ANOMÁLIE PROGENNÍHO TYPU SROVNÁVACÍ STUDIE

Transkript

1 ANOMÁLIE PROGENNÍHO TYPU SROVNÁVACÍ STUDIE Autor: Nelly Pařízková, Raphael Mohammad Školitel: odb. as. MUDr. Marie Štefková, CSc. I. ÚVOD Anomálie progenního typu jsou ortodontické vady postavení zubů, čelistních kostí nebo jejich kombinace. Jsou definované jako meziookluze neboli III. Angleova třída, tedy takový vztah zubních oblouků, kdy je dolní zubní oblouk posunut relativně dopředu vzhledem k hornímu zubnímu oblouku (obr. 1). Příčina anomálie může spočívat v postavení zubů dentální vada, čelistí skeletální vada, nebo v jejich kombinaci. 1 Pokud má pacient současně III. Angleovu i III. skeletální třídu, mluvíme o tzv. skeletálním podkladu anomálie, jejíž léčba je obtížnější. 1 Neznamená to ale, že musí být u takového pacienta nutně terapie chirurgická. Pacientů s vadou III. třídy je v české populaci přibližně 1 %, přičemž pětina z těchto pacientů splňuje indikační kritéria pro ortognátní operaci. 3 Obr. 1 Normookluze Angleova I. třída (vlevo), meziookluze Angleova III. třída (vpravo). Zdroj: Kamínek a Štefková (2001). Důležitým ukazatelem skeletální vady, a tedy i ukazatelem pro budoucí terapii, je sklon dolních řezáků. Pokud jsou dolní řezáky v protruzi (vykloněny směrem ke rtu), můžeme je fixním ortodontickým aparátem retrudovat (sklonit směrem k jazyku) a získat tak fyziologický překus horních řezáků přes dolní (obr. 2). V takovém případě se pravděpodobně nejedná o skeletální podklad anomálie a nebude potřebný chirurgický zásah. Naopak pokud jsou před léčbou dolní řezáky v retruzi, znamená to, že je dolní čelist větší než horní a dentoalveolární kompenzační mechanismus se snaží o dosažení kontaktu dolních řezáků s horními. Další retruze dolních řezáků fixním aparátem by vedla k nestabilitě a k neestetickému vzhledu profilu, proto bude v takovém případě pravděpodobně indikovaná terapie chirurgická, kterou předchází ortodontická léčba. Zde ale nedochází jako v prvním případě ke kompenzaci, nýbrž k dekompenzaci k dočasnému zhoršení stavu. 1 K chirurgické

2 korekci indikujeme především ty pacienty, kteří požadují upravit estetiku profilu obličeje, jíž nelze upravit sklonem a posunem zubů. Obr. 2 Fyziologický překus horních řezáků přes dolní ve směru vertikálním (HS hloubka skusu) a pozice horních řezáků před dolními (IS incizální schůdek). Zdroj: Kamínek et al. (2014). II. CÍL STUDIE Předmětem naší studie bylo porovnat kraniometrické hodnoty na kefalometrickém snímku před a po léčbě mezi skupinou pacientů, kteří podstoupili léčbu pouze fixním aparátem a pacienty, kteří podstoupili také chirurgickou terapii (obr. 3). Cílem bylo nalézt hodnoty, které se nejvíce mění mezi jednotlivými skupinami a mohly by pomoci určit, zda pacient bude léčen jen ortodonticky, nebo zda bude léčba ortodonticko-chirurgická. III. MATERIÁL A METODIKA Pacienti zařazení do studie podstoupili léčbu na Klinice zubního lékařství v Olomouci. Z dokumentace 265 pacientů jsme do naší studie zařadili 146 jedinců, z nichž bylo celkem 52 mužů (36 %) a 94 žen (64 %). Vybraní pacienti splňovali následující kritéria: léčba mezi lety 1992 až 2017, dokončená léčba (chirurgická nebo nechirurgická), dokumentace obsahující kefalometrické snímky na počátku a na konci léčby a u operačních pacientů i předoperační snímek. Pacienti podstupovali léčbu ve věku 11 až 44 let. Dokumentaci, včetně kefalometrických snímků pacientů z našeho souboru jsme vyhledali v počítačovém programu PC Dent, Romexis nebo v archivu Kliniky zubního lékařství. Analýzu těchto snímků jsme provedli v programu Kefalo. Rozšířená základní analýza spočívala v určování celkem 18 bodů. Poté nám program Kefalo vyhodnotil potřebné úhly a vzdálenosti k dalšímu zpracování. Rozdíly mezi jednotlivými skupinami byly vyhodnoceny pomocí Studentova párového t-testu, na třech úrovních hladiny významnosti (p<0,05; p<0,01; p<0,001).

3 Obr. 3a Kefalometrické snímky průběhu léčby u neoperačního pacienta. Snímek před léčbou (vlevo) a snímek po ortodontické kompenzaci (vpravo). Obr. 3b Kefalogramy průběhu léčby u operačního pacienta. Snímek před léčbou (vlevo), po ortodontické dekompenzaci před operací (uprostřed) a snímek po operaci (vpravo). Zdroj: Archiv Kliniky zubního lékařství LF UP v Olomouci I. VÝSLEDKY Z celého souboru 146 pacientů podstoupilo ortodontickou (neoperační) léčbu 64 (44 %) a ortodonticko-chirurgickou (operační) léčbu 82 (56 %) jedinců. Průměrná délka léčby u nechirurgických pacientů byla dva roky, u chirurgických byla léčba o rok delší. Chirurgický zákrok podstupovali pacienti průměrně ve věku 21 let (rozmezí let). Tab. 1 Výběr ze seznamu určovaných bodů a linií na kefalometrickém snímku. BODY A LINIE N Nasion A A bod B B bod Po Pogonion POPIS Bod umístěný nejvíce vpředu na čelonosním švu. Nejzadnější bod na přední kontuře horního dásňového výběžku. Nejzadnější bod na přední kontuře dolního dásňového výběžku. Bod umístěný nejvíce vpředu na bradovém výběžku dolní čelisti. 1+ Řezací hrana horních řezáků. FOL Funkční okluzální linie NPo Obličejová rovina Linie procházející místem, kde se dotýká největší počet hrbolků horních a dolních třenových zubů a stoliček. Rovina procházející bodem nasion (N) a pogonion (Po).

4 Při srovnání kraniometrických parametrů před léčbou mezi oběma skupinami jsme zjistili signifikantní rozdíly (p<0,001) u několika parametrů, vybrali jsme následující: hodnota WITS (vztah nejzadnějšího bodu na přední kontuře horního a dolního dásňového výběžku k funkční okluzální linii; norma 0 mm ± 2) a hodnota 1+NPo (vzdálenost řezací hrany horních řezáků k linii N-Po tzv. obličejová rovina; norma 7 mm ± 2,5) (tab. 1, obr. 4). 2 Obr. 4 Kefalometrický snímek, na kterém jsou zakresleny body (vlevo), hodnota WITS (uprostřed) a hodnota 1+NPo (vpravo). Zdroj kefalometrického snímku: Archiv Kliniky zubního lékařství LF UP v Olomouci U neoperačních pacientů byla hodnota WITS před léčbou -6,84 mm ± 4,48 (rozdíl od normy průměrně o 6,84 mm) a hodnota 1+NPo 3,56 mm ± 4,26 (rozdíl od normy průměrně o 3,44 mm). U operačních pacientů byla hodnota WITS před léčbou -13,92 mm ± 3,97 (rozdíl od normy průměrně o 13,92 mm) a hodnota 1+NPo -1,02 mm ± 4,23 (rozdíl od normy průměrně o 8,02 mm). Tyto hodnoty můžeme tedy použít k rozhodnutí o budoucí operaci (graf 1). Graf 1 Rozdíl (p<0,001) u hodnot WITS a 1+NPo mezi skupinou operačních a skupinou neoperačních pacientů před léčbou. V grafu jsou zobrazeny směrodatné odchylky.

5 Před operací jsme zaznamenali signifikantní změnu ve třech hodnotách, z nichž nejnázornější je hodnota interincizálního úhlu 1+1-, která určuje vzájemný sklon horních a dolních řezáků (obr. 5). 2 Změna této hodnoty je z důvodu dekompenzace vady, která spočívá ve vyklonění dolních řezáků směrem dopředu, a naopak v posunu horních řezáků směrem dozadu. Norma tohoto úhlu je 127 ± 8,5. Hodnota před léčbou u našich pacientů byla v průměru 138,22 ± 11,35 (rozdíl od normy průměrně o 11,22 ) a po dekompenzaci v průměru 130,64 ± 11,19 (rozdíl od normy průměrně o 3,64 ). Obr. 5 Znázornění interincizálního úhlu Zdroj: upraveno podle Kamínek et al. (2014). II. ZÁVĚR Při rozhodování o typu terapie musíme kromě závažnosti vady a zdravotního stavu pacienta zohlednit také jeho přání, vyplývající z míry spokojenosti s estetikou profilu jeho obličeje. V naší studii jsme vyhodnotili několik kraniometrických parametrů, které mohou pomoci lékaři při plánování, ve kterém místě orofaciální oblasti bude u příslušného typu léčby docházet k největším změnám. Výrazný rozdíl mezi skupinou operačních a neoperačních pacientů jsme zaznamenali v hodnotě WITS a v hodnotě 1+NPo. Z výsledků naší práce plyne, že tyto dva kraniometrické rozměry jsou důležité při rozhodnutí o operační či neoperační léčbě. Míru dekompenzace nejlépe odráží hodnota interincizálního úhlu III. LITERATURA 1. Kamínek M et al. Ortodoncie. Galén, Praha, 2014, 246 s. 2. Kamínek M, Štefková M. Ortodoncie I. Olomouc, UPOL, 2001, 109 s. 3. Foltán R. Chirurgická léčba skeletálních vad II. třídy. Habilitační práce 1. LF UK, Praha, 2010, 240 s.