MORFOLOGICKÉ ZMĚNY V MAKULE PŘI LÉČBĚ VLHKÉ FORMY VĚKEM PODMÍNĚNÉ MAKULÁRNÍ DEGENERACE (VPMD)

Transkript

1 MORFOLOGICKÉ ZMĚNY V MAKULE PŘI LÉČBĚ VLHKÉ FORMY VĚKEM PODMÍNĚNÉ MAKULÁRNÍ DEGENERACE (VPMD) Autor: Čarnogurská Ivana, Kohútová Lucia Školitel: MUDr. Barbora Chrapková Výskyt Věkem podmíněná makulární degenerace je nejčastější příčinou slepoty a praktické slepoty, tedy podstatného snížení zrakových funkcí u osob starších 60 let. Jedná se o onemocnění, u kterého prevalence (počet existujících nemocí ve vybrané populaci k určitému datu) roste lineárně s věkem. U letých pacientů je prevalence kolem 2%, u starších 75 let kolem 30% a u pacientů starších 90 let je prevalence více než 40%. Vyskytuje se ve dvou formách, suché (atrofické) a vlhké (exsudativní). Suchá forma se vyskytuje až u 90% pacientů s VPMD, zatímco vlhká u 10% pacientů s VPMD. I když je její prevalence nižší, jedná se o závažnější formu tohoto onemocnění, protože až u 90% nemocných působí závažnou poruchu zraku, která často končí vznikem slepoty ve velmi krátkém časovém rozsahu, řádově v několika měsících. Dle celosvětové incidence (počet nově vzniklých případů dané nemoci ve vybrané populaci za určité časové období) vlhké formy VPMD lze odhadnout počet nových případů v ČR asi na1000 za rok. Etiologie, patogeneze Přesná příčina vzniku není známá. Jedná se o multifaktoriální onemocnění, které postihuje centrální oblast sítnice - žlutou skvrnu (macula luthea). K její vzniku přispíva řada vlivů okolního prostředí a faktory genetické. Hlavním rizikovým faktorem je vyšší věk pacienta a ženské pohlaví. Kromě toho jsou to onemocnění srdečně-cévniho systému, cukrovka, kouření cigaret, nadváha, nadměrné vystavováni se slunečnímu záření, výživa s nedostatkem antioxidantů, světlá barva duhovky, dalekozrakost, prodělaná operace katarakty. Gény mají podstatný vliv na vznik a postup onemocnění, ale ten bývá modifikován právě vlivy zevního prostředí. Z dosavadních genetických vyšetření se zjistil hlavní vliv genů kódujícich CFH, složky komplementu C2 a C3 a geny metabolizmu cholesterolu (APOE) a geny kódující proces novotvorby cév- vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF). Varianty těchto genů mohou mít vliv na odpověď na jednotlivé typy léčby, proto i pacienti se stejným postižením reagují odlišně na stejný typ léčby. Základním mechanizmem, který ovlivňuje vznik vlhké formy VPMD je ischemie (nedokrevnost) uvnitř cévnatky, která následně stimuluje proces novotvorby cév, které se šíří pod Bruchovu

2 membránu. V ní vznikají trhliny, kterými se cévy dostávají pod pigmentový epitel a později pod sítnici. Tyto novotvořené cévy mají nadměrně zvýšenou propustnost, co vede ke vzniku otoku sítnice a krvácení pod sítnici. Oba tyto procesy podněcují tvorbu vazivové tkáňe a tak ve žluté skvrně vznikne jizva, označujíci se jako pseudotumor. Hlavní příznaky Průběh vlhké formy VPMD býva spravidla dramatický. U pacientů dochází k rýchlemu rozvoji klinických příznaků s výraznou a náhlou ztrátou zrakové ostrosti, deformacemi obrazu (metamorfopsiemi), objevuje se výpadek středního zorního pole (centrálni skotom). Nemocní přicházejí s problémy orientace v prostoru, mají problém s počítaním peněz, jídlem, nepoznávají své známé, nemohou řídit automobily a stávají se závislými na svých blízcích. Vyšetření Obr.1 Vyšetrovací metody: biomikroskopie fundu, fluorescenční angiografie, optická koherenční tomografie (OCT) ( Ig/) Základem je kompletní oční vyšetření pacienta a zhodnocení jeho celkového stavu a potíží, se kterými přichází. Důležité jsou také informace zjištěné z rodinné anamnézy, zejména výskyt VPMD u člena rodiny. Pacient si může také sám doma všimnout rozvoj deformací obrazu a skrvn při pravidelném samovyšetření zraku pohledem na Amslerovu mřížku. V rámci ambulantního vyšetření se zaměřujeme na vyšetření zrakové ostrosti do dálky na Snellových optotypech, pomocí štěrbinové lampy

3 morfologicky hodnotíme přední segment oka. Na posouzení přítomnosti novotvořených cév pod sítnici provádíme fluorescenční angiografii. Optická kohereční tomografie zobrazuje stav žluté skrvny z profilu, tedy kromě její účinnosti z hlediska stanovení diagnózy nám pomáha hodnotit i průbeh léčby. Léčba Obr. 2 Morfologické změny makuly na OCT při léčbě anti-vegf preparáty ( V současnosti je hlavní léčební metodou vlhké formy VPMD aplikace blokátorů VEGF, ktorá zabraňuje novotvorbě cév a zmenšuje rozsah poškození zraku u pacientů. Tyto blokátory se aplikují tenkou jehlou s průměrem 0,1 mm přímo do prostoru sklivce jako nitrooční injekce. Aplikuje se množství o objemu 0,05-0,1 ml. Na Klinice očního lékařství v Olomouci se používají zejména dva preparáty, ranibizumab (Lucentis) a aflibercept (Eylea). Ranibizumab (Lucentis) je fragment humanizované monoklonální protilátky proti molekule VEGF- A, který byl vyvinout speciálně pro nitrooční aplikaci. Jeho molekula je měnší než u předchozí molekuly Bevacizumabu, ze kterého je vyvinut. To mu zajišťuje menší molekulárni hmotnost a tím snadněji proniká sklivcem do sítnice, kde se silnou vazbou váže na jiné formy VEGF-A, čím bráni novotvorbě cév. Aflibercept (Eylea) je také inhibitorem novotvorby cév, který účinkuje jako falešný receptor. Jeho vazba k molekule VEGF-A je x vyšší než u předchozího léčiva. Také se váže k molekulám VEGF-B a PIGF. Brání proliferaci buněk výstelky cév a tím je pozastaven jeich růst. Pomáha stabilizovat zrak a u některých pacientů dokáže zlepšit i zrakovou ostrost.

4 Obr. č. 3 Sítnice: změny na sítnici při léčbe vlhké formy VPMD anti-vegf léčivem ( Komplikace Jelikož se při léčbe aplikuje daná léčivá látka přímo do sklivce, je nutné dodržet stanovené objemy, protože při aplikaci vyššího množství by došlo k výraznému vzestupu nitroočního tlaku. Také po podání injekce se může objevit zánět až popřetrhání sítnice s návaznou ztrátou zraku, proto je důležité dbát na zachování asepse při podání léčiva. Praktické rady pro pacienta I když je onemocnění vázané na vyšší věk, k významným preventivním opatřením patrí zanechání kouření, dostatečný tělesný pohyb a snížení hmotnosti zejména u osob obézních, zlepšení stravovacích návyků, dostatečný přísun karotenoidů ve stravě, snížení vystavování se nadměrnému slunečnímu záření. Zejména důležitá je také dostatečná informovanost veřejnosti o daném onemocnění. Časný záchyt vlhké formy VPMD je důležitý pro okamžité zahájení léčby, která u části pacientů může vrátit část ztracené zrakové ostrosti. Seznam použité literatury Odborné publikace KOLÁŘ PETR, a kolektiv. Věkem podmíněná makulární degenerace. Praha: Grada Publishing, a.s., ISBN ROZSÍVAL PAVEL et al. Oční lékařství. Galén Karolinum, ISBN

5 KOLÁŘ PETR, Věkem podmíněná makulární degenerace - epidemiologie, rizikové faktory, diagnostika, terapie. Medicína pro praxi, 2012; 9(11), s DUBSKÁ ZORA, Problematika věkem podmíněné makulární degenerace a současné možnosti její léčby se zaměřením na biologickou terapii. Klinická farmakologie a farmacie, 2009; 23(3), s ŠROFOVÁ HELENA, Stárnutí oka a věkem podmíněná makulární degenerace. Interní medicína pro praxi, 2011; 13(5), s Internetové články SPC Lucentis (zdroj: SPC Eylea (zdroj: Seznam fotografií, obrázků Obr.1 Vyšetrovací metody: biomikroskopie fundu, fluorescenční angiografie, optická koherenční tomografie (OCT) (Zdroj: 1EjEkqw1XAxIg/) Obr. 2 Morfologické změny makuly na OCT při léčbě anti-vegf preparáty (Zdroj: ( Obr. 3 Sítnice: změny na sítnici při léčbe vlhké formy VPMD anti-vegf léčivem (Zdroj: )