Dietetická prevence kolik Iveta Bečvářová Virginia-Maryland Regional College of Veterinary Medicine, Blacksburg, Virginia, USA Evoluce zažívacího traktu koně a fyziologie příjmu potravy jsou založeny na frekventním denním příjmu malých množství travin a rostlinné hmoty s vysokým obsahem vlákniny (celulózy) a s nízkým obsahem jadrných krmiv či obilovin. Moderní chov koní je relativně vzdálen od tohoto původního evolučního modelu. Současný sportovní kůň má jiné využití a s tím se přirozeně změnily i jeho nutriční požadavky. Zvýšené energetické a nutriční požadavky sportovních koní se nedají docílit pouhým krmením objemných krmiv (seno, pastva), i když tato strava je ideální pro udržení zdravého zažívacího traktu. Tito koně současně vyžadují příjem vysoce energetických krmiv (koncentrátů nebo jadrných krmiv) dvakrát až třikrát denně, jelikož jejich kalorické požadavky jsou až dvakrát vyšší než záchovná energie. Přístup k senu a pastvině je navíc často časově limitován. Tato krmná praxe, na kterou zažívací trakt koně není evolučně adaptován, tedy snadno může vest k intoleranci a manifestaci ve formě koliky. Epidemiologické studie prokazují, že očekávaný výskyt kolik je přibližně 3,5 10,6 případů na 100 koní ročně s mortalitou 6,6 11 %. Ztráty spojené s kolikami byly v USA před deseti lety vyčísleny na 115 milionů dolarů ročně. Všeobecná mortalita zaznamenaná v Anglii, Michiganu a Virgini- Marylandu jako následek koliky se pohybuje mezi 0,45 0,7 na 100 koní. Faktory, které přispívají k rozvoji kolik, zahrnují krmnou dávku, způsob krmení, parasitismus, pohlaví, věk, plemeno koně, koliku v anamnéze, špatnou dentici, typ ustájení, aktivitu koně a klimatické faktory. Rizikové dietetologické faktory patří mezi ty nejvýznamnější a zahrnují: krmení jadrných krmiv a koncentrátů, omezený přístup k pastvě, nízkou kvalitu objemných krmiv (seno, zelená píce), rapidní změny v krmné dávce a omezený příjem vody. JADRNÁ KRMIVA A KONCENTRÁTY BOHATÉ NA OBILOVINY Obiloviny bohaté na škrob (oves, kukuřice, ječmen) jsou koncentrovaným zdrojem energie krmné dávky. Účelem je vybalancovat jejich množství tak, aby byly stráveny v tenkém střevě a neunikly tak nestrávené do kaudálních částí zažívacího traktu bohaté na mikrobiální flóru. Škroby, které uniknou enzymatickému trávení v tenkém střevě, jsou rapidně fermentovány v céku a kolonu, což negativně alteruje dynamiku mikrobiální flóry (přerůstání Streptokoků a Laktobacilů) a snižuje ph v tlustém střevě nadměrnou produkcí laktátu. Tyto změny sníží populaci žádoucích fibrolytických bakterií, což vede ke snížení fermentace vlákniny, snížení produkce acetátu, narušeni permeability tlustého střeva, dehydrataci zažitiny, narušeni normální motility, distenzi střeva plynem, dislokaci a torzi kolonu a k volvulu. Škroby nestrávené v tenkém střevě a jejich nežádoucí fermentace v tlustém střevě tak patří mezi hlavní dietetickou příčinu kolik. Asociace mezi krmením obilovin a kolikami byla prokázána v několika studiích. V jedné ze studií koně konzumující 2,5 5 kg obilovin denně měli téměř 5x vyšší riziko rozvoje koliky a toto riziko se dále zvýšilo na 6,3 při příjmu >5kg jádra denně. Toto riziko bylo vyčísleno porovnáním s koňmi na pastvině, kteří nedostávali koncentrát. Další studie prokázala 6x vyšší riziko kolik u koní, kteří konzumovali více než 2,7 kg ovsa denně. Nejenom množství jadrných krmiv denně, ale také množství na jedno krmení hrají důležitou roli. Z tohoto důvodu by maximální množství jadrných krmiv a koncentrátů bohatých na obiloviny nemělo přesáhnout 2 kg na krmení. Toto množství by se mělo dále snížit na 1 1,5 kg na krmení u koní s
anamnézou koliky. U koní, kteří netolerují jadrná krmiva a koncentráty bohaté na škrob a vyžadují vysoce energetickou krmnou dávku, lze přejít na alternativní zdroje energie, jako např. namočené cukrovarnické řízky, kukuřičný olej či kompletní krmiva s nízkým obsahem škrobu (<20 % nestrukturálních sacharidů) a zvýšeným obsahem tuku (4 10 %). ZELENÁ PÍCE Pastevní chov je všeobecně považován za prevenci proti kolikám. Jedna ze studií prokázala, že koně ustájení 24 hodin denně a koně s omezeným přístupem k pastvě mají 3x vyšší riziko kolik v porovnání s koňmi na pastvině. Preventivní vliv pasení byl specificky prokázán pro jednoduchou obstrukci kolonu, hernii ve foramen epiploicum a enterolitiázu. KVALITA A TYP SENA Nekvalitní sena ze staré píce s vysokým obsahem nestravitelné vlákniny (ADF >45 % v sušině, NDF >65 % v sušině) jsou často zodpovědná za obstrukci ilea a kolonu. Vojtěškové seno má vysoký obsah bílkoviny a minerálů a zvyšuje ph kolonu, což predisponuje k tvorbě enterolitů a fékolitů. Seno vhodné pro prevenci enterolitů je seno travní a ovesné. Vojtěškové seno je naopak vhodné pro prevenci žaludečních vředů, díky schopnosti alkalizovat žaludeční prostředí. ZMĚNY V KRMNÉ DÁVCE Riziko koliky je 5x vyšší se změnou v krmné dávce a 9,8x vyšší se změnou typu sena. Změna peletovaného koncentrátu na nepeletovaný zvyšuje riziko koliky 2,6x. Náhlé změny v krmné dávce destabilizují intestinální mikroflóru, což vede ke změně produkce těkavých mastných kyselin a ph zažitiny. Vysoké dávky koncentrátu zvyšují fermentaci jak v tenkém, tak v tlustém střevě, což zvyšuje kyselost zažitiny, narušuje intestinální mukózu, zvyšuje produkci plynu a tak distenzi střeva. Změny v krmné dávce, bez dostatečné doby pro adaptaci, jsou nejčastější na začátku pastevní sezóny, při převodu na novou pastvinu nebo na jiný typ sena, při změně množství krmiva a frekvence krmení nebo při odchýlení od obvyklé doby krmení. Obstrukce a distenze kolonu byly nejčastěji pozorovány během prvního týdne po změně krmné dávky (sena, koncentrátů) a riziko se snížilo za 8-15 dnů, avšak bylo stále signifikantní. Vysoké riziko kolik během prvních dvou týdnů po změně v krmné dávce bylo potvrzeno i řadou dalších studii, s tím, že riziko může pokračovat i později, zejména pro hernii ve foramen epiploicum (28 dní). Zajímavé je, že některé ze studií potvrdily vyšší riziko kolik po změně objemného krmiva (seno, zelená píce) než po změně jadrných krmiv či koncentrátu. Pro prevenci kolik je třeba umožnit intestinální mikroflóře adaptaci na nové krmivo (zelená píce, seno či jadrné krmivo) a tato adaptační doba je přibližně 7-10 dnů. PŘÍSTUP K VODĚ Omezený přístup k vodě zvyšuje riziko koliky a je nejčastěji způsoben absencí nádoby s vodou ve stáji, omezeným přístupem k pitné vodě na pastvinách a v ohradách, příliš nízkou teplotou vody a zamrzáním vody v zimních měsících. SOUHRN DIETETICKÉ PREVENCE KOLIK 1. Udržet konzistentní kvalitu objemných krmiv, sena a zelené píce. 2. Vyhnout se krmení přezrálou, starou a špatně stravitelnou pící s vysokým obsahem vlákniny. 3. Zajistit 7 10 denní adaptaci na změnu komponent krmné dávky postupným přidáváním a denním zvyšováním množství nového krmiva (25 %, 50 %, 75 %) a ubíráním předcházejícího krmiva v průběhu 7-10 dnů.
4. Zoptimalizovat přechod na pastevní porost. Nabídnout seno před vyvedením na pastvinu a pást pouze několik hodin první den. Postupně zvyšovat hodiny strávené na pastvě v průběhu 7-10 dnů. 5. Omezit změny ve frekvenci krmení a v množství krmiva na krmení. 6. Maximalizovat frekvenci krmení. 7. Krmit seno před podáním koncentrátů či jadrných krmiv a nekrmit koncentráty na lačno. 8. Minimalizovat množství jadrných krmiv a koncentrátů bohatých na obiloviny na 2,5 kg denně (pro koně s hmotností 500 kg) a nekrmit více než 2 kg jadrných krmiv či koncentrátů na jedno krmení. Rozdělit jadrná krmiva a koncentráty do dvou a více dávek denně. Maximalizovat alternativní zdroje energie (např. olej, rýžové otruby, rýžové otruby, koncentráty s vysokým obsahem tuku 4-10 %). 9. Zajistit trvalý přístup ke kvalitnímu zdroji pitné vody. 10. Zajistit trvalý přístup k lizu obsahujícímu sůl a stopové prvky. JAK KRMIT KONĚ PO KOLICE? Co se týče výživy koně po kolice, literatura je v této oblasti velmi omezená. Všeobecným doporučením je udržet hydrataci, hladinu elektrolytů a acidobazickou rovnováhu pacienta za použití enterálních a parenterálních tekutin a začít nabízet krmivo v době, kdy je prokazatelná normalní intestinální motilita (přítomnost borborygmů, absence žaludečního refluxu, defekace). Zajištění časné výživy je podstatné z klinického hlediska, a to zejména u chirurgických kolik, jelikož podporuje hojení chirurgických ran, zlepšuje funkci imunitního systému, mimimalizuje ztrátu svalové hmoty a hypoalbuminemii, snižuje morbiditu, mortalitu a dobu hospitalizace. Strategie pro krmení koně po kolice se liší v závislosti na typu koliky. Energetické požadavky (DE; digestible energy; stravitelná během hospitalizace odpovídají přibližně 70 % záchovné energie. Záchovná energie: 33 kcal nebo 138 kj stravitelné energie/kg tělesné hmotnosti. Energetické požadavky během hospitalizace: 23 kcal nebo 96,6 kj stravitelné energie/kg tělesné hmotnosti. PACIENT JE SCHOPEN SAMOVOLNĚ PŘIJÍMAT KRMIVO Koně s nekomplikovanou kolikou se nekrmí a voda se nenabízí po dobu trvání koliky. Krmení by mělo být zahájeno co nejdříve po vymizení klinických příznaků a po obnovení normální motility. Pokud byla identifikována dietetická příčina koliky, je třeba eliminovat rizikové faktory, které ke kolikové epizodě vedly. Často je vhodné doporučit vynechání jadrných krmiv a koncentrátů s vysokým obsahem obilovin po dobu 1-2 týdnů po kolice pro prevenci nadměrné fermentace a produkce plynu a přejít na vysoce kvalitní objemné krmivo (seno, zelená píce). Koně, kteří se zotavují po chirurgické kolice, se začínají krmit, jakmile se obnoví normální intestinální motilita. Koně po laparotomii a bez enterotomie/anastomózy mouhou začít přijímat krmivo již za 12 24 hodin. Koně s enterotomií či anastomózou někdy vyžadují delší dobu na lačno (24 36 hodin). Všeobecně existují 3 přístupy k výběru krmiva po kolice, které jsou v praxi aplikovány a neexistují studie potvrzující superioritu jednoho z nich. 1. Příklad indikací: enterotomie a anastomózy na tenkém a tlustém střevě (snížení rizika dehiscence); časná rekonvalescence po impakci ilea, céka či kolonu; časná rekonvalescence po rozsáhlé resekci tenkého střeva či kolonu; časná rekonvalescence po duodenitidě-proximální jejunitidě; rekonvalescence po obstrukci a onemocnění jícnu.
Cílem krmné dávky je podávat vysoce stravitelné krmivo s minimálním obsahem obilovin, bohaté na vlákninu v pulverizované či granulované formě (>15 % hrubé vlákniny) pro podporu normální mikroflóry a fermentace v zažívacím traktu. Během prvních 3 4 dnů je třeba se vyhnout běžnému senu s dlouhými stébly, které nabude na objemu a vyvine mechanický tlak na suturu a stěnu střeva. Příkladem těchto krmiv jsou kompletní krmiva, nejčastěji v granulované či peletované formě, s vybalancovaným množstvím vitaminů a minerálů. Tento typ krmiv je často určen pro staré koně. Alternativně lze krmit travní nebo vojtěškové granule (pelety, úsušky) s vhodným vitaminověminerálním doplňkem. Tato krmiva jsou nízkoobjemová, snižují mechanický tlak na sutury, zmenšují frikci o stěnu zánětlivě změněného zažívacího traktu, produkují menší množství trusu měkké konzistence, zrychlují pasáž zažívacím traktem a obsahují dostatek vlákniny pro udržení normální funkce a motility zažívacího traktu. Koně s onemocněním jícnu (např. hojení stěny jícnu po obstrukci, sutura jícnu, ezofagitida) by měli dostávat tato granulovaná kompletní krmiva rozmočená ve vodě ve formě kaše pro změkčení, usnadnění polykaní a pro prevenci dehiscence sutury. Krmení kaše u onemocnění jícnu se doporučuje dlouhodobé (až 8-10 týdnů). Kompletní krmiva či granulované travní nebo vojtěškové úsušky se podávají v malých a častých dávkách denně a toto množství se postupně zvyšuje během následujících 3-4 dnů. Pro zchutnění lze přidat malé množství melasy. Příklad pro ustájeného koně, 500 kg: Vojtěškové granule (úsušky) obsahují průměrně 2,2 Mcal (9,2 MJ)/kg, kompletní krmiva s nízkým obsahem tuku ( 4,5 %) mají přibližně 2,7 Mcal (11,3 MJ)/kg. Energetické požadavky hospitalizovaného koně o hmotnosti 500 kg jsou přibližně 11,5 Mcal/den (22-23 kcal nebo 96 kj/kg tělesné hmotnosti), což odpovídá 5,2 kg vojtěškových granulí* nebo 4,25 kg kompletního krmiva denně. Krmnou dávku lze tedy přibližně rozvrhnout následovně: Den 1: 0,25 kg 6x denně; Den 2: 0,5 kg 6x denně; Den 3+: 0,75 kg 6x denně. * Vojtěškové granule jsou deficitní na řadu vitaminů a minerálů, které je třeba dodat ve formě vhodného granulovaného vitaminově-minerálního doplňku. Krmení namočených otrub se nedoporučuje, protože otruby výrazně nabudou na objemu v zažívacím traktu a zintenzívní tlak na intestinální incizi. Pokud je kůň bez komplikací, lze začít nabízet vysoce kvalitní seno v malých denních dávkách za 3-4 dny či později v závislosti na klinickém stavu. 2. Příklad indikací:časná rekonvalescence po impakci tlustého střeva (céka, kolonu); rekonvalescence po laparotomii bez enterotomie či anastomózy; časná rekonvalescence po laparotomii s enterotomií či anastomózou (variabilní a závisí na individuálním přístupu); dlouhodobá rekonvalescence po rozsáhlé resekci tenkého či tlustého střeva. Malá a často nabízená množství vysoce kvalitního a stravitelného sena (tj. travní seno s vysokým poměrem listů ke stonkům, kvalitní vojtěškové seno) nabízené v dávkách přibližně 0,25 0,5 kg každé 2 až 4 hodiny a postupné zvyšování množství během 3-4 dnů. Kvalitní vojtěškové seno s dostatkem listové hmoty produkuje měkčí trus než seno travní.
Příklad pro ustájeného koně, 500 kg: Kvalitní travní seno (druhá senoseč) obsahuje přibližně 1,8-2,0 Mcal (7,5 8,4 MJ)/kg, kvalitní vojtěškové seno obsahuje přibližně 2,2 2,6 Mcal (9,2 10,9 MJ)/kg. Energetické požadavky hospitalizovaného koně o hmotnosti 500 kg jsou přibližně 11,5 Mcal/den (22-23 kcal nebo 96 kj/kg tělesné hmotnosti), což odpovídá 5,8 6,4 kg travního sena* denně nebo 4,4 5,2* vojtěškového sena denně. * Sena jsou deficitní na řadu vitaminů a minerálů, které je třeba dodat ve formě vhodného granulovaného vitaminově-minerálního doplňku. 3. Příklad indikací: Nekomplikovaná kolika, laparotomie s enterotomie a anastomózy nebo bez ní (variabilní a závisí na individuálním přístupu); rekonvalescence po impakcích. Vyvedení koně na kvalitní travní porost a pasení po dobu 20-30 minut několikrát denně. Tato krmná dávka není vždy dostupná pro hospitalizované pacienty, avšak má vysokou vlhkost, je vysoce stravitelná a je vhodná zejména při onemocněních tenkého střeva. Pokud je kůň bez komplikací, lze začít nabízet vysoce kvalitní seno v malých denních dávkách za 3-4 dny či později v závislosti na klinickém stavu. Jadrná krmiva (obiloviny) a koncentráty s obsahem obilovin by neměly být krmeny minimálně 14 dní po chirurgickém zákroku, protože mikrobiální flóra zažívacího traktu je v této době natolik alterovaná, že vysoká fermentace škrobu a plynatost mohou opět zhoršit klinické příznaky. Po 14 dnech je možné začít s jadrnými krmivy v dávce 0,5 1 kg denně a postupně zvyšovat dávku o 0,5 kg denně až do dosažení žádoucího množství. PACIENT MÁ HYPOREXII ČI ANOREXII Kriteria pro implementaci asistované výživy: 1. Pacient samovolně konzumuje méně než 75 % denní stravitelné energie po dobu 3 dnů a déle. 2. Pacient má špatnou tělesnou kondici (BCS <4/9). 3. Anamnéza prokazuje ztrátu tělesné hmotnosti >10 % a to bez ohledu na předchozí tělesnou kondici. 4. Pacient je starší než 20 let nebo je to laktující klisna či klisna v posledním trimestru březosti. 3. Pacient má hypertriglyceridemii. Někteří pacienti jsou ochotni konzumovat krmiva chutnějšího charakteru, jako např. zelenou píci. Nabízené krmivo lze zchutnit přimícháním malého množství sladké melasy. V případě, že pacient není ochoten samovolně přijímat krmivo, má normální intestinální motilitu, nemá žaludeční reflux a ileus, je vhodné implementovat asistovanou enterální výživu. Enterální výživu lze poskytnout přes intermitentní nebo permanentní nasogastrickou sondu. V těchto případech je nutné připravit kaši z vody a komerčního peletovaného travního/vojtěškového sena či kompletního krmiva a pokud je to vhodné, přidat kukuřičný olej (30 400 ml denně) jako zdroj energie a vitaminově-minerální doplněk. Kaši lze rozmixovat tyčovým mixérem v kbelíku a aplikuje se několikrát denně sondou za použití pumpy na tekutiny. Frekvence krmení sondou je 4-6 x denně. Množství kaše na krmení se postupně zvyšuje během 4 dnů. Např. pro 500 kg koně: 25 % dávky první den (2,9 Mcal/d), 50 % dávky druhý den (5,8 Mcal/d), 75 % třetí den (8,6 Mcal/d) a 100 % dávky čtvrtý den (11,5 Mcal/d) (Tabulka 1). Sonda by měla mít maximální průměr, nejlépe 12.5 mm, a měla by mít otevřený konec. Sondu je třeba po každém krmení propláchnout litrem vody a permanentní sondu uzavřít mezi krmeními. Maximální doporučený objem kaše a vody na proplach na jedno krmení je 7 litrů pro 500 kg koně.
Tabulka 1: Příklad kaše z vojtěškových pelet a kukuřičného oleje pro krmení nasogastrickou sondou. Kůň je ustájen, hmotnost 500 kg. Komponenty krmiva Vojtěškové pelety [2.2 kcal; 9.2 MJ/kg] (kg) Kukuřičný olej [8.5 Mcal; 35.5 MJ/kg] (ml) Den 1 (25 % Den 2 (50 % Den 3 (75 % Den 4+ (100 % 1.13 2.25 3.3 4.5 50 100 150 200 Voda (litry) 4.5 9 13.3 17.8 Stravitelná energie (Mcal nebo MJ) 2.9 Mcal 12.1 MJ 5.8 Mcal 24.2 MJ 8.6 Mcal 36 MJ 11.5 Mcal 48.1 MJ *Celkový objem kaše (l/den) ~6 ~11.5 ~17 ~23 * Celkový denní objem kaše je třeba rozdělit do 4 6 krmení. 1 l vody je navíc třeba pro proplach sony po každém krmení. Objem na jedno krmení by neměl přesáhnout 7 l na 500 kg koně. Vojtěškové pelety jsou deficitní na řadu vitamínů a minerálů, proto je vhodné přidat vitaminověminerální doplněk. Pacienti s ileem nebo gastrointestinálním onemocněním, které nedovolují enterální výživu a u kterých se příjem krmiva neočekává v průběhu 2-3 dnů by měli dostávat parenterální výživu intravenózně. DOPORUČENÁ LITERATURA: Durham AE: The Role of Nutrition in Colic. In: Geor RJ (ed): Clinical Nutrition, Veterinary Clinics of North America, Equine Practice, Vol 25, Number 1. Philadelphia: WB Saunders, April 2009; 67-78 Geor RJ: How to Feed Horses Recovering From Colic. Proc Am Assoc Equine Practnr 2007: 53:196-201.