ZDRAVOTNĚ POJISTNÝ PLÁN NA ROK 2012

Transkript

1 ZDRAVOTNĚ POJISTNÝ PLÁN NA ROK 2012 základní zdravotně pojistné a ekonomické ukazatele o činnosti zdravotní pojišťovny Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 217 Kladno, říjen 2011 Předkládá: vedení ZP M-A

2 O B S A H 1. ÚVOD Základní charakteristika zdravotně pojistného plánu Zdroje čerpání podkladů OBECNÁ ČÁST Sídlo zdravotní pojišťovny, statutární orgán Současná organizační struktura a předpokládaná úprava organizační struktury v roce Existující (nebo plánované) dceřiné společnosti a jejich zaměření, nadační fondy a jiné účasti ZP Způsob zajištění služeb zdravotní pojišťovny ve vztahu k plátcům pojistného, poskytovatelům zdravotní péče a pojištěncům Záměry rozvoje informačního systému POJIŠTĚNCI Záměry vývoje struktury pojištěnců, stabilizace kmene pojištěnců ZÁKLADNÍ FOND ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ Záměry vývoje hospodaření ZFZP v roce Tvorba, příjmy ZFZP Čerpání, výdaje ZFZP Smluvní politika ve vztahu k ZZ Zdravotní politika Revizní a kontrolní činnost Struktura nákladů na zdravotní péči v členění podle jednotlivých segmentů OSTATNÍ FONDY Zdravotní péče hrazená z fondu prevence Preventivní programy Tvorba a čerpání fondu prevence Ostatní Provozní fond Majetek pojišťovny a investice Sociální fond Rezervní fond Ostatní zdaňovaná činnost PŘEHLED ZÁKLADNÍCH EKONOMICKÝCH UKAZATELŮ ZÁVĚR Zkratky související s textovou částí a tabulkovými přílohami na rok

3 1. ÚVOD ZDRAVOTNĚ POJISTNÝ PLÁN ZP M-A NA ROK Základní charakteristika zdravotně pojistného plánu Zdravotně pojistný plán na rok 2012 je zpracován v souladu s Metodikou zpracování zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven na rok 2012 vydanou MZ. Plán současně vychází z předpokládaného právního rámce platného na počátku roku 2012, zejména ze změn vyplývajících z novely zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, novely zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění a novely zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Plánovaný vývoj hospodaření ZP M-A v roce 2012 vychází z dlouhodobých trendů jednotlivých ekonomických ukazatelů, z dosažené skutečnosti za 1. pololetí roku 2011 a z kvalifikovaného odhadu hospodářských výsledků za rok V oblasti lidských zdrojů ZP M-A plánuje snížení průměrného počtu zaměstnanců. Tento pokles bude umožněn zvýšením efektivity a produktivity práce. Veškeré změny v oblasti řízení lidských zdrojů jsou realizovány s důrazem na optimální efektivitu a produktivitu vykonávaných činností při udržení kvality a dostupnosti služeb pojištěncům. ZP M-A předpokládá pro rok 2012 v oblasti smluvní politiky další pokračování individualizace smluvních vztahů s poskytovateli zdravotní péče, a to zejména při nakupování vybraných druhů zdravotní péče. Pro pojištěnce tyto realizované záměry znamenají trvalý proces zajišťování stále kvalitnější a dostupnější zdravotní péče při efektivním využívání finančních prostředků, svěřených pojištěnci do správy ZP M-A. K velmi důležitým aktivitám ZP M-A bude i v roce 2012 patřit podpora ochrany zdraví pojištěnců s důrazem na zdravý životní styl. Tento záměr bude realizován prostřednictvím preventivních příspěvkových programů hrazených z fondu prevence. Preventivní programy jsou trvale koncipovány zejména s cílem omezení vzniku civilizačních chorob a včasného záchytu onkologických onemocnění. Na podporu preventivních programů bude zaměřena osvětová a edukační činnost pojišťovny s důrazem na vytváření správných zdravotních návyků. Ke splnění všech záměrů stanovených zdravotně pojistným plánem pro rok 2012 je nutná také podpora informačními technologiemi. Prioritou roku 2012 je dobudování elektronické spisové služby a DMS. Cílem ZP M-A pro další období je realizovat veškeré činnosti pojišťovny tak, aby byla zachována kvalita a rozsah poskytovaných služeb pro pojištěnce. 1.2 Zdroje čerpání podkladů Zpracování vychází z právního rámce, který upravuje systém v. z. p. a je platný k termínu zpracování plánu, včetně odhadu dopadů na rok 2011 a rok Současně vychází z plánovaného počtu pojištěnců pro příští rok, pro příjmovou část z výše platby státu za osoby, za které je plátcem pojistného stát (v roce 2012 měsíčně 723 Kč), z výše minimální mzdy (OBZP) a z výše vyměřovacího základu (zaměstnavatelé a OSVČ) platných v době zpracování. Pro výdajovou část je východiskem plánu strategie úhrad poskytovatelům zdravotní péče. V případě, že k 1. 1., resp. k vejdou v platnost legislativní změny 3

4 navrhované v dalších novelách zákonů z oblasti v. z. p., bude na ně ZP M-A operativně reagovat. Při sestavování ZP M-A využila dále Predikci základních makroekonomických indikátorů ČR publikovaných na webových stránkách MF a vztahujících se k roku 2011 a Tyto předpoklady jsou dále korigovány aktuálními predikcemi ČNB ze září Podkladem pro plán byly dále vlastní statistické a analytické sestavy dat, vývojové řady základních ekonomických ukazatelů dosažených v minulých letech a jejich předpokládaný další vývoj. Současně byly využity odborné znalosti a zkušenosti managementu ZP M-A i kvalifikované odhady celkové výše výběru pojistného v systému v. z. p. zpracované odborníky SZP ČR. 2. OBECNÁ ČÁST 2.1 Sídlo zdravotní pojišťovny, statutární orgán Zdravotní pojišťovna METAL ALIANCE se sídlem: Čermákova Kladno Kód zdravotní pojišťovny: 217 IČ: Bankovní spojení: /0100 Telefon: Fax: webové stránky: Statutární zástupce: sekretariat@zpma.cz Bc. Vladimír KOTHERA, MBA 2.2 Současná organizační struktura a předpokládaná úprava organizační struktury v roce 2012 Vnitřní strukturu a vztahy mezi organizačními jednotkami pojišťovny upravuje a vymezuje Organizační řád ZP M-A. Jeho případné změny jsou před svou realizací vždy projednávány a schvalovány Správní radou ZP M-A. Uspořádání pojišťovny je divizní. Současnou organizační strukturu ZP M-A tvoří ředitelství pojišťovny se sídlem v Kladně, divize Čechy se sídlem v Kladně s regionálními pracovišti Kladno, Plzeň, Beroun, Kutná Hora a divize Morava se sídlem v Olomouci s regionálními pracovišti Olomouc, Brno, Prostějov. Základní strukturu efektivně doplňuje síť jednatelství a kontaktních míst. Nižší organizační jednotky divizí se liší mírou delegovaných činností a pravomocí a jejich hlavním úkolem je zejména zajišťovat lepší přístupnost ke službám pojišťovny v konkrétní oblasti. Divize ani nižší organizační jednotky nemají vlastní 4

5 právní subjektivitu, svoji činnost vykonávají jménem ZP M-A. Při jejich vytváření je hlavním cílem zlepšení dostupnosti služeb pojišťovny, které je vždy podmíněno zásadou efektivity. Po provedených analýzách a v návaznosti na potřebu dalšího zvýšení efektivity a produktivity práce v ZP M-A budou k zrušena některá pracovní místa na ředitelství i na obou divizích. Tyto pracovní činnosti a agendy budou převedeny a rozděleny mezi stávající zaměstnance pojišťovny. Současně management pojišťovny rozhodl o zrušení několika kontaktních míst, která neobsluhují dostatečný počet pojištěnců a jsou z dlouhodobého hlediska neproduktivní. Služby v těchto lokalitách budou zajištěny jiným způsobem, a to spoluprací s třetím subjektem. V nových lokalitách, kde by v rámci akvizice v průběhu roku 2012 došlo k výraznějšímu posílení pojistného kmene, je možné naopak předpokládat vznik nového pracoviště ZP M-A (kontaktního místa s případným novým pracovním úvazkem). Vedle těchto změn se plánuje úprava organizace správy registru pojištěnců. Organizační struktura ZP M-A, platná k , je znázorněna následujícím schématem: Generální ředitel Interní auditor Kancelář GŘ Specialista PR Finanční úsek Úsek informačních a komunikačních technologií Úsek klientských služeb a marketingu Úsek zdravotní politiky DIVIZE ČECHY se sídlem v Kladně DIVIZE MORAVA se sídlem v Olomouci 2.3 Existující (nebo plánované) dceřiné společnosti a jejich zaměření, nadační fondy a jiné účasti ZP ZP M-A nezaložila a ani v roce 2012 nepočítá se založením dceřiné společnosti, nepodílí se v žádném nadačním fondu a neplánuje ani jiné finanční účasti. 5

6 2.4 Způsob zajištění služeb zdravotní pojišťovny ve vztahu k plátcům pojistného, poskytovatelům zdravotní péče a pojištěncům V roce 2012 bude docházet ze strany ZP M-A k dalšímu rozvoji služeb ve vztahu k plátcům pojistného, poskytovatelům zdravotní péče a pojištěncům. Významnou podporou poskytovanou plátcům pojistného a poskytovatelům zdravotní péče bude rozšiřování elektronické komunikace prostřednictvím stávajících i nově připravovaných funkcionalit Portálu ZP. Pojištěncům bude ZP M-A poskytovat prostřednictvím webové samoobsluhy (formy elektronické komunikace) tyto služby: výpis údajů o poskytnuté zdravotní péči včetně na ni vynaložených nákladů, výpis regulačních poplatků a doplatků, informace o čerpání z fondu prevence. Dále bude ZP M-A prostřednictvím webových stránek a mobilní aplikace informovat pojištěnce o aktuální síti smluvních zdravotnických zařízení. Dále budou pojištěnci informováni o ekonomicky náročnější zdravotní péči a čekacích dobách ve zdravotnických zařízeních. V neposlední řadě ZP M-A pojištěncům bude poskytovat prostřednictvím call centra poradenské a další služby jako např. možnost objednání k lékaři, lékařské a právní poradenství zaměřené na systém v. z. p. a další informace, vztahující se k činnostem ZP M-A. Za pojištěnce bude též hrazena zdravotní péče poskytnutá v zahraničí v souladu s evropskými nařízeními a uzavřenými mezinárodními smlouvami. Kromě preventivních programů bude ZP M-A zajišťovat svým pojištěncům i různé další služby jako například zprostředkování zvýhodněného komerčního pojištění zejména pro oblast ekonomicky náročnější zdravotní péče. Všechny zmiňované služby lze vyřídit elektronicky, telefonicky, písemně nebo osobně na pracovištích ZP M-A. 2.5 Záměry rozvoje informačního systému Informační systém je provozován a rozvíjen na základě platných právních předpisů, zejména zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, kromě jiného musí zajišťovat požadavky managementu a odborných pracovišť ZP M-A v souladu se záměry ZP M-A pro následující období. Informační a komunikační technologie prolínají všemi činnostmi ZP M-A a jsou nezbytným předpokladem pro správné fungování všech procesů zdravotní pojišťovny. V rámci oblasti ICT je nezbytné zabezpečovat rovnoměrný rozvoj všech jeho částí HW, SW, aplikací, infrastruktury, bezpečnosti a komunikací s potřebnými návaznostmi. 6

7 Kromě toho se neustále upravuje programové vybavení IS v důsledku legislativních změn v systému v. z. p., implementace nových prvků plynoucích z těchto změn je technicky, organizačně a finančně velmi náročná. V příštím roce bude ZP M-A řešit: dokončení R+R procesů systémů ZP M-A hlavními přínosy bude zkvalitnění pracovních postupů, vstupů a výstupů, zvýšení produktivity práce a výtěžnosti dat v systémech ZP M-A, pokračování prací na analýze a implementaci systému DMS s vazbou na fungování spisové služby zahrnující podporu pro datové přenosy s datovými schránkami. Po analýze prací s dokumenty bude vytvořeno kompletní RMS/DMS (včetně např. digitalizace, vytěžování dokumentů). Zavedením tohoto systému se zvýší transparentnost oběhu dokumentů, dojde k úspoře pracnosti při zpracování vstupů a výstupů, projekt BI, jehož cílem je zabezpečení podkladů pro řídící činnost, budování infrastruktury v členění: pořizování a obnova ostatního HW/SW, provoz a rozvoj interních a externích komunikací, implementace elektronických služeb, především e-health a další rozvoj služeb Portálu ZP, zajišťování bezpečnosti v rámci ICT se ZP M-A zaměří zejména na následující oblasti: antivirová ochrana, budování dalších bezpečnostních prvků ve webovém prostředí, digitální podpis a šifrování ů, používání kvalifikovaných certifikátů, monitoring využívání pracovních stanic, provádění penetračních testů, skartace dat, šifrování dat, využívání virtuálních privátních sítí, zálohování dat. 3. POJIŠTĚNCI 3.1 Záměry vývoje struktury pojištěnců, stabilizace kmene pojištěnců Zdravotně pojistný plán vychází z předpokladu dosažení průměrného počtu pojištěnců pro rok Plánovaný meziroční nárůst je ve výši 2,4 %. 7

8 2012 tabulka č. 17 Věková struktura pojištěnců zdravotní pojišťovny Průměrný počet pojištěnců 1) Věková Rok 2010 Rok 2011 Rok 2012 % 2012/ skupina skutečnost oček. skuteč. oček. skut , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,1 Celkem 1) ,4 Poznámky k tabulce: 1) Údaje o průměrných počtech pojištěnců celkem v kalendářním roce podle tabulky č.1, řádek 2. V oblastech dlouhodobého působení se ZP M-A zaměří především na stabilizaci kmene pojištěnců, a to zejména v lokalitách, kde již máme v současné době významnější zastoupení. Jedná se především o regionální pracoviště v Kladně, Berouně, Olomouci, Kutné Hoře a v Prostějově. Naším cílem je posílení počtu pojištěnců v regionech Plzeň sever, Rakovník, Blovice, Přeštice, Přerov, Zlín, Brno a Ostrava tak, aby současné seskupení katastrálních území obcí s rozšířenou působností tvořilo souvislé území s významným množstvím počtu pojištěnců. Novými regiony, kam bude zacílen nábor, jsou okresy Karlovy Vary a Sokolov. Plán počtu pojištěnců byl řešen matematicko-analytickými metodami. Kvalifikovaný odhad vývoje věkové struktury pojištěnců byl vytvořen na základě skutečností z předchozích období. 8

9 4. ZÁKLADNÍ FOND ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ 4.1 Záměry vývoje hospodaření ZFZP v roce 2012 V ZFZP je zobrazena rozhodující část transakcí zdravotní pojišťovny na příjmové i výdajové straně a jeho výsledek je klíčový pro hospodaření pojišťovny. Hospodaření tohoto fondu v roce 2012 bude ovlivňovat na příjmové straně výkon hospodářství ČR a změna průměrného počtu pojištěnců oproti předchozímu roku. Na výdajové straně pak zejména legislativní změny prováděné v rámci reformy v. z. p., rozhodování MZ v oblasti cenotvorby a kvalita smluvní politiky včetně zvolených kontrolních mechanismů ZP M-A. ZP M-A pro rok 2012 vychází z následujících předpokladů (v souladu s makroekonomickými predikcemi MF z července 2011 korigovanými aktuálními predikcemi ČNB z konce září 2011): růstu hrubého domácího produktu o 2,5 %, růstu objemu mezd a platů vyplacených v ekonomice ČR o 4,4 %, růstu nominální mzdy o 4 % oproti předcházejícímu roku, poklesu míry nezaměstnanosti o 0,3 % oproti předcházejícímu roku, zvýšení průměrného počtu pojištěnců ZP M-A o 2,4 % oproti očekávané skutečnosti předchozího roku. Platba pojistného za osoby, za něž je plátcem pojistného stát, zůstane na úrovni roku 2011, tj. ve výši 723 Kč. Plán ZFZP v sobě zahrnuje také předpokládané změny v systému v. z. p. očekávané v roce Týká se to zejména přerozdělení části zůstatků zdravotních pojišťoven na účtech ZFZP (ZP M-A převede na zvláštní účet přerozdělení tis. Kč určených původně na zdravotní péči svých pojištěnců), nového způsobu přerozdělování pojistného (snížení limitu pro stanovení nákladné péče ze třicetinásobku průměrných ročních výdajů na 1 pojištěnce na patnáctinásobek), zařazení nových druhů nákladů na zdravotní péči (očkování), změny cenotvorby u léčivých přípravků a v neposlední řadě omezení práva pojištěnce zvolit si zdravotní pojišťovnu. 9

10 ČÁST I.: ZDRAVOTNĚ POJISTNÝ PLÁN ZP M-A NA ROK 2012 A. Základní fond zdravotního pojištění (v tis. Kč) Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP) Tvorba a čerpání ve sledovaném období Rok 2011 očekávaná skutečnost 2012 tabulka č. 2 Rok 2012 % 2012/ oč. skut I. Počáteční zůstatek k ve sledovaném období ,7 II. Tvorba celkem = zdroje ,9 1 Pojistné z veřejného zdravotního pojištění podle 1odst.1 písm. a) včetně dohadných položek ,6 dohadné položky k pojistnému podle 1 odst. 1 písm. c) 1.1 5) ,8 Peněžní prostředky plynoucí z měsíčního vyúčtování výsledků 2 přerozdělování +/- podle 1 odst. 1 písm. b) ,7 podíl připadající na ZP z přerozdělení finančních prostředků podle novely zák.280/1992, čl.viii.,odst.2 a zák.551/1991, čl. VI., odst.1 Pojistné z veř. zdrav. pojištění po přerozdělování (ř. 1 + ř. 2) podle 20 a 21a zák. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní 2.1 pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a podle 1 odst. 1 písm. a) ,9 až c) 3 Penále, pokuty a přirážky k pojistnému podle 1 odst. 2 nebo 3, včetně dohadných položek 3.1 dohadné položky 5) 4 Náhrady škod podle 1 odst. 1 písm. d) ,0 5 Úroky získané hospodařením se ZFZP podle 1 odst. 2 nebo 3 6 Ostatní pohledávky podle 1 odst. 1 písm. g) 7 Převody z jiných fondů v souladu s 1 odst. 1 písm. i) vyhlášky o fondech 8 Převod zůstatku ZFZP v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny podle 1 odst.1 písm. j) 9 Pohledávky za zahraniční pojišťovnou za zdravotní péči poskytnutou v ČR cizím pojištěncům podle 1 odst. 1 písm. f) ,4 10 Pohledávky za zahraniční pojišťovnou za paušální platbu na cizí pojištěnce podle 1 odst. 1 písm. f) ,4 11 Kladné kursové rozdíly podle 1 odst. 1 písm. h) vyhl. o fondech 12 Dar určený dárcem pro ZFZP, nebo pokud nebyl dárcem určen účel daru, podle 1 odst. 1 písm. e) 13 Snížené nebo zrušené opravné položky k pojistnému, penále, pokutám a přirážkám k pojistnému podle 1 odst. 1 písm. k) 14 Snížené nebo zrušené ostatní opravné položky podle 1 odst. 1 písm. l) 15 Použité, snížené nebo zrušené rezervy na pravomocně neskončené soudní spory podle 1 odst.1 písm. m) 16 Použité, snížené nebo zrušené ostatní rezervy neuvedené v 1 odst.4 písm. m), vazba na 1 odst. 1 písm. n) 17 Ostatní dohadné položky aktivní vztahující se k základnímu fondu neuvedené v 1 odst. 1 písm. c), vazba na 1 odst. 1 písm. o) Tvorba dle zákona č. 586/92 Sb. 20 odst. 7 (sleva na dani) ,0 III. Čerpání celkem = snížení zdrojů: ,9 Závazky za zdravotní péči včetně korekcí a revizí a úhrad jiným 1 zdravotním pojišťovnám podle 1 odst. 4 písm. a), odst. 4 písm. b), odst. 4 písm. d) a odst. 4 písm. e) včetně dohadných položek ,6 10

11 1.1 závazky za léčení pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v cizině podle 1 odst. 4 písm. b) ,4 1.2 dohadné položky k závazkům podle 1 odst. 4 písm. e) vztahující se k 1 odst. 4 písm. a) ) 2 Úroky z úvěrů podle 1 odst. 4 písm. f) 3 Předpis přídělů do jiných fondů ( ) ,8 v tom: do rezervního fondu podle 1 odst. 4 písm. j) vyhl. o fondech 4) , do provozního fondu podle 1 odst. 4 písm. i) vyhl. o fondech 1) , do fondu prevence podle 1 odst. 4 písm. k) vyhl. o fondech 2) Mimořádný převod do provozního fondu - pouze Vojenská zdravotní 3.4 pojišťovna ČR podle 1 odst. 4 písm. l) 4. Odpis pohledávek podle 1 odst ,0 Snížení základního fondu o částky penále, pokut a přirážek na 5. základě rozhodnutí o odstranění tvrdosti podle 53a zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, podle 1 odst. 6 3) 6. Závazky vyplývající z poskytnutí zdravotní péče vyúčtované zdravotní pojišťovně zdravotnickými zařízeními za cizí pojištěnce, včetně výsledků revize podle 1 odst. 4 písm. c) ,4 7. Závazky vůči zahraniční pojišťovně z titulu paušální platby za pojištěnce podle 1 odst. 4 písm. c) ,9 8. Bankovní poplatky za vedení účtu ZFZP a další poplatky podle 1 odst. 4 písm. g) ,2 9. Záporné kursové rozdíly podle 1 odst. 4 písm. h) vyhl. o fondech Tvorba rezervy na pravomocně neskončené soudní spory podle 10. 1odst. 4 písm. m) 11. Tvorba ostatních rezerv podle 1 odst. 4 písm. n) vyhl. o fondech Tvorba opravných položek k pojistnému, penále, pokutám a 12. přirážkám k pojistnému podle 1 odst. 4 písm. o) vyhl. o fondech ,7 Tvorba ostatních opravných položek neuvedených v 1 odst písm. o) ,7 Závazky vyplývající z novely zák.280/1992,čl.viii.,odst.2, písm. a) a zák. 551/1991, čl VI., odst.1 převod 1/3 zůstatku evidov. k na BÚ ZFZP na zvláštní účet v. z. p IV. Konečný zůstatek k poslednímu dni sled. období = I + II - III ,3 Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP) Příjmy a výdaje ve sledovaném období Rok 2011 Rok 2012 B. očekávaná podle 1 odst. 7 skutečnost I. Počáteční zůstatek k ve sledovaném období ,9 % 2012/ oč. skut II. Příjmy celkem: ,7 1 Pojistné z veřejného zdravotního pojištění podle 1 odst. 1 písm. a) ,4 Peněžní prostředky plynoucí z měsíčního vyúčtování výsledků 2 přerozdělování +/- podle 1 odst. 1 písm. b) ,7 podíl připadající na ZP z přerozdělení finan. prostředků podle novely zák.280/1992, čl.viii.,odst.2 a zák. 551/1991,čl VI., odst Pojistné z veř. zdrav. pojištění po přerozdělování (ř. 1 + ř. 2) podle 20 a 21a zák. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní 2.1 pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a podle 1 odst. 1 písm. a) ,7 a b) 3 Penále, pokuty a přirážky k pojistnému podle 1 odst. 2 nebo 3 4 Náhrady škody podle 1 odst. 1 písm. d) ,0 5 Úroky získané hospodařením podle 1 odst. 2 nebo 3 vyhlášky o fondech 6 Ostatní příjmy podle 1 odst. 1 písm. g) 11

12 7 Převody z jiných fondů v souladu s 1 odst. 1 písm. i) vyhlášky o fondech 8 Příjem zůstatku v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny podle 1 odst.1 písm. j) 9 Příjem od zahraniční pojišťovny podle 1 odst. 1 písm. f) za uhrazenou zdravotní péči zdravotnickým ,6 zařízením za cizí pojištěnce 10 Příjem paušální platby za pojištěnce od zahraniční pojišťovny podle 1 odst. 1 písm. f) ,6 11 Kladné kursové rozdíly podle 1 odst. 1 písm. h) vyhl. o fondech 12 Dar určený dárcem pro ZFZP, nebo pokud nebyl dárcem určen účel daru podle 1 odst. 1 písm. e) 13 Příjem úvěru na posílení ZFZP 14 Příjem návratných finančních výpomocí na posílení ZFZP Převod z Fondu prevence - dohoda ZP a MZ Příjem dle zákona č. 586/92 Sb. 20 odst. 7 (sleva na dani) ,3 III. Výdaje celkem: ,0 Výdaje za zdravotní péči včetně korekcí a revizí a úhrad jiným 1 zdravotním pojišťovnám podle 1 odst. 4 písm. a), odst. 4 písm ,5 b) a odst. 4 písm. d) výdaje za léčení pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v cizině podle odst. 4 písm. b) ,4 2 Úroky z úvěrů podle 1 odst. 4 písm. f) 3 Příděly do jiných fondů ( ) ,8 v tom: do rezervního fondu podle 1 odst. 4 písm. j) 4) , do provozního fondu podle 1 odst. 4 písm. i) vyhl. o fondech 1) , do fondu prevence podle 1 odst. 4 písm. k) 2) Mimořádný převod do provozního fondu - pouze Vojenská zdravotní 3.4 pojišťovna ČR podle 1 odst. 4 písm. l) Výdaje za poskytnutou zdravotní péči fakturovanou tuzemským 4 zdravotnickým zařízením zdravotní pojišťovně za cizí pojištěnce, ,4 včetně výsledků revize podle 1 odst. 4 písm. c) vyhl. o fondech 5 Výdaje za paušální platby za pojištěnce hrazené zahraničním pojišťovnám podle 1 odst. 4 písm. c) ,9 6 Bankovní poplatky za vedení účtu základního fondu a další poplatky podle 1 odst. 4 písm. g) ,2 7 Záporné kursové rozdíly podle 1 odst. 4 písm. h) vyhl. o fondech 8 Splátky úvěrů na posílení ZFZP 9 Splátky návratných finančních výpomocí na posílení ZFZP Výdaje vyplývající z novely zák.280/1992,čl.viii.,odst.2, písm. a) a zák. 551/1991, čl. VI., odst. 1 převod 1/3 zůstatku evidov. k na BÚ ZFZP na zvláštní účet v. z. p IV. Konečný zůstatek k poslednímu dni sled. období = I + II - III ,3 Z B IV přináleží hodnotě rezerv k poslednímu dni sled. období C. Specifikace ukazatele B II 1) Rok 2011 očekávaná skutečnost Rok 2012 % 2012/ oč. skut Příjmy z pojistného od zaměstnavatelů ,4 2 Příjmy z pojistného od osob samostatně výdělečně činných ,4 Příjmy z pojistného od ostatních plátců (osob bez zdanitelných příjmů 3 + případné další platby veřejného zdravotního pojištění) ,4 4 Neidentifikovatelné platby od různých typů plátců ,5 5 Součet řádků C ř. 1 až C ř. 4=B II ř. 1) ,4 12

13 Poznámky k tabulce ČÁST I.: 1) 2) 3) 4) 5) Propočet limitu přídělu podle 7 je vázán na údaje rozvrhové základny propočtené z oddílu B II ZFZP. Pokud zdravotní pojišťovna účtuje úroky, pokuty, penále a přirážky do ZFZP a následně provádí převod ze ZFZP do fondu prevence, bude k tomuto účelu využívat jak oddíl AIII ř. 3.3, tak i oddíl B III ř V případě, že ZP nevykazují hodnotu odstranění tvrdostí v příloze č. 7, oddíl A III ř. 6, musí být hodnota odstranění tvrdostí vykázána na tomto řádku. I pokud ZZP účtuje danou položku tzv. "saldem" na ř. A II.1 ZFZP, vykáže danou hodnotu na ř. A III.5 a o danou hodnotu upraví jednotlivé položky a mezisoučty tak, aby byla zachována hodnota na KZ na ř. IV. Vzniklý rozdíl oproti účetním sestavám se komentuje pod touto tabulkou. Propočet převodu do RF v oddílu A III v ř. 3.1 se provádí i v případě, že z důvodu nedostatku finančních prostředků nebude vykázán převod v oddílu B III v ř V řádcích "z toho" A.II 1.1, A II 3.1 nebo A III 1.2 se zobrazuje stav proúčtování dohadných položek (-), které byly do daného období převedeny jako součást počátečních zůstatků. V účetní závěrce se pak do položky promítne hodnota nově stanovených dohadných položek (+), (-). ČÁST II.: Propočet salda příjmů a nákladů na ZFZP (v tis. Kč) z vybraných položek části A III. a B II. ZFZP B. Příjmy ve sledovaném období Rok 2011 očekávaná skutečnost Rok 2012 % 2012/ oč. skut I. Příjmy celkem: ,7 1 Pojistné z veřejného zdravotního pojištění podle 1odst. 1 písm. a) ,4 Peněžní prostředky plynoucí z měsíčního vyúčtování výsledků 2 přerozdělování +/- podle 1 odst. 1 písm. b) ,7 Pojistné z veř. zdrav. pojištění po přerozdělování (ř. 1 + ř. 2) podle 20 a 21a zák. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní 2.1 pojištění, ve znění pozdějších předpisů a 1 odst. 1 písm. a) a b) ,7 3 Penále, pokuty a přirážky k pojistnému podle 1 odst. 2 nebo 3 4 Náhrady škody podle 1 odst. 1 písm. d) ,0 5 Úroky získané hospodařením podle 1 odst. 2 nebo 3 vyhlášky o fondech 6 Ostatní příjmy podle 1 odst. 1 písm. g) 7 Převody z jiných fondů v souladu s 1 odst. 1 písm. i) vyhlášky o fondech 8 Příjem od zahraniční pojišťovny podle 1 odst. 1 písm. f) za uhrazenou zdravotní péči zdravotnickým ,6 zařízením za cizí pojištěnce 9 Příjem paušální platby za pojištěnce od zahraniční pojišťovny podle 1 odst. 1 písm. f) ,6 10 Kladné kurzové rozdíly podle 1 odst. 1 písm. h) vyhl. o fondech 11 Dar určený dárcem pro ZFZP, nebo pokud nebyl dárcem určen účel daru podle 1 odst. 1 písm. e) Převod z Fondu prevence-dohoda zdrav. pojišťovny a MZ Příjem dle zákona č. 586/1992 Sb. 20 odst. 7 (sleva na dani) ,3 13

14 A. Čerpání ve sledovaném období Rok 2011 očekávaná skutečnost Rok 2012 % 2012/ oč.skut II. Čerpání celkem: ,6 Závazky za zdravotní péči včetně korekcí a revizí a úhrad jiným 1. zdravotním pojišťovnám podle 1 odst. 4 písm. a), 4 písm. b) a ,6 písm. d) včetně dohadných položek 1.1 závazky za léčení pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v cizině podle 1 odst. 4 písm. b) ,4 1.2 dohadné položky k závazkům podle 1 odst. 4 písm. e) vztahující se k 1 odst. 4 písm. a) Úroky z úvěrů podle 1 odst. 4 písm. f) 3 Předpis přídělů do jiných fondů ( ) ,8 v tom: do rezervního fondu podle 1 odst. 4 písm. j) vyhl. o fondech 1) , do provozního fondu podle 1 odst. 4 písm. i) , do fondu prevence podle 1 odst. 4 písm. k) Mimořádný převod do provozního fondu - pouze Vojenská 3.4 zdravotní pojišťovna ČR podle 1 odst. 4 písm. l) vyhl. o fondech Závazky vyplývající z poskytnutí zdravotní péče vyúčtované 4 zdravotní pojišťovně zdravotnickými zařízeními za cizí pojištěnce, včetně výsledků revize podle 1 odst. 4 písm. c) ,4 5 Závazky vůči zahraniční pojišťovně z titulu paušální platby za pojištěnce podle 1 odst. 4 písm. c) ,9 6 Bankovní poplatky za vedení účtu ZFZP a další poplatky podle 1 odst. 4 písm. g) ,2 7 Záporné kurzové rozdíly podle 1 odst. 4 písm. h) vyhlášky o fondech 8 Tvorba rezervy na pravomocně neskončené soudní spory podle 1 odst. 4 písm. m) 9 Tvorba ostatních rezerv podle 1 odst. 4 písm. n) vyhlášky o fondech Výdaje vyplývající z novely zák.280/1992,čl.viii.,odst.2, písm. a) a zák. 551/1991, čl. VI., odst. 1 převod 1/3 zůstatku evidov. k na BÚ ZFZP na zvláštní účet v. z. p Saldo příjmů a nákladů celkem = B I celkem - A II celkem 2) x Poznámky k tabulce ČÁST II. : 1) 2) Zdravotní pojišťovny vykazují v případě, že je rezervní fond naplňován i finančně. Tabulka bude doplněna komentářem k dosaženému saldu příjmů a nákladů ZFZP ve vztahu k zůstatku finančních prostředků na bankovním účtu ZFZP a stavu závazků vůči ZZ případně dalším důvodům tohoto vývoje. Poznámka k části I i II: V případě, že podle Metodiky zpracování 2012 (oddíl "Předkládání") budou k účinné novely právních předpisů, ze kterých vyplynou převody části zůstatků finančních prostředků ZFZP na zvláštní účet přerozdělování, uvede ZP (pod částí II. tabulky č. 2" Komentář") dopady daných změn promítnuté do jednotlivých řádků těchto tabulek. Pro potřeby modelování dopadů do přerozdělovacího mechanismu sdělí do MZ jednotlivým pojišťovnám celkovou předpokládanou výši části zůstatků k , která bude předmětem 1. přerozdělování a současně uvede hodnotu finančních prostředků, které budou uvolněny ze Zajišťovacího fondu k posílení 1. přerozdělování

15 2012 tabulka č. 14 Vývoj nákladů na léčení cizinců v České republice Ř. Ukazatel Měrná jedn. Rok 2011 očekávaná skutečnost Rok 2012 % 2012/ oč. skut Náklady na léčení cizinců v ČR celkem 1) tis. Kč ,4 2. Počet ošetřených cizinců 2) počet ,6 3. Průměrné náklady na 1 ošetřeného cizince Kč ,7 Poznámky k tabulce: 1) 2) Údaje vychází z oddílu A III ř. 6 tabulky č. 2. Vyjádřeno počtem výkazů Celkové příjmy ZFZP by se v případě, kdyby se nepřerozdělovaly zůstatky ZFZP, zvýšily o 3,9 %. Opticky vysoký nárůst příjmů v tabulce ZFZP je ovlivněn přerozdělením zůstatků ZFZP a části Zajišťovacího fondu. Tento nárůst je převážen vysokým čerpáním ZFZP, který je způsoben převedením jedné třetiny zůstatku ZFZP k na zvláštní účet přerozdělení. Celkové saldo této operace znamená pro ZP M-A ztrátu ve výši cca tis. Kč. Dominantní v růstu příjmů jsou příjmy z pojistného (vliv změny průměrného počtu pojištěnců, růstu nominální mzdy a objemu mezd a platů), naopak platba státu za pojištěnce, za něž je plátcem, stagnuje. Náhrady škod se plánují poměrně složitě, závisí zejména na platební schopnosti povinných plátců pojistného a na rychlosti rozhodování o náhradách. Ostatní příjmy (od zahraničních zdravotních pojišťoven) porostou v souladu s tempem růstu dosaženým v minulých letech a celkové příjmy ZFZP ovlivňují minimálně. Hospodaření ZFZP ovlivňují zásadním způsobem náklady na zdravotní péči. V souladu s celkovým zaměřením zdravotní politiky a očekávaným legislativním vývojem je v této položce plánován nárůst o 7,6 %, v přepočtu na 1 pojištěnce 5,2 %. Významnou část výdajů představuje převod prostředků ZFZP na zvláštní účet přerozdělení a zařazení nových druhů úhrad do veřejného zdravotního pojištění. Navíc lze očekávat mzdový tlak zaměstnanců ve zdravotnictví vyplývající z příslibů MZ na počátku roku Příděly do rezervního a provozního fondu odpovídají legislativním pravidlům. Odpis pohledávek mírně roste v souladu s růstem celkových předpisů a postupem vymáhání. Ostatní čerpání ZFZP (úhrady nákladů na léčení cizinců, bankovní poplatky) je v jeho rozpočtu zanedbatelné. Pojišťovna předpokládá vysoký pokles zůstatku finančních prostředků ZFZP. Tento pokles vyplývá ze zákonného rozhodnutí o přerozdělení zůstatků tohoto fondu. Přes vysoký 15

16 pokles zůstatků by pojišťovna neměla mít problém s nedostatkem likvidity, neměla by tedy evidovat závazky po lhůtě splatnosti. 4.2 Tvorba, příjmy ZFZP Kontrola výběru pojistného, pokut, penále a přirážek k pojistnému ve vztahu k právům a povinnostem vyplývajícím ze zákona č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů Kontrolní činnost u zaměstnavatelských subjektů bude prováděna na základě periodických plánů kontrol a dále v případech, ve kterých bude vedeno trestní řízení, insolvenční řízení, při vstupu právnických osob do likvidace nebo v případě úmrtí zaměstnavatelů fyzických osob. Nad rámec běžné kontrolní činnosti budou dále zasílána vyúčtování zaměstnavatelům, u kterých budou evidovány kompletní předpisy pojistného zadané dle přehledů o platbě pojistného za zaměstnance. U individuálních plátců budou v pravidelných intervalech zasílána vyúčtování, obsahující předpisy pojistného, průběh vyměřování penále, provedené úhrady a soupis vydaných platebních výměrů nebo výkazů nedoplatků. V případě, že plátce po provedení kontroly nebo zaslání vyúčtování neuhradí dlužné částky, budou vydávány výkazy nedoplatků. Správní řízení zakončená vydáním platebního výměru budou vedena pouze v odůvodněných případech. Pokud plátce ani po vydání exekučního titulu nezaplatí pohledávky, bude zahájeno vymáhání pohledávky soudní cestou nebo prostřednictvím soudního exekutora. Rovněž bude sledováno plnění zákonem stanovených povinností plátců pojistného, zejména předávání přehledů o příjmech a výdajích OSVČ, přehledů o platbě pojistného za zaměstnance a umožnění kontrol odvodů pojistného. Pokud plátce tyto povinnosti nesplní, budou vedena správní řízení a ukládány pokuty, včetně povinnosti uhradit paušálně stanovené náklady řízení. V průběhu roku 2012 se budou agendy související s kontrolní činností soustřeďovat na vyhovění požadavkům zákona č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě, ve znění pozdějších předpisů, aby od byly vedeny elektronické spisy a vydávány plně elektronické dokumenty. Portál ZP bude nadále využíván s ohledem na zrychlení přenosu dat mezi plátcem a zdravotní pojišťovnou a pro zvýšení komfortu při plnění zákonem stanovených povinností plátců pojistného. S ohledem na stadium příprav JIM bude nutné v roce 2012 zohlednit i skutečnost sjednocení výběru pojistného na v. z. p. spolu s pojistným na sociální zabezpečení a přímými daněmi na jednu instituci. Podle znění příslušných novel zákonů č. 48/1997 Sb. a č. 592/1992 Sb. bude nutné upravit procesy příjmové části, kontrolní činnost a vymáhání pohledávek na stav odpovídající platné legislativě. 16

17 4.3 Čerpání, výdaje ZFZP Smluvní politika ve vztahu k ZZ Záměry vývoje smluvní politiky Zajištění kvalitní a dostupné zdravotní péče pro všechny pojištěnce ZP M-A je hlavním cílem smluvní politiky ZP M-A, která bude v roce 2012 vycházet z: potřeb pojistného kmene ZP M-A, stávající situace ve zdravotnictví ČR, případných změn platné legislativy, požadavku garance dostupnosti (jak časové, tak objemové), a to zejména v regionech, kde ZP M-A předpokládá navýšení počtu pojištěnců, potřeby optimalizovat síť smluvních partnerů např. v oblasti nakupování zdravotní péče nebo diagnostických služeb. Při zajišťování zdravotní péče pro své pojištěnce ZP M-A vychází zejména z následujících premis: splnění základních formálních i věcných parametrů (kvalifikace, technické a přístrojové vybavení apod.), dodržení kritérií kvality, zajištění hustoty sítě zdravotnických zařízení obdobné nebo stejné odbornosti v místě ve vazbě na počty pojištěnců ZP M-A se zohledněním regionálních specifik (posouzení dostupnosti v dané oblasti). Zajištění dostupnosti zdravotní péče v regionech působnosti Dostupnost, jako jedno z kritérií smluvní politiky orientované na klienty, je definována jednak rámcově pro celé území působnosti ZP M-A a dále s ohledem na specifika jednotlivých regionů a jednotlivé typy zdravotní péče. Zvláštní zřetel je kladen na dodržení dostupnosti zdravotní péče stanovené platnou legislativou. Mezi hlediska, ovlivňující optimalizaci sítě smluvních zdravotnických zařízení, budou i nadále patřit zejména délka čekacích dob na vybrané druhy zdravotní péče, možnost výběru poskytovatele v odpovídající vzdálenosti od místa bydliště pojištěnce a velikost portfolia pojištěnců v daném regionu. V oblasti primární péče bude ZP M-A posilovat časovou dostupnost zdravotní péče. ZP M-A bude kontrahovat komplexní primární péči v prodloužených ordinačních hodinách s následnou bonifikací těch poskytovatelů, kteří se budou aktivně účastnit na zajišťování preventivních prohlídek, dalšího vzdělávání apod. Ambulantní specializovaná péče je při vyhodnocování dostupnosti členěna dle jednotlivých odborností. V úvahu se kromě dostupnosti časové bere také dostupnost místní, a to zejména v regionech s menším počtem pojištěnců. V oblasti akutní lůžkové zdravotní péče bude ZP M-A při úhradách zdravotní péče využívat systém DRG. Dále bude pokračovat v procesu nákupu zdravotní péče. ZP M-A se zaměří na optimalizaci sítě ZZ, ve kterých je zdravotní péče nakupována s cílem zajištění 17

18 vyšší dostupnosti zdravotní péče (zkracování čekacích dob). Dále bude kladen zvýšený důraz na kvalitu poskytovaných služeb, mimo jiné tím, že prioritně bude zdravotní péče nakupována ve zdravotnických zařízeních, která jsou akreditována či certifikována. Vzhledem k probíhající restrukturalizaci lůžkového fondu předpokládáme změnu charakteru některých lůžek, což by se však nemělo výrazněji odrazit v počtu smluvních zdravotnických zařízení. V této oblasti chce ZP M-A koordinovat svou činnost s krajskými samosprávami a s odbornými společnostmi tak, aby smluvní politika ZP M-A byla jednak v souladu s koncepcí a záměry rozvoje zdravotnictví v kraji a současně aby nedocházelo k neúčelnému vynakládání finančních prostředků. U následné lůžkové péče je záměrem ZP M-A posílit časovou dostupnost této péče ve vztahu k potřebám pojištěnců. U nákladné zdravotní péče poskytované ve specializovaných centrech je cílem smluvní politiky koncentrace této péče do superspecializovaných center, což představuje zdravotní péči poskytnutou na vysoké odborné úrovni v odpovídajícím zařízení za standardizovaných cenových podmínek. Z prostředků v. z. p. bude i v roce 2012 prováděna úhrada zdravotní péče, jejíž potřeba nastala během pobytu pojištěnců ZP M-A v cizině, ve smyslu zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Při pobytu pojištěnce, jemuž byla poskytnuta neodkladná péče v zahraničí a s tímto státem nemá ČR dosud mezinárodní smlouvu uzavřenu nebo tento stát není členem Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarska, bude úhrada provedena do výše stanovené pro úhradu takové péče na území ČR podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Síť smluvních zdravotnických zařízení Ř. Soustava smluvních zdravotnických zařízení Kategorie smluvních zdravotnických zařízení Počet ZZ oček.skuteč. k tabulka č. 15 Počet ZZ 2012 % nárůstu poklesu 1. Ambulantní zdravotnická zařízení ,6 1.1 Praktický lékař pro dospělé (odbornost 001) ,3 1.2 Praktický lékař pro děti a dorost (odbornost 002) ,3 1.3 Praktický zubní lékař (odbornost , 019) ,3 1.4 Ambulantní specialisté celkem ,7 1.5 Domácí péče (odbornost 925, 911, 914, 916 a 921) , domácí péče odbornost ,5 1.6 Rehabilitační zdravotnická zařízení (odbornosti 902) ,3 1.7 Zdravotnická zařízení komplementu (odbornosti 222, , 806, 807, 809, ) , Zdravotnická zařízení radiologie a zobrazovací techniky (odbornosti 809 a 806) , Soudní lékařství (odbornost 808) , Patologie (odbornost ) ,0 1.8 Ostatní ambulantní pracoviště ,4 18

19 2. Lůžková zdravotnická zařízení celkem ,0 2.1 Nemocnice ,0 2.2 Odborné léčebné ústavy (kromě léčeben dlouhodobě nemocné a zdravotnických zařízení vykazující výhradně kód OD 00005) , v tom: psychiatrické (OD 00021, OD 00026) , rehabilitační (OD 00022, OD 00025, OD 00027) , pneumologie a ftizeologie (TRN) (vykazující kód OD 00023, OD 00028) , ostatní ,0 2.3 Léčebny dlouhodobě nemocných celkem (vykazující kód 00024) , v tom: samostatná zdravotnická zařízení , začleněné v rámci jiného zdravotnického zařízení ,0 2.4 Ošetřovatelská lůžka (vykazující kód 00005) , v tom: samostatná zdravotnická zařízení , začleněná v rámci jiného zdravotnického zařízení ,0 2.5 Lůžka ve speciálních lůžkových zařízeních hospicového typu (vykazující kód OD 00030) ,0 3. Lázně ,0 4. Ozdravovny ,0 5. Dopravní zdravotní služba ,1 6. Zdravotnická záchranná služba (odb. 709) ,8 7. Lékárny a výdejny zdravotnických prostředků ,0 8. Ostatní smluvní zdravotnická zařízení ,0 Síť smluvních zdravotnických zařízení je koncipována tak, aby zajistila všem pojištěncům ZP M-A dostupnou zdravotní péči v dostatečném rozsahu, v odpovídající kvalitě a při udržení hospodárnosti. V regionech působnosti, kde ZP M-A navyšuje počty pojištěnců, předpokládá navýšení počtu smluvních partnerů zejména v oblasti primární péče u registrujících lékařů (všeobecný praktický lékař pro dospělé, praktický lékař pro děti a dorost, zubní lékař, gynekolog), ale i v oblasti dopravních služeb. Nové smluvní vztahy se uzavírají v souladu s platnými právními předpisy. Pro uzavření smlouvy s novým zdravotnickým zařízením jsou rozhodující výsledky výběrových řízení. K skončí platnost rámcových smluv v některých segmentech zdravotní péče (nemocnice, odborné léčebné ústavy, odborné dětské léčebny, ambulantní zubní lékaři, záchranná služba a doprava, lázeňská péče, lékárenská péče). Dopad této skutečnosti na počet smluvních partnerů se v jednotlivých segmentech projeví až v roce Předpoklad regulační mechanismy a řešení závazko-pohledávkového vztahu ke zdravotnickým zařízením Regulační mechanismy bude ZP M-A uplatňovat v souladu se smlouvami a s platnými právními předpisy. U lůžkové péče bude ZP M-A pro optimalizaci nákladů v maximální možné míře využívat systém DRG a dále léčebné postupy péče zpracované ve spolupráci s odbornými společnostmi. ZP M-A bude pokračovat v realizaci procesu nakupování zdravotní péče, kde se zaměří na plnění nastavených kritérií kvality u již nasmlouvaných výkonů a na další 19

20 rozšiřování spektra výkonů. Neméně důležitá bude avizovaná realizace restrukturalizace lůžkového fondu zdravotnických zařízení v souvislosti s probíhající reformou zdravotnictví. U závazko-pohledávkových vztahů mezi ZP M-A a poskytovateli je na straně ZP M-A nejdůležitějším kritériem dodržení splatnosti dané smlouvou tak, aby nevznikaly pohledávky zdravotnických zařízení za pojišťovnou po lhůtě splatnosti. Závazky zdravotnických zařízení vůči ZP M-A vznikají při vyčíslení regulačních srážek nebo na základě revizní činnosti. Po skončení období mohou rovněž vznikat pohledávky zdravotnických zařízení za ZP M-A, a to z titulu vzniku doplatků za zdravotní péči. Tyto doplatky jsou hrazeny zdravotnickým zařízením jednorázově, dle termínů vyplývajících ze smluvních dodatků Zdravotní politika Hlavní úkoly zdravotní politiky Zajištění kvalitní a dostupné zdravotní péče pro pojištěnce je stěžejním úkolem zdravotní politiky ZP M-A. Splnění tohoto úkolu bude dosaženo prostřednictvím využití nástrojů smluvní politiky, především: individualizací smluvních vztahů, rozšiřováním spektra výkonů zdravotní a diagnostické zdravotní péče zajišťovaných formou nákupu zdravotní péče, podporou primární a preventivní zdravotní péče, zajištěním včasné a komplexní diagnostické zdravotní péče, kultivací úhradových mechanismů, rozvojem a implementací nástrojů pro sledování a hodnocení kvality poskytnuté péče, lékovou politikou, revizní činností, pokračující elektronizací vztahu s pojištěnci a poskytovateli zdravotní péče. V souvislosti s probíhající reformou zdravotnictví bude smluvní politika nově ovlivněna například definováním základní varianty zdravotní péče u vybraných výkonů a úhradou za ekonomicky náročnější variantu, změnou v oblasti cenotvorby léčivých přípravků, očekávaným vyjmutím části léčivých přípravků hrazených z v. z. p. a změnou pravidel u některých regulačních poplatků a doplatků. Předpokládané způsoby a výše úhrad zdravotní péče v segmentech, včetně regulačního omezení Rozsah zdravotní péče hrazené z v. z. p. je stanoven příslušnými ustanoveními zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Úhrady zdravotní péče budou probíhat v souladu s 17 odst. 6 tohoto zákona. Z prostředků v. z. p. bude uhrazena zdravotní péče poskytnutá mimo území republiky prostřednictvím CMU v souladu s platnými právními předpisy. Tvorba a aplikace úhradových mechanismů a kontraktace konkrétního objemu zdravotní péče bude ovlivněna zejména důrazem na individualizaci smluvních vztahů a úsilím o maximální adresnost úhrad ve vztahu k objemu a struktuře poskytnuté zdravotní péče. 20

21 U nakupování zdravotní péče bude ZP M-A nadále kultivovat kontraktační proces a konstrukci úhrady na základě bohatých dosavadních zkušeností s tímto mechanismem úhrady. Kromě objemu zdravotní péče, vyplývající z oprávněné potřeby pojištěnců ZP M-A, bude výše úhrad ovlivněna i změnami vnějšího prostředí v důsledku novelizace právních předpisů. V zájmu finanční udržitelnosti ZP M-A neuvažuje paušálně navyšovat jednotkové ceny za výkony zdravotní péče. Přitom z důvodu sdílení ekonomických rizik s poskytovateli zdravotní péče je záměrem ZP M-A udržet úhrady na úrovni roku Vzhledem k tomu, že v roce 2012 dojde k rozšíření spektra zdravotní péče hrazené z v. z. p., např. v oblasti očkování a IVF a vzhledem k růstu nákladů při zachování jednotkových cen, lze očekávat, že výdaje za zdravotní péči v roce 2012 převýší objem příjmů v běžném roce. V rámci jednotlivých segmentů ZP M-A preferuje pro rok 2012 následující úhradové mechanismy: všeobecní praktičtí lékaři pro dospělé a praktičtí lékaři pro děti a dorost - úhrada kapitačně výkonovým způsobem, v případě tzv. malých praxí s dorovnáním kapitace podle dohodnutých kritérií. Při stanovení výše kapitační platby pro konkrétní zdravotnická zařízení bude zohledněno: a) vyhodnocení komplexní finanční nákladovosti zdravotní péče poskytnuté registrovaným pojištěncům a porovnání s obdobnými náklady na zdravotní péči u jiných zařízení praktických lékařů, sledování ekonomicky a medicínsky efektivní péče, b) aktivní zapojení do procesu celoživotního vzdělávání, c) zapojení do procesu přípravy praktických lékařů pro samostatný výkon povolání, d) poskytování preventivní zdravotní péče, e) zvyšování dostupnosti zdravotní péče. Bude uplatňována regulace vyžádané péče a preskripce. ambulantní specialisté - výkonový způsob úhrad s degresní hodnotou bodu pro objem výkonů nad stanovený limit referenčního počtu bodů, případně celkové zastropování. Nakupování vybraných druhů zdravotní péče a regulace vyžádané péče a preskripce. Možnost nasmlouvání jiného způsobu a výše úhrady pro konkrétní zdravotnické zařízení. gynekologové - výkonový způsob úhrad s degresní hodnotou bodu pro objem výkonů nad stanovený limit úhrady. Nakupování vybraných druhů zdravotní péče. Možnost nasmlouvání jiného způsobu a výše úhrady pro konkrétní zdravotnické zařízení. komplement v závislosti na počtu ošetřených pojištěnců paušální nebo výkonový způsob úhrad s degresní hodnotou bodu pro objem výkonů nad stanovený limit s případným celkovým zastropováním, případně výkonový způsob úhrad pro vyjmenované odbornosti či vybrané výkony. Možnost nasmlouvání jiného způsobu a výše úhrady pro konkrétní zdravotnické zařízení. fyzioterapie výkonový způsob úhrad s degresní hodnotou bodu pro objem výkonů nad stanovený limit, s případným celkovým zastropováním, možnost nasmlouvání jiného způsobu a výše úhrady pro konkrétní zdravotnické zařízení. 21

22 domácí péče výkonový způsob úhrad s degresní hodnotou bodu pro objem výkonů nad stanovený limit, s případným celkovým zastropováním, možnost nasmlouvání jiného způsobu a výše úhrady pro konkrétní zdravotnické zařízení. doprava výkonový způsob úhrad s degresní hodnotou bodu pro objem výkonů nad stanovený limit, s případným celkovým zastropováním, možnost nasmlouvání jiného způsobu a výše úhrady pro konkrétní zdravotnické zařízení. U zdravotnické záchranné služby výkonový způsob úhrad. stomatologie výkonový způsob podle Ceníku standardní stomatologické péče. Tvorba balíčkových cen za preventivní péči a léčbu vybraných diagnóz. lůžková péče úhrada s využitím hodnoty bodu a metodiky DRG s regulačními prvky vztaženými k objemu a struktuře zdravotní péče. Další objektivizace úhrad na základě hodnocení kvality zdravotní péče, s využitím vlastních standardů. Kultivace projektů nakupování zdravotní péče. Úpravy režií u následné péče. lázeňská péče úhrada podle smluvního ujednání mezi ZP M-A a lázeňským zařízením. Úhrada bude nadále konstruována jako vícesložková, za ubytování, stravu a lázeňské procedury. ošetřovatelská a rehabilitační péče v ústavních zdravotnických zařízeních a pobytových zařízeních sociálních služeb úhrada výkonovým způsobem při splnění všech zákonem stanovených podmínek ze strany poskytovatele. Regulační poplatky a započitatelné doplatky Ř 1. Ukazatel Počet pojištěnců, kteří v daném období překročili zákonný limit * ) Měrná jednotka Rok 2011 Oček. skuteč. Rok 2012 osob Částka, o kterou byl překročen zákonný limit (vratky) ** ) tis. Kč Celková částka za regulační poplatky (vykázány výkony 09543, 09544, 09545) Celková částka za regulační poplatky zaplacené v zařízeních lékárenské péče (vykázán výkon 09540) Celková částka za započitatelné doplatky na léky a potraviny pro zvláštní účely Celková částka za regulační poplatky a započitatelné doplatky (součet ř. 3-5) Poznámka: * ) Kč, resp Kč. Jedná se o počet "vratek" provedených v daném období. Pokud pojištěnec obdrží více vratek, je v každém období evidován. ** ) Vazba na tab. č. 12 ř. 10 tis. Kč tis. Kč tis. Kč tis. Kč Očekávaný vývoj v oblasti regulačních poplatků a doplatků je determinován změnou zákona, která mění výši regulačního poplatku ze 60 Kč na 100 Kč za každý den, ve kterém je poskytována ústavní péče, komplexní lázeňská péče nebo ústavní péče v dětských odborných léčebnách a ozdravovnách. Zavádí úhradu regulačního poplatku 30 Kč za recept (místo 22