Celková snímatelná náhrada kotvená na implantátech. Absolventská práce

Transkript

1 Celková snímatelná náhrada kotvená na implantátech Absolventská práce Žaneta Knoblochová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MUDr. Václav Krůta Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2018

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 23. dubna 2018 Podpis

3 Děkuji MUDr. Václavu Krůtovi za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také Ervínu Kožíškovi za cenné rady při zpracování praktické části.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT KNOBLOCHOVÁ, Žaneta. Celková náhrada kotvená na implantátech. Praha, Absolventská práce. VOŠZ A SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské páce MUDr. Václav Krůta. V mé absolventské práci se zabývám celkovou náhradou kotvenou na implantátech. Teoretická část se skládá ze dvou hlavních kapitol. V první části se zabývám dentálními implantáty. Popisuji zde stručnou historii vývoje implantátů, typy dentálních implantátů a jejich využití. Dále se zabývám vlastnosti implantačních materiálů, typy abutmentů a typy připevnění protetické náhrady na implantát. Věnuji se zde také tématům jako je konzultace před implantací, indikacím a kontraindikacím pro implantáty, augmentačním postupům, cenám, životnosti a hygieně implantátů. Poslední kapitolou o implantátech je otiskování, součástí této kapitoly je popis zhotovení modelů. V druhé části se zabývám kombinací implantátů a celkové snímatelné náhrady. Věnuji se zde nejprve indikacím pro toto protetické řešení, anatomií protézního lože horní i dolní čelisti a atrofii alveolárních výběžků. Dále se zabývám požadavky na náhradu, výhody oproti fixnímu řešení, způsoby kotvení náhrady na implantáty a přenosem žvýkacího tlaku. Existuje více protetických řešení celkové náhrady kotvené na implantátech. Tyto typy jsou zde rozděleny do jednotlivých tříd. Třídy se od se liší umístěním implantátů, počtem implantátů a typem attachmentů. V praktické části detailně popisuji výrobu náhrady kotvené na implantátech. Klíčová slova: celková snímatelná náhrada kotvena na implantátech, hybridní náhrada, dentální implantáty, celková náhrada, zhotovení snímatelné náhrady kotvené na implantátech

6 ABSTRACT KNOBLOCHOVÁ, Žaneta. Full dentures anchored on implants. Praha, Graduate work. VOŠZ A SZŠ Praha 1. Tutor MUDr. Václav Krůta. My graduation thesis is focused on the full dentures anchored on implants. The theoretical part consist of two parts. In the first part I focused on dental implants. Here I describe a brief history of dental implants, types of dental implants and their use in prosthetics. I deal with properties of implant materials, types of abutments and types of prosthesis attachment to the implants. I also deal with topics such as pre-implant consultation, indications and contraindications for dental implants, augmentation procedures, prices, lifespan and hygiene of the implants. The last chapter in this part is about imprinting implants with manufacture of molds. In the second part I deal with combnation of implants and full denture. I focused on indication for this prosthetic solution, anatomy of lower and upper jaw and alveolar atrophy. I desribe requirements for full dentures anchored on implants, advantages, types of anchoring prostesis on the implants. We have many types of full dentures anchored on implants. These types are divided into individual classes. These classes differ from each other by implant placement, number of implants and types of attachments. In practical part I describe manufacture of full dentures anchored on implants. Klíčová slova: full dentures anchored on implants, hybrid dentures, dental implants, complete dentures, manufacturing of full dentures anchored on implant

7 Obsah TEORETICKÁ ČÁST 1 DENTÁLNÍ IMPLANTÁT Historie dentální implantologie Rozdělení dentálních implantátů Válcové implantáty Využití implantátů Ztráta jednoho zubu Ztráta dvou a více zubů Ztráta všech zubů Kotevní implantáty Provizorní implantáty Vlastnosti implantačních materiálů Titanové implantáty Nekovové implantáty Kombinované či povlakované implantáty Abutment Jednodílný abutment Abutment připevněný na implantát před otiskem Abutment nasazený až s protetickou náhradou Typy připevnění náhrad na implantáty Lepené neboli cementované spojení Šroubované neboli podmíněně snímatelné spojení Pevné spojení Zásuvné spoje a jiné Implantace po extrakci Okamžitá implantace Běžná implantace Konzultace a vyšetření před implantací Zatížení implantátu Okamžité zatížení Odložené zatížení (klasický Brånemarkův protokol) Provizorní řešení Indikace a kontraindikace implantátů Indikace Kontraindikace Relativní kontraindikace Místní kontraindikace... 19

8 1.12 Augmentace Řízená kostní regenerace Volný kostní štěp Sinus lift Komplikace a životnost implantátu Dentální hygiena implantátů Cena implantátu Otiskování v implantologii Uzavřená metoda otiskování Otevřená metoda otiskování CELKOVÁ SNÍMATELNÁ NÁHRADA KOTVENÁ NA IMPLANTÁTECH Indikace a sestavení anamnézy Kontraindikace Anatomie protézního lože Horní čelist Dolní čelist Atrofie alveolárních výběžků Požadavky na náhradu Výhody hybridní náhrady oproti fixnímu můstku Způsoby kotvení náhrady na implantát Kulový attachment Třmeny Přenos žvýkacího tlaku Sektory alveolární kosti využitelné pro zavedení implantátů Klasifikace hybridních náhrad v dolní čelisti Třída D Třída D Třída D Třída D Třída D Třída D Klasifikace hybridních náhrad v horní čelisti Třída H Třída H Třída H Třída H Třída H Třída H Třída H

9 PRAKTICKÁ ČÁST 3 ZHOTOVENÍ SNÍMATELNÉ NÁHRADY KOTVENÉ NA IMPLANTÁTECH Vyšetření pacienta a stanovení léčebného plánu První chirurgická fáze implantace Druhá chirurgická fáze implantace Předběžný otisk Zhotovení modelu a individuální otiskovací lžíce Otiskování otevřenou metodou Zhotovení pracovního modelu Skusová šablona Registrace mezičelistních vztahů Zaartikulování modelů Stavění pryskyřičných zubů Zkouška náhrady v ordinaci Výběr abutmentů a matric Zhotovení kovové výztuhy Opětovné stavění zubů Definitivní zkouška náhrady Kyvetace náhrady Předání náhrady... 50

10 Úvod Pro svou absolventskou práci jsem zvolila téma celková snímatelná náhrada kotvená na implantátech. Toto téma jsem si vybrala, protože mne zaujala kombinace implantátů a snímatelné náhrady. Myslím si, že je toto řešení velmi přínosné pro pacienty, kteří mají problém s retencí a stabilitou klasické snímatelné náhrady a nemohou si dovolit fixní protetické řešení. Obor dentální implantologie vnímám jako velice zajímavý, stále se vyvíjející a stále více pacienty žádaný. Teoretická část mé absolventské práce je nejdříve zaměřena na problematiku implantátů. Popisuji zde druhy, využití, materiály, indikace, kontraindikace, otiskování a další informace nezbytné pro komplexní pochopení tohoto protetického řešení. Dále se přesouvám už k samotné kombinaci implantátů a celkové náhrady. Zkoumala jsem indikace vhodné ke zvolení náhrady kotvené na implantátech. Rozebrala jsem anatomický popis protézního lože, který je velmi důležitý při zhotovování náhrady. Věnovala jsem se také tématu atrofie alveolárních výběžků, které často zapříčiňuje nespokojenost pacienta s klasickou náhradou z důvodu nedostatečné stability a retence. Snímatelné náhrady kotvené na implantátech se klasifikují do tříd a podtříd podle umístění, počtu a způsobu kotvení implantátů. V praktické části se detailně věnuji popisu zhotovení celkové snímatelné náhrady kotvené na implantátech. Jsou zde popsány jak části ordinační tak laboratorní. Součástí je také vyšetření a následně průběh samotné implantace. 10

11 TEORETICKÁ ČÁST 1 DENTÁLNÍ IMPLANTÁT Dentální implantát působí jako umělý kořen zubu, který se obvykle chirurgicky zavádí do čelistní kosti v místě, kde je absence vlastního zubu nebo zubů. Implantát, který se zavádí do čelistní kosti, nazýváme nitrokostní implantát. Dnes se nejčastěji používají implantáty z titanu, který disponuje svou vysokou biokompatibilitou. Dentální implantát se používá k náhradě jednoho zubu, více zubů či při ztrátě všech zubů. Existuje celá řada druhů implantátů a lze je využít ke spoustě účelů. [2, 10] 1.1 Historie dentální implantologie Dentální implantologie je jedním z oborů zubního lékařství. Zabývá se zavedením biokompatibilního materiálu na povrch kosti nebo do kosti, stálostí tohoto materiálu v prostředí dutiny ústní a následným zhotovením náhrad. V nynější podobě známe obor implantologie od počátku 80. let 20. století. Historie dentálních implantátů je však velmi stará. První zmínky jsou již z období starověku ze staré Číny, Egypta a předkolumbovského období střední Ameriky. Ve středověku začali také evropští lékaři pracovat s implantáty. V této době to však byly pouze pokusy krátkodobého charakteru. Jako zubní implantát sloužily například části mušlí (žena Mayského původu, jejíž ostatky byly nalezeny v roce 1931 na území dnešního Hondurasu), železné dráty (nález mumií v Egyptě), slonovina (na Blízkém východě). Další pokusy o náhradu ztracených zubů pokračovaly bez velkých úspěchů až do 20. století. V roce 1938 Dr. Alvin E. Strock z univerzity v Harwardu úspěšně vsadil první šroubový implantát. Tento implantát byl zhotoven z nerezové oceli Vitalium, což je slitina chromu, kobaltu a molybdenu. V roce 1940 Gustav Dahl aplikoval první subperiostální implantát. Dalším pokrokem v implantologii bylo zavedení prvního titanového žiletkového implantátu v roce 1967 Američanem Leonardem Linkowem. Největší přelom v implantologii učinil Švéd Per- Ingvar Brånemark, který v roce 1952 objevil princip oseointegrace. Pojem oseointegrace znamená vhojení implantátu do kosti bez mezivrstvy měkké tkáně. Počátky dentální implantologie v České republice byly obtížné. Dentální implantologie se u nás začala rozvíjet od 50. let 20. století. Odborníci z tehdejšího Československého stomatologického vedení zastávali negativní postoj k dentální implantologii, který zdůvodňovali tím, že se jedná o nebiologickou metodu. I přesto byly v této době implantáty tajně zaváděny. V 60. letech nastal útlum tohoto oboru. Až v 70. letech se rozhodl Bílý a Jemelka v tomto oboru pokračovat. Počátkem 80. let se objevily první čepelkové implantáty díky větší dostupnosti titanu. Největší rozvoj implantologie nastal po roce 1989, kdy se na český 11

12 trh dostaly různé typy implantátů zahraničních firem. V roce 1997 byl založen Implantologický klub České republiky, který začal pořádat semináře a sympozia za účelem zvýšení úrovně implantologie v České republice. [1, 11] Obrázek 1 Subperiostální implantáty Obrázek 2 Historický typ náhrady nesené implantáty 1.2 Rozdělení dentálních implantátů Rozdělují se podle vztahu implantátu k prostředí dutiny ústní. Podle toho se dělí na implantáty uzavřené, polouzavřené a otevřené. Uzavřené implantáty se využívaly v minulosti v podobně magnetických implantátů. Magnety se implantovaly submukózně, pod sliznici alveolárního výběžku. Používaly se pro zlepšení držení celkové náhrady. Polouzavřené implantáty se využívaly v minulosti v podobně transdentálních implantátů zavedených přes kořenový kanálek. Tyto dva druhy se v dnešní době nepoužívají, ale využívají se implantáty otevřené. Otevřené implantáty procházejí přes alveolární sliznici a komunikují tak s dutinou ústní. Otevřené implantáty mohou být subperiostální (submukózní), které se zaváděly mezi kost a sliznici nebo enoseální (čepelkové, válcové). V dnešní době jsou indikovány enoseální implantáty, nejčastěji válcové (rootform neboli kořenové) Válcové implantáty Válcové implantáty jsou v dnešní době nejpoužívanější, vyrábějí ze z titanu či méně často z titanových slitin. Tento typ implantátu byl poprvé zaveden v roce 1965 Švédem P. I. Brånemarkem. Implantát se do kosti vhojuje oseointegrací. Válcový implantát se skládá z několika částí fixtura a krček implantátu, abutment či attachment a suprakonstrukce. Fixtura 12

13 je část implantátu v kosti, má tvar válce a speciálně upravený povrch. Krček implantátu je spojnicí mezi fixturou a abutmentem, je v kontaktu s alveolární sliznicí. Abutment nahrazuje pahýl zubu, na který zhotovujeme protetickou náhradu. Suprastruktura je vlastní protetická náhrada. [1, 3] 1.3 Využití implantátů Ztráta jednoho zubu V tomto případě je řešení pomocí implantátu zvláště výhodné. Můžeme tak ušetřit sousední zdravé zuby, které bychom při použití klasického fixního můstku museli preparovat na korunky, které by poté sloužily jako pilíře ke kotvení fixního můstku. Na implantát můžeme zhotovit metalokeramickou či celokeramickou korunku Ztráta dvou a více zubů V tomto případě lze zhotovit fixní můstek kotvený na implantátech. Zhotovujeme ho v případech, kdy chceme ušetřit zdravé sousední zuby preparace na korunky nebo v případech jednostranně zkráceného zubního oblouku. Fixní můstek lze využít v distálním i frontálním úseku Ztráta všech zubů V tomto případě se nabízejí dvě možnosti řešení. První možností je zhotovení fixního můstku. Pro zhotovení fixního můstku je potřeba implantovat v dolní čelisti minimálně 5 a v horní minimálně 6 implantátů. Počet implantátů se odvíjí od konkrétní situace v ústech pacienta. Po implantaci nastává čas pro hojení implantátů, během kterého lze pacientovi vyrobit provizorní náhradu, ta však nesmí žádný způsobem negativně ovlivňovat vhojování implantátů. Poměrně nová je metoda All-On-Four", což je fixní můstek v bezzubé čelisti kotvený pouze na čtyřech implantátech. Při této metodě se využívají velmi kvalitní implantáty, které se implantují specifickým způsobem skloněným. Výhodou je možnost nasazení provizorního můstku hned druhý den po implantaci. Ten za tři měsíce vystřídá můstek definitivní. Tato metoda nevyžaduje dostavbu kosti a vyhýbá se nebezpečným oblastem v dutině ústní (dutinám, cévám a nervům). Druhou možností je zhotovení celkové snímatelné náhrady kotvené na implantátech. V tomto případě se zavádějí implantáty za účelem zlepšení retence a stability celkové náhrady. Tomuto tématu se budu dále detailně věnovat. Je důležité zvážit všechny okolnosti a poté se rozhodnout, zda použít fixní či snímatelné řešení. Každé z těchto řešení má své výhody a nevýhody, indikace a kontraindikace. Často je rozhodující finanční situace pacienta, protože fixní řešení je značně dražší oproti snímatelné náhradě kotvené na dvou implantátech s kulovými attachmenty. 13

14 1.3.4 Kotevní implantáty Kotevní implantáty se využívají především v ortodoncii - k ortodontickému pohybu zubů a ortopedickému pohybu čelistí. Implantáty mohou být nejdříve využity ke kotvení a po ukončení ortodontické léčby mohou být využity proteticky. V tomto případě se doporučujeme minimální délka implantátu 10 mm. Pro využití pouze k posunu zubu se v dnešní době používají zejména miniimplantáty, u kterých je možné téměř okamžité zatížení. Při implantaci je důležité vyhnout se cévám, nervům a kořenům zubů. Miniimplantáty se zhotovují z titanu. Implantáty využívají také k fixaci obličejových epitéz či obturátorů Provizorní implantáty Jedná se o tenké implantáty o průměru 1,5 mm, které slouží jako dočasné řešení. Používají se v případech, kdy není dostatek kosti pro implantáty definitivní. Provizorní implantáty se zavádějí ihned po extrakci zubů a do několika hodin se na ně zhotoví fixní provizorní náhrada. Tato náhrada zůstane v ústech pacienta až do doby zhojení kosti po extrakci. Po zhojení se provizorní implantáty vyjmou a zároveň se zaimplantují implantáty definitivní. [1, 3, 12, 14] 1.4 Vlastnosti implantačních materiálů Implantační materiály se rozdělují podle biologických vlastností na materiály biotolerantní, biokompatibilní, bioaktivní a biodegradabilní. Mezi materiály biotolerantní patří ušlechtilé kovy, obecné kovy a legované ocele. Jsou charakteristické korozí implantátu s následkem distanční osteogeneze. Materiály biokompatibilní neboli bioinertní jsou buďto polymery nebo inertní keramiky, což jsou biologicky neaktivní keramiky hliníkové či karbonové. Tyto látky okolo sebe tvoří vazivové pouzdro, pomocí kterého jsou spojeny s okolní tkání. A jestliže dojde k tvorbě kosti, nastává proces kontaktní osteogeneze. Bioaktivní materiály vytvářejí pevnou chemickou vazbu mezi implantátem a tkáněmi bez zánětlivých změn. Bioaktivní látky podléhají řízené korozi, díky které se vytvoří vrstva korozivního materiálu kalciumfosfátu, který zajišťuje proces vrůstání kosti do struktury fixtury. Materiály biodegradabilní jsou používány ve formě dlah a šroubů. Vzhledem k těmto vlastnostem se za nejlepší implantační materiály považují obecné kovy titan a tantal. Využívají se však také nekovové materiály (plastické hmoty) a implantáty z kombinovaných materiálů. [4] Titanové implantáty Titanové implantáty se v dentální implantologii používají nejčastěji. Titan je velmi pevný, odolný proti korozi, vysoce biokompatibilní, nezpůsobuje alergie, nemá karcinogenní ani 14

15 toxické účinky. Titan je vysoce reaktivní kov, na jehož povrchu vzniká velmi rychle tenká vrstva oxidů. Tato vrstva působí na povrchu implantátu bakteriostatickým účinkem. Titan využívaný v implantologii je vysoce čistý (99,99%). Titanový implantát má povrch zdrsněný opískováním nebo leptáním kyselinou, čímž dochází ke zvětšení jeho plochy a velmi pevné oseointegraci. Povrch fixtury značně ovlivňuje úspěšnost implantace Nekovové implantáty Mezi nekovové implantační materiály patří materiály keramické, jejichž základem je krystalický alfa kysličník hlinitý. Tyto materiály jsou ještě více biokompatibilní než titanové a vytvářejí s kostí velmi silné spojení. Nevýhodou těchto materiálů je složitá opracovatelnost, křehkost a tvrdost. Kvůli těmto negativním vlastnostem se jako materiál pro implantát příliš nepoužívají. Používají se tedy spíše k výrobě sekundárních částí implantátu či korunek. Dalšími nekovovými materiály jsou skelná keramika, sklovitý uhlík a bioaktivní sklo Kombinované či povlakované implantáty Tyto implantáty obsahují jádro z titanu a jejich povrch je zhotoven z biokeramiky. Důvodem této kombinace je propojení pozitivních vlastností obou složek. [1, 4] 1.5 Abutment Abutment je sekundární část implantátu sloužící jako pilíř pro korunky či fixní můstky. Podle druhu protetické práce volíme nejvhodnější abutment. Abutmenty disponují celou řadou parametrů výškou, umístěním schůdku, průměrem, angulací či způsobem připevnění suprakonstrukce. Správný abutment vybíráme buďto přímo v ústech pacienta či na pracovním modelu v laboratoři. Výběr vyhovujícího abutmentu je zásadní pro estetiku náhrady, hygienu a funkčnost suprakonstrukce. Na trhu je velké množství firem s mnoha implantačními systémy. Součástí abutmentu může být i attachment, což je zásuvný spoj, který se užívá pro kotvení celkové snímatelné náhrady. Vyrábějí se ve formě kolových attachmentů (stiskacích knoflíků), či jiných profilů (např. Locator). Dále se poměrně často využívají třmeny. Výjimečně také magnety či teleskopy Jednodílný abutment Tento typ abutmentu je pevně spojený s implantátem. Jsou to například miniimplantáty nebo některé celozirkonové implantáty. Pokud tento typ implantátu nemá laboratorní repliku nebo byl nějak upraven, otiskuje se přímo v ústech pacienta. 15

16 1.5.2 Abutment připevněný na implantát před otiskem Tuto možnost lze využít téměř u všech implantačních systémů. Výhodou je zjednodušení protetického řešení. Užití této metody je však vhodné pouze v nekomplikovaných případech. V ordinaci se otiskuje poloha abutmentu v ústech pacienta, v laboratoři se poté nahrazuje analogem (replikou) Abutment nasazený až s protetickou náhradou Jedná se o nejčastěji využívané řešení. Tato metoda má řadu výhod - například individuální úpravu výšky abutmentu či výběr jeho sklonu. V ordinace se otiskne poloha implantátu. Abutment je upravován zubním technikem, který má tak možnost vybrat ten nejlepší pilíř pro náhradu. [3, 13] 1.6 Typy připevnění náhrad na implantáty Existuje více možností, jak protetickou práci na implantát připevnit. Každá z nich má své výhody a nevýhody. Typ připevnění volíme podle typu protetické náhrady Lepené neboli cementované spojení Nejvíce používaná metoda připevnění protetické práce. Tato metoda je poměrně rychlá a podobá se připevňování protetických prací na přirozené zuby. Má ale také ovšem řadu nevýhod, tou hlavní je nemožnost opakovaného nedestruktivního sejmutí protetické práce. To může být komplikací při potřebě kontroly implantátu, nutného dotažení uvolněné části implantátu, opravách nebo rozšiřování protetického řešení. Dále je také častým problémem přebytek fixačního materiálu hluboko v gingiválním tunelu. Hloubka cementové spáry by tedy měla být maximálně 2 mm pod gingivou, aby zde nezůstávaly zbytky cementu Šroubované neboli podmíněně snímatelné spojení Výhodou této metody je možnost protetickou náhradu opakovaně sejmout, což je výhodné v mnoha situacích. Nevýhodou je větší náročnost a přítomnost mikrospory - přítomnost mikroorganismů ohrožuje implantát. Šroubování může být okluzální nebo transverzální. Okluzální fixace může mít nevýhodu v tom, že štola pro šroub může vyúsťovat v esteticky či technologicky významném místě. S tím souvisí také oslabení hrbolků laterárních zubů. Transverzální fixace je v poslední době stále žádanější variantou. Protetická práce je sejmutelná celá, případně po částech. Předností je výborná funkčnost i estetika, jedinou nevýhodou je náročnější zhotovení. 16

17 1.6.3 Pevné spojení V tomto případě se fazetovací materiál nanáší přímo na abutment. Tato metoda je nejvíce využívána pro provizorní práce nebo protetické konstrukce šroubované přímo na implantát, bez abutmentu Zásuvné spoje a jiné Tato metoda se využívá pro snímací náhrady kotvené na implantátech. Jedná se například o kulový attachment, kónusový nebo třmenový zásuvný spoj či teleskopické korunky. [1, 13] 1.7 Implantace po extrakci Doba mezi extrakcí a implantací je individuální. Záleží přitom na mnoha faktorech. Záleží na umístění zubu, celkovém stavu dutiny ústní, množství a denzitě kosti, na počtu kořenů extrahovaného zubu a na celkovém zdravotním stavu pacienta. Implantace by se ale neměla zbytečně dlouho odkládat, protože dochází k atrofii alveolární kosti Okamžitá implantace Implantuje se ihned po extrakci, tuto metodu lze využít pouze v některých případech. Provést okamžitou implantaci lze pouze v případech, není-li přítomen zánět, pokud kost a dáseň nejsou příliš poškozené extrakcí. Velice důležitý je také stav celé dutiny ústní a celkový stav pacienta. Hlavními výhodami této metody je zkrácení období bezzubosti pacienta a to, že nedochází k atrofii čelistní kosti. Výhodné je to tedy jak z hlediska estetiky, tak funkčnosti Běžná implantace Ve většině případů lze implantovat za jeden až dva měsíce po extrakci. Doba hojení je individuální, záleží na rozsahu defektu po extrakci, přítomnosti zánětu a celkovém stavu. [3, 12] 1.8 Konzultace a vyšetření před implantací Podrobné vyšetření před implantací je velice důležité. Jako první se přistupuje k anamnéze. Lékař zjistí, s jakými nemocemi se pacient léčí, jaké nemoci prodělal, užívané léky, dědičné nemoci a ostatní skutečnosti, které by mohly zákrok ovlivnit. Poté následuje vyšetření v ústech pacienta a případně zhotovení otisků pro studijní modely. Tímto vyšetřením lékař zjistí celkový stav dutiny ústní. Základem je také rentgenologické vyšetření zhotovení panoramatického rentgenového snímku, případě 3D rentgenového snímky či CT. Lékař by měl pacientovi vše důkladně vysvětlit, seznámit ho s veškerými postupy a informovat o celkové ceně za zákrok. Pokud implantace není možná, tak by měl lékař nabídnout další možné řešení. [1, 3] 17

18 1.9 Zatížení implantátu Okamžité zatížení Díky neustálému vývoji materiálů a postupů je tato metoda stále užívanější, a to především v dolní čelisti. Okamžité zatížení implantátu protetickou prací je však možné pouze v některých případech, kdy je zajištěna vysoká primární stabilita implantátu, kost je velmi kvalitní a nutná je také naprostá spolupráce pacienta. Okamžité zatížení implantátu přináší mnoho výhod pro pacienta i lékaře. Tato technika je mimořádně náročná na techniku provedení a vyžaduje důkladné zvážení Odložené zatížení (klasický Brånemarkův protokol) Tento postup je používaný nejčastěji. Po implantaci se dáseň sešije a implantát se nechá vhojovat. Délka vhojovacího období závisí na mnoha faktorech, na kvalitě kosti, místu implantace, zda bylo nutné provést augmentaci kosti a na celkovém stavu pacienta. Délka vhojovacího období se pohybuje v rozmezí 2 až 6 měsíců. [1, 3, 18] 1.10 Provizorní řešení Po dobu vhojování implantátů je možné zhotovit provizorní náhradu. Existuje několik druhů provizorních náhrad, které můžeme zhotovit. Provizorní protetické náhrady lze rozdělit z několika hledisek. Z hlediska času na krátkodobá a dlouhodobá, podle upevnění na snímatelná a fixní, podle způsobu výroby na zhotovené v ordinaci či v laboratoři. Provizoria ve většině případů zhotovuje zubní technik v laboratoři, v ordinaci se zhotovují především v jednoduchých případech. Provizoria se zhotovují nejen kvůli estetice, která je vzhledem k délce vhojování implantátů pro pacienta velmi důležitá. Dalším důvodem je také tvarování gingivy. Mezi fixní provizorní náhrady řadíme korunky a můstky, které lze zhotovit několika způsoby. Tyto způsoby mohou být například zhotovení náhrady pomocí CAD-CAM, z pryskyřice modelací z volné ruky nebo pomocí silikonového klíče, či využitím termoplastických folií. Laboratorní postup zhotovení se příliš neliší od provizorií na přirozené zuby. Snímatelným řešením je provizorní snímatelná náhrada. Provizorní protetická práce však nesmí negativně působit na vhojující se implantáty. [1, 4, 19] 1.11 Indikace a kontraindikace implantátů Před stanovením plánu léčby je nutné zvážit, kdy indikovat konvenční náhradu a kdy implantáty nesenou náhradu. To vyžaduje především zvážení výhod a nevýhod obou metod u každého pacienta individuálně. Na sestavování plánu léčby se podílí především stomatochirurg, protetik a zubní technik. V některých případech se na sestavování plánu mohou podílet i další odborníci, 18

19 například parodontolog, internista, ortodontista. Při sestavování plánu je důležité brát ohled na ústní hygienu pacienta a celkový stav dutiny ústní. Před implantací je nutno chrup ošetřit tak, aby byl celkový stav v ústech, co nelepší Indikace Použití implantátu má šest indikací, při kterých se implantáty používají. Pro použití implantátů však musíme zvážit, zda se u pacienta nevyskytuje nějaká kontraindikace. Minimální věk pro použití implantátů je 16 let u dívek a 17 let u chlapců, podmínkou je dokončený růst kostry. Horní věková hranice stanovena není, v tomto případě záleží na celkovém stavu pacienta. Tyto indikace můžeme rozdělit na čtyři hlavní a dvě doplňkové. Mezi hlavní indikace patří ztráta jednoho zubu. V tomto případě je toto řešení obzvlášť výhodné, ušetří okolní zuby preparace a zhotoví se samostatná korunka na implantát. Další hlavní indikací je ztráta dvou a více zubů sousedních zubů. Zkrácený zubní oblouk je také indikací pro implantáty. V tomto případě můžeme na implantáty zhotovit fixní můstek. V případě jednostranného zkrácení oblouku je to pro pacienta výhodné také z důvodů ne příliš velkého komfortu při nošení částečné snímatelné náhrady, která v těchto případech obtížně drží v ústech. Poslední hlavní indikací je bezzubá čelist, v tomto případě lze zhotovit jak fixní tak i snímatelnou náhradu nesenou implantáty. Mezi dvě doplňkové indikace patří fixace obličejových epitéz a ortodontická léčba Kontraindikace Kontraindikací pro implantaci je chronické onemocnění, jako je nestabilní diabetes mellitus. Onemocnění štítné žlázy, ledvin, jater, srdce, krve, cév, těžší imunodeficitní stavy, těžké formy osteoporózy, epilepsie, léčba kortikoidy a nádorové onemocnění Relativní kontraindikace Sem řadíme některé formy osteoporózy a stavy po onkologické léčbě. Obecně se nedoporučuje implantovat u kuřáků, alkoholiků a narkomanů. Dále se nedoporučuje implantovat osobám konfliktním, neurotickým, psychotickým a osobám, které dlouhodobě nedbají na pečlivou hygienu dutiny ústní Místní kontraindikace Jsou to kontraindikace v dutině ústní. Většinu těchto onemocnění je možné vyléčit a poté implantovat. Je to například nedostatečný objem alveolární kostí, což lze řešit augmentací. Dále to mohou být zánětlivá onemocnění, parodontitida, xerostomie, anomálie zubů nebo čelistí a onemocnění temporomandibulárního kloubu. [1, 2, 3, 14] 19

20 1.12 Augmentace Pro zavedení implantátu je potřeba dostatečného objemu a kvality čelistní kosti, což ve všech případech není. Nedostatek kosti může být zapříčiněn atrofií kosti v důsledku absence zubu, pooperačními nebo posttraumatickými defekty, či anatomickými strukturami v dutině ústní (například čelistní dutina či mandibulární kanál). Úpravu těchto nedostatků lze vyřešit augmentací. Augmentace je doplnění či zvětšení objemu kosti před implantací nebo v jejím průběhu. Doba hojení po augmentaci je 6 9 měsíců, v některých případech i 12 měsíců. Doba závisí na rozsahu, místě a typu augmentace. Lze využít různých augmentační postupů. Mezi nejznámější postupy patří například řízená kostní regenerace, volný kostní štěp, sinus lift. Využívá se ale také například transpozice n. alveolaris inferior, bone spreading či bone splitting Řízená kostní regenerace Tato metoda se využívá k doplnění malých defektů kosti v okolí místa, kam budeme implantát zavádět, či pro záchranu již zavedeného selhávajícího implantátu. Při použití této metody se jako augmentační materiál často využívá hydroxidapatit, který se překrývá membránou. Jedná se o čistý kostní minerál, který se získává chemickou reakcí z kostí skotu Volný kostní štěp Tato metoda se využívá v případech, kdy je nutné doplnit větší množství kostní hmoty. V těchto případech se jako augmentační materiál používá vlastní kostní štěp, jedná se o nejkvalitnější augmentační materiál. Kostní čep se odebírá z mandibuly za posledními moláry nebo z brady. V situacích, kdy je atrofován alveolární výběžek ve velkém rozsahu, se využívá kostního štěpu z kyčelní kosti. Kostní štěp se umístí na požadované místo, zafixuje šrouby a po čtyřech měsících hojení se zavedou implantáty Sinus lift Této metody se využívá v případech nedostatečného objemu kosti maxilly v oblasti premolárů a molárů. Zákrok spočívá ve vyzvednutí membrány vystýlající čelistní dutinu, tím vznikne prostor pro umístění granulí augmentačního materiálu. Existují dva způsoby této metody - dvoufázový a jednofázový sinus lift. Dvoufázový či otevřený sinus lift probíhá tak, že v první fázi se provede doplnění kosti, poté se rána zašije a za několik měsíců se v druhé operaci zavede implantát. Jednofázový či uzavřený sinus lift probíhá tak, že se kost doplní společně se zavedením implantátu v jedné operaci. [1, 4] 20

21 1.13 Komplikace a životnost implantátu Každý chirurgický zákrok je spojen s určitými zdravotními riziky, u implantace se komplikace vyskytují pouze výjimečně. Pokud se komplikace vyskytne, je třeba okamžitě zasáhnout a začít tuto komplikaci řešit. Nejčastěji implantát selhává následkem kouření, užíváním některých léčiv nebo nedostatkem objemu čelistní kosti. Mezi nejčastější komplikace po implantaci patří vznik bakteriální infekce nebo mechanické poškození implantátu. Nejvýznamnější komplikací je periimplantitis, což je onemocnění charakteristické progresivní ztrátou kosti v oblasti implantátu, které je doprovázeno zánětlivými změnami. Možná je také komplikace při chirurgické výkonu a to například alergie na anestezii, zalomení preparačního nástroje, otevření dutiny maxily, poškození nervů nebo cév, fraktura alveolu, poškození sousedního zubu či zlomení implantátu. Zřídka se stává, že se implantát nevhojí, protože ho organismus pacienta nepřijme - toto se stává asi v 1 až 3% případů. Pokud ke vhojení nedojde, pacient to sám mnohdy ani nepozná. Často se tato skutečnost zjistí až na konci hojení. Při nevhojení implantátu je možné implantaci zopakovat. Velmi důležitá je spolupráce pacienta a včasné řešení případných problémů. Životnost implantátu není časově omezena a je ovlivněna mnoha faktory, například kvalitou a objemem čelistní kosti, úrovní ústní hygieny, počtem a umístěním implantátů. Životnost implantátu je značně snížena u kuřáků. [1, 4, 10] 1.14 Dentální hygiena implantátů Hygiena hraje v životnosti implantátu zásadní roli. O implantáty se musíme starat minimálně stejně pečlivě jako o vlastní přirozené zuby. Dáseň okolo implantátu může být napadena zánětem, stejně jako u přirozených zubů. Ústní hygienu je nutné provádět velice důkladně, aby zánět nevznikl. Zánět dásně vede k periimplantitidě a ke ztrátě implantátu, proto je velice důležité starat se o krček implantátu. Pomůcky pro domácí hygienu implantátu jsou zubní kartáček, jednosvazkový kartáček a mezizubní kartáček. Zubní kartáček by měl mít rovně střižená, hustá a měkká vlákna. Vhodný je kartáček s menší hlavicí, který umožní lepší manipulaci v ústech. Doporučuje se Bassova technika čištění, kterou se dostáváme i do gingiválního sulku. Jednosvazkovým kartáčkem spolehlivě vyčistíme i špatně dostupná místa. Interdentální kartáčky jsou velice důležité k důkladnému vyčištění mezizubí, ve kterém se ukládá plak a způsobuje zánět dásně a u přirozených zubů i zubní kaz. Je důležité zvolit správnou velikost mezizubního kartáčku. K čištění implantátů jsou určeny mezizubní kartáčky, jejichž drátek je potažen plastem. Samozřejmostí jsou pravidelné kontroly u zubního lékaře. Velmi doporučované jsou také návštěvy dentální hygienistky. [1, 15] 21

22 1.15 Cena implantátu Cena implantátu se skládá z ceny chirurgického výkonu, implantátu (fixtury), abutmentu a protetické práce. V ceně implantátu je započítaná i částka, která by měla kompenzovat případné komplikace. Zdravotní pojišťovna na implantáty přispívá pouze ve výjimečných případech. Těmito případy mohou být pacienti se závažnými rozštěpovými vadami, pacienti ve věku let s diagnostikovanou anodoncií či hypodoncií, pacienti po závažných onkologických chirurgických výkonech v orofaciální oblasti. I v těchto případech je ale nutné splnění podmínek zdravotní pojišťovny. Na protetickou náhradu na implantátech pojišťovna přispívá ve stejné výši jako na protetickou náhradu nesenou přirozenými zuby. Cena implantátu závisí na mnoha faktorech. Například na systému, který stomatolog využívá a jeho vybavení, na potřebě augmentace, typu protetické náhrady, cena za implantaci se liší i regionálně. [10, 16] 1.16 Otiskování v implantologii Požadavky na otiskovací hmoty jsou stejné jak při otiskování přirozených pilířových zubů, tak implantátů. Těmito požadavky jsou - co nejpřesnější reprodukce, doba zpracování, stálost při skladování, možnost desinfekce, viskozita a zatékavost. Otiskovací hmota musí okolo struktur otiskovacích prvků implantátu dobře zatékat a musí být dostatečně pevná. Otiskovací hmota musí být pružná a vyrovnávat deformaci při vyjmutí otisku, to je obzvlášť důležité při otiskování skloněných implantátů. Pro otiskování implantátu se používají nejčastěji polyetherové hmoty nebo polyvinyl siloxan, což je adiční A-silikon. Lepší je používat individuální otiskovací lžíce Při otiskování implantátu lze využití dvou metod, metody uzavřené či otevřené Uzavřená metoda otiskování Tato metoda je využitelná pouze u paralelních implantátů a nekomplikovaných případů. Indikována je hlavně v situacích, kdy je omezený prostor v ústech, pacient má sklony ke zvracení, či v distálních úsecích úst se zhoršeným přístupem. Použití této metody není možné při otiskování hluboce umístěných či disparalelních implantátů. Tato metoda je rychlá, ale je použitelná pouze v některých případech a méně spolehlivá. Otiskování probíhá tak, že se na abutment nasadí otiskovací kapna, poté za použití konfekční lžíce sejmeme otisk a kapna zůstane v otisku. V laboratoři se do otisku umístí pracovní abutment, okolo kterého aplikujeme gingivální masku. Model zhotovíme ze sádry typu stone. 22

23 Otevřená metoda otiskování Největší výhodou této metody je možnost individuální úpravy abutmentu. Tato metoda je náročnější, ale přesnější. Otiskovací lžíce je perforována, tyto otvory slouží pro přidržovací piny. Během otiskování je kapna přišroubována, po ztuhnutí otiskovací hmoty se piny vyšroubují a otisk lze vyjmout z úst. V laboratoři do otisku našroubujeme model implantátu, okolo kterého aplikujeme gingivální mastku. Model odlijeme sádrou typu stone. Po ztuhnutí otiskovací pin odšroubujeme a model vyjmeme. [1, 17] 23

24 2 CELKOVÁ SNÍMATELNÁ NÁHRADA KOTVENÁ NA IMPLANTÁTECH Celková náhrada nahrazuje ztrátu všech zubů, což odpovídá IV. třídě podle Voldřicha. V případě ztráty všech zubů tak plní úlohu estetickou, funkční, psychickou i fonetickou. Ztráta zubu může mít mnoho příčin. Mezi nejčastější příčiny ztráty zubu patří zubní kaz, nedokonale provedené endodontické ošetření, paradontitis, periodontitis, velkou roli hraje také genetika a věk pacienta. Ztráta zubů způsobuje celou řadu problémů. Po ztrátě všech zubů atrofují žvýkací a obličejové svaly, alveolární výběžky a dochází také ke ztrátě periodontálních receptorů, prostřednictvím kterých se přenášejí informace o činnosti dutiny ústní do mozkových center. Výroba klasické snímatelné zubní náhrady je poměrně technologicky nenáročná a levná. Na její výrobu není potřebné žádné speciální zařízení. Kvalita náhrady a její léčebný úspěch však závisí na znalostech lékaře a zubního technika. Horní a dolní náhrada je odlišná z hlediska problematiky při zhotovování. Mezi problémy patří přenos žvýkacího tlaku z náhrady na vlastní tkáň, správné postavení konfekčních zubů či správné stanovení mezičelistních vztahů. Nejčastějším problémem však bývá zajištění dostatečné retence a stability celkové náhrady. Tato situace nastává častěji v dolní čelisti. Výhodným řešením těchto problémů je zhotovení celkové náhrady kotvené na implantátech. Kombinace implantátů a celkové náhrady je druh hybridní náhrady. Tento typ ošetření je v současné době v implantologii velmi rozšířený. Hybridní náhrada je nejčastěji kotvena pomocí kulovitých attachmentů, třmenů či méně časté využití různých typů zásuvných spojů. [5, 6, 7] 2.1 Indikace a sestavení anamnézy Snímatelná náhrada je indikována zejména v případech, kdy z nějakého důvodu není možné zhotovení fixního protetického řešení. Celková snímatelná náhrada je indikována při celkové ztrátě chrupu. Je potřeba, aby stomatolog zjistil o pacientovi, co nejvíce informací. Informace nejprve získává formou rozhovoru. Zjišťuje o pacientovi obecné informace jako je celkový zdravotní stav, úroveň ústní hygieny, profese, alergie, věk, jaké má předchozí zkušenosti s náhradami a jeho očekávání. Dále je nutné zjistit jeho možnosti časové, finanční a zdravotní. Je třeba se soustředit také na psychický stav a celkový vzhled pacienta, který napovídá o tom, do jaké míry o sebe pacient pečuje. Dalším krokem je sestavení kompletní detailní anamnézy, do které spadají jak informace o celkovém zdravotním stavu, tak o stavu orálního zdraví. Velice důležité je zjistit příčinu ztráty zubů. Po sestavení anamnézy následuje vyšetření pacienta. Je nutné provést vyšetření extraorální a intraorální. Extraorální vyšetření se provádí pozorováním pacienta a zjišťují se možné pohyby stávající náhrady, celkový vzhled obličeje a rtů, kvality svalového tonu. Dále se sleduje temporomandibulární kloub, kde je možné zjistit krepitaci či 24

25 omezenou pohyblivost. Vyšetření temporomandibulárního kloubu je poté provedeno pohmatem či přes ucho. Intraorální vyšetření u bezzubých pacientů spočívá ve vyšetření sliznice dutiny ústní, alveolárních výběžků a rentgenologické vyšetření. Na sliznici dutiny ústní se kontroluje vlhkost a přítomnost zánětu, který může mít mnoho příčin. Zánět může mít příčiny například imunologické, hematologické, hormonální či metabolické. Na alveolárních výběžcích se hodnotí jeho celkové anatomické uspořádání, sklon intraalveolární kosti a průběh hřebenových linií. Rentgenologické vyšetření se provádí za účelem zjištění kvality a kvantity kosti, a zda nejsou v čelistních kostech přítomny patologické nálezy. Při indikaci implantátů je velmi důležité zjistit důvod, proč pacient nebyl spokojen s klasickou snímatelnou náhradou. Snímatelná náhrada kotvená na implantátech je indikována hlavně v případech, kdy pacient zmiňuje špatné funkční schopnosti klasické snímatelné náhrady. Kombinace snímatelné náhrady a implantátu má pro pacienta několik výhod. V některých směrech může být výhodnější než řešení fixní. Před fixním řešením dáváme hybridní náhradě přednost zejména v situacích, kdy anatomie alveolárního výběžku neumožní zavedení dostatečného počtu implantátů pro fixní můstek, pokud nelze zajistit uspokojivý funkční výsledek, pokud je nutné redukovat zatížení protilehlé čelisti a v případech, kdy je prognóza nejistá nebo často z důvodů finančních. [5, 6, 7, 8] 2.2 Kontraindikace Kontraindikace pro zavedení implantátu byly již zmíněny výše. Dále to může být například nadměrně vyvinutý dávivý reflex či výrazné podsekřiviny na protézním loži. Nejčastější překážkou je však psychologické hledisko, kdy pacient odmítá jakékoli snímatelné řešení. [5, 6, 7] 25

26 2.3 Anatomie protézního lože Protézní lože zahrnuje sliznici bezzubých čelistí a přilehlých struktur, které pokrývá celková náhrada. Anatomie protézního lože má zásadní význam při zhotovování celkových náhrad Horní čelist Protézní lože horní čelisti se skládá z patrového a alveolárního výběžku, a kosti horní čelisti. Okrajem náhrada zasahuje do vestibula ústní dutinu a to do výše fornixu. Obrázek 3 Anatomie protézního lože maxilly a) Retní úsek Retní úsek označuje oblast mezi špičáky. Ve středu tohoto úseku se nachází frenulum labii superior. Frenulum labii superior neboli uzdička horního rtu je slizniční řasa, která může působit problémy s budoucí náhradou. Z patrové strany je důležitá papila inciziva, která určuje polohu středních řezáků a první ruggae palatinae určující polohu špičáků. b) Tvářový úsek Tvářový úsek označuje oblast mezi kostěnou hranu (crista canina) a meziálním okrajem čelistního hrbolu (tuber maxilae). V premolárové oblasti se nachází frenula lateralia. Frenula lateralia jsou slizniční řasy, které mohou obsahovat svalová vlákna. Mohou negativně působit na retenci náhrady. V této oblasti se nacházejí také úpony pro mimické svaly. c) Úsek čelistního hrbolu Tuber maxilae výrazně ovlivňuje stabilitu a retenci horní celkové náhrady. Můžeme zde nalézt místa, která jsou značně podsekřivá. d) Úsek zadního uzávěru Oblast zadní hráze určuje délku náhrady. Baze celkové náhrady překračuje okraj tvrdého patra (H linie) a zanořuje se do sliznice měkkého patra (A linie). Zanoření náhrady do sliznice je velice důležité pro adhezi náhrady. 26

27 2.3.2 Dolní čelist Obrázek 4 Anatomie protézního lože mandibuly a) Retní úsek Retní úsek označuje oblast mezi špičáky. V tomto úseku se nachází frenulum labii inferioris neboli uzdička dolní rtu, dále se zde nacházejí postranní tvářové řasy. Tyto řasy obsahují svalová vlákna, která mohou být příčinou problémů se stabilitou náhrady. b) Tvářový úsek Tento úsek se někdy nazývá také úsek bucinátorové kapsy. V této oblasti může být náhrada extendována a opírat se o stěnu tváře, což pozitivně ovlivňuje retenci náhrady. c) Maseterový úsek Maseterový úsek navazuje plynule na úsek tvářový. V tomto úseku musí být náhrada dostatečně redukována, aby se vlivem m. maseter nedocházelo k narušování stability náhrady. d) Úsek zadního uzávěru V této oblasti se nachází slizniční vyvýšenina trigonum retmolare, která má zásadní význam pro retenci náhrady. e) Podjazykový sestupný úsek Tento úsek je vymezen hranou (crista mylohoidea), k níž musí okraj náhrady dosahovat, ale nesmí jej překračovat. V této oblasti dochází poměrně často k poranění sliznice náhradou. f) Horizontální podjazykový úsek V tomto úseku je nutné, aby náhrada dosahovala pouze k úponu m.mylohyoideus a nepřesahovala jej, protože by jeho vlivem docházelo k pohybům náhrady. V tomto úseku se nachází frenulum linguae, které je nutné se při zhotovování vyhnout. [4, 6, 8] 27

28 2.3.3 Atrofie alveolárních výběžků Po ztrátě zubů dochází poměrně rychle ke změnám funkčního a morfologického charakteru v dutině ústní. Nejvýznamnější změnou je ztráta objemu tkání atrofie. Atrofují nejen alveolární výběžky, ale v menší míře také patro a tubery horní čelisti. Atrofie alveolárního výběžku postihuje ve větší míře dolní čelist. Někdy může být tak rozsáhlá, že alveol může zcela chybět. Alveol je často atrofován nerovnoměrně, alveolární hřeben má tudíž různý sklon a průběh. Horní alveolární výběžek atrofuje koncentricky, což znamená zúžení a distalizaci. Dolní alveolární výběžek naopak atrofuje excentricky, což znamená rozšíření. Následkem toho je změna umístění hřebenové linie, což je důsledkem stále většího sklonu interalveolární osy. Atrofie alveolárních výběžků, nepoměr mezi horní a dolní čelistí, a ztráta výšky skusu mají velký vliv na celkový vzhled obličeje pacienta. [8] 2.4 Požadavky na náhradu Aplikace implantátů by měla zásadně zlepšit retenci a stabilitu náhrady. Celková náhrada by měla mít na implantáty stejný dlahovací efekt jako u fixního můstku neseného implantáty. Aplikace implantátů přináší možnost náhrady redukovat, což je pro pacienta velkým přínosem. V horní čelisti se snažíme o co největší redukování patrové desky. Náhrada by měla zajišťovat rozložení přenosu tlaku na implantát a sliznici. [1, 5] 2.5 Výhody hybridní náhrady oproti fixnímu můstku Při protetickém řešení u bezzubých pacientů zvažujeme dvě základní koncepce a to rekonstrukci pomocí fixního můstku nebo celkovou hybridní náhradu. Někteří pacienti vyžadují fixní protetické řešení z psychologických důvodů, kdy odmítají snímatelnou náhradu. Hybridní náhrada vyžaduje nižší počet implantátů je tak technologicky méně náročná a výrazně levnější. Umožňuje snazší dentální hygienu a lepší opravitelnost náhrady. Může mít lepší fonační i estetický efekt. Při zavádění implantátů se nemusíme tolik držet přísných estetických pravidel. Hybridní náhrada nezatěžuje protější čelist působením žvýkacích sil. Snímání náhrady na noc redukuje zatěžování implantátů. [1, 5] 2.6 Způsoby kotvení náhrady na implantát Hybridní náhrada je nejčastěji kotvena pomocí třmenů, kulových attachementů, Locatorů. Všechny typy mají své výhody a nevýhody, tak není možné obecně říci, které řešení je lepší. Nepříliš často se můžeme setkat také s kotvením pomocí magnetů, teleskopů či některým z dalších typů zásuvných spojů. Velice důležité je sledování postupu atrofie alveolárního 28

29 výběžku, rychlost je u každého pacienta odlišná. Případnou atrofii alveolárního výběžku poté vyřešíme rebazí náhrady Kulový attachment Někdy nazývané také jako stiskací knoflíky, ball attachement či O-ring. Tento způsob kotvení je nejvíce užívaný díky jeho menší finanční a technologické náročnosti. Velkou výhodou je také snazší provádění ústní hygieny. Retence je zajišťována pomocí podsekřivin kulovitých attachmentů. Kulovitý attachment má funkci patrice, vyčnívá z implantátu a přesně zapadá do matrice. Matice může být z plastu (nylonu) či z kovu. Funkčnost plastové matrice dosahuje až dvou let. Plastová matrice je do těla náhrady buď zapolymerována či vtisknuta do kovového pouzdra. Druhý způsob umožňuje její snazší výměnu. Umístění matrice do protézy je možné dvěma způsoby a to buďto způsobem přímým či nepřímým. Přímý způsob je prováděn v ordinaci v ústech pacienta. Tento způsob je přesnější a více užívaný. Nepřímá metoda je prováděna v laboratoři. Výhodou kovových matric je hlavně jejich delší životnost. Nevýhodou je jejich cena, která je vyšší než u matric z plastu Třmeny Výhodou kotvení pomocí třmenů je lepší retence a stabilita náhrady. Nevýhodou je větší technická a finanční náročnost. Další nevýhodou je také náročnější provádění ústní hygieny. Existují dva způsoby výroby třmenu. Jsou buď třmeny drahokovové továrně vyráběné nebo třmeny zhotovované v laboratoří (častější způsob). K výrobě třmenů se využívají předtvary. Na pilířové části třmenu se používají spalitelné kapny. Třmeny se zhotovují z běžně používaných vysokotavitelných slitin. Třmen musí splňovat několik pravidel. Nesmí být v těsné kontaktu se sliznicí, kvůli nebezpečí vzniku slizniční hyperplazie. Mezi třmenem a sliznicí musí být dostatečný prostor pro provádění důkladné ústní hygieny. Nesmí vybíhat mimo linii alveolárního výběžku. Náhradu lze vyztužit kovovou výztuhou, která chrání náhradu před její frakturou a zároveň slouží jako přesné lože pro třmen. [1, 5, 6] 2.7 Přenos žvýkacího tlaku Při použití hybridní náhrady může být žvýkací tlak přenášen pouze přes implantáty či přes implantáty i sliznici, tento přenos žvýkacího tlaku se nazývá implanto-mukózní. Velkou roli hraje i to, v jaké čelisti náhradu zhotovujeme. Mezi dolní a horní čelistí jsou velké rozdíly a proto je velmi důležité přistupovat k řešení individuálně. Příznivější situace pro zavedení implantátů bývá v čelisti dolní, kdy ve frontálním úseku můžeme implantáty zavést bez velkých obtíží. V horní čelisti bývají anatomické podmínky horší. Kost je často řídká, úzká a alveolární 29

30 výběžek má nevyhovující sklon pro zavedení implantátů. Z těchto důvodů je větší úspěšnost hybridní náhrady nesené implantáty větší v dolní čelisti. Existuje více protetických schémat. V další kapitole popíši rozdělení těchto schémat. Často je využívána modifikovaná klasifikace Mische. Tato schémata obsahují počet implantátů, umístění implantátů a vhodné protetické řešení. Počet implantátů je stanoven v závislosti na kvalitě kosti, zakřivení čelisti, kvalitě protézního lože, ale i přání a možnostech pacienta. (ŠIMŮNEK, Antonín. Dentální implantologie. Hradec Králové: Nucleus, ISBN ) 2.8 Sektory alveolární kosti využitelné pro zavedení implantátů Alveolární kost využitelná k implantaci je rozdělena do pěti sektorů, které jsou označeny písmeny A až E. Podle těchto sektorů jsou navržena protetická schémata. Tyto sektory se v horní čelisti nacházejí v oblasti mezi prvními premoláry a v dolní čelisti interforaminálně. Obrázek 5 sektory alveolární kosti A a E v tomto sektoru se nacházejí první molár a špičák B a D v tomto sektoru se nachází postranní řezák C v tomto sektoru se nacházejí oba střední řezáky 2.9 Klasifikace hybridních náhrad v dolní čelisti V dolní čelisti implantáty pro hybridní náhradu zavádíme do interforaminální oblasti. V této oblasti je zavedení implantátu snadné a má dobrou prognózou, díky struktuře a hustotě kosti. Protetické řešení je rozděleno do šesti tříd (D0 až D6) s několika podtřídami. 30

31 2.9.1 Třída D0 Tato třída jako jediná představuje kombinaci implantátů a přirozených zubů. Přenos žvýkacího tlaku je v tomto případě dento-implanto-mukózní. Protézní lože má dobré anatomické podmínky pro retenci a stabilitu náhrady. Hybridní náhrada se zhotovuje za účelem zvýšení komfortu pacienta a zlepšení prognózy zbývajícího přirozeného pilíře. Tato třída obsahuje dvě podtřídy v první je přítomen špičák a v druhé první premolár. Podtřída 1 V tomto případě je v ústech přítomný pouze špičák a alveolární výběžek není příliš vyklenutý. Špičák je následně ošetřen kořenovou nástavbou s kulovým attachmentem. Implantát je zaveden do oblasti protilehlého špičáku a je též opatřen kulovým attachmentem. Obrázek 6 Třída D0 podtřída 1 Podtřída 2 Do této podtřídy patří situace, kdy je v ústech přítomný pouze první premolár či v případě, kdy je alveolární výběžek značně vyklenut a je přítomen osamocený špičák. V těchto případech je nutné zavedení dvou implantátů jednoho do oblasti protilehlého prvního premoláru či špičáku a druhého do oblasti mediální roviny. Implantát v mediální rovině není opatřen kulovým attachmentem jako implantát v místě premoláru či špičáku, ale má pouze funkci opěrného bodu. Pokud by bylo využito pouze jednoho implantátu a kořenové nástavby s kulovým attachmentem docházelo by k rotaci náhrady a přetěžování pilířů páčivými silami. Obrázek 7 Třída D0 podtřída 2 31

32 2.9.2 Třída D1 Jedná se o bezzubou čelist, kdy je protézní lože velmi příznivé, pro optimální retenci i stabilitu náhrady. Anatomie protézního lože umožňuje bezproblémové zavedení implantátů, které jsou dostatečně objemné a optimálně orientované. Pacient si volí tuto možnost zejména pro zvýšení komfortu. Pokud jeho finanční situace není příznivá, nebo nechce či nemůže podstoupit implantaci, spokojí se i s klasickou snímatelnou náhradou. Podtřída 1 Tento způsob protetického ošetření je někdy nazýván jako sociální řešení. Toto řešení je nejčastěji používané. Jeho přednostmi jsou poměrně nízká cena, vysoká účinnost, snadné provádění dentální hygieny a dlouhodobá spolehlivost. V tomto případě jsou zavedeny dva implantáty do míst špičáků. Implantáty jsou opatřeny kulovými attachmenty. Obrázek 8Třída D1 podtřída 1 Podtřída 2 Pokud jsou implantáty zavedeny do místa prvních premolárů, je v některých případech po čase nutno zavést ještě jeden implantát do oblasti mediální roviny. A to z důvodu rotace náhrady. Tento implantát má pouze opěrnou funkci. Dva implantáty v oblasti prvních premolárů jsou opatřeny kulovitými attachmenty. Obrázek 9Třída D1 podtřída 2 32

33 2.9.3 Třída D2 Jedná se o bezzubou čelist, kdy je anatomie protézního lože poměrně příznivá pro stabilitu a retenci náhrady. Pacient má finanční možnosti pro využití tohoto řešení, které je dražší. Sektory alveolární kosti jsou v místech A a E pro implantaci nevyužitelné. Důvodem mohou být například kostní defekty či nezhojené extrakční rány. Pro implantaci tedy volíme sektory B a D, kam zavedeme dva implantáty. Tyto implantáty spojíme třmenem. Třmen je možné vestibulárně předsadit před implantáty, ale nesmí mít distálně extendován. Retence náhrady je zajišťovaná buď pomocí jezdce nebo kulovými attachmenty, které jsou neseny třmenem. Obrázek 10 Třída D Třída D3 V tomto případě není anatomie protézního lože příliš příznivá pro stabilitu a retenci náhrady. Pacient z finančních důvodu odmítá zavedení čtyř implantátů. Zavádíme tedy implantáty pouze tři. Tyto implantáty jsou spojeny třmenem. Třmen končí buďto na implantátech nebo může být krátce distálně extendován. Obrázek 11 Třída D3 33

34 2.9.5 Třída D4 V tomto případě je anatomie protézního lože nepříznivá. Distální oblasti alveolárních výběžků jsou resorbovány. Z tohoto důvodu by klasická snímatelná náhrada neměla požadovanou stabilitu a retenci. Pacient má dobré finanční možnosti a vyžaduje větší komfort. V tomto případě se implantuje do sektorů A, B, D a E. Tyto čtyři implantáty jsou spojeny třmenem, který může být distálně extendován. Třmen obsahuje retenční, stabilizační a opěrné prvky. Na třmen, který plní úlohu stabilizace náhrady, přesně dosedá kovová výztuha, která je umístěna v hybridní náhradě. Přenos tlaku je v tomto případě taktéž implanto-mukózní. Sliznice je však zatěžována jen v místech druhého moláru. Obrázek 12 Třída D Třída D5 Implantáty jsou zavedeny pouze ve frontální oblasti, v sektorech A,B,C,D a E. Tato situace nastává ve více případech a to pokud je anatomie protézního lože špatná, očekáváme velké zatěžování implantátů z důvodu anomálních mezičelistních vztahů nebo tvarů zubních oblouků, či pokud pacient vyžaduje absolutně stabilní náhradu s perfektní retencí. V tomto případě se implantuje pět implantátů a využívá se tak všech pěti sektorů. Implantáty jsou spojeny třmenem, který lze značně distálně extendovat a to až 15 mm. Třmen obsahuje retenční, stabilizační a opěrné prvky. Přenos žvýkacího tlaku probíhá pouze prostřednictvím implantátu. [1, 5, 6] Obrázek 13 Třída D5 34

35 2.10 Klasifikace hybridních náhrad v horní čelisti Hybridní náhrady v horní čelisti mají zcela odlišnou problematiku než v čelisti dolní. Některá řešení, která jsou úspěšně využívána v dolní čelisti, se v horní čelisti neosvědčila. V horní čelisti většinou zavádíme větší počet implantátů do frontální oblasti. Tyto implantáty jsou vzájemně spojeny. Někdy se však implantáty zavádějí do oblasti tuber maxillae. Zavedení implantátů do této oblasti může být obtížné, ale implantáty mají vysokou úspěšnost i přesto, že s ostatními implantáty nejsou spojeny Třída H0 V této třídě se jako v jediné kombinují implantáty a přirozené zuby. Přenos žvýkacího tlaku je tedy dento-implanto-mukózní. Na rozdíl od dolní čelisti, kde využíváme pouze dvou kotevních prvků, v čelisti horní požadujeme pilířů více, tyto pilíře by měly být vzájemně spojeny. Ale i přesto je prognóza tohoto řešení nejistá. Obrázek 14 Třída H Třída H1 V tomto případě se zavádějí dva implantáty do oblasti špičáků. Implantáty jsou opatřené kulovými attachmenty. Toto řešení je ale díky značnému přetěžování implantátů nevhodné. Implantáty jsou přetěžovány a za určitou dobu může dojít ke komplikacím (viz. komplikace implantátů). Obrázek 15Třída H1 35

36 Třída H2 V tomto případě jsou taktéž zaváděny dva implantáty do oblasti špičáků. Implantáty jsou spojeny třmenem. Ale i tomto případě toto řešení považujeme za nedostatečné jako u třídy H1. Obrázek 16 Třída H Třída H3 V tomto případě se zavádějí tři implantáty do frontálního úseku - do sektorů A, C a D. Implantáty jsou spojeny třmenem. Toto řešení je považováno za hraniční. Třmen lze pouze minimálně distálně extendovat. Tělo náhrady je možno mírně redukovat. Prognóza tohoto řešení je ovlivněna mezičelistními vztahy a situací v dolní čelisti. Takovéto řešení má nejistou prognózu taktéž díky možnému přetěžování implantátů. Obrázek 17 Třída H3 36

37 Třída H4 Tato třída obsahuje dvě podtřídy. Podtřída 1 V tomto případě se zavádějí čtyři implantáty do sektorů A, B, D a E. Implantáty jsou spojeny třmenem. Třmen je méně distálně extendován než v dolní čelisti a retenční prvky jsou slabší. Velkou výhodou je, že je možné náhradu zhotovit bez patrové desky, což pacienti velmi oceňují. Tělo náhrady je však redukováno méně než u dolní čelisti. Rozsah redukce závisí na umístění implantátů, kvalitě protézního lože, mezičelistních vztazích, situací v dolní čelisti, dávivém reflexu a v neposlední řadě na požadavcích pacienta. Toto řešení má při správném zhotovení dobrou prognózu. Obrázek 18 Třída H4 podtřída 1 Podtřída 2 V tomto případě se zavádějí čtyři implantáty do oblasti obou špičáků a obou tuber maxillae. Tyto implantáty nejsou vzájemně spojeny a jsou opatřeny kulovými attachmenty s matricemi se slabší retencí. Tělo náhrady je redukováno pouze minimálně. V porovnání s podtřídou 1 je toto řešení snazší a levnější. Funkčnost tohoto řešení je vynikající, ale prognóza je méně jistá. Z tohoto důvodu se k tomuto řešení přistupuje výjimečně a zejména z důvodů omezených finančních možností pacienta. Obrázek 19Třída H4 podtřída 2 37

38 Třída H5 Tato třída také obsahuje dvě podtřídy a v obou těchto podtřídách zavádíme pět implantátů. Podtřída 1 Implantáty jsou zavedeny pouze ve frontální oblasti - v sektorech A, B, C, D a E. Implantáty jsou spojeny třmenem, který lze distálně extendovat. Přenos žvýkacího tlaku je implantomukózní. Náhradu je možné zhotovit bez patrové desky, což je velkou výhodou. Redukce těla náhrady může být výraznější. Obrázek 20Třída H5 podtřída 1 Podtřída 2 Zavádějí se tři implantáty do sektorů B, C, D tyto implantáty jsou spojeny třmenem, dále se zavádějí dva implantáty do obou tuberu maxillae tyto implantáty jsou opatřeny kulovými attachmenty. Obrázek 21Třída H5 podtřída 2 38

39 Třída H6 Pokud chceme dosáhnout přenosu žvýkacího tlaku pouze přes implantáty, je nutné zavedení minimálně šesti implantátů. Podtřída 1 Čtyři implantáty se zavádějí do sektorů A, B, D a E. A dále do oblasti obou prvních molárů. Všech šest implantátů je spojeno třmenem. Kontraindikací tohoto řešení je omezená nabídka kosti v oblasti sinus maxillaris. Obrázek 22Třída H6 podtřída 1 Podtřída 2 Čtyři implantáty se zavádějí do sektorů A, B, D a E tyto implantáty jsou spojeny třmenem. A dále dva implantáty do obou tuber maxillae opatřené kulovými attachmenty. [1, 5, 6] Obrázek 23 Třída H6 podtřída 2 39

40 PRAKTICKÁ ČÁST 3 Zhotovení celkové snímatelné náhrady kotvené na implantátech 3.1 Vyšetření pacienta a stanovení léčebného plánu V případě využití dentálních implantátů musí být vyšetření zvláště podrobná a důkladně provedená. Lékař nejprve provede sestavení anamnézy. Dalším krokem je vyšetření pacienta. Postup sestavení anamnézy a vyšetření byl již popsán v teoretické části práce. Na základě těchto úkonů je sestaven léčebný plán. Při sestavování plánu je nutné brát v potaz všechny zjištěné skutečnosti. Součástí léčebného plánu je předoperační analýza, která slouží k detailnímu naplánování samotného zákroku. Analýza se skládá ze tří částí zmapování objemu a kvality alveolární kosti, naplánování lokalizace implantací a suprakonstrukcí, a vytvoření podmínek pro přesné zavedení implantátu. Základním krokem předoperační analýzy je zhotovení rentgenologického snímku na ortopantomogramu. Tento snímek je přehledný a je na něm zobrazena většina anatomických struktur (alveolární výběžky, mandibulární kanál, dutiny a zuby), které jsou pro plánování implantace důležité. Důležité je závěry celé analýzy přesně reprodukovat při samotném zákroku, proto je výhodné v některých případech při implantaci využít implantační šablony. Velice důležité je pacientovi celý postup srozumitelně vysvětlit. V tomto případě v jednalo o zhotovení hybridní náhrady v dolní čelisti kotvené pomocí implantátů systému Ankylos za použítí kombinace abutmentů SynCone a Locator. Implantace byla z finančních důvodů pacienta provedena pouze do lokalizace 33 31/41 43, což odpovídá tříde D1 (podtřídě 2). Obrázek 24 Ankylos SynCone Obrázek 25 Ankylos Locator 40

41 3.2 První chirurgická fáze implantace Válcové implantáty se ve většině případů zavádějí dvoudobě. Dvoudobá implantace představuje dvě chirurgické fáze. V první fázi se zavede do kosti fixtura. Po důkladném vyšetření a odstranění možných zdrojů infekce (zubního kazu, zubního kamene, extrakci radixů, endodontickém ošetření) lze přistoupit k samotnému zavedení implantátu. Při implantaci je nutné dbát na hygienická pravidla, aby bylo riziko zavlečení infekce co nejmenší. Implantáty jsou zaváděny v lokální anestezii. Samotný zákrok tedy začíná podáním lokální anestezie nejčastěji se využívá mandibulární anestezie. Po vpichu anestetika je nutné zkontrolovat, zda již začala působit. Následuje hřebenový řez a odklopení mukoperiostu. Po odklopení mukoperiostu se přistupuje k egalizaci kosti (uhlazení či úprava nerovnosti na alveolární kosti). K egalizaci je používána kostní fréza a provádí se pouze v nejnutnějším rozsahu. Po úpravě alveolární kosti se přistupuje k preparaci. Při preparaci je velice důležité chlazení, jinak by mohlo dojít k poškození kosti. Při preparaci kosti se využívá setu zaváděcích nástrojů, který je u každého implantačního systému odlišný. Preparovat se obvykle začíná kuličkovým vrtákem. Poté se používají vrtáky se stále zvětšujícím se průměrem, až je dosaženo požadovaného průměru lože. Pokud je fixtura implantátu opatřena závitem, používá se závitník (u samořezných implantátů se závitník nepoužívá). Následuje výplach vrtu a inzerce fixtury. Fixtura je dodávána ve sterilní lahvičce. Válcové implantáty se zavádějí pomocí zavaděče. Samořezné (šroubové) implantáty se zavádějí ráčnou či strojově. Závit uvnitř fixtury implantátu po inzerci uzavřeme závěrným šroubem. Posledním krokem implantace je sutura sliznice. Po ukončení samotného výkonu je důležité pacienta poučit o pooperační péči. Následuje vhojovací období, jehož délka je určena individuálně podle umístění, počtu implantátů a potřebě augmentace. Obrázek 26 První chirurgická fáze 41

42 3.3 Druhá chirurgická fáze implantace Po dokončení vhojovacího období následuje druhá chirurgická fáze, při které se během drobného chirurgického zákroku provede slizniční řez a z fixtury se vyšroubuje závěrný šroubek, který je nahrazen vhojovacím válečkem (healing abutment). Zákrok se provádí v lokální anestezii. Vhojovací váleček prochází sliznicí a slouží k vytvarování gingiválního tunelu. Vhojovací váleček se ponechá v ústech po dobu dvou až čtyř týdnů. Obrázek 27 Vhojovací váleček 3.4 Předběžný otisk Předběžný otisk se provádí přes vhojovací válečky alginátovou otiskovací hmotou do konfekční otiskovací lžíce. Otiskuje se i antagonální čelist. Otisky jsou následně zkontrolovány, vydesinfikovány a odeslány do zubní laboratoře. 3.5 Zhotovení modelu a individuální otiskovací lžíce Alginátové otisky je nutné odlít sádrou v co nejkratší době, aby nedošlo k deformaci a objemovým změnám otisku. Předběžný i antagonální model se zhotovuje z hydrokalové sádry. Po ztuhnutí se modely vyjmou z otisků a na brusce se upraví do požadovaného tvaru. Podle předběžného otisku se zhotoví individuální otiskovací lžíce z rigidního materiálu nejlépe ze světlem polymerované kompozitní hmoty, do které se následně vyvrtají otvory pro otiskovací piny. 3.6 Otiskování otevřenou metodou V tomto případě byla zvolena otevřená metoda otiskování, která je časově náročnější, ale zaručuje větší přesnost otisku. Lékař provede otisk polyétherovou otiskovací hmotou (např. Impregum). Polyétherové otiskovací hmoty jsou pevné, přesné a odolné. Otisk je následně zkontrolován, vydesinfikován a odeslán do zubní laboratoře. 42

43 3.7 Zhotovení pracovního modelu V laboratoři se otisk orámuje a našroubují se do něj manipulační implantáty, kolem kterých se aplikuje silikonová gingivální maska. Použití gingivální masky je u protetických prací zhotovených na implantáty zvláště výhodné. Gingivální maska nahrazuje volnou a připojenou gingivu. Gingivální maska je zhotovena přímou technikou, což znamená aplikaci hmoty přímo do otisku. Oblast, kam bude maska aplikována, se označí, případně vyblokuje voskem. Poté se na otisk nanese izolační prostředek. Po zaschnutí se aplikuje gingivální maska a nechá se ztuhnout přibližně 10 minut. Otisk se následně na vibrátoru odlije ze sádry IV. typu (Stone). Po ztuhnutí se model vyjme z otisku a na brusce se upraví do požadovaného tvaru. Poté se do analogů našroubují vhojovací válečky stejného průměru a výšky jako u pacienta. Následuje zhotovení skusové šablony. Obrázek 28 Výchozí stav, model s analogy a gingivální maskou Obrázek 29 Model s vhojovacími válečky, příprava na zhotovení skusové šablony 43

44 3.8 Skusová šablona Skusová šablona má rigidní bázi ze světlem polymerované pryskyřice (či ze šelaku) a voskové valy. Rozsah báze šablony je shodný s rozsahem protézního lože, ale o 1 až 2 mm nedosahuje k fornixu. Voskový val se nachází na hřebenové linii a končí šikmým seříznutím v oblasti prvních molárů. Šířka valu je ve frontálním úseku 4 6 mm, v distálním úseku 8 10 mm a výška valu je mm. Skusová šablona je následně odeslána do ordinace. 3.9 Registrace mezičelistních vztahů Úkolem skusových šablon je rekonstrukce fyziologické výšky skusu po ztrátě opěrných zón. Na skusovou šablonu se provádí zákresy okluzní roviny, řezákový bod, špičákový bod a linie úsměvu. Výhodou je použití obličejového oblouku s návaznosti na artikulační přístroj používaný v ordinaci Zaartikulování modelů Modely se podle skusové šablony zartikulují alabastrovou (či artikulační) sádrou Stavění pryskyřičných zubů Správné postavení pryskyřičných zubů je velice důležité jak z hlediska estetiky, tak hlavně funkčnosti. Zuby musí být uspořádány tak, aby nedocházelo z narušování stability náhrady. Při stavění zubů je nutné dodržovat dvě hlavní pravidla, a to pravidlo hřebenové linie a pravidlo intraalveolární osy. Hřebenová linie je spojnicí nejvyšších bodů alveolárního výběžku. Intraalveolární osa je spojnicí nejvyšších bodů protilehlých alveolů. Obrázek 30 Postavení zubů - 1.zkouška 44

45 3.12 Zkouška náhrady v ordinaci V ordinaci je provedena předběžná zkouška zubů, kdy lékař kontroluje tvar, barvu a postavení zubního oblouku. Po schválení lékařem i pacientem je náhrada odeslána zpět do laboratoře Výběr abutmentů a matric Pro lepší kontrolu místa pro usazení abutmentů, matric a kovové výztuhy se zhotoví silikonový předlitek z laboratorního silikonu. Následně se vybírají vhodné abutmenty z hlediska výšky sliznice. Našroubují se do analogů, nasadí se matrice a následně se přistupuje k modelaci kovové výztuhy. Obrázek 32Frontální silikonový blok Obrázek 31 Lingvální silikonový blok 45

46 Obrázek 34 Výběr vhodných abutmentů vzhledem k lingvální ploše Obrázek 35 Výběr vhodných abutmentů vzhledem k labiální ploše Obrázek 33 Výběr vhodných abutmentů vzhledem k labiální ploše 46

47 3.14 Zhotovení kovové výztuhy Před začátkem modelace je nutné vykrytí prostoru pod výztuhou voskovým plátem o výšce 0,5 mm. Na vykrytý model se zhotoví z modelovacího světlem vytvrzovaného plastického vosku (LiWa) v požadovaném rozsahu model výztuhy. Poté se model výztuhy načepuje a následně odlije z CrCo slitiny. Hotový odříznutý odlitek se upraví zábrusem a opískuje. Obrázek 36 vykrytí modelu a modelace kovové lité výztuže 3.15 Opětovné stavění zubů Po zhotovení kovové výztuhy následuje opětovné postavení pryskyřičných zubů, již s použitím všech komponent matric a výztuže. Takto připravený model náhrady se odešle do ordinace k definitivní zkoušce před polymerací a dohotovením náhrady. Obrázek 37 Kovová litá výztuha ve voskovém modelu těla náhrady 47

48 3.16 Definitivní zkouška náhrady V ordinaci lékař provede definitivní zkoušku náhrady v ústech pacienta. Tato definitivní zkouška musí být důkladná Kyvetace náhrady Po schválení se přistupuje k dohotovení náhrady základna modelu se zkosí (dojte tak k snazšímu vyjmutí modelu z kyvety) a zakyvetuje se do dolního dílu polymerační kyvety. Kolem umělých zubů se nanese silikonový izolační prostředek (Stomaflex Varnish), který zajistí potřebnou izolační a fixační vrstvu. Následně se zalije horní díl kyvety sádrou. Po ztuhnutí se kyveta zbaví vosku vyplavením ve vařící vodě. Je nutné dbát na dodržení času tak, aby nedošlo k přílišnému roztavení vosku a jeho následnému vsáknutí do sádry. Oba díly je nutné následně vyčistit párou. Kovová konstrukce je pokryta vrstvou Conaloru. Prostory mezi sádrou a spodní částí matric se pečlivě vykryjí vhodným materiálem (Erkoskin) pro zamezení zatečení pryskyřičného těsta při lisování do podsekřivých prostor. Sádrové povrchy je nutno pečlivě izolovat alginátovým lakem (Isodent). Kovová výztuha je připevněna samopolymerující modelovací pryskyřicí (GC Unifast) na několika bodech na požadované místo. Po závěrečné kontrole snadného uzavření kyvety se přistupuje k přípravě pryskyřičného těsta (Interacryl HOT, či například Superacryl plus) a následně k vycpání horního dílu těstem. Kyveta je slisována tlakem podle doporučení výrobce a umístěna do třmenu. Následně se kyveta v třmenu vloží do automatického polymerátoru. Po proběhnutí polymerace se zchladlá kyveta opatrně otevře, vybaví se model s náhradou a provede se zkouška artikulace v artikulátoru. Poté se sejme náhrada z modelu, pečlivě opracuje a vyleští. Abutmenty pečlivě očistíme párou, a na modelu je odešleme, spolu s náhradou, uloženou ve vlhkém prostředí do ordinace. Obrázek 38 Náhrada po dekyvetaci - slizniční plocha 48

49 Obrázek 40 Náhrada po dekyvetaci - okluzální pohled Obrázek 39 Náhrada po dekyvetaci artikulace (zkosení podstavce modelu) 49

50 3.18 Předání náhrady Lékař našroubuje abutmenty do implantátů a vyzkouší na ně nasadit náhradu, případně ji lehce doartikuluje. Je nutné provést instruktáž a poučení pacienta o snímání a nasazování náhrady a i o péči o ni. Obrázek 41 Náhrada po dokončení s nasazenými abutmenty (slizniční pohled) Obrázek 42 Hotová opracovaná náhrada s nasazenou Locator matricí, abutmenty na modelu 50

51 Obrázek 43 Vyleštěná náhrada - okluzální pohled 51