliv na těle. Mykotické infekce kůže a nehtů patří mezi nejčastější kožní nemoci a jejich incidence má stále stoupající trend. Podle typu hostitele rozlišujeme dermatofyty antropofilní, jejichž nejčastějším představitelem je Trichophyton rubrum (dále jen T. rubrum), zoofilní např. Microsporum canis (dále jen M. canis) a geofilní např. Microsporum gypseum. K dalším původcům dermatomykóz patří kvasinky, vzácnější jsou saprofytické houby, které vyvolávají infekce u imunologicky oslabených osob. Téměř ve všech evropských zemích je nejčastějším dermatofytem T. rubrum. Ačkoliv T. rubrum bylo objeveno poměrně pozdě, v r. 1910, k jeho významnému rozšíření došlo až po druhé světové válce. Do té doby byly mykózy nohou poměrně vzácné. K rozšíření těchto forem mykóz přispěly podmínky dvou světových válek: hromadné ubytování, nedostatek lékařské péče, špatná hygiena a snížení obranyschopnosti organismu vlivem špatných životních podmínek, v dnešní době ke vzniku přispívá zvýšení aktivity v oblasti sportu a cestování, jejichž následkem je přenos mykóz z endemických oblastí a usnadňující tak kontakt zdravého člověka s nosiči patogenních houbových mikroorganismů. Díky velké adaptabilitě původců a jejich rezistenci k léčivům 20
přecházejí onemocnění často do chronického stádia. Jsou různé způsoby proniknutí patogenní houby do organismu. Kůže člověka se infikuje buď přímým stykem s chorobnými ložisky nemocného, nebo nepřímo prostřednictvím kontaminovaných materiálů jako jsou oděvy, obuv, hřebeny aj. Při tomto kontaktu se přenášejí mikroskopické houby v podobě spor obvykle ze šupinek kůže, nehtů nebo vlasů z nemocného na zdravého jedince. [6,7] 21
4 Původci mykotických onemocnění a jejich klinické obrazy 4.1 Dermatofyta Jsou patogenní mikroskopické houby parazitující v keratinových strukturách a vyvolávající onemocnění kůže a kožních adnex. Mezi dermatofyta patří nejčastěji zástupci rodů Trichophyton, Microsporum, parazitující na člověku ve formě mycelií se septovanými hyfami. Každý dermatofyt může vyvolat různé formy infekce, které se označují názvem tinea. Při vzniku kožní infekce mají rozhodující význam vlastnosti houby, věk, pohlaví a celkový zdravotní stav nemocného a místní kožní podmínky, jako jsou vlhkost kůže, macerace či poranění. Dermatofytózy jsou charakterizovány zarudnutím, svěděním a šupením. Ložiska bývají ostře ohraničená, s infiltrovaným periferním lemem, který má papulózní charakter s centrálním odhojováním. K nejčastějším dermatofytózám patří: tinea pedis, tinea cruris, tinea corporis, tinea manus, tinea barbae, tinea capitis, tinea facei, tinea unguium. [4,6,7,8] 4.1.1 Tinea pedis (syn. atletická noha) Postihuje plosku a meziprstí dolních končetin nejčastěji v mladém věku (18 20 let), zpravidla v souvislosti se sportovními aktivitami. Vyvolavatelem je nejčastěji Trichophyton rubrum a Trichophyton mentagrophytes. Z ložisek lze vykultivovat i kvasinky (Candida albicans). Spory hub přežívají léta v botách, prostředí koupelen, bazénů, v kobercích. Vlhké, teplé prostředí obuvi spolu se zhoršenou hygienou, poruchami prokrvení a zvýšenou potivostí nohou přispívají ke vzniku potíží. U tinea pedis můžeme rozlišit tři základní formy: Interdigitální forma je nejčastější a projevuje se jako zčervenalá olupující se kůže, později macerovaná, bělavá, ztluštělá s tvorbou prasklin a svěděním. Postihující nejčastěji 4. meziprstí. Postihuje hlavně osoby se zvýšenou potivostí nohou. Po odeznění akutní fáze zůstává suché olupování bez subjektivních potíží. V této formě může tinea pedis 22
přetrvávat i několik let, avšak např. při zapaření může dojít k novému vzplanutí choroby. Dále může být proces komplikován bakteriální superinfekcí nebo ekzematizací. Hyperkeratotická forma je charakterizována červenými zhrubělými ložisky s drobným olupováním. Ložiska se nejčastěji objevují na plosce, na patách a na hranách nohy. Onemocnění zpravidla nevyvolává subjektivní potíže a má vysloveně chronický průběh. Probíhá dlouhá léta bez léčby. Vezikulobulózní forma je nejméně častá a projevuje se opakujícími se výsevy zpravidla drobných svědivých puchýřků, které zaschnou s následným olupováním kůže. Léčba tinea pedis může být lokální pomocí imidazolů nebo cyklopiroxolaminem, popř. dražšími alylaminy ve vhodné lékové formě. Do meziprstí se aplikují roztoky, pudry nebo gely a na suché a zašupené plosky je nejvhodnější použití krémů nebo mastí. Při neúspěchu lokální terapie je možno se pokusit o perorální léčbu pomocí terbinafinu (250 mg denně po dobu 2 týdnů). Základem péče o kůži na nohách je denní mytí nohou, přičemž je důležité vysušovat i prostory mezi prsty a každý den si brát čisté ponožky, nutné je větrání a sušení obuvi a její nezbytná dezinfekce a vždy nosit vlastní přezůvky. Po skončení léčby je vhodné používat antimykotické zásypy, především do meziprstních prostor. [6,7] Obrázek 3 Tinea pedis 23
Obrázek 4 Tinea pedis Obrázek 5 Tinea pedis mezi prsty na nohou 4.1.2 Tinea cruris Jde o běžné dermatofytické onemocnění třísel u mužů a vzácně u žen. Infekce vyvolávají T. rubrum, T. interdigitale. Často jde o přenesenou infekci z kůže nohou a nehtů a k jejímu vzniku přispívají vlhkost, nedostatečná hygiena, obezita, dlouhodobé sezení a nošení neprodyšného spodního prádla. Projevuje se zejména svědivými, mapovitými ložisky v tříslech. Onemocnění výrazně svědí. Pro léčbu jsou vhodné gely nebo pudry obsahující antimykotika s protizánětlivým účinkem jako je naftifin nebo bifonazol. Podrážděné léze je možno první dny léčit kombinovaným preparátem antimykotikum + hydrokortison a po zklidnění je třeba přejít na samotné antimykotikum bez kortikoidů. [6,7] 24
Obrázek 6 Tinea cruris 4.1.3 Tinea corporis Relativně častá dermatofytická infekce trupu a končetin postihující osoby středního věku. Infekce začíná jako malé, červené, kruhovité, olupující se ostře ohraničené ložisko. Projevují se na hladké kůži s vyvýšeným periferním lemem, kterým se ložisko šíří do okolí a s centrálním odhojováním. Lokálně lze Tinea corporis léčit krémy s obsahem imidazolu, alylaminu nebo cyklopiroxolaminu. Důležité je roztírání krému i do okolí viditelných lézí. Při generalizovaném výsevu nebo při hlubších hnisavých formách se podává tebinafin (250 mg denně po 2 4 týdny) nebo itrakonazol (100 mg denně po 2 týdny), případně ketokonazol (200 mg denně po 2 týdny) či flukonazol (100 mg denně po dobu 2 týdnů). [6,7] Obrázek 7 Tinea corporis na těle 25
Obrázek 8 Tinea corporis 4.1.4 Tinea manus Jde o dermatofytickou infekci postihující jednu nebo obě ruce. Infekce bývá na ruku přenesena sekundárně z mykózy nohou. Typické je postižení obou nohou a pouze jedné ruky. Původci tinea manus bývají nejčastěji T. rubrum, T. interdigitale, vzácněji zoofilní nebo geofilní dermatofyty (M. canis). Lokálně lze T. manus léčit některým lékem ze široké nabídky imidazolových (klotrimazol, mikonazol, ekonazol) nebo alylaminových (naftifin, terbinafin) antimykotik až do klinického a mykologického zhojení. V případě neúspěchu lokální terapie je nezbytná celková léčba, podmíněná spektrem účinnosti a farmakokinetikou léku. Podává se griseofulvin (500 1000 mg denně per os) nebo ketokonazol (200 mg denně), případně itrakonazol (100 mg denně po dobu 4 týdnů). [6,7] 26
Obrázek 9 Tinea manus 4.1.5 Tinea capitis Je dermatofytické onemocnění vlasaté části hlavy, obočí a řas postihující hlavně děti školního věku. Infekci vyvolávají houby rodu Trichophyton a Microsporum. Nákaza se projevuje okrouhlými ložisky krátce ulámaných vlasů ve kštici. Při lokální léčbě je v současné době k dispozici řada úspěšných a bezpečných léků bez vedlejších účinků, především imidazolové přípravky (např. klotrimazol, mikonazol). [6,7] Obrázek 10 Tinea capitis 27
4.1.6 Tinea barbae Tinea barbae je dermatofytická infekce vousaté části obličeje a krku vyskytující se u dospělých mužů. Nemoc postihuje osoby, které přicházejí do styku s nemocnými zvířaty (veterináři, chovatelé domácích zvířat). Nejčastějšími původci bývají T. mentagrophytes (hlodavci), T. verrucosum (skot) a u domácích zvířat Microsporum canis, kdy se infekce přenáší při kontaktu se zvířaty. Ve vousech vznikají folikulárně vázané červené papulopustuly až bolestivé uzly a abscesy s hnisavou sekrecí. Mírným tahem se vousy uvolňují. Nemoc se vyhojí bez jizev a vousy znovu narostou. [6,7] Obrázek 11 Tinea barbae 4.1.7 Tinea facei Je dermatofyty vyvolané infekční onemocnění kůže nevousaté části obličeje. Nemoc postihuje osoby, které přicházejí do přímého styku s infikovanými zvířaty nebo šířením infekce z jiných již, dříve postižených částí těla. Nejčastějšími původci bývají T. mentagrophytes parazitující na hlodavcích, T. rubrum. Projevem onemocnění jsou světle červená, dobře ohraničená, okrouhlá ložiska, často pokryta šupinami. Projevy obvykle svědí. [6,7] 28
Obrázek 12 Tinea facei 4.1.8 Tinea unguium (Onychomykosis) Označení onychomykóz má širší význam a zahrnuje infekci nehtů vyvolanou nejen dermatofyty, ale i kvasinkami. Houbová infekce nehtových plotének nejčastěji nohou tvoří až 1/3 všech infekcí způsobených dermatofyty a představující téměř 1/2 všech poruch a nemocí nehtů. Nejčastějším původcem je T. rubrum (až v 85 %), méně často T. mentagrophytes var. interdigitale (10 12 %) a Epidermophyton floccosum (asi 3 %), z kvasinek pak rod Candida. Predisponujícími faktory jsou poruchy cirkulace, neuropatie, poruchy buněčné imunity, diabetes, poranění, často jde o sekundární infekci z jiných mykotických ložisek na kůži. Zdravý nehet je napaden jen zřídka. [6,7] 29
Obrázek 13 Tinea unguium 4.2 Kvasinky Jsou infekce způsobené kvasinkami rodu Candida. Kvasinky jsou houby, které se množí pučením. Kvasinky jsou jednobuněčné houbové mikroorganismy, většinou patřící do třídy vřeckovýtrusných hub. Mají velké využití v potravinářství při výrobě piva, vína, chleba nebo v biotechnologiích. Využívá se jejich schopnosti kvašení. Z chorobných ložisek na sliznicích nejčastěji izoluje Candida albicans (dále jen C. albicans), která je komenzálem např. na genitálu či v dutině ústní; na nehtových ploténkách nejčastěji parazituje Candida parapsilosis, která je častým komenzálem na kožním povrchu. Mezi faktory podporující vznik kandidózy patří endokrinopatie (diabetes mellitus, Addisonova choroba, poruchy štítné žlázy), léčba antibiotiky, kortikoidy a cytostatiky, dále těhotenství a perorální antikoncepce. Dále můžeme izolovat Candida tropicalis, glabrata, crusei, cefyr. Mezi nejčastější formy kožních kandidóz patří intertriginózní kandidóza a kandidóza nehtových valů. [8] 4.2.1 Candidosis intertriginosa (Kožní kandidóza) Nejčastěji bývají postiženy malé a velké kožní záhyby (třísla, meziprstní prostory), kde okluze, vlhko a macerace vytvářejí optimální růstové podmínky. Projevují se jako mokvající, sytě červené plochy ohraničené lemem macerované epidermis. V okolí hlavního ložiska se nacházejí pustuly nebo vezikuly, po jejich prasknutí zůstávají kruhovité mokvající eroze. Obvyklým 30
průvodním jevem bývá svědění, pálení a někdy velmi intenzivní bolestivost. Candida albicans se často izoluje z míst vlhké zapářky na hýždích a genitálu kojenců, především pak z míst krytých plenkami. Při léčbě intertriginózní kandidózy je nutné především zamezit dalšímu zapařování lézí. Do kožních řas proto vkládáme suché mulové záložky. Z téhož důvodu k lokální léčbě nepoužíváme krémy a masti, nýbrž vodné roztoky, lotiony a gely. Alkoholické roztoky a spreje jsou vhodné k doléčování, když už na kůži nejsou eroze. Rovněž zásypy se hodí na nemokvající léze a k profylaxi. Při léčbě nekomplikované intertriginózní kandidózy jsou ve většině případů dostačující lokální polyenová nebo imidazolová antimykotika, nejčastěji klotrimazol, nystatin, mikonazol nebo ekonazol. [6,7] 4.2.2 Kandidové paronychium a kandidová onychomykóza Je zánět nehtových valů a nehtového lůžka. Postižené jsou nehtové valy, které jsou zduřelé, zarudlé, bolestivé a nehtový val je odloučen od nehtové ploténky. Původcem je C. albicans, také C. parapsilosis. Kandidóza nehtových valů se vyskytuje u diabetiků nebo osob, které si často máčejí ruce ve vodě, nebo přicházejí do kontaktu se sacharidy. Postižené nehtové valy jsou zarudlé, zduřelé a silně bolestivé. V některých případech je možné vytlačit z nehtového valu bělavý hnis. Projevy jsou velmi bolestivé, v časném stádiu nebývá postižena nehtová ploténka, ale později dochází k její dystrofii a nahnědlému zbarvení. Postižený nehet ztrácí lesk, bývá žlutavý, deformovaný, nepravidelně rozbrázděný. V některých případech dochází k odloučení nehtu od nehtového lůžka. Kandidová onychomykóza začíná buď na volných okrajích nehtů a postupuje směrem ke kořenu nebo může začít zánětem u kořene nehtu a odtud se přenést na nehtovou ploténku. V tomto případě bývá pak nehet značně zdeformován. Léčba paronychia se skládá z obecných opatření, bránicích dalšímu poškození nehtových valů (nošení rukavic, pečlivé osušení rukou po práci ve vodě apod.). K léčbě se používají lokální antimykotika nejlépe ve formě roztoku, která se aplikují do míst kde je spojení nehtového valu s nehtovou ploténkou 2x denně nejméně po dobu 3 měsíců, dokud nehtový val nepřilne k nehtu. Osvědčeny jsou i koupele v horkém roztoku kyseliny borité nebo boraxu. V menším počtu 31
případů jde o nemocnění velmi úporné, chronicky recidivující. V tom případě volíme léčbu perorální, buď flukonazol 150 mg 1x týdně do zhojení, nebo itrakonazol ve 3 měsíčních pulsech (2x 200 mg denně každý první týden v měsíci). Kandidovou onychomykózu je vhodné léčit perorálně ketokonazolem (200 400 mg za den) po dobu 3 6 měsíců. Vhodné je i působit na lokální zánětlivou reakci např. Saloxylem nebo koupelí v horkém roztoku 5% boraxu. Při neúspěchu léčby přichází v úvahu ještě ablace nehtu spolu s celkovou a místní antimykotickou léčbou. [2,6,7] 4.2.3 Chronická mukokutánní kandidóza Je to perzistující kandidová infekce sliznic, kůže a nehtů. Postihující osoby s kongenitálními imunologickými nebo endokrinologickými poruchami, neodpovídající na běžnou léčbu. Onemocnění se projevuje obvykle již v časném dětství, různými současně se vyskytujícími formami slizniční a kožní kandidózy, např. chronickou stomatitidou, kožní kandidózou, paronychii, onychodystrofiemi a vulvovaginitidou. Také bývá zvýšená náchylnost k jiným houbovým, virovým a bakteriálním infekcím. U postižených osob se ve většině případů zjišťuje porucha buněčné imunity (porucha aktivace T-lymfocytů, porucha fagocytózy makrofágů), někdy zaměřena specificky na C. albicans. Léčba spočívá v použití antimykotických léků, v imunologické rekonstituci nebo v kombinaci obou možností. Léčení vyžaduje podstatně delší dobu a výsledek bývá pouze dočasný, pokud se nepodaří odstranit základní imunologickou poruchu. U většiny pacientů je orální léčba ketokonazolem účinná. Lék se však musí podávat dlouhodobě. S tím souvisí možnost vzniku nežádoucích účinků a rezistence. [7] 32
5 Onychomykózy a jejich léčba Onychomykóza je infekční onemocnění nehtového aparátu způsobené mikroskopickými houbami, ve více než 90 % dermatofyty (tinea unguinum) nebo mnohem častěji kvasinkami (candidosis unguinum) a plísněmi. Obvykle navazuje na mykózu kůže nohou. Přímá infekce nehtu ze zevního prostředí je vzácná. Onychomykóza je velmi časté onemocnění nehtu u dospělých, jehož léčení je dlouhodobé, ale díky moderním antimykotikum úspěšné. U dětí je četnost jejího výskytu velmi malá, ale stoupá s věkem. Typickým původcem onychomykóz je T. rubrum či jiné antropofilní dermatofyty (T. tonsurans, T. schoenleinii, T. mantagrophytes var. interdigitale aj.). Volba antimykotika závisí na tíži postižení jednotlivých nehtu a na celkovém zdravotním stavu pacienta. Při postižení celé nehtové ploténky (totální dystrofická onychomykóza), proximální formě, ale i při distální onychomykóze, jež zasahuje většinu nehtové ploténky, jsou metodou volby celková antimykotika itraconazol nebo terbinafin. Lokální antimykotika ve formě laku (amorolfin, ciclopirox) jsou jednak doplňkem léčby celkovými antimykotiky, jednak je lze použít v monoterapii u lehčích forem, a dále i v prevenci. Onychomykóza není zdaleka kosmetický problém, ale muže být i závažným onemocněním u pacientů s imunodefekty. Nedílnou součástí léčby a prevence onychomykóz je dodržování režimových opatření, mezi něž patří pravidelná dezinfekce rukavic, ponožek a obuvi 1x týdně antimykotickým dezinfekčním prostředkem. [2,4,6,7] Rozlišujeme čtyři základní typy onychomykózy: Distálně laterální subunguální forma je nejčastější, začíná jako onycholýza na volném okraji nehtové ploténky a postupuje směrem k zadnímu nehtovému valu. Postupně se přidávají subunguální (pod nehtové) hyperkeratózy, ztluštění, deformace a postupné šednutí nehtu. Infekce se šíří pomalu a může postihnout celý nehet, který ztrácí lesk, je matný a ztluštělý. Také se mohou vytvořit subungvální hyperkeratózy, nadzvedávající a někdy i odlučující nehtovou ploténku od nehtového lůžka. Ta se může na volném okraji drolit a odlamovat. Většinou této formě onychomykózy předchází dlouhodobá anamnéza tinea pedis. Nejčastěji z poškozeného nehtu izolujeme T. rubrum či Microsporum canis, s kvasinkovou etiologií se setkáváme spíše na nehtech rukou. 33
Proximální subunguální forma se vyskytuje vzácně. Změny nehtové ploténky začínají od zadního nehtového valu, ale jsou obdobné. Tuto formu onychomykózy mohou vyvolávat oportunní hyfomycety. Postižený nehet ztrácí lesk, transparenci, bělavě se barví a deformuje. Bílá superficiální onychomykóza (leuconychia trichophytica) se vyskytuje zřídka a zvláště pak u osob s imunodeficitem. Na povrchu nehtu jsou bělavé neprůhledné skvrnky s prasklinami na povrchu. Nejčastějšími vyvolavateli jsou T. interdigitale nebo kvasinky. Totální dystrofická onychomykóza se vyskytuje nejčastěji jako chronická mukokutánní kandidóza a časem se může vyvinout ze všech výše popsaných forem nehtové mykózy. Postižené nehty jsou mléčně bílé a naléhají pevně k nehtovému lůžku. Výskyt onychomykóz celosvětově stoupá, přesto ne každá deformace nehtu znamená mykózu. Riziko se zvyšuje u řady faktorů: jako je nošení uzavřené a neprodyšné obuvi, hromadné využívání plaveckých bazénů, společných sprch, saun. Ke stanovení diagnózy onychomykózy nestačí jen klinický obraz, neboť řada jiných onemocnění se muže na nehtech manifestovat a mykotické postižení nehtu imitovat (psoriáza, dermatitidy, bakteriální paronychium, atd.). Základem diagnostiky je mikroskopické vyšetření louhového preparátu a mykologická kultivace. Nově používanou metodou je vyšetření pomocí polymerázové řetězové reakce. V současné léčbě onychomykóz není již nutná chirurgická ablace. Dnes se onychomykózy léčí systémovými antimykotiky. [2,3,10] 5.1 Lokální léčba onychomykóz Lokální léčba je účinná, pokud onychomykóza nepostihuje více než čtvrtinu plochy nehtu (nejedná se o nehet palce nohy) a zejména pak bývá úspěšná, pokud se jedná o nehty rukou. V lokálním léčení je nutno vytrvat až do kompletního zhojení všech postižených nehtů. Je nezbytné zvolit antimykotikum s dobrou penetrační schopností do nehtové ploténky, nejlepším vehikulem lokální léčby je nehtový lak a roztok cyklopiroxolaminu, který se nanáší 1x denně. 34
Amorolfinový lak na nehty se nanáší na postižený nehet na ruce nebo na noze 1 2krát týdně po 6 měsíců. Oba přípravky jsou určeny pro terapii lehčích a středně těžkých onychomykóz. Nežádoucí účinky jsou vzácné, ale mohou se vyskytnout poruchy nehtů (zbarvení nehtových plotének). Další možností je léčba kombinovanou mastí s obsahem bifonazolu a 40% ureou v masti (tzv. sada na nehty), která se aplikuje na nehet pod náplasťovou okluzí v prvních 4 týdnech léčby, tím dochází k odstranění infikované části nehtu keratolýzou. Po obroušení změklé rohoviny se dále pokračuje bifonazolovým roztokem 2x denně do úplného zhojení všech nehtů. Pokud po 6 měsících není vidět změna, přistupuje se k perorální léčbě. [2,3] 5.2 Systémová léčba onychomykóz K systémové léčbě se přistupuje tehdy, jsou-li postiženy nehty palců u nohou nebo čtyři a více ostatních nehtů, pokud po 6 měsících lokální léčby není vidět žádný efekt. U perorální léčby můžeme využít terbinafin 250 mg podávaný denně po dobu 3 4 měsíců. Do nehtového lůžka a nehtové ploténky se dostává difuzí z kapilárních kliček nehtového lůžka a matrix nehtu. Ke zhojení onychomykózy nehtů na rukou dochází v průměru za 6 měsíců a na nohou za 12 měsíců. Je ovšem zřejmé, že vyléčení může být dosaženo i dříve. Dále se podává itrakonazol v pulzním režimu tj. 400 mg podávaných denně ve dvou dávkách po dobu jednoho týdne a pak s vysazením na 3 týdny. Do nehtové ploténky se dostává difuzí z nehtového lůžka. Z nehtové ploténky je eliminován jejím odrůstáním. U dětí se dávkuje podle tělesné hmotnosti: při hmotnosti dítěte mezi 10 20 kg podáváme 100 mg intrakonazolu ob den, při hmotnosti dítěte mezi 20 30 kg podáváme 100 mg denně. Terapeutické koncentrace itrakonazolu přetrvávají v nehtovém aparátu u nehtů ruky 3 měsíce a u nehtů nohy po dobu 6 měsíců od ukončení terapie. 5.3 Kombinovaná léčba onychomykóz Kombinovaná terapie využívající lokální antimykotikum, systémové antimykotikum a mechanickou abrazi nehtové ploténky pilováním umožní vyléčit rezistentní onychomykózu. Terapie vychází ze strategie duální penetrace léčiv do nehtové ploténky, kdy systémové antimykotikum proniká do nehtové ploténky z matrix a z nehtového lůžka, lokální antimykotikum proniká do nehtové ploténky z jejího povrchu. Tak dochází k akumulaci 35
antimykotik v dostatečné koncentraci v nehtovém lůžku, v matrix a v celé ploténce včetně laterálních okrajů. Systémové antimykotikum brání rozvoji tinea pedis, která je běžným zdrojem reinfekce nehtových plotének. Poté mechanická abraze nehtových plotének významně redukuje množství plísňových organismů v nehtové ploténce a zlepšuje penetraci antimykotik do nehtové ploténky. Podmínkou kombinované terapie onychomykóz je synergie mezi systémovým a lokálním antimykotikem. Kombinovaná lokální a systémová antimykotika prokazují zvýšenou účinnost v léčbě onychomykóz. Kombinovaná léčba vykazuje širší antifungální aktivitu při snížené koncentraci antimykotik. Tím dochází ke zvýšení účinnosti terapie, zvýšení bezpečnosti a toleranci terapie, ke zkrácení doby trvání systémové antimykotické terapie a k redukci možných nežádoucích účinků. Jako pomocná léčba u onychomykózy s výrazným ztluštěním nehtové ploténky se používají keratolytické preparáty v silné koncentraci (např. 40% urea nebo kyselina salicylová), které vedou ke změkčení a ztenčení nehtové ploténky. [4, 11] 36
6 Antimykotika Antimykotika jsou léky inhibující růst patogenních hub (dermatofytů, kvasinek a saprofytických mikromycet). Podle užité látky či koncentrace působí fungistaticky (zpomalují a zastavují jejich růst) až fungicidně (usmrcují je). Dělí se podle způsobu účinku na specifická antimykotika, která zasahují na určitém místě lékové výměny mikroskopických hub a na nespecifická antimykotika, které mají obecný fungistatický účinek. Dále je možné antimykotika rozdělit podle jejich využití na antimykotika pro systémovou nebo místní léčbu. Je zřejmé, že pro mykotická onemocnění lokalizovaná na povrchu sliznic, kůže, na nehtech a ve vlasech jsou nejvhodnější formou lokální antimykotika. U postižení jednotlivých orgánů a generalizované formy mykóz, postihující většinou oslabené jedince s porušenou imunitou např. po dlouhodobé léčbě širokospektrými antibiotiky, při léčbě cytostatiky a imunosupresivy, po transplantaci kostní dřeně a jiných orgánů, po rozsáhlých operačních výkonech je průběh celkových mykóz velmi vážný a může končit až smrtelně, v tom případě volí lékař systémová antimykotika. [4, 9, 10] 6.1 Lokální antimykotika v dermatologii Mykotická onemocnění se objevují poměrně často, mohou být lokalizována na povrchu sliznic, kůži, na nehtech a ve vlasech a díky svému průběhu se řadí mezi nepříjemná a obtěžující onemocnění. Pro léčbu mykotických infekcí kůže a nehtů jsou volně dostupné pouze prostředky pro lokální terapii. Lokální antimykotika se aplikují na postižené partie obvykle 2x denně, a vždy s přesahem asi 2 cm do zdravé kůže. Doba aplikace je do vymizení klinického nálezu, poté se léčba pomalu ukončuje. Součástí terapie je prevence, dezinfekce obuvi, ponožek, prádla, oděvu přiléhající na postiženou kůži po celou dobu léčby a profylakticky po jejím skončení. Důležité je zvolit vhodnou lékovou formu, dodržovat dávkování, dostatečnou dobu léčby. Jednotlivé léky je výhodné občas měnit, protože se po určité době stávají neúčinnými. Na povrchové mykózy se aplikují obvykle tinktury (roztoky), u hlubokých mykóz spíše masti a u onychomykóz se používají léčivé laky na nehty a masti s obsahem 20 40% urey. Do kštice a na ochlupená místa se doporučují roztoky nebo smývatelné gely a na trup lze doporučit krémy. [4,9] 37
6.1.1 Imidazolová antimykotika Používají se k terapii závažných systémových mykotických infekcí. Inhibují syntézu ergosterolu a tím se narušuje struktura a funkce fungální buněčné membrány. Mají široké antifungální spektrum zahrnující kvasinky, kandidy, dermatofyty. Většinou jsou dostupné ve formě krému, roztoku a past, případně i šamponů, gelů a mastí. Používají se lokálně i celkově a patří k nejpoužívanějším. 6.1.1.1 Clotrimazolum Mechanismus účinku: Klotrimazol je derivát imidazolu se širokým fungicidním až antifungicidním antimykotikem se širokým spektrem. Působí proti dermatofytům, kvasinkám, bičíkovcům, aktinomycetám. Jeho účinek je především fungistatický. Indikuje se u infekcí způsobených Pityrosporum ovale (Malassezia furfur), kvasinkami, kožními plísněmi s různou lokalizací (tinea pedis, tinea corporis, tinea manum, tinea inguinalis), kandidózy zevních genitálií, a onychomykóz. Aplikuje se v tenké vrstvě na postižená místa po dobu 2 3krát denně po dobu 4 týdnů. Při aplikaci na nehty je vhodné aplikaci provádět formou okluzivního obvazu, nehet je třeba na krátko stříhat a jeho povrch zdrsňovat pilníčkem. Aplikace se provádí po dobu 3 6 měsíců. Na nehty se aplikuje výhradně roztok. Lékové formy: krémy, spreje, zásypy, roztoky Canesten krém crm. drm Canesten pudr drm. pvl. Canesten roztok drm sol. Candibene krém drm crm 38
Candibene 1% spray drm spr sol Clotrimazol AL spray 1% - drm spr sol Clotrimazol HBF drm crm (10, 20, 30, 50gm 1%) Imazol krém pasta drm pst Imacort drm crm Imazol plus - drm crm K dostání jsou i různé kombinace klotrimazolu s jinými účinnými látkami. Klotrimazol v kombinaci s hexamidinem se používá k léčbě mykotických onemocnění kůže a sliznic, dále při smíšených a baktericidních infekcí. [4,5, 10] 6.1.1.2 Bifonazolum Mechanismus účinku: Je to fungistatické až fungicidní antimykotikum se širokým antifungálním spektrem. Jeho účinek je závislý na aktuálním ph. Dobře penetruje do kožních vrstev, vykazuje fungicidní účinek proti dermatofytům (především rodu Trychophyton), kvasinkám, plísním. Indikuje se v případě tinea mannum, tinea pedis, a na onychomykózy. Aplikace bifonazolu se provádí na důkladně omytá a osušená místa v tenké vrstvě 1x denně večer před spaním. Aby se zabránilo opakování nákazy, je nezbytné pokračovat v léčbě ještě 1 2 týdny po vymizení příznaků nebo obtíží. U onychomykóz je vhodné aplikaci provádět formou okluzivního obvazu. Aplikace se provádí současně s perorálním podáváním antimykotika. Lékové formy: krém, roztok 39
Canespor krém drm crm Canespor roztok drm sol Canespor sada na nehty kombinovaný přípravek Kombinovaný přípravek Canespor sada na nehty ung s ureou - mast se aplikuje 1x denně na postižený nehet, překryje se náplastí, po 24 hodinovém působení se náplast odstraní. Postižený nehet se napaří 10 minut v horké vodě a jeho povrch se oškrábe přiloženou škrabkou. Opakuje se do úplného vymizení nehtové ploténky, obvykle 7-14 dnů. V léčbě obnaženého lůžka se pokračuje monokomponentním přípravkem bifonazolem bez urey po dobu 4 týdny. [4,5,9,10] Obrázek 14 Canespor sada na nehty 6.1.1.3 Ketokonazolum Je specificky působící antimykotikum používané k léčbě mykotických onemocnění kůže nebo sliznic vyvolaných především kvasinkami nebo tzv. dermatofyty. Penetrace ketokonazolu je omezena na zevní epidermis (stratum corneum a stratum granulosum). Lékové formy: krém, šampon 40
Asquam 2% šampon drm sat Nizoral 2% krém drm crm Nizoral 2% šampon drm sat Šampón se aplikuje do vlhkých vlasů 1krát denně na postižená místa a nechá se 3 5 minut působit. Aplikace se provádí 2krát týdně. [4,5,9] Obrázek 15 Nizoral 2% šampon 6.1.1.4 Ekonazolum Je imidazolové fungistatické až fungicidní antimykotikum. Indikuje se v případě tinea pedis, tinea corporis, tinea inguinalis a na onychomykózy při postižení celé nehtové ploténky, respektive v případě ploténky palce u nohy při postižení větším než 30 %, nebo při postižení více nehtových plotének pouze jako perorální terapie. Lékové formy: krém, pasta Pevaryl 1% krém, pasta drm crm 41
Tyto lékové formy jsou vázány na recept. 6.1.1.5 Flutrimazolum Je imidazolové fungistatické až fungicidní antimykotikum se širokým antifungálním spektrem. Indikuje se v případě dermatomykóz (kandidózy, tinea corporis, tinea inguinalis, tinea pedum). Lékové formy: krém, roztok ve formě spreje vázány na recept a gel je volně prodejný. 6.1.2 Allylaminová antimykotika Mechanismus účinku: spočívá v inhibici skvalenepoxidázy. Následné hromadění skvalenu poruší buněčnou stěnu a buňka odumírá. Inhibují biosyntézu ergosterolu, tím narušují tvorbu buněčné stěny. Jsou po lokální aplikaci účinná proti dermatofytům, ale méně proti kvasinkám a kandidám. Aplikují se 1 2 krát denně. Doba terapie bývá kratší, v případě infekcí vyvolaných dermatofyty mnohdy postačí 1 týden, ale u závažnějších onemocnění se může prodloužit až na 4 týdny a u onychomykóz až na 6 měsíců. 6.1.2.1 Naftifini Antimykotikum se širokým antifungálním spektrem. Používá se na dermatomykózy (např. tinea corporis, tinea pedum, tinea inguinalis, kandidózy), na infekce kůže a onychomykózy. Aplikuje se 1x denně na postižená místa po dobu 1 týdne a u kandidóz po dobu 2 4 týdnů. Lékové formy: krém, roztok Exoderil 1% krém a roztok drm crm, drm sol. 6.1.2.2 Terbinafini Má široké antimykotické spektrum, velmi dobře proniká do kůže, tukové tkáně, nehtů atd. 42
Používá se na kožní mykózy a onychomykózy. Obvykle se aplikuje 1x denně po dobu 1 týdne na postižená místa. Lékové formy: krém, gel, roztok ve formě spreje Lamisil 1% krém, gel a roztok ve formě spreje drm crm, drm sol, drm spr sol Terbistad 1% krém drm crm Roztok terbinafinu se používá na léčbu tinea pedum. Aplikuje se jednorázově na obě chodidla do meziprstí, na prsty, na nárt do vzdálenosti přibližně 1,5 cm od prstů, na plosky nohou a přibližně 1,5 cm široký lem pokožky nad nimi. Před aplikací je potřeba chodidla omýt a důkladně osušit. Po aplikaci se roztok nechá 1 2 minuty zaschnout, minimálně 24 hodin po aplikaci se ošetřená plocha nesmí mýt. [4,5,9] 6.1.3 Polyenová antimykotika Hlavní indikace je k terapii kandidóz. Aplikují se většinou 2x denně po dobu nejméně 14 dnů, výjimečně i několika týdnů. 6.1.3.1 Natamycinum Používá se hlavně k léčbě vaginálních mykóz. Má široké spektrum. Lékové formy: krém Pimafucin 2% krém drm crm 43
6.1.3.2 Nystatinum Používá se hlavně k léčbě vaginálních mykóz, u kandidových infekcí kůže nebo nehtů. Má široké spektrum a je značně toxický. Používá se samostatný nebo v kombinaci s dalšími léky s antimykotickým nebo antibakteriálním účinkem. Lékové formy: mast Fungicidin Léčiva 0,4% mast drm ung 6.2 Ostatní antimykotika používaná v dermatologii 6.2.1 Ciclopiroxum olaminum Je pyridinonové fungistatické až fungicidní antimykotikum se širokým antifungálním spektrem. Používá se na dermatomykózy (např. kandidózy, tinea corporis, tinea pedum, tinea inguinalis). Lékové formy: krém, roztok, šampon Batrafen 1% krém a roztok drm crm, drm sol Batrafen S 1% šampon drm sat Stieprox 1,5% šampon drm sat Krém nebo roztok se aplikuje 2krát denně na postižená místa, obvykle po dobu 2 4 týdnů. Šampon se rozetře do vlhkých vlasů, vytvoří se pěna a nechá se 3 5 minut působit, poté se důkladně opláchne teplou vodou. Zpočátku se aplikuje 2 3krát týdně po dobu 4 týnů, poté 1krát za 1 2 týdny. 44
6.2.2 Amorolfinum Je morfolinové fungistatické až fungicidní antimykotikum se širokým antifungálním spektrem zahrnujícím kvasinky, dermatofyty a kandidy a některé vláknité houby. Dobře proniká nehtovou ploténkou a vytváří účinné koncentrace i v nehtovém lůžku. Používá se na léčbu onychomykóz. Lékové formy: lak na nehty Loceryl 5% roztok ve formě lak na nehty Aplikuje se 1 2krát týdně nanést na postižené nehty a nechat 3 5 minut zaschnout. Před první aplikací je nutné nehty opilovat pilníčkem, očistit a odmastit pomocí etanolu. Při následné aplikaci je nutné pomocí etanolu odstranit původní lak a nehty opět opilovat. Délka terapie závisí na lokalizaci a rozsahu postižení. [4,5,9] 6.2.3 Acidum undecylenicum Je nespecifické antimykotikum, které se používá k léčbě mykotických onemocnění kůže (tinea corporis, tinea pedum, tinea inguinalis) vyvolaných především kvasinkami nebo tzv. dermatofyty. Podává se obvykle dospělým i dětem ve formě masti a aplikuje se 2x denně na postižená místa. Po odeznění akutních příznaků se ještě 2 4 týdny aplikuje 1 2krát týdně. Lékové formy: mast Mycoseptin drm ung Aplikuje se na postižená místa 2krát denně po dobu 7 dnů, dále 1x denně po dobu 7 dnů, poté obden či 2x týdně po dobu dalších 14 dnů. [4,5,9] 45
6.2.4 Tridecanamini undecylenas Je nespecifické antimykotikum, které se používá k léčbě mykotických onemocnění kůže (tinea corporis, tinea pedum, tinea inguinalis) vyvolaných především kvasinkami nebo tzv. dermatofyty. Podává se obvykle dospělým i dětem ve formě roztoku nebo zásypu a aplikuje se 2 3krát denně na postižená místa. Lékové formy: roztok Myco Decidin 0,44% roztok drm sol Myco Decidin 0,44% roztok ve formě spreje drm spr sol Obrázek 16 Myco Decidin 0,44% roztok 6.3 Přírodní produkty používané v dermatologii K léčbě onychomykóz s výrazným ztluštěním nehtové ploténky se používají keratolytické preparáty v silné koncentraci (např. 40% urea nebo kyselina salicylová). Keratolytika změkčují rohovinu nehtové ploténky a vedou k jejímu ztenčení (chemická ablace). Též umožňují hlubší pronikání lokálně podávaných antimykotik. Dalším typem pomocné léčby onychomykóz jsou 46
rostlinné éterické oleje s antiseptickým účinkem. Výhodou tohoto typu terapie je především velmi dobrá snášenlivost a možnost bezproblémové dlouhodobé aplikace. Také se používá parazitická houba Pythium Oligandrum, která obnovuje přirozenou ochrannou mikroflóru na pokožce a nehtové ploténce. [4] 6.3.1 Éterické oleje Je směs rostlinných éterických olejů s antiseptickým účinkem (levandulový olej, čajovníkový olej, geraniol), doplněná keratolyticky působícími látkami (kyselina mléčná, ester kyseliny mléčné). Používají se jako prostředek pro léčbu a prevenci mykotických infekcí nehtů. Aplikují se obvykle dospělým a dětem 1 3krát denně dlouhodobě na postižená místa. [4] Lékové formy: Nailner Repair tyč. na ošetření nehtových mykóz 4 ml VenofaMed 5g proti nehtové plísni Obrázek 17 Nailner Repair tyčinka na ošetření nehtových mykóz 4ml 47
Obrázek 18 VenofaMed 5g proti nehtové plísni 6.3.2 Urea (močovina) Je přirozenou součástí kůže a podílí se na její dostatečné hydrataci a správné funkci. V nízkých koncentracích působí tzv. keratoplasticky (změkčuje kůži, napomáhá působení jiných léků), ale také keratolyticky (rozpouští kůži). Používá se k terapii a prevenci mykotických infekcí nehtů. Aplikuje se dlouhodobě v přibližně 40% koncentraci. Pod vedením lékaře se aplikuje pod okluzivní obvaz (chemická ablace) po dobu několika týdnů. [4] Lékové formy: Onyster PT uree DM 10g (mast 10g + náplasti 21 ks) 48
Obrázek 19 Onyster 6.3.3 Pythium Oligandrum Je parazitická houba, která proniká svými vlákny do buněk jiných hub (kožní plísně nebo kvasinky) a čerpá z něho pro svou výživu potřebné látky. Mykoparaziticky tak eliminuje vláknité mikromycety a kvasinkové organismy na pokožce nohou a pod nehty. Omezuje potivost a odstraňuje zápach. Po vyčerpání patogenní houby mizí z této lokality (lidské tělo není pro ni přirozené prostředí). Aplikuje se obvykle dospělým a dětem 1 3krát denně dlouhodobě na postižená místa. [4] Lékové formy: Biodeur deodorant prášek 3x1g drm plv. Biomycosin 10g (přípravek s antimykotickou přísadou) Chytrá houba Pythie Biodeur Nail 3x3g 49
Obrázek 20 Chytrá houba Obrázek 21 Biomycosin 10g 50
7 Výzkum 7.1 Cíl výzkumu a hypotézy Můj výzkum se zabývá léčbou kožních mykóz a onychomykóz, informovaností laické veřejnosti o správném užívání antimykotik, o rizicích, které pacienti často zanedbávají a průzkumem čemu dávají pacienti přednost. 7.2 Metodika výzkumu K získání informací pro tuto práci jsem zvolila anonymní dotazník. Dotazník jsem rozdělila na dvě části. Dotazník I. byl pro pacienty trpící kožními mykózami, obsahující 12 otázek a vyplnilo mi ho 101 respondentů, z toho 63 žen a 38 mužů. Dotazník II. byl pro pacienty trpící onychomykózami, obsahující 11 otázek a vyplnilo ho 61 respondentů, z toho 43 žen a 18 mužů ve věku 16 30 a 31 50 let. Dotazník jsem sestavila, tak abych zjistila četnost a pravidelnost výskytu kožních mykóz a onychomykóz, nejčastější lokalizace, projevy na kůži a typy léčby u pacientů a také chyby při prevenci a terapii těchto onemocnění. 7.3 Popis vlastního průzkumu Průzkum probíhal od 27. 12. 2011 do 10. 1. 2012 a od 29. 3. 2012 do 5. 4. 2012 v okruhu mých přátel, v lékárně v Dolní Poustevně a na webových stránkách vyplnto.cz 7.4 Výsledky a analýza průzkumu 51
Dotazník I. Pro pacienty trpící kožními mykózami Otázka č. 1 Jste muž/žena Tabulka 1 Pohlaví Odpověď Počet Počet respondentů respondentů v % Žena 63 62,38 % Muž 38 37,62 % Celkem 101 100 % Graf 1 Pohlaví Závěr: Do hodnocení mého dotazníku bylo zahrnuto celkem 101 respondentů, z toho 63 % žen a 38 % mužů. 52
Otázka č. 2 Kolik je Vám let? Tabulka 2 Věk Graf 2 Věk Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % 16 30 49 48,51 % 31 50 29 28,71 % 51 70 17 16,83 % 71 a více 4 3,96 % do 15 2 1,98 % Celkem 101 100 % Závěr: Na tuto otázku odpovědělo nejvíce respondentů ve věku od 16 do 30 let (49 %) a od 31 do 50 let (29 %), nejméně do 15 let (2 %). 53
Otázka č. 3 Jak často Vás trápí kožní mykózy (plísňová onemocnění kůže)? Tabulka 3 Kožní mykózy Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Často a vracejí se 54 53,47 % Sezónně (v určitém období) 31 30,69 % Náhodné nákazy (bazén) 16 15,84 % Celkem 101 100 % Graf 3 Kožní mykózy Závěr: Z celkového počtu dotazovaných 54 respondentů trpí na náhodné nákazy (bazén) a 31 trpí mykózami sezonně a zbylých 16 trpí na mykózy často a vracejí se. 54
Otázka č. 4 Jaký sport nebo typ relaxace provozujete? Tabulka 4 Sport, relaxace Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Plavání 50 49,5 % Jiný 41 40,59 % Sauna 31 30,69 % Kolečkové brusle 20 19,8 % Fitness 18 17,82 % Źádný 11 10,89 % Fotbal 11 10,89 % Jogging 5 4,95 % Graf 4 Sport, relaxace Závěr: Nejvíce respondentů provozuje plavání a jiný druh sportu. 55
Otázka č. 5 Trpíte onemocněním oběhového systému, metabolickým onemocněním nadváhou nebo cukrovkou? Tabulka 5 Onemocnění oběhového systému Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Ano 76 75,25 % Ne 25 24,75 % Celkem 101 100 % Graf 5 Onemocnění oběhového systému Závěr: Z celkového počtu dotazovaných 76 % respondentů trpí onemocněním oběhového systému, metabolickým onemocněním, nadváhou nebo cukrovkou. Zbylých 25% trpí onemocněním oběhového systému. 56
Otázka č. 6 Trpí některý z členů Vaší rodiny kožní plísní? Tabulka 6 Trpí některý z členů Vaší rodiny kožní plísní Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Ano 53 52,48 % Ne 48 47,52 % Celkem 101 100 % Graf 6 Trpí některý z členů Vaší rodiny kožní plísní Závěr: Z celkového počtu dotazovaných 53 % respondentů uvedlo, že někdo v rodině trpí kožní plísní. 57
Otázka č. 7 Nejčastější lokalizace kožních mykóz? Tabulka 7 Lokalizace kožních mykóz Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Mezi prsty na rukou/na 50 49,50 % nohou Na dlaních/na chodidlech 25 24,75 % V podpaží/v tříslech 9 8,91 % Ohbí loktů/kolen 7 6,93 % Bez mykóz 2 1,98 % Graf 7 Lokalizace kožních mykóz Závěr: 50 % respondentů má nejčastěji mykózu na rukou/na nohou a 25 % na dlaních/na chodidlech. 58
Otázka č. 8 Jak postižená kůže vypadá? Tabulka 8 Postižená kůže Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Mokvá 40 39,60 % Je zarudlá 38 37,62 % Suchá 37 36,63 % Popraskaná 36 35,64 % Je ohraničena bílým lemem 36 35,64 % Vznikají na ní bílé šupinky 34 33,66 % Má drobné puchýřky 34 33,66 % Olupuje se 29 28,71 % Vypadá normálně 6 5,94 % 59
Graf 8 Postižená kůže Závěr: Nejčastěji respondenti popisují, že postižená kůže mokvá a je zarudlá. 60
Otázka č. 9 Jaké máte projevy na kůži? Tabulka 9 Projevy na kůži Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Svědí 44 43,56 % Pálí 41 40,59 % Zapáchá 37 36,63% Na dotek bolí 32 31,68 % Bez projevů 20 19,8 % Graf 9 Projevy na kůži Závěr: Nejvíce respondentů potvrdilo, že je projevy na kůži svědí a pálí. 61
Otázka č. 10 Při onemocnění Tabulka 10 Při onemocnění Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Poradím se s lékárníkem/farmaceutickým asistentem 52 51,49 % Navštívím kožního lékaře 29 28,71% Zkusím přípravek z reklamy, zeptám se známých, s čím mají zkušenosti, internet, časopisy 20 19,8 % Celkem 101 100 % Graf 10 Při onemocnění Závěr: 52 % dotazovaných se poradí s farmaceutickým asistentem a 29 % navštíví kožního lékaře a zbylých 19 % zkusí přípravek z reklamy, časopisu nebo se zeptá známých. 62
Otázka č. 11 Jste při koupi přípravků v lékárně informováni o správném užívání? (správné dávkování, délka léčby, kontraindikace). Tabulka 11 Informovanost v lékárně Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Většinou 53 52,48 % Vždy 38 37,62 % Málokdy 7 6,93 % Nikdy 3 2,97 % Celkem 101 100 % Graf 11 Informovanost v lékárně Závěr: 53 % dotazovaných je většinou informováno o správném užívání přípravku, 38 % je vždy informováno o správném užívání, 7 % je málokdy informováno a 3 % není nikdy informováno o správném užívání. 63
Otázka č. 12 Jste spokojeni s výběrem preparátu a léčbou doporučenou v lékárně? Tabulka 12 Spokojenost s výběrem preparátu Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Ano, doporučený preparát/léčba mi zabrala Ne, doporučený preparát/léčba mi nezabrala příště navštívím rovnou kožního lékaře Ne, doporučený preparát/léčba mi nezabrala vyzkouším jiný preparát 41 40,59 % 34 33,66% 27 26,73 % Celkem 101 101 % Graf 12 Spokojenost s výběrem preparátu Závěr: 41 % respondentů je spokojeno s preparátem z lékárny, 27 respondentů vyzkouší jiný preparát a 34 příště rovnou navštíví kožního lékaře. 64
Dotazník II. - Pro pacienty trpící onychomykózami Otázka č. 1 Jste muž/žena Tabulka 13 Pohlaví Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Žena 43 70,49 % Muž 18 29,51% Celkem 61 100 % Graf 13 Pohlaví Závěr: Do hodnocení tohoto dotazníku bylo zahrnuto celkem 61 respondentů, z toho 43 žen a 18 mužů. 65
Otázka č. 2 Kolik je Vám let? Tabulka 14 Věk Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % 16 30 17 27,87 % 31 50 23 37,7 % 51 70 15 24,59 % 71 a více 4 6,56 % do 15 2 3,28 % Celkem 61 100 % Graf 14 Věk Závěr: Na tuto otázku odpovídalo nejvíce respondentů ve věku od 31 do 50 let (37,7 %), dále od 16 do 30 let (27,87 %) a nejméně ve věku 71 a více a do 15 let. 66
Otázka č. 3 Jak často Vás trápí onychomykózy (plísňová onemocnění nehtů na rukou i nohou)? Tabulka 15 Jak často Vás trápí onychomykózy Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Často a vracejí se 19 31,15 % Sezónně (v určitém období) 18 29,51 % Náhodné nákazy (bazén) 24 39,34 % Celkem 61 100 % Graf 15 Jak často Vás trápí onychomykózy Závěr: Z celkového počtu dotazovaných 24 (39,34 %) respondentů trpí na náhodné nákazy (bazén), 19 (31,15 %) a 18 (29,51 %) jen sezóně (v určitém období). 67
Otázka č. 4 Jaký sport nebo typ relaxace provozujete? Tabulka 16 Sport a relaxace Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Plavání 44 72,13 % Jiný 48 78,69 % Sauna 23 37,7 % Kolečkové brusle 11 18,03 % Fitness 12 19,67 % Žádný 2 3,28 % Fotbal 4 6,56 % Graf 16 Sport a relaxace Závěr: Většina dotazovaných dává přednost jinému typu sportu, poté plavání, sauně a fitness. 68
Otázka č. 5 Trpíte onemocněním oběhového systému, metabolickým onemocněním nadváhou nebo cukrovkou? Tabulka 17 Onemocnění oběhového systému Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Ano 27 44,26 % Ne 34 55,74% Celkem 61 100 % Graf 17 Onemocnění oběhového systému Závěr: Z celkového počtu dotazovaných 34 (55,74 %) respondentů netrpí onemocněním oběhového systému, metabolickým onemocněním nebo nadváhou. 69
Otázka č. 6 Trpí některý z členů Vaší rodiny kožní plísní? Tabulka 18 Trpí některý z členů Vaší rodiny kožní plísní? Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Ano 32 52,46 % Ne 29 47,54 % Celkem 61 100 % Graf 18 Trpí některý z členů Vaší rodiny kožní plísní? Závěr: Z celkového počtu 61 dotazovaných trpí 32 (52,46 %) respondentů kožní plísní. 70
Otázka č. 7 Jaký je rozsah Vaší onychomykózy? Tabulka 19 Rozsah onychomykóz Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Je postižen jeden nehet v rozsahu méně než 30% nehtové ploténky Je postižen jeden nehet v rozsahu více než 30% nehtové ploténky 33 54,1 % 20 32,79 % Je postiženo více nehtů 8 13,11 % Celkem 61 100 % Graf 19 Rozsah onychomykóz Závěr: Na tuto otázku odpovědělo 33 respondentů (54,1 %) má nejčastěji postižen jeden nehet v rozsahu méně než 30 % nehtové ploténky, 20 respondentů (32,79 %) má postiženo více nehtů a zbylých 8 (13,11 %) má postižen jeden nehet v rozsahu více než 30 % nehtové ploténky. 71
Otázka č. 8 Při onemocnění navštívím: Tabulka 20 Při onemocnění navštívím Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Poradím se s lékárníkem/farmaceutickým asistentem 20 32,79 % Kožního lékaře 35 57,38 % Zkusím přípravek z reklamy, zeptám se známých, s čím mají zkušenosti, internet, časopisy 6 9,84 % Celkem 61 100 % Graf 20 Při onemocnění navštívím Závěr: Většina dotazovaných dává přednost návštěvě kožního lékaře, 20 (32,79 %) se poradí s farmaceutickým asistentem/lékárníkem a zbylých 6 (9,84 %) vyzkouší přípravek z lékárny. 72
Otázka č. 9 Jste při koupi přípravků v lékárně informováni o správném užívání? (správné dávkování, délka léčby, kontraindikace). Tabulka 21 Informovanost o koupi přípravku Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Většinou 27 44,26 % Vždy 23 37,7 % Málokdy 8 13,11 % Nikdy 3 4,92 % Celkem 61 100 % Graf 21 Informovanost o koupi přípravku Závěr: Na tuto otázku odpovědělo 27 (44,26 %) dotazovaných, že většinou jsou informováni při koupi preparátu, 23 (37,7 %) je informováno vždy, 8 (13,11 %) málokdy a 3 (4,92 %) nikdy. 73
Otázka č. 10 Bývá preparát zakoupený v lékárně na Vaší onychomykózu účinný Tabulka 22 Zakoupený preparát v lékárně Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Ano 23 37,7 % Ne 38 62,3 % Celkem 61 100 % Graf 22 Zakoupený preparát v lékárně Závěr: 38 (62,3 %) dotazovaných potvrdilo, že preparát zakoupený v lékárně není na onychomykózu účinný. 74
Otázka č. 11 Pokud navštívíte kožního lékaře, je Vám většinou předepsána léčba: Tabulka 23 Léčba Odpověď Počet respondentů Počet respondentů v % Lokální 29 47,54 % Systémová (tablety) 16 26,23 % Lokální i systémová 13 21,31 % Žádná lékař mi pouze 3 4,92 % doporučí jaký preparát si mám koupit Celkem 61 100 % Graf 23 Léčba Závěr: Na tuto otázku odpovědělo 61 respondentů a z toho 29 (47,54 %) respondentům je předepsána lokální léčba, 16 (26,23 %) systémová léčba, 13 (21,31 %) lokální i systémová léčba a 3 (4,92 %) žádná léčba lékař pouze doporučí jaký preparát zakoupit. 75