Číslo pojistné smlouvy ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM / ZRANĚNÉM. Název pojištění: Číslo pojistné smlouvy: Příjmení a jméno:

Transkript

1 Oznámení ojistné události Úraz Pokyny ro vylnění formuláře: 1. Vylňte rvní dvě strany tohoto formuláře ve všech bodech, oslední stranu ředejte k vylnění ošetřujícímu lékaři. V říadě, že doba léčení Vašeho úrazu trvala 4 týdny nebo méně, není nutné vylnit formulář Zráva ošetřujícího lékaře. Stačí řiložit fotokoie lékařských zráv o léčbě úrazu s razítkem a odisem lékaře. V říadě, že léčení Vašeho úrazu trvalo více než 4 týdny, ředložte formulář Zráva ošetřujícího lékaře k vylnění ošetřujícímu lékaři. Bez komletního vylnění formuláře nelze zahájit šetření ojistné události a odstatně se rodlouží doba likvidace. Pojistitel je orávněn ověřit si veškeré informace k hlášené události. 2. Vlastníte-li více ojistných smluv, jimiž jste u Komerční ojišťovny, a. s., ojištěn/a ro říad úrazu, vylňte ouze jedno Oznámení úrazu, ve kterém uveďte čísla všech ojistných smluv. 3. U olíček s možností volby označte latnou odověď křížkem. 4. V říadě jakýchkoli nejasností ři vylňování formuláře nás můžete kontaktovat na bezlatné informační lince Klientského servisu nebo se obracejte na svého oradce. 5. Za vylnění Zrávy ošetřujícího lékaře uhraďte lékaři jím ožadovanou částku (odle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, jde o zdravotní výkon, který nesleduje léčebný účel a je roveden na Vaši žádost). Náklady za vylnění tohoto formuláře nese ojištěný. 6. Oznámení zašlete dooručeně na adresu: Komerční ojišťovna, a. s., Palackého 53, Jihlava ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM / ZRANĚNÉM Název ojištění: Číslo ojistné smlouvy: Příjmení a jméno: Rodné číslo:* Místo narození: Státní občanství: Pohlaví: Muž Žena Stát narození: Forma obytu: Trvalý Jiný Adresa trvalého bydliště včetně státu: Koresondenční adresa (liší-li se od adresy trvalého bydliště): Číslo růkazu totožnosti: Druh růkazu totožnosti: Pas Jiný Orgán, který růkaz totožnosti vydal: Platnost růkazu od / / do / / Telefon: Aktuální ovolání: Povolání v době úrazu: Současný růměrný čistý měsíční výdělek k datu vzniku úrazu v Kč: ÚDAJE O ÚRAZU Datum úrazu: Čas: Místo úrazu: Podrobný ois růběhu a okolností úrazu: Komerční ojišťovna, a. s., se sídlem: Strana 1 z 5 Verze:

2 Trvala doba léčení Vašeho úrazu 4 týdny nebo méně? Pokud ANO, není nutné ředat Zráva ošetřujícího lékaře k vylnění ošetřujícímu lékaři. Přiložte ouze fotokoie lékařských zráv o léčbě úrazu. Pokud NE, je nutné ředat k vylnění ošetřujícímu lékaři zraněného. Zraněný je: Pravák Levák Poraněná část těla (u končetin a árových orgánů uveďte oraněnou stranu): Pravá Levá Byla ostižena již řed úrazem: Adresa zdravotnického zařízení: a) které oskytlo rvní ošetření úrazu Kdy: / / b) ve kterém byl úraz léčen Kdy: / / Došlo k úrazu ři výkonu ovolání? Jste registrovaný sortovec v rámci sortovní registrace? Datum registrace: / / Pokud ano, ve kterém sortu, v jaké soutěži? Pokud jste registrovaný sortovec, rovozujete registrovaný sort aktivně? Došlo k úrazu ři sortu nebo tělovýchovné činnosti? Pokud ano, uveďte, zda byla organizována a kým: Byly okolnosti úrazu vyšetřovány Policií ČR? (Pokud ano, uveďte adresu útvaru, který záležitost šetřil.) Jméno a adresa raktického lékaře zraněného: ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ U OSTATNÍCH POJIŠŤOVEN Máte již sjednáno nebo v současné době sjednáváte úrazové ojištění nebo řiojištění (dolňkové ojištění úrazu)? Jestliže ano, uveďte ojistné částky a všechny ojišťovny. ***) není-li v kolonce místo na odověď, uveďte rosím údaje do řílohy Pojištění trvalých následků úrazu Pojišťovna (název) Pojistná částka v Kč *** Pojištění denního odškodného úrazu, nebo oškození úrazem/následků úrazu Pojišťovna (název) Denní dávka/pojistná částka v Kč rok sjednání *** Komerční ojišťovna, a. s., se sídlem: Strana 2 z 5 Verze:

3 ÚDAJE PRO VÝPLATU POJISTNÉHO PLNĚNÍ** Žádám o výlatu ojistného lnění z výše uvedené ojistné smlouvy. Pojistné lnění oukažte: řevodem na existující smlouvu (uveďte číslo smlouvy): na běžný účet (ojistné lnění nelze řevádět na termínovaný nebo sořící účet), účet musí být veden na území České reubliky: Číslo účtu / kód banky: Jedná se o účet, jehož jste orávněným vlastníkem? Pokud ne, uveďte rosím vlastníka účtu a vztah ojištěného / zákonného zástuce k němu: na adresu (uveďte jméno, říjmení, ulice, číslo orientační a oisné, PSČ, obec), adresa musí být na území ČR: Jedná-li se o jinou než trvalou či koresondenční adresu, uveďte rosím důvod zaslání rávě na tuto adresu: PROHLÁŠENÍ A ZMOCNĚNÍ Prohlašuji, že jsem byl seznámen/a s definicí oliticky exonované osoby ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., a že jsem **** nejsem oliticky exonovanou osobou nebo jejich osobou blízkou. Žádám o lnění z ojistné události a rohlašuji, že všechny údaje v tomto Oznámení jsem uvedl/a úlně a ravdivě. Jsem si vědom/a, že neúlné a nesrávné odovědi mají vliv na lnění ojišťovny. Souhlasím s tím, aby si ojišťovna vyžádala o mém léčení a zdravotním stavu veškerou otřebnou dokumentaci. V souladu se zněním zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v latném znění (dále jen zákon), uděluji ojistiteli jako srávci souhlas se zracováním osobních a citlivých údajů o mé osobě, které jsou uvedeny v ojistné smlouvě, či které srávce získal v souvislosti s lněním ráv a ovinností obsažených ve smlouvě. Dále souhlasím s ředáváním mých osobních údajů do jiných států v rámci zajišťovací činnosti. Tento souhlas uděluji na celou dobu existence vzájemných závazků vylývajících nebo souvisejících s ojistnou smlouvou. Prohlašuji, že osobní údaje oskytnuté ke zracování jsou ravdivé a řesné. Jakoukoliv jejich změnu se zavazuji sdělit ojistiteli bez zbytečného odkladu. Datum Podis ojištěného / zákonného zástuce Totožnost žadatele byla ověřena dle občanského růkazu res. cestovního asu. Jméno a říjmení zástuce ojišťovny Podis zástuce ojišťovny Název solečnosti Kód rodejce Číslo registrace ČNB Telefon * vylní se datum narození, nebylo-li rodné číslo v ČR řiděleno ** ojistné lnění lze vylatit vždy ouze na jednu adresu nebo na jeden bankovní účet (není možné lnění zasílat na více adres či účtů) **** okud je vaše odověď kladná, zašlete nám také vylněný dokument Čestné rohlášení oliticky exonovaná osoba Komerční ojišťovna, a. s., se sídlem: Strana 3 z 5 Verze:

4 Zráva ošetřujícího lékaře Uozornění ro lékaře: není nutné vylňovat, trvalo-li léčení 4 týdny nebo méně. odměnu za vylnění tohoto tiskoisu Vám uhradí ojištěný (orávněný), kterému její řijetí otvrďte stvrzenkou. rosíme o čitelné vylnění všech údajů. okud na některé níže uvedené dotazy odovídáte ano nebo ne, označte latnou odověď křížkem. Lékař otvrzuje, že ošetřoval ojištěného, který je uveden na rvní straně tohoto Oznámení, a zjistil oškození úrazem tohoto druhu a rozsahu: Příjmení a jméno zraněného: Datum narození: / / Kdy a kde došlo k rvnímu lékařskému ošetření (uveďte datum, adresu zdravotnického zařízení a jméno lékaře): Diagnóza vlastního zranění (česky): Kód diagnózy odle MKN-10 RTG nález s oisem: Jakou říčinu úrazu uvedl acient ři rvním ošetření: Pois oškození úrazem s určením jeho rozsahu (u zubů - číselné označení oraněného zubu a zda došlo ke ztrátě nebo ohrožení vitality): Podrobně oište zůsob léčení (u zlomenin, vymknutí a těžkých odvrtnutí udejte druh a dobu fixace): Byl oraněný hositalizován? Pokud ano, uveďte kde a kdy (od do): Oerace (oerační nález): Datum: Předokládaná doba léčení oškození úrazem bude činit týdnů. Došlo-li k rodloužení doby léčení v důsledku komlikací, uveďte, o jaké komlikace šlo: Uveďte datum, kdy došlo k ustálení zdravotního stavu bez dalšího funkčního zlešení: Celková doba léčení v důsledku úrazu trvala od / / do / / Doba racovní neschonosti v důsledku úrazu trvala od / / do / / Byly oraněná část těla nebo orgán již řed úrazem ostiženy? Pokud ano, uveďte jak a v jakém rozsahu: Došlo k úrazu následkem ožití alkoholu nebo návykových látek? Pokud ano, uveďte, o jaký druh návykové látky ravděodobně šlo. V krvi bylo zjištěno alkoholu. Do jaké míry ožitý alkohol nebo návyková látka ovlivnily chování ojištěného? Bylo říčinou úrazu úmyslné sebeoškození? Komerční ojišťovna, a. s., se sídlem: Strana 4 z 5 Verze:

5 Předokládáte, že úraz zanechá trvalé následky? Pokud ano, uveďte jakého ravděodobného druhu a rozsahu: Jiná sdělení lékaře: Místo a datum Razítko a odis lékaře Komerční ojišťovna, a. s., se sídlem: Strana 5 z 5 Verze: