*1* *CLPN* Číslo pojistné smlouvy

Transkript

1 N.V., se sídlem: Weena 505, 3013AL Ro erdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Ro erdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu abo ING pojišťovnou, a.s., se sídlem: Nádražní Příjmení a jméno Zaměstnac Zaměstnán jako Adresa v bě pracovní schopnos Úraz: pracovní zaviněný jinou osobou ostatní Nemoc z povolání Podezření z vlivu alkoholu: ano Vycházky ano od od Léčil se pacient již dříve pro toto omocnění/tento úraz? ano Bylo vystaveno Rozhodnu o časné prac. schopnos (viz formulář ČSSZ)? ano č. d Postup při vyplňování formuláře a jeho odesílání. Při zjištění pracovní schopnos musí být vyplněn tento formulář, který má čtyři díly. Část A a B je třeba vyplnit pro všechny díly formuláře při vystavení pracovní schopnos. 1. díl formuláře vyplněný a potvrzený ošetřujícím lékařem zašle pojištěný pojišťovně bez zbytečného odkladu po zahájení pracovní schopnos. Při pracovní schopnos dlouhobějšího charakteru je nutno chat si potvrdit ošetřujícím lékařem vždy v den kontroly její další trvání v čás C na 2. dílu, poté eventuálně na dalších dílech formuláře. Jednotlivé díly musí být průběžně zasílány pojišťovny. Upozorňujeme, že datum stávající kontroly v čás C je důležitým údajem pro poskytování pojistného plnění. Ukončení pracovní schopnos si pojištěný chá potvrdit vždy v čás D tohoto formuláře. Dodržujte lékařem určené datum kontroly. Případné náklady na vystavení kladu se pojištěný.

2 N.V., se sídlem: Weena 505, 3013AL Ro erdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Ro erdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu abo ING pojišťovnou, a.s., se sídlem: Nádražní Příjmení a jméno Zaměstnac Zaměstnán jako Adresa v bě pracovní schopnos Úraz: pracovní zaviněný jinou osobou ostatní Nemoc z povolání Podezření z vlivu alkoholu: ano Vycházky ano od od Léčil se pacient již dříve pro toto omocnění/tento úraz? ano Bylo vystaveno Rozhodnu o časné prac. schopnos (viz formulář ČSSZ)? ano č. d C. Potvrzení o dalším trvání pracovní schopnos (vyplní lékař) Pracovní schopnost trvá ano D. Kočné potvrzení o ukončení pracovní schopnos (vyplní lékař) Kočná diagnóza (ICD) Při pracovní schopnos dlouhobějšího charakteru je nutno chat si potvrdit ošetřujícím lékařem vždy v den kontroly její další trvání v čás C na 2. dílu, poté eventuálně na dalších dílech formuláře. Jednotlivé díly musí být průběžně a prodleně zasílány pojišťovny. Upozorňujeme, že datum stávající kontroly v čás C je důležitým údajem pro poskytování pojistného plnění. Ukončení pracovní schopnos si pojištěný chá potvrdit vždy v čás D tohoto formuláře. Dodržujte lékařem určené datum kontroly. Případné náklady na vystavení kladu se pojištěný.

3 N.V., se sídlem: Weena 505, 3013AL Ro erdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Ro erdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu abo ING pojišťovnou, a.s., se sídlem: Nádražní Příjmení a jméno Zaměstnac Zaměstnán jako Adresa v bě pracovní schopnos Úraz: pracovní zaviněný jinou osobou ostatní Nemoc z povolání Podezření z vlivu alkoholu: ano Vycházky ano od od Léčil se pacient již dříve pro toto omocnění/tento úraz? ano Bylo vystaveno Rozhodnu o časné prac. schopnos (viz formulář ČSSZ)? ano č. d C. Potvrzení o dalším trvání pracovní schopnos (vyplní lékař) Pracovní schopnost trvá ano D. Kočné potvrzení o ukončení pracovní schopnos (vyplní lékař) Kočná diagnóza (ICD) Při pracovní schopnos dlouhobějšího charakteru je nutno chat si potvrdit ošetřujícím lékařem vždy v den kontroly její další trvání v čás C na 2. dílu, poté eventuálně na dalších dílech formuláře. Jednotlivé díly musí být průběžně a prodleně zasílány pojišťovny. Upozorňujeme, že datum stávající kontroly v čás C je důležitým údajem pro poskytování pojistného plnění. Ukončení pracovní schopnos si pojištěný chá potvrdit vždy v čás D tohoto formuláře. Dodržujte lékařem určené datum kontroly. Případné náklady na vystavení kladu se pojištěný.

4 N.V., se sídlem: Weena 505, 3013AL Ro erdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Ro erdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu abo ING pojišťovnou, a.s., se sídlem: Nádražní Příjmení a jméno Zaměstnac Zaměstnán jako Adresa v bě pracovní schopnos Úraz: pracovní zaviněný jinou osobou ostatní Nemoc z povolání Podezření z vlivu alkoholu: ano Vycházky ano od od Léčil se pacient již dříve pro toto omocnění/tento úraz? ano Bylo vystaveno Rozhodnu o časné prac. schopnos (viz formulář ČSSZ)? ano č. d C. Potvrzení o dalším trvání pracovní schopnos (vyplní lékař) Pracovní schopnost trvá ano D. Kočné potvrzení o ukončení pracovní schopnos (vyplní lékař) Kočná diagnóza (ICD) Při pracovní schopnos dlouhobějšího charakteru je nutno chat si potvrdit ošetřujícím lékařem vždy v den kontroly její další trvání v čás C na 2. dílu, poté eventuálně na dalších dílech formuláře. Jednotlivé díly musí být průběžně a prodleně zasílány pojišťovny. Upozorňujeme, že datum stávající kontroly v čás C je důležitým údajem pro poskytování pojistného plnění. Ukončení pracovní schopnos si pojištěný chá potvrdit vždy v čás D tohoto formuláře. Dodržujte lékařem určené datum kontroly. Případné náklady na vystavení kladu se pojištěný.

5