Jedna potahovaná tableta obsahuje: ethinylestradiolum 0,03 mg a dienogestum 2,0 mg.

Transkript

1 Sp.zn.sukls71935/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU YANELA 0,03 mg / 2,0 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna potahovaná tableta obsahuje: ethinylestradiolum 0,03 mg a dienogestum 2,0 mg. Pomocné látky se známým účinkem: 46,92 mg monohydrátu laktosy. Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Potahovaná tableta Bílé kulaté bikonvexní potahované tablety. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Perorální antikoncepce. Rozhodnutí předepsat přípravek Yanela by mělo být provedeno po zvážení jednotlivých současných rizikových faktorů ženy, zvláště rizikových faktorů pro žilní tromboembolismus (VTE), a toho, jaké je riziko VTE u přípravku Yanela v porovnání s dalšími přípravky CHC (viz body 4.3 a 4.4). 1

2 4.2 Dávkování a způsob podání Způsob podání: perorální podání Jak podávat přípravek Yanela Tablety se užívají každý den přibližně ve stejnou denní dobu a v případě potřeby se zapíjejí trochou tekutiny. Užívají se v pořadí, které je uvedeno na balení s blistry. Během 21 po sobě následujících dnů se užívá jedna tableta denně. Užívání z nového balení začíná po sedmidenním intervalu bez užívání tablet, během kterého dojde ke krvácení z vysazení, které se objeví zhruba za 2 3 dny po užití poslední tablety a nemusí být ukončeno před zahájením užívání z dalšího balení. Jak zahájit podávání přípravku Yanela Nepředcházelo-li podávání hormonální kontracepce (v předchozím měsíci) Podávání tablet se musí zahájit první den přirozeného cyklu ženy (tzn. první den jejího menstruačního krvácení). Přechod z jiné kombinované hormonální antikoncepce (kombinované hormonální antikoncepce (CHC), vaginálního kroužku nebo transdermální náplasti) Žena by měla užívání přípravku Yanela zahájit nejlépe hned následující den po užití poslední aktivní tablety (poslední tableta obsahující léčivé látky) předchozí kombinované hormonální antikoncepce, nejpozději však v den následující po obvyklém intervalu bez užívání tablet, nebo po období užívání placebo tablet předchozího CHC. V případě, že žena předtím používala vaginální kroužek nebo transdermální náplast, měla by tablety přípravku Yanela začít užívat nejlépe v den odstranění kroužku či náplasti a nejpozději v den, kdy mělo dojít k jejich další aplikaci. Přechod z antikoncepce obsahující pouze progestagen (minipilulka, injekce, implantát) nebo nitroděložního systému uvolňujícího progestagen (IUS) Žena může být převedena z minipilulky kdykoliv (z implantátu nebo IUS v den jeho vyjmutí, z injekcí v den, kdy měla být aplikována další injekce), ale ve všech těchto případech je třeba doporučit použít navíc po dobu prvních 7 dnů užívání tablet bariérovou metodu kontracepce. Podávání po potratu v prvním trimestru Žena může zahájit užívání okamžitě. Pokud tak učiní, nepotřebuje další antikoncepční opatření. 2

3 Podávání po porodu nebo po potratu ve druhém trimestru Ženě je potřeba doporučit, aby zahájila užívání mezi 21. až 28. dnem po porodu, nebo po potratu ve druhém trimestru. Pokud zahájí užívání později, je třeba jí doporučit, aby navíc po dobu prvních 7 dnů užívání tablet používala bariérovou metodu antikoncepce. Pokud však již došlo k pohlavnímu styku, je třeba před skutečným zahájením užívání CHC vyloučit těhotenství, nebo musí žena vyčkat na první menstruační krvácení. Podávání během kojení- viz bod 4.6. Postup při vynechání tablety Pokud žena užije tabletu do 12 hodin po obvyklém čase užívání tablet, není antikoncepční ochrana narušena. Žena musí užít tabletu okamžitě, jakmile si chybu uvědomí, a další tabletu pak užije v obvyklou dobu. Je-li užití tablety opožděno o více než 12 hodin, antikoncepční ochrana může být snížena. Další opatření se pak mohou řídit následujícími dvěma základními pravidly: 1) Užívání tablet nesmí být nikdy přerušeno po dobu delší než 7 dnů. 2) K dosažení odpovídající suprese hypotalamo-hypofyzo-ovariální osy je třeba 7 dnů nepřerušeného užívání tablet. V souladu s výše uvedenými pravidly lze v běžné praxi poskytnout následující doporučení: 1. Týden Žena musí užít poslední vynechanou tabletu okamžitě, jakmile si chybu uvědomí, i kdyby to znamenalo užití dvou tablet současně. Poté pokračuje v užívání tablet v obvyklou dobu. Navíc je třeba používat v následujících 7 dnech bariérovou metodu kontracepce např. kondom. Pokud došlo v předchozích 7 dnech k pohlavnímu styku, je třeba uvážit možnost ot ěhotnění. Čím více tablet bylo vynecháno a čím blíže byly tyto tablety k pravidelnému intervalu bez užívání, tím větší je riziko, že došlo k otěhotnění. 2. Týden Žena musí užít poslední vynechanou tabletu okamžitě, jakmile si chybu uvědomí, i kdyby to znamenalo užití dvou tablet současně. Poté pokračuje v užívání tablet v obvyklou dobu. Pokud žena užívala tablety pravidelně po dobu 7 dnů před první vynechanou tabletou, další antikoncepční opatření nejsou nutná. Není-li tomu tak, nebo vynechala-li žena více než 1 tabletu, je třeba doporučit dodatečná antikoncepční opatření po dobu 7 dnů. 3

4 3. Týden Vzhledem k nadcházejícímu intervalu bez užívání tablet existuje velké riziko, že antikoncepční ochrana může být méně spolehlivá. Nicméně, snížení antikoncepční ochrany lze předejít tím, že se upraví časový rozvrh užívání tablet. Bude-li se žena řídit některým z následujících dvou možných postupů, není třeba používat další antikoncepční opatření za předpokladu, že po dobu 7 dnů předcházejících vynechání první tablety žena užívala všechny tablety správně. Není-li tomu tak, žena musí zvolit první z následujících dvou možností a zároveň po dobu nadcházejících 7 dnů používat navíc další antikoncepční opatření. 1. Žena musí užít poslední vynechanou tabletu okamžitě, jakmile si chybu uvědomí, i kdyby to znamenalo užití dvou tablet současně. Poté pokračuje v užívání tablet v obvyklou dobu. Užívání z následujícího balení pak zahájí okamžitě po využívání předchozího, tzn. mezi baleními není žádná přestávka. Krvácení z vysazení se pravděpodobně dostaví až po využívání druhého balení, ale během užívání tablet může dojít ke špinění nebo intermenstruačnímu krvácení. 2. Ženě lze také poradit, aby přerušila užívání tablet ze stávajícího balení, a to po dobu až 7 dnů. Tím vznikne interval 7 dnů bez užívání tablet včetně dnů, kdy byly tablety vynechány. Poté by měla začít užívat tablety z nového balení dle obvyklého schématu. Pokud žena zapomene užít tablety a následně se nedostaví krvácení z vysazení v prvním normálním intervalu bez užívání tablet, je třeba zvážit možnost, že došlo k otěhotnění. Postup v případě gastrointestinálních obtíží V případě závažnějších gastrointestinálních obtíží (např. zvracení nebo průjmu) nemusí dojít k úplnému vstřebání a je třeba použít další antikoncepční opatření. Dojde-li ke zvracení do 3 4 hodin po užití tablety, je třeba, aby žena co nejdříve užila novou (náhradní) tabletu. Novou tabletu je třeba užít, pokud je to možné, do 12 hodin od obvyklého času užívání tablet. Pokud uplyne více než 12 hodin, je třeba postupovat podle doporučení uvedených v bodě 4.2 Postup při vynechání tablety. Pokud žena nechce měnit svůj stávající režim užívání tablet, musí náhradní tabletu užít z jiného balení s blistry. Jak posunout nebo oddálit krvácení z vysazení Přeje-li si žena oddálit krvácení, musí pokračovat v užívání tablet z dalšího balení Yanela bez obvyklé přestávky. Tak lze pokračovat podle potřeby až do využívání druhého balení. Během této doby může 4

5 žena pozorovat intermenstruační krvácení nebo špinění. Po sedmidenním intervalu bez užívání tablet pak žena opět pokračuje v pravidelném užívání přípravku Yanela. Přeje-li si žena přesunout periodu na jiný den v týdnu, než na který vychází ve stávajícím schématu užívání, lze jí doporučit, aby zkrátila nastávající interval bez užívání tablet o tolik dnů, o kolik si přeje. Čím kratší bude interval, tím větší bude riziko, že nedojde ke krvácení z vysazení, ale že bude docházet během užívání z následujícího balení k intermenstruačnímu krvácení a špinění (podobně jako při oddálení periody). 4.3 Kontraindikace Kombinovaná hormonální antikoncepce (CHC) se nesmí používat u následujících stavů. Pokud se některý z těchto stavů objeví poprvé v průběhu užívání kombinované hormonální antikoncepce, musí se podávání tohoto přípravku okamžitě ukončit. Přítomnost nebo riziko žilního tromboembolismu (VTE) žilní tromboembolismus - současný žilní tromboembolismus (léčený pomocí antikoagulancií) nebo anamnéza VTE (např. hluboká žilní trombóza [DVT] nebo plicní embolie [PE]) známá dědičná nebo získaná predispozice pro žilní tromboembolismus, jako je rezistence na APC (včetně faktoru V Leiden), deficit antitrombinu III, deficit proteinu C, deficit proteinu S velký chirurgický zákrok s déletrvající imobilizací (viz bod 4.4) vysoké riziko žilního tromboembolismu v důsledku přítomnosti více rizikových faktorů (viz bod 4.4); Přítomnost nebo riziko arteriálního tromboembolismu (ATE) arteriální tromboembolismus - současný arteriální tromboembolismus, anamnéza arteriálního tromboembolismu (např. infarkt myokardu) nebo prodromální stav (např. angina pectoris); cerebrovaskulární onemocnění - současná cévní mozková příhoda, anamnéza cévní mozkové příhody nebo prodromálního stavu (např. tranzitorní ischemická ataka, TIA); známá hereditární nebo získaná predispozice k arteriálnímu tromboembolismu, jako je hyperhomocysteinémie a antifosfolipidové protilátky (antikardiolipinové protilátky, lupus antikoagulans); anamnéza migrény s fokálními neurologickými příznaky; vysoké riziko arteriálního tromboembolismu v důsledku vícečetných rizikových faktorů (viz bod 4.4) nebo přítomnosti jednoho závažného rizikového faktoru, jako je: o o o diabetes mellitus s cévními příznaky; závažná hypertenze; závažná dyslipoproteinémie. 5

6 Pankreatitida nebo pankreatitida v anamnéze, pokud byla doprovázena těžkou hypertriglyceridémií Těžké jaterní onemocnění nebo těžké jaterní onemocnění v anamnéze, pokud nedošlo k úpravě jaterních funkcí na normální hodnoty Jaterní nádory nebo jaterní nádory v anamnéze (benigní nebo maligní) Diagnostikované nebo suspektní malignity ovlivněné pohlavními hormony (např. zhoubné nádory pohlavních orgánů nebo prsů) Nediagnostikované vaginální krvácení Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě Zvláštní upozornění a opatření pro použití Upozornění Pokud jsou přítomna jakákoli onemocnění nebo rizikové faktory uvedené níže, měla by být vhodnost přípravku Yanela s ženou prodiskutována. V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů by mělo být ženě doporučeno, aby kontaktovala svého lékaře, který stanoví, zda by měla užívání přípravku Yanela ukončit. Riziko žilního tromboembolismu (VTE) Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního tromboembolismu (VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Přípravky, které obsahují levonorgestrel, norgestimát nebo norethisteron jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE. Není zatím známo, jaká jsou rizika přípravku Yanela v porovnání s těmito přípravky s nižším rizikem. Rozhodnutí používat jakýkoli přípravek jiný než ten, který má nejnižší riziko VTE, by mělo být učiněno po diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE u přípravků kombinované hormonální antikoncepce, rozumí, jak její současné rizikové faktory toto riziko ovlivňují a že riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání léku. Existují také některé důkazy, že riziko je zvýšené, když je CHC opětovně zahájena po pauze v užívání trvající 4 týdny nebo déle. U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z vyvine VTE v průběhu jednoho roku. U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích základních rizikových faktorech (viz níže). Epidemiologické studie u žen, které používají nízkou dávkou kombinované perorální antikoncepce (< 50 μg ethinylestradiolu) ukázaly, že z žen se přibližně u 6 až 12 vyvine VTE během jednoho roku. 6

7 Odhaduje se, že z žen, které používají CHC obsahující levonorgestrel se asi u 6 1 vyvine VTE během jednoho roku. Omezené epidemiologické údaje naznačují, že riziko VTE u CHC obsahující dienogest může být podobné riziku u CHC obsahující levonorgestrel. Tento počet VTE za rok je menší než počet očekávaný u žen během těhotenství nebo po porodu. VTE může být fatální v 1-2 % případů. Extrémně vzácně byla hlášena trombóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jaterních, mezenterických, renálních, nebo retinálních žilách a tepnách. Rizikové faktory VTE Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy, která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka). Přípravek Yanela je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni představují vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být zváženo její celkové riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3). Tabulka: Rizikové faktory VTE Rizikový faktor Obezita (index tělesné hmotnosti nad 30 kg/m²) Prodloužená imobilizace, velký chirurgický zákrok, jakýkoli chirurgický zákrok na nohách a pánvi, neurochirurgický zákrok nebo větší trauma. Poznámka: dočasná imobilizace, včetně cestování letadlem > 4 hodiny může být také rizikovým faktorem VTE, zvláště u žen s dalšími rizikovými faktory Pozitivní rodinná anamnéza (žilní tromboembolismus kdykoli u Poznámka Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko. Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny další rizikové faktory. V těchto situacích je doporučeno ukončit používání/užívání náplasti/pilulky/kroužku (v případě plánovaného chirurgického výkonu minimálně 4 týdny předem) a nezahajovat užívání/používání do dvou týdnů po kompletní remobilizaci. Měla by se použít další antikoncepční metoda pro zabránění nechtěnému těhotenství. Antitrombotická léčba by měla být zvážena, pokud přípravek Yanela nebyl předem vysazen. Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by být žena před rozhodnutím o používání jakékoli CHC 1 Střední bod rozmezí 5-7 na WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC obsahující levonorgestrel oproti jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,6 7

8 sourozence nebo rodiče, zvláště v relativně nízkém věku např. do 50 let věku). Další onemocnění související s VTE Vyšší věk odeslána k odborníkovi na konzultaci Zhoubné onemocnění, systémový lupus erytematodes, hemolyticko-uremický syndrom, chronické zánětlivé onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida) a srpkovitá anémie Zvláště nad 35 let Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní trombózy. Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství a zvláště během šestinedělí musí být zváženo (pro informaci o Fertilita, těhotenství a kojení viz bod 4.6). Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie) V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala lékaře, že užívá CHC. Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat: jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze; bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze vstoje nebo při chůzi; zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy. Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat: náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání; náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou; ostrou bolest na hrudi; těžké točení hlavy nebo závrať způsobené světlem; rychlý nebo nepravidelný srdeční tep. Některé z těchto příznaků (např. dušnost, kašel ) nejsou specifické a mohou být nesprávně interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu). Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a světle modré zbarvení končetin. Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění, které může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě. 8

9 Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE) Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního tromboembolismu (infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická ataka, cévní mozková příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální. Rizikové faktory ATE Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC se zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek Yanela je kontraindikován, pokud má žena jeden závažný rizikový faktor nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují riziko arteriální trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být zváženo její celkové riziko. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3). Tabulka: Rizikové faktory ATE Rizikový faktor Vyšší věk Kouření Poznámka Zvláště nad 35 let Ženě by mělo být doporučeno, aby nekouřila, pokud chce používat CHC. Ženám ve věku nad 35 let, které dále kouří, by mělo být důrazně doporučeno, aby používaly jinou metodu antikoncepce. Hypertenze Obezita (index tělesné hmotnosti nad 30 kg/m²) Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální tromboembolismus kdykoli u sourozence nebo rodiče, zvláště v relativně nízkém věku např. do 50 let věku). Migréna Další onemocnění související s nežádoucími cévními příhodami Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko. Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými faktory Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by být žena odeslána k odborníkovi na konzultaci před rozhodnutím o používání jakékoli CHC Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během používání CHC (což může být prodromální známka cévní mozkové příhody) může být důvodem okamžitého ukončení léčby Diabetes mellitus, hyperhomocysteinémie, chlopenní srdeční vada a fibrilace síní, dyslipoproteinémie a systémový lupus erytematodes. 9

10 Příznaky ATE V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala lékaře, že užívá CHC. Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat: náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla; náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace; náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním; náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích; náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny; ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu. Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA). Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat: bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo pod hrudní kostí; nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku; pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení; pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě; extrémní slabost, úzkost nebo dušnost; rychlý nebo nepravidelný srdeční tep. Nádory V některých epidemiologických studiích bylo hlášeno, že dlouhodobé užívání kombinované hormonální antikoncepce (CHC) je spojeno se zvýšením rizika vzniku zhoubných nádorů děložního čípku, nicméně přetrvávají protichůdné názory na to, do jaké míry jsou tyto nálezy důsledkem sexuálního chování a dalších faktorů, např. infekce lidským papillomavirem (HPV). Metaanalýza z 54 epidemiologických studií hovoří o mírně zvýšeném relativním riziku (RR = 1,24) diagnózy karcinomu prsu u žen, které právě užívají CHC. Toto zvýšené riziko postupně během 10 let po vysazení CHC mizí. Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je u žen do 40 let vzácný, zvýšení počtu diagnostikovaných karcinomů prsu u současných a dřívějších uživatelek CHC je malé ve vztahu k celkovému riziku karcinomu prsu. Tyto studie neposkytují důkaz kauzality. Příčinou pozorovaného zvýšení rizika karcinomu prsu u uživatelek CHC může být častější diagnóza, 10

11 biologický účinek CHC nebo kombinace obojího. Karcinom prsu diagnostikovaný u současných nebo minulých uživatelek bývá v méně pokročilém klinickém stadiu než karcinomy diagnostikované u žen, které CHC nikdy neužívaly. Ve vzácných případech byly u uživatelek CHC diagnostikovány benigní jaterní tumory a ještě vzácněji maligní jaterní tumory. V ojedinělých případech byly tyto tumory příčinou život ohrožujícího nitrobřišního krvácení. Objeví-li se silná bolest v nadbřišku, zvětšení jater, nebo známky nitrobřišního krvácení u ženy užívající CHC, je třeba v diferenciální diagnóze vzít v úvahu možnost hepatálního tumoru. Ostatní stavy/onemocnění U žen, které trpí hypertriglyceridémií, nebo které mají toto onemocnění v rodinné anamnéze, může být v průběhu užívání kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvýšené riziko vzniku pankreatitidy. Přestože bylo u mnoha žen užívajících CHC hlášeno mírné zvýšení krevního tlaku, klinicky významné zvýšení je vzácné. Pouze v těchto vzácných případech je zvýšení tlaku důvodem k okamžitému vysazení CHC. Pokud se CHC podává hypertenzním ženám, musí se CHC vysadit, pokud přes podávanou antihypertenzní terapii hypertenze přetrvává nebo dojde k významnému zvýšení tlaku krve. Pokud je antihypertenzní léčbou tlak upraven na normotenzní hodnoty a uzná-li lékař za vhodné, lze podávání CHC znovu zahájit. Při podávání CHC a v období těhotenství byl hlášen výskyt následujících onemocnění či jejich zhoršení, nicméně ale důkaz souvislosti s užíváním CHC není přesvědčivý: žloutenka a/nebo pruritus související s cholestázou, porfyrie, systémový lupus erythematodes, hemolyticko-uremický syndrom, Sydenhamova chorea, herpes gestationis, ztráta sluchu způsobená otosklerózou. U žen s hereditárním angioedémem mohou exogenní estrogeny indukovat nebo exacerbovat příznaky angioedému. Přerušení CHC může být nevyhnutelné při akutních a chronických poruchách jaterních funkcí na dobu, než se markery jaterních funkcí vrátí k normálním hodnotám. Přerušení užívání CHC rovněž je také nutné při recidivě cholestatické žloutenky a/nebo pruritu způsobeného cholestázou, které se poprvé objevily v těhotenství nebo během dřívějšího užívání pohlavních steroidů. Přestože CHC mohou mít vliv na periferní inzulínovou rezistenci a na glukózovou toleranci, neexistuje důkaz, že u diabetiček užívajících nízkodávková CHC (obsahujících <0,05 mg ethinylestradiolu) je nutné měnit terapeutický režim pro diabetes. V každém případě však diabetičky užívající CHC musí být pečlivě sledovány, zejména v období po zahájení užívání CHC. Při podávání CHC byly hlášeny případy zhoršení endogenní deprese, epilepsie, Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy. Někdy se může objevit chloasma gravidarum, zejména u žen, které mají výskyt chloasma gravidarum v anamnéze. Ženy, které mají dispozici ke vzniku chloasmat, by se měly během užívání CHC vyhnout slunění a expozici ultrafialovému záření. 11

12 Lékařské vyšetření/konzultace Před prvním zahájením nebo znovuzahájením léčby přípravkem Yanela by měla být získána kompletní anamnéza (včetně rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Měl by se změřit krevní tlak a mělo by být provedeno tělesné vyšetření při zvážení kontraindikací (viz bod 4.3) a varování (viz bod 4.4). Je důležité, aby byla žena upozorněna na informace o žilní a arteriální trombóze, včetně rizika přípravku Yanela v porovnání s dalšími typy CHC, na příznaky VTE a ATE, známé rizikové faktory a co by měla dělat v případě suspektní trombózy. Žena by také měla být informována, aby si pečlivě přečetla příbalovou informaci pro uživatele a aby dodržovala uvedené instrukce. Frekvence a povaha vyšetření by měly být založeny na stanovených postupech a upraveny podle individuálních potřeb ženy. Je důležité, aby byly ženy vyšetřovány v pravidelných intervalech, neboť kontraindikace (např. transitorní ischemická ataka, apod) nebo rizikové faktory (např. venózní nebo arteriální trombóza v rodinné anamnéze) se mohou vyskytnout poprvé až během podávání CHC. Ženy by měly být informovány, že hormonální antikoncepce nechrání před HIV infekcí (AIDS) a dalšími sexuálně přenosnými chorobami. Snížení účinnosti Účinnost CHC může být snížena například při vynechání tablety (bod 4.2), v případech gastrointestinálních poruch (bod 4.2), nebo při současném užívání dalších léčivých přípravků (bod 4.5). Snížení kontroly cyklu Při užívání kterékoliv kombinované hormonální antikoncepce (CHC) se může objevit nepravidelné krvácení (špinění nebo intermenstruační krvácení), a to především během prvních měsíců užívání. Z tohoto důvodu má hledání příčiny nepravidelného krvácení smysl až po adaptačním intervalu přibližně tří cyklů. Pokud nepravidelné krvácení pokračuje, nebo se objeví po období pravidelných cyklů, pak je třeba uvážit možnost nehormonální příčiny a provést příslušné diagnostické kroky k vyloučení malignity nebo těhotenství. Mohou zahrnovat také i kyretáž. U některých žen nemusí dojít během intervalu bez užívání tablet ke krvácení z vysazení. Je-li CHC užíváno podle pokynů popsaných v bodu 4.2, je nepravděpodobné, že je žena těhotná. Pokud však CHC nebylo užíváno před prvním vynechaným krvácením pravidelně nebo nedošlo-li ke krvácení z vysazení dvakrát, je třeba před dalším užíváním CHC vyloučit těhotenství. Tento přípravek obsahuje 47 mg laktózy v jedné tabletě. Ženy se vzácnými dědičnými poruchami intolerance galaktózy, vrozenou deficiencí laktázy nebo glukózo-galaktózovou intolerancí, které mají dietu s vyloučením laktózy, by měly mít na paměti, že tablety toto množství laktózy obsahují. 12

13 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Poznámka: Pro identifikaci potenciálních interakcí je třeba vyhledat informace v SPC souběžně podávaných přípravků Vliv jiných přípravků na přípravek Yanela Interakce mezi přípravky perorální antikoncepce a jinými léčivými přípravky mohou vést k intermenstruačnímu krvácení a/nebo k selhání antikoncepce. V literatuře byly hlášeny následující interakce: Jaterní metabolismus Může dojít k interakci s léčivy, která indukují jaterní enzymy, což může mít za následek zvýšenou clearance pohlavních hormonů (např. fenytoin, barbituráty, primidon, karbamazepin, rifampicin, a zřejmě také oxkarbazepin, topiramát, felbamát, griseofulvin, rifabutin a přípravky obsahující třezalku tečkovanou). Maximální indukce enzymů byla pozorována cca za 10 dní, ale může poté přetrvávat po dobu nejméně 4 týdnů po vysazení léčiva. Také inhibitory HIV proteázy (např. ritonavir), nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (např. nevirapin) a jejich kombinace může mít vliv na jaterní metabolismus. Interference s enterohepatálním oběhem Některé klinické studie uvádějí, že enterohepatální recirkulace estrogenů může být snížena, podávají-li se současně určitá antibiotika (např. peniciliny, tetracykliny). To může vést ke snížení hladiny ethinylestradiolu. Ženy, kterým jsou krátkodobě podávána některá z výše uvedených skupin léčiv, musí během této doby současně navíc k CHC používat další antikoncepční metodu. Během podávání přípravků, které indukují mikrosomální enzymy, a po dobu 28 dní po jejich vysazení je třeba používat bariérovou metodu antikoncepce. Ženy léčené antibiotiky (s výjimkou rifampicinu a griseofulvinu) by měly používat bariérovou metodu antikoncepce ještě 7 dní po ukončení léčby. Pokud léčba trvá i po ukončení užívání tablet CHC ze stávajícího balení, pak by užívání dalšího balení CHC mělo být započato bez obvyklého intervalu bez užívání tablet. Ženám, kterým jsou podávána léčiva indukující jaterní enzymy dlouhodobě, se doporučuje používat jinou spolehlivou, nehormonální, antikoncepční metodu. Hlavní metabolity dienogestu jsou tvořeny bez zapojení systému cytochromu P450. Z tohoto důvodu je velice nepravděpodobné, že by inhibitory tohoto enzymatického systému měly vliv na metabolismus dienogestu. 13

14 Vliv přípravku Yanela na jiné léčivé přípravky Přípravky perorální antikoncepce mohou interferovat s metabolismem některých jiných léčivých látek. Tudíž jejich plasmatické a tkáňové koncentrace mohou být buď zvýšeny (např. cyklosporin), nebo sníženy (lamotrigin). Laboratorní vyšetření Podávání hormonální antikoncepce může ovlivnit výsledky některých laboratorních testů, včetně biochemických jaterních parametrů, tyroidálních, adrenálních a renálních funkcí, plasmatických hladin (vazebných) proteinů, např. globulinu vázajícího kortikosteroidy (CBG) a lipidové / lipoproteinové frakce, parametry metabolismu uhlovodanů a parametry koagulace a fibrinolýzy. Změny obecně zůstávají v rozmezí normálních laboratorních hodnot. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství Přípravek Yanela není indikován k podávání v těhotenství. Pokud během užívání přípravku Yanela dojde k otěhotnění, další podávání musí být o ka mžitě ukončeno. Rozsáhlé epidemiologické studie neodhalily ani zvýšené riziko vrozených vad u dětí narozených ženám užívajícím kombinovanou hormonální antikoncepci před otěhotněním, ani teratogenní účinky, pokud byla CHC nezáměrně užívána v těhotenství. Studie na zvířatech prokázaly nežádoucí účinky během těhotenství a v době kojení (viz bod 5.3). Na základě údajů získaných ze studií na zvířatech nelze vyloučit nežádoucí účinky způsobené hormonálním působením účinných látek. Nicméně, obecné zkušenosti s CHC podávanými v těhotenství neprokázaly žádné určité nežádoucí účinky u člověka. Zvýšené riziko VTE během poporodního období je třeba brát v úvahu při znovuzahájení užívání přípravku Yanela (viz bod 4.2 a 4.4). Kojení Podávání CHC může mít vliv na kojení, neboť tyto látky mohou snižovat množství mateřského mléka a mohou mít vliv na jeho složení. Při podávání CHC se do mateřského mléka může vylučovat malé množství antikoncepčních steroidů a /nebo jejich metabolitů. Toto množství může mít vliv na dítě, a proto se obecně podávání CHC až do úplného ukončení kojení nedoporučuje. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Yanela nemá žádný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. 14

15 4.8 Nežádoucí účinky Nejzávažnější nežádoucí účinky spojené s podáváním kombinované hormonální antikoncepce (CHC) jsou vyjmenovány v bodě 4.4. Následující tabulka uvádí nežádoucí účinky přípravku Yanela dle jejich frekvence výskytu, která vychází z frekvencí nežádoucích účinků hlášených v klinických studiích s jiným přípravkem obsahujícím ethinylestradiol/dienogest (zahrnujících 3590 žen) a u kterých se předpokládá, že mohly mít souvislost s podáváním tohoto přípravku. Žádné z nežádoucích účinků nebyly klasifikovány jako velmi časté, neboť výskyt kterýchkoli nežádoucích účinků byl menší než 1/10. Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky byly bolesti hlavy, bolesti břicha a bolesti na hrudi. V tabulce jsou nežádoucí účinky uvedeny dle MedDRA tříd orgánových systémů s jejich frekvence je definována takto: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až <1/10); méně časté ( 1/1000 až <1/100); vzácné ( 1/10000 až <1/1000); velmi vzácné (<1/10000), neznámé (z dostupných údajů nelze určit). V klinických studiích s jinými přípravky obsahujícími ethinylestradiol/dienogest byly hlášeny následující nežádoucí účinky: Třídy orgánových system dle database MedDRA Frekvence nežádoucího účinku Časté ( 1/100 až < 1/10) Méně časté ( 1/1 000 až < 1/100) Vzácné ( 1/1 000 až < 1/1 000) Infekce a infestace vaginální kandidóza nebo jiné mykotické infekce Poruchy imunitního systému alergické reakce Poruchy metabolismu výživy Psychiatrické poruchy a zvýšená chuť k jídlu depresivní nálada snížení libida, agresivita, indiferentní chování Poruchy nervového bolesti hlavy migréna, ospalost, křeče anorexie 15

16 systému dolních končetin, nervozita Poruchy oka nepříjemný pocit v oku poruchy vidění, konjunktivitida Poruchy ucha a labyrintu Cévní poruchy Respirační, hrudní a mediastinální poruchy hypertenze, hypotenze, cévní obtíže porucha sluchu flebitida, plicní embolie, tachykardie, srdeční obtíže, hematomy, cévní mozkové příhody, anémie venózní nebo arteriální trombózy sinusitis, asthma, infekce horních cest dýchacích Gastrointestinální poruchy bolesti břicha gastrointestinální poruchy/obtíže, zvracení nauzea, průjem Poruchy kůže a podkožní tkáně Poruchy ledvin a močových cest Poruchy reprodukčního systému a prsu akne/ dermatitida podobná akne, exantém, ekzém, změny vzhledu kůže, chloasma, vypadávání vlasů infekce močových cest bolest prsů intermenstruační krvácení, vynechání krvácení z vysazení (tichá menstruace), dysmenorea, zvětšení prsů, ovariální cysty, dyspareunie, vaginitida/vulvovaginitida, změny vaginální sekrece erythema multiforme, pruritus, hypertrichóza, virilismus hypomenorea, mastitida, fibrocystická mastopatie, sekrece z prsů, leiomyom, endometritida, salpingitida Celkové poruchy návaly horka, únava/slabost, bolesti zad,, změny hmotnosti, edémy příznaky chřipce podobné Popis vybraných nežádoucích účinků U žen užívajících CHC bylo pozorováno zvýšené riziko arteriálních a žilních trombotických a tromboembolických příhod, včetně infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, tranzitorních ischemických atak, žilní trombózy a plicní embolie a je podrobněji popsáno v bodě

17 U žen, kterým byly podávány CHC, byly hlášeny následující závažné nežádoucí účinky, které jsou popisovány v bodě 4.4.: Hypertenze Nádory jater Výskyt nebo zhoršení onemocnění, u nichž není spojitost s podáváním CHC zcela zřejmá: Crohnova choroba, ulcerativní kolitida, epilepsie, migréna, myomy dělohy, porfyrie, systémový lupus erythematodes, herpes gestationis, Sydenhamova chorea, hemolytickouremický syndrom, cholestatická žloutenka Chloasma Akutní nebo chronické poruchy jater, pro které může být nutné přípravek vysadit do doby, než se hodnoty jaterních funkcí normalizují U žen s hereditárním angioedémem mohou exogenní estrogeny symptomy angioedému indukovat nebo exacerbovat. U žen užívajících hormonální antikoncepci je mírně zvýšená incidence diagnózy rakoviny prsu. Vzhledem k tomu, že u žen do 40 let je rakovina prsu vzácná, jedná se jen o malé zvýšení počtu případů vzhledem k celkovému riziku rakoviny prsu. Kausalita s užíváním CHC není známa. Další informace jsou uvedeny v bodě. 4.3 a 4.4. Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova Praha 10 Webové stránky: Předávkování Akutní toxicita perorálně podávaného ethinylestradiolu a dienogestu je velmi nízká. A proto, pokud by například dítě užilo několik tablet přípravku Yanela najednou, není pravděpodobné, že by se objevily příznaky toxicity. Příznaky, které by se v takovém případě mohly objevit, jsou nauzea a zvracení či slabé vaginální krvácení u mladých dívek. Obecně lze říci, že v takových případech není nutné zahajovat žádná zvláštní léčebná opatření. V případě nutnosti má být zahájena podpůrná léčba. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti 17

18 Farmakoterapeutická skupina: estrogeny a progestiny fixní kombinace ATC kód: G 03AA Pokud jsou přípravky hormonální antikoncepce užívány dle doporučení, je riziko jejich selhání velmi malé. Riziko selhání se zvýší, pokud nejsou užívány tak, jak bylo předepsáno (např. při vynechání tablety). V klinických studiích, které byly s přípravky obsahujícími ethinylestradiol/dienogest provedeny, byl vypočítán následující Pearlův index: Nekorigovaný Pearlův index: 0,454 (horní hranice 95% IS: 0,701) Korigovaný Pearlův index: 0,182 (horní hranice 95%IS: 0,358) Yanela je kombinovaný přípravek perorální antikoncepce, který obsahuje ethinylestradiol a progestogen dienogest. Antikoncepční účinek přípravku Yanela spočívá v interakci různých faktorů, z nichž se za nejdůležitější považuje inhibice ovulace a změny cervikální sekrece. Dienogest je derivát nortestosteronu, jehož in vitro afinita k progesteronovému receptoru je 10x až 30x nižší než afinita jiných syntetických progestogenů. In vivo údaje získané ve studiích na zvířatech prokázaly silný gestagenní účinek a antiandrogenní účinek. Dienogest nemá in vivo žádný významný androgenní, mineralokortikoidní nebo glukokortikoidní účinky. Pokud je dienogest podáván samostatně, k inhibici ovulace dojde při dávce 1 mg/den. Podávání vysokodávkové kombinované hormonální antikoncepce (50 mikrogramů ethinylestradiolu) vede ke snížení rizika vzniku karcinomu endometria a vaječníků. Dosud nebylo potvrzeno, zda totéž platí i pro podávání nízkodávkové kombinované hormonální antikoncepce. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Ethinylestadiol Absorbce Po perorálním podání je ethinylestradiol rychle a kompletně absorbován. Maximální koncentrace v séru, která je přibližně 67 pg/ml, je dosaženo během 1,5 4 hodin po podání tablety přípravku Yanela. Během absorpce a během prvního průchodu játry je ethinylestradiol extenzivně metabolizován, takže jeho střední hodnota biologické dostupnosti po perorálním podání je okolo 44%. 18

19 Distribuce Ethinylestradiol se významnou měrou (kolem 98%), ale nespecifickou vazbou, váže na sérový albumin a indukuje zvýšení sérové koncentrace SHBG (globulinu vázajícího pohlavní hormony). Absolutní distribuční objem ethinylestradiolu je 2,8 8,6 l/kg. Biotransformace Ethinylestradiol podléhá presystémové konjugaci jak ve stěně tenkého střeva, tak v játrech. Ethinylestradiol je primárně metabolizován aromatickou hydroxylací, vzniká tak velké množství různých hydroxylovaných a methylovaných metabolitů, které jsou v séru přítomny jako volné metabolity nebo ve formě glukuronidů nebo sulfátů. Rychlost clearance je 2,3 7 ml/min/kg. Eliminace Hladiny ethinylestradiolu v s é r u klesají ve dvou fázích, charakterizovaných poločasy okolo 1 hodiny a hodin. Ethinylestradiol není vylučován v nezměněné formě, jeho metabolity jsou vylučovány močí a žlučí v poměru 4 : 6. Poločas eliminace metabolitů je asi 1 den. Rovnovážný stav Rovnovážného stavu je dosaženo během druhé poloviny cyklu užívání přípravku, kdy sérové hladiny léčiva dosahují přibližně dvojnásobných hodnot v porovnání s hladinami po podání jedné dávky. Dienogest Absorpce Po perorálním podání je dienogest rychle a téměř úplně absorbován. Maximální plazmatické koncentrace, která je přibližně 51 ng/ml, je dosaženo přibližně za 2,5 hod po podání jedné tablety přípravku Yanela. A b s o l u t n í b iologická dostupnost v kombinaci s ethinylestradiolem je asi 96%. Distribuce Dienogest je vázán na sérový albumin a neváže se na transportní protein pro pohlavní hormony (SHBG) ani na transportní protein pro kortikosteroidy (CBG). Okolo 10% celkové sérové koncentrace je přítomno jako volný steroid, 90% je nespecificky vázáno na albumin. Zd á n l i v ý d istribuční objem dienogestu se pohybuje mezi 37 a 45 litry. 19

20 Biotransformace Dienogest je metabolizován převážně hydroxylací a konjugací s tvorbou endokrinologicky převážně inaktivních metabolitů. Tyto metabolity jsou z plazmy v e l i c e r y c h l e odstraňovány, takže v lidské plazmě kromě nezměněného dienogestu nejsou žádné metabolity nacházeny. Celková clearance po podání jednotlivé dávky je 3,6 l/hod. Eliminace Sérové hladiny dienogestu klesají s poločasem a s 9 h o d i n. Pouze zanedbatelné množství dienogestu je v nezměněné formě vylučováno ledvinami. Po perorálním podání 0,1 mg dienogestu/ kg tělesné hmotnosti dochází k eliminaci močí a žlučí v poměru 3 : 2. Asi 86% podané dávky je vyloučeno do 6 dnů, hlavní frakce (42%) je během prvních 24 hodin vyloučena převážně močí. Rovnovážný stav Farmakokinetika dienogestu není hladinou SHBG ovlivněna. Pokud je dienogest podáván každý den, zvýší se jeho hladina v séru asi 1,5krát a rovnovážného stavu je dosaženo po 4 dnech podávání. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Předklinické studie s podáváním ethinylestradiolu a dienogestu dle očekávání potvrdily estrogenní a progestogenní účinky. Údaje získané z konvenčních studií toxicity po opakovaných dávkách, studiích genotoxicity, kancerogenního potenciálu a reprodukční toxicity, neodhalily žádná zvláštní rizika pro člověka. Mělo by však být stále pamatováno na to, že pohlavní steroidy mohou stimulovat růst určitých hormondependentních tkání a tumorů. Ve studiích na zvířatech bylo prokázáno, že ethinylestradiol má již v relativně malých dávkách embryoletální účinky. Byly pozorovány malformace urogenitálního ústrojí a feminizace plodů mužského pohlaví. Studie reprodukční toxicity dienogestu odhalily typické gestagenní účinky, například zvýšenou četnost pre- a postimplantačních potratů, prodloužení gestace a zvýšení neonatální mortality mláďat. Po podání vysokých dávek dienogestu matkám v pozdních fázích gestace a během kojení byla zjištěna snížená fertilita u jejich potomků. 20

21 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Jádro tablety: Monohydrát laktosy Kukuřičný škrob Maltodextrin Magnesium-stearát Potah tablety: Hypromelosa (E464) Makrogol 4000 Povidon K25 Oxid titaničitý (E171) 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 3 roky 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. 6.5 Druh obalu a obsah balení Blistr (PVC/Al) s kalendářním označením obsahující 21 potahovaných tablet v papírové krabičce. Balení obsahující 1 blistr s 21 potahovanými tabletami N1 21

22 Balení obsahující 3 blistry s 21 potahovanými tabletami v jednom blistru N2 Balení obsahující 6 blistrů s 21 potahovanými tabletami v jednom blistru N3 Balení obsahující 13 blistrů s 21 potahovanými tabletami v jednom blistru N3 Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Žádné zvláštní požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Stada Arzneimittel GmbH Bad Vilbel Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 17/493/12-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE DATUM REVIZE TEXTU