MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA. Eliška Gärtnerová. Tinea pedis a onychomykóza v teorii a praxi sester a zdravotnických asistentů

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Eliška Gärtnerová Tinea pedis a onychomykóza v teorii a praxi sester a zdravotnických asistentů Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Sabina Švestková, Ph.D. BRNO 2011

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením MUDr. Sabiny Švestkové, Ph.D. a použila pouze informační zdroje uvedené v seznamu literatury. V Brně dne: Podpis:

3 Děkuji MUDr. Sabině Švestkové, Ph.D. za odborné vedení bakalářské práce, cenné rady, připomínky a čas, které mi věnovala.

4 ÚVOD MYKÓZY KERATOMYKÓZY Pityriasis versicolor Piedra alba Piedra nigra DERMATOMYKÓZY Dermatofytózy Kandidózy DIAGNOSTIKA ODBĚR MATERIÁLU MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ TERAPIE LOKÁLNÍ TERAPIE CELKOVÁ TERAPIE CHEMICKÁ ABLACE NEHTU TERAPIE TINEA PEDIS TERAPIE TINEA UNGUIUM TERAPIE KANDIDÓZ FAKTORY VZNIKU TINEA PEDIS A ONYCHOMYKÓZ VNITŘNÍ FAKTORY VNĚJŠÍ FAKTORY MYKÓZY A DIABETES PREVENCE CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY METODIKA PRÁCE CHARAKTERISTIKA ZVOLENÉ VÝZKUMNÉ METODY PILOTNÍ ŠETŘENÍ VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH ANALÝZA DISKUZE NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ZÁVĚR ANOTACE SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH

5 Úvod Dermatomykózy nejsou onemocnění nikterak vzácná, ba naopak a jejich incidence poslední dobou stále narůstá. Nejčastější lokalitou dermatomykóz jsou nohy a nehty na nohou, tudíž nejčastějšími dermatomykózami jsou tinea pedis a onychomykóza 1. Z tohoto důvodu jsem se ve své bakalářské práci právě na tato dvě onemocnění zaměřila. Dermatomykózy jsou sice infekční onemocnění, ale jejich prevence i terapie jsou dnes známé a poměrně účinné. I způsob přenosu je známý. Jak je tedy možné, že výskyt těchto onemocnění stále vzrůstá? Jsou všeobecně vnímány jako banální problém, kterému není zapotřebí věnovat větší pozornost? Snad by tomu tak i mohlo být, pokud by neexistovala řada onemocnění, která mohou být tineou pedis a onychomykózou vážně komplikovány nebo tinea pedis a onychomykózu komplikovat. Jsou to například diabetes mellitus, onkologická onemocnění, ischemická choroba dolních končetin apod. U těchto pacientů se poškozením kožní integrity otevírá cesta bakteriální superinfekci. Nebo u nich mohou mykózou zdeformované nehty způsobovat otlaky a drobná poranění, která se následně velmi těžce hojí a mohou se zvrhnout třeba v gangrénu. Mnoho sester lůžkových oddělení jistě přichází s tinea pedis i onychomykózou do kontaktu. Věnují jim ale vůbec pozornost? Nebo je přístup takový, že mají-li například ošetřovat pacienta po operaci slepého střeva, nemá s tím onychomykóza nic společného a tedy se o ni nezajímají? Jsou dermatomykózy pro svůj menší význam vzhledem k základnímu onemocnění sestrami přehlíženy? A pokud se toto onemocnění vnímá jako nezávažná záležitost, znají sestry pravidla prevence a terapie nebo je dávno pustily z hlavy? Do pojmu ošetřovatelská péče patří péče podpůrná, preventivní, léčebná, rehabilitační i pomocná. 2 V teoretické části své bakalářské práce charakterizuji dermatomykózy obecně, s hlubším zaměřením na tinea pedis a onychomykózy. Dále seznamuji s diagnostikou, léčbou, rizikovými faktory a prevencí tinea pedis a onychomykózy. V empirické části 1 Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Dermatomykózy - aktuální problém. Dermatologie pro praxi. 2010, 3, s Srov. MASTILIAKOVÁ, Dagmar. Úvod do ošetřovatelství : Systémový přístup. s

6 analyzuji odpovědi sester na mé dotazníky. Dotazníky jsou zaměřeny na vědomosti sester a zvyky na oddělení v oblasti tinea pedis a onychomykózy. Zdravotní sestra by měla na základě svého vzdělání umět tato onemocnění rozpoznat, znát jejich rizika a účinná preventivní opatření. Ve své bakalářské práci se pokusím zjistit, zda-li tomu tak je ve skutečnosti. 6

7 1 Mykózy Původci mykóz jsou organizmy z říše hub. Tato říše obsahuje asi popsaných druhů, ale jen malá část z nich je pro člověka patogenní. Houby, které člověku patogenní být mohou, lze dělit podle jejich přirozeného prostředí na druhy: Geofilní obvykle se vyskytují v půdě nebo na rostlinách a za vhodných podmínek se mohou přenést na kůži člověka, např. Microsporum gypseum. 3 Zoofilní jejich přirozeným hostitelem jsou zvířata, na člověka se pak přenáší jako antropozoonóza. Tyto druhy zpravidla vyvolávají akutní, silně zánětlivé a hnisající reakce, které však mají dobrou tendenci k hojení. Interhumánní přenos je vzácný. Jsou to např. Microsporum canis (přenos z koček, psů), Trichophyton verrucosum (hovězí dobytek), Trichophyton mentagropfhytes (hlodavci). Antropofilní vegetují pouze na kůži člověka, přenos je možný pouze interhumánně, ať už přímo nebo nepřímo přes různé infikované předměty, obvykle denní potřeby. Tyto druhy nevyvolávají významnější imunitní reakce, jen mírně zánětlivou odezvu. Průběh je spíše chronický, léčba pak obtížná a dlouhodobá a i po vyléčení zůstane trvalý sklon k recidivám. Antropofilní druhy jsou např. Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale, Epidermophyton flocossum. 4 Mykózy se dělí dle lokalizace patologického procesu v kůži na: Keratomykózy postižena je pouze rohová vrstva epidermis. Dermatomykózy mohou postihnout kůži, sliznice, vlasy a nehty. Hluboké mykózy postihují kůži i podkoží, mohou přejít i na vnitřní orgány. Vznikají kdekoli na těle přestupem infekce podél folikulů z povrchové formy do hlubších vrstev kůže, primární hluboká mykóza vznikne vzácně. Projevem jsou výrazně zánětlivá ložiska temně červené barvy veliké asi 3-10 cm. 3 Srov. DASTYCHOVÁ, Eliška. Dermatomykózy. Interní medicína pro praxi. 2008, 10, 6, s Srov. VOSMÍK, František, et al. Dermatovenerologie. s

8 Obvykle jsou nebolestivá. Na povrchu lze vidět abscesy, pustuly, zaschlý hnis. K terapii bývá nutná kombinovaná terapie. 5 Keratomykózy a dermatomykózy jsou najčastější mykotická onemocnění. Jejich původci prokazují afinitu ke keratinu v kůži a kožních adnexech. 1.1 Keratomykózy Jedná se o chorobný proces postihující pouze rohovou vrstvu epidermis. Protože houba v zásadě nepřichází do kontaktu s živou tkání, chybí zde výrazné zánětlivé příznaky. Patří sem například pityriasis versicolor, piedra alba a pidera nigra Pityriasis versicolor Původcem je lipofilní kvasinka Malassezia furfur. Onemocnění má chronický, nezánětlivý charakter. Zpočátku se projevuje drobnými, ostře ohraničenými skvrnkami velikosti čočky, jejichž splýváním posléze vznikají větší plošky. Lokalizace je nejčastěji v horní části zad a hrudníku, později i na celém trupu, ramenou a pažích. Na neopálené kůži jsou ložiska zbarvena růžově až nahnědle (barva bílé kávy), na kůži opálené jsou světlejší. Na povrchu ložisek je patrné mírné olupování, které je po poškrabání výraznější a pod mikroskopem jsou odloučené šupinky stočené (tzv. hoblinkový fenomén), což je pro pityriasis versicolor charakteristické. Na kůži opálené jsou skvrnky světlejší. Nakažlivost onemocnění je nízká, přenos je možný pouze přímo nebo sdílením ložního či osobního prádla. Nemocný obvykle neudává žádné subjektivní potíže, pouze rušivý kosmetický efekt. Častěji se vyskytuje u osob obézních, zvýšeně se potících a jeho rozšíření také napomáhá oblečení ze syntetických materiálů. 7,8,9 5 Srov. DASTYCHOVÁ, Eliška. Dermatomykózy. Interní medicína pro praxi. 2008, 10, 6, s Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Léčba kožních mykóz. Practicus. 2008, 4, s Srov. DASTYCHOVÁ, Eliška. Dermatomykózy. Interní medicína pro praxi. 2008, 10, 6, s Srov. BUCHVALD, Jozef; BUCHVALD, Dušan. Dermatovenerológia. s Srov. STUCHLÍK, David. Dermatomykózy. Medicína pro praxi. 2007, 7, s

9 1.1.2 Piedra alba Infekce vlasových stvolů s tvorbou tvrdých šedobílých nodulů vyplněných myceliem. Vlasy jsou lámavé. Vvyvolává ji kvasinka rodu Trichosporon cutaneum. V Evropě se vyskytuje zřídka Piedra nigra Vyvolavatelem je rod Piedraia hortae, opět se jedná o infekce vlasů, tentokrát spojenou s tvorbou tvrdých černohnědých nodulů. V Evropě taktéž vzácná Dermatomykózy Postihují hlubší vrstvy epidermis, hluboké formy i dermis. Některé patogeny mohou vyvolat onemocnění i na sliznicích (kvasinky), nehtech a vlasech. Původci dermatomykóz se dělí na: Dermatofyty (vláknité houby) - způsobují dermatofytózy. Patří sem rody Microsporum, Trichophyton a Epidermophyton. Kvasinky - způsobují kandidózy. Nejčastějším patogenem je rod Candida. Jiné vláknité houby non-dermatofyty kožní infekce způsobené těmito houbami jsou poměrně vzácné a tedy z pohledu dermatologie méně významné. Patří sem například rody Aspergillus a Scopulariopsis Dermatofytózy Jelikož dermatofytózy nevyvolávají takový klinický obraz, který by byl pro určitý druh specifický a tudíž obvykle není možné klinicky určit původce, označují se všechny názvem tinea. Dle postižené lokality se pak rozeznávají tyto dermatofytózy: tinea capitis, tinea barbae, tinea faciei, tinea corporis, tinea manum, tinea cruris, tinea pedis, tinea unguium a tinea incognita. 12,13,14 10 Srov. BRAUN-FALCO, Otto; PLEWIG, Gerd; WOLFF, Helmut H. Dermatológia a venerológia. s Srov. VOLLEKOVÁ, Anna; BAROŇÁKOVÁ, Anastázia. Superficiálně mykózy. Via practica. 2005, 3, s Srov. VOSMÍK, František, et al. Dermatovenerologie. s Srov. BRAUN-FALCO, Otto; PLEWIG, Gerd; WOLFF, Helmut H. Dermatológia a venerológia. s Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Dermatomykózy. Medicína pro praxi. 2010, 4, s

10 Dermatofytózy se šíří přímým nebo nepřímým kontaktem s nakaženou osobou či zvířetem nebo kontaminovanou půdou. Nákazu většinou způsobují odloučené částice keratinu obsahující elementy živé houby. Nepřímý přenos vzniká nejčastěji ve společných sanitárních zařízeních (sprchy, bazény) a sdílenými předměty (ručníky, prádlo, obuv, hřebeny, předměty péče o nehty...) Vstup infekce navíc ulehčuje porušená integrita kůže např. drobným poraněním nebo macerací Tinea capitis Je dermatofytóza ovlasené části hlavy, řas a obočí. Vyskytuje se zejména u dětí. Terapie je možná lokální, v úporných případech i celková. Nákaza druhy Microsporum canis a Microsporum audouini se projevuje jedním nebo více okrouhlými ložisky s olupujícím se povrchem a ulámanými vlasy, které ve Woodově světle zeleně fluoreskují. Favus je způsoben druhem Trichophyton schoenleini. Charakteristická je přítomnost tzv. skutul žlutavých krustoskvamózních miskovitých útvarů v ústí vlasových folikulů, které zapáchají po myších. Vlasy se neulamují, avšak rozrušováním folikulů dochází k trvalé alopecii. Kerion Celsi je onemocnění vyvolané druhy Trichophyton verrucosum a Trichophyton mentagrophytes. Je přítomna silně zánětlivá folikulární reakce, vznikají hrboly s masivní hnisavou sekrecí, postižené vlasy jsou uvolněné a spontánně vypadávají nebo se dají lehce vytáhnout. Po odhojení mohou vznikat ložiska jizevnaté alopecie. 16, Tinea barbae Onemocnění vousy pokryté části obličeje a krku. Nejčastějšími původci jsou Microsporum canis, Trichophyton verrucosum a Trichophyton mentagrophytes. Projevuje se silně zánětlivou reakcí s tvorbou izolovaných hnisavých folikulitid, které splývají v měkké fialovočervené papulonodulární útvary. Po zhojení vousy znovu dorostou. 15 Srov. STUCHLÍK, David. Dermatomykózy. Medicína pro praxi. 2007, 7, s Srov. ŠTORK, Jiří, et al. Dermatovenerologie. s Srov. STUCHLÍK, David. Dermatomykózy. Medicína pro praxi. 2007, 7, s

11 Tinea faciei a Tinea corporis Tyto dvě tiney se uvádějí často dohromady, neboť jejich etiopatogeneze a klinický vzhled jsou prakticky stejné. Tinea faciei postihuje neovlasenou část obličeje, tinea corporis trup a proximální část končetin až k zápěstí a hleznu (vyjma inguinálních oblastí). Projevem jsou světle červená, ostře ohraničená okrouhlá ložiska s drobnými šupinkami, vyvýšeným periferním lemem a centrálním výbledem. Intenzita zánětu závisí na původci antropofilní kmeny obvykle vyvolají jen zarudnutí a deskvamaci, zoofilní kmeny tvoří menší ložiska s výrazným zánětem, v lemu mohou být i vezikuly až pustuly Tinea cruris (inguinalis) Tinea v tříselné oblasti je vyvolávána pouze antropofilními druhy. Ložiska se olupují a mají výrazný, infiltrovaný lem, ve kterém se mohou objevit puchýřky či pustulky. Subjektivně silně svědí. Jedná se o místa vlhké zapářky, tudíž je naprosto nevhodné aplikovat krémy nebo masti. Vhodná jsou lotia, spreje, případně pasty. Postihuje častěji muže než ženy Tinea manus Tinea rukou se vyskytuje zřídka. Postihuje jednu nebo obě ruce. Predispozičním faktorem je ekzém nebo zvýšené pocení rukou. Vyskytuje se v hyperkeratotické a dyshidrotické formě (viz kap. 4 Tinea pedis). Na možnost dermatomykózy mohou upozornit jednostranné nebo výrazně asymetrické kožní změny. Na hřbetech rukou se projevy podobají tinea corporis, v meziprstí se objevují macerované eroze, které mohou být vyvolány dermatofyty, ale také kvasinkami. Na dlaních bývají klinické projevy nerozlišitelné od ekzému či psoriázy. Při současném nálezu tinea pedis nebo onychomykózy však bývá diagnóza téměř jistá Tinea pedis Je dermatomykóza nohou a z dermatofytóz je nejčastější. Odhady incidence v dospělé populaci jsou až 50 %, 18 jiné zdroje uvádějí %. 19 Vyvolat ji mohou dermatofyty (nejčastěji Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale, Epidermophyton 18 Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Dermatomykózy. Medicína pro praxi. 2010, 4, s Srov. ŠTORK, Jiří, et al. Dermatovenerologie. s

12 floccosum) i kvasinky (Candida). 20 Postižené bývají plosky nebo meziprstní prostory nohou a častěji jsou zasaženy obě nohy. K nákaze může dojít chůzí bosýma nohama po kontaminovaných podlahách či kobercích v jakýchkoli prostorách, kde chodí naboso více lidí (bazény, sprchy, tělocvičny, hotely atd.). Infekci usnadňuje poranění nebo macerace pokožky, ať už z důvodu hyperhidrózy, nevhodných ponožek či nevhodné obuvi. Vyšší náchylnost k tomuto onemocnění prokazují pacineti s poruchami krevní cirkulace. Pacienti s tímto onemocněním by měli dodržovat všechna hygienická a preventivní opatření pro podporu léčby a zabránění recidivy, ke které zůstávají trvalé sklony i po vyléčení infekce. Často má chronicko intermitentní průběh, nezřídka trvá roky i desetiletí. 21 Formy tinea pedis Tinea pedis má tři základní klinické formy. Forma intertriginózní (interdigitální) Vyskytuje se v meziprstních prostorách, obvykle mezi 3. a 4. nebo 4. a 5. prstem. Projevuje se lehkým zarudnutím s bělavou macerací, olupováním okrajů ložiska a silným svěděním. Po odeznění akutního stadia se jeví jako suchá deskvamace, která již nesvědí, ale šíří se dál. Po čase se opět objeví akutní exacerbace. Postupně mohou být takto zasaženy všechny meziprstní prostory i plosky a hřbety obou nohou. Narušená kůže je pak snadný cíl pro bakterie. Bakteriální superifekce se projevuje různými komplikacemi jako např. otoky, mokvání, ragády až flegmonózní zánět prstů, ale může vést i k impetiginizaci nebo vyvolat erysipel. Forma dyshidrotická (vezikulobulózní) Postihuje vnitřní stranu plosek klenbu nohy. Vzniká nejčastěji v létě vlivem tepla a vlhka. Projevuje se výsevem hluboko zanořených, mírně zkalených, olupujících se puchýřků velikosti čočky, které někdy mohou být na lehce zarudlém podkladě. Po jejich popraskání dochází k mokvání a tvorbě erozí. I tato forma silně svědí a bývá z ostatních forem nejčastěji provázena tzv. idovými erupcemi Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Dermatomykózy. Medicína pro praxi. 2010, 4, s Srov. BRAUN-FALCO, Otto; PLEWIG, Gerd; WOLFF, Helmut H. Dermatológia a venerológia. s Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Dermatomykózy - aktuální problém. Dermatologie pro praxi. 2010, 3, s

13 Forma hyperkeratotická a skvamózní Je také poměrně častá forma. Projevuje se tvorbou asymetrických, ostře ohraničených hyperkeratotických ložisek, ve kterých se tvoří eroze a ragády, otevírající cestu bakteriální infekci. Kůže může být zarudlá. Ložiska jsou na povrchu pokryty stříbřitými, olupujícími se šupinami. Hlubší ragády jsou bolestivé a mohou krvácet. Postižené bývají zejména okraje nohy, paty a konce prstů, ale může postihnout i celou plosku nápadná je pak častá jednostrannost rozsáhlého postižení. U této formy se obvykle neobjevují idové erupce a častý je asymptomatický průběh. V důsledku toho je snadno zaměnitelná např. s ekzémem či psoriázou. Proto pokud empiricky nasazená lokální antimykotika nevykáží efekt do 14 dní, je nejlépe léčbu na 2-3 týdny vynechat a odeslat pacienta na dermatologii. 23,24 Formy nemusí být přesně oddělené, mohou přecházet jedna v druhou Tinea unguium (onychomykóza) Pojem onychomykóza zahrnuje veškerá mykotická onemocnění nehtů, tedy tineu unguium i kandidovou onychomykózu a jiné. Onychomykózy představují asi třetinu dermatofytických infekcí a téměř polovinu všech poruch a nemocí nehtů. 25 Prevalence onychomykózy v populaci jsou asi 3 %, v posledních letech však stále stoupá. Jedná se o onemocnění dospělých, děti jsou infikovány výjimečně, např. při domácí epidemii. Muži jsou postiženi častěji než ženy a potvrzen je i vyšší výskyt u starších osob. 26 Nejčastějšími vyvolavateli tinea unguium jsou rody Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum. Onychomykózu nelze považovat za pouhý kosmetický problém. Onemocnění je nakažlivé, je možný přenos na jiné části těla i na druhé osoby. Navíc terapie je poměrně obtížná. U diabetiků mohou zdeformované nehty působit otlaky vedoucí až ke gangréně. Podobné potíže mohou mít lidé s ischemickou chorobou dolních končetin, s recidivujícím erysipelem nebo imunitně deficitní. Tinea unguium často navazuje na intertriginózní tineu pedis, jejíž původce se dostane hyponychiem do nehtového lůžka. Přímá infekce nehtu je vzácná. Naprostá většina 23 Srov. DASTYCHOVÁ, Eliška. Dermatomykózy. Interní medicína pro praxi. 2008, 10, 6, s Srov. ŠTORK, Jiří, et al. Dermatovenerologie. s Srov. ŠTORK, Jiří, et al. Dermatovenerologie. s Srov. POSPÍŠILOVÁ, Alena. Plísňové onemocnění nehtů - onychomykóza. Sestra. 2001, 6, s

14 onychomykóz je způsobena dermatofyty jedná se tedy o tinea unguium. Jen malé procento je způsobeno kvasinkami nebo nedermatofyty. Onemocnění je častější na nohou než na rukou, při postižení rukou jsou v naprosté většině zasaženy i nohy. Infekce rukou bývá obvykle až sekundární, způsobená škrábáním ložiska jinde na těle. Další cestou přenosu mohou být znečištěné nástroje pedikúry. 27 Rolišují se čtyři klinické formy onychomykózy. Distální a laterální subunguální forma Tento typ je nejčastější. První příznaky se objevují na volném okraji nehtu, neboť infekce byla přenesena z kůže hyponychiem. Pod nehtem se tvoří hyperkeratóza, takže se dosud ještě zdravá ploténka na distálním konci nehtu nadzvedává od lůžka (částečná onycholýza). Nehty se zbarvují dožluta, ztrácí lesk a jsou ztluštělé. Infekce se šíří do nehtového lůžka, proximálně postupuje dál a může zasáhnout i matrix. Při bakteriální superinfekci je zabarvení dohněda až dozelena. Při výrazném rozvoji podnehtové keratózy vznikjí drobivé nehty (onychodystrofie). Povrchová bílá forma (leukonychia trichophytica) Vyskytuje se zřídka, obvykle u osob imunodeficitních. Vzniká po maceraci nehtu, když houby proniknou jeho povrchem proximální části ploténky, což se klinicky projeví bělavou skvrnou, povrch nehtu je zhrubělý a drolivý. Tato forma onychomykózy se jediná drží na horní ploše nehtu a proto jako jediná spolehlivě reaguje na lokální léčbu. Proximální subunguální forma Vzácná forma. Vzniká po průniku houbových patogenů eponychiem do nehtové matrix. Ze zasažené matrix pak vyrůstá dystrofické nehet (ztluštělý, drobivý, bez lesku) s bělavými či hnědavými skvrnami. 28, Srov. BRAUN-FALCO, Otto; PLEWIG, Gerd; WOLFF, Helmut H. Dermatológia a venerológia. s Srov. VOLLEKOVÁ, Anna; BAROŇÁKOVÁ, Anastázia. Superficiálně mykózy. Via practica. 2005, 3, s Srov. POSPÍŠILOVÁ, Alena. Plísňové onemocnění nehtů - onychomykóza. Sestra. 2001, 6, s

15 Totální dystrofická forma Může být primární, kdy se jedná o kandidovou onychomykózu při chronické mukokutánní kandidóze spojené s imunodeficitem, nebo sekundární, pak je to 30, 31 konečné stadium některé z předchozích forem. Projevuje se totální destrukcí nehtu Mykidy (idové erupce) Vznikají jako odpověď organizmu senzibilizovaného houbovými alergeny. Projevují se sterilními puchýřky, lokalizovanými nejčastěji na postranních plochách prstů a v centrech dlaní. Mykologické vyšetření mykidů je negativní, neboť se jedná pouze o hyperergickou kožní reakci v místě vzdáleném od primární infekce. Při zjištění takovýchto puchýřků je tedy nutné pátrat po mykotickém onemocnění na nohou a to adekvátně léčit. Mykidy se po zhojení primární dermatomykózy vyhojí spontánně. Jejich vznik je často zapříčiněn nevhodně zvolenou zevní terapií (mastné základy extern), nevhodným ošetřováním (neprodyšné obvazy) a nevhodnou obuví. Mykidy imitují ekzémy rukou a jako ekzémy bývají i často léčeny, pochopitelně bez efektu Tinea incognita Jedná se o dermatofytózu, jejíž klinické projevy byly změněny lokální či celkovou terapií. Nejčastější omyly v diagnóze se objevují při lokalizaci v obličeji. Dlouhodobá terapie kortikosteroidy způsobí ústup zánětu a vymizení olupování kožních šupinek. Pak je obtížné odebrat materiál na vyšetření. V takovém případě je nutné přerušit léčbu a odběr zopakovat alespoň za 2 týdny. 32,33, Kandidózy Jsou onemocnění vyvolané kvasinkami. Nejčastějším původcem kandidóz je druh Candida albicans, který se ale velmi často vyskytuje běžně na kůži i sliznicích jako součást kožní mikroflóry, proto samotný nález Candidy albicans ve vyšetřovaném vzorku ještě není důvod k zahájení antimykotické léčby. Patogenem se stává až za 30 Srov. SKOŘEPOVÁ, M. Mykózy a diabetes. Vnitřní lékařství. 2006, 5, s Srov. BRAUN-FALCO, Otto; PLEWIG, Gerd; WOLFF, Helmut H. Dermatológia a venerológia. s Srov. STUCHLÍK, David. Dermatomykózy. Medicína pro praxi. 2007, 7, s Srov. ŠTORK, Jiří, et al. Dermatovenerologie. s Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Dermatomykózy. Medicína pro praxi. 2010, 4, s

16 určitých podmínek, jako je například macerace kůže v místech vlhké zapářky zejména u obézních. Kandidózy postihují kůži, sliznice a nehty, mohou však vyvolat i hluboké a systémové mykózy. Predispozičními faktory jsou kojenecký nebo seniorský věk, hormonální antikoncepce, těhotenství, diabetes mellitus, léčba antibiotiky, glukokortikoidy nebo cytostatiky. Kandidózy se mohou vyvinout i ze snížené lokální rezistence například z plenkové dermatitis se může vyvinout plenková kandidóza, drážděním sliznice dutiny ústní nevhodnou zubní protézou se může vyvinout kandidóza úst Postižení kůže Nejčastěji jsou postiženy intertriginózní lokalizace, tedy místa vlhké zapářky, což je oblast třísel, pod prsy, v podpaží a v kožních záhybech u kojenců nebo obézních. Na těchto místech vytvářejí okluze, vlhko a macerace kvasinkám ideální růstové podmínky. Kandidóza se projevuje nejprve jako vezikuly či pustuly, které se přemění na živě červenou vlhnoucí plochu s tendencí k mokvání. Na okrajích ložiska a v okolí bývají bělavě zkalené puchýřky, což je známka aktivity procesu. Rozrušením krytů a splýváním takto otevřených puchýřků se plocha zvětšuje. Další intertriginózní lokalizací jsou meziprstní prostory nohou, nejčastěji je postiženo 3. a 4. meziprstí, neboť tam na sebe prsty nejtěsněji naléhají. Epidermis je pak zarudlá se ztluštělou bělavou macerací na okrajích. Pokožka se může v cárech se odlučovat. Onemocnění obvykle silně svědí Postižení sliznic Při postižení dutiny ústní (soor) se na sliznici jazyka, bukálních stranách tváří, a tvrdém patře nachází bělavé povlaky, které lze snadno setřít např. špachtlí. Současně mohou být postiženy ústní koutky. Soor se často objevuje jako komplikace antibiotické terapie nebo vinou nevhodné zubní protézy. V ložiskách časem vzniknou bolestivé praskliny. U mužů mohou kvasinky vyvolávat balanitidy (postižení žaludu penisu) nebo balanopostitidy (postižení žaludu a předkožky). Na žaludu penisu a v předkožkovém vaku vznikají bělavé povláčky až vlhnoucí eroze. U žen mohou kvasinky způsobovat postižení vulvy a vagíny (vulvovaginitis) s bělavým hustým výtokem. U těchto 35 Srov. STUCHLÍK, David. Dermatomykózy. Medicína pro praxi. 2007, 7, s

17 pacientů je vždy vhodné pátrat po diabetu. Onemocnění u obou pohlaví silně svědí až 36, 37 pálí Kandidové paronychium Kandidové paronychium je infekce nehtového lůžka a nehtového valu, která může druhotně přejít na nehtovou ploténku (kandidová onychomykóza). Nehtový val je zduřelý, bolestivý, zarudlý a při zatlačení z něj obvykle vytéká hustý bělavý hnis. Specifický je poměrně častý výskyt na rukou žen, pracujících ve vlhkém prostředí, s ovocem či cukrem např. v pekárnách či konzervárnách. 38, Kandidová onychomykóza Kandidózy postihují nehty horních i dolních končetin. Opět je vysoký výskyt u osob, které dlouhodobě vystavují ruce vlhkému prostředí nebo prostředí s vysokým obsahem cukrů (pekárny, cukrárny). Klinicky je od tinea unguium těžko rozlišitelná, typický je začátek onemocnění v oblasti nehtového valu, neboť kandidová onychomykóza se zpravidla vyvíjí z kandidového paronychia, odkud se šíří na ploténku. Postižení nehtové ploténky je tedy až sekundární a provázejí ho zánětlivé změny nehtového valu. Kandidová onychomykóza se projevuje výrazným ztluštěním nehtové ploténky, nehet je příčně rýhovaný, zhrubělý a drolivý. Na první pohled je patrné hnědožluté zbarvení ploténky, je neprůhledná a bez lesku. Nehty vypadají jakoby seřezané po stranách, okraje se třepí a mohou se odlučovat od lůžka, může dojít i k úplnému odloučení nehtové ploténky (onycholýza). 39 Téměř vždy a ve velikém rozsahu se vyskytuje u pacientů s chronickou mukokutánní kandidózou. 36 Srov. DITRICHOVÁ, Dagmar; JANSOVÁ, Martina; OPAVSKÝ, Robert. Repetitorium dermatovenerologie. s Srov. BUCHVALD, Jozef; BUCHVALD, Dušan. Dermatovenerológia. s Srov. VOLLEKOVÁ, Anna; BAROŇÁKOVÁ, Anastázia. Superficiálně mykózy. Via practica. 2005, 3, s Srov. KULÍKOVÁ, Zuzana. Onychomykózy. Dermatologie pro praxi. 2008, 1, s

18 2 Diagnostika Obvykle lze dermatomykózy spolehlivě diagnostikovat z klinického obrazu onemocnění. Potvrzení diagnózy a určení původce se provádí mikroskopickým nebo kultivačním vyšetřením. Klinický obraz však může být výrazně pozměněn předcházející terapií a to jak lokální, tak celkovou, proto se materiál na mykologické vyšetření odebírá 2-3 týdny po vysazení terapie zkoumaného onemocnění, v případě 40, 41 vyšetření nehtů i 6 týdnů. 2.1 Odběr materiálu Ložisko se před odběrem odezinfikuje 70% alkoholem. Materiál se odebírá za použití sterilních nástrojů (pinzeta, skalpel, nůžky, jehla aj.). Nejvhodnější je vždy odběr z místa floridního procesu, tedy z okraje chorobného ložiska. Pro co nejvyšší pravděpodobnost záchytu patogena je správné odebírat vzorky z několika míst. Kožní šupiny se odebírají nebo seškrabují pinzetou či skalpelem, u puchýřků se odstřihují kryty. Je-li postižena nehtová ploténka, odebírá se podnehtová drť a v případě povrchové onychomykózy se materiál seškrabuje z povrchu ploténky. Ústřižky nehtů nejsou vhodné. Při postižení vlasů či vousů se odebírají k vyšetření ty, které se liší barvou, tvarem nebo délkou (jsou ulámané) a epilují se pinzetou. Odebraný materiál se 42, 43 uloží do sterilní odběrové zkumavky nebo Petriho misky. V případě kandidóz lze také odebírat kožní šupiny z okrajů ložisek nebo se provádějí stěry (obvykle u sliznic). Stěry se odebírají sterilními tampony, nejlépe smočenými ve fyziologickém roztoku, aby se zabránilo vyschnutí vzorku. V laboratoři se pak rovnou očkují na transportní půdu. 44, 45, Srov. STUCHLÍK, David. Dermatomykózy. Medicína pro praxi. 2007, 7, s Srov. KULÍKOVÁ, Zuzana. Onychomykózy. Dermatologie pro praxi. 2008, 1, s Srov. POSPÍŠILOVÁ, Alena. Plísňové onemocnění nehtů - onychomykóza. Sestra. 2001, 6, s Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Dermatomykózy - aktuální problém. Dermatologie pro praxi. 2010, 3, s Srov. VOSMÍK, František, et al. Dermatovenerologie. s Srov. DASTYCHOVÁ, Eliška. Dermatomykózy. Interní medicína pro praxi. 2008, 10, 6, s Srov. STUCHLÍK, David. Dermatomykózy. Medicína pro praxi. 2007, 7, s

19 Základní pravidla správného odběru: 2-3 týdny před odběrem zcela vysadit antimykotickou léčbu (při postižení nehtových plotének až 6 týdnů) K odběru používat pouze sterilní odběrové nástroje a zkumavky Odebrat dostatečné množství materiálu a to z okrajů ložisek a z několika míst současně Při odebírání stěrů co nejrychlejší transport vzorků do laboratoře, aby nedošlo k vyschnutí vzorků 2.2 Mikroskopické vyšetření Je jednoduché a lze ho provést v každé ambulanci či na lůžkovém oddělení. Většinou neumožňuje přesné určení původce onemocnění, pouze prokáže mykotickou etiologii. Jeho význam je tedy spíše orientační. Velmi důležitý je správný způsob odběru a přípravy materiálu. Z odebraných vzorků se vyrábí louhový preparát: materiál se na podložním sklíčku zakápne 20% KOH, překryje se krycím sklíčkem a nechá se minut macerovat. Poté se prohlíží mikroskopem. Za pozitivní výsledek se označuje nález septovaných 47, 48, 49 vláken nebo shluků spór. Záchytnost je poměrně vysoká, udává se %. 2.3 Kultivační vyšetření Kultivace probíhá na Sabouraudově glukózovém agaru s chloramfenikolem (antibiotikum pro potlačení růstu bakterií) při pokojové teplotě u dermatofyt, kvasinky potřebují 37 C. Dermatofyty se očkují na více zkumavek, jelikož je jejich záchytnost nízká. Inkubují se 3 týdny, definitvní určení původce může trvat i 4-6 týdnů. Kvasinky oproti tomu stačí očkovat na jednu zkumavku a inkubovat 3-7 dní. Kultivací je možné přesně zjistit původce onemocnění, což je mnohdy pro úspěšnou terapii nezbytné. 47 Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Mykózy a diabetes. Vnitřní lékařství. 2006, 5, s Srov. DASTYCHOVÁ, Eliška. Dermatomykózy. Interní medicína pro praxi. 2008, 10, 6, s Srov. KULÍKOVÁ, Zuzana. Onychomykózy. Dermatologie pro praxi. 2008, roč. 2, č. 1, s

20 Nevýhodou tohoto vyšetření je jeho délka a také nižší záchytnost než u přímé 50, 51, 52 mikroskopie, asi %. 50 Srov. ŠTORK, Jiří, et al. Dermatovenerologie. s Srov. KULÍKOVÁ, Zuzana. Onychomykózy. Dermatologie pro praxi. 2008, 1, s Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Dermatomykózy - aktuální problém. Dermatologie pro praxi. 2010, 3, s

21 3 Terapie Základem úspěšné terapie je správná diagnóza, která by měla být v případech s nutností celkové terapie potvrzená laboratorním vyšetřením. Léčba se odvíjí od lokalizace (vlasy, intertriginózní oblast, volná kůže, nehty), hloubky, rozsahu, subjektivních potíží a akutnosti infekce. Z epidemiologického hlediska je nezbytné dermatomykózy léčit. 53 V dnešní době je k dispozici řada vysoce účinných přípravků v prakticky všech možných lékových formách. Léky k celkovému podávání jsou dnes účinné i při relativně nízké toxicitě. 54 K léčbě mykóz se používají antimykotika (lokální nebo celková), což jsou léky s fungicidním nebo fungistatickým účinkem a v případě potřeby také nespecifické přípravky (např. dezinfekční obklady, roztoky barviv, keratolytické masti aj.) k potlačení bakteriální infekce, macerace, zánětu či odstranění hyperkeratózy. 55, 56 Důležitým doplňkem terapie je dodržování hygienického režimu, o němž musí být pacient edukován. 57 Bakteriální superinfekce Mokvání, eroze, ragády či erytém obvykle znamenají přítomnost bakteriální superinfekce. V takovém případě je nutné nejprve zklidnit akutní zánět léčením bakteriální infekce a až poté zahájit antimykotickou terapii. K utišení akutního zánětu a mokvání se používají nespecifické prostředky, např. koupele a obklady ze slabě antiseptických roztoků (slabě růžový roztok hypermanganu). Při flegmóně se podávají antibiotika. Až poté je možno začít se specifickou terapií antimykotiky Srov. POSPÍŠILOVÁ, Alena. Plísňové onemocnění nehtů - onychomykóza. Sestra. 2001, 6, s Srov. STUCHLÍK, David. Dermatomykózy. Medicína pro praxi. 2007, 7, s Srov. VOLLEKOVÁ, Anna; BAROŇÁKOVÁ, Anastázia. Superficiálně mykózy. Via practica. 2005, 3, s Srov. DITRICHOVÁ, Dagmar; JANSOVÁ, Martina; OPAVSKÝ, Robert. Repetitorium dermatovenerologie. s Srov. POSPÍŠILOVÁ, Alena. Plísňové onemocnění nehtů - onychomykóza. Sestra. 2001, 6, s Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Léčba kožních mykóz. Practicus. 2008, 4, s

22 Recidiva Sklony k recidivám trvají i přes úspěšné vyléčení. Proto je nutné pacienty vždy poučit o zásadách prevence (profylaktické ošetřování meziprstí a plosek volně prodejnými antifungálními krémy, roztoky či spreji) a to zejména ty pacienty, pro které tinea pedis či onychomykóza představují závažnější riziko (DM, ICHDK, recidivující erysipel atd.). 3.1 Lokální terapie Na hladkou a suchou kůži je možno aplikovat přípravky ve formě masti, krému, roztoku, zásypu, spreje či lotia, do intertriginózních oblastí se volí formy roztoků, sprejů a lotií, popřípadě past. Do ovlasených částí těla lze nanášet šampony a roztoky. Obvyklá aplikace většiny extern je 2x denně a to ještě i 2 týdny po vymizení klinických příznaků, aby nenastala okamžitá recidiva. Délka léčby je asi 2-4 týdny. 59 Důležitá je taktéž aplikace v dostatečném rozsahu, tedy i do okolí viditelného ložiska. Účinnost moderních antimykotik je srovnatelná a výběr závisí zpravidla na lékaři. 60, 61 Antimykotikum ve formě laku na nehty je účinná možnost terapie izolované onychomykózy. Účinkuje proti dermatofytům i kvasinkám. 62 Azolová antimykotika Mají širokospektrý účinek na dermatofyty, kvasinky i ostatní houby a jsou vyráběny v mnoha lékových formách, což umožňuje výběr ideálního způsobu léčby pro postiženou lokalitu. Nejvíce se používají klotrimazol, ekonazol, ketokonazol a bifonazol. Bifonazol se využívá pro léčbu komplikovaných mykóz (iritace, superinfekce, ekzematizace), neboť má i antibakteriální a protizánětlivý účinek a zároveň nezpůsobuje lokální imunosupresi. Dále má výborné penetrační schopnosti, dostane se i k hyfám hlouběji v epidermis, což umožňuje aplikaci pouze 1x denně. 59 Srov. DASTYCHOVÁ, Eliška. Dermatomykózy. Interní medicína pro praxi. 2008, 10, 6, s Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Léčba kožních mykóz. Practicus. 2008, 4, s Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Dermatomykózy - aktuální problém. Dermatologie pro praxi. 2010, 3, s Srov. STUCHLÍK, David. Dermatomykózy. Medicína pro praxi. 2007, 7, s

23 Allylaminová antimykotika Velmi účinné proti dermatofytům, o něco méně proti kvasinkám. Patří sem např. terbinafin. Polyenová antimykotika Jsou např. natamycin a nystatin, účinkují hlavně na kvasinky. Cyklopiroxolamin Účinkuje na dermatofyty, kvasinky i ostatní houby. Kyselina undecylenová Účinkuje na dermatofyty a některé kvasinky. 3.2 Celková terapie Déletrvající projevy, postižení větších lokalit či infekce nehtů nebo vlasů mohou vyžadovat celkovou terapii. Ta může trvat několik týdnů až měsíců. Tyto léky většinou předepisuje dermatolog. Možnosti jsou: Flukonazol Je z uvedených systémových antimykotik nejbezpečnější. Vysoce účinný je proti kvasinkám i při hlubokých kandidózách, účinnost proti dermatofytům je nižší. Itrakonazol Má ze systémových antimykotik nejširší spektrum účinnosti, působí na kvasinky i dermatofyty, používá se i při onychomykóze. Terbinafin Účinkuje hlavně na dermatofyty a často se používá k terapii onychomykóz. 23

24 Ketokonazol Je potenciálně hepatotoxický, tedy je vhodný pouze pro krátkodobou léčbu (do 4 týdnů) u tinea cruris, tinea pedis a pityriasis versicolor. Účinkuje na dermatofyty i kvasinky. Nepoužívá se u onychomykóz (vyžadují delší terapii) a nedoporučuje se 63, 64, 65 dětem. 3.3 Chemická ablace nehtu Chemická ablace spočívá ve změkčování nehtu pomocí 40% urey. Ta bývá ve formě krému, který se nanese na nehet, nechá se působit (obvykle se místo aplikace přelepuje náplastí, aby nedošlo k setření krému) a po nějaké době se změkčená část nehtu odstraní pilníkem. Postižené části nehtu se dají takto odloučit přibližně za 2-4 týdny. Je to nekrvavý zákrok, při němž nevzniká otevřená rána a na rozdíl od chirurgické ablace je tato bezbolestná a lze ji v průběhu léčby bez problémů opakovat. Nepřítomnost rány je velmi přínosná zejména pro pacienty s ICHDK, poruchami cirkulace, angiopatií nebo DM, neboť odpadá u těchto pacientů tak často velice problémové hojení. Chirurgická ablace nehtu se v rámci terapie neprovádí, využívá se jí pouze jsou-li nehty výrazně ztluštělé, deformované a zarůstající, čímž působí pacientovi výrazné subjektivní potíže. 66, Terapie tinea pedis U tinea pedis je obvykle dostačující lokální terapie, nejedná-li se o úpornou formu nebo nejsou-li přítomny nějaké komplikace. Také z důvodu častých recidiv se upřednostňuje lokální léčba, je-li to možné. Podstatné však je motivovat pacienta, důkladně vysvětlit způsob správné aplikace a zdůraznit její význam. Správnost aplikace spočívá v pravidelnosti, dostatečné frekvenci (většina lokálních antimykotik 63 Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Dermatomykózy. Medicína pro praxi. 2010, 4, s Srov. DASTYCHOVÁ, Eliška. Dermatomykózy. Interní medicína pro praxi. 2008, 10, 6, s Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Dermatomykózy - aktuální problém. Dermatologie pro praxi. 2010, 3, s Srov. SKOŘEPOVÁ, M. Mykózy a diabetes. Vnitřní lékařství. 2006, 5, s Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Dermatomykózy - aktuální problém. Dermatologie pro praxi. 2010, 3, s

25 se aplikuje 2x denně) a dostatečném rozsahu, tzn. i do okolí viditelných ložisek. Až v případě selhání lokální léčby se volí celková terapie. U obou způsobů léčby je velmi důležité upozornit pacienta, že sice dojde k jednorázovému odstranění infekce, ale bez navazující prevence nastane opět recidiva. To pochopitelně zahrnuje edukaci pacienta o prevenci mykotických onemocnění. Při akutní exacerbaci je v případě bakteriální superinfekce nutné začít nespecifickou léčbou - koupelemi a obklady z antiseptických roztoků, v případě nutnosti lze nasadit i antibiotika. Po zklidnění akutního zánětu a mokvání je možné zahájit specifickou antimykotickou terapii, zpravidla imidazolovým, alylaminovým nebo cipropiroxolaminovým krémem. Z celkových antimykotik lze použít například perorální ketokonazol po dobu 4 týdnů. Často bývá nasazován při chronické skvamózní formě tinea pedis na ploskách, pokud se po předchozí lokální terapii nedostavilo zlepšení. 3.5 Terapie tinea unguium Celkově se dá říci, že onychomykózy mají horší odpověď na léčbu než mykózy volné kůže. Na rozdíl od tinea pedis, kde je ve většině případů dostačující lokální terapie, je v případě onychomykózy téměř vždy nutná celková léčba. 68 Lokální terapie bývá úspěšná, pouze je-li zasaženo méně než 25 % nehtové ploténky. 69 Léčba onychomykózy nohou je dlouhodobá, může trvat i 12 měsíců a déle, navíc ji ovlivňuje množství interních faktorů ze strany pacienta. 70 Nejnáročnější na léčbu jsou nehty palců na nohou. I za fyziologického stavu jsou silnější než ostatní nehty a v případě ztluštění při onychomykóze mohou být tlusté až 0,5 cm. Difuze antimykotika do nehtu je pak pochopitelně značně ztížena. Celková léčba u nehtů na nohou je tedy indikována, je-li postiženo více než 25 % plochy nehtu, dále je-li postižen palec na noze anebo jsou-li postiženy všechny ostatní 68 Srov. POSPÍŠILOVÁ, Alena. Plísňové onemocnění nehtů - onychomykóza. Sestra. 2001, 6, s Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Léčba kožních mykóz. Practicus. 2008, 4, s Srov. VOLLEKOVÁ, Anna; BAROŇÁKOVÁ, Anastázia. Superficiálně mykózy. Via practica. 2005, 3, s

26 čtyři nehty najednou. Perorální terapie onychomykózy je dlouhodobá a znamená velkou zátěž pro organizmus. Ketokonazol je dokonce zcela kontraindikován kvůli vyšší hepatotoxicitě. Lékem první volby je terbinafin, po něm pak itrakonazol. V náročných případech (například u těžkých případů s velmi ztuštělou ploténkou) nebo třeba u starších diabetiků, kde odpověď na léčbu není ideální, se využívá kombinovaná terapie. Jedná se o perorální podávání antimykotik za současné dlouhodobé lokální léčby, které lze případně doplnit i chemickou ablací nehtu, která léčbu velmi urychlí. Další možnost terapie přináší antimykotické laky na nehty. Nanášejí se v tenké vrstvě na postižená místa zpočátku ob den a časem se frekvence jejich aplikace snižuje. Dnes je díky novým přípravkům úspěšnost léčby asi %, ale je nezbytný zájem ze strany lékaře i pacienta a samozřejmě compliance. Řada neúspěchů je způsobena nedostatečnou compliance. I u onychomykóz je po vyléčení třeba dbát na prevenci recidivy, lékař musí pacienta seznámit s preventivními a profylaktickými opatřeními, které jsou nedílnou součástí léčby Terapie kandidóz U nekomplikované intertriginózní kandidózy postačuje lokální terapie, u recidivujících kandidóz je navíc vhodná celková terapie širokospektrými antimykotiky k současné redukci střevního rezervoáru kvasinek. Jelikož se v naprosté většině jedná o místa vlhké zapářky a pro úspěšnou terapii je nutné zajistit suché a vzdušné prostředí, jsou absolutně nevhodné antimykotické masti a krémy, které zhoršují okluzi a brání tak žádoucímu vysoušení. Vhodné jsou spreje, roztoky a lotia. Do kožních záhybů je také dobré vkládat mulové záložky. Důležité je odstranění predispozičních faktorů, zejména vlhkosti. To samozřejmě neznamená zákaz umývání, pouze je nutné intertriginózní oblasti řádně vysušit. K lokální terapii se volí imidazolové preparáty ve formě lotia, spreje nebo pasty. U těžké a rozsáhlé formy je možné zvolit například ketokonazol per os po dobu 2-3 týdnů. 71 Srov. POSPÍŠILOVÁ, Alena. Plísňové onemocnění nehtů - onychomykóza. Sestra. 2001, 6, s

27 Kandidové paronychium a kandidová onychomykóza Lehčí formy kandidového paronychia lze léčit klotrimazolem v roztoku, který se kape 3x denně na nehet tak, aby zatekl do píštělek mezi nehtovou ploténkou a nehtovými valy. V úporných případech se kombinuje s horkými koupelemi v 5% boraxu a s emplastry se Saloxylem. Pokud stále nedochází ke zlepšení, je nutné přenechat léčbu dermatologovi, který může po potvrzení diagnózy předepsat perorální flukonazol nebo itrakonazol Je-li potvrzena kandidová onychomykóza, bývá ve většině případů podávání celkových antimykotik nezbytné. 72, 73. Ketokonazol je kvůli hepatotoxicitě a nutnosti dlouhodobého podávání při onychomykóze opět kontraindikován. 72 Srov. STUCHLÍK, David. Dermatomykózy. Medicína pro praxi. 2007, 7, s Srov. BRAUN-FALCO, Otto; PLEWIG, Gerd; WOLFF, Helmut H. Dermatológia a venerológia. s

28 4 Faktory vzniku tinea pedis a onychomykóz Většina houbových organizmů je patogenní jen naskytne-li se jim vhodná příležitost, což obvykle znamená nějaký defekt v imunitě. Příkladem může být Candida albicans, která je běžným, neškodným, slizničním komenzálem a až při narušení fyziologického prostředí makroorganizmu se stává parazitem. Vzhledem k lokalizaci tiney pedis a onychomykózy nohou jsou faktory vzniku onemocnění prakticky stejné nebo velmi podobné. Jen několik faktorů je navíc pro onychomykózu rukou. Nakažlivost dermatomykóz je obvykle vysoká, nicméně záleží na druhu původce a stadiu infekce období tvorby šupin či hnisu bývají kritická. 74 Vznik a průběh onemocnění jsou určovány mnoha faktory a to vnějšími i vnitřními. 75, 76, Vnitřní faktory Existuje několik skupin pacientů se zvýšenými sklony k mykotickým onemocněním a jejich následnému těžšímu až úpornému průběhu. U těchto skupin je přítomen jeden nebo více z následujícíh faktorů. 78 Diabetes mellitus - pacienti s poruchou metabolismu sacharidů, v případě těžké dermatomykózy je vhodné se ujistit, zda pacient netrpí porušenou glukózovou tolerancí nebo diabetem. Pacienti s onemocněním diabetes mellitus jsou postiženi onychomykózou 3x více než zdravá populace. Různá onkologická onemocnění Imunodeficity (např. AIDS) a imunosuprese (terapie cytostatiky nebo imunosupresivy) Dlouhodobá léčba antibiotiky (náchylnost zejména ke kandidózám), kortikoidy a výše zmíněnými cytostaiky a imunosupresivy 74 Srov. VOLLEKOVÁ, Anna; BAROŇÁKOVÁ, Anastázia. Superficiálně mykózy. Via practica. 2005, 3, s Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Dermatomykózy. Medicína pro praxi. 2010, 4, s Srov. POSPÍŠILOVÁ, Alena. Plísňové onemocnění nehtů - onychomykóza. Sestra. 2001, 6, s. 48., 77 Srov. DASTYCHOVÁ, Eliška. Dermatomykózy. Interní medicína pro praxi. 2008, 10, 6, s Srov. STUCHLÍK, David. Dermatomykózy. Medicína pro praxi. 2007, 7, s

29 Přechodné oslabení např. chirurgickým zákrokem, úrazem, podvýživou nebo pacienti pod velikým stresem Porucha venózního, arteriálního nebo lymfatického oběhu Chronická žilní insuficience Hyperhidróza Tinea pedis (rizikový faktor pro vznik onychomykózy) Nehtové abnormity Seniorský věk Hormonální antikoncepce nebo gravidita (platí pro kandidózy) 4.2 Vnější faktory Neprodyšná obuv, v níž se drží vlhkost a dochází tak k maceraci kůže. Uvnitř boty se vytváří teplo a vlhko ideální prostředí pro růst houbových mikroorganizmů. Syntetické ponožky, které nesají pot a nohy jsou tak ve vlhkém prostředí, čímž opět stoupá macerace kůže. Navíc se nedají prát při dostatečné teplotě a nedochází tak k hubení houbových mikroorganizmů, pouze ke snižování jejich počtu. Opakovaná mikrotraumata nohou a prstů a nevhodná obuv způsobující otlaky. Chůze bosýma nohama v místech, kde chodí naboso množství jiných osob (navštěvování společných hygienických zařízení, veřejných koupališt). Používání cizích ručníků, obuvi, prádla a předmětů denní potřeby, např. pilníků. Charakter povolání, např. dlouhodobá práce v prostředí se zvýšeným obsahem cukru je významným faktorem vzniku kandidové onychomykózy rukou (cukrárny, pekárny, konzervárny) nebo práce se zvířaty. 79, 80 Nedodržování osobní hygieny. 79 Srov. KULÍKOVÁ, Zuzana. Onychomykózy. Dermatologie pro praxi. 2008, 1, s Srov. NIEDNER, Roland; ADLER, Yael; BENÁKOVÁ, Nina. Kožní choroby : obrazový atlas. s

30 5 Mykózy a diabetes Diabetici mají zvýšený sklon ke kožním infekcím. Ačkoli celkový výskyt mykóz není u dibatiků vyšší než v normální populaci, některé typy mykóz jsou častější. Jsou to zejména tinea pedis, onychomykóza a kandidózy. Tinea pedis (zejména plantární forma) je u starších diabetiků často považována za suchou, mozolnatou kůži a proto přehlížena. Bohužel je pak narušená epidermis nezřídka místem vstupu bakteriální infekce s následným možným vznikem diabetické nohy. Tinea pedis sama o sobě je rovněž zdroj infekce pro nehty. Onychomykózou ztluštělé a deformované nehty s ostrými hranami mohou způsobit vznik dekubitální ulcerace, jež může vyústit v gangrénu. Kožní flóra diabetiků se výrazněji neliší od zdravých osob. Diabetes a špatná kompenzace vedou ke snížení buněčné imunity, proto zde bývá vyšší incidence kožních infekcí, jejich těžší průběh s častým přechodem do chronicity a s tendencí k recidivám. Kromě změn imunity jsou významným faktorem i diabetická neuropatie a angiopatie. Neuropatie vede ke vzniku ragád a ulcerací, které diabetik pro nebolestivost neošetří. Autonomní neuropatie způsobuje poruchu funkce mazových žlázek a následné snížení obranyschopnosti kůže a pomnožení kožní flóry ve změněném mikroklimatu se patogeny snáze prosadí. Angiopatie vede ke snížení 81, 82, 83, 84 přísunu živin, protilátek a imunitních buněk. Kandidózy Kandidózy jsou u diabetiků časté, průběh bývá chronický se sklony k recidivám a nedostatečnou odpovědí na lokální terapii. Diabetici trpí kandidózami 4-6x častěji než nediabetici. Obyvkle se jedná o kandidózu v intertriginózní lokalizaci, balanitidu nebo 81 Srov. SKOŘEPOVÁ, Magdalena. Léčba kožních mykóz. Practicus. 2008, 4, s Srov. SKOŘEPOVÁ, M. Mykózy a diabetes. Vnitřní lékařství. 2006, 5, s Srov. PIŤHOVÁ, Pavlína; JAREŠOVÁ, Lucie. Kožní změny u diabetes mellitus z pohledu diabetologa. Dermatologie pro praxi. 2007, 4, s Srov. HOMOLKOVÁ, Jitka; HLAVÁČEK, Petr. Změny míry hydratace kůže na plosce nohou diabetiků. Sestra. 2004, 12, s

31 vulvovaginitidu. Příčinami vyššího výskytu jsou zvýšená vulnerabilita kůže, akumulace vlhkosti ve stratum corneum a porucha buněčné imunity. Obyčejně je dostačující lokální terapie, u rozsáhlejších projevů a systémových forem se volí celková. 85 Dermatofytózy Také některé formy dermatofytóz mají u diabetiků vyšší incidenci než u nediabetiků. Jsou to tinea pedis a tinea unguium (zejména na nehtech nohou) a to z důvodu poruchy trofiky dolních končetin. Tento typ mykóz rovněž častěji postihuje starší populaci, stejně jako diabetes 2. typu, tedy je častý souběh těchto onemocnění. Tinea pedis i tinea unguium jsou onemocnění u diabetiků vážná, otlaky a mikrotraumata v důsledku deformované a ztluštělé kůže nebo nehtů mohou snadno způsobit torpidní ulcerace až gangrény. Opět se v lehčích případech tinea pedis volí lokální terapie, u rozsáhlejších projevů a u tinea unguium je nutná terapie celková, u starších diabetiků je pak velmi často nezbytná i terapie kombinovaná. Vzhledem k tolika predispozicím spojených s diabetem je u diabetiků obzvláště důležitá prevence. 86, Srov. PIŤHOVÁ, Pavlína; JAREŠOVÁ, Lucie. Kožní změny u diabetes mellitus z pohledu diabetologa. Dermatologie pro praxi. 2007, 4, s Srov. SKOŘEPOVÁ, M. Mykózy a diabetes. Vnitřní lékařství. 2006, 5, s Srov. PIŤHOVÁ, Pavlína; JAREŠOVÁ, Lucie. Kožní změny u diabetes mellitus z pohledu diabetologa. Dermatologie pro praxi. 2007, 4, s