OZNÁMENÍ O OSOBNÍM ZÁJMU, O ČINNOSTECH, MAJETKU, PŘÍJMECH, DARECH A ZÁVAZCÍCH

Transkript

1 OZNÁMENÍ O OSOBNÍM ZÁJMU, O ČINNOSTECH, MAJETKU, PŘÍJMECH, DARECH A ZÁVAZCÍCH Při vyplňování se řiďte Pokyny k vyplnění oznámení a Metodikou k podávání oznámení veřejnými funkcionáři dle zákona o střetu zájmů. V případě, že počet políček v Oznámení bude dostatečný, uveďte počet dalších listů k jednotlivým částem oznámení. Počet listů k oznámení: Podnikání bo provozování jiné samostatné výdělečné činnosti (list č. 01) Společník bo člen podnikající právnické osoby (list č. 02) Člen statutárního orgánu, člen řídícího, dozorčího bo kontrolního orgánu podnikající právnické osoby (list č. 03) Provozování rozhlasového bo televizního vysílání bo vydávání periodického tisku (list č. 04) Další činnost v pracovněprávním bo obdobném vztahu bo ve služebním poměru, jde-li o vztah bo poměr, v němž působí jako veřejný funkcionář (list č. 05) Věci movité (list č. 06) Cenné papíry, zaknihované cenné papíry bo práva s nimi spojená (list č. 07) Podíl v obchodní korporaci představovaný cenným papírem bo zaknihovaným cenným papírem (list č. 08) Jiné movité věci (list č. 09) Závazky (list č. 10) Příjmy Přílohy Celkový počet listů X Vyplněné Oznámení celé vytiskněte. Listy číslo 01 až 10 vyplňte a vytiskněte pouze v případě, že počet políček v Oznámení bude dostatečný. Oddíl I. Všeobecné údaje Titul před Příjmení* Datum narození* Jméno* Titul za Stát narození* Další jména Číslo OP Obec narození* Adresa pro doručování Pracovní Stát Ulice PSČ Datová schránka Obec Č. p./č. o. Souhlasím se zasláním informace o zaevidovaném oznámení na shora uvedený Údaje o funkci a organizaci, ve které veřejný funkcionář působí Organizace*1) Funkce*2) Druh oznámení a období, za které se oznámení podává Druh oznámení* Oznámení podle Čl. II bodu 3 přechodného ustvení zákona OZ 4 vzor č OV1 * - povinný údaj VYPLŇTE ČITELNĚ HŮLKOVÝM PÍSMEM 1

2 Oddíl II. Oznámení o činnostech Podnikání bo provozování jiné samostatné výdělečné činnosti Předmět* Způsob*3) Místo výkonu podnikání bo provozování jiné samostatné výdělečné činnosti* Další předměty podnikání jsou na samostatném listu (vyberte jednu z variant) V případě, že počet políček v této části bude dostatečný, vytiskněte a následně vyplňte List č. 01. Společník bo člen podnikající právnické osoby Obchodní firma/název* Další údaje jsou na samostatném listu (vyberte jednu z variant) V případě, že počet políček v této části bude dostatečný, vytiskněte a následně vyplňte List č. 02. Člen statutárního orgánu, člen řídícího, dozorčího bo kontrolního orgánu podnikající právnické osoby Obchodní firma/název* Druh orgánu*4) Další údaje jsou na samostatném listu (vyberte jednu z variant) V případě, že počet políček v této části bude dostatečný, vytiskněte a následně vyplňte List č. 03. Provozování rozhlasového bo televizního vysílání bo vydávání periodického tisku Předmět*5) Způsob*6) Název média V případě, že zvolíte jako způsob provozování: "jako společník, člen bo ovládající osoba právnické osoby", vyplňte dále obchodní firmu (název, IČO a sídlo této právnické osoby). Obchodní firma/název* Další údaje jsou na samostatném listu (vyberte jednu z variant) V případě, že počet políček v této části bude dostatečný, vytiskněte a následně vyplňte List č. 04. VYPLŇTE ČITELNĚ HŮLKOVÝM PÍSMEM 2

3 Další činnost v pracovněprávním bo obdobném vztahu bo ve služebním poměru, jde-li o vztah bo poměr, v němž působí jako veřejný funkcionář 1. Druh činnosti*7) Specifikace Zaměstnavatel*8) V závislosti na volbě zaměstnavatele vyplňte příslušná pole. Zaměstnavatel - podnikající fyzická osoba* Zaměstnavatel - podnikající fyzická osoba bo právnická osoba* Jméno/Název* Místo výkonu podnikaní/sídlo právnické osoby * 2. Druh činnosti*7) Zaměstnavatel*8) Specifikace V závislosti na volbě zaměstnavatele vyplňte příslušná pole. Zaměstnavatel - podnikající fyzická osoba* Zaměstnavatel - podnikající fyzická osoba bo právnická osoba* Jméno/Název* Místo výkonu podnikaní/sídlo právnické osoby * 3. Druh činnosti*7) Zaměstnavatel*8) Specifikace V závislosti na volbě zaměstnavatele vyplňte příslušná pole. Zaměstnavatel - podnikající fyzická osoba* Zaměstnavatel - podnikající fyzická osoba bo právnická osoba* Jméno/Název* Místo výkonu podnikaní/sídlo právnické osoby* Další činnosti jsou na samostatném listu (vyberte jednu z variant) V případě, že počet políček v této části bude dostatečný, vytiskněte a následně vyplňte List č. 05. VYPLŇTE ČITELNĚ HŮLKOVÝM PÍSMEM 3

4 Věci movité Oddíl III. Oznámení o majetku, který veřejný funkcionář vlastní ke dni 1. září 2017 Uveďte všechny movité věci, které vlastníte podle údajů zapsaných na listu vlastnictví v katastru movitostí (např. stavby: rodinný dům, rekreační chata, garáž, rozestavěná budova, jiná stavba bez č. p./č. e.; pozemky: orná půda, ovocný sad, chmelnice, vinice, zahrada, trvalý travní porost, lesní plocha, vodní plocha, zastavěná plocha a nádvoří, ostatní plocha; věcná práva: věcná břemena, zástavní právo, předkupní právo; práva stavby), a to každou samostatně. Dále uveďte drobné stavby, které jsou evidovány v katastru movitostí. Druh movité věci*9) Postupujte podle Návodu na vyplňování Oddílu III. - část Věci movité. V případě podzemní stavby se samostatným účelovým určením se v poznámce tato stavba označí jmém ulice, názvem obce a poštovním směrovacím číslem*. Druh movité věci*9) V případě podzemní stavby se samostatným účelovým určením se v poznámce tato stavba označí jmém ulice, názvem obce a poštovním směrovacím číslem*. Druh movité věci*9) V případě podzemní stavby se samostatným účelovým určením se v poznámce tato stavba označí jmém ulice, názvem obce a poštovním směrovacím číslem*. Druh movité věci*9) V případě podzemní stavby se samostatným účelovým určením se v poznámce tato stavba označí jmém ulice, názvem obce a poštovním směrovacím číslem*. Další movité věci jsou na samostatném listu (vyberte jednu z variant) V případě, že počet políček v této části bude dostatečný, vytiskněte a následně vyplňte List č. 06. VYPLŇTE ČITELNĚ HŮLKOVÝM PÍSMEM 4

5 Cenné papíry, zaknihované cenné papíry bo práva s nimi spojená Druh* 12) Emitent* Počet Vlastnictví11) Druh* 12) Emitent* Počet Vlastnictví11) Další cenné papíry a práva s nimi spojená jsou na samostatném listu (vyberte jednu z variant) V případě, že počet políček v této části bude dostatečný, vytiskněte a následně vyplňte List č. 07. Podíl v obchodní korporaci představovaný cenným papírem bo zaknihovaným cenným papírem Obchodní firma/název Velikost podílu v %* obchodní korporace* Sídlo obchodní korporace* Další podíly jsou na samostatném listu (vyberte jednu z variant) V případě, že počet políček v této části bude dostatečný, vytiskněte a následně vyplňte List č. 08. Jiné věci movité určené podle druhu, jejichž cena, která je v daném místě a čase obvyklá, přesahuje v jednotlivém případě částku ,--Kč Druh movité věci* Cena obvyklá v Kč* Způsob nabytí*13) Druh movité věci* Cena obvyklá v Kč* Způsob nabytí*13) Další jiné věci movité jsou na samostatném listu (vyberte jednu z variant) V případě, že počet políček v této části bude dostatečný, vytiskněte a následně vyplňte List č. 09. VYPLŇTE ČITELNĚ HŮLKOVÝM PÍSMEM 5

6 ODDÍL IV. Oznámení o závazcích Nesplacené závazky, zejména půjčky a úvěry, pokud jejich souhrnná výše přesáhla ke dni 1. září 2017 částku ,--Kč Druh závazku* Věřitel*16) Výše závazku v Kč* Vyberte jednu z variant a v závislosti na volbě věřitele vyplňte příslušná pole. Věřitel - fyzická osoba* Věřitel - právnická osoba* Obchodní firma/název* Další závazky jsou na samostatném listu (vyberte jednu z variant) V případě, že počet políček v této části bude dostatečný, vytiskněte a následně vyplňte List č. 10. Datum Podpis VYPLŇTE ČITELNĚ HŮLKOVÝM PÍSMEM 6