Oznámení pojistné události Úraz

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Oznámení pojistné události Úraz"

Transkript

1 Oznámení pojistné události Úraz Prosíme, vyplňte následující údaje potřebné k likvidaci: Datum přijetí do ČP a.s. Čísla pojistných smluv úrazového pojištění, kterými jste byl(a) u ČP a.s. pojištěn(a) v době vzniku úrazu Údaje o zraněném Příjmení Jméno Titul Rné číslo Datum narození (jen u cizích stát. příslušníků) Prosíme o uvedení telefonních kontaktů, které budou použity pro urychlené vyřízení Vaší pojistné události. Mobilní telefon Jiný telefon Kontaktní adresa Ulice (místo) Č.p. Obec (pošta) PSČ Název povolání v době úrazu Bližší popis pracovní činnosti Nevyplňujte, pokud jste doplnil(a) údaje k předchozím dotazům v tomto bloku. Byl(a) jste v době úrazu studentem, nezaměstnaným, důchcem nebo na mateřské dovolené? Byl(a) jste v době úrazu registrovaným sportovcem? Pokud, nevyplňujte další údaje v tomto bloku. Pro jaké druhy sportu? V jaké soutěži? Název organizace a telefonické spojení Vyplňte jen v případě, jde-li o úraz osob dopravovaných motorovým vozidlem SPZ počet sedadel Jméno a adresa řidiče Jméno a adresa vlastníka mot. vozidla Pokud jste byl(a) řidičem, měl(a) jste v době úrazu platné řidičské oprávnění? Byly okolnosti úrazu vyšetřovány? Orgán, adresa Pojistné plnění poukažte na účet předčíslí účtu číslo účtu kód banky Trvala doba léčení Vašeho úrazu 28 dní nebo méně? Pokud ANO, vyplňte celou následující 2. stranu, přiložte fotokopii lékařské zprávy o prvotním ošetření, nepředkládejte 3. a 4. stranu k vyplnění lékaři. Pokud, vyplňte následující 2. stranu (mimo část A), 3. a 4. stranu předložte k vyplnění lékaři. T. č verze 04 LPU-ÚRAZ Strana 1 z 4

2 K úrazu došlo dne v hin v místě (obec) ve státě Došlo k úrazu v důsledku rizikových činností (např. účasti na automobilových nebo motocyklových soutěžích a přípravách na ně, při válečných událostech, občanských nepokojích, provozování adrenalinových sportů, výkonu horolezeckého sportu, vysokohorské turistice, hloubkovém potápění ap.)? Uveďte souvisle a probně činnosti a okolnosti, za kterých k úrazu došlo Která část těla byla poraněna? Jste PRAVÁK LEVÁK Byla tato část postižena již před úrazem? Pokud ANO, jak? Adresa zdravotnického zařízení, a) které Vám poskytlo první ošetření Kdy? datum v hin Jméno lékaře b) ve kterém byl Váš úraz léčen V období do Jméno lékaře V období do Jméno lékaře Jméno, adresa a telefon současného praktického lékaře, u kterého máte kompletní zdravotní dokumentaci ČÁST A ZPRÁVA ZRANĚNÉHO (ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE), trvala-li doba léčení 28 dní nebo méně Celková doba léčení včetně komplikací do Hospitalizace v nemocnici Pokud ANO, kde? Pokud ANO, kdy? do Diagnóza vlastního zranění s uvedením rozsahu poškození Způsob léčení (pokud bylo použito znehybnění, udejte druh např. sádra, dlaha, ortéza a dobu) Bylo příčinou úrazu úmyslné sebepoškození? Došlo k úrazu následkem požití alkoholu nebo návykových látek? Předpokládáte, že úraz zanechá trvalé následky? Jakého pravděpobného rozsahu? Prohlášení: Prohlašuji, že jsem všechny otázky zpověděl(a) pravdivě a úplně, že jsem k hlášenému úrazu vyplnil(a) pro Českou pojišťovnu a.s. (dále jen pojistitel) pouze toto jedno oznámení a že jsem si vědom(a) důsledků nesprávných povědí na povinnost pojistitele plnit. Ve smyslu zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění předpisů pozdějších a Všeobecných pojistných pmínek pro úrazové pojištění, zmocňuji pojistitele k získání informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené o mé osobě či o osobě, jejímž jsem zákonným zástupcem, potřebných k posouzení mých/jejích nároků na pojistné plnění z úrazového pojištění. Souhlasím, aby si pojistitel vyžádal veškerou potřebnou zdravotní dokumentaci o mém léčení a zdravotním stavu či o léčení a zdravotním stavu osoby, jejímž jsem zákonným zástupcem, pro potřeby šetření úrazových pojistných událostí. Souhlas uděluji za účelem vyřizování pojistných událostí, případně i na dobu po mé smrti či smrti osoby, jejímž jsem zákonným zástupcem, a dále zmocňuji lékaře, zdravotnická zařízení a zařízení poskytující zdravotní péči k vyhotovení lékařských zpráv, výpisů ze zdravotnické dokumentace či k jejich zapůjčení. Tímto zprošťuji povinnosti zachovávat mlčenlivost lékaře, zdravotnická zařízení a zařízení poskytující zdravotní péči, které pojistitel požádá o uvedené informace. Pojistitel zpracovává ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění (dále jen zákon ), mé osobní údaje nebo osobní údaje osoby, jejímž jsem zákonným zástupcem, v souladu s tímto zákonem. Souhlasím proto s tím, aby mé osobní údaje byly zpracovány pojistitelem v rámci činnosti v pojišťovnictví a činnosti související s pojišťovací a zajišťovací činností ple ustvení 1 a 2 zákona č. 363/1999 Sb., o pojišťovnictví, ve znění předpisů pozdějších, a to po dobu nezbytně nutnou k zajištění všech práv a povinností plynoucích ze závazkového vztahu. V RČ zraněného RČ zákonného zástupce Ppis zraněného nebo jeho zákonného zástupce (v případě zákonného zástupce včetně jména) T. č verze 04 LPU-ÚRAZ Strana 2 z 4

3 ČÁST B ZPRÁVA LÉKAŘE Upozornění: Prosíme, vyplňte čitelně. U políček s možností volby hící se označte křížkem. Příjmení zraněného Jméno zraněného Kdy a kde došlo (ple zdrav. dokumentace) k prvnímu ošetření? datum hina Rné číslo Jméno lékaře Telefon Adresa zdrav. zařízení Co udal zraněný při prvním ošetření jako příčinu úrazu? Zevrubný popis tělesného poškození způsobeného úrazem U končetin a párových orgánů označte stranu PRAVÁ LEVÁ Dominantní horní končetina je PRAVÁ LEVÁ RTG, MR, UT či jiná speciální cílená vyšetření ANO Kdy? Kde? Přesný popis Diagnóza vlastního zranění (včetně kódu MKN) s uvedením stupně a rozsahu poškození Způsob léčení (pokud byla použita fixace, udejte druh a dobu) Operace? ANO Datum Popis zákroku V případě operace Achillovy šlachy, kolena a páteře přiložte operační protokol, máte-li jej k dispozici. Hospitalizace? ANO Adresa nemocnice, popř. telefonické spojení do T. č verze 04 LPU-ÚRAZ Strana 3 z 4

4 Rehabilitace ANO RHB prováděna z důvu Kde? (adresa) Způsob RHB léčby Délka RHB léčby do do Kolikrát týdně? Pravidelně po celou dobu RHB? ANO Nepravidelně, kdy? Z důvu Rozsah pohybů na počátku léčby Rozsah pohybů na konci léčby Datum ustálení zdravotního stavu v průběhu RHB (rozsah pohybů se neměnil) Dův prloužení RHB Komplikace léčby ANO Jaké? Datum vzniku Datum ukončení komplikací Způsob léčby Celková doba léčení včetně komplikací do Pracovní neschopnost, popř. doba, na kterou by byla vystavena do do Byla poraněná část těla postižena již před úrazem? ANO Jak? Poruchy zdraví před úrazem a jejich souvislost s úrazovým poškozením Došlo k úrazu následkem požití alkoholu nebo návykových látek? ANO Druh návykové látky Byl proveden za tímto účelem běr krve, jiná zkouška či test? ANO V krvi bylo zjištěno promile alkoholu Jaké byly příznaky? Bylo příčinou úrazu úmyslné sebepoškození? ANO Předpokládáte, že úraz zanechá trvalé následky? ANO Jakého pravděpobného rozsahu? Jiná sdělení lékaře V Adresa zdravotnického zařízení Razítko a ppis lékaře Telefon / T. č verze 04 LPU-ÚRAZ Strana 4 z 4

5 Informace pro klienta při hlášení úrazu Při vyplňování formuláře postupujte takto: Obecné pokyny: 1. Tiskopis vyplňujte až po skončení léčení. Žádáte-li o plnění z DNL MAX, můžete předložit vyplněný tiskopis dříve, a to již po prvním kontrolním vyšetření. 2. Nezbytné informace k hlášené události si je pojistitel oprávněn ověřit. 3. V tiskopisu vyplňte uvedené údaje slovy (PROŠKRTÁVEJTE). Bez úplného vyplnění včetně ppisu pojištěného (zraněného) nebo jeho zákonného zástupce a přiložení všech požadovaných dokladů nelze pojistnou událost vyřídit. 4. U políček s možností volby hící se označte křížkem. 5. Do příslušného pole uveďte ČÍSLO VAŠEHO BANKOVNÍHO ÚČTU, na které Vám bude pojistné plnění poukázáno. Výplata na účet je bezpečná, rychlá a diskrétní. 6. V případě Vašich dotazů se obraťte na zaměstnance kteréhokoli obchního místa České pojišťovny a.s. Můžete nás také kontaktovat na telefonním čísle Klientského servisu České pojišťovny a.s nebo prostřednictvím našich internetových stránek 7. Vyplněné oznámení evzdejte na kterémkoli OBCHODNÍM MÍSTĚ ČESKÉ POJIŠŤOVNY A.S., případně je zašlete na adresu: Česká pojišťovna a.s., P. O. Box 305, Brno. 8. Tyto Informace pro klienta při hlášení úrazu jsou určeny pro Vaši potřebu, nevracejte je zpět České pojišťovně a.s. s vyplněným tiskopisem. Specifické pokyny: 1. Žádáte-li o plnění za dobu nezbytného léčení tělesného poškození způsobeného úrazem a doba léčení Vašeho úrazu trvala 28 dní a méně: vyplňte všechny údaje na 1. a 2. straně, přiložte FOTOKOPII LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY O PRVNÍM OŠETŘENÍ S RAZÍTKEM ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ A S PODPISEM LÉKAŘE, nepředkládejte 3. a 4. stranu (část B ZPRÁVU LÉKAŘE) k vyplnění lékaři, a doba léčení Vašeho úrazu trvala déle než 28 dní: vyplňte 1. a 2. stranu (na 2. straně není nutné vyplňovat část A ZPRÁVU ZRANĚNÉHO), stranu 3 a 4 (část B ZPRÁVU LÉKAŘE) předložte k vyplnění lékaři, a máte sjednané pojištění ve variantě DNL-MAX: vyplňte 1. a 2. stranu (část A na 2. straně není nutné vyplňovat a část B na straně 3 a 4 nepředkládejte k vyplnění lékaři) přiložte FOTOKOPII LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY Z PRVNÍHO OŠETŘENÍ A Z KONTROLNÍHO VYŠETŘENÍ S POTVRZENÍM STANOVENÉ DIAGNÓZY, obě zprávy musí být opatřeny razítkem zdravotnického zařízení a ppisem lékaře. 2. Žádáte-Ii o denní plnění při hospitalizaci následkem úrazu, přiložte k tomuto oznámení PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁVU Z MOCNICE. 3. Pokud byly okolnosti úrazu šetřeny policií, přiložte k tomuto oznámení USSENÍ nebo RELACI POLICIE, případně ROZSUDEK SOUDU. 4. V případě cestovního pojištění přiložte k tomuto oznámení DOKLAD O SJEDNANÉM POJIŠTĚNÍ. 5. Bylo-Ii sjednáno připojištění extrémních sportů a k úrazu došlo při takovém sportu, přiložte k tomuto oznámení: ZPRÁVU Z PRVOTNÍHO OŠETŘENÍ včetně případné ZPRÁVY ORGÁNU, KTERÝ ÚRAZ ŠETŘIL (např. horská služba, policie...), POTVRZENÍ, ŽE POJIŠTĚNÝ VLASTNIL PŘÍSLUŠNÉ OPRÁVNĚNÍ K PROVOZOVÁNÍ ČINNOSTI (např. licenci), nebo POTVRZENÍ, ŽE SE JEDNALO O PROVOZOVATELE S PŘÍSLUŠNÝM OPRÁVNĚNÍM K PROVOZOVÁNÍ ČINNOSTI. 6. V případě operace kolena, páteře a Achillovy šlachy přiložte k tomuto oznámení PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁ\/U Z MOCNICE (případně OPERAČNÍ PROTOKOL).

Záznamy pojistitele Oznámení pojistné události Trvalé následky úrazu

Záznamy pojistitele Oznámení pojistné události Trvalé následky úrazu ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB Masarykovo náměstí 1458, 532 18 Pardubice tel.: 800 100 777, fax: 467 007 444, e-mail: info@csobpoj.cz, www.csobpoj.cz Životní pojištění Záznamy pojistitele Oznámení

Více

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti - POKYNY K VYPLNĚNÍ - Vytiskněte všechny strany formuláře. Tento formulář vyplní pojištěná osoba. Vyplněný formulář a kopii lékařem vystaveného dokladu o dočasné

Více

ŽÁDOST O PROVEDENÍ ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Životní pojištění

ŽÁDOST O PROVEDENÍ ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Životní pojištění ŽÁDOST O PROVEDENÍ ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Životní pojištění Změnu proveďte k datu splatnosti 1 ) Pojistitel: Česká pojišťovna a.s. Spálená 75/16 113 04 Praha 1 Česká republika IČ: 45272956 zapsaná v Obchodním

Více

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP HLÁŠENÍ ŠKODNÝCH UDÁLOSTÍ Hlášení škod provádí jednotliví pojištění přímo Generali Pojišťovně na tiskopisu Oznámení o úrazu, ve kterém potvrdí, že zraněný byl v době úrazu pojištěným

Více

NE ANO (jméno pojišťovny) :

NE ANO (jméno pojišťovny) : Rodinné cestovní pojištění Od 1. května 2009 nelze toto pojištění sjednat. Avšak pro klienty, kteří si sjednali pojištění do 30. dubna 2009, toto pojištění nadále trvá a je platné beze změn. S Rodinným

Více

Evidence, šetření a vyřizování školních úrazů

Evidence, šetření a vyřizování školních úrazů Evidence, šetření a vyřizování školních úrazů Domov mládeže a školní jídelna Pardubice Rožkova 331 530 02 Pardubice Č.j. 7/2013 Originál: Soubor dokumentů Elektronická verze: Box dokumentů Platnost od:

Více

Číslo pojistné události ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM. Název pojištění: Číslo pojistné smlouvy: Příjmení a jméno: Místo narození: Pohlaví: Muž Žena

Číslo pojistné události ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM. Název pojištění: Číslo pojistné smlouvy: Příjmení a jméno: Místo narození: Pohlaví: Muž Žena Čílo pojitné událoti Prezentační razítko Oznámení pojitné událoti Pracovní nechopnot Pokyny pro vyplnění formuláře: 1. Vyplňte formulář ve všech bodech. zapomeňte vyplnit čílo pojitné mlouvy. 2. U políček

Více

Pojistná smlouva č. 10203-8

Pojistná smlouva č. 10203-8 Pojistná smlouva č. 10203-8 Smluvní strany: Generali Pojišťovna a.s. sídlo: Bělehradská 132, 120 84 Praha 2 IČ: 61859869 zapsaná: v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, sp. zn. B 2866 v

Více

Česká rada dětí a mládeže, se sídlem: Praha 1, Senovážné nám. 24, IČ 68379439, zastoupená jejím předsedou Pavlem Trantinou (dále jen pojistník )

Česká rada dětí a mládeže, se sídlem: Praha 1, Senovážné nám. 24, IČ 68379439, zastoupená jejím předsedou Pavlem Trantinou (dále jen pojistník ) Pojistná smlouva č. 0202326385 Generali Pojišťovna a.s., se sídlem: Bělehradská 132, 120 84 Praha 2, Česká republika, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2866,

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

Žádost o příspěvek na zapracování uchazeče o zaměstnání, kterému krajská pobočka Úřadu práce věnuje zvýšenou péči

Žádost o příspěvek na zapracování uchazeče o zaměstnání, kterému krajská pobočka Úřadu práce věnuje zvýšenou péči Registrační číslo Úřadu práce ČR: Příspěvek na Příspěvek na zapracování Pracoviště Úřadu práce ČR: Žádost o příspěvek na zapracování uchazeče o zaměstnání, kterému krajská pobočka Úřadu práce věnuje zvýšenou

Více

IO/2012 Informace pro zájemce o pojištění osob A. Informace o pojistiteli obchodní firma: Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group sídlo: Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika registrace:

Více

Skupinová pojistná smlouva pro cestovní pojištění

Skupinová pojistná smlouva pro cestovní pojištění Skupinová pojistná smlouva pro cestovní pojištění (dále jen skupinové cestovní pojištění ) kód skupinové pojistné smlouvy NOMAD číslo skupinové pojistné smlouvy 698030476 Allianz pojišťovna, a. s. Ke Štvanici

Více

Ceník placených služeb ke dni 30. 9. 2013

Ceník placených služeb ke dni 30. 9. 2013 Úrazová nemocnice v Brně, Ponávka 6, 662 50 Brno Ceník placených služeb ke dni 30. 9. 2013 I. Výkony bez vazby na odbornost Jedná se o výkony prováděné v osobním zájmu a na žádost fyzických osob nebo v

Více

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s.

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p.s. IČ: Telefon: E-mail: vyplňuje poskytovatel Podací podací razítko: pořadové číslo: Pořadové číslo: Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

Pojistná smlouva č. xxx xxxxxx x o havarijním pojištění vozidel PARTNER H57

Pojistná smlouva č. xxx xxxxxx x o havarijním pojištění vozidel PARTNER H57 Návrh pojistné smlouvy Pojistná smlouva č. xxx xxxxxx x o havarijním pojištění vozidel PARTNER H57 Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group se sídlem Praha 1, Templová 747, PSČ 110 01, Česká

Více

Nabídka úrazového pojištění pro držitele licence Federace automobilového sportu AČR

Nabídka úrazového pojištění pro držitele licence Federace automobilového sportu AČR Nabídka úrazového pojištění pro držitele licence Federace automobilového sportu AČR Pro rok 2015 zůstávají v platnosti exklusivní podmínky úrazového pojištění pro držitele licence Federace automobilového

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

Nabídka úrazového pojištění pro držitele licence Federace motocyklového sportu AČR

Nabídka úrazového pojištění pro držitele licence Federace motocyklového sportu AČR Nabídka úrazového pojištění pro držitele licence Federace motocyklového sportu AČR Pro rok 2015 zůstávají v platnosti exklusivní podmínky úrazového pojištění pro držitele licence Federace motocyklového

Více

ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ CHIRURGICKÉHO ZÁKROKU A/NEBO HOSPITALIZACE Z DŮVODU ÚRAZU

ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ CHIRURGICKÉHO ZÁKROKU A/NEBO HOSPITALIZACE Z DŮVODU ÚRAZU ZPPSNP SDBR-A 1.1 účinnost od 1. dubna 2015 Kód: Group 800 ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ CHIRURGICKÉHO ZÁKROKU A/NEBO HOSPITALIZACE Z DŮVODU ÚRAZU 1 ÚVODNÍ USTANOVENÍ (ČÍM

Více

OZNÁMENÍ O ZMĚNĚ REGISTRAČNÍCH ÚDAJŮ ŽÁDOST O ZRUŠENÍ REGISTRACE

OZNÁMENÍ O ZMĚNĚ REGISTRAČNÍCH ÚDAJŮ ŽÁDOST O ZRUŠENÍ REGISTRACE Finančnímu úřadu pro / Specializovanému fi nančnímu úřadu Než začnete vyplňovat tiskopis, přečtěte si, prosím, pokyny. Územní pracoviště v, ve, pro 01 Daňové identifi kační číslo otisk podacího razítka

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

Bezpečné vyhlídky na vaše cesty

Bezpečné vyhlídky na vaše cesty Cestovní pojištění Bezpečné vyhlídky na vaše cesty i pro rodinu nebo rizikové sporty platí na celém světě vždy až 90 dnů jednoduché sjednání Cestujete k moři, na lyže či za nákupy? Sami nebo společně se

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOMICIL AKTIVNÍCH SENIORŮ o.p.s. Olešná 8, 398 43 1. Tazatel/ka Příjmení (včetně rodného příjmení)... jméno (křestní) 2. Narozen(a)..

Více

Žádost o příspěvek na zřízení společensky účelného pracovního místa pro uchazeče o zaměstnání

Žádost o příspěvek na zřízení společensky účelného pracovního místa pro uchazeče o zaměstnání Registrační číslo ÚP: SÚPM zřízená Úřad práce ČR krajská pobočka v: OSÚ S 15 Žádost o příspěvek na zřízení společensky účelného pracovního místa pro uchazeče o zaměstnání 113 zákona č. 435/2004 Sb., o

Více

POJISTNÁ SMLOUVA Č. 0011-304-083. 1. Pojistná smlouva 2. Postup při pojistné události OBSAH ŠKOLENÍ PS Č. 0011-304-083 POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD ÚRAZU

POJISTNÁ SMLOUVA Č. 0011-304-083. 1. Pojistná smlouva 2. Postup při pojistné události OBSAH ŠKOLENÍ PS Č. 0011-304-083 POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD ÚRAZU POJISTNÁ SMLOUVA Č. 0011-304-083 POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD ÚRAZU 1 OBSAH ŠKOLENÍ 1. Pojistná smlouva 2. Postup při pojistné události 2 POJIŠTĚNÉ OSOBY Smlouvou jsou pojištěny na dále uvedené činnosti tyto osoby:

Více

Pojistná smlouva číslo 495000830-7

Pojistná smlouva číslo 495000830-7 Pojistná smlouva číslo 495000830-7 Kooperativa, pojišťovna, a.s. se sídlem 110 01 Praha 1, Templová 747 IČ: 47 11 66 17 DIČ: CZ47116617 zapsaná u rejstříkového soudu v Praze, oddíl B, vložka 1897 bankovní

Více

Žádost o příspěvek na částečnou úhradu provozních nákladů chráněného pracovního místa

Žádost o příspěvek na částečnou úhradu provozních nákladů chráněného pracovního místa Registrační číslo ÚP: CHPM-provoz Úřad práce ČR krajská pobočka v: Žádost o příspěvek na částečnou úhradu provozních nákladů chráněného pracovního místa 76 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění

Více

Žádost o příspěvek na vytvoření pracovní příležitosti v rámci veřejně prospěšných prací k umístění uchazečů o zaměstnání

Žádost o příspěvek na vytvoření pracovní příležitosti v rámci veřejně prospěšných prací k umístění uchazečů o zaměstnání Registrační číslo Úřadu práce ČR: PP Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o příspěvek na vytvoření pracovní příležitosti v rámci veřejně prospěšných prací k umístění uchazečů o zaměstnání 112 zákona

Více

Návrh na sjednání pojištění odpovědnosti pořadatele a účastníků (příp. na sjednání úrazového pojištění při akci)

Návrh na sjednání pojištění odpovědnosti pořadatele a účastníků (příp. na sjednání úrazového pojištění při akci) Návrh na sjednání pojištění odpovědnosti pořadatele a účastníků (příp. na sjednání úrazového pojištění při akci) Pořadatel Příjmení a jméno/firma: Adresa: Odpovědná osoba: Telefon Příp. korespondenční

Více

Pojistná smlouva hromadného úrazového pojištění

Pojistná smlouva hromadného úrazového pojištění Pojistitel: Obchodní firma: ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB Právní forma: akciová společnost Sídlo: Pardubice, Zelené předměstí, Masarykovo náměstí čp. 1458 PSČ: 532 18, Česká republika IČ:

Více

Žádost o příspěvek na zřízení chráněného pracovního místa za účelem výkonu samostatné výdělečné činnosti

Žádost o příspěvek na zřízení chráněného pracovního místa za účelem výkonu samostatné výdělečné činnosti Registrační číslo Úřadu práce ČR: CHPM SVČ zřízení Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o příspěvek na zřízení chráněného pracovního místa za účelem výkonu samostatné výdělečné činnosti 75 zákona č.

Více

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna 12ZadDPPOdmPes.pdf DÁVKY PĚSTOUNSKÉ PÉČE Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna A. Žadatel - pěstoun, poručník 1) nebo osoba, která má zájem stát

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

Ceník č. 13 úředně stanovené ceny = maximální ceny stanovené Ministerstvem zdravotnictví

Ceník č. 13 úředně stanovené ceny = maximální ceny stanovené Ministerstvem zdravotnictví O B L A S T N Í N E M O C N I C E J I Č Í N a. s. Bolzanova ul. čp. 512, 506 43 J i č í n, tel. 582111, fax. 523514 Ceník č. 13 úředně stanovené ceny = maximální ceny stanovené Ministerstvem zdravotnictví

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz Datum podání žádosti: (nevyplňujte) Žádost o umístění do Domova

Více

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna 13ZadDPPOdmPes.pdf DÁVKY PĚSTOUNSKÉ PÉČE Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna A. Žadatel - osoba pečující o dítě nebo osoba v evidenci 1) : Příjmení:

Více

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

SBÍRKA PŘEDPISŮ ČESKÉ REPUBLIKY

SBÍRKA PŘEDPISŮ ČESKÉ REPUBLIKY Ročník 2012 SBÍRKA PŘEDPISŮ ČESKÉ REPUBLIKY PROFIL PŘEDPISU: Titul předpisu: Vyhláška o předávání údajů do Národního zdravotnického informačního systému Citace: 116/2012 Sb. Částka: 44/2012 Sb. Na straně

Více

CESTOVNÍHO POJIŠTĚNÍ PRO KLIENTY CK Jana Gazárková Bavariatour.cz

CESTOVNÍHO POJIŠTĚNÍ PRO KLIENTY CK Jana Gazárková Bavariatour.cz CESTOVNÍHO POJIŠTĚNÍ PRO KLIENTY CK Jana Gazárková Bavariatour.cz Obsah: 1. Pojištění pro klienty cestovní kanceláře str. 2 2. Komentáře k pojištění str. 3 3. Správa a servis cestovního pojištění str.

Více

Žádost o překlenovací příspěvek 114 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů

Žádost o překlenovací příspěvek 114 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů Registrační číslo Úřadu práce ČR: Překlenovací příspěvek Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o překlenovací příspěvek 114 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů O překlenovací

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město, IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

Smlouva o spolupráci

Smlouva o spolupráci Smlouva o spolupráci Generali Pojišťovna a.s., Bělehradská 132, 120 84 Praha 2, Česká republika, IČ: 61859869, zastoupená vedoucím vnitřní správy a odbytu OŘ západní a jižní Čechy Ing. Vítem Ratislavem

Více

oznámení o změně registračních údajů

oznámení o změně registračních údajů Finančnímu úřadu pro / Specializovanému finančnímu úřadu Než začnete vyplňovat tiskopis, přečtěte si, prosím, pokyny. Územní pracoviště v, ve, pro 01 Daňové identifikační číslo C Z otisk podacího razítka

Více

JAK POSTUPOVAT PŘI VZNIKU PRACOVNÍHO ÚRAZU

JAK POSTUPOVAT PŘI VZNIKU PRACOVNÍHO ÚRAZU JAK POSTUPOVAT PŘI VZNIKU PRACOVNÍHO ÚRAZU Od 1. ledna 2011 platí nařízení vlády č. 201/2010 Sb., o způsobu evidence úrazů, hlášení a zasílání záznamu o úrazu. Toto NV nahrazuje NV č. 494/2001 Sb., kterým

Více

Pojistná smlouva číslo 5400856689

Pojistná smlouva číslo 5400856689 Pojistná smlouva číslo 5400856689 Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group sídlo: Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika IČO: 47 11 66 17 DIČ pro DPH: CZ699000955 DIČ pro ostatní

Více

ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ PRACOVNI NESCHOPNOSTI METLIFE POJIŠŤOVNA A.S.

ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ PRACOVNI NESCHOPNOSTI METLIFE POJIŠŤOVNA A.S. 1 ÚVODNÍ USTANOVENÍ (ČÍM SE POJIŠTĚNÍ ŘÍDÍ) ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ PRACOVNI NESCHOPNOSTI METLIFE POJIŠŤOVNA A.S. 1.1 Účinnost těchto zvláštních pojistných podmínek

Více

Pokyny pro získání specializované způsobilosti v oboru praktické lékařství pro děti a dorost

Pokyny pro získání specializované způsobilosti v oboru praktické lékařství pro děti a dorost Pokyny pro získání specializované způsobilosti v oboru praktické lékařství pro děti a dorost Dle 44, odst. 2, zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované

Více

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal

Více

Otázky k pojištění cvičenců, cvičitelů

Otázky k pojištění cvičenců, cvičitelů Otázky k pojištění cvičenců, cvičitelů Úkolem tohoto materiálu je informovat cvičitele a cvičence odboru všestrannosti o centrálním pojištění ČOS prostřednictvím nejčastěji kladených otázek. 1/ Na koho

Více

Změna adresy pro korespondenci (adresu pro korespondenci vyplňujte pouze v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště)

Změna adresy pro korespondenci (adresu pro korespondenci vyplňujte pouze v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště) DODATEK KE SMLOUVĚ O PENZIJNÍM PŘIPOJIŠTĚNÍ V TRANSFORMOVANÉM FONDU STABILITA ČSOB PENZIJNÍ SPOLEČNOSTI, A. S., ČLENA SKUPINY ČSOB se sídlem Radlická 333/150, Praha 5, 150 57, IČO 61859265, zapsaná v obchodním

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Datum podání žádosti ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Jméno a příjmení: Titul: Datum narození: Státní příslušnost: ) Místo

Více

ÚRAZOVÉ POJIŠTĚNÍ Pojistná smlouva č. 1310000010

ÚRAZOVÉ POJIŠTĚNÍ Pojistná smlouva č. 1310000010 Příloha č. 1 Pojišťovna VZP, a.s. ÚRAZOVÉ POJIŠTĚNÍ Pojistná smlouva č. 1310000010 se sídlem: Jankovcova 1566/2b, 17000 Praha 7 IČO: 27116913 DIČ: CZ27116913 zastoupená: Robertem Karešem, výkonným ředitelem

Více

Vyplňte prosím tento formulář úplně a čitelně. Použijte prosím psací stroj nebo pište tiskacím písmem. Vhodná políčka prosím zakřížkujte.

Vyplňte prosím tento formulář úplně a čitelně. Použijte prosím psací stroj nebo pište tiskacím písmem. Vhodná políčka prosím zakřížkujte. Vyplňte prosím tento formulář úplně a čitelně. Použijte prosím psací stroj nebo pište tiskacím písmem. Vhodná políčka prosím zakřížkujte. Jméno firmy, právní forma dle obchodního rejstříku Zástupce (příjmení,

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...

Více

Praktické rady klientům. Praktické rady rady klientům

Praktické rady klientům. Praktické rady rady klientům 8615 8615 10/2009 10/2009 8615 10/2009 8615 10/2009 Praktické rady rady klientům Praktické rady klientům 1. Jaké 1. Jaké změny 1. změny Jaké v pojistné změny v pojistné v pojistné smlouvě je smlouvě možné

Více

Cestovní pojištění k Osobnímu účtu České spořitelny

Cestovní pojištění k Osobnímu účtu České spořitelny Cestovní pojištění k Osobnímu účtu České spořitelny Cestovní pojištění Cestovní pojištění je volitelnou součástí Osobního účtu České spořitelny a pomůže klientům řešit nepříjemné situace spojené s cestou

Více

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ ÚČELOVÉ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE (MŠMT Program I.)

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ ÚČELOVÉ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE (MŠMT Program I.) Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ ÚČELOVÉ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE (MŠMT Program I.) Obecná část Kód programu: Dotace pro rok: 2008 Název dotačního programu: Evidenční číslo: 1) Název

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce Vážený pane, vážená paní, děkujeme Vám za Váš zájem o náš Domov se zvláštním režimem Senior Rezidence Chrudim. Uvědomujeme si, že prožíváte nelehké období a velice náročnou životní situaci. Abychom mohli

Více

Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení

Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Evidenční štítek Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Tato žádost slouží pro účely určení příslušnosti k právním

Více

ŽÁDOST (2015) o zařazení do programu Podpora obnovy kulturních památek prostřednictvím obcí s rozšířenou působností

ŽÁDOST (2015) o zařazení do programu Podpora obnovy kulturních památek prostřednictvím obcí s rozšířenou působností Identifikace žádosti PID ORP: vyplní ORP Identifikace žádosti PID MK: vyplní MK Obec s rozšířenou působností: Kraj: Ministerstvo kultury ČR, Maltézské náměstí 1, 118 11, Praha 1 Malá Strana, tel.: 257

Více

RÁMCOVÁ POJISTNÁ SMLOUVA O ÚRAZOVÉM POJIŠTĚNÍ číslo smlouvy pojistitele 3556000355 číslo smlouvy pojistníka S/2010/01595

RÁMCOVÁ POJISTNÁ SMLOUVA O ÚRAZOVÉM POJIŠTĚNÍ číslo smlouvy pojistitele 3556000355 číslo smlouvy pojistníka S/2010/01595 RÁMCOVÁ POJISTNÁ SMLOUVA O ÚRAZOVÉM POJIŠTĚNÍ číslo smlouvy pojistitele 3556000355 číslo smlouvy pojistníka S/2010/01595 UNIQA pojišťovna, a.s. se sídlem Evropská 136, 160 12 Praha 6 IČ: 492 40 480 Registrována

Více

pro pojištění účastníků zahraničních zájezdů (smlouva typu 721)

pro pojištění účastníků zahraničních zájezdů (smlouva typu 721) Rozsah Limity Cena ROZSAH POJIŠTĚNÍ A LIMITY POJISTNÉHO PLNĚNÍ pro pojištění účastníků zahraničních zájezdů (smlouva typu 721) Balíček pojištění A 25 nebo A 75 - komplexní pojistná ochrana 1. pojištění

Více

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro právnické osoby

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro právnické osoby podací razítko JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro právnické osoby Základní část V případě, že jste se rozhodli učinit níže uvedené úkony pomocí jednotného registračního formuláře na Centrálním registračním

Více

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku Úřad práce ČR DOZP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku A. Žadatel Příjmení: Jméno 1) : Rodné příjmení 2) : Titul před jménem: za jménem: Rodné číslo 3)

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

E-učebnice Ekonomika snadno a rychle POJIŠŤOVNICTVÍ

E-učebnice Ekonomika snadno a rychle POJIŠŤOVNICTVÍ E-učebnice Ekonomika snadno a rychle POJIŠŤOVNICTVÍ - ekonomický obor řešící minimalizaci rizik ekonomických i neekonomických činností člověka - stránky pojištění: etická stránka (= princip solidarity)

Více

RÁMCOVÁ POJISTNÁ SMLOUVA/Pojistka č. URAZ 1/2008

RÁMCOVÁ POJISTNÁ SMLOUVA/Pojistka č. URAZ 1/2008 1 RÁMCOVÁ POJISTNÁ SMLOUVA/Pojistka č. URAZ 1/2008 Smlouvu uzavírají společnosti: CETELEM ČR, a. s. dále jen pojistník se sídlem: Karla Engliše 5/3208, Praha 5, 150 00 IČ: 25085689 DIČ: CZ25085689 zapsán

Více

Žádost o příspěvek na zřízení společensky účelného pracovního místa

Žádost o příspěvek na zřízení společensky účelného pracovního místa Registrační číslo Úřadu práce ČR: SÚPM zřízení Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o příspěvek na zřízení společensky účelného pracovního místa 113 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění

Více

Příloha 1. Vzor formuláře Žádost o udělení práv k využívání rádiových kmitočtů

Příloha 1. Vzor formuláře Žádost o udělení práv k využívání rádiových kmitočtů Příloha 1 k výběrového řízení za účelem udělení práv k využívání rádiových kmitočtů k zajištění veřejné komunikační sítě v pásmech 1800 MHz a 2600 MHz Vzor formuláře Žádost o udělení práv k využívání rádiových

Více

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha Žádost o pobytovou službu domova pro seniory Datum podání žádosti (podací razítko) Poznámka I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE jméno, příjmení, titul:... rodné příjmení:... datum a místo narození:...... rodné číslo:...

Více

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro fyzické osoby

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro fyzické osoby podací razítko JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro fyzické osoby Základní část V případě, že jste se rozhodli učinit níže uvedené úkony pomocí jednotného registračního formuláře na Centrálním registračním

Více

253/2007 Sb. Změna vyhlášky o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel

253/2007 Sb. Změna vyhlášky o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel 253/2007 Sb. Změna vyhlášky o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel Čl. I Vyhláška, kterou se mění vyhláška č. 277/2004 Sb., o stanovení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel,

Více

PŘÍLOHA Č. 14 VZOR MONITOROVACÍ ZPRÁVY/HLÁŠENÍ O POKROKU. Řízená kopie elektronická Vydání: 1 Revize: 0 Strana 1 z 12

PŘÍLOHA Č. 14 VZOR MONITOROVACÍ ZPRÁVY/HLÁŠENÍ O POKROKU. Řízená kopie elektronická Vydání: 1 Revize: 0 Strana 1 z 12 PŘÍLOHA Č. 14 VZOR MONITOROVACÍ ZPRÁVY/HLÁŠENÍ O POKROKU Řízená kopie elektronická Vydání: 1 Revize: 0 Strana 1 z 12 Etapová/závěrečná monitorovací zpráva o realizaci projektu/hlášení o pokroku 1 předkládá

Více

AMCICO... 2 Credit Suisse Life&Pension... 3 ČSOB pojišťovna... 4 Generali pojišťovna... 5 ING pojišťovna... 10

AMCICO... 2 Credit Suisse Life&Pension... 3 ČSOB pojišťovna... 4 Generali pojišťovna... 5 ING pojišťovna... 10 Martin Podávka, FinQ.cz 5x rizikové pojištění Na konci roku 2004 jsme se zeptali vybraných pojišťoven na jejich nabídku rizikového pojištění. Jedná se o cenově nejvýhodnější pojištění pro případ smrti,

Více

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:

Více

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku Úřad práce ČR DOZP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku A. Žadatel Příjmení: Jméno 1) : Rodné příjmení 2) : Titul před jménem: za jménem: Rodné číslo 3)

Více

Žádost. Obec s rozšířenou působností

Žádost. Obec s rozšířenou působností Obec s rozšířenou působností Kraj Žádost o poskytnutí příspěvku na zachování a obnovu kulturní památky z programu Podpora obnovy kulturních památek prostřednictvím obcí s rozšířenou působností 1. Žadatel

Více

INFORMACE K POJIŠTĚNÍ PLATEBNÍCH KARET

INFORMACE K POJIŠTĚNÍ PLATEBNÍCH KARET INFORMACE K POJIŠTĚNÍ PLATEBNÍCH KARET B I. Úvodní ustanovení 1. Tyto informace jsou určeny držitelům debetních nebo kreditních karet (pro všechny typy karet je v těchto informacích dále použit souhrnný

Více

POJISTNÁ SMLOUVA. pojištění pro případ úrazu číslo: 0011-304-083 Náhrada PS č.: 0000-792-083. čl. 1 Smluvní strany

POJISTNÁ SMLOUVA. pojištění pro případ úrazu číslo: 0011-304-083 Náhrada PS č.: 0000-792-083. čl. 1 Smluvní strany POJISTNÁ SMLOUVA pojištění pro případ úrazu číslo: 0011-304-083 Náhrada PS č.: 0000-792-083 čl. 1 Smluvní strany 1. Pojistitel Hasičská vzájemná pojišťovna a.s. sídlo: Římská 2135/45, 120 00 Praha 2, Česká

Více

Doklad o výši ročního příjmu

Doklad o výši ročního příjmu 14DoklOVysRocPrijm.pdf ÚŘAD PRÁCE ČR Příloha SSP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Doklad o výši ročního příjmu Tento doklad slouží jako příloha k žádosti o přídavek na dítě. Doklad musí podat

Více

Zkušenosti pro Prahu (registrační číslo: CZ.1.04/2.1.00/70.00019)

Zkušenosti pro Prahu (registrační číslo: CZ.1.04/2.1.00/70.00019) PŘÍLOHA Č. 8 Zkušenosti pro Prahu (registrační číslo: CZ.1.04/2.1.00/70.00019) ŽÁDOST O PŘÍSPĚVEK NA NOVĚ VYTVOŘENÉ PRACOVNÍ MÍSTO A. Identifikační údaje zaměstnavatele: Název zaměstnavatele 1): v souladu

Více

ŽÁDOST. o přidělení bytu. Žadatel

ŽÁDOST. o přidělení bytu. Žadatel Příloha č. 1 ŽÁDOST o přidělení bytu (Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem) Žadatel Tel.: Tel.: Manžel/ka, případně jiná osoba, které uzavřením nájemní smlouvy vznikne ze zákona

Více

Doklad o výši čtvrtletního příjmu

Doklad o výši čtvrtletního příjmu 14DoklOVysCtvrtPrijm2.pdf ÚŘAD PRÁCE ČR Sdílená příloha (SSP, SocS) Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Doklad o výši čtvrtletního příjmu Tento doklad slouží jako příloha k žádosti o dávky příspěvek

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

Žádost o poskytnutí úvěru pro fyzické osoby

Žádost o poskytnutí úvěru pro fyzické osoby Žádost o poskytnutí úvěru pro fyzické osoby ID obchodu Údaje o klientovi Domácnost 1 1 2 Titul, jméno a příjmení Rodné číslo Datum narození (má-li RČ bo známé) Místo narození Občanství Trvalé bydliště

Více

Smlouva o poskytování závodní preventivní péče

Smlouva o poskytování závodní preventivní péče Smlouva o poskytování závodní preventivní péče uzavřená dle 51 a 491 odst. 1 a odst. 2 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů (dále jen občanský zákoník), ve smyslu ustanovení

Více

Ţádost o poskytnutí dotace z Programu podpory zahraniční spolupráce města Český Krumlov

Ţádost o poskytnutí dotace z Programu podpory zahraniční spolupráce města Český Krumlov Ţádost o poskytnutí dotace z Programu podpory zahraniční spolupráce města Český Krumlov Podmínkou pro přijetí žádosti je dodržení Pravidel pro poskytování dotací z rozpočtu města Český Krumlov Údaje vpisujte

Více

I. díl Rozhodnutí o vzniku potřeby ošetřování (péče)

I. díl Rozhodnutí o vzniku potřeby ošetřování (péče) ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (péče) I. díl Rozhodnutí o vzniku potřeby ošetřování (péče) Tento díl rozhodnutí o vzniku potřeby ošetřování slouží jako průkaz osoby ošetřující člena domácnosti. Při ukončení

Více

Cestovním pojištění č. 7110000701

Cestovním pojištění č. 7110000701 sjednal: Pojistná smlouva pro podniky a organizace ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB se sídlem v Pardubicích, Zelené Předměstí, Masarykovo náměstí č.p. 1458, PSČ: 532 18, Česká republika IČ: 45534306,

Více

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

ŽÁDOST O PŘEVOD CERTIFIKACE SM

ŽÁDOST O PŘEVOD CERTIFIKACE SM SILMOS-Q s. r. o. Certifikační orgán pro certifikaci systémů managementu akreditovaný Českým institutem pro akreditaci, o.p.s. podle ČSN EN ISO/IEC 17021 Křižíkova 70, 612 00 Brno + 541 633 291 e-mail:

Více