VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Ošetřovatelská péče u pacientek s nádorovým onemocněním prsu Bakalářská práce Autor: Hana Meitnerová Vedoucí práce: Mgr. Markéta Vyhnálková Jihlava 2015

2

3 Anotace Tato bakalářská práce se zabývá informovaností žen po prodělaném onemocnění karcinomu prsu. Teoretická část se věnuje anatomii prsu, nádorovému onemocnění obecně, výskytu, etiologii, příznakům, diagnostice, léčbě a jejím komplikacím a zásadám ošetřovatelského procesu u pacientek s karcinomem prsu. Praktická část se zabývá kvalitativním výzkumem, který probíhal formou polostrukturovaných rozhovorů. Cílem bylo zjistit co nejvíce informací od respondentek a na základě těchto poznatků vytvořit přehlednou informační brožuru. Klíčová slova karcinom prsu, onemocnění, léčba, ošetřování, informovanost Annotation This bachelor work deals with the awareness of women after the breast cancer medical history. The theoretical part focuses on breast anatomy, cancer in general, occurence, etiology, symptoms, diagnosis, treatment and its complications and on principles of the nursing process for patients with breast cancer. The practical part deals with a qualitative survey which was conducted by the form of semistructured interviews. The aim was to find out as much information as possible from respondents and based on the findings create a well-arranged information booklet. Key words breast cancer, disease, treatment,nursing, awareness

4 Poděkování Především děkuji vedoucí bakalářské práce Mgr. Markétě Vyhnálkové za cenné rady a odbornou pomoc při vedení mé bakalářské práce. Velmi děkuji také všem respondentům, pracovníkům centra Mamma Help a Diana za sdílnost a otevřenost při vedení rozhovorů. Ráda bych též poděkovala rodině za podporu během psaní bakalářské práce a celého mého studia.

5 Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne Podpis

6 OBSAH ÚVOD... 7 CÍL PRÁCE TEORETICKÁ ČÁST ANATOMIE PRSU DEFINICE ONEMOCNĚNÍ VÝSKYT NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ PRSU ETIOLOGIE KARCINOMU PRSU KLINICKÝ OBRAZ DIAGNOSTIKA KARCINOMU PRSU LÉČBA KOMPLIKACE ONEMOCNĚNÍ PROGNÓZA ONEMOCNĚNÍ ÚLOHA SESTRY PŘI OŠETŘOVÁNÍ PACIENTKY S CA PRSU PRAKTICKÁ ČÁST METODIKA VÝZKUMU CHARAKTERISTIKA VZORKU RESPONDENTŮ A VÝZKUMNÉHO PROSTŘEDÍ PRŮBĚH VÝZKUMU ZPRACOVÁNÍ ZÍSKANÝCH DAT VÝSLEDKY VÝZKUMU DISKUZE NÁVRH A ŘEŠENÍ PRO PRAXI ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM PŘÍLOH... 68

7 Úvod Rakovina prsu neboli karcinom prsu je momentálně jedním z nejčastěji se vyskytujících onemocnění u žen v České republice. Ročně přibude několik tisíc žen s touto diagnózou. Přestože je rakovina prsu snadno léčitelná (za předpokladu, že je odhalena včas), umírá na ni největší procento žen. Od roku 2002 se v České republice používá mamografický screening, který tuto úmrtnost výrazně snižuje. Prevence a informovanost je při tomto onemocnění velmi důležitá. Diagnóza zhoubného nádorového onemocnění prsu ženu ovlivní nejen fyzicky, ale také psychicky. Svými důsledky jí bude navždy zasahovat do celého dalšího života. Pro svou bakalářskou práci jsem si toto téma vybrala, protože spousta žen v mém okolí si tuto diagnózu vyslechla. A já zjistila, že rakovina si opravdu nevybírá. A i když si myslíte, že se Vás toto onemocnění netýká, můžete se mýlit. V dnešní době existuje dost informací o tomto onemocnění, ať již ze strany známých osobností, či z akcí typu Avon pochod proti rakovině prsu. Ženy jim však většinou věnují pozornost, až onemocní. V mé bakalářské práci se zaměřuji na získání informací od žen, které si léčbou diagnózy karcinomu prsu již prošly. Díky těmto informacím chci odhalit případné nedostatky v jejich informovanosti. Mým cílem je vytvořit přehlednou informační brožurku pro pacientky, která by byla jejich průvodcem v tomto zákeřném onemocnění. 7

8 Cíl práce Zjistit specifika ošetřovatelské péče u pacientek s ca prsu. Zjistit nejčastější ošetřovatelské problémy u pacientek s ca prsu. Zjistit informovanost pacientek o ca prsu. Vytvořit informační brožuru. Výzkumné otázky Jaká jsou specifika ošetřovatelské péče u pacientek s ca prsu? Jaké jsou nejčastější ošetřovatelské problémy? Jak jsou pacientky informovány? Jaké specifické potřeby mají pacientky s ca prsu? 8

9 1 Teoretická část 1.1 Anatomie prsu Prs je párový orgán uložený na přední straně hrudníku ve výšce druhého a šestého žebra (Hladíková, 2009). Během života ženy tento citlivý orgán prochází hormonálními změnami. Ženské prsy jsou výrazněji vyvýšené než prsy mužské. Mužská prsní žláza je fyziologicky funkční, ale zakrslá (Rob, 2015). Prs je tvořen kožním pláštěm, tukovým pláštěm a vlastní mléčnou žlázou (Hladíková, 2009), viz Příloha 1 - Anatomie prsu. Kožní plášť Tvar a pevnost prsu zajišťují vazivové pruhy, které drží žlázy a vývody. Kůže na povrchu prsu je světlá a tenká. Kůže je silnější v dolních částech prsou. Ve stejné úrovni s kůží jsou uloženy jemné póry mazových a potních žlázek. Prs má také ochlupení jako jiné části těla. Prs může mít tvar polokruhovitý nebo diskovitý. Na vrcholu má bradavku, kterou obklopuje tmavší prsní dvorec. Prsní bradavka je lehce vyvýšená nebo mírně vkleslá. Bradavka se stává rigidní při mechanickém dráždění a chladu. Vyvyšuje se nad okolí (Hladíková, 2009). Prs a prsní bradavka má velmi důležitou úlohu v produkci mléka při kojení (Rob, 2015). Tukový plášť Obaluje prsní žlázu a tvoří premammární a retromammární vrstvu. Premammární vrstva se vyznačuje tím, že tuk vyplňuje otvory mezi žlázovými lalůčky a tím způsobuje zakulacený tvar prsu. V retromammární vrstvě, která je 0,5-1cm silná, mohou vznikat při zánětech prsu skryté abscesy (Hladíková, 2009). Mléčná žláza (glandula mammaria) Je párová laločnatá žláza, tvořená z cca dvaceti laloků, rozdělených do drobných lalůčků vytvořených žlázovými buňkami. Uložená je na přední ploše hrudní stěny. Vývody lalůčků jsou spojeny do společných mlékovodů. Otvůrky mlékovodů jsou zakončeny na prsní bradavce (Slezáková, 2013). Cévní zásobení prsu zajišťuje tepna podklíčková. Zásobí krví prs, prsních svaly a hrudní stěnu (Hladíková, 2009). 9

10 Lymfatické cévy Lymfatický systém je velmi důležitým orgánem, který se podílí na imunitě lidského těla. Zvětšení lymfatických uzlin nám ukazuje na patologický proces v těle (Lymfatické uzliny, 2012). Hlavní odtoky lymfatických cév: Mízní cévy podél hrudní boční žíly (v. thoracica lateralis) do podpažní uzliny (nodi axillares). Mízní cévy mediálně při začátku velkého prsního svalu (m. pectoralis major) a do hloubky hrudních uzlin (nodi sternales). Tento průběh mízních cév je pro rozšíření nádorů do hloubky velmi nebezpečný. Některé z těchto mízních cév prostupují skrze prsní sval (m. pectoralis) do nadkličkových uzlin. Při rozsáhlejším nádoru se proto k amputaci připojuje i odstranění hrudního svalu (m. pectoralis). (Hladíková, 2009, str. 15) 1.2 Definice onemocnění Mezi společné znaky nádorového onemocnění patří neomezený růst buněk a tkání. Dochází k poruchám mechanismu, který kontroluje normální růst buněk. Poškozené buňky napadají buňky zdravé. Nádory dělíme na maligní a benigní. Benigní nádory se projevují poměrně pomalým růstem, jsou ohraničené a netvoří metastázy. Ve většině případů nemají nežádoucí vliv na organismus. Maligní nádory se projevují rychlým růstem. Prorůstají do okolní tkáně a tvoří metastázy. Jestliže se včasně nediagnostikují, mohou být příčinou smrti (Vorlíček, 2006). Růst nádorů rozlišujeme na: Expanzivní - nádor utlačuje okolí a způsobuje oslabení okolních tkání. Infiltrativní - zde dochází k prorůstání nádorových buněk mezi zdravé buňky okolních tkání. Zdravé buňky nejsou přímo ničeny. Invazivní - nádorové buňky prorůstají do buněk okolních tkání. Ničí je a poškozují. Toto je typ klasického růstu zhoubného nádoru (Vorlíček, 2006). 10

11 1.3 Výskyt nádorového onemocnění prsu Každý rok se na celém světě diagnostikuje 580 tisíc a více nových případů karcinomu prsu. To je 20 % všech ženských nádorů. Incidence nemoci stoupá o 1-2 %. Incidence karcinomu prsu se vyskytuje ve všech vyspělých zemích světa (Vorlíčková, 2008). Nejvíce se karcinom prsu vyskytuje ve Spojených státech (Severní Amerika) a v zemích severní a západní Evropy (Palimieri, 2010). Karcinom prsu se nejčastěji objevuje u žen v produktivním věku. Nejčastěji postiženou skupinou jsou ženy ve věku 60 až 69 let, ale více než 38 % žen je mladších než 60 let (Mužík, 2014). U mladých žen do dvaceti let se nádory prsu vyskytují velmi zřídka. Od dvacátého roku života do 34 let se výskyt karcinomu prsu zvyšuje. V roce 2004/2005 patřilo toto maligní onemocnění k velmi častým. Ženy ve věku 70 a více let se v důsledku celkového stárnutí populace stávají častější postiženou skupinou (Abrahámová, 2009). Karcinom prsu se nejčastěji vyskytuje v horním zevním kvadrantu (47-70 %) v důsledku většího množství žlázové tkáně. Dále v centru pod bradavkou (15-22 %) a v dolní polovině prsu (kolem 10 %) (Hladíková, 2009). Mezi nejčastější typy nádorů patří invazivní karcinomy. Karcinom duktální se vyskytuje v 73 % a karcinom lobulární ve 14 %. Častý je výskyt nádorů neinvazivních. Nevytváří metastázy, ale bez léčby se mohou vyvinout v karcinomy invazivní (Abrahámová, 2009). Nádory prsu mohou postihovat i muže. Výskyt je minimální. Většinou se toto onemocnění objeví u mužů nad 50 let (Abrahámová, 2009). 1.4 Etiologie karcinomu prsu Přesná příčina vzniku karcinomu prsu nebyla prokázána. Jsou známy rizikové faktory, které se mohou podílet na vzniku tohoto onemocnění (Abrahámová, 2009). Můžeme je rozdělit na rizikové faktory s nízkým, středním a vysokým rizikem. Faktory s nízkým rizikem: špatné stravovací návyky (strava bohatá na tuky, cukry), nadměrné užívání alkoholu, kouření, požívání hormonální terapie déle jak deset let. 11

12 Faktory se středním rizikem: nadměrné vystavení ionizujícímu záření, věk před první menstruací před jedenáctým rokem, první těhotenství ženy po třicátém až třicátém pátém roku; ženy, které nebyly těhotné; ženy, které měly menopauzu po padesátém čtvrtém roku; ženy z vyšších sociálních vrstev; obézní ženy s pozdní menopauzou. Faktory s vysokým rizikem: ženy ve věku nad padesát let, ženy ze Severní Ameriky a severní Evropy (vyspělé země), ženy s kladným rodinným výskytem karcinomu prsu v první příbuzenské linii; ženy, které již prodělaly onemocnění karcinomu prsu na jedné straně; ženy, které se léčily s benigním onemocněním prsu (Litvínová, Schmidtová, 2011). 1.5 Klinický obraz Nádor v počátečním stádiu je zcela bez příznaků. Větší nádor se projevuje hmatnou nebolestivou bulkou (Hladíková, 2009). V pokročilém stádiu onemocnění se mohou vyskytovat výtoky z mlékovodů, vtažení či vpáčením bradavek, změněná barva a teplota kůže prsou, hmatná a bolestivá rezistence v ňadru a podpažní jamce. Velmi často v pokročilém stádiu dochází ke vzniku metastáz do okolních orgánů (Míškovská, 2009). V pokročilých stádiích se může vyskytnout nechutenství, hubnutí, zvýšená tělesná teplota, vzestup zánětlivých markerů. 1.6 Diagnostika karcinomu prsu Mezi základní vyšetřovací metody patří anamnéza, klinické vyšetření a diagnostické zobrazovací metody, invazivní vyšetření tkáně (biopsie) a laboratorní vyšetření Anamnéza a klinické vyšetření Anamnéza a klinické vyšetření je jedna z nejdůležitějších metod při diagnostice karcinomu prsu. Lékaře zajímá rodinná, osobní a gynekologická anamnéza. Fyzikální vyšetření se skládá z pohledu a pohmatu (Pachrová, Fišarová, 2012). Pohled: Lékaři věnují pozornost změnám tvaru, velikosti prsou a změnám na kůži. Ženy jsou vyšetřovány v určitých polohách (paže podél těla, upažené, vzpažené). Pohmat: Vyšetřovaná žena stojí s rukama v bok. V této poloze se nejsnadněji vyšetří oblast paží a nadklíčků. Mezi další vhodnou polohu patří leh na zádech s pažemi 12

13 upaženými nebo za hlavou. Lékař prohmatává celé prsy pomocí krouživých pohybů přiměřeným tlakem (Coufal, Fait, 2011) Diagnostické zobrazovací metody Jsou nepostradatelné metody, které nám pomáhají diagnostikovat nádory bezpříznakové a u nádorů se symptomatologií zjišťují přesnou diagnózu (Strnad, Daneš, 2001). Mezi diagnostické neinvazivní metody patří mamografie, ultrasonografie, duktografie, magnetická rezonance, výpočetní tomografie (Pachrová, Fišarová, 2012). Screeningová mammografie je program, který se v ČR používá ke včasné diagnostice karcinomu prsu. Tento program existuje v osmnácti státech Evropy. V důsledku tohoto programu se zvýšil počet včasně diagnostikovaných onemocnění a snížil se počet nádorů, které byly diagnostikovány v pozdní době. Jedná se o preventivní vyšetření žen, které nemají žádné příznaky onemocnění. Jeden z hlavních cílů tohoto programu je snížení úmrtnosti na onemocnění karcinomu prsu (Miškovská, 2009). Bezplatné mamografické vyšetření je určeno pro ženy ve věku 45 až 69 let ve dvouročním intervalu. Ženy, které by chtěly být vyšetřeny v ročním intervalu nebo jsou ve věku od 40 let nebo ve věku od 69 let, mohou být také vyšetřeny, ale pouze na vlastní náklady ( Kč). Ženy ve věku do 40 let, které by chtěly absolvovat preventivní vyšetření prsu, mohou zavolat na akreditované pracoviště a objednat se na ultrazvuk prsou za poplatek ( Kč). Mamografické a ultrazvukové vyšetření je poskytováno v akreditovaných pracovištích (Miškovská, 2009). Mamografie Vyšetření, které je metodou první volby u žen nad 40 až 45 let. Prsní žláza je v zániku a její obraz je proto přehledný (Coufal, Fait, 2011), (Jandórová, Červinka, Semorádová, 2008). Skládá se z rentgenového snímku prsní žlázy. Ňadro je vloženo mezi dvě vodorovné desky, které musí mít mezi sebou nejmenší vzdálenost, aby měl výsledek co největší výpovědní hodnotu (Jurečková, Kocáková, Foretová, 2002). Pro ženy je nepříjemný tlak vyvíjený na ňadro. Lékař hodnotí stín prsní žlázy, výskyt patologického ložiska a stav uzlin (Jandórová, Červinka, Semorádová, 2008). 13

14 Ultrasonografie Toto vyšetření se provádí u žen pod 40 let věku v důsledku nepřehlednosti prsní žlázy. Využíváme jej také jako navigační metodu pro biopsii z prsní žlázy a předoperační vyšetření nehmatných lézí (Coufal, Fait, 2011). Lékaři používají speciální ultrazvukovou sondu a přejíždí po povrchu prsu (Jandórová, Červinka, Semorádová, 2008). Vyšetření je nebolestivé. Duktografie Vyšetření, při kterém se do rozšířeného mlékovodu aplikuje kontrastní látka a provede se rentgenový snímek. Indikací k tomuto vyšetření je samovolná nebo krvavá sekrece z prsní bradavky (Coufal, Fait, 2011). Magnetická rezonance prsu Toto vyšetření má ze všech zobrazovacích metod největší citlivost na objevení invazivních karcinomů prsu. Není náhradou za mamografii a ultrasonografii. Magnetická rezonance nedokáže objevit pažní uzliny, proto není vhodnou metodou k jejich vyšetření. Je doplňujícím vyšetřením, které má přesně určené indikace. Tyto indikace jsou např.: aktivní sledování žen s vysokým rizikem vzniku karcinomu prsu, zjištění a upřesnění místního rozměru diagnostikovaného karcinomu prsu, vyhodnocení účinku neoadjuvantní chemoterapie, zjištění prvotního ložiska při objevení axilárních metastáz, zhodnocení kvality léčby karcinomu, nález neurčitého ložiska na mamografii a ultrasonografii (Coufal, Fait, 2011). Výpočetní tomografie (CT) Vyšetření se provádí výjimečně. Poukazuje na nádorový proces v hrudní stěně (Hladíková, 2009). Pozitronová emisní tomografie (PET/CT) Vyšetření je finančně náročné, a proto je nutné zvážit jeho důležitost při další léčbě. Indikací je vyhodnocení systémového poškození u karcinomu prsu (Jandórová, Červinka, Semorádová, 2008). 14

15 1.6.3 Invazivní vyšetřovací metody Invazivní (bioptické) metody se staly nedílnou součástí diagnostiky karcinomu prsu. Nejčastěji se provádí pod kontrolou ultrazvuku (Hladíková, 2009). Biopsie je odběr malého vzorku tkáně, který je vyšetřen patologem a potvrdí přítomnost či nepřítomnost malignity (Jurečková, Kocáková, Foretová, 2002). Punkce tenkou jehlou (FNAB) Je vyšetřením, při kterém zavedeme do prsu tenkou jehlu a odebereme buňky k cytologické analýze. Není nutné lokální umrtvení (Jurečková, Kocáková, Foretová, 2002). K diagnostice karcinomu prsu se příliš nevyužívá. Je indikováno k punkci cyst, abscesů a hematomů (Hladíková, 2009). Core cut biopsie (CCB) Vyšetření je velmi podobné tenkojehlové biopsii. Používáme silnější jehlu. Je nutné lokální znecitlivění. Odebíráme malý vzorek tkáně k histologickému vyšetření (Jurečková, Kocáková, Foretová, 2002). Tato metoda patří k nejčastěji používaným. Je indikována k ověření zhoubného nádoru v prsní žláze a k identifikaci nejasných ložisek. Ze získaných vzorků zjistíme histologickou diagnózu a informace o tumoru, které jsou důležité pro plánování léčby. Vyšetření se provádí ambulantně a výsledky vyšetření se pacientka dozví do týdne (Hladíková, 2009). Vakuová biopsie (VB) Hlavním cílem je získání spolehlivé histologické diagnózy. CCB může někdy podhodnotit histologický nález. Vyšetření se provádí pod UZ, RTG a MR kontrolou. Vyšetření je provedeno za pomoci vakua (tlak nižší než atmosferický), proto jsou hematomy po vyšetření ve většině případů minimální (Hladíková, 2009). Otevřená biopsie Touto metodou odebíráme část patologického ložiska (Jurečková, Kocáková, Foretová, 2002). Indikována je pro ověření histologické diagnózy u nádorů pokročilých a neoperabilních (Hladíková, 2009). 15

16 1.6.4 Laboratorní vyšetření V biochemickém vyšetření nás zajímají základní testy (urea, kreatinin, elektrolyty a jaterní enzymy, C-reaktivní protein), které nás mohou upozornit na přítomnost maligního onemocnění. Důležité je vyšetření nádorových markérů (CEA, CA 15-3, TPA, a další). Hematologické vyšetření je důležitým ukazatelem pro snášenlivost protinádorové léčby. Podává nám informace o stavu kostní dřeně. Molekulárně biologické vyšetření nám ukazuje mutaci genů BRCA-1 a BRCA-2. Indikuje se u žen s pozitivní rodinnou anamnézou, u žen s výskytem karcinomu prsu před 30 rokem, u oboustranného karcinomu prsu a nádorů vaječníků mladších žen (Hladíková, 2009). 1.7 Léčba Chirurgická léčba Operační léčba je základní a také nedílnou součástí komplexní onkologické léčby. Cílem chirurgické léčby je místní kontrola nádoru, snížení rizika návratnosti, stanovení rozsahu nemoci, posouzení prognózy onemocnění. V nynější době je trend vykonávat prs šetřící operace. Tento operační výkon zajišťuje pacientkám lepší kvalitu života při shodné délce přežití (Pavlišta, 2008). Prs šetřící výkony Mezi prováděné výkony patří tumorektomie, lumpektomie, segmentální resekce a kvadrantektomie. Kvadrantektomie je náročnější zákrok, kdy se odstraňuje postižený kvadrant. Nádor je odstraněný s lemem okolní tkáně nejlépe 10 mm. Operační výkon je vždy spojen s biopsií sentinelové uzliny nebo disekcí axily. Sentinelová biopsie je odstranění první spádové uzliny v lymfatickém systému. Provádí se u časných nádorů o velikosti v průměru do 3 cm. Platí teorie, že jestli je tato spádová uzlina bez přítomnosti nádorových buněk, potom nejsou postiženy ani další uzliny. 16

17 Axiální disekce patří mezi běžné chirurgické výkony v podpaždí. Odstraňuje se tuková lymfatická tkáň s uzlinami I. až II. etáže. Komplikací tohoto výkonu je porušení hybnosti ramenního kloubu, poruchy citlivosti a vznik lymfedému. Proto se spíše provádí biopsie sentinelové uzliny (Heroková, 2008). Ablativní operační výkony Jsou výkony, kdy je odstraněn postižený prs. Modifikovaná radikální mastektomie je běžně prováděný výkon odstranění orgánu. Prostá mastektomie - zde je odstraněna prsní žláza i s cirkulomaleolárním komplexem bez operace v podpaždí. Indikována je u duktálního karcinomu in situ a u starších žen se zvýšeným rizikem (Heroková, 2008). Subkutánní mastektomie se provádí u žen s duktálním karcinomem in situ a při cílené prevenci u nosiček genu BRCA-1. BRCA-2. Výkon spočívá v odstranění celé prsní žlázy. Kožní kryt s cirkulomaleoárním komplexem je ponechán v důsledku vložení implantátu ve stejné době (Heroková, 2008). Sanační mastektomie je doporučena u rozsáhlých, ulcerovaných nádorů v pokročilém stádiu, kdy je nutné provést rekonstrukci prsu (Heroková, 2008) Systémová léčba Systémová léčba zahrnuje chemoterapii, biologickou a hormonální léčbu. Můžeme ji rozdělit na adjuvantní, neoadjuvantní a paliativní. Adjuvantní systémová léčba je indikována po chirurgické léčbě. Cílem je zničení mikrometastáz (Hladíková, 2009). Snižuje se riziko recidivy onemocnění a zvyšuje přežití a vyléčení pacientek (Palimiery, 2010). Neoadjuvantní systémová léčba je indikována před chirurgickou léčbou. Cílem je zmenšení nádoru, destrukce potenciálních mikrometastáz a zlepšení výsledku operačního výkonu. Paliativní systémová léčba je indikována u žen s metastázami. Cílem je ustoupení onemocnění, prodloužení a usnadnění života s touto chorobou (Abrahámová, 2009). 17

18 Chemoterapie Je účinná léčebná metoda, která je založena na podávání chemických sloučenin. Cytostatika jsou léky, které způsobují destrukci nádorových buněk, ale také poškozují buňky zdravé. Podáváme je perorální nebo parenterální cestou. Pro jejich lepší účinek se nejčastěji používá kombinace cytostatik. Léčba trvá 4-6 měsíců. Může se kombinovat s léčbou hormonální (Hladíková, 2009). Běžné kombinace cytostatik jsou: AC + TAXOL Doxorubicin (Adriamycin), Cyclophospamid + Taxol FAC 5-Fluorouracil + Doxorubicin + Cyclophospamid CMF Cyclophospamid + Methotrexat + 5-Fluorouracil. (Hladíková, 2009, str. 89) Biologická léčba (bioterapie) Biologická léčba je založená na podávání látek, které jsou shodné s látkami vytvářenými buňkami lidského těla. Aplikovaná dávka mnohonásobně převyšuje účinnou látku vytvářenou v těle. Mezi látky podávané biologickou léčbou patří hematopoetické růstové faktory, modulátory imunity (interferony, interleukiny). Další možností je aplikace monoklonálních protilátek, které způsobují destrukci maligních buněk (Hladíková, 2009). V léčbě karcinomu prsu byla objevena monoklonální protilátka nazývaná trastuzumab proti proteinu epidermálního růstového faktoru (HER2/neu), který se vyskytuje na povrchu buněk karcinomu prsu (Hladíková, 2009). Tato léčba je účinná jen u pacientek, které mají pozitivní HER2. Před zahájením léčby je nutné imunohistochemické vyšetření nádorové tkáně (Büchler, 2008). Trastuzumab se v adjuvantní léčbě zpočátku podává s chemoterapií paklitaxel, docetaxel, po jejím ukončení se pokračuje v léčbě do jednoho roku. Podává se v intervalu jeden nebo tři týdny. V paliativní léčbě se také podává s chemoterapií paklitaxel, docetaxel, navebil, po ukončení chemoterapie se podává až do nálezu zhoršení onemocnění. Léčba trastuzumabem má docela dobrou snášenlivost. V některých případech může u pacientek poškozovat myokard. Před začátkem a během léčby se provádí kontrolní echokardiografie. Kontraindikací trastuzumabu je zjištění kardiální nedostatečnosti (Büchler, 2008). 18

19 Dalším preparátem je Lapatinib, který je dostupný jen v rámci studie ALLTO (adjuvantní terapie) a studie LEAP (pacientky s metastatickým ca prsu). Je dokázán účinek léčby u pacientek s návratem či zhoršením onemocnění po aplikaci trastuzumabu. Podává se perorálně současně s chemoterapií paklitaxel, kapecitabin (Büchler, 2008). Hormonální léčba Je účinná jen v případě prokázání estrogenních receptorů. Jsou známy tři způsoby hormonální léčby. Je založena na vyřazení funkce vaječníků (ovarektomie). Provádí se chirurgickou ovarectomií, radiační ovarectomií a medikamentózní léčbou (Abrahámová, 2009). Chirurgická a radiační léčba jsou nevratné metody. U medikamentózní léčby je po vysazení léků funkce obnovena (Abrahámová, 2008). Kompetitivní hormonální léčba je zaměřena na soutěžení přirozeného hormonu s antihormonem (Abrahámová, 2009). Nejčastějším zástupcem antiestrogenů je tamoxifen. Nastavuje se ihned po operační léčbě u žen s časným karcinomem prsu (Abrahámová, 2008). Inhibiční hormonální léčba je založena na látkách, které vyřazují z funkce tvorbu estrogenů v periferních tkáních a nadledvinkách. Indikuje se u pacientek po menopauze. Představitelem je inhibitor aromatáz. Hormonální léčbu nastavuje onkolog. Využívá se v léčbě časných stadií, v lokálně pokročilé nemoci, ale také u metastatického poškození (Abrahámová, 2009) Radiační léčba Je léčba zářením, která využívá radioizotopy uzavřené v kontejnerech (kobaltová, cesiová bomba) nebo uměle vytvořené záření z lineárních urychlovačů. Lineární urychlovače by se měly užívat přednostně pro jejich šetrnost (Abrahámová, 2009). Ozáření je indikováno u žen po prs šetřících operačních výkonech a po radikální mastektomii s nepříznivou prognózou (Vaňásek, 2008). 19

20 Radioterapie zevní Je nejčastějším postupem v ozáření. Radioterapie je vyšetření, které je velmi důležité na přesnost. Způsobuje destrukci nádorových buněk, ale také škodí buňkám zdravým (Abrahámová, 2009). Příprava na záření se skládá ze tří kroků: 1. krok - Pacientka je umístěna v simulátoru (rentgenový přístroj podobný ozařovacímu). Je uložena do příjemné polohy, ve které bude po celou dobu vyšetření. Určuje se místo záření a zakreslují se značky na tělo pacientky, podle kterých se vypočítá ozařovací plán. 2. krok - Je přesné určení místa záření na CT. Vyšetření probíhá bez přípravy, kratší dobu. Neaplikují se kontrastní látky. Cílem je vytvoření snímku cílového objemu prsu, hrudní stěny. Lékař zakresluje na speciálním počítači cíl a fyzik propočítává rozložení ozařovacích polí a ozařovacích časů. 3. krok - Je konečnou kontrolou před ozářením. Spočívá v posledním propočítání ozařovacího plánu. Probíhá opět na simulátoru. Na kůži pacientky se zakreslují definitivní značky pro ozáření. Na speciálních pracovištích je přístroj zkombinovaný se simulátorem a lokalizačním CT, který pacientkám zrychlí přípravu na ozařování (Abrahámová, 2009). Radioterapie vnitřní (Brachyterapie) Je malý operační výkon. Do oblasti nádoru se aplikují velké dávky záření, které nepoškozují okolí (Abrahámová, 2009). Výkon se provádí pouze jednou. Šetří srdce a plíce. Má velmi dobrý výsledný kosmetický efekt. Mezi nevýhody patří, že pro výkon je potřeba prs střední velikosti. Nádor nesmí být uložen těsně pod kůží nebo naléhat na žebra. Pacientka musí být způsobilá k výkonu v celkové anestezii (Tomanová, 2010). 1.8 Komplikace onemocnění Komplikace po chirurgické léčbě Po šetřících operacích prsu se většinou nevyskytují žádné potíže. Při amputaci prsu a odstranění uzlin se může vyskytnout porucha hybnosti horní končetiny na postižené straně. 20

21 Postmastektomický bolestivý syndrom se projevuje u žen, které prodělaly částečnou nebo radikální operaci prsu. Vyskytuje se ve 4 až 10 procentech případů. Bolestivost může žena pociťovat bezprostředně po operaci, dnech, týdnech či měsících. Projevuje se pálením či stahováním v oblasti operační jizvy, podpaždí, horní končetině a hrudníku na postižené straně. Může se také vyvinout syndrom zmrzlého ramene, protože žena podvědomě šetří operovanou končetinu. Bolest může být spojena s radiační fibrózou a vznikem lymfedému. Lymfedém je porucha odtoku mízní tkáně na horní končetině postižené strany. Může se projevit i za řadu let po místní léčbě. Ženy po radikální mastektomii jsou postiženy lymfedémem ve 25 procentech. Ženy po konzervativním výkonu s odstraněním tukové lymfatické tkáně a uzlin I. a II. etáže ve 13 procentech. Prevencí je včasná rehabilitace. Postižená končetina by měla být ve zvýšené poloze. Důležitá je péče o kůži, promazávání bezparfémovaným lociem, prevence drobných poranění s cílem zabránění vzniku infekce, používání kompresivních rukávů a aplikace manuální lymfodrenáže. V případě vzniku otoku je péče stejná, avšak nedochází k úplné nápravě (Abrahámová, 2009) Komplikace po systémové léčbě Nežádoucí účinky se liší podle typu podávané léčby (cytostatika, biologická léčba, hormonální léčba). Každý preparát má své specifické nežádoucí účinky. Také je velmi důležité, zdali se jedná o první podávanou léčbu nebo o léčbu následnou (např. u cytostatik). Při každé další léčbě je zhoršena snášenlivost organismu (Abrahámová, 2009). Okamžité nežádoucí účinky Tyto nežádoucí účinky jsou společné víceméně pro všechna cytostatika. Objevují se v hodinách, dnech po aplikaci. Nevolnost, zvracení - Nejčastěji vzniká při podávání protinádorové léčby. V dnešní době jsou léky proti nevolnostem na velmi dobré úrovni. Nežádoucí účinky jsou ve většině případů buď výrazně zmírněny, nebo odstraněny úplně. Podávají se ve formě infuzí, čípků a tablet. 21

22 Lokální reakce v místě vpichu při nitrožilním podání - Cytostatika můžeme aplikovat pomocí kanyly, injekční stříkačky, portu (podkožní komůrka s katetrem, vhodná pro opakované nitrožilní aplikace). V důsledku opakování aplikace může dojít k zánětlivé reakci v okolí místa vpichu, projevující se zarudnutím, otokem a bolestivým zduřením (Abrahámová, 2009). K této reakci může také dojít při úniku aplikované látky do okolní tkáně (extravazaci). Pacientka je informována o těchto příznacích a poučena o hlášení jakékoliv změny a nepříjemném pocitu při aplikaci (Vorlíček, 2006). Alergická reakce - K této reakci může dojít během aplikace dávky nebo až po jejím ukončení. Projevuje se zarudnutím v obličeji, červenými skvrnami na těle, vyrážkou, svěděním, otokem. Mohou se objevit i dechové potíže. Minimálně dochází ke změnám poruchy vědomí. Horečka, zimnice, třesavka - Projevují se při zvýšené tělesné teplotě nebo horečce nad 38 stupňů Celsia. Objevují se během aplikace nebo až za několik hodin po podání (Abrahámová, 2009). Časné nežádoucí účinky Časné nežádoucí účinky se většinou projevují po dnech, týdnech. Leukopenie (snížení počtu bílých krvinek) - Bílé krvinky nejvíce klesají 7. až 10. den aplikace cytostatik. Cytostatika jsou podávána v cyklech s týdenním až čtyřtýdenním přerušením pro obnovení okolních tkání a zvýšení hladiny bílých krvinek. Lékař stav bílých krvinek kontroluje opakovanými odběry krevního obrazu. V případě nízkého počtu bílých krvinek jsou pacientovi podávány injekce růstových faktorů. Infekce - Vzniká v důsledku sníženého počtu bílých krvinek. Je oslabena pacientova obranyschopnost. Infekce se může projevit místně, například jako chrapot, dušnost, rýma, bolesti při polykání, bolesti při močení, průjem, bolesti břicha. Celkově se infekce projevuje slabostí, únavou, zimnicí, třesavkou, zvýšenou tělesnou teplotou, horečkou a dalšími příznaky. Pacient je poučen o dodržování přísného hygienického režimu. Měl by omezit kontakt s nemocnými lidmi a vyvarovat se velkého shromáždění lidí. Pacienti by měli dávat pozor na poranění při běžných denních činnostech, vždy ránu omýt teplou vodou a řádně vydezinfikovat. 22

23 Trombocytopenie (úbytek počtu krevních destiček) - Mezi projevy patří silnější krvácení z malých ran, vznik modřin po malém poranění, petechie (drobné malé červené až fialové skvrnky), samovolné krvácení z nosu, dásní a pochvy. Může se vyskytnout krev ve stolici natrávená (meléna) nebo čerstvá (enterorrhagie). V případě těchto potíží je nutné informovat lékaře, který může naordinovat transfuzi. Alopecie (úbytek vlasů) - Je pro pacientku jedním z nejnepříjemnějších nežádoucích účinků. Vlasy ve většině případů prořídnou. Jen některá cytostatika působí na úplné vypadávání vlasů, řas a ochlupení. Lékař pacientce vypíše poukaz na paruku, kterou má pacientka částečně hrazenu pojišťovnou. Stomatitida (zánět ústní sliznice) - Zánětlivá sliznice je zarudlá, může být povleklá, snadno krvácí, mohou se tvořit afty. Tato sliznice je velmi náchylná k sekundární infekci virové, bakteriální, plísňové. Pacientky jsou poučeny o odstranění zkaženého chrupu před započatou léčbou, dále o důsledné hygieně dutiny ústní, proplachování fyziologickým roztokem nebo odvarem ze šalvěje. V případě závažných potíží je zavedena žaludeční sonda. Zánětlivá střevní sliznice a průjem - Mezi projevy zánětu střevní sliznice patří bolesti břicha, pocit nadmutí, průjem. Vždy je důležité informovat lékaře. Pacienti jsou poučeni o dodržování diety. Měli by jíst malé porce. Strava nesmí být dráždivá, kořeněná, tučná a nesmí nadýmat. Doporučovaná je strava s menším množstvím vlákniny. Je nutný dostatečný příjem tekutin a draslíku (meruňky, broskve, banány). Zácpa - Není častým nežádoucím účinkem, ale může se projevit. Vždy by měl být informován lékař, který nasadí projímadla. Pacienti jsou poučeni o dodržování dostatečného přijmu tekutin, stravy a o dostatečném pohybu. Strava by měla být bohatá na vlákninu. Poškození kůže a nehtů - Mezi projevy nežádoucích účinků patří drsná, zarudlá, suchá kůže a puchýře. Nehty se lámou a jsou křehké. Může vzniknout zánět u lůžka za nehtem. Po docetaxelu, který je u karcinomu prsu lékem volby se vytvářejí výrazné změny na nehtech. Kapecitabin se projevuje zarudnutím na dlaních a ploskách, kůže svědí a bolí. Při snížení dávky léku se stav normalizuje. Pacienti jsou edukováni o důsledné hygieně, použití nedráždivých mýdel, promazáváním kůže a zbytečnému nevystavování na slunci (Abrahámová, 2009). 23

24 Oddálené nežádoucí účinky Anémie (snížení počtu červených krvinek) - Tento nežádoucí účinek se projevuje únavou, slabostí a nezájmem o okolí. Nejdříve pacientka trpí námahovou dušností, později i klidovou, závratěmi při rychlé změně pohybu. V některých případech může vzniknout i kolapsový stav, který musí být okamžitě oznámen lékaři, který naordinuje příslušnou terapii. Pacientka je kontrolována pravidelným odběrem krevního obrazu. Poškození jater - Může vzniknout po opakovaných sledech chemoterapie. Projevuje se zvýšením jaterních testů. Pacientky musí celý život šetřit svá játra dietou a absencí alkoholu. Porucha plicní tkáně - Není častý nežádoucí účinek. Začíná jako neinfekční zánět, který se může vyvinout až k porušení vaziva plic a stálými dechovými obtížemi. Lékař naordinuje léky na zlepšení dýchacích funkcí (Abrahámová, 2009). Pozdní nežádoucí účinky Sterilita (neplodnost) - Chemoterapie s sebou přináší riziko neplodnosti, která může být přechodná nebo permanentní. Pacientky před klimakteriem při aplikaci cytostatik přestávají menstruovat. Jsou poučeny o nevhodnosti otěhotnění. Menstruační cyklus se ve většině případů po ukončení léčby vrací. Pacientka by měla své potenciální těhotenství řešit před zahájením terapie s onkologem, gynekologem a genetikem. Sekundární zhoubné onemocnění - Vždy je riziko vzniku druhotného maligního onemocnění, nejčastěji leukemie, lymfomů. Může se projevit po více jak deseti letech (Abrahámová, 2009). Nežádoucí účinky cytostatik spojené s destrukcí určitého orgánu Bezprostřední nežádoucí účinky - Vyskytují se minimálně v hodinách a dnech po léčbě. Při aplikaci paklitaxelu, 5-flouracilu, cyklofosfamidu. Může vzniknout porucha srdečního rytmu až srdeční selhání projevující se dušností, sternální bolestí, bušením srdce. Podání cyklofosfamidu může způsobit akutní zánět močového měchýře a krvácení. Vždy musí být informován lékař, protože se jedná o náhlý stav. Časné nežádoucí účinky - Vznikají po dnech až týdnech léčby. Podání cisplatiny ve vyšších dávkách a při opakované aplikaci může způsobit poškození sluchu. Cisplatina také způsobuje poškození ledvin. Zpočátku se projeví změnou laboratorních 24

25 hodnot, po nějaké době pacient udává snížení množství moči. Prevencí je dostatečné množství tekutin a diuretika. Oddálené nežádoucí účinky - Objevují se po týdnech až měsících po ukončené léčbě. Kardiotoxicita (poškození srdce) vzniká po aplikaci doxorubicinu a epirubicinu. Během aplikace nebo po jejím ukončení může vzniknout náhlá změna srdečního rytmu. Mezi pozdější komplikace patří poškození srdečního svalu až srdeční selhání. Neurotoxicita poškozuje nervový systém. Vzniká výjimečně po podání cisplatiny a paklitaxelu. Projevuje se zmateností, porušeným vědomím, problémy s hybností, třesem a vznikem křečí. Vznik neuropatie je častější. Způsobuje porušenou citlivost v konečcích prstů, třes a porušenou hybnost (Abrahámová, 2009) Nežádoucí účinky hormonální léčby Nežádoucí účinky ablativní léčby Do této skupiny řadíme chirurgické odstranění vaječníku nebo jejich ozáření. Projevují se zvýšeným pocením, návaly horka, častými změnami nálad, sníženou potřebou sexuální aktivity. Nežádoucí účinky antiestrogenní léčby Nejčastěji podávaným preparátem je Tamoxifen. Předepisuje se ženám před i po menopauze. Ženy mohou pociťovat změnu nálad, pocení, návaly horka. U této léčby je riziko gynekologického krvácení a trombembolických potíží. Pacientkám, které mají v anamnéze trombembolické potíže, se tento lék nepodává. Může být naordinován Fulvestrant (Faslodex), u kterého se vyskytují pouze příznaky nástupu menopauzy. Nežádoucí účinky inhibiční léčby Léčba spočívá v podávání inhibitorů aromatáz. Nežádoucím účinkem je změna nálad, pocení, návaly horka. Nežádoucí účinky aditivní léčby Spočívá v aplikaci vyšší dávky hormonů, které jsou tělu vlastní. Nežádoucí účinky se projevují vznikem otoků a depresí (Abrahámová, 2009). 25

26 1.8.4 Nežádoucí účinky biologické léčby Jsou téměř totožné jako u léčby hormonální, ne však tak časté. Převážně se projevují přecitlivělostí na účinnou látku. Trastuzumab - Způsobuje alergickou reakci, která se projevuje exantémem, svěděním, otokem obličeje, dušností., může vzniknout až ztráta vědomí. Důležitou komplikací, která se může vyskytnout, je selhání srdce jako svalové pumpy. Prevencí této komplikace je vyšetření EKG, ECHO srdce a krevního obrazu před a při aplikaci tímto preparátem. Bevacizumab - U tohoto preparátu se přecitlivělost projevuje zvýšeným krevním tlakem, který se sníží antihypertenzivy. Může se vyskytnout obtížné hojení operační rány, proto se léčba zahajuje až při jejím zhojení. Náhlé krvácení z nosu, vykašlávání krve, zvracení krve, krvácení z trávicího traktu (enterorhágie, meléna), krev v moči, krvácení z pochvy. Tato komplikace je velmi závažná, vždy je nutné informovat lékaře. U pacientů sledujeme množství bílkoviny v moči biochemickým vyšetření. Pacienti jsou poučeni o dostatečném pitném režimu. Dále se mohou vyskytovat trombembolické komplikace. Lapatinib - U tohoto preparátu se často objevuje nevolnost, zvracení a průjem. Tyto komplikace zmírníme podáváním příslušných medikamentů. Může také dojít ke zhoršení srdečních funkcí, které jsou kontrolovány EKG a ECHO vyšetřením. Poruchy jaterních funkcí a zvýšení bilirubinu kontrolujeme biochemickým vyšetřením krve. Dalšími nežádoucími účinky jsou záněty ústní sliznice, exantém v obličeji projevující se jako akné (Abrahámová, 2009) Nežádoucí účinky radiační léčby Časné vedlejší účinky Projevují se místním poškozením kůže, které většinou začíná třetí ozařovací týden. Poškození kůže má různé stupně podle typu pokožky a délky ozáření. Horší reakce se vyskytují v podpaždí a pod prsem, kde jsou kožní záhyby. Kůže zde může být více zarudlá a může mokvat. Pacientkám s levostranným ozářením prsu a předchozí chemoterapií musíme věnovat zvýšenou pozornost. Je tu riziko podráždění srdečního svalu projevující se stenokardií, dušností a celkovou únavou. 26

27 Pozdní vedlejší účinky Vyskytují se za několik měsíců po ukončení chemoterapie. Pacientky mají ozařovanou kůži tmavší a podkožní vazivová tkáň prsu je tužší. Při ozáření lymfatických uzlin v podpaždí a nadklíčku je riziko vzniku lymfedému. Může se vyskytnout i zhoršení hybnosti postižené horní končetiny. Vzácně se objevuje poškození srdce a plic. Léčba poškozené kůže Kůže je zarudlá, může svědit a pálit. Můžeme ji promazávat Kalciem panthotenicem, Bepanthenem, měsíčkovou mastí, nesoleným vepřovým sádlem. Cílem je nedráždit ji parfémy a barvivy. Ženy by měly nosit volné oblečení z čisté bavlny, žádné neprodyšné materiály. Jestliže dojde k mokvání kůže, doporučuje se ošetření genciánovou violetí (vysušení defektů) nebo užití sterilního krytí. Je doporučováno častější sprchování vlažnou vodou a zpřístupnění místa proudění vzduchu (Abrahámová, 2009). 1.9 Prognóza onemocnění Stadium onemocnění podává informace o prognóze onemocnění. Prognóza se stanovuje podle rozměrů nádoru a jeho biologického charakteru (typing - typ nádoru, grading - stadium malignity, ohraničení nádoru, vznik mikrometastáz a metastáz). Velmi důležitý je věk pacientky a její vztah k přechodu. Ženy ve věku do 35 let mají horší prognózu než ženy po menopauze. Tento údaj lékaře také informuje o účinnosti hormonální léčby a toleranci chemoterapie. Přítomnost hormonálních receptorů podává informace o účinnosti hormonální léčby. Zjištění receptorů HER-2/neu je důležité pro úspěšnost biologické léčby. Do záporných prognostických faktorů patří větší nález s krátkou anamnézou, který nás informuje o rychlé schopnosti růstu. Na agresivitu nádoru ukazuje tumor větší jak 5 cm s fixací k okolí. Čím větší je nádor, tím větší je riziko postižení regionálních mízních uzlin (Vorlíček, 2006). U pacientek s větším nádorem prsu bez postižených lymfatických uzlin je prognóza pětiletého přežití 82 procentní, při postižení lymfatických uzlin v podpaždí prognóza pětiletého přežití podstatně klesá. U Tumoru do 5 cm s postižením maximálně 3 uzlin je prognóza pětiletého přežití 73 procentní a u nádorů s postižením 3 a více uzlin je 45 procentní. Pacientky s metastázami v kostech mají lepší prognózu než s metastázami v orgánech. I když se žena dožila pěti let po onemocnění, není vyléčená. K progresi onemocnění může dojít i za 10 až 20 let (Prausová, 2010). 27

28 1.10 Úloha sestry při ošetřování pacientky s ca prsu Pacientky jsou přijímány na chirurgické nebo gynekologické oddělení. Uloženy jsou na pokoj dle svého přání a stavu oddělení. Všeobecná sestra s pacientkou vypíše ošetřovatelskou anamnézu. Stanoví současné a potencionální ošetřovatelské problémy, ze kterých vytvoří ošetřovatelské diagnózy. Vytvoří plán uskutečnění ošetřovatelské péče, podle kterého se řídí. Pacientka je seznámena s řádem oddělení, s právy pacientů. Je poučena o možnosti uložit si cennosti do trezoru (Macháčková, 2010). Před operací Pacientka by měla mít informace o operačním výkonu a pooperační péči. Podepisuje souhlas s operačním výkonem a eventuální mastektomií. Je seznámena s případnými následky operační léčby. Je poučena o možném překladu na JIP. Pacientka je v těžké psychické situaci, proto může docházet ke konfliktům s ošetřujícím personálem, který by měl být empatický a vstřícný. Je provedena klasická předoperační příprava. Po operaci Poloha a pohybový režim - Pacientka je uložena ve zvýšené poloze na zádech nebo může ležet na neoperovaném boku. Pacientka je tentýž den po operaci pomalu aktivizována, protože je velmi důležitá včasná mobilizace. Horní končetina na straně operovaného prsu je ve zvýšené poloze, abychom zabránili otokům. Monitorace - Sledujeme fyziologické funkce, které měříme vždy na zdravé končetině. Vždy je riziko trombembolických komplikací, proto aplikujeme antitrombika a provádíme bandáže. Sledujeme příznaky bolesti, podáváme analgetika dle ordinace lékaře. Zaměřujeme se na žádoucí i nežádoucí účinky všech podávaných léčiv. Odběry odebíráme jen ze zdravé horní končetiny. Operační rána - Sledujeme okolí operační rány, stav redonových drénů (podtlak, množství obsahu, barvu). Zajišťujeme takovou polohu drénu, aby pacientce nepřekážel při rehabilitaci. Drény se vytahují kolem druhého dne po operaci, pokud žena nemá komplikace. Pokud byla pacientce provedena mastektomie, provádíme fixaci elastickým obinadlem. Můžeme zafixovat i rameno. Bandáž zmírňuje bolest, zabraňuje otoku. Žena může lépe dodržovat správné držení těla. 28

29 Výživa - Ihned po operaci je výživa nahrazena příslušnými infuzemi. Jestliže pacientka nemá zažívací problémy a anestezie odezněla, zajistíme tekutiny a podáváme lehkou večeři. Vždy zhodnotíme stav výživy a stupeň soběstačnosti. Pacientce zajistíme dopomoc dle potřeby v případě poruchy hybnosti dominantní končetiny. Pokud pacientka pokračuje v léčbě cytostatiky, respektujeme nechutenství, ale zároveň je zajištěn energetický příjem stravy. Pozornost věnujeme pooperační nesnášenlivosti stravy a nevolnosti, která může vést ke vzniku imobilizačního syndromu. V další pooperační dny podáváme stravu, kterou měla pacientka před operací. Vyprazdňování - Pacientka by se měla vyprázdnit do dvou dnů po operaci, případně podáváme medikaci dle ordinace lékaře. Hygienická péče - Zhodnotíme stav sebepéče. V prvních pooperačních dnech je nutná dopomoc dle potřeby pro bolestivost a poruchy hybnosti operované oblasti. Po odstranění drénů je pacientka postupně vedena k samostatnosti. Spánek a odpočinek - Vyhodnotíme stav spánku a odpočinku. První pooperační dny je nutná medikace analgetiky v důsledku bolesti. U některých žen krátce po operaci podáváme sedativa, hypnotika v důsledku zhoršení psychického stavu. Pacientka je poučena, aby při spánku či odpočinku nezakládala ruce za hlavu a neležela na operované straně. Rehabilitace - Rehabilitace by měla být zahájena co nejdříve po operaci. Minimalizuje se omezení hybnosti horní končetiny, syndrom zmrzlého ramene, vznik otoku horní končetiny a bolest zad. Do rehabilitace také patři používání a vysvětlení důležitosti prsních náhrad (epitéz). Napomáhají nejen ke zlepšení psychického stavu, ale také ke správnému držení těla. Existují epitézy pooperační (měkčí) a epitézy pro běžné nošení. Domácí péče - Pacientky odchází z nemocnice po zhojení operační rány. Jsou schopny se o sebe v rámci možností postarat. Dochází na kontroly na chirurgii nebo gynekologii. Jsou poučeny o vyvarování se namáhavé činnosti, neměly by končetinu na operované straně vystavovat vysoké teplotě a chladu. Měly by nosit volné oblečení z bavlny, aby operovaná oblast mohla dýchat. To platí i pro následnou radioterapeutickou léčbu. Pacientky jsou sledovány na onkologické ambulanci, kde je jim naplánována další léčba (Slezáková, 2013). 29

30 Sociální rehabilitace - Začlenění pacientek zpátky do společnosti je velmi důležité. Hlavním cílem je návrat k běžnému způsobu života. Jestli to bude návrat do pracovního procesu nebo nutnost zavedení důchodového řízení, závisí na jejich psychickém a fyzickém stavu. Nezanedbatelná je také podpora rodiny a její sociální situace. Po skončení terapie může být navrhnuta komplexní lázeňská léčba. Pacientky mají možnost návštěvy různých občanských sdružení a organizací, které pomáhají onkologicky nemocným. Zde jim poradí nejen v právních otázkách, ale nabízí i pomoc psychologa. 30

31 2 Praktická část 2.1 Metodika výzkumu Pro praktickou část byl vybrán typ kvalitativního výzkumu z důvodu užšího kontaktu s respondenty. Pro zjištění potřebných informací byl sestaven polostrukturovaný rozhovor. Ten obsahoval základní tématické okruhy, které byly považovány za důležité. Tyto okruhy zahrnovaly podotázky. Pořadí těchto otázek bylo upravováno dle reakcí respondentů tak, aby rozhovory probíhaly plynule a v přátelské atmosféře a aby přitom byly získány všechny odpovědi. 2.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Výzkum byl prováděn v neziskových organizacích Mamma Help a Diana se ženami léčenými v Masarykově onkologickém ústavu v Brně. Výzkumný vzorek tvořilo 12 žen, jejichž věk se v době onemocnění karcinomem prsu pohyboval mezi 38 až 61 lety. Všechny pocházely z města Brna a jeho okolí. Pro výzkum byly vybrány ženy, které mají momentálně několik let po léčbě (od první diagnózy karcinomu prsu), protože jen tyto jsou schopny mluvit o své nemoci otevřeně a bez zábran. Všechny respondentky byly poučeny o anonymitě výzkumu a zúčastnily se jej dobrovolně. 2.3 Průběh výzkumu Výzkum byl prováděn v měsíci březnu. Rozhovor trval v průměru 30 až 50 minut podle sdílnosti klientek. S některými klientkami rozhovor probíhal v centru Mamma Help, kam jsem docházela po domluvě s vedoucí pracovnicí. S klientkami Diany proběhly rozhovory po jejich poradě v klubovně na Halasově náměstí v Brně. Rozhovory probíhaly v příjemné atmosféře, klientky byly sdílné. Někdy se však odkláněly od tématu a bylo potřeba je opatrně nasměrovat zpět. Rozhovory nebyly nahrávané. Odpovědi byly stručně zapsány do připraveného formuláře a zbytek byl dle paměti v nejbližší době doplněn. Zpracování rozhovorů proběhlo bez subjektivního zabarvení a probíhalo ve dvou fázích. V první fázi byly nejdůležitější informace od respondentek roztříděny a zpracovány do myšlenkových map, které tvoří schémata č. 1 až 12. Ve 31

32 druhé fázi byly informace od respondentek vyhodnoceny. Toto vyhodnocení je zobrazeno pomocí schémat č. 13 až 20 a jedné tabulky. Dále byl dle zadání práce vytvořen návrh na informační brožuru. 2.4 Zpracování získaných dat Ke zpracování získaných dat byly použity nástroje MS Office, především MS Word a MS Excel Rozhovory s respondenty Respondentka č. 1 - Výskyt onemocnění karcinomu prsu v 51 letech. Respondentka č. 1 nemá karcinom prsu v rodině. Měla podporu a zázemí rodiny. Samovyšetření prsu si neprovádí v důsledku oboustranné ablace. Občas si prohmatá operační jizvu. Životosprávu upravila. Přestala kouřit v důsledku výrazných nevolností způsobených chemoterapií. O mamografickém screeningu nevěděla a ani se o tuto informaci nezajímala. Nyní je informována o mamografickém screeningu. Respondentka onemocněla karcinomem prsu v 51 letech. Byla na pravidelné kontrole mamografem, nález byl pozitivní. Z vyšetření, na které si respondentka vzpomíná, absolvovala mamografii, ultrazvuk, vyšetření krve na tumorové markery, scintigrafii skeletu a předoperační vyšetření. Na mamografii respondentce zjistili nádor v druhém prsu. Pacientka měla o vyšetření málo informací, ale zároveň mi sdělila, že vše šlo velmi rychle. Byla v šoku, a proto se na některé informace neptala. O operačním řešení byla informována mammární komisí. Respondentka je po oboustranné ablaci, má dvě epitézy. Pooperačně jí vznikl lymfedém, který ji doteď mírně omezuje v běžných denních činnostech, protože postiženou horní končetinu nemůže plně zatěžovat. O možnosti vzniku lymfedému informována nebyla. Dále následovala chemoterapie, která byla ukončena o jednu dávku dříve v důsledku leukopenie a radioterapie. Pacientka byla informována částečně. Přiznala mi, že se moc nedotazovala. Po ukončení léčby byla informována o pravidelných kontrolách. Ocenila by více informací o mamografickém screeningu, o základních vyšetřovacích metodách, o možném vzniku pooperačních komplikací - lymfedému, o obecných informacích a nežádoucích účincích chemoterapie a radioterapie. Nyní má pacientka dostatek informací o karcinomu prsu díky neziskové organizaci, kterou navštěvuje. Respondentku prodělané onemocnění až 32

33 na vzniklý lymfedém moc neomezuje. Zatím se nesetkala s nevhodným chováním personálu. Schéma 1 Výskyt onemocnění v 51 letech (2006) Samovyšetření operačních jizev - občas Prevence Změnila životosprávu Neinformována o mamografickém screeningu Příznaky onemocnění Základní vyšetření Náhodný nález Částečná informovanost Informována o operační léčbě Respondentka č. 1 Léčba a nežádoucí účinky Neinformována o vzniku lymfedému Částečně informována o chemoterapii Částečně informována o radioterapii O mamografickém screeningu O základních vyšetřovacích metodách Informační materiál O pooperačních komplikacích O chemoterapii a jejích nežádoucích účincích O radioterapii a jejích nežádoucích účincích 33

34 Respondentka č. 2 - Výskyt onemocnění karcinomu prsu v 46 letech. Respondentka č. 2 nemá karcinom prsu v rodině. Neměla podporu a zázemí rodiny. Samovyšetření prsu si neprovádí. Životosprávu po nemoci nezměnila. Nyní o mamografickém screeningu ví, dříve se o tuto informaci nezajímala. Respondentka onemocněla karcinomem prsu ve 46 letech. V prosinci si našla bulku v prsu. Lékaře navštívila až v lednu, protože se věnovala přípravám na vánoční svátky. Zpětně si vzpomněla, že již v létě si všimla hrudky na prsu při opalování. Nevěnovala tomu pozornost. Z vyšetření, na které si respondentka vzpomíná, absolvovala mamografii, vyšetření krve na tumorové markery, scintigrafii skeletu a předoperační vyšetření. Pacientka neměla o vyšetřeních moc informací. Sdělila mi, že informovanost o vyšetřeních neřešila. Věřila lékařům a plnila jejich pokyny. O operačním řešení byla informována mamární komisí. Nejdříve byla provedena biopsie. Byl zjištěn nepříznivý výsledek, proto byla pacientce za měsíc provedena ablace prsu. Respondentka má epitézu. Dále absolvovala šetřící chemoterapii, protože neměla postižené uzliny. Respondentce nevypadaly vlasy. O nežádoucích účincích chemoterapie byla informována částečně. Po ukončení léčby byla informována o pravidelných kontrolách. Nyní má respondentka více informací o karcinomu prsu než dříve. Když respondentka onemocněla, nepátrala po informacích. Nenapadlo ji chtít vědět nějaké informace. Tři roky po léčbě se u pacientky objevil lymfedém po práci na zahrádce. Byly jí doporučeny lymfodrenáže a otok ustoupil. Ocenila by více informací o mamografickém screeningu, o základních vyšetřeních, o možném vzniku pooperačních komplikací (lymfedému) a o obecných informacích a nežádoucích účincích chemoterapie. Nyní nemá žádné potíže při běžných denních činnostech. Dává si pozor, aby moc nepřetížila končetinu na operované straně. Příslušnou neziskovou organizaci navštívila až po smrti manžela. Měla pocit, že jí něco chybí. Respondentka je spokojená, že může někde trávit volný čas, popovídat si. Respondentka se nesetkala s nevhodným chováním personálu. 34

35 Schéma 2 Výskyt onemocnění v 46 letech (2006) Samovyšetření neprovádí Prevence Nezměnila životosprávu Neinformována o mamografickém screeningu Příznaky onemocnění Základní vyšetření Náhodný nález bulky Částečná informovanost Informována o operační léčbě Respondentka č. 2 Léčba a nežádoucí účinky Neinformována o vzniku lymfedému Částečně informována o chemoterapii O mamografickém screeningu O základních vyšetřovacích metodách Informační materiál O pooperačních komplikacích O chemoterapii a jejích nežádoucích účincích 35

36 Respondentka č. 3 - Výskyt onemocnění karcinomu prsu v 45 letech. Respondentka č. 3 nemá karcinom prsu v rodině. Měla podporu a zázemí rodiny. Před onemocněním si vyšetřovala prsa pravidelně. Byla sledována na gynekologii pro mastopatii. Nyní si samovyšetření prsu neprovádí, spoléhá na pravidelné kontroly. Životosprávu nezměnila. Už před onemocněním dodržovala zdravý životní styl, vařila zdravě, nekouří, sportovala. O mamografickém screeningu věděla. Od 40 let pravidelně navštěvovala vyšetření ultrazvukem v důsledku mastopatie. Respondentka onemocněla karcinomem prsu v 45 letech. Na pravidelné kontrole mamografem byl nalezen pozitivní nález. Ihned navštívila lékaře. Z vyšetření, na které si respondentka vzpomíná, absolvovala mamografii, ultrazvuk, vyšetření krve na tumorové markery, scintigrafii skeletu, biopsii a předoperační vyšetření. Respondentka měla dostatek informací, hodně se dotazovala. O operačním řešení byla informována mamární komisí. Podstoupila prs šetřící operaci a asi za měsíc jí byla naordinována hormonální léčba Tamoxifen, potom následovala chemoterapie a radioterapie. O hormonální léčbě měla dostatek informací. Tamoxifen měla brát 5 let, po 3 letech si ho vysadila v důsledku vzniku osteopenie. O průběhu léčby chemoterapie a radioterapie moc informována nebyla. Navštívila knihovnu, kde si pročetla nějaké studie, používala internet a také se hodně ptala spolupacientek v čekárně. Po ukončení léčby byla informována o pravidelných kontrolách. Nyní má respondentka dostatek informací o karcinomu prsu. Nejvíce jí v informovanosti o onemocnění pomohla sousedka, která také prodělala karcinom prsu. Neziskovou organizaci nenavštívila ihned, ale až po smrti svého přítele. Ocenila by informace o léčbě a nežádoucích účincích chemoterapie, radioterapie. Pacientka v současné době nemá žádné velké obtíže. Jen menší problémy spojené s menopauzou, projevující se návaly horka, změnami nálad. Onemocnění ji neomezuje v běžných činnostech. Má epitézu. Potrpí si na pěkné oblečení a dobrém pocitu ze svého vzhledu. Respondentka se mi svěřila, že největší strach neměla ani tak z onemocnění, ale ze ztráty vlasů. Respondentka se jednou setkala s nevhodným chováním personálu. 36

37 Schéma 3 Výskyt onemocnění v 45 letech (2007) Samovyšetření neprovádí, před nemocí ano Prevence Dodržuje zdravou životosprávu Informována o mamografickém screeningu Příznaky onemocnění Základní vyšetření Náhodný nález Informovanost Informována o operační léčbě Respondentka č. 3 Léčba a nežádoucí účinky Částečně informována o chemoterapii Částečně informována o radioterapii Informována o hormonální léčbě Informační materiál O chemoterapii a jejích nežádoucích účincích O radioterapii a jejích nežádoucích účincích 37

38 Respondentka č. 4 - Výskyt onemocnění karcinomu prsu v 61 letech. Respondentka č. 4 nemá karcinom prsu v rodině. Měla podporu a zázemí rodiny. Samovyšetření prsu si provádí každý měsíc. Životosprávu dodržuje stále stejnou. Vařila poměrně zdravě. Manžel měl rád zdravý životní styl. Sportovali, nekouřili. Respondentka o mamografickém screeningu a ultrazvukovém vyšetření byla informována. Respondentka od 42 let pravidelně navštěvovala 1x ročně mamografické vyšetření v důsledku menopauzy. Byla jí doporučena hormonální substituční terapie. Po dvou letech se objevily srdeční potíže a osteoporóza. V 59 letech si našla bulku, nález byl negativní. V 61 letech byla na plánovaném mamografickém vyšetření, na kterém byl objeven pozitivní nález. Z vyšetření, na které si respondentka vzpomíná, absolvovala mamografii, ultrazvuk, vyšetření krve na tumorové markery, scintigrafii skeletu, duktografii, biopsii a předoperační vyšetření. Respondentka biopsii prodělala 2x v důsledku nejasného nálezu. O plánovaných vyšetřeních měla dostatek informací. O operačním řešení byla informována mamární komisí. Respondentka se rozhodla pro provedení operačního řešení zároveň s rekonstrukcí prsu. O téhle možnosti informována nebyla, musela si ji zjistit sama. Poté následovala chemoterapie, kterou docela dobře snášela. Byla dostatečně informována o nežádoucích účincích. Po ukončení léčby byla informována o pravidelných kontrolách. Respondentka má nyní dostatek informací o onemocnění karcinomem prsu. Nemá pocit, že by jí nějaké informace chyběly, až na řešení operace s rekonstrukcí, proto by ocenila větší informovanost o této problematice. Respondentka neziskovou organizaci navštívila až po smrti svého manžela. Je nadšená z empatického přístupu této organizace, vyhovuje jí kolektiv žen. Respondentku prodělané onemocnění neomezuje. Nesetkala se s nevhodným chováním personálu. 38

39 Schéma 4 Výskyt onemocnění v 61 letech (2008) Samovyšetření provádí Prevence Dodržuje zdravou životosprávu Informována o mamografickém screeningu Příznaky onemocnění Základní vyšetření Náhodný nález Informovanost Neinformována o operační léčbě a rekonstrukci prsu Respondentka č. 4 Léčba a nežádoucí účinky Informační materiál Informována o chemoterapii O operační léčbě s rekonstrukcí prsu 39

40 Respondentka č. 5 - Výskyt onemocnění karcinomu prsu v 58 letech. Respondentka č. 5 nemá karcinom prsu v rodině. Neměla podporu a zázemí rodiny, její manžel byl v té době na operaci s karcinomem prostaty. Samovyšetření prsu si neprováděla a ani neprovádí. Životosprávu změnila až 3 roky po onemocnění karcinomu prsu. To byl respondentce nalezen gynekologický nádor. Snaží se jíst zdravě. Ráda vaří a jí dobré jídlo. Respondentka je obézní. O mamografickém screeningu věděla. O vyšetření ultrazvukem ne. Respondentka onemocněla karcinomem prsu v 58 letech. Nádor byl nalezen plánovaným mamografickým vyšetřením. Z vyšetření, na které si respondentka vzpomíná, absolvovala mamografii, ultrazvuk, vyšetření krve na tumorové markery, scintigrafii skeletu a předoperační vyšetření. Respondentka měla o vyšetření málo informací. O operačním řešení byla informována mamární komisí. Respondentka prodělala jen chirurgickou léčbu. Nádor byl opouzdřený bez postižení uzlin. O nežádoucích účincích chirurgické léčby nebyla informována. Chemoterapie a radioterapie u ní nebyla nutná. Po propuštění z nemocnice byla informována o pravidelných kontrolách. Nyní má pacientka dostatek informací o nemoci díky neziskové organizaci, kterou navštěvuje. Ocenila by informace o plánovaných vyšetřeních a nežádoucích účincích operační léčby. Také jí chyběl empatický přístup zdravotníků. Respondentku prodělané onemocnění neomezuje. Má epitézu. S nevhodným chováním se setkala v nemocnici. Pacientka tuto situaci vyřešila změnou nemocnice. Poté již byla spokojená. Neziskovou organizaci navštívila až po smrti manžela, cítí se tu dobře. Je tu v kontaktu s přibližně stejně starými ženami. 40

41 Schéma 5 Výskyt onemocnění v 58 letech (2009) Prevence Samovyšetření neprovádí Dodržuje zdravou životosprávu až po gynekologické operaci Informována o mamografickém screeningu Příznaky onemocnění Základní vyšetření Náhodný nález Nedostatečná informovanost Informována o operační léčbě Respondentka č. 5 Léčba a nežádoucí účinky Informační materiál Neinformována o nežádoucích účincích O základních vyšetřovacích metodách O pooperačních komplikacích 41

42 Respondentka č. 6 - Výskyt onemocnění karcinomu prsu v 50 letech. Respondentka č. 6 nemá karcinom prsu v rodině. Měla podporu a zázemí rodiny. Samovyšetření prsu si provádí občas. Životosprávu částečně změnila. Nejí bílé pečivo, uzeniny, pije vodu. Má moc ráda sladké. O mamografickém screeningu věděla. V 50 letech si našla bulku. Lékaře navštívila druhý až třetí den po vyšetření. Z vyšetření, na které si respondentka vzpomíná, absolvovala mamografii, ultrazvuk, vyšetření krve na tumorové markery, scintigrafii skeletu a předoperační vyšetření. Respondentka měla o vyšetření dostatek informací. O operačním řešení byla informována mamární komisí. Respondentka prodělala operaci v prosinci, propustili ji z nemocnice brzy. Trpěla opakovanými záněty, z tohoto důvodu následovaly další dvě operace. O pooperačních komplikacích byla informována částečně. Dále následovala chemoterapie. Vlasy respondentce prořídly, nevypadaly. Byla nasazena hormonální léčba. Informovanost o chemoterapii a hormonální léčbě byla dostatečná. Po ukončení léčby byla informována o pravidelných kontrolách. Ocenila by více informací o pooperačních komplikacích. Nyní má respondentka dostatek informací o karcinomu prsu díky neziskové organizaci, kterou začala navštěvovat po ukončení léčby. Na této organizaci se jí líbí, že většina žen mluví o svých problémech, nestydí se. Naučila se tu nové věci. Techniky kreslení, výrobu různých produktů, hromadné akce, výlety. Respondentku prodělané onemocnění neomezuje. Má epitézu, kterou moc nenosí. Je srovnaná sama se sebou, epitéza jí způsobuje otlaky. S nevhodným chováním personálu se nesetkala. 42

43 Schéma 6 Výskyt onemocnění v 50 letech (2007) Samovyšetření provádí občas Prevence Částečně změnila životosprávu Informována o mamografickém screeningu Příznaky onemocnění Základní vyšetření Náhodný nález bulky Informovanost Částečně informována o operační léčbě Respondentka č. 6 Léčba a nežádoucí účinky Informována o chemoterapii Informována o hormonální léčbě Informační materiál O pooperačních komplikacích 43

44 Respondentka č. 7 - Výskyt onemocnění karcinomu prsu v 49 letech. Respondentka č. 7 nemá karcinom prsu v rodině. Měla podporu a zázemí rodiny. Samovyšetření prsu si provádí 1x měsíčně. Životosprávu změnila ihned po nemoci. O mamografickém screeningu věděla, jen netušila, že je jednou za dva roky. V 49 letech si objevila v létě bulku. Lékaře navštívila až v říjnu, protože řešila problémy v rodině. Z vyšetření, na které si respondentka vzpomíná, absolvovala mamografii, ultrazvuk, vyšetření krve na tumorové markery, scintigrafii skeletu, RTG srdce a plic, předoperační vyšetření. Respondentka měla o vyšetření dostatek informací. O operačním řešení byla informována mamární komisí. Respondentka prodělala operaci prsu. Dále následovala chemoterapie. Vlasy respondentce prořídly, nevypadaly. Byla nasazena hormonální léčba. O nežádoucích účincích chemoterapie a hormonální léčby byla informována. Po ukončení léčby byla poučena o pravidelných kontrolách. Co se týče obecné informovanosti o karcinomu prsu, nemá pocit, že by měla málo informací. Ocenila by více informací o pooperačních komplikacích. Nyní má respondentka dostatek informací o karcinomu prsu díky neziskové organizaci, kterou navštěvuje. Začala ji navštěvovat po tři čtvrtě roce od ukončení léčby. Na této organizaci se jí líbí, že klientky mluví o svých problémech, nestydí se. Respondentka má epitézu, prodělané onemocnění ji neomezuje. S nevhodným chováním personálu se nesetkala. 44

45 Schéma 7 Výskyt onemocnění v 49 letech (2010) Samovyšetření provádí Prevence Změnila životosprávu Informována o mamografickém screeningu Příznaky onemocnění Základní vyšetření Náhodný nález bulky Informovanost Informována o operační léčbě Respondentka č. 7 Léčba a nežádoucí účinky Informována o chemoterapii Informována o hormonální léčbě Informační materiál O pooperačních komplikacích 45

46 Respondentka č. 8 - Výskyt onemocnění karcinomu prsu v 52 letech. Respondentka č. 8 nemá karcinom prsu v rodině. Neměla podporu a zázemí rodiny. Samovyšetření prsu si neprovádí. Životosprávu nezměnila, ale léčí se s DM. O mamografickém screeningu je informována. Respondentce byla prsa kontrolována od 30 let, absolvovala vyšetření ultrazvukem. Ve 30 letech musela podstoupit běžnou gynekologickou operaci. Po této době měla problémy s prsy. Bolestivost, vytékání mléčného výtoku. V létě na dovolené si náhodně objevila velkou pohyblivou bulku v prsu. Lékaře navštívila ihned po příjezdu. Z vyšetření, na které si respondentka vzpomíná, absolvovala mamografii, ultrazvuk, vyšetření krve na tumorové markery, scintigrafii skeletu, sono jater, RTG srdce a plic, předoperační vyšetření. Respondentka měla o vyšetření dostatek informací. O operačním řešení byla informována mamární komisí. Operace byla posunuta o měsíc v důsledku nachlazení. Byla provedena ablace. Následně vznikl lymfedém a poté eryzypel. O možných pooperačních komplikacích informována nebyla. Nasazena byla pouze hormonální léčba. S nežádoucími účinky byla seznámena. Po ukončení léčby byla informována o pravidelných kontrolách. Co se týče obecné informovanosti o karcinomu prsu, nyní má pacientka dostatek informací díky neziskové organizaci, kterou navštěvuje. Ocenila by více informací o pooperačních komplikacích. Respondentku prodělané onemocnění mírně omezuje, nesmí plně zatěžovat končetinu na operované straně. Má epitézu. S nevhodným chováním personálu se nesetkala. 46

47 Schéma 8 Výskyt onemocnění v 52 letech (2006) Samovyšetření neprovádí Prevence Nezměnila životosprávu Informována o mamografickém screeningu Příznaky onemocnění Základní vyšetření Od 30 let bolestivost, výtok, náhodný nález bulky Informovanost Informována o operační léčbě Respondentka č. 8 Léčba a nežádoucí účinky Neinformována o nežádoucích účincích Informována o hormonální léčbě Informační materiál O pooperačních komplikacích 47

48 Respondentka č. 9 - Výskyt onemocnění karcinomu prsu v 38 letech. Respondentka č. 9 má karcinom prsu v rodině. Měla podporu a zázemí rodiny. Samovyšetření prsu si neprovádí. Životosprávu nezměnila. O mamografickém screeningu ví. V 38 letech si náhodně objevila bulku, byla poslána na vyšetření ultrazvukem. Lékaře navštívila ihned. Z vyšetření, na které si respondentka vzpomíná, absolvovala mamografii, ultrazvuk, vyšetření krve na tumorové markery, scintigrafii skeletu, sono jater, RTG srdce, plic a předoperační vyšetření. Respondentka měla o vyšetření nedostatek informací. O operačním řešení byla informována mamární komisí. Absolvovala prs šetřící operaci, dále pak chemoterapii, ozařování a hormonální léčbu. Měla dostatek informací. Hodně se ptala, hledala si informace na internetu. Po ukončení léčby byla informována o pravidelných kontrolách. Co se týče obecné informovanosti o karcinomu prsu, respondentka má dostatek informací. Respondentka nenavštěvovala žádnou dobrovolnou organizaci. Má přítele a jeho rodinu, která jí velmi pomohla v obtížných situacích. Nyní nemá žádné potíže v souvislosti s karcinomem prsu. Onemocnění ji neomezuje v běžných denních činnostech, vrátila se do pracovního procesu. S nevhodným chováním zdravotnického personálu se nesetkala. 48

49 Schéma 9 Výskyt onemocnění v 38 letech (2009) Samovyšetření neprovádí Prevence Nezměnila životosprávu Informována o mamografickém screeningu Příznaky onemocnění Základní vyšetření Náhodný nález bulky Nedostatečná informovanost Informována o operační léčbě Respondentka č. 9 Léčba a nežádoucí účinky Informována o chemoterapii Informována o radioterapii Informována o hormonální léčbě 49

50 Respondentka č Výskyt onemocnění karcinomu prsu v 55 letech. Respondentka č. 10 nemá karcinom prsu v rodině. Měla podporu a zázemí rodiny. Zrovna se jí narodila vnučka. Měla velkou snahu se uzdravit. Samovyšetření prsu si provádí pravidelně 1x měsíčně. Životosprávu nezměnila. O mamografickém screeningu byla informována. V 55 letech si náhodně objevila bulku v prsu. Lékaře navštívila ihned. Z vyšetření, na které si respondentka vzpomíná, absolvovala mamografii, ultrazvuk, vyšetření krve na tumorové markery, scintigrafii skeletu, sono jater, RTG srdce, plic a předoperační vyšetření. Respondentka neměla o vyšetření dostatek informací. O operačním řešení byla informována mamární komisí, o nežádoucích účincích operační léčby méně. Absolvovala ablaci prsu, dále pak chemoterapii, ozařování a hormonální léčbu. Nebyla dostatečně seznámena s nežádoucími účinky chemoterapie, radioterapie. Po ukončení léčby byla informována o pravidelných kontrolách. Co se týče obecné informovanosti o karcinomu prsu, nyní má pacientka dostatek informací v důsledku neziskové organizace, kterou navštěvuje. Cítí se tu moc dobře. Líbí se jí, že se v této organizaci sdružují lidé se stejnými obtížemi. Mohou si vyměnit své zkušenosti, rady. Ocenila by více informací o základních vyšetřeních, pooperačních komplikacích, léčbě a nežádoucích účincích chemoterapie, radioterapie. Zajímaly by ji informace o možném nádorovém onemocnění vaječníků (nežádoucích účincích hormonální léčby). Respondentku prodělané onemocnění mírně omezuje, nesmí plně zatěžovat horní končetinu na operované straně. Nosí epitézu, je s ní spokojena. S nevhodným chováním personálu se nesetkala. 50

51 Schéma 10 Výskyt onemocnění v 55 letech (2008) Samovyšetření provádí Prevence Nezměnila životosprávu Informována o mamografickém screeningu Příznaky onemocnění Základní vyšetření Náhodný nález bulky Částečná informovanost Informována o operační léčbě Respondentka č. 10 Léčba a nežádoucí účinky Neinformována o nežádoucích účincích Částečně informována o chemoterapii Částečně informována o radioterapii Informována o hormonální léčbě O základních vyšetřovacích metodách O pooperačních komplikacích Informační materiál O nežádoucích účincích chemoterapie O nežádoucích účincích radioterapie O nežádoucích účincích hormonální léčby 51

52 Respondentka č Výskyt onemocnění karcinomu prsu v 50 letech. Respondentka č. 11 nemá karcinom prsu v rodině. Podporu a zázemí měla od svých dcer, od manžela ne, po dvou měsících přestal komunikovat. Samovyšetření prsu si provádí 1x za dva měsíce. Životosprávu částečně změnila. Jí málo masa, masných výrobků, nepřejídá se. O mamografickém screningu byla informována. Ve 48 letech si objevila zduřeniny v prsu. Od té doby chodila na pravidelné kontroly. V 50 letech byla na pravidelném kontrolním mamografu. Byl zjištěn pozitivní nález. Z vyšetření, na které si respondentka vzpomíná, absolvovala mamografii, ultrazvuk, vyšetření krve na tumorové markery, scintigrafii skeletu, sono jater, RTG srdce, plic a předoperační vyšetření. Respondentka měla o vyšetření dostatek informací. O operačním řešení byla informována mamární komisí. Absolvovala ablaci prsu, dále pak chemoterapii a ozařování. Ohledně nežádoucích účinků operační léčby byla informována částečně. O chemoterapii a radioterapii měla dostatek informací. Za rok od počátku nemoci byly respondentce zjištěny metastázy v kostech ve třetím, čtvrtém a pátém bederním obratli. Znovu absolvovala chemoterapii, která musela být po šesti dávkách ukončena pro nedostatek bílých krvinek, a radioterapii. Nyní je 5. rokem léčena biologickou léčbou. Byla dostatečně seznámena s léčbou a nežádoucími účinky. Respondentka má dostatek obecných informací o karcinomu prsu, moc po nich nepátrá. Když má nějaké dotazy, její lékařka jí vše zodpoví. Nejvíce informací získala od lékařů. Ocenila by více informací o pooperačních komplikacích. Respondentka má v současné době potíže v důsledku biologické léčby, která jí oslabila srdce. Chodí na pravidelné kontroly do interní ambulance. Byly jí naordinovány léky na zlepšení srdeční funkce. Onemocnění ji nyní omezuje. Je vyčerpaná, unavená. Má bolesti bederní páteře v předklonu. Vznikl jí lymfedém na pravé ruce, nesmí ji přetěžovat. Nosí epitézu, je s ní spokojena. Do neziskové organizace ji přivedla spolupacientka po ablaci prsu. Získala zde nové kamarádky, navštívila mnoho zajímavých míst, naučila se nové výtvarné techniky. Hlavně zde viděla, že i s rakovinou může žít spokojený život. S nevhodným chováním personálu se nesetkala. 52

53 Schéma 11 Výskyt onemocnění v 50 letech (2008) Samovyšetření provádí Prevence Částečně změnila životosprávu Informována o mamografickém screeningu Příznaky onemocnění Základní vyšetření 2 roky před náhodným nálezem zduřeniny, byla kontrolována Informovanost Částečně informována o operační léčbě Respondentka č. 11 Léčba a nežádoucí účinky Informována o chemoterapii Informována o radioterapii Informována o biologické léčbě Informační materiál O pooperačních komplikacích 53

54 Respondentka č Výskyt onemocnění karcinomu prsu v 53 letech. Respondentka č. 12 nemá karcinom prsu v rodině. Měla podporu a zázemí rodiny. Samovyšetření prsu si neprovádí. Životosprávu nezměnila. Snažila žít zdravě i před nemocí. O mamografickém screeningu ví. V 53 letech si bjevila bulku v prsu, lékaře navštívila ihned. Byl zjištěn pozitivní nález. Z vyšetření, na které si respondentka vzpomíná, absolvovala mamografii, ultrazvuk, vyšetření krve na tumorové markery, scintigrafii skeletu, sono jater, RTG srdce, plic a předoperační vyšetření. Respondentka měla o vyšetření dostatek informací. O operačním řešení byla informována mamární komisí. Absolvovala prs šetřící operaci prsu, dále pak chemoterapii, která byla ukončena po dvou dávkách v důsledku leukopenie, ozařování a hormonální léčbu. O chemoterapii byla informována dostatečně. Informovanost o radioterapii a hormonální léčbě byla částečná. V důsledku hormonální léčby lékem Tamoxifenem musela být provedena laparoskopická asistovaná vaginální hysterectomie, poté byl nasazen jiný preparát hormonální léčby. Většinu informací hledala na internetu nebo komunikovala se spolupacientkami v čekárně. Po ukončení léčby byla informována o pravidelných kontrolách. Co se týče obecné informovanosti o karcinomu prsu, respondentka má jen základní informace, kterým zpočátku nerozuměla. Ocenila by více informací o nežádoucích účincích radioterapie a hormonální léčby. Respondentka nenavštěvovala žádnou dobrovolnou organizaci, není typ na sdělování informací před více lidmi. Je to typ ženy, která si musí problémy vyřešit sama v sobě. Myslí si, že organizace jsou důležité a určitým ženám pomohou tuto situaci zvládnout. Nyní nemá žádné potíže v souvislosti s karcinomem prsu. Onemocnění ji neomezuje v běžných denních činnostech, vrátila se do pracovního procesu. S nevhodným chováním zdravotnického personálu se nesetkala, jen s uspěchaností v důsledku menšího množství zdravotnického personálu na pracovišti. Velký šok byla pro ni účast před mamární komisí. Styděla se a cítila se velmi nepříjemně. 54

55 Schéma 12 Výskyt onemocnění v 53 letech (2011) Samovyšetření neprovádí Prevence Dodržuje zdravou životosprávu Informována o mamografickém screeningu Příznaky onemocnění Základní vyšetření Náhodný nález bulky Informovanost Informována o operační léčbě Respondentka č. 12 Léčba a nežádoucí účinky Informována o chemoterapii Částečně informována o radioterapii Částečně informována o hormonální léčbě O nežádoucích účincích radioterapie Informační materiál O nežádoucích účincích hormonální léčby 55

56 2.5 Výsledky výzkumu Výzkumný vzorek byl tvořen dvanácti ženami. Získané informace z rozhovorů byly již roztříděny ve schématech č. 1 až 12. Zde pokračuje vyhodnocení získaných informací. Schéma 13 Věk respondentek při výskytu onemocnění Toto schéma zobrazuje věk respondentek při výskytu onemocnění. U čtyř respondentek se onemocnění ca prsu objevilo před padesátým rokem života. Ostatní onemocněly ve středním věku let. Schéma 14 Životospráva respondentek Zde můžeme vidět, že 5 respondentek (42 %) změnilo v důsledku nemoci životosprávu, 3 respondentky (25 %) ji dodržují stále a 4 respondentky (33 %) ji nezměnily vůbec. 56

57 Schéma 15 Informovanost respondentek o mamografickém screeningu Zde je znázorněna informovanost o mamografickém screeningu. 10 respondentek bylo informováno o mamografickém screeningu, pouze 2 respondentky uvedly, že tyto informace neměly. Schéma 16 Informovanost respondentek o základních vyšetřeních Zde je ukázáno, jak byly respondentky informovány o základních vyšetřeních. 7 respondentek (58 %) informováno bylo, 5 respondentek (42 %) označilo svou informovanost jako nedostatečnou (částečnou). 57

58 Schéma 17 Informovanost respondentek o operační péči Zde je ukázáno, jak byly respondentky informovány o operační léčbě ca prsu. Pouze 4 respondentky (33 %) byly informovány. Ostatní označily svou informovanost za částečnou nebo nedostatečnou, a to většinou díky chybějícím informacím o nežádoucích účincích. Schéma 18 Informovanost respondentek o chemoterapii Zde je vidět informovanost o chemoterapii. U dvou respondentek (17 %) nebyla naordinována. Z ostatních respondentek bylo 6 (50 %) informováno dostatečně, zbylé 4 (33 %) uvedly, že obdržely jen částečné informace. 58