ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O.

Transkript

1 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O. Informace pro vyplnění žádosti. Údaje označené hvězdičkou * jsou povinné a je potřeba je uvést pro podání žádosti. Všechny ostatní údaje jsou nepovinné a dobrovolné. Některé údaje lze dopsat (např. Bydliště ). Jiné údaje umožnují zvolit (označit křížkem) jednu či více z nabídnutých možností (např. Příspěvek na péči ). V případě nejasností či potřeby více informací kontaktujte sociálního pracovníka Mgr. Petra Plečku, telefon , mobil: , plecka@domovbrusperk.cz Žádost zařazena do evidence dne: ŽADATEL * Současné bydliště:* Datum narození:* Kontaktní telefon: ODŮVODNĚNÍ PODÁNÍ ŽÁDOSTI:* žadatel je zcela nesoběstačný a potřebuje celodenní péči jiné osoby žadatel je převážně nesoběstačný a potřebuje pravidelnou pomoc jiné osoby žadatel je částečně nesoběstačný a potřebuje pomoc jiné osoby s některými úkony žadatel je soběstačný a nepotřebuje pomoc jiné osoby jiné, uveďte: PŘÍSPĚVEK NA PÉČI: nebylo žádáno bylo žádáno a nebyl přiznán bylo žádáno a řízení dosud probíhá bylo žádáno a byl přiznán ve výši OPATROVNÍK (ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE) URČENÝ ROZSUDKEM SOUDU: Bydliště: Vztah k žadateli: Kontaktní telefon, KONTAKTNÍ OSOBA, NA KTEROU SE MŮŽEME POPŘÍPADĚ OBRÁTIT: Bydliště: Vztah k žadateli: Kontaktní telefon, PROHLÁŠENÍ ŽADATELE NEBO OPATROVNÍKA: Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Svým podpisem dávám souhlas ke zjišťování a shromažďování osobních údajů, které zde vyplním nebo dále domovu poskytnu (dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách), a to od podání žádosti, po přijetí do domova, a až do doby skartace 5 let po ukončení pobytu v domově. Vlastnoruční podpis žadatele nebo opatrovníka:....

2 DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE (např. záznamy sociálního pracovníka o jednání s žadatelem, opatrovníkem, kontaktní osobou)

3 DOTAZNÍK PRO ZJIŠTĚNÍ POTŘEB ŽADATELE Informace pro vyplnění dotazníku: Všechny údaje v dotazníku jsou nepovinné a dobrovolné. Některé údaje lze dopsat (např. Vzdělání ). Jiné údaje umožnují zvolit (označit křížkem) jednu či více z nabídnutých možností (např. Aktuální služby ). V případě nejasností či potřeby více informací kontaktujte sociálního pracovníka Mgr. Petra Plečku, telefon , mobil: , plecka@domovbrusperk.cz ŽADATEL Místo narození: Dřívější bydliště: V domácnosti žije s: Aktuálně důležití lidé: Dosažené vzdělání, obor: Předchozí zaměstnání/povolání: Denní režim (vstávání, stravování, aktivity, usínání): Druh stravy (diety): Alergie: Koníčky a záliby v minulosti: Koníčky a záliby v současnosti: Oblíbená kniha, film, hudba, nápoj, jídlo, předmět: Neoblíbené věci, činnosti, jídlo: Společenské dění: nesleduje čte tisk poslouchá rozhlas sleduje televizi jiné: Aktuální služby: pomoc osoby blízké pomoc asistenta pomoc: pečovatelská služba odlehčovací služba dům s pečovatelskou službou jiné: Zhodnocení aktuálních potřeb zatím zvládne žít v domácím prostředí (pomoc rodiny, terénních služeb) již nezvládne žít v domácím prostředí, potřebuje celodenní péči v domově pro seniory

4 POTŘEBA POMOCI JINÉ OSOBY schopnost chůze: ano ne s pomocí upoutanost na lůžko: trvalá převážná ne schopnost orientace (poznání): místem časem osobami schopnost se obléci: ano ne s pomocí schopnost se obout: ano ne s pomocí schopnost se najíst: ano ne s pomocí schopnost připravit si jídlo: ano ne s pomocí schopnost si nakoupit (jídlo, potřeby): ano ne s pomocí schopnost se okoupat, umýt: ano ne s pomocí schopnost použít WC: ano ne s pomocí schopnost užít předepsané léky: ano ne s pomocí schopnost si uklidit si své věci: ano ne s pomocí schopnost si ustlat postel: ano ne s pomocí schopnost si vybrat oblečení: ano ne s pomocí schopnost otevřít dveře, okno: ano ne s pomocí schopnost zapnout si TV, rádio: ano ne schopnost obsluhy domácích spotřebičů: ano ne schopnost slovní komunikace: ano ne s obtížemi schopnost psát, podepsat se: ano ne s obtížemi schopnost vyřizovat si osobní záležitosti: ano ne s pomocí schopnost plánovat si svůj čas, aktivity ano ne s pomocí schopnost dělat aktivity přiměřené věku ano ne s pomocí Potřeba nějaké jinou pomoci či péče: Zrak: normální vada: Sluch: normální vada: Spánek: normální problém: Dýchání: normální problém: Chování: normální problém: Psychický stav: normální problém: Potřeba lékařského ošetření: ne občasná častá trvalá Co považuje žadatel za důležité, abychom ještě věděli (přání, potřeby, životní události)? PROHLÁŠENÍ ŽADATELE NEBO OPATROVNÍKA: Prohlašuji, že veškeré údaje v tomto dotazníku jsem uvedl/a pravdivě. Svým podpisem dávám souhlas ke zjišťování a shromažďování osobních údajů, které zde vyplním nebo dále domovu poskytnu (dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách), a to od podání žádosti, po přijetí do domova, a až do doby skartace 5 let po ukončení pobytu v domově. Vlastnoruční podpis žadatele nebo opatrovníka:....

5 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE Informace pro vyplnění vyjádření: Všechny údaje vyplňuje praktický lékař žadatele, případně jiný lékař. Vyjádření lékaře žadatele před přijetím do domova nesmí být starší 6 měsíců. Rodné číslo Bydliště: Číslo zdravotní pojišťovny: Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis): Duševní stav (akutní nebo chronické duševní onemocnění, Alzheimerova či jiná demence, deprese, úzkost, projevy narušující kolektivní soužití, či jiné specifické projevy chování): Diagnóza (hlavní choroba, ostatní choroby, vyjádření na bacilonosičství, důležité výsledky vyšetření):

6 Schopnost chůze bez cizí pomoci: ne pouze s kompenzační pomůckou ano Upoutanost na lůžko: ne převážně trvale Schopen sebeobsluhy: ne částečně ano Inkontinence moči: ne občasná noční trvalá Inkontinence stolice: ne občasná noční trvalá Potřeba lékařského ošetření: ne občasná trvalá Pod dohledem specializovaného zdravotnického zařízení: ne ano (uveďte): Posouzení soběstačnosti a potřeby pomoci jiné fyzické osoby: zatím soběstačný, pomoc nepotřebuje částečně soběstačný, zvládne žít v domácím prostředí za pomoci osoby blízké, pečovatelské služby, jiných služeb: nesoběstačný, nezvládne již žít v domácím prostředí, potřebuje zajištění celkové celodenní péče v pobytovém zařízení domova pro seniory Doplňující údaje: Žadatel má stařeckou demenci: ne ano počínající Žadatel má Alzheimerovu nemoc: ne ano počínající Žadatel má psychiatrické onemocnění: ne ano: Žadatel je závislý na návykových látkách: ne alkohol jiné: Žadatel je nositelem infekčního onemocnění: ne ano: Žadatel je vyživován gastrickou sondou: ne ano Žadatel potřebuje péči zdravotnického zařízení: ne ano: Žadatel může být nebezpečný pro své okolí: ne ano: Vyjádření praktického lékaře žadatele/ky o vhodnosti umístění do Domova pro seniory ONDRÁŠ, p. o.: Dne.... Podpis praktického lékaře a razítko Vyjádření smluvní lékařky domova, MUDr. Marcely Prokopové, o vhodnosti umístění žadatele/ky do Domova pro seniory ONDRÁŠ, p. o.: Dne... Podpis smluvní lékařky a razítko