ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, , Opava

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava"

Transkript

1 Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, , Opava Žádost podána dne: Tel.: socialni.pracovnice@vilavancurova.cz Jméno, příjmení a titul žadatele:.. Rodné příjmení:... Rodné číslo:.. Věk:.. Místo narození:. Státní příslušnost: Stav:.. Adresa trvalého bydliště:. PSČ:. Adresa současného pobytu:.. PSČ:. Telefonní kontakt:...pojišťovna:.. Důchod: starobní vdovský vdovecký invalidní Měsíční výše*:.. Stupeň příspěvku na péči: Jiný příjem žadatele: ANO NE Žádost o příspěvek na péči /zvýšení podána dne:. Druh přijmu:...měsíční výše: *v případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15% zůstatku příjmu Způsobilost k právním úkonům: ANO zbaven zcela zbaven částečně Opatrovník:... Adresa:. Tel.:. Preferovaný typ ubytování - i více variant: (nejsme schopni garantovat) jednolůžkový pokoj s vlastním soc. zařízením jednolůžkový pokoj se společným soc. zařízením dvojlůžkový pokoj se společným soc. zařízením Požadovaný termín přijetí: ihned (naléhavé) do budoucna měsíc a rok:... Nejbližší příbuzný kontaktní osoba: ** Jméno, příjmení a titul:. Příbuzenský poměr: . Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:. Mobilní tel.: Tel. Domů:.Tel. do zaměstnání:. 1

2 Další kontaktní osoba: ** Jméno, příjmení a titul: Telefon: Vztah k žadateli: . Uveďte jak nyní bydlíte: s rodinou sám, bezdětný sám, ale dítě/děti pravidelně zajišťuje péči sám, dítě/děti žijí v jiném městě sám, dítě/děti žijí v zahraničí sám, dítě/děti žijí ve stejném městě, ale nemohou poskytovat pravidelnou či přiměřenou péči v pobytovém zařízení Uveďte typ: Kdo Vám v tuto chvíli zajišťuje potřebnou péči? zatím nepotřebuji péči rodina osobní asistence pečovatelská služba denní stacionář LDN domov pro seniory odlehčovací /přechodný pobyt jiné: Využíval/a jste již dříve pobytovou sociální službu? NE ANO Jakou a jak dlouho?. Jaké jsou Vaše bytové podmínky v místě, kde nyní dlouhodobě bydlíte: (pokud nyní bydlíte někde pouze na přechodnou dobu, popisujte byt/dům, kam se budete vracet) Bezbariérové bydlení: NE ANO Počet obytných místností:. rodinný dům byt Patro: Výtah: NE ANO Druh bydlení: osobní vlastnictví družstevní obecní u majitele Jiné:. WC: v bytě společně na chodbě Koupelna: se sprchovým koutem s vanou Topení: ústřední elektrické plynové na pevná paliva jiné:. 2

3 POSUDEK registrovaného PRAKTICKÉHO LÉKAŘE - o zdravotním stavu žadatele - o umístění v domově Vila Vančurova o.p.s. 1. Žadatel (osoba, které má být služba poskytována): Jméno, příjmení a titul: Adresa trvalého pobytu: 2. Anamnéza (rodinná, pracovní, osobní): Rodné číslo: 3. Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis) 4. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití): 5. Diagnóza (česky, hlavní, vedlejší + označení klasifikace MKN 10) 6. Přílohy: a) popis RTG snímku plic (v případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření příslušného odborného lékaře pro nemoci plícní a TBC) b) podle potřeby výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, chirurgického, interního, popř. laboratorních vyšetření 3

4 7. Soběstačnost žadatele a jiné: Je schopen chůze bez cizí pomoci? ANO NE Je upoután na lůžko? NE ANO - trvale převážně Je schopen sám sebe obsloužit? ANO NE Je orientován? - osobou ANO NE - místem ANO NE - časem ANO NE Trpí inkontinencí? moči stolice SKP stupeň inkontinence. - trvalou ANO NE - občasnou ANO NE - noční ANO NE Předepisované inkontinenční pomůcky: denní typ. noční typ.. Dieta:... DM PEG SIPPING Kožní defekty: NE ANO - dekubity bércové vředy jiné: Potřeba RHB: ANO NE Alergie: NE ANO Jaké?.. Je pod dohledem odborné ambulance? NE ANO Jaké?.. Potřebuje zvláštní péči? NE ANO Jakou? Užívané léky: Název léku Dávkování Název léku Dávkování 8. Dle ustanovení 36 vyhl. 505/2006 Sb.: Zdravotní stav žadatele vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení ANO NE Žadatel je postižen akutní infekční nemocí ANO NE Chování žadatele z důvodu duševní poruchy narušuje kolektivní soužití ANO NE 9. Další zvláštní upozornění pro ošetřující personál: Zejména sdělení o případné pozitivitě u chronických hepatitid, eventuelně další závažný nález: Doporučuji využívání služeb zařízení Vila Vančurova o.p.s., v případě potřeby budu konzultovat zdravotní stav pacienta s personálem Vila Vančurova o.p.s.. Dne: Razítko ZZ 4 podpis lékaře s jmenovkou

5 Soběstačnost: Chůze: bez omezení samostatně s oporou hůl berle chodítko vozík s pomocí druhé osoby jsem trvale upoután/a na lůžko Uveďte všechny kompenzační pomůcky, které používáte k vyrovnávání potíží s chůzí... Přijímání stravy : najím se sám/sama s podporou nezvládám Užívání a příprava léků: samostatně s podporou nezvládám Osobní hygiena: samostatně s podporou nezvládám Inkontinence moči: NE občas trvale v noci Inkontinence stolice: NE občas trvale v noci Používané inkontinenční pomůcky: Oblékání: samostatně s podporou nezvládám Smysly: Sluch: normální nedoslýchám zbytky sluchu neslyším Zrak: normální zhoršené vidění zbytky zraku jsem nevidomý/má Uveďte všechny kompenzační pomůcky k vyrovnání poškození sluchu či zraku: Komunikace: verbální: ANO s obtížemi NE neverbální /mimoslovní ANO s obtížemi NE znaková řeč písemná ANO s obtížemi NE Orientace v přirozeném prostředí: plně s podporou neorientuje se Orientace v čase: plně s podporou neorientuje se Orientace v osobách: plně s podporou neorientuje se Spánek: bez obtíží občas potíže se spánkem nespavost Obvyklý čas spánku: Noční neklid: ANO NE Zhoršená orientace v noci: ANO NE 5

6 Z jakého důvodu žádáte o dlouhodobý pobyt ve Vila Vančurova o.p.s. a co od něj očekáváte?.. Prohlášení žadatele (příp. opatrovníka): Prohlašuji, že všechny údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek požadování náhrady vzniklého nedoplatku, popřípadě i ukončení poskytování soc. služby. Dávám svým podpisem souhlas poskytovateli služby k zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých údajů (podkladů ke zpracování smlouvy) a evidenci v rozsahu potřebném pro poskytování soc. služby a to až do okamžiku jejich skartace. datum.. podpis žadatele/zástupce/opatrovníka ** Dávám svým podpisem souhlas poskytovateli služby ke zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních, citlivých údajů a evidenci v rozsahu potřebném pro poskytování soc. služby a to až do okamžiku jejich skartace datum podpis nejbližšího příbuzného podpis další kontaktní osoby Ostatní údaje: 1. Kdo má být zpraven o vážném onemocnění nebo úmrtí žadatele, bude-li do zařízení přijat? (jméno, adresa, telefon, příbuzenský vztah) 2. Jméno, adresa, telefon osoby /instituce, která má vypravit pohřeb: Kontraindikace přijetí: a) psychózy a psychiatrické poruchy znemožňující soužití v kolektivu, dezorientace v prostoru bloudivost b) TBC, pohlavní choroby, infekční a parazitární choroby c) chronický alkoholismus, toxikománie Žadatel má v době evidence žádosti povinnost oznámit poskytovateli služby jakékoli změny výše uvedených údajů. 6

Rodné příjmení:... Věk.. Místo narození.. Státní příslušnost: Stav. Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:.

Rodné příjmení:... Věk.. Místo narození.. Státní příslušnost: Stav. Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:. ŽÁDOST O POBYT Otisk podacího razítka: v domově se zvláštním režimem Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz.

Více

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum.

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum. ŽÁDOST O POBYT v MG Senior Centrum OP s. r. o. domově pro seniory Ostrožná 244/27, 746 01 Opava Jméno, příjmení a titul žadatele: Datum narození: Místo narození: Věk: Státní příslušnost: Stav: Zdravotní

Více

*v případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15% zůstatku příjmu

*v případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15% zůstatku příjmu ŽÁDOST O POBYT Otisk podacího razítka: v domově pro seniory v domově se zvláštním režimem v odlehčovací službě Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz

Více

ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu

ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu v domově pro seniory v domově se zvláštním režimem v odlehčovací službě Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Tel.: +420 731 152

Více

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk: Místo

Více

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk:

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50 Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49 Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba

Více

Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb

Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Datum podání žádosti a razítko Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel: Příjmení (rodné příjmení)

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Domov pro seniory v Blatné tř. T.G.Masaryka 272 388 01 Blatná Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje o žadateli: Rodné číslo: Datum doručení žádosti: Číslo evidenční: 1. Příjmení a jméno (u

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

Žádost o pobytovou sociální službu v ÚVN

Žádost o pobytovou sociální službu v ÚVN Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1) ÚDAJE O ŽADATELI: Jméno a příjmení Žádost o pobytovou sociální službu v ÚVN Rodné příjmení Datum narození Státní přísluš. Stav Místo narození Trvalé bydliště

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O.

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O. Datum podání žádosti: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O. A. OSOBNÍ ÚDAJE 1. Žadatel... příjmení jméno (jména) 2. Narozen(a) Místo narození: den, měsíc, rok Okres místa narození: 3. Adresa trvalé

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ Došlo dne: Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail: info@ddbechyne.cz Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní)

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, 592 53 Strážek Příloha č. 1 Den podání žádosti (vyplní domov) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné příjmení) jméno

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

Žádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory

Žádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory Jezerní 1281, 386 01 Strakonice Den podání žádosti... Žádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory Jméno a příjmení zájemce... Narození Den, měsíc, rok... místo... Trvalý pobyt...psč... Současný

Více

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o přijetí do domova pro seniory Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické

Více

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště... Žádost o umístění do Domova pro seniory Strážnice, příspěvková organizace o domov pro seniory o domov se zvláštním režimem Datum podání:... Číslo P: Rodné číslo: 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno

Více

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo: Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Občanský průkaz Číslo: Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti v DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) jméno (křestní) 2.

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod 1. Jméno a příjmení žadatele: (u žen uveďte i rodné příjmení) 2. Den, měsíc a rok narození:

Více

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby Domova pro seniory Velké Březno, příspěvková organizace ŽADATEL(KA) PŘÍJMENÍ:.. (rodné příjmení:)... JMÉNO:.....Titul:... DATUM NAROZENÍ:.. místo narození:. okres:..

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby Domova Velké Březno, příspěvkové organizace ŽADATEL(KA) PŘÍJMENÍ:.. JMÉNO:.....Titul:... DATUM NAROZENÍ:..... RODNÉ ČÍSLO:. TRVALÉ BYDLIŠTĚ:..... KONTAKTNÍ TELEFON:..

Více

Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš

Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš Občanský průkaz Číslo Rodné číslo žadatele Den podání žádosti 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok

Více

Žádost do domova pro seniory Chvalkov

Žádost do domova pro seniory Chvalkov Evidenční údaje žádosti: Žádost do domova pro seniory Chvalkov Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246 1. Žadatel Pan / í. příjmení (popř.

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš

Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš Poliklinika Velká Bíteš příspěvková organizace Domov důchodců Tyršova 223 595 01 Velká Bíteš www.poliklinikabites.cz socialnisluzby@poliklinikabites.cz 1. Žadatel Žádost o poskytování sociální služby v

Více

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v resortu Dřevčický Park

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v resortu Dřevčický Park ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v resortu Dřevčický Park Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum narození:...místo narození:...věk:... Státní příslušnost:...stav:... Zdravotní pojišťovna:... Adresa trvalého

Více

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU Domov pro seniory, Reynkova 3643, 580 01 Havlíčkův Brod Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory 1. Jméno a příjmení žadatele:

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO Domov pro seniory Korýtko, Ostrava Zábřeh, příspěvková organizace Petruškova 6, 700 30 Ostrava Tel: 596 748 336 E-mail: infokorytko@atlas.cz ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov Vojkov 1, Vrchotovy Janovice, 257 53 Tel.: 317 835 186 nebo 731 581 447 Datum podání žádosti: (vyplní sociální

Více

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB NOVÉ ZÁMKY Nové Zámky poskytovatel sociálních služeb příspěvková organizace Vyplňuje zařízení: Mladeč, Nové Zámky 2 784 01 Litovel Podací razítko: IČ: 70890871 tel: 585 155 821 FAX: 585 342 079 e-mail:

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Den přijetí žádosti

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal

Více

Ulice, č.p... PSČ. Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty. 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu.

Ulice, č.p... PSČ. Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty. 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu. Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš 1. Žadatel Den podání žádosti Číslo evidenční Příjmení Jméno Rodné příjmení Rodinný stav 2. Narozen Datum narození (den, měsíc, rok) Rodné

Více

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:

Více

ŽÁDOST O UBYTOVÁNÍ A POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem

ŽÁDOST O UBYTOVÁNÍ A POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Seniorcentrum Pohoda Domov pro seniory a Domov se zvláštním režimem Ruská 292/2A, 417 03 Dubí Telefon: +420 471 212 009, +420 777 66 55 59 E-mail: info@seniorcentrum-pohoda.cz WWW: www.seniorcentrum-pohoda.cz

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE. ODLEHČOVACÍ SLUŽBA podle zákona č. 108/2006 Sb., 44. Oblastní charita Červený Kostelec formulář

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE. ODLEHČOVACÍ SLUŽBA podle zákona č. 108/2006 Sb., 44. Oblastní charita Červený Kostelec formulář VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE Příloha k Žádosti o pobytovou sociální službu odlehčovací služba v Domově sv. Josefa, Dům sv. Kláry ODLEHČOVACÍ SLUŽBA podle zákona č. 108/2006 Sb., 44 Vyplní

Více

Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)

Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) Datum podání žádosti (podací razítko) I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Poznámka jméno, příjmení, titul:... rodné

Více

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE K ŽÁDOSTI O SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE K ŽÁDOSTI O SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV PRO SENIORY P.O.Box 100, Ocelíkova 672/1, 149 41 Praha 4 Háje Telefon: 603 205 396, email: soc@jmsoc.cz Když už to doma nezvládáte. VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE K ŽÁDOSTI O SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 734579436, 734 579 437 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz Organizace zřizovaná Jihočeským krajem Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory

Více

Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ. Místo aktuálního pobytu žadatele/ky:..

Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ. Místo aktuálního pobytu žadatele/ky:.. Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Přijímáme seniory od 65 let, kteří jsou zcela nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické osoby a kteří jsou ohroženi nebo vystaveni sociální

Více

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Den podání žádosti: STŘEDISKO LUŠTĚNICE Žadatel Jméno: Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky Příjmení: Rodné číslo: Rodné příjmení: Zdravotní

Více

Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, Příbor. Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ

Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, Příbor. Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Přijímáme seniory od 65 let, kteří jsou zcela nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické osoby a kteří jsou ohroženi nebo vystaveni sociální

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE K ŽÁDOSTI O ODLEHČOVACÍ SLUŽBU

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE K ŽÁDOSTI O ODLEHČOVACÍ SLUŽBU ODLEHČOVACÍ CENTRUM když to doma dočasně nezvládáte JIHOMĚSTSKÁ SOCIÁLNÍ a.s. P.O.Box 100, Ocelíkova 672/1, 149 41 Praha 4 Háje Kontaktní adresa: Janouchova 670/1, 149 41 Praha 4 - Háje telefon: 267 990

Více

INFORMACE PRO ZDRAVOTNÍ ÚSEK. DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM ALMA MATER, o.p.s.

INFORMACE PRO ZDRAVOTNÍ ÚSEK. DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM ALMA MATER, o.p.s. INFORMACE PRO ZDRAVOTNÍ ÚSEK DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM ALMA MATER, o.p.s. Žadatel o službu: Jméno: Pojišťovna:. Bydliště: 1) Kontaktní osoba ( manžel/ka, dítě atd.) Jméno: Vztah: Kontakt: 2) Zdravotní

Více

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -

Více

ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO

ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO ŢADATEL PŘÍJMENÍ JMÉNO TITUL DATUM NAROZENÍ TRVALÉ BYDLIŠTĚ Ulice, číslo popisné Město směrovací číslo AKTUÁLNÍ BYDLIŠTĚ

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice Podací razítko: Evidenční číslo: Poznámka: Osobní údaje: Žadatel/ka Narozen/a jméno příjmení rodné příjmení titul den, měsíc, rok místo Trvalé bydliště Aktuální

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O.

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O. ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O. Informace pro vyplnění žádosti. Údaje označené hvězdičkou * jsou povinné a je potřeba je uvést pro podání žádosti. Všechny ostatní údaje jsou nepovinné

Více

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Pořadové č.: Datum přijetí: Způsob přijetí: Podal: Přijal/vyřizuje: Razítko: -mailem ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Žadatel/ka:... jméno a příjmení rodné

Více

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:... Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění

Více

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce) Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění

Více

ŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o.

ŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o. ŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o. Jevišovice 104, 671 53 Sociální služba: Domov se zvláštním režimem Den podání žádosti Žadatel: příjmení (u žen i rodné) jméno (křestní) Narozen:.

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres,

Více

Žádost o poskytování sociálních služeb

Žádost o poskytování sociálních služeb Žádost o poskytování sociálních služeb Domov pro seniory Domov u rybníka Víceměřice, příspěvková organizace Víceměřice 32, 798 26 Nezamyslice tel.: 582 305 233 Domov se zvláštním režimem Datum podání/

Více

Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1

Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1 Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1 1. Jméno, příjmení a titul žadatele:... 2. Bydliště: 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:.. Bydliště: Telefon: 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Datum podání žádosti: Na Libuši 999, 391 65 BECHYNĚ tel.: 381 200 650 e-mail: socialni.pracovnice@ddbechyne.cz Evidenční číslo: Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Způsob

Více

Žádost o poskytování sociálních služeb

Žádost o poskytování sociálních služeb Žádost o poskytování sociálních služeb Domov pro osoby se zdravotním postižením Domov u rybníka Víceměřice, příspěvková organizace Víceměřice 32, 798 26 Nezamyslice tel.: 582 305 233 Chráněné bydlení Datum

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem

Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem www.klenci.cz Klenčí pod Čerchovem č.p. 118 PSČ : 345 34 Tel. : 379 794 231 IČO : 00253472 e-mail : urad.mestyse@klenci.cz Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz Datum podání žádosti: (nevyplňujte) Žádost o umístění do Domova

Více

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny. Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění) DÍL A: ÚDAJE O ŽADATELI 1. Příjmení a jméno 2. Rodné číslo

Více

Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou (Dvojice)

Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou (Dvojice) Městský úřad Český Krumlov Odbor sociálních věcí a zdravotnictví Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov, tel. 380 766 111, fax 380 766 810 Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou (Dvojice) DP (označte

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 734 579 436, 606 755 081 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz Organizace zřizovaná Jihočeským krajem Žádost o poskytování pobytové sociální

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...

Více

Žádost do domova pro osoby se zdravotním postižením Habrovanský zámek, p.o.

Žádost do domova pro osoby se zdravotním postižením Habrovanský zámek, p.o. Žádost do domova pro osoby se zdravotním postižením Habrovanský zámek, p.o. Osobní údaje: 1. Žadatel:. Příjmení (příp. i rodné) Jméno (křestní) 2. Narozen:. Den, měsíc, rok Místo Okres Rodné číslo Číslo

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13, 692 01 Mikulov e-mail: gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz IČ: 72048841 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město, IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

Ž Á D O S T o přidělení volného bytu v Domě s pečovatelskou službou

Ž Á D O S T o přidělení volného bytu v Domě s pečovatelskou službou Žádost přijata dne (prezentační razítko) MĚSTO DAČICE Ž Á D O S T o přidělení volného bytu v Domě s pečovatelskou službou Na základě nabídkového řízení města Dačice k volnému bytu v domě čp. 221/I, byt

Více

Ž Á D O S T o přidělení volného bytu pro pár v Domě s pečovatelskou službou

Ž Á D O S T o přidělení volného bytu pro pár v Domě s pečovatelskou službou Žádost přijata dne (prezentační razítko) MĚSTO DAČICE Ž Á D O S T o přidělení volného bytu pro pár v Domě s pečovatelskou službou Na základě nabídkového řízení města Dačice k volnému bytu v domě čp. 221/I,

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ rozloučený/á/ ovdovělý/á/

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby I. Zájemce o službu (jméno a příjmení): Datum narození: Adresa trvalého bydliště (včetně PSČ): Titul: Kontaktní adresa v případě, že není shodná s adresou trvalého bydliště:

Více

ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb

ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb Datum přijetí žádosti Evidenční číslo žádosti Razítko a podpis ÚDAJE O ŽADATELI : Jméno a příjmení: Rodné příjmení : Datum narození :. Místo narození :...

Více

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA * Evidenční číslo žádosti: Datum doručení žádosti:.. Žadatel/ka: Jméno a příjmení :... Rozený/á:.. Datum narození:. Místo narození:. Státní příslušnost:.

Více