SUBJEKTIVNÍ A OBJEKTIVNÍ ZMĚNY VE VIDĚNÍ PACIENTA S MAKULÁRNÍ DÍROU. Absolventská práce

Transkript

1 SUBJEKTIVNÍ A OBJEKTIVNÍ ZMĚNY VE VIDĚNÍ PACIENTA S MAKULÁRNÍ DÍROU Absolventská práce Alexandra Nedvědová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný oční optik Vedoucí práce: MUDr. Pavel Kuthan Datum odevzdání práce: Datum obhajoby:. Praha 2015

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 15. dubna 2015 Podpis

3 Ráda bych poděkovala vedoucímu práce MUDr. Pavlu Kuthanovi za odborné vedení, cenné podněty a připomínky, které mi poskytl během přípravy, zpracování a napsání této absolventské práce. Děkuji též své matce pacientce s makulární dírou za trpělivost a ochotu, se kterou mi byla nápomocna při zpracování.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 NEDVĚDOVÁ, Alexandra. Subjektivní a objektivní změny ve vidění pacienta s makulární dírou. Praha, Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce MUDr. Pavel Kuthan Tématem této absolventské práce je pacient s diagnózou makulární díry (MD), jeho kvalita života a změny ve vidění. Práce se zabývá onemocněním MD, popisuje problematiku pacientů a jejím cílem je zachycení kvality života a vývoje vidění pacienta s touto diagnózou v průběhu léčby. V současné době je pacient s MD léčen chirurgicky. Pooperační stav a dodržení pooperačního režimu jsou pro pacienta velmi náročné. K zachycení kvality života a vývoje vidění bylo použito několika metod pozorování, rozhovor a pravidelně vyplňovaný dotazník formou řízeného rozhovoru. K získání věrohodných kritérií kvality života byl s pacientkou vyplňován dotazník National Eye Institutu Visual Functioning Questionnaire 25 (VFQ-25) verze 2000, který je určen k hodnocení kvality života u pacientů se zrakovým postižením. National Eye Institute udělil souhlas s použitím dotazníku VFQ-25. Českou verzi tohoto ověřeného dotazníku poskytla MUDr. Karolína Skorkovská. Stav pacientky je zachycen celkem v sedmi fázích vývoje léčby. Začíná první návštěvou očního lékaře a končí pět měsíců po opakované operaci oka. Ze zpracovaného dotazníku jsou vygenerovány grafy. Názorně zobrazují jednotlivé oblasti (kategorie) kvality života a vidění pacientky v sedmi fázích léčby MD. V závěru absolventské práce je dotazníkové šetření vyhodnoceno. Závěrečné vyhodnocení poukazuje na rozdíl ke konci sledovaného období mezi objektivním nálezem a dotazníkovým šetřením. Objektivní nález operovaného oka dokládá zlepšení vidění v porovnání s první návštěvou očního lékaře. Metody pozorování, rozhovor a dotazníkové šetření vyšší úroveň vidění ani kvality života nepotvrzují. Léčba pacientky v závěru sledovaného období není u konce. Je objednána k operaci katarakty, po níž je předpoklad zlepšení vidění i kvality života. Klíčová slova: makulární díra, vývoj vidění, kvalita života, pozorování, rozhovor, dotazník VFQ-25

6 NEDVĚDOVÁ, Alexandra Visual Functions Subjective and Objective Changes in Patient with Macular Hole A Case Report. Praha, Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor MUDr. Pavel Kuthan The theme of this graduate work is a patient with macular hole and her subjective and objective changes in vision. The work deals with the macular hole disease, describes the problems of patients with macular hole, and aims to capture the quality of life and development of visual functions in patients with this diagnosis during the treatment. Currently, the patient with macular hole is treated surgically. Postoperative status and compliance postoperative scheme are very demanding for the patient. To capture the quality of life and changes in vision, several methods has been used observation, interview, regularly filling out the questionnaire and directed interview. To obtaining reliable criteria of quality of patient s life the National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire 25 (VFQ-25) 2000 version, was used. It is intended to evaluation of the quality of life of patients with visual disabilities. National Eye Institute has granted approval to use the Questionnaire VFQ-25. The Czech version of the validated questionnaire has provided Karolína Skorkovská, M. D. Status of the patient is captured in seven phases of treatment. It starts first visit to the eye doctor and ends five months after repeated eye surgery. Of processed questionnaire are generated graphs. Clearly showing the different areas (categories) quality of life and vision of patient in seven phases of treatment macular whole. At the end of the graduate work is a survey evaluated. Final evaluation points to the difference at the end of the reporting period between objective findings and survey. Objective finding of the operated eye demonstrates vision improvement compared with the first visit to the eye doctor. Methods of observation, interview and questionnaire do not confirm a higher level nor the quality of life. Treatment of the patient woman at the end of the reporting period is not over. She is ordered for cataract surgery, after which is assumption of vision improvement and quality of life. Key words: macular hole, development of vision, quality of life, observation, interview, questionnaire VFQ-25

7 Obsah Úvod Zrak Oko Anatomie oka Očnice (orbita) Oční koule (bulbus oculi) Vnitřní prostor oční koule Přední komora (camera bulbi anterior) Zadní komora (camera bulbi posterior) Komorová voda (humor aquaeus) Čočka (lens cristallina) a její závěsný aparát Sklivec (corpus vitreum) Obaly bulbu Pevný obal oka (tunica externa fibrosa) Rohovka (cornea) Bělima (sclera) Střední obal oka (tunica vasculosa) Duhovka (iris) Řasnaté tělísko (corpus ciliare) Cévnatka (chorioidea) Vnitřní stěna oka (tunica interna) Sítnicový pigmentový epitel (stratum pigmentosum) Sítnice (retina) Anatomie a fyziologie sítnice Smyslové buňky receptory Tyčinky Čípky Neurony sítnice buňky Bipolární buňky Gangliové buňky... 21

8 4.2.3 Asociační buňky Podpůrné buňky Stavba sítnice Zvláštní části sítnice Fovea centralis Ora serrata Krevní zásobení sítnice Papila (papilla nervi optici) Vlivy očních struktur na sítnici Diagnóza makulární díra Příčiny vzniku Rizikové faktory Vidění pacienta s makulární dírou symptomy Metody vyšetření pacienta a diagnostika Anamnéza Vyšetření zraku Objektivní metoda Subjektivní metoda Oftalmoskopie HRT (Heidelberský retinální tomograf) Vyšetření OCT (optical coherence tomography) Biomikroskopické vyšetření Test citlivosti na kontrast Vyšetření barevného vidění Test na detekci metamorfopsie a skotomu Léčba MD a její průběh Pars plana vitrektomie Prognóza Optické pomůcky v průběhu léčby Korekce pacienta po operaci Kvalita života pacienta v průběhu léčby... 35

9 10.1 Dotazník kvality života zrakově postižených Kazuistika Anamnéza Diagnóza Indikace Vývoj vidění a kvality života v průběhu léčby MD Fáze vývoje v průběhu léčby Metodika práce První návštěva očního lékaře Stanovení diagnózy Týden po operaci Měsíc po operaci Týden po reoperaci Dva měsíce po reoperaci Pět měsíců po reoperaci Zpracovaný dotazník VFQ Úvod k dotazníku Zpracovaný dotazník VFQ-25 základní část Zpracovaný dotazník VFQ-25 dodatek Kategorie Vývoj vidění a kvality života Vyhodnocení Vývoj vidění Dotazník Pozorování a rozhovor Objektivní nález Shrnutí Vývoj kvality života Dotazník Pozorování a rozhovor Shrnutí Závěr... 54

10 Seznam zdrojů a použité literatury... 55

11 Úvod. Motivací k výběru daného tématu je pro mne aktuální zdravotní stav blízkého člena rodiny mé matky. Krátce po léčbě karcinomu prsu jí byla diagnostikována makulární díra. Vzhledem k tomu, že jsem v každodenním kontaktu s pacientkou, mám možnost sdílet s ní její postižení, být pozorovatelem jejích subjektivních potíží, a získat tak mnoho cenných informací pro zpracování tématu absolventské práce. Výše jmenované mi umožňuje seznámit se blíže s diagnózou MD, jejími symptomy, možnými příčinami a způsoby léčby. Dále mi umožňuje zachytit subjektivní a objektivní změny ve vidění pacientky s MD a sledování její kvality života v průběhu léčby. Cílem mé absolventské práce je zachycení vývoje vidění a kvality života pacienta v průběhu léčby MD. V teoretické části je popsána anatomie oka, podrobněji anatomie sítnice a dále její fyziologie. Blíže je charakterizována makulární díra, její symptomy, metody vyšetření, diagnostika, možné příčiny vzniku, rizikové faktory makulární díry a způsoby léčby. V závěru teoretické části je popsán dotazník kvality života NEI VFQ-25. Praktická část je věnována kvalitě života a vývoji vidění pacienta v průběhu léčby makulární díry. V absolventské práci jsou použity následující metody pozorování, rozhovor a dotazníkové šetření. 11

12 1 Zrak Zrak je pro člověka nejdůležitějším z pěti smyslů. Prostřednictvím zraku vnímáme své okolí, přijímáme tak přibližně 80 % všech informací. Zrak nám umožňuje vnímání světla, barev, tvarů, kontrastu a prostoru. Kvalita našeho zraku se též významně podílí na kvalitě našeho života. Obrázek 1 Zrak (18) 12 (10)

13 2 Oko Jedním z orgánů podílejících se na funkci zraku je oko. Uvnitř lidského oka je množství struktur, z nichž každá vykonává svou specifickou funkci. Obrázek 2 Oko (19) 13 (10)

14 3 Anatomie oka 3.1 Očnice (orbita) Je to párová dutina, nacházející se na rozhraní obličejové a mozkové části lebky. Tvarem ji lze přirovnat k čtyřboké pyramidě, s bází v orbitálním vchodu a vrcholem v optickém kanále. Kostěnou očnici tvoří 7 lebečních kostí. Obsah očnice tvoří oční koule, zrakový nerv, 6 okohybných svalů a sval zvaný zdvihač horního víčka, slzná žláza, cévy, nervy a orbitální tuk. 3.2 Oční koule (bulbus oculi) Nachází se v kostěné schránce (očnici) a váží přibližně 7 gramů. Má podobu koule, proto je její popis podobný jako u zeměkoule. Ekvátor dělí bulbus na přední a zadní pól. Pomyslné linie na povrchu bulbu, vedené přes oba póly, nazýváme meridiány. Vzdálenost mezi předním a zadním pólem průměrného bulbu činí 24,2 mm. Spojnici mezi oběma póly nazýváme oční osou. Anatomická osa je prakticky shodná s osou optickou. 3.3 Vnitřní prostor oční koule Vnitřní prostor oční koule tvoří přední a zadní komora, čočka se závěsným aparátem a sklivcová dutina Přední komora (camera bulbi anterior) Přední komora je ohraničena zadní plochou rohovky, přední plochou duhovky a v pupilární oblasti přední plochou čočky. Je vyplněna komorovou tekutinou, která protéká zornicí ze zadní komory. V periferní oblasti přední komory se nachází rohovko-duhovkový (komorový) úhel. Komorový úhel zajišťuje přes trámčinu odtok komorové tekutiny do Schlemmova kanálu. 14

15 3.3.2 Zadní komora (camera bulbi posterior) Zadní komora je z přední části vymezena zadní plochou duhovky, ze zadní části přední vnitřní plochou řasnatého tělíska, závěsným aparátem a ekvátorovou oblastí čočky. Je vyplněna komorovou tekutinou Komorová voda (humor aquaeus) Komorová voda, produkovaná výběžky řasnatého tělíska, je čirá, bezbarvá tekutina. Ze zadní komory protéká zornicí do přední komory. Podílí se na výživě rohovky a čočky Čočka (lens cristallina) a její závěsný aparát Čočka je uchycena vlákny závěsného aparátu (zonula) za duhovkou v prostoru před sklivcem. Je to bezcévná, čirá struktura, bez nervových zakončení. Má bikonvexní tvar se zakulaceným okrajem. Je vyživována komorovou vodou. Svou čirost a elasticitu věkem ztrácí. Povrch čočky je tvořen pouzdrem (capsula). Pod pouzdrem se nachází ze přední strany epitel. Vlastní čočkové stroma je tvořeno vlákny. Ve stromatu je umístěno čočkové jádro (nucleus). Závěsný aparát čočky se upíná na výběžky řasnatého tělíska. Tvar čočky je měněn tahem vláken závěsného aparátu. Změna tvaru čočky závisí na míře akomodace a na stáří Sklivec (corpus vitreum) Sklivec zaujímá přibližně 80 % objemu oka. Svým tlakem na obaly oka udržuje tvar bulbu. Je to transparentní tekutina obsahující cca 99 % vody. Obsah kyseliny hyaluronové zajišťuje jeho viskozitu. Hraje významnou úlohu v metabolismu nitroočních tkání (čočka, řasnaté tělísko, sítnice). 3.4 Obaly bulbu Stěnu oční koule tvoří 3 vrstvy. Vnější vrstvu tvoří pevný zevní obal (tunica fibrosa), střední vrstvu tvoří tunica vasculosa a vnitřní vrstvu tunica nervea. 15

16 3.4.1 Pevný obal oka (tunica externa fibrosa) Chrání oko a udržuje jeho tvar. Skládá se z průhledné rohovky a neprůhledné bělimy Rohovka (cornea) Průhledná avaskulární tkáň (bez vlastního cévního zásobení). Má bohaté nervové zásobení (nejcitlivější tkáň v těle). Rohovka je v centru tenčí než v periferii, což je způsobeno vyšším zakřivením zadní plochy. Histologicky se skládá z pěti vrstev: epitel, Bowmanova membrána, stroma, Descemetova membrána, endotel. Výživa rohovky je převážně zajišťována komorovou vodou a slzami. Komorová voda zajišťuje glukózu. Prostřednictvím slz získává rohovka kyslík, který je potřebný k uvolnění energie z glukózy Bělima (sclera) Pokrývá přibližně zadní 4/5 oka. Je to avaskulární tkáň vyjma vrchní vrstvy episkléry, která je bohatě zásobena cévami. Obecně je barva bělimy matně bílá. Věkem ztrácí zabarvení do modra a zbarvuje se do žluta. Bělima obsahuje přibližně 90 % vody. Ve stáří její schopnost vázat vodu klesá a zvyšuje se obsah vápníku. Její tloušťka není na všech místech stejná. Nejsilnější je na zadním pólu oka a nejtenčí je v oblasti ekvátoru a v místech úponu očních svalů. Bělima má dva otvory. V přední části oka v místě rohovky a v zadním pólu oka v místě výstupu zrakového nervu z bulbu. 3.5 Střední obal oka (tunica vasculosa) Střední vrstvu oka tvoří živnatka (uvea). Je hojně vaskularizovaná a obsahuje buňky s pigmentem. Skládá se ze tří samostatných tkání. Duhovka a řasnaté těleso tvoří přední část, tzv. přední uveu. Střední část je tvořena zadní částí řasnatého tělesa (pars plana). Cévnatka tvoří zadní část, tzv. zadní uveu. Všechny tkáně mají vyživovací funkci. Živnatka je pevně připojena k bělimě na třech místech: v místě sklerální ostruhy, při odstupu vortikózních cév a při odstupu zrakového nervu. 16

17 3.5.1 Duhovka (iris) Tvoří přepážku mezi přední a zadní komorou. Skládá se z krevních cév, pojivové tkáně a melanocytů (buňky obsahující melanin) a z pigmentových buněk. Uprostřed duhovky je kruhovitý otvor zornice (pupila). Při rozšíření zornice je duhovka nařasena, při jejím zúžení je poměrně hladká Řasnaté tělísko (corpus ciliare) Je tvořeno svalovinou a pojivovou tkání. Spojuje přední a zadní segment oka. V průřezu má trojúhelníkovitý tvar, jehož přední řasnatá část naléhající k duhovce se nazývá pars plicata corona ciliaris, plochá zadní část se nazývá pars plana. Plochou částí je nejbezpečnější operační přístup do sklivcové dutiny oka. Tato část je vzdálena od limbu 3 4 mm Cévnatka (chorioidea) Tato zadní část uvey vyživuje vnější vrstvy sítnice, tyčinky a čípky. Rozprostírá se od ora serrata (místo, kde sítnice přechází ve svou slepou část) k papile. Zevně hraničí se sklérou, vnitřně s pigmentovým epitelem sítnice. 3.6 Vnitřní stěna oka (tunica interna) Z hlediska onemocnění makulární dírou má vnitřní vrstva stěny oka veliký význam. Skládá se z retinálního pigmentového epitelu a sítnice Sítnicový pigmentový epitel (stratum pigmentosum) Sítnicový pigmentový epitel je uložen mezi kapilární sítí cévnatky a smyslovými buňkami. Obsahuje vysoké množství fermentů a vitaminu A. Lipoidy a karotinoidy, též obsažené v pigmentovém epitelu, jsou velice důležité pro regeneraci zrakového purpuru ve vnějších výběžcích tyčinek. Pigmentový epitel je složen ze tří oblastí. Vnější bazální obsahuje mitochondrie a cytoplazmatické výchlipky, střední obsahuje pigmentové granule, ve vnitřní 17

18 oblasti není téměř žádný pigment. Pigment podobný melaninu, obsažený v pigmentových buňkách, se nazývá fuscin. Oblast výskytu pigmentových buněk určuje jejich velikost. V oblasti makuly jsou nejtenčí a nejvyšší. V oblasti ora serrata mají největší průměr a jsou nejnižší. Pravidelný tvar pigmentových buněk v makule se stává směrem k periferii více nepravidelným Sítnice (retina) Sítnice (retina, z latinského rete: síť) patří mezi nejdůležitější tkáně oka. Její hlavní funkcí je zachycení a zpracování světelných paprsků biochemickým procesem na elektrické impulsy, které jsou vedeny dále do mozku. Tvoří vnitřní vrstvu obalů oka. Obrázek 3 Sítnice (20) (2, 3, 5, 6) 18

19 4 Anatomie a fyziologie sítnice Sítnice je tenká transparentní membrána o síle přibližně 0,1 mm. Zevně sousedí s cévnatkou, z vnitřní strany se sklivcem. Skládá se z optické části, pars optica retinae, a ze slepé části, pars coeca retinae. Pars optica retinae se nalézá v zadním pólu oka a obsahuje smyslové a nervové elementy. Pars coeca retinae v přední části sítnice obsahuje jednu vrstvu epitelových buněk. Ve své optické části je sítnice úzce spjata s cévnatkou. Obsahuje tři vrstvy buněk, které jsou vzájemně propojeny synapsemi. První dvě vrstvy buněk (blíže k vnitřní části) vedou vzruchy z fotoreceptorů do mozku. Obsahují gangliové, amakrinní a bipolární buňky. Třetí vrstva (spjata s cévnatkou) obsahuje světločivé buňky (fotoreceptory) tyčinky a čípky. Horizontální buňky zajišťují převedení signálů z fotoreceptorů ve třetí vrstvě na další vrstvy. Světlo prochází k tyčinkám a čípkům prvními dvěma vrstvami. Obrázek 4 Vrstvy sítnice (21) 4.1 Smyslové buňky receptory Lidská sítnice obsahuje přibližně 130 milionů smyslových buněk receptorů. Z hlediska rozdílné funkce a vzhledu je rozdělujeme na tyčinky a čípky. 19

20 4.1.1 Tyčinky Tyčinek je asi 120 milionů. Nejblíže k centrální jamce (fovea centralis) se tyčinky vyskytují ve vzdálenosti 0,13 mm. Ve vzdálenosti 5 6 mm od středu jamky jsou hustě nakupeny ve tvaru prstence. Odtud směrem k periferii hustota tyčinek pomalu klesá. Každou tyčinku lze rozdělit na vnější a vnitřní segment. Vnější segment, považovaný za vlastní tyčinku, obsahuje světločivé elementy. Vnitřní segment se skládá z buněčného jádra a nervového vlákna. Vnější segment obsahuje dvě struktury vnější a vnitřní výběžek. Vnější výběžek obsahuje zrakový purpur (rhodopsin), který je citlivý na světlo. Při osvitu se světelné impulsy mění na nervové vzruchy. Rhodopsin, který obsahují pouze tyčinky, reaguje na vidění za šera a za tmy. Vnitřní výběžek je složen z tzv. elipsoidu (tyčinkovité mitochondrie). Směrem dovnitř obsahuje Golgiho komplex Čípky Počet čípků se pohybuje mezi 6 až 7 miliony. Největší množství čípků je v jamce nejostřejšího vidění. Směrem do periferie sítnice hustota čípků klesá. Podobně jako tyčinky lze čípky rozdělit na vnější a vnitřní segment. Vnější segment se také skládá z vnějšího a vnitřního výběžku. Vnější výběžek obsahuje na světlo citlivý jodopsin. Vnitřní výběžek obsahuje množství mitochondrií. Vnitřní segment obsahuje buněčné jádro a nervové vlákno. Vnější výběžky tyčinek i čípků se vnořují do pigmentového epitelu sítnice. Obrázek 5 Tyčinka a čípek (22) 4.2 Neurony sítnice buňky Sítnice se skládá ze dvou druhů neuronů. Jde o nervové buňky včetně všech jejich výběžků. 20

21 4.2.1 Bipolární buňky Prvním typem neuronu sítnice, a tedy i zrakové dráhy, jsou bipolární buňky. Předávají spojení mezi smyslovými receptory a gangliovými buňkami. Spojení na obě strany (receptor bipolární buňka, bipolární buňka gangliová buňka) může probíhat dvěma způsoby. Individuální spojení: z jednoho receptoru na jednu bipolární buňku. Individuální spojení bylo prokázáno pouze u čípků v centru fovey. Difuzní přepojení: několik smyslových buněk na jednu bipolární buňku a několik bipolárních buněk na jednu gangliovou buňku. Může také probíhat přes bipolární buňku spojením jenom jedné gangliové buňky nebo s větším počtem gangliových buněk. Na jednu bipolární buňku může být napojena tyčinka i čípek zároveň Gangliové buňky Druhým typem neuronu sítnice jsou gangliové buňky, které leží ve vnitřní jádrové vrstvě sítnice. Nervové vlákno neurit, vybíhající z buňky, zasahuje až do primárního zrakového centra v corpus geniculatum laterale. Gangliové buňky mají rozdílnou velikost. V okolí centrální oblasti jsou nejmenší a jsou uloženy ve více vrstvách. Směrem k periferii jsou větší a leží v jedné vrstvě Asociační buňky Asociační buňky jsou situovány ve stejné vrstvě jako jádra bipolárních buněk ve vnitřní jádrové vrstvě sítnice. Jsou rozděleny na buňky horizontální a amakrinní. Horizontální buňky vedou vzruchy horizontálně. Amakrinní buňky mají úkol podpůrných buněk Podpůrné buňky Mezi podpůrnou vyživovací tkáň patří Müllerovy podpůrné buňky a neuroglie. Vlákna Müllerových buněk tvoří síťovinu prostupující všemi vrstvami sítnice. Jádra Müllerových buněk jsou umístěna ve stejné vrstvě jako jádra bipolárních buněk. Neuroglie tvoří podpůrnou 21

22 tkáň centrálního nervového systému. Kolem cévních kapilár je perivaskulární glie, která tvoří hranici mezi nervovou a cévní tkání. Mezi další podpůrné tkáně patří mikroglie. Mezi podpůrné buňky patří astrocyty zajišťující látkovou výměnu mezi nervovou tkání a cévami. 4.3 Stavba sítnice Směrem od cévnatky a její Bruchovy membrány do nitra oka se sítnice mikroskopicky skládá z deseti vrstev: 1. pigmentový epitel 2. vrstva zevních výběžků tyčinek a čípků 3. vnější hraniční membrána 4. vnější vrstva jader světločivých buněk 5. vnější vrstva vláken 6. vnitřní jádrová vrstva 7. vnitřní vrstva vláken 8. vrstva gangliových buněk 9. vrstva zrakových nervových vláken 10. vnitřní hraniční membrána Paprsek světla tak prochází několika vrstvami sítnice, než dosáhne k vrstvě tyčinek a čípků. Obrázek 6 Průchod světla sítnicí (23) 22

23 4.4 Zvláštní části sítnice Sítnice obsahuje dvě části se zvláštní strukturou fovea centralis a ora serrata Fovea centralis Fovea centralis je místo nejostřejšího vidění. Nachází se v zadním pólu oka o průměru přibližně 1,5 mm. V jejím centru je umístěna foveola, která obsahuje pouze čípky. Foveola má průměr přibližně 0,3 mm. Oblast 3 5 mm kolem fovey se nazývá žlutá skvrna (macula lutea). Je to bezcévná oblast, žlutě zbarvená pigmentem xantofylinem. Ve fovea centralis jsou vnitřní vrstvy sítnice odtlačeny k okraji, čímž vzniká prohlubeň, též nazývaná jamka nejostřejšího vidění. Odtlačením vrstev bipolárních a gangliových buněk k okraji vzniká kolem fovey tlustší sítnice ve formě obloukovitého světelného reflexu. Bipolární a gangliové buňky v centru fovey nejsou. V dolní polovině fovey je přibližně o 50 % více smyslových buněk než v horní polovině fovey. Převaha receptorů v dolní polovině způsobuje lepší zrakovou ostrost v horní polovině zorného pole. Obrázek 7 Průřez makulou (24) 23

24 4.4.2 Ora serrata Ora serrata místo přechodu sítnice z optické části ve slepou, jedná se o obloukovitou klikatou linii. V tomto místě se sítnice oplošťuje a dochází k úbytku smyslové a nervové části a též jejích podpůrných elementů. Pigmentový epitel, vnější hraniční membrána a vrstva nepigmentovaných buněk sítnice již zde pokrývá řasnaté tělísko a duhovku. Optická část sítnice se rozprostírá nazálně více dopředu k ora serrata než temporálně. Sítnice v blízkosti ora serrata může trpět cystickými změnami, které jsou ovlivněny věkem a akomodací během života. 4.5 Krevní zásobení sítnice Sítnice je vyživována dvěma cévními systémy centrální sítnicovou arterií a choriokapilaris cévnatky. Centrální sítnicová tepna (arteria centralis retinae) zajišťuje zásobení prvního a druhého neuronu. Choriokapilaris cévnatky vyživuje retinální pigmentový epitel a smyslovou vrstvu sítnice. Centrální sítnicová tepna je větví arteria ophthalmica, která se vede z arteria carotis interna. Centrální sítnicová tepna vstupuje do očního nervu přibližně mm za bulbem. Od sklivce je na papile oddělena pouze vnitřní hraniční membránou. Cévy vycházející z papily jsou značně variabilní. Dělí se na horní a dolní větev a dále na temporální a nazální větvičku. Retinální cévy jsou konečné, nejsou mezi nimi kolaterály, ukončují cévní větvení. 4.6 Papila (papilla nervi optici) Papila neboli terč zrakového nervu, má kruhovitý tvar o průměru přibližně 1,5 mm. Nachází se v místě výstupu nervových vláken (axonů gangliových buněk) sítnice do zrakového nervu. Nervová vlákna jsou nakupena k okraji papily, který je nadzdvižen. Lehce prohloubený střed papily se nazývá fyziologickou exkavací. Na perimetru je papila zobrazena jako slepý bod a je též známa jako slepá skvrna. (2, 5, 6, 10) 24

25 5 Vlivy očních struktur na sítnici Z hlediska dopadu světla na sítnici, tedy jednoho z rizikových faktorů onemocnění makulární dírou, jsou níže uvedeny základní struktury, kterými světlo prochází na sítnici, či průchod světla ovlivňují. Rohovka (cornea) spolupodílí se na lomu světla dopadajícího na sítnici. Zevně hraničí se vzduchem, uvnitř s komorovou tekutinou, což zvyšuje její lomivou sílu. Její index lomu je 1,37. Komorová voda (humor aquaeus) též se spolupodílí na lomu světla dopadajícího na sítnici. Její index lomu je 1,33. Duhovka (iris) její funkce je podobná jako clony u fotoaparátu. Ovlivňuje množství světla vstupujícího do oka, tedy množství světla dopadajícího na sítnici. Zornice (pupila) průzor ve středu duhovky. Při vyšší intenzitě světla dochází kontrakcí svěrače zornice, musculus sphincter pupillae, k zúžení zornice k mióze. Při nízké intenzitě světla dochází kontrakcí rozvěrače zornice, musculus dilatator pupillae, k rozšíření zornice k mydriáze. Čočka (lens crystallina) spolupodílí se na lomu světla, aby ohnisko bylo zaostřeno na sítnici. Vzhledem k její heterogenní struktuře, uvádí se její průměrný index lomu (1,42). Sklivec (corpus vitreum) optické médium se stejným indexem lomu, jako má komorová voda. (10, 11) 25

26 6 Diagnóza makulární díra Makulární díra je onemocnění postihující makulu v oblasti o průměru 1 2 mm. Jedná se o kompletní defekt neuroretinální tkáně v oblasti fovey. Tato oblast na sítnici odpovídá za centrální vidění. V případě jejího poškození jde o závažné postižení centrální zrakové ostrosti. Díra na makule může způsobit rhegmatogenní odchlípení sítnice (způsobené trhlinami). Pokud není MD urgentně chirurgicky léčena, hrozí odchlípení makuly odloučení senzorické části od pigmentového epitelu způsobené trhlinami. Dochází tak k rychlým degenerativním změnám, které způsobují akutní pokles zrakové ostrosti. Pooperační výsledky se tím značně zhoršují. V případě vzniku makulární díry v jednom oku se v % objeví v průběhu života i ve druhém oku. Onemocnění postihuje častěji ženy. 6.1 Příčiny vzniku Makulární díra může vzniknout z důvodu úrazu či vlivem onemocnění sítnice. U mladých pacientů se nejčastěji jedná o tzv. traumatickou makulární díru, charakterizující defekt foveoly jako následek kontuze oka. Může být spojena s odchlípením sítnice. U pacientů nad 60 let se častěji vyskytuje idiopatická makulární díra (IMD), jejíž příčinou je trakce sklivce. 6.2 Rizikové faktory Rizikovými faktory traumatické makulární díry jsou úrazy. V dětském věku bývají způsobené v průběhu her nebo při sportu. V dospělosti se jedná o úrazy pracovní nebo způsobené provozováním různých koníčků, kutilstvím, domácími pracemi a též sportem, nemalou měrou také automobilovými nehodami. K rizikovým faktorům onemocnění sítnice, a tím možnosti vzniku idiopatické makulární díry, patří zejména sklivcová adheze s trakcí do makuly, odchlípení sítnice a vysoká myopie. Dále se uvádí obecně nezdravý životní styl kouření, nevhodná strava, zvýšené vystavování UVA a UVB paprskům, obezita a nadměrné požívání léků. (10, 12) 26

27 7 Vidění pacienta s makulární dírou symptomy Mezi symptomy makulární díry patří metamorfopsie, pokles zrakové ostrosti a centrální skotom. Ke změnám vidění dochází postupně. V počátečním stadiu dochází k poklesu zrakové ostrosti a metamorfopsii. Metamorfopsie znamená deformaci či zkreslení obrazu. Projevuje se zvlněním rovných linií. V pokročilejším stadiu pacient zaznamenává centrální skotom výpadek zorného pole. Uvědomuje si tmavou skvrnu v centru vidění. Pacienty nejvíce obtěžuje centrální výpadek při zrakově náročné činnosti, jako je čtení, psaní, ruční práce, vaření či sledování televize. Periferní vidění zůstává zachováno, takže pacient je schopen se orientovat ve známém prostředí. Není-li makulární díra komplikována jiným očním onemocněním, zpravidla nekončí absolutní amaurózou slepotou. Obrázek 8 Centrální skotom (25) 27 (10, 15)

28 8 Metody vyšetření pacienta a diagnostika Běžné vyšetření pacienta je zahájeno anamnézou. Následně je provedeno vyšetření zrakové ostrosti, jehož výsledek je základem k dalšímu vyšetřovacímu postupu. Vyšetření se skládá zejména z oftalmoskopie, biomikroskopického vyšetření, z testů citlivosti na kontrast, barevného vidění, testů na zjištění metamorfopsie a vyšetření zorného pole. Diagnózu makulární díry lze stanovit po komplexním oftalmologickém vyšetření. 8.1 Anamnéza Anamnéza je prvním krokem diagnostického postupu. Zahrnuje důležité údaje, mezi které patří: - nynější onemocnění (NO) popisuje subjektivní akutní oční obtíže, - rodinná anamnéza (RA) je zaměřena na dědičná onemocnění (katarakta, glaukom, vyšší refrakční vady apod.), - osobní anamnéza (OA) zahrnuje onemocnění od dětství, zvláště onemocnění, která mohou souviset s očním postižením (např. diabetes mellitus), operace, léky, - alergická anamnéza (AA) je důležitá v případě předepisování léků, - pracovní anamnéza (PA) se týká pracovní činnosti pacienta, - abúzus informuje o užívání návykových látek, zejména tabákových výrobků a alkoholu. Oční anamnéza zahrnuje údaje o tom, zda pacient od dětství viděl dobře a zda viděl na obě oči stejně, zda šilhal, podstoupil oční operace, utrpěl úrazy očí, dlouhodobě se léčil pro nějaké oční onemocnění. Dále mimo jiné zahrnuje také údaje o tom, zda má pacient refrakční vadu, případně od kolika let nosil brýlovou korekci na dálku a na blízko, zda nosí kontaktní čočky, kdy podstoupil poslední oční vyšetření a zda vlastní řidičský průkaz. (10, 11) 28

29 8.2 Vyšetření zraku Je základem očního vyšetření. Je zahájeno objektivní metodou, po které následuje metoda subjektivní Objektivní metoda Objektivní metoda je nezávislá na aktivní spolupráci pacienta. Jejím výsledkem je orientační zjištění refrakční vady. K objektivnímu vyšetření refrakční vady se dnes nejvíce používá autorefraktometr. Dalšími možnostmi jsou použití skiaskopie a Hartingerova koincidenčního refraktometru. Autorefraktometr dobu vyšetření výrazně zkrátí Subjektivní metoda Výsledkem subjektivní metody je přesné zjištění zrakové ostrosti. Provádí se za aktivní spolupráce pacienta použitím optotypů. Znaky mohou být písmena, číslice, obrázky a háky nebo kruhy (Pflügerovy háky nebo Landoltovy kruhy). Používají se optotypy papírové, projekční či LCD. V každém řádku jsou znaky stejné velikosti. Řádky jsou uspořádány dle velikosti znaků od řádku s největšími znaky, až po řádek s nejmenšími znaky. Každý řádek je označen číslem, které určuje vzdálenost v metrech, ze které má emetropické oko znaky v řádku rozeznat. Úkolem pacienta je rozlišit co nejmenší znaky ze vzdálenosti 5 6 m. Stupeň zrakové ostrosti (vizus) je vyjádřen desetinným číslem či zlomkem. Čitatel obsahuje základní vyšetřovací vzdálenost v metrech, jmenovatel obsahuje číslo posledního řádku, jehož znaky pacient ještě rozpoznal (více než ½ znaků v řádku). Oko se stupněm zrakové ostrosti vyšším než 0,9 je považováno za plně funkční. 8.3 Oftalmoskopie Vyšetření očního pozadí se provádí pomocí přímého oftalmoskopu tzv. metodou přímou. Vyšetřuje se oftalmoskopem přímo pupilou ze vzdálenosti 5 8 cm před okem, monokulárně. Dále metodou nepřímou indirektním oftalmoskopem za použití spojné čočky a upraveného zdroje světla, binokulárně. 29

30 8.4 HRT (Heidelberský retinální tomograf) Vyšetření pomocí přístroje HRT je zobrazovací metoda včetně počítačové analýzy jednotlivých snímků. Přístroj umožní trojrozměrně znázornit strukturu makuly či řezy terčem zrakového nervu. 8.5 Vyšetření OCT (optical coherence tomography) OCT patří mezi nejmodernější diagnostické přístroje. Optická koherentní tomografie je nekontaktní a neinvazivní tomografická zobrazovací a diagnostická metoda. Umožňuje vytvářet řezy strukturou sítnice. Poskytuje mimo jiné také informace o konfiguraci makulární díry. Používá se zejména k vyšetření makuly a papily zrakového nervu. 8.6 Biomikroskopické vyšetření Biomikroskopické vyšetření se provádí pomocí speciálního mikroskopu štěrbinové lampy. Používá se k vyšetření předního segmentu oka a pomocí další čočky i k vyšetření zadního segmentu oka. Umožňuje detailní vyšetření očních tkání. Zobrazuje stereoskopicky. Pacientovi je před vyšetřením očního pozadí farmakologicky navozena mydriáza. 8.7 Test citlivosti na kontrast Ke zjištění kontrastní senzitivity existuje řada tabulek a přístrojů. Testy k vyšetření kontrastní citlivosti (KC) jsou například Pelli-Robsonovy tabule a Sloanovy optotypy. Pacient rozlišuje znaky, jejichž kontrast se postupně snižuje. 30 Obrázek 9 Pelli-Robsonova tabule (26)

31 8.8 Vyšetření barevného vidění K testu barvocitu se nejčastěji používají pseudoizochromatické tabulky. Obsahují body různých barev a jasu, které vytvářejí určité číslice, písmena nebo geometrické tvary. Pozadí tvoří odlišně zbarvené body. Pacienti s porušeným barvocitem neidentifikují tyto znaky správně. 8.9 Test na detekci metamorfopsie a skotomu Test na detekci metamorfopsie a skotomu v centrálním zorném poli se provádí pomocí Amslerovy mřížky v dobře osvětlené místnosti. Amslerovu mřížku tvoří čtverec o velikosti stran 10 cm na černém či bílém podkladě. Mřížka je zhotovena na černém podkladě bílými, v případě bílého podkladu černými přímkami (čtverečky o straně 5 mm). Uprostřed mřížky je umístěn fixační bod, který pacient monokulárně fixuje ve vzdálenosti přibližně cm. Pokud pacient používá korekci na čtení, je testován s korekcí. V případě, že pacient vidí v mřížce deformaci obrazu, zvlnění čar, změny velikosti čtverců, či jejich absence, znamená to poškození centrální oblasti sítnice v rozsahu 20. Obrázek 10 Amslerova mřížka (27) (1, 4, 8, 9) 31

32 9 Léčba MD a její průběh Makulární díra je indikací vitreoretinálního chirurgického výkonu, který je proveden pod mikroskopem v místním znecitlivění. Provádí se technikou pars plana vitrektomie. Výsledkem chirurgického výkonu je zacelení díry v makule, a tak zabránění možnosti odchlípení sítnice. Pooperačním režimem, tzv. polohováním se zacelená díra v makule zhojí. Pokud se makulární díra po operaci zcela nezacelí, lékař indikuje reoperaci. V případě nitrooční operace je možný vznik pooperačních komplikací. Jednou z velmi vážných komplikací je oční infekce, která vyžaduje okamžitou léčbu. Dalšími riziky po operaci makulární díry patří katarakta a odchlípení sítnice. 9.1 Pars plana vitrektomie Chirurg vstupuje do oka v oblasti pars plana corporis ciliaris vitrektomem (nitrooční nástroj s gilotinovým nožem), kterým odsaje a odseká sklivec, který nahradí čirou tekutinou. Dále odstraní zadní sklivcovou plochu naléhající na sítnici a vnitřní membránu sítnice z oblasti celé makuly (peeling). Poté vymění tekutinu za vzduch a ten následně za expanzivní plyn. Expanzivní plyn uvnitř oka vytváří tlak na sítnici, který přitlačí okraje díry k retinálnímu pigmentovému epitelu. Výsledkem je zhojení díry. Podmínkou zhojení je tzv. polohování pacienta po dobu přibližně dvou týdnů. Aby bublina plynu naléhala na sítnici, pacient musí mít hlavu trvale v předklonu. Tato podmínka je velice důležitá pro zhojení díry. Zpočátku pacient operovaným okem přes bublinu téměř nevidí. Bublina se postupně vstřebává, obvykle během čtyř až šesti týdnů. V případě, že byl dodržen správný polohovací režim, dochází během měsíce ke zlepšení zrakové ostrosti. Po úplném vstřebání bubliny se během šesti měsíců pacientovo vidění může ještě postupně zlepšit. 9.2 Prognóza Včasná diagnostika, indikace léčby a dodržení pooperačního režimu jsou důležitými faktory ovlivňujícími prognózu. Díky diagnostickému vybavení oftalmologických pracovišť lze díru na makule včas diagnostikovat. K včasné diagnostice může v případě obtíží pacient přispět 32

33 svou neodkladnou návštěvou očního lékaře. Neméně důležité je mikrochirurgické vybavení vitreoretinálních pracovišť a celková úroveň lékařské péče. Operační výkon a dodržení pooperačního režimu vede k přiložení makulární díry. Výsledkem je zmenšení či vymizení centrálního skotomu a metamorfopsií. Zabrání se tak dalšímu zhoršování centrální zrakové ostrosti. Po operaci MD dochází zpravidla po plynové tamponádě ke zkalení čočky a následně bývá indikována operace katarakty. Vzhledem k tomu, že idiopatická makulární díra postihuje většinou pacienty v séniu, pacienti často trpí též senilní kataraktou. Operací MD a následnou operací katarakty může dojít k výraznému celkovému zlepšení pacientova vidění. Lepší prognózu mají pacienti, kteří mají makulární díru kratší dobu než šest měsíců. 9.3 Optické pomůcky v průběhu léčby V průběhu léčby pacientovi pomáhá osvětlení s vyšší intenzitou a používání zvětšovacích pomůcek. Mezi vhodné optické pomůcky patří zejména ruční, stojánkové, závěsné a příložní lupy. Ruční lupa přenosná nenáročná pomůcka, vhodná pro čtení krátkých textů, vyžaduje držení nad textem v neměnné vzdálenosti a orientaci v textu, může být též s osvětlením. Stojánková lupa nenáročná pomůcka, vhodná pro čtení a psaní krátkých textů, zajišťuje konstantní vzdálenost nad textem, může být též s osvětlením. Závěsná lupa pro velké zorné pole vhodná na čtení a ruční práce, lze připevnit osvětlení. Příložní lupa nenáročná na obsluhu, přikládá se přímo na text, může být řádková, polokoule nebo hranol. Pro náročnějšího pacienta jsou na trhu též kamerové a digitální lupy. Na výběr jsou provedení ručních stojánkových či velkých stolních lup. 33

34 9.4 Korekce pacienta po operaci Vzhledem k rychle se měnící refrakční vadě v průběhu rekonvalescence není v časné pooperační fázi účelné předepisovat a vyrábět brýlovou korekci. Další postup korekce zraku pacienta závisí na funkci operovaného i druhého oka. Pacientovi je doporučeno korigovat zrak až po uplynutí šesti měsíců po operaci. Korekci na čtení lze poté doplnit předsádkovou lupou, která se upevňuje na brýle. Jsou též doporučeny terapeutické filtry, které chrání sítnici před UV zářením a modrou částí spektra. Zvýrazňují kontrast, chrání před oslněním a celkově příznivě ovlivňují zrakové vnímání. (7, 12, 13, 14) 34

35 10 Kvalita života pacienta v průběhu léčby Kvalita života pacienta je snížena nejen onemocněním MD a podstoupením chirurgického zákroku, ale též dočasným znemožněním vidění operovaného oka a dodržování pooperačního režimu tzv. polohováním. Závisí též na kvalitě vidění druhého oka. Pokud se jedná o IMD, která postihuje zejména seniory, kvalita vidění druhého oka bývá snížena presbyopií a někdy též senilní kataraktou Dotazník kvality života zrakově postižených K hodnocení kvality života pacientů se zrakovým postižením vytvořila společnost RAND ve spolupráci s National Eye Institutem dotazník NEI-VFQ25 (Visual Functioning Questionnaire 25). Dotazník NEI-VFQ25 vychází ve zkrácené verzi z jednapadesátipoložkového dotazníku. Původně byl sestaven pro zrakově postižené v Jižní Americe. Dotazník obsahuje dvacet pět otázek, rozdělených na oblasti (kategorie) týkající se celkového zdravotního stavu, vidění všeobecně, vidění na blízko, vidění na dálku a sociálních funkcí. Dodatek k dotazníku obsahuje dalších devět otázek týkajících se některých výše uvedených oblastí. Otázky jsou zaměřeny na pacientovo subjektivní hodnocení kvality jeho vidění, zvládání denních činností, společenských aktivit a závislosti na jiných osobách. K jednotlivým odpovědím jsou přiřazeny body dle algoritmu k vyhodnocení. Vyšší hodnocení reprezentuje lepší zrakové funkce a větší spokojenost pacienta. Nižší hodnoty určují těžší zrakové postižení a nespokojenost. (10, 16, 17) 35

36 11 Kazuistika Žena (73 let), pacientka s idiopatickou makulární dírou pravého oka Anamnéza Subjektivní anamnéza: Poslední půlrok pozoruje zhoršené vidění obou očí do blízka i na dálku a deformaci obrazu. Bolest očí neudává. Osobní anamnéza: DM (diabetes mellitus) neguje, hypertenzi neléčí, ischemickou chorobu srdeční neudává, před dvěma lety diagnostikován ca mammy (rakovina prsu), nyní je dva roky po ablaci prsu, léčba chemoterapie, radioterapie, hormonální terapie, CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc), osteoporóza, artróza, varixy dolních končetin, před onemocněním karcinomem mammy se s ničím neléčila. Rodinná anamnéza: Otec zemřel na maligní tumor diseminovaný, sestra na maligní tumor gynekologický, oftalmologicky negativní. Oční anamnéza: V mládí viděla na obě oči dobře, VOP = VOL, nikdy se s očima neléčila, brýle na blízko má od 56 let, neguje glaukom, záněty, úrazy, šilhání, operace, laser. Alergická anamnéza: Udává alergii na Valetol, která vede k dušnosti a edému. Pracovní anamnéza: Dříve pracovala jako knihovnice, nyní je ve starobním důchodu. Abusus: Asi rok nekouří, kouřila dvacet let přibližně deset cigaret denně. Alkohol pouze příležitostně. Oční medikace: Žádná. Celková medikace: Euphyllin, Foradil, Cilkanol, Anastrazol. (18) 36

37 Objektivní nález při diagnostice MD: - Vizus oka pravého: (OP) 0,05 nat. - Vizus oka levého: (OL) 0,2 nat., 0,32 s plan. 1 cyl. ax Diagnóza Vyšetření OCT v makulárním centru diagnostikovalo makulární díru III. stupně a epiretinální membránu oka pravého. Na levém oku byl zobrazen vnitřní lamelární defekt Indikace Konzultace makulárního centra s vitreoretinálním týmem dospěla k indikaci chirurgického výkonu PPV (pars plana vitrektomie) s peelingem pro IMD III. stupně oka pravého. (18) 37

38 12 Vývoj vidění a kvality života v průběhu léčby MD 12.1 Fáze vývoje v průběhu léčby Vývoj vidění včetně kvality života pacientky v průběhu léčby MD je zachycen od první návštěvy očního lékaře po stav pacientky pět měsíců po reoperaci. Je zachycen v níže uvedených jednotlivých fázích obdobích, ve kterých je předpoklad výrazných změn vidění a vnímání kvality života. - první návštěva očního lékaře, - stanovení diagnózy, - týden po operaci, - měsíc po operaci, - týden po reoperaci, - dva měsíce po reoperaci, - pět měsíců po reoperaci Metodika práce Každá fáze obsahuje svou charakteristiku, která specifikuje dané období. Dále obsahuje informace o stavu pacientky, které jsou rozděleny dle metod jejich získání. Jednotlivé fáze obsahují objektivní nález (pokud je k dispozici) a tyto metody: - pozorování sledování pacientky při běžných činnostech, - rozhovor výsledek volného rozhovoru na téma vidění a vnímání zrakového postižení, - dotazníkové šetření vedené formou řízeného rozhovoru, odpovědi zpracovány v kapitole

39 12.2 První návštěva očního lékaře Charakteristika: Po návštěvě očního lékaře z důvodu zhoršení zraku. Na základě očního vyšetření lékař doporučil pacientku k převzetí do péče na oční klinice v makulárním centru. Pozorování: Pacientka má problémy číst i s brýlemi na čtení, hůře vidí na televizi. Rozhovor: Před návštěvou očního lékaře se domnívala, že jí lékař pouze předepíše nové brýle na čtení a brýle na televizi. Po sdělení očním lékařem, že jí brýle nepomohou, je nepříjemně překvapena. Dotazník: Vyplněn, zpracován v kapitole 13. Objektivní nález: - Vizus OP: 0,08 nat. - Vizus OL: 0,2 nat., 0,32 s plan. 1,0 cyl. ax Stanovení diagnózy Charakteristika: Pacientka objednána do makulárního centra na oční kliniku tři měsíce po první návštěvě očního lékaře. Zde pacientku vyšetřili a stanovili diagnózu IMD pravého oka a objednali pacientku k operaci. Vývoj vidění a kvality života zaznamenán po návštěvě makulárního centra. Pozorování: Potíže při vaření a při ručních pracích. Již nepoužívá brýle na čtení, čte pouze krátké texty s lupou. Při sledování televize nepřečte text na obrazovce a nerozezná mimiku obličejů. Rozhovor: V centru vidění má tmavou skvrnu. Na oční klinice se dozvěděla, že poškození zraku je nevratné a její stav vyžaduje operaci. Má značné obavy o svůj zrak. Dotazník: Vyplněn, zpracován v kapitole

40 Objektivní nález: - Vizus OP: 0,05 nat. - Vizus OL: 0,2 nat., 0,32 s plan. 1,0 cyl. ax Amslerova mřížka: OP výrazná metamorfopsie, OL mírné rozvlnění 12.4 Týden po operaci Charakteristika: Pacientka má dodržovat fyzický klid, polohu obličejem dolů nebo na levém boku. Do operovaného oka kape 5x denně steroidní kapky. Pozorování: Pacientka je bez nálady. Hlavu se snaží mít neustále v předklonu. Nemůže vykonávat běžné práce, ani provozovat své koníčky (procházky v lese, pletení, práce na zahrádce, četba). Obavy, zda uvidí, přetrvávají. Rozhovor: Na operované pravé oko přes bublinu plynu nevidí. Na levé oko vidí rozmazaně a dvojitě. Cituji pacientku: Nevidět je horší než chemoterapie. Polohování pacientce působí potíže, bolí ji krční páteř a špatně spí. Dotazník: Vyplněn, zpracován v kapitole 13. Objektivní nález: Nebyl vyšetřen Měsíc po operaci Charakteristika: Při pooperační kontrole lékař indikoval reoperaci pro perzistující IMD. Informace o stavu pacientky zaznamenány po kontrole. Pozorování: Pacientka již nepolohuje. Obtíže při činnostech z důvodu vidění přetrvávají. Rozhovor: Bublina plynu v oku již brání vidění pouze při pohledu do blízka. (Téměř celá se vstřebala.) Je frustrována, že bude muset vše podstoupit ještě jednou. Obává se, že oslepne na pravé oko. 40

41 Dotazník: Vyplněn, zpracován v kapitole 13. Objektivní nález: - Vizus OP: 0,08 nat. - Vizus OL: 0,2 nat., 0,33 s +1,0 sph. 1,0 cyl. ax Amslerova mřížka OP výrazná metamorfopsie, OL mírně rozvlnění 12.6 Týden po reoperaci Charakteristika: Pacientka dodržuje fyzický klid, polohu obličejem dolů nebo na levém boku. Pozorování: Hlavu má neustále v předklonu. Od polohování trpí bolestmi zad. Opět nemůže vykonávat běžné práce ani provozovat své koníčky. Trpí svým stavem. Rozhovor: Přes bublinu plynu na pravé oko nevidí, na levé oko vidí rozmazaně a dvojitě. Dotazník: Vyplněn, zpracován v kapitole 13. Objektivní nález: Nebyl vyšetřen Dva měsíce po reoperaci Charakteristika: Při pooperační kontrole stav zhodnocen jako normální průběh hojení, IMD uzavřena. Pacientce se při polohování zablokovala páteř, neurolog diagnostikoval lumbago, předepsal analgetické injekce. Pozorování: Pacientka se nemůže hýbat pro velmi silné bolesti v bedrech. Nenachází úlevovou polohu. Je vyčerpaná, oči má oteklé, nemůže spát. Její pozornost je zcela soustředěna na úporné bolesti zad. Je deprivována svým celkovým stavem. 41

42 Rozhovor: Bublinu plynu v operovaném oku ještě vnímá. Při činnostech na blízko jí bublina v zorném poli vadí. Deformované vidění přetrvává. Na operované oko vidí zamlženě. Tmavou skvrnu v centru vidění již nemá. Trpí krutými bolestmi zad. Dotazník: Vyplněn, zpracován v kapitole 13. Objektivní nález: - Vizus OP: 0,16 nat. - Vizus OL: nebyl při vyšetření zaznamenán 12.8 Pět měsíců po reoperaci Charakteristika: závěr pooperační kontroly na oční klinice IMD uzavřena. Pacientka objednána k operaci katarakty obou očí. Pozorování: Již netrpí silnými bolestmi zad. Nadále se nemůže věnovat četbě. Nezbytně nutné informace z tisku přečte pouze s lupou. Již plete jednoduchou technikou. Snaží se vykonávat práce na zahrádce, včetně běžných domácích prací. Zvyká si na omezující zrakové postižení. Je soběstačná. Rozhovor: Na obě oči vidí zamlženě, má pocit igelitu před očima. Operované oko je zamlženo více, jeho obraz je deformovaný a roztřesený. Na levé oko vidí dvojitě. Očekává, že po operaci katarakty bude vidět lépe. Již nevnímá centrální skotom v zorném poli pravého oka. Dotazník: Vyplněn, zpracován v kapitole 13. Objektivní nález: - Vizus OP: 0,2 nat. - Vizus OL: 0,2 nat., 0,33 s plan. 1,0 cyl (28)

43 13 Zpracovaný dotazník VFQ Úvod k dotazníku Dotazník obsahuje pouze relevantní otázky. Dotazy týkající se činností, které pacientka nevykonává z jiných důvodů než z důvodu zraku, jsou vyloučeny. Čísla relevantních otázek jsou pro identifikaci shodná s otázkami v celém znění dotazníku VFQ-25 (příloha 1). K vyhodnocení dotazníku jsou jednotlivé odpovědi v tabulce zpracovány dle návodu bodovým ohodnocením od 0 do 100. Návod k vyhodnocení je dostupný z níže uvedeného zdroje. Vyšší ohodnocení reprezentuje vyšší úroveň zrakových funkcí a spokojenosti pacientky. Nižší hodnoty znamenají výrazné zrakové postižení a nespokojenost pacientky. Z tohoto důvodu jsou některé kategorie v tabulkách a v grafech přejmenovány tak, aby správně interpretovaly stav. Například kategorie závislosti na jiných osobách, je v grafu pojmenována Nezávislost na jiných osobách. Vyhodnocený dotazník je zpracován ve třech tabulkách: - Dotazník VFQ-25 základní část - Dotazník VFQ-25 dodatek - Kategorie Jednotlivé kategorie jsou v tabulkách barevně odlišeny. Pod tabulkami dotazníku jsou barvy identifikovány. Dotazník včetně dodatku byl zpracován do tabulky kategorií, které specifikují oblasti kvality života a vidění. Následné grafy zaznamenávají jejich vývoj. (17) 43

44 13.2 Zpracovaný dotazník VFQ-25 základní část Část 1 Všeobecné zdraví a zrak Část 2 Potíže s činnostmi Část 3 Odezva na problémy s viděním otázka č. dotaz první návštěva očního lékaře stanovení diagnózy týden po operaci měsíc po operaci týden po reoperaci dva měsíce po reoperaci pět měsíců po reoperaci 1 Svůj celkový zdravotní stav byste zhodnotil/a jako: V současnosti byste řekla, že vaše vidění oběma očima (s brýlemi nebo kontaktními čočkami, nosíte-li je) je: 3 Jak často se obáváte o svůj zrak? Cítíte někdy v očích nebo kolem očí bolest, svědění nebo pálení? Jak výrazné jsou tyto potíže? Jak velké obtíže vám činí číst běžné písmo v novinách? Jak velké obtíže máte při jiných činnostech, 6 které vyžadují dobré vidění do blízka (např. vaření, šití, oprava věcí v domácnosti, používání ručního nářadí)? 7 Jak velké obtíže vám z hlediska vidění činí najít něco na přeplněné poličce? Jak velké obtíže vám činí přečíst názvy ulic nebo obchodů? Jak velké obtíže vám z hlediska vidění činí 9 sejít po schodech při špatném osvětlení nebo ve tmě? 10 Když jdete po ulici, jak velké potíže vám z hlediska vidění činí všimnout si objektů na druhé straně? 11 Jaké máte potíže všímat si, jak lidé reagují na to, co říkáte? Jak velké obtíže vám činí vybrat a sladit vlastní oblečení? Jak velké obtíže vám z hlediska zraku činí 13 návštěva přátel u nich doma, setkání na oslavách nebo v restauracích? 17 Jste méně výkonná, než byste chtěla z důvodu vašeho vidění? Omezuje váš zrak dobu, po kterou můžete pracovat nebo vykonávat nějakou činnost? Jak moc vám bolest, pálení nebo svědění očí znemožňuje dělat, co byste chtěla? Zůstávám většinou doma Často se cítím frustrovaná Mám mnohem menší kontrolu nad věcmi, které dělám Musím se často spolehnout na to, co mi říkají jiní lidé Potřebuji často pomoc druhých Obávám se činností, které mě nebo jiné ztrapní kvalita života vyhodnocení základní části kategorie č. otázky celkové zdraví 1 celkové vidění 2 oči bez bolesti 4, 19 aktivity do blízka 5, 6, 7 aktivity do dálky 8, 9 postavení ve společnosti 11, 13 duševní zdraví 3, 21, 22, 25 zvládání úkolů 17, 18 nezávislost na jiných osobách 20, 23, 24 barevné vidění 12 periferní vidění 10 kvalita života Tabulka 1 Zpracovaný dotazník VFQ-25 základní část 44