Oznámení pojistné události Úraz
|
|
- Vlasta Bednářová
- před 8 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 Oznámení pojistné události Úraz Prosíme, vyplňte následující údaje potřebné k likvidaci: Datum přijetí do ČP a.s. Čísla pojistných smluv úrazového pojištění, kterými jste byl(a) u ČP a.s. pojištěn(a) v době vzniku úrazu Údaje o zraněném Příjmení Jméno Titul Rné číslo Datum narození (jen u cizích stát. příslušníků) Prosíme o uvedení telefonních kontaktů, které budou použity pro urychlené vyřízení Vaší pojistné události. Mobilní telefon Jiný telefon Kontaktní adresa Ulice (místo) Č.p. Obec (pošta) PSČ Název povolání v době úrazu Bližší popis pracovní činnosti Nevyplňujte, pokud jste doplnil(a) údaje k předchozím dotazům v tomto bloku. Byl(a) jste v době úrazu studentem, nezaměstnaným, důchcem nebo na mateřské dovolené? Byl(a) jste v době úrazu registrovaným sportovcem? Pokud, nevyplňujte další údaje v tomto bloku. Pro jaké druhy sportu? V jaké soutěži? Název organizace a telefonické spojení Vyplňte jen v případě, jde-li o úraz osob dopravovaných motorovým vozidlem SPZ počet sedadel Jméno a adresa řidiče Jméno a adresa vlastníka mot. vozidla Pokud jste byl(a) řidičem, měl(a) jste v době úrazu platné řidičské oprávnění? Byly okolnosti úrazu vyšetřovány? Orgán, adresa Pojistné plnění poukažte na účet předčíslí účtu číslo účtu kód banky Trvala doba léčení Vašeho úrazu 28 dní nebo méně? Pokud ANO, vyplňte celou následující 2. stranu, přiložte fotokopii lékařské zprávy o prvotním ošetření, nepředkládejte 3. a 4. stranu k vyplnění lékaři. Pokud, vyplňte následující 2. stranu (mimo část A), 3. a 4. stranu předložte k vyplnění lékaři. T. č verze 04 LPU-ÚRAZ Strana 1 z 4
2 K úrazu došlo dne v hin v místě (obec) ve státě Došlo k úrazu v důsledku rizikových činností (např. účasti na automobilových nebo motocyklových soutěžích a přípravách na ně, při válečných událostech, občanských nepokojích, provozování adrenalinových sportů, výkonu horolezeckého sportu, vysokohorské turistice, hloubkovém potápění ap.)? Uveďte souvisle a probně činnosti a okolnosti, za kterých k úrazu došlo Která část těla byla poraněna? Jste PRAVÁK LEVÁK Byla tato část postižena již před úrazem? Pokud ANO, jak? Adresa zdravotnického zařízení, a) které Vám poskytlo první ošetření Kdy? datum v hin Jméno lékaře b) ve kterém byl Váš úraz léčen V období do Jméno lékaře V období do Jméno lékaře Jméno, adresa a telefon současného praktického lékaře, u kterého máte kompletní zdravotní dokumentaci ČÁST A ZPRÁVA ZRANĚNÉHO (ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE), trvala-li doba léčení 28 dní nebo méně Celková doba léčení včetně komplikací do Hospitalizace v nemocnici Pokud ANO, kde? Pokud ANO, kdy? do Diagnóza vlastního zranění s uvedením rozsahu poškození Způsob léčení (pokud bylo použito znehybnění, udejte druh např. sádra, dlaha, ortéza a dobu) Bylo příčinou úrazu úmyslné sebepoškození? Došlo k úrazu následkem požití alkoholu nebo návykových látek? Předpokládáte, že úraz zanechá trvalé následky? Jakého pravděpobného rozsahu? Prohlášení: Prohlašuji, že jsem všechny otázky zpověděl(a) pravdivě a úplně, že jsem k hlášenému úrazu vyplnil(a) pro Českou pojišťovnu a.s. (dále jen pojistitel) pouze toto jedno oznámení a že jsem si vědom(a) důsledků nesprávných povědí na povinnost pojistitele plnit. Ve smyslu zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění předpisů pozdějších a Všeobecných pojistných pmínek pro úrazové pojištění, zmocňuji pojistitele k získání informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené o mé osobě či o osobě, jejímž jsem zákonným zástupcem, potřebných k posouzení mých/jejích nároků na pojistné plnění z úrazového pojištění. Souhlasím, aby si pojistitel vyžádal veškerou potřebnou zdravotní dokumentaci o mém léčení a zdravotním stavu či o léčení a zdravotním stavu osoby, jejímž jsem zákonným zástupcem, pro potřeby šetření úrazových pojistných událostí. Souhlas uděluji za účelem vyřizování pojistných událostí, případně i na dobu po mé smrti či smrti osoby, jejímž jsem zákonným zástupcem, a dále zmocňuji lékaře, zdravotnická zařízení a zařízení poskytující zdravotní péči k vyhotovení lékařských zpráv, výpisů ze zdravotnické dokumentace či k jejich zapůjčení. Tímto zprošťuji povinnosti zachovávat mlčenlivost lékaře, zdravotnická zařízení a zařízení poskytující zdravotní péči, které pojistitel požádá o uvedené informace. Pojistitel zpracovává ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění (dále jen zákon ), mé osobní údaje nebo osobní údaje osoby, jejímž jsem zákonným zástupcem, v souladu s tímto zákonem. Souhlasím proto s tím, aby mé osobní údaje byly zpracovány pojistitelem v rámci činnosti v pojišťovnictví a činnosti související s pojišťovací a zajišťovací činností ple ustvení 1 a 2 zákona č. 363/1999 Sb., o pojišťovnictví, ve znění předpisů pozdějších, a to po dobu nezbytně nutnou k zajištění všech práv a povinností plynoucích ze závazkového vztahu. V RČ zraněného RČ zákonného zástupce Ppis zraněného nebo jeho zákonného zástupce (v případě zákonného zástupce včetně jména) T. č verze 04 LPU-ÚRAZ Strana 2 z 4
3 ČÁST B ZPRÁVA LÉKAŘE Upozornění: Prosíme, vyplňte čitelně. U políček s možností volby hící se označte křížkem. Příjmení zraněného Jméno zraněného Kdy a kde došlo (ple zdrav. dokumentace) k prvnímu ošetření? datum hina Rné číslo Jméno lékaře Telefon Adresa zdrav. zařízení Co udal zraněný při prvním ošetření jako příčinu úrazu? Zevrubný popis tělesného poškození způsobeného úrazem U končetin a párových orgánů označte stranu PRAVÁ LEVÁ Dominantní horní končetina je PRAVÁ LEVÁ RTG, MR, UT či jiná speciální cílená vyšetření ANO Kdy? Kde? Přesný popis Diagnóza vlastního zranění (včetně kódu MKN) s uvedením stupně a rozsahu poškození Způsob léčení (pokud byla použita fixace, udejte druh a dobu) Operace? ANO Datum Popis zákroku V případě operace Achillovy šlachy, kolena a páteře přiložte operační protokol, máte-li jej k dispozici. Hospitalizace? ANO Adresa nemocnice, popř. telefonické spojení do T. č verze 04 LPU-ÚRAZ Strana 3 z 4
4 Rehabilitace ANO RHB prováděna z důvu Kde? (adresa) Způsob RHB léčby Délka RHB léčby do do Kolikrát týdně? Pravidelně po celou dobu RHB? ANO Nepravidelně, kdy? Z důvu Rozsah pohybů na počátku léčby Rozsah pohybů na konci léčby Datum ustálení zdravotního stavu v průběhu RHB (rozsah pohybů se neměnil) Dův prloužení RHB Komplikace léčby ANO Jaké? Datum vzniku Datum ukončení komplikací Způsob léčby Celková doba léčení včetně komplikací do Pracovní neschopnost, popř. doba, na kterou by byla vystavena do do Byla poraněná část těla postižena již před úrazem? ANO Jak? Poruchy zdraví před úrazem a jejich souvislost s úrazovým poškozením Došlo k úrazu následkem požití alkoholu nebo návykových látek? ANO Druh návykové látky Byl proveden za tímto účelem běr krve, jiná zkouška či test? ANO V krvi bylo zjištěno promile alkoholu Jaké byly příznaky? Bylo příčinou úrazu úmyslné sebepoškození? ANO Předpokládáte, že úraz zanechá trvalé následky? ANO Jakého pravděpobného rozsahu? Jiná sdělení lékaře V Adresa zdravotnického zařízení Razítko a ppis lékaře Telefon / T. č verze 04 LPU-ÚRAZ Strana 4 z 4
5 Informace pro klienta při hlášení úrazu Při vyplňování formuláře postupujte takto: Obecné pokyny: 1. Tiskopis vyplňujte až po skončení léčení. Žádáte-li o plnění z DNL MAX, můžete předložit vyplněný tiskopis dříve, a to již po prvním kontrolním vyšetření. 2. Nezbytné informace k hlášené události si je pojistitel oprávněn ověřit. 3. V tiskopisu vyplňte uvedené údaje slovy (PROŠKRTÁVEJTE). Bez úplného vyplnění včetně ppisu pojištěného (zraněného) nebo jeho zákonného zástupce a přiložení všech požadovaných dokladů nelze pojistnou událost vyřídit. 4. U políček s možností volby hící se označte křížkem. 5. Do příslušného pole uveďte ČÍSLO VAŠEHO BANKOVNÍHO ÚČTU, na které Vám bude pojistné plnění poukázáno. Výplata na účet je bezpečná, rychlá a diskrétní. 6. V případě Vašich dotazů se obraťte na zaměstnance kteréhokoli obchního místa České pojišťovny a.s. Můžete nás také kontaktovat na telefonním čísle Klientského servisu České pojišťovny a.s nebo prostřednictvím našich internetových stránek 7. Vyplněné oznámení evzdejte na kterémkoli OBCHODNÍM MÍSTĚ ČESKÉ POJIŠŤOVNY A.S., případně je zašlete na adresu: Česká pojišťovna a.s., P. O. Box 305, Brno. 8. Tyto Informace pro klienta při hlášení úrazu jsou určeny pro Vaši potřebu, nevracejte je zpět České pojišťovně a.s. s vyplněným tiskopisem. Specifické pokyny: 1. Žádáte-li o plnění za dobu nezbytného léčení tělesného poškození způsobeného úrazem a doba léčení Vašeho úrazu trvala 28 dní a méně: vyplňte všechny údaje na 1. a 2. straně, přiložte FOTOKOPII LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY O PRVNÍM OŠETŘENÍ S RAZÍTKEM ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ A S PODPISEM LÉKAŘE, nepředkládejte 3. a 4. stranu (část B ZPRÁVU LÉKAŘE) k vyplnění lékaři, a doba léčení Vašeho úrazu trvala déle než 28 dní: vyplňte 1. a 2. stranu (na 2. straně není nutné vyplňovat část A ZPRÁVU ZRANĚNÉHO), stranu 3 a 4 (část B ZPRÁVU LÉKAŘE) předložte k vyplnění lékaři, a máte sjednané pojištění ve variantě DNL-MAX: vyplňte 1. a 2. stranu (část A na 2. straně není nutné vyplňovat a část B na straně 3 a 4 nepředkládejte k vyplnění lékaři) přiložte FOTOKOPII LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY Z PRVNÍHO OŠETŘENÍ A Z KONTROLNÍHO VYŠETŘENÍ S POTVRZENÍM STANOVENÉ DIAGNÓZY, obě zprávy musí být opatřeny razítkem zdravotnického zařízení a ppisem lékaře. 2. Žádáte-Ii o denní plnění při hospitalizaci následkem úrazu, přiložte k tomuto oznámení PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁVU Z MOCNICE. 3. Pokud byly okolnosti úrazu šetřeny policií, přiložte k tomuto oznámení USSENÍ nebo RELACI POLICIE, případně ROZSUDEK SOUDU. 4. V případě cestovního pojištění přiložte k tomuto oznámení DOKLAD O SJEDNANÉM POJIŠTĚNÍ. 5. Bylo-Ii sjednáno připojištění extrémních sportů a k úrazu došlo při takovém sportu, přiložte k tomuto oznámení: ZPRÁVU Z PRVOTNÍHO OŠETŘENÍ včetně případné ZPRÁVY ORGÁNU, KTERÝ ÚRAZ ŠETŘIL (např. horská služba, policie...), POTVRZENÍ, ŽE POJIŠTĚNÝ VLASTNIL PŘÍSLUŠNÉ OPRÁVNĚNÍ K PROVOZOVÁNÍ ČINNOSTI (např. licenci), nebo POTVRZENÍ, ŽE SE JEDNALO O PROVOZOVATELE S PŘÍSLUŠNÝM OPRÁVNĚNÍM K PROVOZOVÁNÍ ČINNOSTI. 6. V případě operace kolena, páteře a Achillovy šlachy přiložte k tomuto oznámení PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁ\/U Z MOCNICE (případně OPERAČNÍ PROTOKOL).
Číslo pojistné smlouvy
Oznámení pojistné události Úraz Pokyny pro vyplnění formuláře: 1. Vyplňte první dvě strany tohoto formuláře ve všech bodech, poslední stranu předejte k vyplnění ošetřujícímu lékaři. V případě, že doba
VíceZáznamy pojistitele Oznámení pojistné události Trvalé následky úrazu
ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB Masarykovo náměstí 1458, 532 18 Pardubice tel.: 800 100 777, fax: 467 007 444, e-mail: info@csobpoj.cz, www.csobpoj.cz Životní pojištění Záznamy pojistitele Oznámení
VíceOznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti
Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti - POKYNY K VYPLNĚNÍ - Vytiskněte všechny strany formuláře. Tento formulář vyplní pojištěná osoba. Vyplněný formulář a kopii lékařem vystaveného dokladu o dočasné
VíceHLÁŠENÍ TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ÚRAZU
Upozornění a pokyny pro pojištěného Osobní údaje pojištěného HLÁŠENÍ TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ÚRAZU Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/23, 186 00 Praha 8, IČ: 63998530,
VíceZ1093. Část 1. Pojištěný
doručeno dne: Pojišťovna České spořitelny, a.s., Vienna Insurance Group, náměstí Republiky 115, Zelené Předměstí, 530 02 Pardubice, IČ: 47452820. Datum zápisu v OR vedeném KS v Hradci Králové 1. 10. 1992
VíceHlášení pojistné události Úvěrové životní pojištění CREDIT RISK (onemocnění a úraz)
doručeno dne: Pojišťovna České spořitelny, a.s., Vienna Insurance Group, náměstí Republiky 115, Zelené Předměstí, 530 02 Pardubice, IČ: 47452820. Datum zápisu v OR vedeném KS v Hradci Králové 1. 10. 1992
VíceHlášení pojistné události trvalé následky úrazu
Hlášení pojistné události trvalé následky úrazu Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci pojistné události. V případě jakýchkoliv dotazů se obraťte na informační
VíceHLÁŠENÍ TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ÚRAZU
HLÁŠENÍ TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ÚRAZU Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/23, 186 00 Praha 8, IČ: 63998530, telefon: 957 444 555 Adresa pro zasílání korespondence: Česká
VíceOZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO
OZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/23, 186 00 Praha 8, IČ: 63998530, telefon: 957 444 555 Adresa pro zasílání korespondence: Česká podnikatelská
VíceOZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO
OZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/23, 186 00 Praha 8, IČ: 63998530, telefon: 957 444 555 Adresa pro zasílání korespondence: Česká podnikatelská
VíceHLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP
HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP HLÁŠENÍ ŠKODNÝCH UDÁLOSTÍ Hlášení škod provádí jednotliví pojištění přímo Generali Pojišťovně na tiskopisu Oznámení o úrazu, ve kterém potvrdí, že zraněný byl v době úrazu pojištěným
VíceHlášení pojistné události trvalé následky úrazu
Hlášení pojistné události trvalé následky úrazu Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci pojistné události. V případě jakýchkoliv dotazů se obraťte na informační
VíceOznámení pojistné události Pracovní neschopnost
ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB Masarykovo náměstí 1458, Zelené Předměstí 530 02 Pardubice, Česká republika tel.: 466 100 777, fax: 467 007 444 www.csobpoj.cz, e-mail: PU-zivot@csobpoj.cz Jak
VíceHlášení pojistné události Úvěrové životní pojištění CREDIT RISK (onemocnění a úraz)
doručeno dne: Pojišťovna České spořitelny, a.s., Vienna Insurance Group, náměstí Republiky 115, Zelené Předměstí, 530 02 Pardubice, IČ: 47452820. Datum zápisu v OR vedeném KS v Hradci Králové 1. 10. 1992
VíceHLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP. Z podkladů ČRDM upraveno pro potřeby SH ČMS
HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP Z podkladů ČRDM upraveno pro potřeby SH ČMS HLÁŠENÍ ŠKODNÝCH UDÁLOSTÍ Hlášení škod provádí jednotliví pojištění přímo Generali Pojišťovně na tiskopisu Oznámení o úrazu, ve kterém potvrdí,
VíceZ3093. Hlášení pojistné události Úrazové pojištění k Osobnímu účtu České spořitelny
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika, IČO 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897. Hlášení pojistné
VíceKontaktní adresa Ulice Č.p. PSČ. Jméno, příjmení, adresa a telefon praktického lékaře, u kterého je vedena kompletní zdravotní dokumentace pojištěného
doručeno dne: Pojišťovna České spořitelny, a.s., Vienna Insurance Group, náměstí Republiky 115, Zelené Předměstí, 530 02 Pardubice, IČ: 47452820. Datum zápisu v OR vedeném KS v Hradci Králové 1. 10. 1992
VíceŽÁDOST O PROVEDENÍ ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Životní pojištění
ŽÁDOST O PROVEDENÍ ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Životní pojištění Změnu proveďte k datu splatnosti 1 ) Pojistitel: Česká pojišťovna a.s. Spálená 75/16 113 04 Praha 1 Česká republika IČ: 45272956 zapsaná v Obchodním
VíceHlášení pojistné události onemocnění
Hlášení pojistné události onemocnění Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci pojistné události. V případě jakýchkoliv dotazů se obraťte na informační linku
VíceHLÁŠENÍ TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ÚRAZU
HLÁŠENÍ TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ÚRAZU Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/23, 186 00 Praha 8, IČ: 63998530, telefon: 957 444 555 Adresa pro zasílání korespondence: Česká
VíceHlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz
Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz (plnění za dobu léčení úrazu a/nebo plnění za dobu léčení úrazu v pracovní neschopnosti a/nebo hospitalizaci) Z3064 Kompletním vyplněním a doložením všech
VíceHlášení pojistné události Úvěrové životní pojištění CREDIT RISK (onemocnění a úraz)
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika, IČO 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897. Hlášení pojistné
VíceHlášení pojistné události úraz
Hlášení pojistné události úraz (plnění za denní odškodné, pracovní neschopnost, hospitalizaci) Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci pojistné události.
VíceHlášení pojistné události úraz
Hlášení pojistné události úraz (plnění za dobu léčení úrazu, pracovní neschopnost, hospitalizaci) Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci úrazu. V případě
VíceHlášení pojistné události úraz
Hlášení pojistné události úraz (plnění za denní odškodné, pracovní neschopnost, hospitalizaci) Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci pojistné události.
VíceHlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz
Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz (plnění za dobu léčení úrazu a/nebo plnění za dobu léčení úrazu v pracovní neschopnosti a/nebo hospitalizaci) Z3064 Kompletním vyplněním a doložením všech
VíceHlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz
Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz (plnění za denní odškodné, pracovní neschopnost, hospitalizaci) Z3064 Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé
VíceHlášení pojistné události invalidita, dlouhodobá péče ve stupni závislosti II a vyšším
Hlášení pojistné události invalidita, dlouhodobá péče ve stupni závislosti II a vyšším Z4039 Hlášení pojistné události vyplňte, máte-li sjednané pojištění, které s danou pojistnou událostí souvisí: pojištění
VícePNTS. Hlášení pojistné události
PNTS Hlášení pojistné události Naší snahou je, aby vyřízení pojistné události proběhlo hladce a v co nejkratším možném termínu. Pokud vznikne událost, která by mohla založit Váš nárok na pojistné plnění,
VíceHlášení pojistné události pro zálohové plnění onemocnění
Hlášení pojistné události pro zálohové plnění onemocnění (plnění za dobu léčení onemocnění a/nebo plnění za hospitalizaci) Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé
VíceHlášení pojistné události invalidita (pro rámcové smlouvy)
doručeno dne: Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika, IČO 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897.
VíceČíslo pojistné události ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM. Název pojištění: Číslo pojistné smlouvy: Příjmení a jméno: Místo narození: Pohlaví: Muž Žena
Čílo pojitné událoti Prezentační razítko Oznámení pojitné událoti Pracovní nechopnot Pokyny pro vyplnění formuláře: 1. Vyplňte formulář ve všech bodech. zapomeňte vyplnit čílo pojitné mlouvy. 2. U políček
VíceHlášení škody Část 1 / Obecné informace
Část 1 / Obecné informace Hlášení škody má 2 části. Vždy vyplňte Část 1 obsahující obecné informace, dále vyberte a vyplňte jen tu Část 2 hlášení, která odpovídá typu Vaší škody. K vyplněnému hlášení přiložte
VíceČÁST 1. POJIŠTĚNÝ. Čísla všech pojistných smluv pojištěného u Pojišťovny České spořitelny, a.s., Vienna Insurance Group
doručeno dne: Pojišťovna České spořitelny, a.s., Vienna Insurance Group, náměstí Republiky 115, Zelené Předměstí, 530 02 Pardubice, IČ: 47452820. Datum zápisu v OR vedeném KS v Hradci Králové 1. 10. 1992
VíceHlášení pojistné události úraz
Hlášení pojistné události úraz (plnění za denní odškodné, pracovní neschopnost, hospitalizaci) Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci pojistné události.
VíceHlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz
Hlášení pojistné události pro zálohové plnění úraz (plnění za denní odškodné, pracovní neschopnost, hospitalizaci) Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci
VíceNE ANO (jméno pojišťovny) :
Rodinné cestovní pojištění Od 1. května 2009 nelze toto pojištění sjednat. Avšak pro klienty, kteří si sjednali pojištění do 30. dubna 2009, toto pojištění nadále trvá a je platné beze změn. S Rodinným
VíceČíslo pojistné smlouvy
Oznámení pojistné události Závažná onemocnění dítěte Pokyny pro vyplnění formuláře: 1. Vyplňte formulář ve všech bodech. Nezapomeňte vyplnit číslo pojistné smlouvy. 2. U políček s možností volby označte
VíceČeská rada dětí a mládeže, se sídlem: Praha 1, Senovážné nám. 24, IČ 68379439, zastoupená jejím předsedou Pavlem Trantinou (dále jen pojistník )
Pojistná smlouva č. 0202326385 Generali Pojišťovna a.s., se sídlem: Bělehradská 132, 120 84 Praha 2, Česká republika, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2866,
VíceČíslo pojistné smlouvy ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM / ZRANĚNÉM. Název pojištění: Číslo pojistné smlouvy: Příjmení a jméno:
Oznámení ojistné události Úraz Pokyny ro vylnění formuláře: 1. Vylňte rvní dvě strany tohoto formuláře ve všech bodech, oslední stranu ředejte k vylnění ošetřujícímu lékaři. V říadě, že doba léčení Vašeho
VíceStručná informace o zpracování osobních údajů při likvidaci pojistné události
T. č. 77031 05/2018 Stručná informace o zpracování osobních údajů při likvidaci pojistné události Dovolujeme si ás stručně informovat o zpracování ašich osobních údajů v naší společnosti při likvidaci
VíceStručná informace o zpracování osobních údajů při likvidaci pojistné události
T. č. 77031 05/2018 Stručná informace o zpracování osobních údajů při likvidaci pojistné události Dovolujeme si ás stručně informovat o zpracování ašich osobních údajů v naší společnosti při likvidaci
VíceHlášení pojistné události
Hlášení pojistné události vážné nemoci s flexibilní výplatou pro produkt FLEXI RISK Z2071 Kompletním vyplněním a doložením všech požadovaných dokladů přispějete k rychlé likvidaci pojistné události. V
VíceŽádost o poskytování sociální služby
Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.
VíceŽádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek
Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, 592 53 Strážek Příloha č. 1 Den podání žádosti (vyplní domov) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné příjmení) jméno
VíceŽádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice
Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování
VíceÚdaje zájemce o poskytnutí pobytové Odlehčovací sociální služby
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové Odlehčovací sociální služby Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:
VíceCeník placených služeb ke dni 30. 9. 2013
Úrazová nemocnice v Brně, Ponávka 6, 662 50 Brno Ceník placených služeb ke dni 30. 9. 2013 I. Výkony bez vazby na odbornost Jedná se o výkony prováděné v osobním zájmu a na žádost fyzických osob nebo v
VíceNabídka úrazového pojištění pro držitele licence Federace automobilového sportu AČR
Nabídka úrazového pojištění pro držitele licence Federace automobilového sportu AČR Pro rok 2015 zůstávají v platnosti exklusivní podmínky úrazového pojištění pro držitele licence Federace automobilového
VíceŽádost o příspěvek na zapracování uchazeče o zaměstnání, kterému krajská pobočka Úřadu práce věnuje zvýšenou péči
Registrační číslo Úřadu práce ČR: Příspěvek na Příspěvek na zapracování Pracoviště Úřadu práce ČR: Žádost o příspěvek na zapracování uchazeče o zaměstnání, kterému krajská pobočka Úřadu práce věnuje zvýšenou
VíceŽádost do domova pro seniory Chvalkov
Evidenční údaje žádosti: Žádost do domova pro seniory Chvalkov Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246 1. Žadatel Pan / í. příjmení (popř.
VíceŽádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník
Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:
VíceŽádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí
Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa trv. bydliště /včetně PSČ/: Telefon: Příspěvek na péči přiznán: ano ne* *Pokud
VíceŽádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod
Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod 1. Jméno a příjmení žadatele: (u žen uveďte i rodné příjmení) 2. Den, měsíc a rok narození:
VíceÚrazové pojištění pro rok 2006 nové číslo smlouvy
Úrazové pojištění pro rok 2006 nové číslo smlouvy Český svaz tělesné výchovy a Kooperativa, pojišťovna, a.s. uzavřely novou smlouvu o úrazovém pojištění členů ČSTV. Po loňském jednání o možném dodatku
VíceŽádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod
Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod Den podání žádosti (vyplní podatelna) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště,
VíceŽádost o poskytnutí sociální služby
příspěvková organizace Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro seniory * Domov se zvláštním režimem * * vyberte pouze jeden vhodný typ služby Razítko/den podání žádosti/číslo jednací: Žadatel...
VíceDen podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ
Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ..
VíceÚdaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby. Domov se zvláštním režimem
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Domov se zvláštním režimem Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné
VíceÚdaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory
Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné příjmení
VíceÚRAZOVÉ POJIŠTĚNÍ ZÁKLADNÍ INFORMACE KE SMLOUVĚ
ÚRAZOVÉ POJIŠTĚNÍ ZÁKLADNÍ INFORMACE KE SMLOUVĚ I. ROZSAH POJIŠTĚNÍ Rozsah pojištění je definován v Pojistné smlouvě na úrazové pojištění č. 0229499041, v článku I. : Pojištění se vztahuje na úrazy, k
VíceŽádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš
Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš Občanský průkaz Číslo Rodné číslo žadatele Den podání žádosti 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok
VícePojistná smlouva číslo
Pojistná smlouva číslo 5101348058 Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group sídlo: Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika IČO: 47 11 66 17 DIČ pro DPH: CZ699000955 DIČ pro ostatní
VíceHALALl, všeobecná pojišťovna, a.s.
Pojistná smlouva o dlouhodobém pojištění při lovu zvěře pro osoby s trvalým nebo přechodným pobytem v ČR STANDARD - N Pojistitel: HALALI, všeobecná pojišťovna, a.s., se sídlem Jungmannova 32/25, 115 25
VíceŽádost o dlouhodobé ošetřovné ( 109 odst. 6 zákona č. 187/2006 Sb.)
Část A Žást o dlouhobé ošetřovné ( 109 st. 6 zákona č. 187/2006 Sb.) 1. Identifikace ošetřované osoby Evidenční číslo rozhnutí o potřebě dlouhobé péče Příjmení Jméno Datum narození Rné číslo 1) 2. Identifikace
VíceNabídka úrazového pojištění pro držitele licence Federace motocyklového sportu AČR
Nabídka úrazového pojištění pro držitele licence Federace motocyklového sportu AČR Pro rok 2015 zůstávají v platnosti exklusivní podmínky úrazového pojištění pro držitele licence Federace motocyklového
VíceDomov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě
Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě Zřizovatel: Obec Červená Voda Adresa: 561 61 Červená Voda 253 Telefon: 465 626 203, 465 626 412 Bank. spojení: ČS Králíky e-mail: domov.svzdislavy@tiscali.cz
VícePříloha č. 1: Vzor žádosti o příspěvek na vytvoření pracovní příležitosti v rámci veřejně prospěšných prací
Přílohy 1 Přílohy Přílohy 2 Příloha č. 1: Vzor žádosti o příspěvek na vytvoření pracovní příležitosti v rámci veřejně prospěšných prací Registrační číslo ÚP: VPP Úřad práce: OSÚ S 10 Žádost o příspěvek
VíceEvidence, šetření a vyřizování školních úrazů
Evidence, šetření a vyřizování školních úrazů Domov mládeže a školní jídelna Pardubice Rožkova 331 530 02 Pardubice Č.j. 7/2013 Originál: Soubor dokumentů Elektronická verze: Box dokumentů Platnost od:
VícePojistná smlouva číslo 495000830-7
Pojistná smlouva číslo 495000830-7 Kooperativa, pojišťovna, a.s. se sídlem 110 01 Praha 1, Templová 747 IČ: 47 11 66 17 DIČ: CZ47116617 zapsaná u rejstříkového soudu v Praze, oddíl B, vložka 1897 bankovní
VíceŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč
Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,
VíceSOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU Domov pro seniory, Reynkova 3643, 580 01 Havlíčkův Brod Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory 1. Jméno a příjmení žadatele:
VíceŽádost o příspěvek na společensky účelné pracovní místo vyhrazené pro uchazeče o zaměstnání
Registrační číslo ÚP: SÚPM vyhrazená Úřad práce ČR v: OSÚ S 15 Žádost o příspěvek na společensky účelné pracovní místo vyhrazené pro uchazeče o zaměstnání 113 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve
VíceŽádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav
Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...
VíceŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna
Datum přijetí žádosti ŽÁDOST o přijetí do Domova u Františka, příspěvková organizace se sídlem Rybářská 1079, 664 53 Újezd u Brna Žadatel: příjmení, jméno, titul Narozen: (den, měsíc, rok, místo a okres)
VícePojistná smlouva č. xxx xxxxxx x o havarijním pojištění vozidel PARTNER H57
Návrh pojistné smlouvy Pojistná smlouva č. xxx xxxxxx x o havarijním pojištění vozidel PARTNER H57 Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group se sídlem Praha 1, Templová 747, PSČ 110 01, Česká
VíceŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová
VíceDOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem
DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOMICIL AKTIVNÍCH SENIORŮ o.p.s. Olešná 8, 398 43 1. Tazatel/ka Příjmení (včetně rodného příjmení)... jméno (křestní) 2. Narozen(a)..
VíceSkupinová pojistná smlouva č o cestovním pojištění
Skupinová pojistná smlouva č. 3298900000 o cestovním pojištění Generali Pojišťovna a.s. se sídlem Bělehradská 132, 120 84 Praha 2 IČO: 61859869 DIČ: CZ699001273 zapsaná v obchodním rejstříku vedeném u
VíceŽádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s.
Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p.s. IČ: Telefon: E-mail: vyplňuje poskytovatel Podací podací razítko: pořadové číslo: Pořadové číslo: Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním
VíceInfolist produktu e-bez OBAV
Infolist produktu e-bez OBAV 800 100 777 www.csobpoj.cz e-bez OBAV Infolist produktu Sdělení informací pojistitelem zájemci o pojištění Informace o produktu e-bez Obav je rizikové životní pojištění, které
VíceNabídka úrazového pojištění pro držitele licence Federace automobilového sportu AČR
Nabídka úrazového pojištění pro držitele licence Federace automobilového sportu AČR Pro rok 2014 se podařilo vyjednat exklusivní podmínky úrazového pojištění pro držitele licence Federace automobilového
VíceŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová
VíceČíslo pojistné události ÚDAJE O POJIŠTĚNÉM. Název pojištění: Číslo pojistné smlouvy: Příjmení a jméno: Místo narození: Pohlaví: Muž Žena
Čílo pojitné událoti Prezentační razítko Oznámení pojitné událoti Pracovní nechopnot Pokyny pro vyplnění formuláře: 1. Vyplňte formulář ve všech bodech. zapomeňte vyplnit čílo pojitné mlouvy. 2. U políček
VíceŽádost o příspěvek na zajištění aktivity Práce na zkoušku v rámci nástroje společensky účelné pracovní místo vyhrazené pro uchazeče o zaměstnání
Registrační číslo Úřadu práce ČR: SÚPM vyhrazené aktivita Práce na zkoušku Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o příspěvek na zajištění aktivity Práce na zkoušku v rámci nástroje společensky účelné
VíceŽádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
VíceŽádost o umístění: Žádost přijata dne: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, Vyškov. Umístění požaduji od:
Žádost o umístění: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, 682 01 Vyškov Žádost přijata dne: Umístění požaduji od: Denní stacionář pro osoby se zdravotním postižením Rodné číslo: Státní
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů Stříbrné Terasy (dále jen DSST)
Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů Stříbrné Terasy (dále jen DSST) Razítko den podání žádosti číslo jednací 1. Žadatel Příjmení.. Jméno..... Rodné příjmení:... Rodinný stav Státní příslušnost.....
VíceŽádost o příspěvek na vytvoření pracovní příležitosti v rámci veřejně prospěšných prací k umístění uchazečů o zaměstnání
Registrační číslo Úřadu práce ČR: PP Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o příspěvek na vytvoření pracovní příležitosti v rámci veřejně prospěšných prací k umístění uchazečů o zaměstnání 112 zákona
VíceÚřad městyse Klenčí pod Čerchovem
Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem www.klenci.cz Klenčí pod Čerchovem č.p. 118 PSČ : 345 34 Tel. : 379 794 231 IČO : 00253472 e-mail : urad.mestyse@klenci.cz Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou
VíceŽádost o příspěvek na společensky účelné pracovní místo vyhrazené pro uchazeče o zaměstnání
Registrační číslo ÚP: SÚPM vyhrazená Úřad práce ČR krajská pobočka v: OSÚ S 15 Žádost o příspěvek na společensky účelné pracovní místo vyhrazené pro uchazeče o zaměstnání 113 zákona č. 435/2004 Sb., o
VíceDatum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka. jméno, příjmení, titul:.. trvalé bydliště (obec, část obce, ulice, PSČ):
Domov pro seniory Zahradní Město Žádost o pobytovou službu v Domově pro seniory Zahradní Město Sněženková 2973/8, 106 00 Praha 10 služba: domov se zvláštním režimem ( 50 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních
VíceMám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
VíceŽádost o příspěvek na částečnou úhradu provozních nákladů chráněného pracovního místa
Registrační číslo ÚP: CHPM-provoz Úřad práce ČR krajská pobočka v: Žádost o příspěvek na částečnou úhradu provozních nákladů chráněného pracovního místa 76 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění
VíceŽádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice
Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 734579436, 734 579 437 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz Organizace zřizovaná Jihočeským krajem Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory
VíceOsobní údaje Právní titul zpracování Kategorie příjemců. výsledků ve cizinců), adresa pro. ke kterému byl žák přijat ke
Zajištění přijímání ke ve střední škole Průběh středního Informace o osobních, účelu, kategoriích subjektů, právních důvodech a době jejich Osobní údaje Právní titul Kategorie narození, rodné číslo (u
VícePojistná smlouva o dlouhodobém pojištění při lovu zvěře pro osoby s trvalým nebo přechodným pobytem v ČR EXCLUSIVE - N
Pojistná smlouva o dlouhodobém pojištění při lovu zvěře pro osoby s trvalým nebo přechodným pobytem v ČR EXCLUSIVE - N Pojistitel: HALALI, všeobecná pojišťovna, a.s. se sídlem Jungmannova 32/25, 115 25
VíceOsobní údaje Právní titul zpracování Kategorie příjemců. výsledků ve cizinců), adresa pro. informace o schopnostech, 8/2012 Sb.,
Zajištění přijímání ke ve střední škole Průběh středního narození, rodné číslo (u oborů s maturitní zkouškou), státní Centru pro občanství, místo trvalého zjišťování pobytu, místo pobytu (u 353/2016 Sb.,
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ve smyslu 90 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách Datum podání žádosti (podací razítko, číslo jednací): Poskytovatel: Domov seniorů Havířov, příspěvková organizace
Více