PRŮVODCE AKREDITAČNÍM ŠETŘENÍM Spojené akreditační komise, o.p.s.

Transkript

1 PRŮVODCE AKREDITAČNÍM ŠETŘENÍM Spojené akreditační komise, o.p.s. V NEMOCNICÍCH A ZAŘÍZENÍCH AKUTNÍ PÉČE Zpracovali: MUDr. David Marx, PhD., MUDr. František Vlček Spojená akreditační komise, o.p.s.

2 OBSAH I) ÚVODNÍ SLOVO 3 II) POUŽITÍ PRŮVODCE AKREDITAČNÍM ŠETŘENÍM SAK, O.P.S. 4 III) POSTUP PŘED AKREDITAČNÍM ŠETŘENÍM 5 IV) POSTUP PŘI AKREDITAČNÍM ŠETŘENÍ 6 1) ÚVODNÍ POHOVOR S VEDENÍM ZAŘÍZENÍ 6 2) KONTROLA VNITŘNÍCH PŘEDPISŮ 8 3) KONTROLA UZAVŘENÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 10 4) KONTROLA OSOBNÍCH SPISŮ 16 5) PROHLÍDKA AREÁLU ZAŘÍZENÍ 18 6) METODIKA STOPAŘ 21 7) NÁVŠTĚVA ODDĚLENÍ LABORATORNÍHO KOMPLEMENTU 24 8) NÁVŠTĚVA LÉKÁRNY 26 9) NÁVŠTĚVA RDG PRACOVIŠTĚ EVENT. DALŠÍCH PRACOVIŠŤ ZOBRAZOVACÍCH METOD 28 10) POHOVOR O ŘÍZENÍ KVALITY A BEZPEČÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE 30 11) VÝSTUPNÍ KONFERENCE S VEDENÍM ZAŘÍZENÍ 31 2

3 I) ÚVODNÍ SLOVO Váţené kolegyně, váţení kolegové, dostává se Vám do rukou publikace, která je určena zdravotnickým zařízením, která se zajímají o zvyšování kvality a bezpečí pacientů a vyuţívají sluţeb Spojené akreditační komise, o.p.s., (SAK), ať uţ formou konzultací nebo systematickou přípravou k získání certifikátu o akreditaci. Hlavním účelem tohoto Průvodce je seznámit Vás s činnostmi, které probíhají od podání přihlášky k akreditaci, přes vlastní akreditační šetření aţ po závěrečné zhodnocení. Hlavní důraz je v tomto popisu kladen především na průběh šetření, aby bylo jasné jak se připravit, které dokumenty jsou nezbytné, jaké otázky jsou nejčastěji kladeny atd. Informace zde popsané však neslouţí nezbytně pouze pro účely ostrého akreditačního šetření, ale vztahují se i na naši nejčastěji vyuţívanou formu konzultační návštěvy, tzv. předakreditační šetření nebo pseudoakreditaci. V neposlední řadě je moţné metodiku zde popsanou do značné míry pouţít i pro provádění interních auditů a řízení kvality a bezpečí ve Vašem zdravotnickém řízení. Největší změnou v tomto jiţ druhém vydání Průvodce je nová metodika kontroly, kterou SAK začala pouţívat právě při provádění předakreditačních konzultací i akreditačních šetření, metodika STOPAŘ. Tato nová metodika provádění kontrol lépe kopíruje poskytování péče a sluţeb z pohledu konkrétního pacienta. Ukazuje se, ţe v kratší době lze touto metodou získat hlubší a ucelenější zpětnou vazbu o fungování navštíveného zařízení. Další významnou novinkou je, ţe SAK vydala samostatnou sadu standardů pro zařízení následné a dlouhodobé péče a tedy i Průvodce akreditačním šetřením nyní existuje ve dvou verzích, pro nemocnice a zařízení akutní péče a pro zařízení následné a dlouhodobé péče. Reagujeme tak na zvyšující se zájem o proces akreditace právě v sektoru následné péče, který nás velmi těší a kde jsme doposud aplikovali standardy pro nemocnice, coţ v některých ohledech nebylo zcela čistým řešením. Nyní pro oba typy lůţkové zdravotní péče existují samostatné standardy a pro kaţdý sektor jsme vytvořili samostatnou mutaci Průvodce akreditačním šetřením. Věřím, ţe se tato publikace stane pro Vás uţitečným pomocníkem, dle kterého si můţete nejprve sami provést jakousi cvičnou akreditaci, kdy podle uvedených bodů akreditačního šetření (např. kontrola vnitřních předpisů, zdravotnické dokumentace, osobních spisů, kontrolní návštěvy všech částí zařízen atd.) máte moţnost si postupně a bez stresu prověřit, jak plníte akreditační standardy a jejich indikátory, jak byste Vy a Vaši spolupracovníci reagovali na dotazy auditorů atd. Teprve po odstranění všech nedostatků a po nápravě zjištěných nesrovnalostí se jiţ bez obav můţete přihlásit k vlastnímu akreditačnímu šetření. MUDr. Ivan Staněk, předseda Správní rady SAK, o.p.s. 3

4 II) POUŢITÍ PRŮVODCE AKREDITAČNÍM ŠETŘENÍM SAK, O.P.S. Následující text slouţí zdravotnickým zařízením, která se připravují k akreditaci dle standardů Spojené akreditační komise, o.p.s. (dále jen SAK ) jako pomůcka k přípravě na vlastní akreditační šetření, ale i na případné externí konzultace vedené formou pseudoakreditací či vnitřní audity. Vzhledem k rozmanitosti typů zdravotnických zařízení v ČR není ani nemůţe být tento průvodce zcela vyčerpávající. Snahou autorů bylo především vytvořit základní osnovu šetření SAK vyuţitelnou při přípravě kterékoli typu zdravotnického zařízení. Průvodce je členěn do oddílů odpovídajících obvyklému programu akreditačního šetření. 4

5 III) POSTUP PŘED AKREDITAČNÍM ŠETŘENÍM Přihláška k akreditačnímu šetření se zasílá SAK zpravidla tři měsíce před plánovaným termínem akreditačního šetření. Formulář přihlášky i pokyny jsou uvedeny na webových stránkách SAK ( Sekretariát SAK sdělí zdravotnickému zařízení jména auditorů, kteří dané zařízení navštíví. Počet auditorů a počet dní auditu závisí na velikosti daného zařízení a spektru poskytované zdravotní péče. Pokud zařízení s nominací některého z auditorů nesouhlasí, sekretariát zajistí jeho/její výměnu, přičemţ tento nesouhlas není nutné zdůvodňovat. Vedoucí týmu auditorů vypracuje a zařízení 1 odešle časový harmonogram. Přitom čerpá z podkladů, které na vyzvání sekretariátu SAK zařízení zašle (organizační a provozní řád, spektrum činnosti, případně vnitřní předpisy související s plněním akreditačních standardů SAK). Sekretariát SAK ve spolupráci s vedením zdravotnického zařízení zajistí pro auditory ubytování a dojedná způsob stravování vše za úhradu. Auditorům není povoleno přijímat od zdravotnického zařízení ţádné dary ani bezplatné sluţby (například pozvání na večeři). Během akreditačního šetření zajistí zařízení pro auditory jednu uzamykatelnou místnost vybavenou PC s připojením na internet a s telefonem (k dispozici by měly být kontakty na vedoucí pracovníky). Podle místních podmínek je vhodné buď do této místnosti, nebo do místnosti bezprostředně sousedící, připravit podkladové materiály k jednotlivým standardům. K zajištění rychlého postupu při dokládání naplnění jednotlivých standardů je vhodné připravit ke kaţdému z akreditačních standardů veškerou související dokumentaci. To lze zajistit např. umístěním pořadačů označených čísly standardů, do nichţ se uloţí příslušné podklady (texty vnitřních předpisů, vzory formulářů apod.), případně vytvořením odkazů k intranetu zařízení (jsou-li veškeré podklady tam). V případě, ţe se jeden vnitřní předpis vztahuje k několika standardům, je uţitečné označit přímo v textu vnitřního předpisu pasáţ, která souvisí s konkrétním standardem (například záloţkou). 1 V následujícím textu se pouţívají promiskue termíny nemocnice a zdravotnické zařízení či zařízení vţdy se jedná o označení posuzovaného zdravotnického zařízení bez ohledu na druh a formu poskytované zdravotní péče. 5

6 IV) POSTUP PŘI AKREDITAČNÍM ŠETŘENÍ 1) Úvodní pohovor s vedením zařízení ÚČEL Pohovor s vedením nemocnice je prováděn ve formě krátké schůzky se všemi auditory a jeho cílem je zhodnotit komunikaci mezi vedoucími pracovníky zařízení a způsoby, jakými řeší záleţitosti týkající se činnosti zařízení. MÍSTO Dle uváţení vedení zařízení ZÁSTUPCI ZAŘÍZENÍ ÚČASTNÍCÍ SE ŠETŘENÍ Ředitel nemocnice Náměstek pro zdravotní péči Hlavní sestra (resp. náměstek/náměstkyně pro ošetřovatelskou péči) Správce zařízení (resp. náměstek odpovídající za provoz zařízení) Pracovník odpovědný za koordinaci zlepšování kvality Další zástupci vedení dle uváţení zařízení Kvůli zajištění interaktivity sezení není vhodné, aby se jej účastnila příliš velká skupina. AUDITOŘI Lékař Sestra Administrátor, je-li členem týmu HODNOCENÉ STANDARDY NEBO JINÉ PROJEDNÁVANÉ ZÁLEŢITOSTI Bude posuzován postup při řízení daného zařízení s ohledem na řízení kvality a bezpečí. Hodnocené jsou standardy všech kapitol, zejména pak Standardy kvality, managementu, péče o zaměstnance, podmínek poskytované péče a dodrţování práv pacientů. POTŘEBNÁ DOKUMENTACE ČI JINÉ MATERIÁLY V průběhu pohovoru s vedením nemocnice nejsou třeba ţádné dokumenty. V rámci přípravy na pohovor s vedením nemocnice se auditoři seznamují s následujícími dokumenty, které zasílá zařízení SAK předem: organizační schéma a organizační řád provozní řád plán řízení kvality 6

7 CO SE BUDE DÍT Úvodem tohoto pohovoru vedoucí týmu představí jeho členy a společně s vedením nemocnice projde program akreditačního šetření a provede případné změny. Upozorní vedení zařízení na to, ţe program můţe být v průběhu šetření změněn na základě přání kteréhokoli z auditorů obvykle s cílem ověřit plnění standardů v případě, ţe vzniknou pochybnosti o jejich konzistentním plnění v rámci zařízení. Vedoucí týmu seznámí vedení nemocnice s postupem dle metodiky STOPAŘ. Auditoři budou dále klást otázky týkající se aktivit vedení a učiněných rozhodnutí. Odpovídat by měli všichni zúčastnění. Auditoři budou hodnotit plnění některých standardů z kapitoly Standardy managementu a Standardy kvality a některých dalších standardů. JAK SE PŘIPRAVIT Vyberte pracovníky, kteří se zúčastní pohovoru s vedením nemocnice. I kdyţ by vedoucí pracovníci měli být dobře obeznámeni se všemi standardy, doporučte jim, aby si je před pohovorem znovu důkladně pročetli. V rámci přípravy na tento pohovor je vhodné převést tyto standardy do formy otázek. S účastníky pohovoru je pak moţno provádět pohovory nanečisto, čímţ se tito seznámí s otázkami a bude se jim na ně později lépe odpovídat. 7

8 2) Kontrola vnitřních předpisů ÚČEL V průběhu této části šetření se auditoři seznamují s vypracovanými vnitřními předpisy daného zařízení tak, aby při vlastní kontrole provozu mohli posuzovat soulad činnosti pracovníků zařízení s těmito předpisy. Posuzují téţ soulad vypracovaných vnitřních předpisů s aktuálně platnou legislativou. MÍSTO Obvykle v místnosti auditorů nebo v místnosti, kde jsou připraveny podklady k jednotlivým standardům. ZÁSTUPCI NEMOCNICE ÚČASTNÍCÍ SE ŠETŘENÍ V této části pracují auditoři samostatně, nicméně je vhodné, aby byl přítomen alespoň jeden pracovník koordinující oblast kontinuálního zvyšování kvality v zařízení další vedoucí pracovníci by měli být snadno dostupní telefonicky pro případ nutnosti vyjasnit některé body vnitřních předpisů. AUDITOŘI Celý tým HODNOCENÉ STANDARDY Hodnotí se splnění všech standardů, které uvádějí v textu standardu nebo indikátoru nutnost vypracovat vnitřní předpis. Minimálně se jedná o následující standardy: 1; 7; 6; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15; 16; 18; 19; 20; 22; 23; 24; 26; 27; 28; 29; 35; 38; 39; 41; 42; 45; 46; 47; 49; 51; 52; 62; 65; 66; 68; 70; 72; 73. POTŘEBNÁ DOKUMENTACE ČI JINÉ MATERIÁLY Platné vnitřní předpisy (směrnice, příkazy, plány apod.) a to buď v tištěné nebo v elektronické podobě. V kaţdém případě se musí jednat o vnitřní předpis, který je účinný alespoň tři měsíce před datem akreditačního šetření (případné výjimky z tohoto pravidla musí být na počátku akreditačního šetření odůvodněny vedením zařízení např. při změně struktury péče, změně legislativy apod.). Protoţe se řada standardů překrývá a jeden vnitřní předpis tedy můţe zpracovávat několik standardů, je uţitečné (předkládají-li se vnitřní předpisy v tištěné podobě) mít k dispozici více kopií od jednotlivých předpisů. Proces 8

9 rovněţ urychlí zvýraznění či označení textu ve vnitřním předpisu vztahujícího se k danému standardu (např. barevnými záloţkami). CO SE BUDE DÍT Auditoři si vyberou k detailnímu studiu zpracované vnitřní předpisy obvykle dle svého zařazení v týmu. Mohou téţ pouţít obrácený postup tedy hledat k jednotlivým standardům nebo indikátorům zpracované vnitřní předpisy nebo jejich části. JAK SE PŘIPRAVIT Pro tuto část šetření je stěţejní důkladná příprava tedy dobře zpracované vnitřní předpisy a důkladná znalost toho, které předpisy oblast jednotlivých standardů řeší. 9

10 3) Kontrola uzavřené zdravotnické dokumentace ÚČEL Účelem je kontrola zdravotnické dokumentace, zda její obsah odpovídá poţadavkům, a prezentace vnitřního auditu zdravotnické dokumentace, který zařízení pouţívá, a výstupů z tohoto auditu. MÍSTO V místnosti pro auditory ZÁSTUPCI ZAŘÍZENÍ ÚČASTNÍCÍ SE ŠETŘENÍ: Náměstek pro zdravotní péči Hlavní sestra Pracovník odpovědný za koordinaci zlepšování kvality Zástupci lékařů a sester, kteří se zabývají kontrolou zdravotnické dokumentace AUDITOŘI Lékař Sestra HODNOCENÉ STANDARDY NEBO JINÉ PROJEDNÁVANÉ ZÁLEŢITOSTI Všechny standardy uvedené v kontrolním formuláři (viz níţe) a související legislativa Vnitřní proces kontroly zdravotnické dokumentace v dané nemocnici a výsledky jiţ provedených kontrol Projednají se téţ problémy objevené při kontrole otevřené zdravotnické dokumentace v rámci předchozích návštěv na oddělení POTŘEBNÁ DOKUMENTACE ČI JINÉ MATERIÁLY Vnitřní předpisy týkající se vedení a skladování zdravotnické dokumentace a její kontroly. Auditoři si předem vyţádají vzorek uzavřené zdravotnické dokumentace. CO SE BUDE DÍT Při vlastní kontrole uzavřené dokumentace budou auditoři mít k dispozici vyplněné formuláře ke kontrole vybraných chorobopisů (viz níţe). Společně s příslušnými pracovníky zkontrolují, zda jsou poţadované údaje v dokumentaci uvedeny. CAVE: Kontrola vedení zdravotnické dokumentace je proces, který probíhá na uzavřené i otevřené dokumentaci nálezy se při ukončení šetření spojují 10

11 vynikající výsledek kontroly uzavřené dokumentace nemusí tedy být sám o sobě zárukou úspěchu. Ochrana osobních údajů pacientů se zajistí jednak závazkem mlčenlivosti v dohodě se SAK, o.p.s., dále pak vyţádáním souhlasu pacientů při kontrole otevřené zdravotnické dokumentace u uzavřené dokumentace pracovník nemocnice můţe zajistit nepřístupnost identifikace pacienta (např. zakrytím citlivých údajů v dokumentaci). Lze rovněţ v obecném souhlasu s přijetím do zdravotnického zařízení souhlas pacienta s nahlíţením auditorů v rámci procesu kontinuálního zvyšování kvality péče uvést analogicky k souhlasu s nahlíţením osob připravujících se na zdravotnické povolání. Formulář pro uzavřenou kontrolu zdravotnické dokumentace, návod k pouţití: Účel formuláře: Účelem tohoto formuláře je zjistit a zdokumentovat dodrţování standardů, které se vztahují na zdravotnické dokumentace. Formulář lze vyuţít pro průběţnou kontrolu zdravotnické dokumentace v zařízení je moţno sledované poloţky měnit tak, jak se mění poţadavky stanovené vnitřními předpisy zařízení. Kontrolní postup: Do horní části formuláře napište číslo kontrolovaného chorobopisu. Poloţky formuláře vyplňujte tuţkou pro případ, ţe by v procesu kontroly vedeném členem auditorského týmu bylo třeba provádět nějaké změny. Vyplňte sloupec týkající se relevance daného standardu vzhledem ke kontrolované zdravotnické dokumentaci. Tak například pacient, u něhoţ nebyl proveden výkon v anestézii, nebude mít v dokumentaci operační protokol či záznam o anestézii. Použití formuláře v rámci akreditačního šetření: Na úvod prvního dne šetření vysvětlí vedoucí auditorského týmu obsah a funkci formuláře a popíše průběh kontrolního postupu. Tým auditorů dodá seznam chorobopisů, či ambulantních karet, které budou kontrolovány později v rámci pohovoru o zdravotnické dokumentaci. Zvolené chorobopisy (ambulatní karty) odpovídají běţným typům pacientů zařízení. K výběru zdravotnické dokumentace vyuţije vedoucí auditorského týmu informace uvedené v ţádosti o akreditaci nebo v dalších dokumentech. Auditorský tým téţ oznámí termín, do kdy bude příslušná dokumentace vybrána. Vedení zařízení vybere pracovníky, kteří provedou kontrolu vybrané zdravotnické dokumentace. V průběhu pohovoru o zdravotnické dokumentaci předloţí kaţdý pověřený pracovník auditorům výsledky své kontroly přidělené dokumentace. 11

12 Auditoři zhodnotí přesnost kontroly provedené pracovníky nemocnice a provede případné nutné změny v informacích o dodrţování standardů. Auditoři potom spojí vyplněné formuláře a ohodnotí dodrţování příslušných standardů. Vedoucí auditor si vyplněné formuláře ponechá jako materiál na podporu výsledků šetření. 12

13 Číslo chorobopisu/ambulantní dokumentace Formulář pro kontrolu uzavřené zdravotnické dokumentace SAK, o.p.s. Číslo Poţadavky na dokumentaci standardu 1. 8 Příslušně kvalifikovaný personál u pacienta stanovil medicínské, ošetřovatelské, psychologické a sociální potřeby do 24 hod. po přijetí a to v míře odpovídající charakteru oddělení Pacient má provedeno a řádně zdokumentováno vstupní ošetřovatelské vyšetření ošetřující sestrou do 24 hodin po přijetí /11 Pacient (ambulantní i hospitalizovaný) má provedeno a řádně zdokumentováno kompletní vyšetření (anamnéza + fyzikální nález) ošetřujícím lékařem do 24hod. po přijetí Dokumentace pacienta obsahuje veškeré vnitřním předpisem a legislativou stanovené formální a věcné náleţitosti Při kaţdé změně směny sester je předání pacienta na oddělení provedeno kvalifikovanou sestrou - kvalifikované sestře, současně se záznamem v ošetřovatelské dokumentaci Pacient, u kterého je plánován diagnostický či terapeutický výkon v celkové anestesii, musí mít předoperační vyšetření a předanestetické vyšetření v rozsahu metodického doporučení České společnosti anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny a v rozsahu stanoveném vnitřním předpisem nemocnice/oddělení. Standard je pro chorobopis relevantní Dokumentace poţadavku standardu je přítomna ANO NE ANO NE

14 7. 17 Pro pacienta je na začátku hospitalizace písemně vyhotoven plán diagnostické, léčebné a ošetřovatelské péče V dokumentaci pacienta je pravidelně písemně vyhotovována epikríza s frekvencí a věcným obsahem stanovenými pro kaţdé oddělení U pacienta jsou během anestézie a po ní monitorovány základní vitální funkce Operační protokol je vypsán bez zbytečného odkladu po operaci, obsahuje jméno operatéra, asistenta, nálezy, uţitý postup, zvláštnosti a případné komplikace průběhu Pooperační dokumentace u pacient obsahuje informace o ţivotně důleţitých funkcích, stavu vědomí, medikaci (včetně podaných infuzí), o aplikaci krve a krevních derivátů a všech komplikacích a jiných závaţných okolnostech Léky jsou pacientům předepsány způsobem uvedeným ve vnitřním předpisu nemocnice Léky jsou pacientovi předepsány osobami, které k tomu mají podle vnitřního předpisu oprávnění Léky jsou pacientovi podávány způsobem uvedeným ve vnitřním předpisu nemocnice včetně označení podání či nepodání předepsaného léku Strava je pacientovi ordinována způsobem uvedeným ve vnitřním předpisu nemocnice Propouštěcí zpráva (předběţná nebo definitivní) pacienta je vyhotovena v den propuštění, její rozsah a náleţitosti odpovídají vnitřnímu předpisu Pacient překládán do jiného zdravotnického zařízení je při překladu vybaven překladovou zprávou, jejíţ rozsah a náleţitosti odpovídají vnitřnímu předpisu. 14

15 V dokumentaci pacienta je údaj o tom, ţe byl poučen o svých právech Informovaný souhlas byl odebrán v souladu s vnitřním předpisem zařízení a sepsal jej s pacientem příslušně způsobilý pracovník /44 Dokumentace obsahuje důkazy o tom, ţe pacient byl přiměřeně informován/edukován tak, aby se mohl podílet na rozhodování o poskytnuté péči a na péči samotné Pouţití omezovacích prostředků u pacienta je (včetně provedených vyšetření) dokumentováno v souladu s vnitřním předpisem. 15

16 4) Kontrola osobních spisů ÚČEL Účelem tohoto pohovoru je zhodnotit postupy daného zařízení uţívané při zapracování zaměstnanců a při stanovení odborných kompetencí i hodnocení pracovníků. Tato část šetření se dále zaměřuje na způsob vedení personální agendy zejména s ohledem na jasné stanovení a kontroly odborných kompetencí pracovníků pečujících o pacienty. MÍSTO Místnost dle rozhodnutí vedení nemocnice ZÁSTUPCI ZAŘÍZENÍ ÚČASTNÍCÍ SE KONTROLY Vedoucí personálního oddělení Náměstek pro zdravotní péči Hlavní sestra AUDITOŘI Lékaři auditor-lékař Střední a ostatní zdravotnický personál auditor-sestra Ostatní nemocniční personál Administrátor a/nebo auditor-sestra HODNOCENÉ STANDARDY NEBO JINÉ PROJEDNÁVANÉ ZÁLEŢITOSTI Kapitola VII. - Standardy řízení lidských zdrojů POTŘEBNÁ DOKUMENTACE ČI JINÉ MATERIÁLY Vnitřní předpisy týkající se řízení lidských zdrojů, personální politiky a kontroly kvalifikace personálu. V rámci auditu metodikou STOPAŘ zaznamenává jedna z osob provázejících auditory jména všech pracovníků, s nimiţ auditor hovoří. Auditoři průběţně vybírají jména pracovníků, jejichţ osobní spisy budou předloţeny v rámci kontroly. JAK SE PŘIPRAVIT Zařízení by mělo během prvního dne auditu v rámci kontroly písemných dokumentů dodat seznam veškerého personálu. Seznam by měl obsahovat jméno pracovníka, pracovní zařazení, datum přijetí, konkrétní pracoviště. CO SE BUDE DÍT Během kontroly auditoři posuzují, zda v osobních spisech zaměstnanců jsou zaloţeny doklady o odborné a specializované způsobilosti daného pracovníka

17 (nebo jejich kopie), případně (u nezdravotnických pracovníků) analogické doklady. Součástí kontroly je posouzení doloţeného průběhu adaptačního procesu pracovníků, stanovené náplně práce a aktuálních odborných kompetencí. Prověřuje se např. kompetence k výkonu uvedenému v dokumentaci pacienta apod. 17

18 5) Prohlídka areálu zařízení ÚČEL Účelem prohlídky zařízení je posoudit plnění standardů i národní legislativy (viz Kapitola VI. Standardy podmínek poskytované péče) týkající se: stavu budovy či budov, kde je zařízení umístěno, zejména těch, ve kterých probíhá péče o pacienty zdravotnických technologií bezpečí pacientů, personálu a návštěvníků nemocnice (včetně protipoţárních opatření) prevence nemocničních nákaz MÍSTO auditorem vybraná místa v zařízení, lůţková a ambulantní oddělení a další oblasti, včetně centrálního příjmu, kuchyně, lékárny, centrální sterilizace, skladů, prostory odpadového hospodářství, prádelny a elektrocentrály. Doporučuje se prohlídku začít v nejvyšších podlaţích a postupně postupovat do niţších podlaţí. Auditor se zaměří na to, zda jsou chodby a cesty vedoucí k nouzovým východům označené a volné pro bezpečné opuštění budovy v případě nutnosti. ZÁSTUPCI ZAŘÍZENÍ ÚČASTNÍCÍ SE ŠETŘENÍ Správce zařízení, nebo pracovník s podobnou pracovní náplní Bezpečnostní technik (je-li zaměstnancem zařízení) Vedoucí příslušných pracovišť, nebo jejich zástupci (kdyţ je auditor přítomen na jejich pracovišti) AUDITOŘI Administrátor (případně auditor-lékař a/nebo auditor-sestra, pokud v týmu administrátor není) HODNOCENÉ STANDARDY NEBO JINÉ PROJEDNÁVANÉ ZÁLEŢITOSTI VI. Standardy podmínek poskytované péče VII. Standardy řízení lidských zdrojů X. Standardy protiepidemických opatření Související legislativa POTŘEBNÁ DOKUMENTACE ČI JINÉ MATERIÁLY Výsledky kontrol a případný plán odstraňování nedostatků dle standardu č. 47. Vnitřní předpisy, které se týkají bezpečností a ochrany zdraví pří práci, poţární poplachové směrnice, evakuační řád, výsledky kontrol státního poţárního dozoru, popis likvidace odpadů, přehled kontrol 18

19 zdravotnických technologií, plán kontrol náhradního zdroje a výsledky těchto testování. Výsledky vnitřních auditů zaměřených na bezpečí prostředí provedených na pracovištích zařízení a výsledky auditů nezdravotnických pracovišť. CO SE BUDE DÍT Před samotnou prohlídkou zkontrolují auditoři zpracované vnitřní předpisy a bezpečnostní plány včetně plánu odstraňování závad. Poté auditoři navštíví jednotlivé části zařízení. Při prohlídce zařízení se auditoři zaměřují na to, jak zařízení zajišťuje bezpečné podmínky pro poskytování zdravotní péče i pro bezpečí všech osob v areálu. Kontroluje se, zejména zda nejsou přítomny stavební nedostatky (nezakryté části elektroinstalace, bezbariérové přístupy), dále zda jsou volné evakuační cesty a funkční protipoţární opatření, jak je zajištěna ochrana areálu zařízení (včetně identifikace pracovníků zařízení a dalších osob, které se na péči o pacienty podílejí). POZNÁMKA: V rámci některých agend při šetření mohou dva auditoři navštěvovat různá místa v objektu nemocnice zároveň. Nemocnice by měla připravit zaměstnance, kteří budou auditory během prohlídky provádět a případně jim asistovat. Auditoři navštíví následující pracoviště, v nichţ neprobíhá péče o pacienty: Kotelna Náhradní elektrický zdroj Centrální sklad Prádelna Kuchyň Prostory pro skladování kyslíku Místnosti označené jako rizikové, jako jsou šatny, místnosti pro skladování čistého a špinavého prádla a místnosti pro skladování medicinálních plynů Vývody šachet pro odhazování odpadků a špinavého prádla Vybrané klinické oddělení JAK SE PŘIPRAVIT Před šetřením by si měli vedoucí pracovníci a správce zařízení přečíst příslušné standardy. Správce zařízení by měl projít všechny objekty, zkontrolovat všechna zařízení podle příslušných standardů a pokusit se upravit moţné nedostatky ještě před šetřením. Pracovníci zařízení by měli znát relevantní zákony, předpisy a poţadavky na prohlídky zařízení. Zástupci zařízení by měli být schopni ukázat auditorům, jakým způsobem jsou jejich vnitřní předpisy týkající se správy zařízení implementovány - například, jak je skladován a likvidován nebezpečný materiál. 19

20 Zařízení by se mělo před započetím šetření ujistit, ţe všechny zdravotnické přístroje jsou inventarizovány, mají platné technické kontroly, jsou správně otestovány a udrţovány a ţe je toto všechno řádně zdokumentováno. Na pracovištích, kde jsou přístroje umístěny, musí být návody k pouţití v češtině a dále seznam osob, které byly pro práci s ním a tedy s přístrojem mohou pracovat. Zařízení by mělo mít pro potřeby auditorů během prohlídky objektů připraveny následující pomůcky: svítilnu, univerzální klíč, ţebřík (k nahlédnutí za podhledy). Pokud jsou některé výše uvedené činnosti prováděny dodavatelsky, návštěva se prostor, v nichţ se činnosti provozují, netýká zařízení však musí doloţit dodavatelskou smlouvu, ve které jsou uvedeny podmínky provozování konkrétních činností včetně zajištění jejich bezpečí. 20

21 6) Metodika STOPAŘ Metodika STOPAŘ je základním nástrojem pro akreditační šetření SAK ve zdravotnickém zařízení. Jedná se o postup, který má stopovat péči poskytnutou pacientům, její návaznost a s ní související činnosti (např. údrţba technologií, úklid apod.). Metodikou STOPAŘ se posuzuje systém poskytování zdravotní péče v daném zařízení konkrétním (auditorem vybraným) pacientům s pouţitím otevřené zdravotnické dokumentace, rozhovoru s pracovníky daného oddělení i s pacientem samotným (pokud je to moţné). Auditoři hodnotí vzájemné vztahy mezi jednotlivými pracovišti zařízení (klinickými i neklinickými), mezi různými programy nemocnice a mezi specializovanými týmy. Při auditu se hodnotí funkčnost a účinnost zavedených procesů a zjišťují jejich případné problémy. Auditoři si ke stopování vyberou pacienty z předloţeného seznamu aktuálně hospitalizovaných. Obvykle se vybírají pacienti, kterým bylo poskytnuto více druhů a forem zdravotní péče (např. pacient akutně přijatý cestou urgentního příjmu, operovaný, pak hospitalizovaný na pracovišti intenzívní či resuscitační péče, dále na standardním oddělení a posléze na pracovišti rehabilitačním). Další kritéria pro výběr pacientů jsou m.j. následující: pacienti s nejčastějšími diagnózami ošetřovanými v daném zařízení; pacienti s infekčními onemocněními pacient, kterému byl proveden výkon v celkové anestezii pacienti léčeni postupy s vyšší mírou rizika (cytostatická léčba, radioterapie, intenzívní péče) pacienti přeloţení z jiného zařízení pacienti, u nichţ je na daný den či nazítří plánováno propuštění Výše uvedený výčet není úplný, výběr pacientů záleţí téţ na průběţných zjištěních během šetření a na charakteru navštíveného zařízení. V rámci akreditačního šetření sledují auditoři veškerou péči poskytnutou vybraným pacientům a postup při předávání pacientů mezi pracovníky zařízení a mezi jednotlivými pracovišti. Auditor obvykle stopování zahajuje na pracovišti, kde je pacient právě hospitalizován, odtud se přesouvá na předcházející pracoviště. Součástí šetření je stopování pacienta na pracoviště komplementu, kde byl on (resp. jeho biologický materiál) vyšetřen. Na rozdíl od klasického akreditačního šetření tudíţ v rámci metodiky STOPAŘ auditoři navštěvují některá pracoviště vícekrát neţ jednou. Součástí šetření je i zaznamenávání jmen osob, které o pacienta pečují či pečovaly a následné šetření jejich formalizovaných kompetencí (viz výše) i evidence přístrojů pouţívaných při péči o pacienty a prověření řádné péče o ně. Stopování pacienta zahrnuje obvykle následující činnosti: Posouzení zdravotnické dokumentace pacienta za přítomnosti osoby, která o pacienta pečuje (ošetřující lékař a ošetřující sestra). V této části šetření se 21

22 minimalizuje participace vedoucích pracovníků nemocnice i pracoviště. Auditor hovoří s dalšími pracovníky podílejícími se na péči o pacienta (např. s fyzioterapeutem, nutričním terapeutem apod.). Přímé pozorování péče poskytované pacientovi. Přímé pozorování podávání léčiv pacientovi. Přímé pozorování činností spojených s prevencí infekcí (např. mytí a dezinfekce rukou). Diskuse s pracovníky nemocnice o jejich participaci na systému řízení kvality a bezpečí (vyuţití indikátorů apod.) Pozorování prostředí, ve kterém se pacientům poskytuje péče z hlediska moţného rizika pro pacienty, pracovníky zařízení i ostatní osoby Pozorování postupů při evidenci a údrţbě prostředků zdravotnické techniky včetně dostupnosti údajů o tom, kteří pracovníci mohou jednotlivé přístroje obsluhovat Rozhovory s pacienty a jejich blízkými (pokud je to na místě a tyto osoby s tím souhlasí) ZÁSTUPCI NEMOCNICE ÚČASTNÍCÍ SE ŠETŘENÍ Vedoucí pracovníci posuzovaného oddělení a ostatní osoby odpovědné za péči o pacienty na daném pracovišti. AUDITOŘI Lékař Sestra Administrátor STANDARDY NEBO JINÉ AKREDITAČNÍ POŢADAVKY HODNOCENÉ PŘI NÁVŠTĚVĚ Všechny kapitoly standardů PODKLADY VYŢADOVANÉ PRO NÁVŠTĚVU Zdravotnická dokumentace pacientů aktuálně hospitalizovaných na daném oddělení. JAK SE PŘIPRAVIT Vedoucí pracovníci jednotlivých oddělení se musí seznámit s příslušnými standardy. Velmi přísně by měli posoudit, do jaké míry pracoviště, jeho vybavení a postupy uţívané při péči o pacienty standardům vyhovují. Před vlastním šetřením by se měly zavést nutné změny a zaměstnanci by měli být vyškoleni v postupech vyţadovaných standardy. Zaměstnanci by měli být informováni o tomi, co mohou očekávat při šetření. Toto lze nacvičit prováděním tzv. pseudoakreditací, aby zaměstnanci věděli, jaké otázky mohou při šetření očekávat. 22

23 Vzhledem k tomu, ţe auditoři budou při návštěvě posuzovat zdravotnickou dokumentaci, měly by se postupy pouţívané při vedení dokumentace porovnat s poţadavky standardů a vnitřních předpisů zařízení. Zaměstnanci by měli být vyškoleni k pečlivému dodrţování těchto standardů a souvisejících vnitřních postupů v zařízení. 23

24 7) Návštěva oddělení laboratorního komplementu ÚČEL Účelem této návštěvy je zhodnotit činnosti oddělení laboratorního komplementu zdravotnického zařízení. MÍSTO Oddělení laboratorního komplementu ZÁSTUPCI NEMOCNICE ÚČASTNÍCÍ SE ŠETŘENÍ Náměstek pro zdravotní péči Vedoucí oddělení laboratorního komplementu AUDITOŘI Lékař nebo administrátor HODNOCENÉ STANDARDY NEBO JINÉ PROJEDNÁVANÉ ZÁLEŢITOSTI Všechny kapitoly standardů, zejména pak kapitola III. Standardy péče o pacienty a Kapitola II. Standardy diagnostické péče Laboratorní komplement navštěvují auditoři v rámci stopování vzorků pacientů, kromě sledování konkrétního vzorku však posuzují i ostatní procesy zavedené v laboratoři, zejména procesy spojené s preanalytickou a postanalytickou fází, bezpečnost prostředí a dodrţování protiepidemických opatření. POTŘEBNÁ DOKUMENTACE ČI JINÉ MATERIÁLY Výsledky externí kontroly kvality, případně potvrzení o certifikaci metodik podle ISO. Vnitřní předpisy týkající se organizace laboratorních sluţeb v zařízení. Přehled laboratorních sluţeb s uvedením dostupnosti výsledků ve standardním a případně statimovém reţimu. Přehled laboratorních sluţeb zajišťovaných externími laboratořemi. Jsou-li nasmlouváni externí poskytovatelé některých sluţeb, smlouvy vztahující se k těmto sluţbám. CO SE BUDE DÍT Návštěva se bude skládat z těchto sezení: Sledování procesů spojených se stopovaným vzorkem Stručná diskuse s vedoucím oddělení o objemu a šíři poskytovaných sluţeb a o účelu návštěvy Prohlídka oddělení zaměřená na bezpečnost prostředí 24

25 Kontrola zpráv o sledování bezpečnosti práce v laboratořích a programech externí kontroly kvality Setkání s personálem JAK SE PŘIPRAVIT Důkladně se seznamte s příslušnými standardy. Vyškolte personál ve znalosti standardů a seznamte je s průběhem šetření. Zkontrolujte prostředí laboratoře s důrazem na jeho bezpečnost a dodrţování protipoţárních předpisů. Připravte příslušnou dokumentaci (viz výše). 25

26 8) Návštěva lékárny ÚČEL Účelem návštěvy lékárny je zhodnotit: Postup při skladování a expedici léků Postupy při přípravě léčiv, včetně chemoterapeutik a parenterální a enterální výţivy, je-li prováděna Přístup k informacím o léčivech a jejich přípravě Postup při pouţívání bezplatných vzorků léků Postup při zajišťování vzácnějších léků MÍSTO Lékárna, centrální sklad léků, konsignační sklad lékům apod. ZÁSTUPCI NEMOCNICE ÚČASTNÍCÍ SE ŠETŘENÍ Vedoucí lékárny a další zaměstnanci přímo se účastnící řízení lékárny nebo funkcí odehrávajících se v lékárně. AUDITOŘI Administrátor (auditor-lékař či sestra v případě, ţe v týmu administrátor není) HODNOCENÉ STANDARDY NEBO JINÉ PROJEDNÁVANÉ ZÁLEŢITOSTI V rámci této návštěvy mohou být hodnoceny všechny kapitoly standardů. POTŘEBNÁ DOKUMENTACE ČI JINÉ MATERIÁLY Záznamy lékárny (záznamy kontrol SÚKL a dalších orgánů) Provozní řád lékárny CO SE BUDE DÍT Úvodní rozhovor s odpovědným pracovníkem lékárny Orientace v lékárně za účasti vedoucích pracovníků Prohlídka lékárny Kontrola procesu hlášení neţádoucích účinků léčiv a sběru dat týkajících se klinického monitorování pouţívání léčiv JAK SE PŘIPRAVIT Důkladně se seznamte s příslušnými standardy. Vyškolte personál ve znalosti standardů a informujte jej o průběhu šetření. Zkontrolujte budovu, zda vyhovuje předpisům poţární bezpečnosti a manipulace s nebezpečnými materiály. 26

27 Zkontrolujte jakékoli záznamy o dodrţování standardů a vnitřních předpisů nemocnice. Zkontrolujte postupy uţívané při přípravě a vydávání léčiv. 27

28 9) Návštěva RDG pracoviště event. dalších pracovišť zobrazovacích metod ÚČEL Účelem této návštěvy je posoudit činnost RDG pracoviště event. dalších pracovišť zobrazovacích metod MÍSTO Příslušné pracoviště ZÁSTUPCI ZAŘÍZENÍ ÚČASTNÍCÍ SE ŠETŘENÍ Vedoucí pracoviště Vedoucí laborant, laborant pracoviště Zástupci odd. nukleární medicíny, pokud jsou součástí zařízení AUDITOŘI Auditor-lékař POTŘEBNÁ DOKUMENTACE ČI JINÉ MATERIÁLY Zprávy z externích kontrol oddělení (kontrolní zprávy SÚJB) Smlouvy s externími dodavateli sluţeb, pokud jsou nějaké HODNOCENÉ STANDARDY NEBO JINÉ PROJEDNÁVANÉ ZÁLEŢITOSTI Všechny kapitoly standardů, zejména pak kapitola III. Standardy péče o pacienty a Kapitola II. Standardy diagnostické péče RTG pracoviště navštěvují auditoři v rámci stopování vyšetření pacientů, kromě sledování konkrétního vyšetření však posuzují i ostatní procesy zavedené v laboratoři, zejména procesy spojené s hlášením výsledků vyšetření, bezpečnost prostředí a dodrţování protiepidemických opatření. CO SE BUDE DÍT Orientace na pracovišti za přítomnosti vedoucích pracovníků Setkání s personálem Kontrola zpráv o sledování radiační bezpečnosti a programů kontroly kvality Kontrola zdravotnické dokumentace Prohlídka oddělení Auditor zahájí návštěvu stručnou diskusí s vedoucími pracovníky jednotlivých sekcí či oddělení poskytujících radiologické a zobrazovací sluţby o oddělení a účelu návštěvy. 28

29 JAK SE PŘIPRAVIT Důkladně se seznamte se všemi příslušnými standardy. Vyškolte personál ve znalosti standardů a informujte jej o průběhu šetření. Zkontrolujte oddělení, zda jsou dodrţovány poţární předpisy a předpisy zajišťující bezpečnost pacientů (vybavení pro KPCR). Zkontrolujte zdravotnickou dokumentaci, zda odpovídá poţadavkům standardů a vnitřních předpisů zařízení. 29

30 10) Pohovor o řízení kvality a bezpečí zdravotní péče ÚČEL Účelem tohoto pohovoru je posoudit činnost osob odpovědných za řízení kvality a bezpečí zdravotní péče, seznámit se s daty sledovanými v zařízení a s jejich vyuţitím pro zvyšování kvality a bezpečí. MÍSTO Místnost pro auditory, případně jakákoli jiná místnost ZÁSTUPCI ZAŘÍZENÍ ÚČASTNÍCÍ SE ŠETŘENÍ Osoby odpovědné za řízení kvality a bezpečí Zástupce managamentu zařízení AUDITOŘI Minimálně jeden auditor POTŘEBNÁ DOKUMENTACE ČI JINÉ MATERIÁLY Výsledky sledovaných dat o kvalitě (indikátory kvality, spokojenost pacientů a personálu) Výsledky sledování neţádoucích událostí Výsledky vnitřních auditů HODNOCENÉ STANDARDY NEBO JINÉ PROJEDNÁVANÉ ZÁLEŢITOSTI Kapitola I. Řízení kvality a bezpečí CO SE BUDE DÍT Jednání můţe zahájit zástupce (zástupci) zařízení krátkou prezentací, (max. 10 minut), ve které auditory seznámí se spektrem sledovaných ukazatelů kvality a bezpečí, s vybranými výsledky a provedenými opatřeními. Následuje diskuse k přednesenému a k dalším oblastem řízení kvality, provádění vnitřních auditů a sběru a vyhodnocování neţádoucích událostí. Budou kladeny dotazy na konkrétní příklady pouţití zpětné vazby ke zvyšování kvality a bezpečí JAK SE PŘIPRAVIT Připravte si prezentaci v délce maximálně 10 minut Připravte tištěné podklady pro auditory, kde jsou uvedeny zásadní výsledky sledovaných dat a vnitřních auditů, příklady jejich vyuţití pro zlepšování apod. 30

31 11) Výstupní konference s vedením zařízení ÚČEL Účelem této konference je informovat vedení nemocnice o skutečnostech nalezených během šetření a vyjasnit případné interpretační problémy, ke kterým mohlo během šetření dojít. Auditoři nerozhodují o udělení akreditace, pouze předkládají kanceláři SAK zprávu, na základě které SAK rozhodnutí vydá. S předběţnou verzí této zprávy auditoři seznámí vedení zařízení. MÍSTO Dle rozhodnutí vedení zařízení ZÁSTUPCI NEMOCNICE ÚČASTNÍCÍ SE ŠETŘENÍ Ředitel nemocnice Náměstek pro zdravotní péči Hlavní sestra Další pracovníci dle výběru vedení nemocnice AUDITOŘI Celý tým HODNOCENÉ STANDARDY ČI JINÉ PROJEDNÁVANÉ ZÁLEŢITOSTI Nálezy šetření POTŘEBNÁ DOKUMENTACE ČI JINÉ MATERIÁLY Ţádné CO SE BUDE DÍT Auditoři zahájí konferenci a proberou následující záleţitosti: Účel konference Souhrn nálezů týkajících se dodrţování standardů SAK Diskuse o těch nálezech týkajících se dodrţování standardů, u nichţ se vyskytnou nějaké otázky či rozdíly názorů Obsah zprávy o provedeném šetření Případná doporučení pro zlepšení 31