Číslo pojistné události ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM. Název pojištění: Číslo pojistné smlouvy: Příjmení a jméno: Místo narození: Pohlaví: Muž Žena

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Číslo pojistné události ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM. Název pojištění: Číslo pojistné smlouvy: Příjmení a jméno: Místo narození: Pohlaví: Muž Žena"

Transkript

1 Čílo pojitné událoti Prezentační razítko Oznámení pojitné událoti Pracovní nechopnot Pokyny pro vyplnění formuláře: 1. Vyplňte formulář ve všech bodech. zapomeňte vyplnit čílo pojitné mlouvy. 2. U políček možnotí volby označte platnou odpověď křížkem. 3. V případě jakýchkoli nejanotí při vyplňování formuláře ná můžete kontaktovat na bezplatné informační lince Klientkého erviu nebo e můžete obrátit na vého poradce. 4. Oznámení zašlete doporučeně na adreu: Komerční pojišťovna, a.., Palackého 53, Jihlava 1. díl Oznámení pracovní nechopnoti 1. čát Toto potvrzení i nechte potvrdit vým ošetřujícím lékařem, jakmile e tanete práce nechopným, a zašlete jeho 1. díl do Komerční pojišťovny co nejdříve. Potvrzení nemůže vytavit lékař, který je vůči Vám oobou blízkou (manžel, matka apod.). Další díly potvrzení i nechte ošetřujícím lékařem potvrdit při dalších kontrolách, nejméně 1x měíčně, a průběžně je zaílejte na adreu Komerční pojišťovny. Při končení pracovní nechopnoti i nechte vyplnit čát formuláře UKONČENÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI. Případné náklady na potvrzení formuláře lékařem nee pojištěný. ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM Název pojištění: Čílo pojitné mlouvy: Příjmení a jméno: Rodné čílo:* Míto narození: Pohlaví: Muž Žena Státní občantví: Forma pobytu: Trvalý Jiný Adrea trvalého bydliště: Korepondenční adrea (liší-li e od adrey trvalého bydliště): Čílo průkazu totožnoti: Druh průkazu totožnoti: Pa Jiný Orgán, který průkaz totožnoti vydal: Platnot průkazu od / / do / / Telefon: Zamětnanec Zamětnán jako: Zamětnavatel (název, adrea): OSVČ odhlášená z nemocenkého pojištění OSVČ neodhlášená z nemocenkého pojištění Obor podnikatelké činnoti: Přená adrea pobytu v době pracovní nechopnoti: ÚDAJE PRO VÝPLATU POJISTNÉHO PLNĚNÍ** žádám o výplatu záloh pojitného plnění Žádám o výplatu pojitného plnění z výše uvedené pojitné mlouvy. Pojitné plnění poukažte: převodem na exitující mlouvu (uveďte čílo mlouvy): na běžný účet (pojitné plnění nelze převádět na termínovaný nebo pořící účet), účet muí být veden na území Čeké republiky: Čílo účtu / kód banky: Jedná e o účet, jehož jte oprávněným vlatníkem? Pokud ne, uveďte proím vlatníka účtu a vztah pojištěného / zákonného zátupce k němu: na adreu (uveďte jméno, příjmení, ulice, čílo orientační a popiné, PSČ, obec), adrea muí být na území ČR: Jedná-li e o jinou než trvalou či korepondenční adreu, uveďte proím důvod zalání právě na tuto adreu: Strana 1 z 8

2 PROHLÁŠENÍ A ZMOCNĚNÍ Žádám o plnění z pojitné událoti a prohlašuji, že všechny údaje v tomto Oznámení jem uvedl/a úplně a pravdivě. Jem i vědom/a, že neúplné a neprávné odpovědi mají vliv na plnění pojišťovny. Souhlaím tím, aby i pojišťovna vyžádala o mém léčení a zdravotním tavu veškerou potřebnou dokumentaci. V ouladu e zněním zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně oobních údajů, v platném znění (dále jen zákon), uděluji pojititeli jako právci ouhla e zpracováním oobních a citlivých údajů o mé oobě, které jou uvedeny v pojitné mlouvě, či které právce zíkal v ouviloti plněním práv a povinnotí obažených ve mlouvě. Součaně uděluji tento ouhla i zpracovateli, e kterým pojititel uzavřel mlouvu. Dále ouhlaím předáváním mých oobních údajů do jiných tátů v rámci zajišťovací činnoti. Tento ouhla uděluji na celou dobu exitence vzájemných závazků vyplývajících nebo ouviejících pojitnou mlouvou. Prohlašuji, že oobní údaje pokytnuté ke zpracování jou pravdivé a přené. Jakoukoliv jejich změnu e zavazuji dělit pojititeli bez zbytečného odkladu. Datum Podpi pojištěného / zákonného zátupce Totožnot žadatele byla ověřena dle občankého průkazu rep. cetovního pau. Jméno a příjmení zátupce pojišťovny Podpi zátupce pojišťovny Název polečnoti Kód prodejce Čílo regitrace ČNB Telefon * vyplní e datum narození, nebylo-li rodné čílo v ČR přiděleno ** pojitné plnění lze vyplatit vždy pouze na jednu adreu nebo na jeden bankovní účet (není možné plnění zaílat na více adre či účtů K žádoti dále přiložte: lékařem vyplněný formulář potvrzení pracovní nechopnoti (viz náledující tránky) potvrzení zamětnavatele o pracovním nebo lužebním poměru a potvrzení, že pojištěný není ve výpovědní lhůtě / OSVČ doloží kopii živnotenkého litu nebo jiného dokladu prokazující oprávnění provozovat podnikatelkou činnot Potvrzení o výši průměrného čitého měíčního výdělku (potvrzení zamětnavatele / daňové přiznání) 1. díl Oznámení pracovní nechopnoti 2. čát Vyplní ošetřující lékař, u kterého máte vytavenou pracovní nechopnot PŘÍČINA PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Práce nechopen od: Diagnóza (číelně dle Mezinárodní klaifikace nemocí a lovně): Úraz: pracovní moc z povolání při dopravní nehodě zaviněný jinou oobou Podezření z vlivu alkoholu otatní Léčil e pacient již dříve pro toto onemocnění? Pokud ano, uveďte datum Vycházky od do (čaové rozmezí) Poznámky lékaře: od / / do / / Hopitalizace od do Datum vytavení: Příští kontrola dne: Razítko a podpi lékaře: Strana 2 z 8

3 Čílo pojitné událoti Prezentační razítko 2. díl Potvrzení o trvání pracovní nechopnoti 1. čát Toto náledné potvrzení i nechte potvrdit vým ošetřujícím lékařem při pokračování pracovní nechopnoti a zašlete na adreu Komerční pojišťovna, a.., Palackého 53, Jihlava. Potvrzení nemůže vytavit lékař, který je vůči Vám oobou blízkou (manžel, matka apod.). Další díly potvrzení i nechte ošetřujícím lékařem potvrdit při dalších kontrolách, nejméně 1x měíčně, a průběžně je zaílejte na adreu Komerční pojišťovny. Při končení pracovní nechopnoti i nechte vyplnit čát formuláře UKONČENÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI. Případné náklady na potvrzení formuláře lékařem nee pojištěný. ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM Název pojištění: Čílo pojitné mlouvy: Příjmení a jméno: Rodné čílo:* Míto narození: Pohlaví: Muž Žena Státní občantví: Forma pobytu: Trvalý Jiný Adrea trvalého bydliště: Korepondenční adrea (liší-li e od adrey trvalého bydliště): Zamětnanec Zamětnán jako: Zamětnavatel (název, adrea): OSVČ odhlášená z nemocenkého pojištění Obor podnikatelké činnoti: OSVČ neodhlášená z nemocenkého pojištění Přená adrea pobytu v době pracovní nechopnoti: PROHLÁŠENÍ A ZMOCNĚNÍ Prohlašuji, že všechny údaje v tomto Potvrzení jem uvedl/a úplně a pravdivě. Jem i vědom/a, že neúplné a neprávné odpovědi mají vliv na plnění pojišťovny. V dne * vyplní e datum narození, nebylo-li rodné čílo v ČR přiděleno Podpi pojištěného / zákonného zátupce Strana 3 z 8

4 2. díl Potvrzení o trvání pracovní nechopnoti 2. čát Vyplní ošetřující lékař, u kterého máte vytavenou pracovní nechopnot PŘÍČINA PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Práce nechopen od: Diagnóza (číelně dle Mezinárodní klaifikace nemocí a lovně): Úraz: pracovní moc z povolání při dopravní nehodě zaviněný jinou oobou Podezření z vlivu alkoholu otatní Léčil e pacient již dříve pro toto onemocnění? Pokud ano, uveďte datum od / / do / / TRVÁNÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Změna diagnózy: Vycházky od do (čaové rozmezí) Poznámky lékaře: Hopitalizace od do Datum vytavení: (při kontrole) Příští kontrola dne: Razítko a podpi lékaře: UKONČENÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Datum vytavení: Práce chopen od: Razítko a podpi lékaře: Strana 4 ze 8

5 Čílo pojitné událoti Prezentační razítko 3. díl Potvrzení o trvání pracovní nechopnoti 1. čát Toto náledné potvrzení i nechte potvrdit vým ošetřujícím lékařem při pokračování pracovní nechopnoti a zašlete na adreu Komerční pojišťovna, a.., Palackého 53, Jihlava. Potvrzení nemůže vytavit lékař, který je vůči Vám oobou blízkou (manžel, matka apod.). Další díly potvrzení i nechte ošetřujícím lékařem potvrdit při dalších kontrolách, nejméně 1x měíčně, a průběžně je zaílejte na adreu Komerční pojišťovny. Při končení pracovní nechopnoti i nechte vyplnit čát formuláře UKONČENÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI. Případné náklady na potvrzení formuláře lékařem nee pojištěný. ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM Název pojištění: Čílo pojitné mlouvy: Příjmení a jméno: Rodné čílo:* Míto narození: Pohlaví: Muž Žena Státní občantví: Forma pobytu: Trvalý Jiný Adrea trvalého bydliště: Korepondenční adrea (liší-li e od adrey trvalého bydliště): Zamětnanec Zamětnán jako: Zamětnavatel (název, adrea): OSVČ odhlášená z nemocenkého pojištění Obor podnikatelké činnoti: OSVČ neodhlášená z nemocenkého pojištění Přená adrea pobytu v době pracovní nechopnoti: PROHLÁŠENÍ A ZMOCNĚNÍ Prohlašuji, že všechny údaje v tomto Potvrzení jem uvedl/a úplně a pravdivě. Jem i vědom/a, že neúplné a neprávné odpovědi mají vliv na plnění pojišťovny. V dne * vyplní e datum narození, nebylo-li rodné čílo v ČR přiděleno Podpi pojištěného / zákonného zátupce Strana 5 z 8

6 3. díl Potvrzení o trvání pracovní nechopnoti 2. čát Vyplní ošetřující lékař, u kterého máte vytavenou pracovní nechopnot PŘÍČINA PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Práce nechopen od: Diagnóza (číelně dle Mezinárodní klaifikace nemocí a lovně): Úraz: pracovní moc z povolání při dopravní nehodě zaviněný jinou oobou Podezření z vlivu alkoholu otatní Léčil e pacient již dříve pro toto onemocnění? Pokud ano, uveďte datum od / / do / / TRVÁNÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Změna diagnózy: Vycházky od do (čaové rozmezí) Poznámky lékaře: Hopitalizace od do Datum vytavení: (při kontrole) Příští kontrola dne: Razítko a podpi lékaře: UKONČENÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Datum vytavení: Práce chopen od: Razítko a podpi lékaře: Strana 6 ze 8

7 Čílo pojitné událoti Prezentační razítko 4. díl Potvrzení o trvání pracovní nechopnoti 1. čát Toto náledné potvrzení i nechte potvrdit vým ošetřujícím lékařem při pokračování pracovní nechopnoti a zašlete na adreu Komerční pojišťovna, a.., Palackého 53, Jihlava. Potvrzení nemůže vytavit lékař, který je vůči Vám oobou blízkou (manžel, matka apod.). Další díly potvrzení i nechte ošetřujícím lékařem potvrdit při dalších kontrolách, nejméně 1x měíčně, a průběžně je zaílejte na adreu Komerční pojišťovny. Při končení pracovní nechopnoti i nechte vyplnit čát formuláře UKONČENÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI. Případné náklady na potvrzení formuláře lékařem nee pojištěný. Pokračuje-li Vaše pracovní nechopnot, vyžádejte i další oubor potvrzení v Komerční bance, a.. ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM Název pojištění: Čílo pojitné mlouvy: Příjmení a jméno: Rodné čílo:* Míto narození: Pohlaví: Muž Žena Státní občantví: Forma pobytu: Trvalý Jiný Adrea trvalého bydliště: Korepondenční adrea (liší-li e od adrey trvalého bydliště): Zamětnanec Zamětnán jako: Zamětnavatel (název, adrea): OSVČ odhlášená z nemocenkého pojištění Obor podnikatelké činnoti: OSVČ neodhlášená z nemocenkého pojištění Přená adrea pobytu v době pracovní nechopnoti: PROHLÁŠENÍ A ZMOCNĚNÍ Prohlašuji, že všechny údaje v tomto Potvrzení jem uvedl/a úplně a pravdivě. Jem i vědom/a, že neúplné a neprávné odpovědi mají vliv na plnění pojišťovny. V dne * vyplní e datum narození, nebylo-li rodné čílo v ČR přiděleno Podpi pojištěného / zákonného zátupce Strana 7 z 8

8 4. díl Potvrzení o trvání pracovní nechopnoti 2. čát Vyplní ošetřující lékař, u kterého máte vytavenou pracovní nechopnot PŘÍČINA PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Práce nechopen od: Diagnóza (číelně dle Mezinárodní klaifikace nemocí a lovně): Úraz: pracovní moc z povolání při dopravní nehodě zaviněný jinou oobou Podezření z vlivu alkoholu otatní Léčil e pacient již dříve pro toto onemocnění? Pokud ano, uveďte datum od / / do / / TRVÁNÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Změna diagnózy: Vycházky od do (čaové rozmezí) Poznámky lékaře: Hopitalizace od do Datum vytavení: (při kontrole) Příští kontrola dne: Razítko a podpi lékaře: UKONČENÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI Datum vytavení: Práce chopen od: Razítko a podpi lékaře: Strana 8 ze 8

Číslo pojistné události ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM. Název pojištění: Číslo pojistné smlouvy: Příjmení a jméno: Místo narození: Pohlaví: Muž Žena

Číslo pojistné události ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM. Název pojištění: Číslo pojistné smlouvy: Příjmení a jméno: Místo narození: Pohlaví: Muž Žena Čílo pojitné událoti Prezentační razítko Oznámení pojitné událoti Pracovní nechopnot Pokyny pro vyplnění formuláře: 1. Vyplňte formulář ve všech bodech. zapomeňte vyplnit čílo pojitné mlouvy. 2. U políček

Více

*1* *CLPN* Číslo pojistné smlouvy

*1* *CLPN* Číslo pojistné smlouvy N.V., se sídlem: Weena 505, 3013AL Ro erdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Ro erdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu 24042211

Více

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti - POKYNY K VYPLNĚNÍ - Vytiskněte všechny strany formuláře. Tento formulář vyplní pojištěná osoba. Vyplněný formulář a kopii lékařem vystaveného dokladu o dočasné

Více

Záznamy pojistitele Oznámení pojistné události Trvalé následky úrazu

Záznamy pojistitele Oznámení pojistné události Trvalé následky úrazu ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB Masarykovo náměstí 1458, 532 18 Pardubice tel.: 800 100 777, fax: 467 007 444, e-mail: info@csobpoj.cz, www.csobpoj.cz Životní pojištění Záznamy pojistitele Oznámení

Více

ŽÁDOST O PROVEDENÍ ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Životní pojištění

ŽÁDOST O PROVEDENÍ ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Životní pojištění ŽÁDOST O PROVEDENÍ ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Životní pojištění Změnu proveďte k datu splatnosti 1 ) Pojistitel: Česká pojišťovna a.s. Spálená 75/16 113 04 Praha 1 Česká republika IČ: 45272956 zapsaná v Obchodním

Více

Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz

Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz (plnění za dobu léčení úrazu a/nebo plnění za dobu léčení úrazu v pracovní neschopnosti a/nebo hospitalizaci) Z3064 Kompletním vyplněním a doložením všech

Více

Žádost o podporu při nezaměstnanosti

Žádost o podporu při nezaměstnanosti Formulář k dávce A) Žádost o podporu při nezaměstnanosti Bydliště: PSČ: Podporu zašlete na číslo účtu žadatele: číslo účtu / vedeného u (název).. Prohlašuji tímto, že: - nepobírám mzdu nebo jiný příjem

Více

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna 12ZadDPPOdmPes.pdf DÁVKY PĚSTOUNSKÉ PÉČE Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna A. Žadatel - pěstoun, poručník 1) nebo osoba, která má zájem stát

Více

PNTS. Hlášení pojistné události

PNTS. Hlášení pojistné události PNTS Hlášení pojistné události Naší snahou je, aby vyřízení pojistné události proběhlo hladce a v co nejkratším možném termínu. Pokud vznikne událost, která by mohla založit Váš nárok na pojistné plnění,

Více

Hlášení pojistné události úraz

Hlášení pojistné události úraz Hlášení pojistné události úraz (plnění za dobu léčení úrazu, pracovní neschopnost, hospitalizaci) Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci úrazu. V případě

Více

lánek 9 - Zánik pojišt lánek 10 - Povinnosti pojišt ného lánek 11 - Zpracování osobních údaj pojišt ného

lánek 9 - Zánik pojišt lánek 10 - Povinnosti pojišt ného lánek 11 - Zpracování osobních údaj pojišt ného POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ PROFI MERLIN ze dne 1. 1. 2010 Článek 1 - Úvodní utanovení 1.1. Pro toto oukromé pojištění, které jednává Komerční pojišťovna, a.., e ídlem Karolinká 1/650, 186 00 Praha 8,

Více

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro fyzické osoby

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro fyzické osoby podací razítko JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro fyzické osoby Základní část V případě, že jste se rozhodli učinit níže uvedené úkony pomocí jednotného registračního formuláře na Centrálním registračním

Více

Žádost do domova pro seniory Chvalkov

Žádost do domova pro seniory Chvalkov Evidenční údaje žádosti: Žádost do domova pro seniory Chvalkov Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246 1. Žadatel Pan / í. příjmení (popř.

Více

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP HLÁŠENÍ ŠKODNÝCH UDÁLOSTÍ Hlášení škod provádí jednotliví pojištění přímo Generali Pojišťovně na tiskopisu Oznámení o úrazu, ve kterém potvrdí, že zraněný byl v době úrazu pojištěným

Více

ŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna

ŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna Datum přijetí žádosti ŽÁDOST o přijetí do Domova u Františka, příspěvková organizace se sídlem Rybářská 1079, 664 53 Újezd u Brna Žadatel: příjmení, jméno, titul Narozen: (den, měsíc, rok, místo a okres)

Více

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP. Z podkladů ČRDM upraveno pro potřeby SH ČMS

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP. Z podkladů ČRDM upraveno pro potřeby SH ČMS HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP Z podkladů ČRDM upraveno pro potřeby SH ČMS HLÁŠENÍ ŠKODNÝCH UDÁLOSTÍ Hlášení škod provádí jednotliví pojištění přímo Generali Pojišťovně na tiskopisu Oznámení o úrazu, ve kterém potvrdí,

Více

Oznámení pojistné události Úraz

Oznámení pojistné události Úraz Oznámení pojistné události Úraz Prosíme, vyplňte následující údaje potřebné k likvidaci: Datum přijetí do ČP a.s. Čísla pojistných smluv úrazového pojištění, kterými jste byl(a) u ČP a.s. pojištěn(a) v

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI I. díl Hlášení o vzniku dočasné pracovní neschopnosti

ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI I. díl Hlášení o vzniku dočasné pracovní neschopnosti Evidenční štítek ROZHODNUTÍ O DOČSNÉ PRCOVNÍ NESCHOPNOSTI I. díl Hlášení o vzniku dočasné pracovní neschopnosti Toto hlášení je ošetřující lékař povinen odeslat příslušné okresní správě sociálního zabezpečení

Více

P POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ ESSOX SUPER VEGA ze dne 1. 1. 2010

P POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ ESSOX SUPER VEGA ze dne 1. 1. 2010 POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ ESSOX SUPER VEGA ze dne 1. 1. 2010 Článek 1 - Úvodní utanovení 1.1. Pro toto oukromé pojištění, které jednává Komerční pojišťovna, a.., IČ 63998017, e ídlem Karolinká 1/650,

Více

Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility PŘÍSPĚVEK NA DOJÍŽĎKU

Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility PŘÍSPĚVEK NA DOJÍŽĎKU Registrační číslo Úřadu práce ČR: Příspěvek na dojížďku Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility PŘÍSPĚVEK NA DOJÍŽĎKU 106 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti,

Více

Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility

Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility Registrační číslo Úřadu práce ČR: Regionální mobilita Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility 106 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších

Více

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna 13ZadDPPOdmPes.pdf DÁVKY PĚSTOUNSKÉ PÉČE Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna A. Žadatel - osoba pečující o dítě nebo osoba v evidenci 1) : Příjmení:

Více

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro právnické osoby

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro právnické osoby podací razítko JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro právnické osoby Základní část V případě, že jste se rozhodli učinit níže uvedené úkony pomocí jednotného registračního formuláře na Centrálním registračním

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí

Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa trv. bydliště /včetně PSČ/: Telefon: Příspěvek na péči přiznán: ano ne* *Pokud

Více

POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ PROFI MERLIN

POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ PROFI MERLIN POJISTNÉ PODMÍNKY POJIŠTĚNÍ PROFI MERLIN ze dne 1. 1. 2015 Článek 1 - Úvodní utanovení 1.1. Pro toto oukromé pojištění, které jednává Komerční pojišťovna, a.., e ídlem Karolinká 1/650, 186 00 Praha 8,

Více

Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility PŘÍSPĚVEK NA PŘESTĚHOVÁNÍ

Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility PŘÍSPĚVEK NA PŘESTĚHOVÁNÍ Registrační číslo Úřadu práce ČR: Příspěvek na přestěhování Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility PŘÍSPĚVEK NA PŘESTĚHOVÁNÍ 106 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti,

Více

Žádost o dotaci v programu č.: 3 Volnočasové aktivity - finanční spoluúčast subjektu 20%

Žádost o dotaci v programu č.: 3 Volnočasové aktivity - finanční spoluúčast subjektu 20% 1 z 7 Žádost o dotaci v programu č.: 3 Volnočasové aktivity - finanční spoluúčast subjektu 20% Žadatelé o dotaci vyplňují všechna šedá pole formuláře! Žadatel: (vyplňuje fyzická i právnická osoba) Název

Více

Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb fyzická osoba - přeregistrace

Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb fyzická osoba - přeregistrace Krajský úřad Ústeckého kraje, odbor zdravotnictví, Velká hradební 3118/48, 400 02 Ústí nad Labem Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb fyzická osoba - přeregistrace na základě 121

Více

Doplňující údaje o společně posuzovaných osobách pro účely vyplácení dávek v rámci EU

Doplňující údaje o společně posuzovaných osobách pro účely vyplácení dávek v rámci EU 10DopUdSpPosOs.pdf Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Doplňující údaje o společně posuzovaných osobách pro účely vyplácení dávek v rámci EU Tento doklad slouží jako příloha k žádosti o dávky

Více

Žádost o dotaci v programu:

Žádost o dotaci v programu: ODBOR 1 z 7 Žádost o dotaci v programu: č. 1 Osvětová činnost a ekologická výchova, aktivity ve volném čase dětí a mládeže, osvětové akce pro mládež a dospělé- finanční spoluúčast subjektu 30% č. 2 Zlepšení

Více

ŽÁDOST o poskytování ambulantních služeb denního stacionáře

ŽÁDOST o poskytování ambulantních služeb denního stacionáře ŽÁDOST o poskytování ambulantních služeb denního stacionáře ŽADATEL:.. Jméno:..... Titul:.... Rodné příjmení: Rodné číslo:.. Státní přísluš.:... Stav: Zdravotní pojišťovna: Stupeň závislosti. Druh a výše

Více

Žádost o překlenovací příspěvek 114 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů

Žádost o překlenovací příspěvek 114 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů Registrační číslo Úřadu práce ČR: Překlenovací příspěvek Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o překlenovací příspěvek 114 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů O překlenovací

Více

Žádost o vydání osvědčení o přechodu nájmu bytu podle 706-708 Obč. zák.

Žádost o vydání osvědčení o přechodu nájmu bytu podle 706-708 Obč. zák. HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY Bytový odbor PID Místo pro razítko podatelny - nevyplňovat Žádost o vydání osvědčení o přechodu nájmu bytu podle 706-708 Obč. zák. Žadatel 1) Jméno 2)

Více

Poučení FORMULÁŘ "EVIDENČNÍ LIST zdravotní pojišťovny"

Poučení FORMULÁŘ EVIDENČNÍ LIST zdravotní pojišťovny Poučení FORMULÁŘ "EVIDENČNÍ LIST zdravotní pojišťovny" Evidenční list je čtyřdílný.. EVIDENČNÍ LIST zdravotní pojišťovny. Určen pro VoZP, ke které se pojištěnec přihlašuje. OZNÁMENÍ O PŘIJETÍ do evidence

Více

OZNÁMENÍ O ZMĚNĚ REGISTRAČNÍCH ÚDAJŮ ŽÁDOST O ZRUŠENÍ REGISTRACE

OZNÁMENÍ O ZMĚNĚ REGISTRAČNÍCH ÚDAJŮ ŽÁDOST O ZRUŠENÍ REGISTRACE Finančnímu úřadu pro / Specializovanému fi nančnímu úřadu Než začnete vyplňovat tiskopis, přečtěte si, prosím, pokyny. Územní pracoviště v, ve, pro 01 Daňové identifi kační číslo otisk podacího razítka

Více

Příjmení Jméno Titul před jménem Titul za jménem. Investiční profi l účastníka K V D

Příjmení Jméno Titul před jménem Titul za jménem. Investiční profi l účastníka K V D DODATEK KE SMLOUVĚ O DŮCHODOVÉM SPOŘENÍ (II. PILÍŘ) Dodatek ke smlouvě o důchodovém spoření uzavírají ČSOB Penzijní společnost, a. s., člen skupiny ČSOB, se sídlem Radlická 333/150, Praha 5, 150 57, IČO

Více

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ Fyzická osoba - základní a živnostenská část

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ Fyzická osoba - základní a živnostenská část ČÁST A - PODNIKATEL 01 Podnikatel a) titul podací razítko JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ Fyzická osoba - základní a živnostenská část b) jméno c) příjmení d) titul 1) *) e) pohlaví f) rodné příjmení g)

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

PŘIHLÁŠKA KE STUDIU NA STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLE a VYŠŠÍ ODBORNÉ ŠKOLE ZDRAVOTNICKÉ v LIBERCI, p. o. I. oddíl

PŘIHLÁŠKA KE STUDIU NA STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLE a VYŠŠÍ ODBORNÉ ŠKOLE ZDRAVOTNICKÉ v LIBERCI, p. o. I. oddíl PŘIHLÁŠKA KE STUDIU NA STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLE a VYŠŠÍ ODBORNÉ ŠKOLE ZDRAVOTNICKÉ v LIBERCI, p. o. I. oddíl Název oboru a kód oboru vzdělávání Zvolte položku. Termín zkoušky: Forma vzdělávání DENNÍ

Více

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod Den podání žádosti (vyplní podatelna) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště,

Více

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU 1. Statutární město Brno, Městská část Brno-Bosonohy Bosonožské nám. 1, 642 00 BRNO ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: obec ulice, číslo domu PSČ Adresa

Více

Poskytovatel: Ministerstvo zemědělství, Těšnov 65/17, Praha 1,

Poskytovatel: Ministerstvo zemědělství, Těšnov 65/17, Praha 1, ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ FINANČNÍHO PŘÍSPĚVKU NA VYHOTOVENÍ LESNÍCH HOSPODÁŘSKÝCH PLÁNŮ ZA PODMÍNKY POSKYTNUTÍ DAT LESNÍCH HOSPODÁŘSKÝCH PLÁNŮ V DIGITÁLNÍ FORMĚ PRO POTŘEBY STÁTNÍ SPRÁVY LESŮ šedé položky vyplňuje

Více

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s.

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p.s. IČ: Telefon: E-mail: vyplňuje poskytovatel Podací podací razítko: pořadové číslo: Pořadové číslo: Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním

Více

k dani z příjmů fyzických osob

k dani z příjmů fyzických osob Finančnímu úřadu v, ve, pro Brandyse n.l. Stare Boleslavi Daňové identifikační číslo C Z 5 9 9 3 4 Rodné číslo 5 9 9 / 3 4 Než začnete vyplňovat tiskopis, přečtěte si, prosím, pokyny. Vytisteno ˇ ˇ aplikací

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění) DÍL A: ÚDAJE O ŽADATELI 1. Příjmení a jméno 2. Rodné číslo

Více

Změna adresy pro korespondenci (adresu pro korespondenci vyplňujte pouze v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště)

Změna adresy pro korespondenci (adresu pro korespondenci vyplňujte pouze v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště) DODATEK KE SMLOUVĚ O PENZIJNÍM PŘIPOJIŠTĚNÍ V TRANSFORMOVANÉM FONDU STABILITA ČSOB PENZIJNÍ SPOLEČNOSTI, A. S., ČLENA SKUPINY ČSOB se sídlem Radlická 333/150, Praha 5, 150 57, IČO 61859265, zapsaná v obchodním

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů Stříbrné Terasy (dále jen DSST)

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů Stříbrné Terasy (dále jen DSST) Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů Stříbrné Terasy (dále jen DSST) Razítko den podání žádosti číslo jednací 1. Žadatel Příjmení.. Jméno..... Rodné příjmení:... Rodinný stav Státní příslušnost.....

Více

NÁVRH NA POVOLENÍ ODDLUŽENÍ

NÁVRH NA POVOLENÍ ODDLUŽENÍ NÁVRH NA POVOLENÍ ODDLUŽENÍ Soud: Sp. zn.: i 01 Společný návrh manželů na povolení oddlužení Ano Ne DLUŽNÍK 02 Typ: Fyzická osoba Státní příslušnost: ii Osobní údaje Trvalé bydliště Příjmení: Titul za

Více

Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení

Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Evidenční štítek Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Tato žádost slouží pro účely určení příslušnosti k právním

Více

Žádost o příspěvek na vytvoření pracovní příležitosti v rámci veřejně prospěšných prací k umístění uchazečů o zaměstnání

Žádost o příspěvek na vytvoření pracovní příležitosti v rámci veřejně prospěšných prací k umístění uchazečů o zaměstnání Registrační číslo Úřadu práce ČR: PP Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o příspěvek na vytvoření pracovní příležitosti v rámci veřejně prospěšných prací k umístění uchazečů o zaměstnání 112 zákona

Více

Žádost OSVČ o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení

Žádost OSVČ o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení nc_11sszzadosvcovyspot.pdf Evidenční štítek Žádost OSVČ o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Tato žádost slouží pro účely potvrzení příslušnosti k právním předpisům

Více

Ambulantní péče primární. Ambulantní péče specializovaná. Ambulantní péče stacionární. Akutní lůžková péče intenzivní

Ambulantní péče primární. Ambulantní péče specializovaná. Ambulantní péče stacionární. Akutní lůžková péče intenzivní Krajský úřad Zlínského kraje Odbor zdravotnictví tř. T. Bati 21 761 90 Zlín Identifikátor datové schránky: scsbwku Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb fyzická osoba dle 121 odst.

Více

k dani z příjmů fyzických osob

k dani z příjmů fyzických osob Finančnímu úřadu v, ve, pro Melníce ˇ Než začnete vyplňovat tiskopis, přečtěte si, prosím, pokyny. Vytisteno ˇ ˇ aplikací EPO Daňové identifikační číslo C Z 6 9 9 4 8 9 7 6 2 Rodné číslo 6 9 9 4 / 8 9

Více

Žádost o registraci ke směnárenské činnosti (právnická osoba)

Žádost o registraci ke směnárenské činnosti (právnická osoba) Žádost o registraci ke směnárenské činnosti (právnická osoba) podle 3 zákona č. 219/1995 Sb., devizový zákon, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon ) Pobočka České národní banky 1) Sídlo I. SPRÁVNÍ

Více

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu :. ... ... Potvrzení zaměstnavatele

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu :. ... ... Potvrzení zaměstnavatele P O T V R Z E N Í o osobních, majetkových a výdělkových poměrech pro osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce ve věci: I. POMĚRY OSOBNÍ A RODINNÉ: 1. Jméno a příjmení:........ 2. Datum narození:...

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence)

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence) příspěvková organizace ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence) Razítko/den podání žádosti/číslo jednací: Žadatel...

Více

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku Úřad práce ČR DOZP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku A. Žadatel Příjmení: Jméno 1) : Rodné příjmení 2) : Titul před jménem: za jménem: Rodné číslo 3)

Více

PŘIHLÁŠKA K REGISTRACI

PŘIHLÁŠKA K REGISTRACI 11Reg5101_16.pdf Než začnete vyplňovat tiskopis, přečtěte si, prosím, pokyny. Finančnímu úřadu v, ve, pro 01 Daňové identifi kační číslo 02 Registrace / oznámení změny*) otisk podacího razítka fi nančního

Více

I. díl Rozhodnutí o vzniku potřeby ošetřování (péče)

I. díl Rozhodnutí o vzniku potřeby ošetřování (péče) ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (péče) I. díl Rozhodnutí o vzniku potřeby ošetřování (péče) Tento díl rozhodnutí o vzniku potřeby ošetřování slouží jako průkaz osoby ošetřující člena domácnosti. Při ukončení

Více

Místo pro podací razítko

Místo pro podací razítko Místo pro podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU v městské části Brno - Židenice 1. ŽADATEL O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: ulice, číslo domu obec

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče

Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Tato žádost se týká pronájmu bytů v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče:

Více

Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb fyzická osoba

Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb fyzická osoba Krajský úřad Ústeckého kraje, odbor zdravotnictví, Velká hradební 3118/48, 400 02 Ústí nad Labem Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb fyzická osoba na základě 16 zákona č.372/2011

Více

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ Právnická osoba - základní a živnostenská část

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ Právnická osoba - základní a živnostenská část ČÁST A - PODNIKATEL 01 Podnikatel a) obchodní firma / název *) právnické osoby podací razítko JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ Právnická osoba - základní a živnostenská část b) právní forma c) identifikační

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod 1. Jméno a příjmení žadatele: (u žen uveďte i rodné příjmení) 2. Den, měsíc a rok narození:

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo

Více

Statut se vydává v souladu se Stanovami Svazu Nové odbory, který je, dle těchto stanov, označen jako Svaz Nové odbory nebo Nové odbory.

Statut se vydává v souladu se Stanovami Svazu Nové odbory, který je, dle těchto stanov, označen jako Svaz Nové odbory nebo Nové odbory. Statut Sociálního fondu Statut Sociálního fondu Nové odbory Statut se vydává v souladu se Stanovami Svazu Nové odbory, který je, dle těchto stanov, označen jako Svaz Nové odbory nebo Nové odbory. Článek

Více

Doložení podmínek k žádostem o prominutí dluhu a posečkání nedoplatku

Doložení podmínek k žádostem o prominutí dluhu a posečkání nedoplatku Doložení podmínek k žádostem o prominutí dluhu a posečkání nedoplatku Příloha č. 5 Ve věci:...... I. POMĚRY OSOBNÍ A RODINNÉ: 1. Jméno a příjmení:........... 2. Datum narození:.... 3. Rodné číslo:......

Více

jméno, příjmení, titul: adresa pro korespondenci s žadatelem, pokud se liší od adresy trvalého bydliště:

jméno, příjmení, titul: adresa pro korespondenci s žadatelem, pokud se liší od adresy trvalého bydliště: Domov pro seniory Zahradní Město ŽÁDOST O POBYTOVOU SLUŽBU DOMOVA PRO SENIORY ZAHRADNÍ MĚSTO Sněženková 2973/8, 106 00 Praha 10 služba: domov pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č. I.. /...

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č. I.. /... PENĚŽNÍ DŮM, spořitelní družstvo Havlíčkova 1221, 686 01 Uherské Hradiště tel./fax: 572/555 325, 572/553 133 e-mail: info@peneznidum.cz, web: www.peneznidum.cz ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č. I.. /.... Číslo

Více

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku Úřad práce ČR DOZP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku A. Žadatel Příjmení: Jméno 1) : Rodné příjmení 2) : Titul před jménem: za jménem: Rodné číslo 3)

Více

Příloha 1. Vzor formuláře Žádost o udělení práv k využívání rádiových kmitočtů

Příloha 1. Vzor formuláře Žádost o udělení práv k využívání rádiových kmitočtů Příloha 1 k výběrového řízení za účelem udělení práv k využívání rádiových kmitočtů k zajištění veřejné komunikační sítě v pásmech 1800 MHz a 2600 MHz Vzor formuláře Žádost o udělení práv k využívání rádiových

Více

Než začnete vyplňovat tiskopis, přečtěte si, prosím, pokyny.

Než začnete vyplňovat tiskopis, přečtěte si, prosím, pokyny. Než začnete vyplňovat tiskopis, přečtěte si, prosím, pokyny. Finančnímu úřadu pro / Specializovanému finančnímu úřadu Hlavní město Prahu Územnímu pracovišti v, ve, pro Prahu 0 Daňové identifikační číslo

Více

Žádost o osvobození od soudního poplatku a bezplatnou právní pomoc

Žádost o osvobození od soudního poplatku a bezplatnou právní pomoc Žádost o osvobození od soudního poplatku a bezplatnou právní pomoc Obvodní (okresní) soud v adresa. Ke spisové značce xxx Věc: Žádost o osvobození od soudního poplatku ( 138 OSŘ ) a o ustanovení právního

Více

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ..

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město, IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě Zřizovatel: Obec Červená Voda Adresa: 561 61 Červená Voda 253 Telefon: 465 626 203, 465 626 412 Bank. spojení: ČS Králíky e-mail: domov.svzdislavy@tiscali.cz

Více

PŘIHLÁŠKA K REGISTRACI k dani z přidané hodnoty

PŘIHLÁŠKA K REGISTRACI k dani z přidané hodnoty 11Reg5104_4.pdf Než začnete vyplňovat tiskopis, přečtěte si, prosím, pokyny. Finančnímu úřadu v, ve, pro 01 Daňové identifi kační číslo 02 otisk podacího razítka fi nančního úřadu PŘIHLÁŠKA K REGISTRACI

Více

Poskytovatel: Ministerstvo zemědělství, Těšnov 65/17, Praha 1, ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ FINANČNÍCH PŘÍSPĚVKŮ POSKYTOVANÝCH UŽIVATELŮM HONITEB

Poskytovatel: Ministerstvo zemědělství, Těšnov 65/17, Praha 1, ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ FINANČNÍCH PŘÍSPĚVKŮ POSKYTOVANÝCH UŽIVATELŮM HONITEB šedé položky vyplňuje podací místo ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ FINANČNÍCH PŘÍSPĚVKŮ POSKYTOVANÝCH UŽIVATELŮM HONITEB 1. podací místo 2. otisk podacího razítka 3. reg. číslo žádosti 4. počet příloh 5. počet listů

Více

Pokyny k vyplnění Oznámení o zahájení (opětovném zahájení) samostatné výdělečné činnosti

Pokyny k vyplnění Oznámení o zahájení (opětovném zahájení) samostatné výdělečné činnosti Pokyny k vyplnění Oznámení o zahájení (opětovném zahájení) samostatné výdělečné činnosti K oddílu 1 Identifikace osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) 1. 3. Titul, Jméno, Příjmení vyplňte Vaše jméno,

Více

A. Identifikační údaje žadatele, právní forma a předmět podnikání nebo činnosti: Název žadatele 1) : Ulice: Č. p.: Č. orient.

A. Identifikační údaje žadatele, právní forma a předmět podnikání nebo činnosti: Název žadatele 1) : Ulice: Č. p.: Č. orient. Registrační číslo Úřadu práce ČR: CHPM provozní náklady Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o příspěvek na částečnou úhradu provozních nákladů chráněného pracovního místa 76 zákona č. 435/2004 Sb.,

Více

Datum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka. jméno, příjmení, titul:.. trvalé bydliště (obec, část obce, ulice, PSČ):

Datum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka. jméno, příjmení, titul:.. trvalé bydliště (obec, část obce, ulice, PSČ): Domov pro seniory Zahradní Město Žádost o pobytovou službu v Domově pro seniory Zahradní Město Sněženková 2973/8, 106 00 Praha 10 služba: domov se zvláštním režimem ( 50 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních

Více

PŘIHLÁŠKA K REGISTRACI

PŘIHLÁŠKA K REGISTRACI 13Reg5125_4.pdf Než začnete vyplňovat tiskopis, přečtěte si, prosím, pokyny. Finančnímu úřadu pro / Specializovanému finančnímu úřadu Územní pracoviště v, ve, pro Daňové identifikační číslo skupiny Otisk

Více

NÁVRH NA POVOLENÍ ODDLUŽENÍ

NÁVRH NA POVOLENÍ ODDLUŽENÍ NÁVRH NA POVOLENÍ ODDLUŽENÍ Soud Krajský soud v Brně Spis. značka I KSBR INS / Dlužník 0 Fyzická osoba 02 Právnická osoba Státní příslušnost II Osobní údaje Příjmení: Čech Jméno: Petr Titul za jm.: Mgr.

Více

Žádost OSVČ o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení

Žádost OSVČ o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Evidenční štítek Žádost OSVČ o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Tato žádost slouží pro účely určení příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení

Více

Žádost o pronájem jiného bytu - více menších bytů za jeden větší (tj. sestěhování ) podle usnesení RHMP č.0989 ze dne 8.6.2004

Žádost o pronájem jiného bytu - více menších bytů za jeden větší (tj. sestěhování ) podle usnesení RHMP č.0989 ze dne 8.6.2004 HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY Bytový odbor PID Místo pro razítko podatelny nevyplňovat Žádost o pronájem jiného bytu - více menších bytů za jeden větší (tj. sestěhování ) podle usnesení

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

Pojistná smlouva číslo

Pojistná smlouva číslo Pojistná smlouva číslo 5101348058 Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group sídlo: Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika IČO: 47 11 66 17 DIČ pro DPH: CZ699000955 DIČ pro ostatní

Více

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB)

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB) Město Blansko Městský úřad Blansko, odbor sociálních věcí nám. Republiky 1316/1, 678 01 Blansko Tel.: 516 775 244 Fax: 516 775 220 E-mail: hermanova@blansko.cz ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO

Více

INFORMACE. Bez těchto náležitostí nelze dítě na tábor přijmout.

INFORMACE. Bez těchto náležitostí nelze dítě na tábor přijmout. INFORMACE Při nástupu na tábor předá zákonný zástupce dítěte hlavnímu vedoucímu nebo zdravotníkovi tábora: 1. posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě 2. průkazku

Více

Žádost o nájem startovacího bytu

Žádost o nájem startovacího bytu MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 4 ANTALA STAŠKA 2059/80B 140 45 PRAHA 4 odbor obecního majetku Místo pro razítko podatelny - nevyplňovat Žádost o nájem startovacího bytu Žadatelé 1) Jméno Příjmení Stav Telefon Mobil

Více

Ocenění funkcionáře při příležitosti vzniku nároku na starobní důchod a invalidní důchod pro invaliditu III. stupně

Ocenění funkcionáře při příležitosti vzniku nároku na starobní důchod a invalidní důchod pro invaliditu III. stupně Předseda (místopředseda) OS Ocenění funkcionáře při příležitosti vzniku nároku na starobní důchod a invalidní důchod pro invaliditu III. stupně bydliště: důchod: přiznán od: funkce v odborech: délka členství

Více

I. ÚDAJE O ŽADATELI. Ulice, číslo popisné a orientační: Nestátní nezisková organizace: RČ (fyzická osoba) Ano Ne Telefon E-mail: Fax:

I. ÚDAJE O ŽADATELI. Ulice, číslo popisné a orientační: Nestátní nezisková organizace: RČ (fyzická osoba) Ano Ne Telefon E-mail: Fax: Příloha č. 2 k příloze č. 1 k usnesení Rady HMP č. 2464 ze dne 9. 9. 2014 HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY Odbor Kancelář ředitele Magistrátu PID ŽÁDOST O GRANT HL. M. PRAHY CELOMĚSTSKÉ

Více

Žádost o příspěvek na zajištění aktivity Práce na zkoušku v rámci nástroje společensky účelné pracovní místo vyhrazené pro uchazeče o zaměstnání

Žádost o příspěvek na zajištění aktivity Práce na zkoušku v rámci nástroje společensky účelné pracovní místo vyhrazené pro uchazeče o zaměstnání Registrační číslo Úřadu práce ČR: SÚPM vyhrazené aktivita Práce na zkoušku Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o příspěvek na zajištění aktivity Práce na zkoušku v rámci nástroje společensky účelné

Více

ŽÁDOST O ZJIŠTĚNÍ STÁTNÍHO OBČANSTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY A VYDÁNÍ OSVĚDČENÍ O STÁTNÍM OBČANSTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY

ŽÁDOST O ZJIŠTĚNÍ STÁTNÍHO OBČANSTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY A VYDÁNÍ OSVĚDČENÍ O STÁTNÍM OBČANSTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY ZÚ Washington ŽÁDOST O ZJIŠTĚNÍ STÁTNÍHO OBČANSTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY A VYDÁNÍ OSVĚDČENÍ O STÁTNÍM OBČANSTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY (dále jen,,osvědčení ) podle 42 a násl. zákona č. 186/2013 Sb., o státním občanství

Více

O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č. I.. /...

O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č. I.. /... PENĚŽNÍ DŮM, spořitelní družstvo Havlíčkova 1221, 686 01 Uherské Hradiště tel.:575 753 053,fax: 572 555 325 e-mail: info@peneznidum.cz, web: www.peneznidum.cz Číslo žádosti: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č.

Více