2017 XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE

Transkript

1 2017 Neurologie pro praxi Neurol. praxi 2017; 18(Suppl C) ISSN ISBN XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE května 2017 Hotel International Brno Pořadatelé: společnost SOLEN, s. r. o., a časopis Neurologie pro praxi

2 OBJEVTE PEGYLOVANÝ INTERFERON OBJEVTE NOVÉ MOŽNOSTI PLEGRIDY je nový pegylovaný interferon pro léčbu relaps-remitentní RS u dospělých pacientů1 U přípravku PLEGRIDY byla potvrzena dlouhodobá účinnost po dobu až 4 let při doporučeném dávkování jedna subkutánní injekce každé 2 týdny1 PLEGRIDY významně snižuje roční četnost relapsů o 36% a významně snižuje progresi disability ve 24. týdnu o 54% ve srovnání s placebem1 KAŽDÉ 2 TÝDNY SUBKUTÁNNÍ INJEKCE ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU PLEGRIDY Název přípravku: Plegridy 63 mikrogramů injekční roztok v předplněném peru. Plegridy 94 mikrogramů injekční roztok v předplněném peru. Plegridy 125 mikrogramů injekční roztok v předplněném peru. Složení: Jedno 63/94/125mikrogramové předplněné pero obsahuje peginterferonum beta 1a 63/94/125 mikrogramů v 0,5 ml injekčního roztoku. Úplný seznam pomocných látek je uveden v SPC. Terapeutické indikace: Přípravek Plegridy je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 125 mikrogramů podaných subkutánně každé 2 týdny (14 dní). Je doporučováno, aby pacienti zahájili léčbu 1. dávkou 63 mikrogramů (den 0), ve 2. dávce zvýšili na 94 mikrogramů (den 14) a 3. dávkou dosáhli plné dávky 125 mikrogramů (den 28), a potom pokračovali s plnou dávkou každé dva týdny (14 dní). Doporučuje se, aby zdravotnický pracovník zacvičil pacienta ve správné technice samostatného podání subkutánní injekce za použití předplněného pera. Obvyklá místa podání subkutánní injekce jsou břicho, paže a stehno. Bezpečnost a účinnost přípravku Plegridy u dětí a dospívajících ve věku 0 až 18 let s roztroušenou sklerózou nebyly stanoveny. Předplněná pera jsou určena pouze na jedno použití. Kontraindikace: Hypersensitivita na přirozený nebo rekombinantní interferon beta nebo peginterferon nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Zahájení léčby během těhotenství. Pacienti se stávající těžkou depresí a/nebo sebevražednými myšlenkami. Zvláštní upozornění: Přípravek Plegridy má být podáván s opatrností u pacientů s depresivním onemocněním, závažnou poruchou funkce ledvin a jater, se záchvaty v anamnéze a u pacientů léčených antiepileptiky. Pokud se objeví závažné hypersenzitivní reakce, peginterferon beta 1a má být vysazen. U pacientů léčených přípravkem Plegridy byly pozorovány cytopenie, včetně vzácné závažné neutropenie a trombocytopenie. V souvislosti s přípravky obsahujícími interferon beta byly hlášeny případy trombotické mikroangiopatie (TMA) projevující se jako trombotická trombocytopenická purpura (TTP) nebo hemolyticko-uremický syndrom (HUS), včetně fatálních případů. Jestliže je diagnostikována TMA, je třeba okamžitě zahájit léčbu (a zvážit výměnu plazmy), přičemž se doporučuje okamžitě přerušit léčbu přípravkem Plegridy. Během léčby přípravky obsahujícími interferon beta byly hlášeny případy nefrotického syndromu spojeného s různými základními nefropatiemi. Je nutná rychlá léčba nefrotického syndromu a je třeba zvážit ukončení léčby přípravkem Plegridy. U pacientů užívajících interferon beta bylo hlášeno zhoršení srdečního onemocnění. Pacienti mohou proti přípravku Plegridy vyvinout protilátky. Interakce s jinými léčivými přípravky: Se zvýšenou pozorností je třeba postupovat při podávání přípravku Plegridy v kombinaci s léčivými přípravky, které mají úzký terapeutický index a jejichž clearance je ve větší míře závislá na jaterním cytochromu P450. Fertilita, těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musí používat vhodnou antikoncepci. Pokud pacientka otěhotní nebo plánuje otěhotnět během používání přípravku Plegridy, je zapotřebí zvážit přerušení léčby. Může existovat zvýšené riziko samovolného potratu. Vzhledem k možnosti závažných nežádoucích reakcí u kojených dětí je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo léčbu přípravkem Plegridy. Nejsou k dispozici žádné údaje o účincích peginterferonu beta-1a na fertilitu lidí. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Nežádoucí příhody související s CNS spojené s užíváním interferonu beta mohou ovlivnit schopnost pacientů řídit a obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Velmi časté: bolest hlavy, bolest svalů, bolest kloubů, chřipce podobné příznaky, horečka, zimnice, slabost; erytém, bolestivost a pruritus v místě podání. Časté: nauzea, zvracení, pruritus, hypertermie, bolest, zvýšení tělesné teploty, zvýšení alanin aminostransferázy, zvýšení aspartát aminotransferázy, zvýšení gama-glutamyl-transferázy, snížený hemoglobin, snížení počtu bílých krvinek, deprese; otok, pocit tepla, hematom, vyrážka, zduření, změna barvy a zánět v místě podání. U přípravků s interferonem beta byly hlášeny případy plicní arteriální hypertenze (PAH). Předávkování: V případě předávkování je možné pacienta hospitalizovat, aby mohl být sledován, a je třeba podávat vhodnou podpůrnou léčbu. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 C - 8 C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení: Balení k zahájení léčby: 1 x 63mikrogramové (1. dávka) a 1 x 94mikrogramové (2. dávka) předplněné pero. Balení k udržování léčby: Předplněná pera s obsahem 125 mikrogramů v balení po 2 nebo 6 kusech. Držitel rozhodnutí o registraci: Biogen Idec Limited, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Velká Británie. Reg. čísla: EU/1/14/934/002, EU/1/14/934/005. Způsob úhrady a výdeje: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění jako zvláš účtovaný léčivý přípravek (ZULP). Datum revize textu: 12/2016. Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku. Biogen (Czech Republic) s.r.o. Na Pankráci 1683/127, Praha 4 tel.: , fax: , Reference: 1. SPC Plegridy PE-CZ-0017a leden 2016

3 XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE května 2017 Hotel International Brno TIRÁŽ XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE května 2017 Hotel International Brno Neurologie pro praxi 2017 Pořadatel společnost SOLEN, s. r. o., a časopis Neurologie pro praxi Prezident akce prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA Neurol. praxi 2017; 18(Suppl C) ISSN ISBN XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE května 2017 Hotel International Brno Organizátor SOLEN, s.r.o., Lazecká 297/51, Olomouc Kontaktní osoba: Mgr. Jitka Nováková, , novakova@solen.cz Programové zajištění: Mgr. Zdeňka Bartáková, , bartakova@solen.cz Grafické zpracování a sazba: SOLEN, s.r.o., Lucie Šilberská Ohodnocení Účast je v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena 12 kredity pro lékaře. Pořadatelé: společnost SOLEN, s. r. o., a časopis Neurologie pro praxi Supplementum C Neurologie pro praxi Citační zkratka: Neurol. praxi 2017; 18(Suppl C). ISBN , ISSN Vydal: Solen, s.r.o., IČ

4 PROGRAM XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE / Program / čtvrtek 18. května SLAVNOSTNÍ ZAHÁJENÍ prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA PSYCHOGENNÍ FUNKČNÍ PORUCHY Odborná garantka MUDr. Tereza Serranová, Ph.D. Funkční poruchy hybnosti MUDr. Tereza Serranová, Ph.D. Fyzioterapie u funkčních poruch hybnosti Bc. Dana Fialová, MUDr. Tereza Serranová, Ph.D SATELITNÍ SYMPOZIUM SPOLEČNOSTI SANOFI GENZYME Význam spolupráce ambulantních neurologů s centry pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění Předsedající prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D. Význam spolupráce ambulantního neurologa s centrem pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D. Dlouhodobé zkušenosti s teriflunomidem MUDr. Michal Dufek, Ph.D. Zkušenosti s léčbou pacientů s roztroušenou sklerózou alemtuzumabem a teriflunomidem ve FN Olomouc MUDr. Zuzana Matejčíková PŘESTÁVKA KOGNITIVNÍ PROJEVY INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ Odborný garant doc. MUDr. Robert Rusina, Ph.D. Gastrointestinální a jaterní onemocnění doc. MUDr. Robert Rusina, Ph.D. Kognitivní poruchy u vybraných revmatických systémových onemocnění MUDr. Kateřina Storey, Ph.D., Mgr. Silvie Johanidesová, MUDr. Jolana Marková Endokrinologická a renální onemocnění Mgr. Eva Bolceková, Ph.D SATELITNÍ SYMPOZIUM SPOLEČNOSTI Biogen (Czech Republic) s.r.o. Odborný garant prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D. Je místo pro nové léky v terapii roztroušené sklerózy? (Plegridy: vysoce dávkovaný interferon s podáním 1 za 2 týdny; Zinbryta: účinná monoklonální protilátka) MUDr. Michal Dufek, Ph.D OBĚDOVÁ PŘESTÁVKA, JEDNÁNÍ UŽŠÍ REDAKČNÍ RADY NEUROLOGIE PRO PRAXI NEMOCI MOTORICKÝCH NEURONŮ Odborný garant MUDr. Radim Mazanec, Ph.D. Amyotrofická laterální skleróza současné trendy MUDr. Eva Vlčková, Ph.D. Primární laterální skleróza a fokální formy ALS doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc. Bulbospinální svalová atrofie (Kennedyho choroba) MUDr. Petr Ridzoň Hereditární motorické neuropatie MUDr. Radim Mazanec, Ph.D VARIA Přínos kyseliny alfa-lipoové v léčbě neuropatické bolesti MUDr. Lenka Klimešová Možnosti využití adaptogenů při zvládání stresu PharmDr. MVDr. Vilma Vranová, Ph.D. Jak léčit depresi u pacientů se somatickými komorbiditami? doc. MUDr. Jiří Masopust, Ph.D. Diagnostika roztroušené sklerózy kazuistiky MUDr. Petra Praksová, Ph.D PŘESTÁVKA Z HISTORIE NEUROLOGIE Oliver Sacks ( ) prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc IP SOUTĚŽNÍ BLOK KAZUISTIK Odborní garanti doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D., prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD. Opakovaná intravenózní trombolýza u pacienta s ischemickou cévní mozkovou příhodou v karotickém povodí MUDr. Ing. David Černík, MBA, MUDr. Filip Cihlář, Ph.D., doc. MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., FESO Opakovaná trombektomie při okluzi a. cerebri media během 20 hodin u pacienta s recidivující ischemickou cévní mozkovou příhodu MUDr. David Franc, doc. MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., FESO Afantázia ako manifestujúci sa príznak cievnej mozgovej príhody MUDr. Martin Karlík, PhD., MUDr. Veronika Lengvarská, MUDr. Igor Straka, Mgr. Petra Brandoburová, PhD., prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD. Oboustranná intraokulární neuritida jako paraneoplastický syndrom MUDr. Petra Divišová, MUDr. Michaela Kaiserová, Ph.D., prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. Nečekaný vývoj akutní cefaley MUDr. Jana Horáková, MUDr. Pavel Ressner, Ph.D., doc. MUDr. Michal Bar, Ph.D. Fluktuující kognitivní deficit MUDr. Jan Bardoň, MUDr. Tereza Bartoníková, MUDr. Michaela Kaiserová, Ph.D., prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., PhDr. Tereza Štecková, Ph.D., MUDr. Kristýna Vrbová, Mgr. Magdaléna Šmídová Raritná forma chronickej meningitídy MUDr. Alice Kušnírová, MUDr. Marek Krivošík, MUDr. Ľubica Procházková, PhD., MUDr. Gabriela Timárová, PhD., prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD května 2017 / XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE

5

6 PROGRAM XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE / Od Creutzfeldtova-Jakobova choroba MUDr. Iva Nachmilnerová, MUDr. Petr Hon, MUDr. Monika Škutová, doc. MUDr. Michal Bar, Ph.D. Demence s Lewyho tělísky s klinickým obrazem sporadické Creutzfeldt-Jacobovy choroby MUDr. Eva Pešlová, prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D., prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D. Atypický parkinsonizmus s mutací genů FBX7 a VPS35 s patologickým obrazem s Lewyho tělísky MUDr. Tereza Bartoníková, doc. Mgr. Radek Vodička, Ph.D., MUDr. Kateřina Menšíková, Ph.D., doc. RNDr. Radek Vrtěl, Ph.D., MUDr. Marek Godava, prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., MUDr. Pavel Otruba, MBA, MUDr. Michaela Kaiserová, Ph.D., MUDr. Miroslav Vaštík, MUDr. Lenka Mikulicová, MUDr. Sandra Kurčová, MUDr. Petr Jugas, MUDr. Josef Ovečka, MUDr. Ludmila Šáchová, MUDr. František Dvorský Wernickeho encefalopatie MUDr. Petra Plachá, MUDr. Tomáš Dorňák, Ph.D., prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. Úskalia v diagnostike neuromyelitis optica MUDr. Igor Straka, MUDr. Darina Petrleničová, PhD., MUDr. Martin Karlík, PhD., prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD. Anti-NMDA encefalitida? Věci nejsou vždy tím, čím se zdají MUDr. Barbora Sklenárová, MUDr. Irena Doležalová, Ph.D. Encefalitida s protilátkami proti NMDA-receptorům MUDr. Michaela Tomečková, MUDr. Ondřej Horák, doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D. SPOLEČENSKÝ VEČER V HOTELU INTERNATIONAL V RESTAURACI LUCULLUS Program / pátek 19. května AUTOIMUNITNÍ ONEMOCNĚNÍ PERIFERNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU Odborný garant doc. MUDr. Peter Špalek, PhD. Akútna polyradikuloneuritída GBS MUDr. František Cibulčík, PhD. Chronická zánětlivá demyelinizační neuropatie prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc. Multifokálna motorická neuropatia doc. MUDr. Peter Špalek, PhD SATELITNÍ SYMPOZIUM SPOLEČNOSTI Novartis s.r.o. Roztroušená skleróza pacient a systém, pacient a léčba Předsedající MUDr. Olga Zapletalová Pacient s roztroušenou sklerózou v současném systému MUDr. Michal Dufek, Ph.D. Léčba roztroušené sklerózy ve 21. století a její bezpečnost MUDr. Pavel Hradílek, Ph.D PŘESTÁVKA SATELITNÍ SYMPOZIUM SPOLEČNOSTI ROCHE s.r.o. Monoklonální protilátky v léčbě roztroušené sklerózy MUDr. Pavel Hradílek, Ph.D SATELITNÍ SYMPOZIUM SPOLEČNOSTI Eisai GesmbH organizační složka Když léčba epilepsie není jednoduchá klinické úvahy prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc. Perampanel praktické zkušenosti MUDr. Jitka Kočvarová PŘEDÁNÍ CENY ARNOLDA PICKA ZA ROK 2016, PREZENTACE VÍTĚZNÉ PRÁCE OBĚDOVÁ PŘESTÁVKA, JEDNÁNÍ REDAKČNÍCH RAD NEUROLOGIE PRO PRAXI IP KONTROVERZE Periradikulární terapie při bolesti páteře arbiter prof. MUDr. Egon Kurča, PhD. PRO MUDr. Jan Hemza, Ph.D. (Biomech), Ph.D. (Surg.), MPA PROTI MUDr. Miloslav Dvorák, PhD. Léčba u akutní polyradikuloneuritidy arbiter doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc. Plazmaferéza MUDr. Petr Hon IVIG MUDr. František Cibulčík, PhD Normotenzní hydrocefalus správná diagnostika a následná léčba MUDr. Štefan Reguli Satelitní sympozium společnosti DESITIN PHARMA, spol. s r.o. Léčba spasticity vysokými dávkami botulotoxinu A je účinná a bezpečná prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc PŘESTÁVKA NEUROONKOLOGIE Odborný garant doc. MUDr. Radim Jančálek, Ph.D. WHO klasifikace nádorů CNS 2016 přehled změn prof. MUDr. Markéta Hermanová, Ph.D. Úloha radiologa v diagnostice a sledování intrakraniálních nádorů MUDr. Martin Bulik Chirurgické aspekty léčby nitrolebních nádorů MUDr. Zdeněk Mackerle Komplexní onkologická léčba nejčastějších primárních mozkových nádorů MUDr. Tomáš Kazda LOSOVÁNÍ ANKETY, ZÁVĚR SYMPOZIA IP interaktivní přednáška Změna programu vyhrazena května 2017 / XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE

7 U roztroušené sklerózy je každé spojení rozhodující Jak významnou roli hrají B-buňky v aktivitě nemoci u roztroušené sklerózy? Roche s.r.o., Futurama Business Park Bld F, Sokolovská 685/136f, Praha 8, Česká republika tel.: , prague.info@roche.com, CZ/NEUR/0217/0003

8 PSYCHOGENNÍ FUNKČNÍ PORUCHY Psychogenní funkční poruchy odborná garantka MUDr. Tereza Serranová, Ph.D. čtvrtek / 18. května 2017 / hod. Funkční poruchy hybnosti MUDr. Tereza Serranová, Ph.D. Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Funkční poruchy hybnosti (FPH), přestože jsou častým důvodem návštěv u neurologa, jsou považované za obtížně diagnostikovatelné i léčitelné. Klinicky jsou charakterizované především inkogruencí s organickým onemocněním (měnlivými hybnými vzorci, které se neshodují s typickými projevy hybné poruchy způsobené organickým neurologickým onemocněním) a inkonzistencí (distraktibilitou nebo ovlivnitelností nefyziologickými manévry). Patofyziologie FPH je zatím stále málo známá. V minulosti zdůrazňovaná kauzální role psychických faktorů byla zpochybněna a v současné době se přikláníme k neurobiologickému modelu jejich vzniku, který vychází z recentních epidemiologických, neurofyziologických, funkčně zobrazovacích studií. Diagnóza FPH by již neměla spočívat ve vyloučení organických příčin ani odhalení psychologických faktorů či psychiatrických komorbidit, ale má být založena na nálezu charakteristických klinických projevů inkonzistence a inkongruence pomocí specifických klinických zkoušek. Bizarní nebo atypické hybné vzorce se ovšem mohou vyskytovat i u organických onemocnění. U funkčního třesu a myoklonu může pomoci neurofyziologické vyšetření. Pomocná vyšetření by měla být provedena v rámci diferenciální diagnostiky pokud možno rychle, bez zbytečného opakování. Z hlediska prognózy je právě rozhodující časné stanovení diagnózy a její přijetí pacientem. Klíčová je úloha neurologa, který stanovuje a sděluje pozitivní diagnózu a řídí léčebný postup. Léčebné postupy je nutné individualizovat, nicméně vždy je pro úspěšné vedení terapie důležité vysvětlení funkční povahy obtíží. To zahrnuje i demonstraci distraktibility motorických projevů a zdůraznění jejich potenciální reverzibility. Fyzioterapie, jejíž účinnost již byla prokázána, je vhodnou metodou první volby u většiny pacientů. Psychiatrická a psychologická intervence je vhodná zejména u pacientů se známou psychiatrickou komorbiditou nebo psychologickými faktory ovlivňujícími tíži příznaků. U pacientů, u kterých tyto postupy nevedou ke zlepšení, bychom měli využít multidisciplinární přístup případně za hospitalizace. V současnosti ovšem v ČR pracoviště schopná poskytnout pacientům s FPH komplexní péči prakticky neexistují. Fyzioterapie u funkčních poruch hybnosti Bc. Dana Fialová, MUDr. Tereza Serranová, Ph.D. Neurologická klinika a Centrum klinickych neurověd, Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Fyzioterapie má dnes klíčovou úlohu v multidisciplinárním managementu funkčních poruch hybnosti (FPH). Pro většinu pacientů je fyzioterapie dobře přijímanou a dle narůstající evidence i účinnou léčebnou metodou. Současná doporučení zahrnují obecné postupy a specifické techniky, které se osvědčily dle dosavadních studií a zkušeností z předních pracovišť. Klíčové je poučení pacienta o funkční povaze obtíží s demonstrací normalizace hybných vzorců během automatických a reflexních pohybů a odvádění pozornosti. Obecné postupy spočívají zejména ve využití automatických pohybů a práci s abnormální pozorností. Důraz klademe také na management únavy a bolesti, které mohou být významnou překážkou intenzivnějšího cvičení, a často je třeba se jim přizpůsobovat. Základním krokem je proto zavedení režimových opatření, května 2017 / XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE

9 REBIF STÁLE V POHYBU. 1-8 Více než 20 let zkušeností z klinických studií a každodenní praxe udržují Rebif stále v kurzu. 1-4 Refe rence: e: 1. PRISMS Study Group. Lancet. 1998;352(9 52(9139) 139): PRISM SSt Study Grou oup. N euro logy ;501;5 6(12): Kappos L, et al. Neurolo logy ;67(6):9 6): Kappos L, et al. J Ne urol Neu rosurg Psych iatry. 2015; 0: Schwid S, et a l. Clin Ther ;2 9(9) 9): Rebif.EU sum mary of prod uct characte acte rist stics. Jul y S 7. SPECT RIMS Stud y Group. Neurolo ology ;56: Ve Veugel ugelers ers P, et al..mu lt Scler cler. 2009;1 09;1 5(11); Zkrácená informace o přípravku Rebif (interferonum beta-1a) Název přípravku a složení: Rebif injekční roztok v předplněné injekční stříkačce obsahuje 22 μg (6 MIU) nebo 44 μg (12 MIU) interferonu beta 1a v jedné injekční stříkačce, Rebif 8,8 μg + Rebif 22 μg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce, balení k zahájení léčby, obsahuje 8,8 μg (2,6 MIU) či 22 μg (6 MIU) v předplněné injekční stříkačce, Rebif 22 μg/0,5 ml injekční roztok v zásobní vložce obsahuje 66 μg (18 MIU) interferonum beta-1a v 1,5 ml roztoku, Rebif 44 μg/0,5 ml injekční roztok v zásobní vložce obsahuje 132 μg (36 MIU) interferonum beta-1a v 1,5 ml roztoku. Indikace: Rebif je určen k léčbě pacientů s relabující roztroušenou sklerózou (RS). V klinických studiích byl tento stav charakterizován dvěma či více relapsy během uplynulých dvou let. Účinnost dosud nebyla prokázána u pacientů trpících sekundárně progresivní roztroušenou sklerózou probíhající bez relapsů. Rebif o síle 44 μg je také indikován k léčbě pacientů s jednou demyelinizační příhodou s aktivním zánětlivým procesem, pokud byly vyloučeny jiné diagnózy, a jestliže u nich hrozí vysoké riziko vzniku klinicky definitivní roztroušené sklerózy. Nežádoucí účinky: Velmi časté: neutropenie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, bolest hlavy, chřipkový syndrom, reakce v místě vpichu, asymptomatické zvýšení transamináz. Ostatní nežádoucí účinky byly hlášeny v nižších frekvencích. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka přípravku Rebif je 44 μg třikrát týdně. Nižší dávka 22 μg třikrát týdně se doporučuje u pacientů, kteří by dle názoru ošetřujícího lékaře nesnášeli vyšší dávku. Zahajovací balení přípravku Rebif odpovídá potřebám pacienta na první měsíc léčby. Podání je subkutánní. Kontraindikace: Zahájení léčby v době těhotenství, přecitlivělost na přirozený nebo rekombinantní interferon beta nebo na jakoukoli další složku přípravku, těžké depresivní poruchy a/nebo sebevražedné tendence. Těhotenství a kojení: Pacientky plánující těhotenství a pacientky, které otěhotní během léčby přípravkem Rebif, by měly být upozorněny na potenciální riziko a mělo by být zváženo ukončení léčby. Kvůli potenciálním vážným nežádoucím účinkům u kojenců by mělo být rozhodnuto, zda ukončit kojení nebo léčbu přípravkem Rebif. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 C - 8 ºC). Chraňte před mrazem. Pro používání doma můžete vyjmout Rebif z chladničky a uchovávat při teplotě do 25 C jednorázově po dobu až 14 dní. Rebif musí být poté vrácen do chladničky. Velikost balení: Na českém trhu je dostupný Rebif v balení po 12 předplněných stříkačkách, balení k zahájení léčby po 6 a 6 předplněných stříkačkách a Rebif v balení po 4 zásobních vložkách. Registrační čísla: EU/1/98/063/003, 006, 007, 008, 009. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Serono Europe Ltd., London, Velká Británie. Datum poslední revize textu: 07/2015. Lék je vydáván pouze na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného pojištění. Před předepsáním léku si, prosím, přečtěte úplnou informaci o přípravku, kterou poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o., Na Hřebenech II 1718/10, Praha 4, tel: , CZ/REB/0916/001 ROZHODUJÍ ZKUŠENOSTI

10 SATELITNÍ SYMPOZIUM SPOLEČNOSTI SANOFI GENZYME která mohou upravovat bludné kruhy únavy a bolesti. Cílem je postupné přeučování anormálních hybných pohybových vzorců, zvyšování celkové výkonnosti a redukce bolesti. Mezi specifické techniky, které využíváme u funkčního třesu a myoklonu patří zejména odvádění pozornosti, a to pomocí motorické nebo kognitivní úlohy, přejímání frekvence, zavzetí třesu do volního pohybu nebo se snažíme o korekci pozic spojených s třesem. U funkční poruchy lze využít normalizaci chůze během automaticky nastupujícího vzorce např. pozadu, rychleji, rytmizace chůze zevními podněty či odvádění pozornosti. U funkční dystonie se snažíme převážně o korekci abnormálního postavení končetin, představování si správně prováděného pohybu a také o odvádění abnormální pozornosti od dystonických končetin. Ovšem ne zcela všichni pacienti jsou vhodnými kandidáty pro absolvování fyzioterapie stejně jako u jiných organických onemocnění. Problémem může být nedostatečná motivace a spolupráce pacienta, někdy můžeme i přes dobře vedenou edukaci narazit na nedostatečnou důvěru ve správnou diagnózu a léčebný postup. Je tedy dobré stanovit ve spolupráci s pacientem terapeutický cíl, kterého je reálné za aktuálního stavu dosáhnout, ale i podmínky, za kterou bude fyzioterapie ukončena. Satelitní sympozium společnosti SANOFI GENZYME Význam spolupráce ambulantních neurologů s centry pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění předsedající prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D. čtvrtek / 18. května 2017 / hod. Význam spolupráce ambulantního neurologa s centrem pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D. Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc Cílem sdělení je upozornit na význam spolupráce lékaře specialisty Centra pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění (CDEMO) s ambulantními neurology v rámci své "spádové" oblasti. Výsledkem takové fungující spolupráce je stanovení podmínek, za kterých bude pacient do centra odesílán. První klinické projevy roztroušené sklerózy (RS) a její další průběh jsou vysoce variabilní. Často již na základě prvních klinických a laboratorních parametrů můžeme stanovit diagnózu definitivní RS nebo klinicky izolovaného syndromu (clinically isolated syndrome, CIS) s rizikem vývoje do definitivní RS. Budou prezentována diagnostická kritéria CIS, klinicky definitivní RS (clinically definite MS, CDMS), klinicky pravděpodobné RS (clinically probable MS, CPMS), laboratorně definitivní RS (laboratory supported definite MS, LSDMS), laboratorně pravděpodobné RS (laboratory supported probable MS) a tzv. kategorie bez průkazu RS ("no MS"). Současný pohled na léčbu roztroušené sklerózy je veden snahou časného zahájení biologické léčby léky modifikujícími onemocnění (disease modifying drugs, DMDs), a to již při první klinické manifestaci RS, tj. ve stadiu klinicky izolovaného syndromu. Správné vyhodnocení charakteru CIS tj. monosymptomatický (monofokální) vs. multisymptomatický (multifokální) společně s dalšími klinickými a laboratorními parametry je zásadním krokem pro zvolení správné strategie léčby zahrnující koncept eskalace a indukce. Časně zahájená terapie RS optimálně zvoleným preparátem s ohledem na jeho bezpečnostní a účinnostní profil, aktivitu onemocnění a konkrétního jedince může zásadním způsobem potlačit aktivitu a rozvoj onemocnění, a to jak v klinických parametrech (relapsy, progrese dle května 2017 / XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE

11 VÝZNAM SPOLUPRÁCE AMBULANTNÍCH NEUROLOGŮ S CENTRY PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU DEMYELINIZAČNÍCH ONEMOCNĚNÍ EDSS), tak i v parametrech MRI (ložiskové změny, atrofie). Ve světle uvedených dvou klinických a dvou laboratorních MR parametrů tzv. optimalizace léčby představuje naplnění konceptu bez průkazu aktivity onemocnění 4 (no evidence of disease aktivity 4, NEDA 4). Současný algoritmus léčby RS v různých stadiích onemocnění klade důraz nejen na časné zahájení léčby, ale rovněž na její časnou eskalaci, event. zvolení konceptu indukce. Nutná je přitom stálá farmakovigilance, flexibilita při výběru preparátu a jeho změně, a to v rámci dané lékové linie nebo při eskalaci, případně deeskalaci. Účast ambulantního neurologa je v celém diagnostickém a léčebném procesu zásadní a nezastupitelná. Předpokládá jeho pečlivou klinickou rozvahu a při podezření na možnost demyelinizačního onemocnění neodkladné odeslání pacienta do centra CDEMO k provedení baterie klinických a laboratorních testů s komplexním zhodnocením klinického a laboratorního statusu a se stanovením dalšího postupu. V případě potvrzení diagnózy CIS, ev. RS, je pacient indikován k biologické léčbě DMD. V případě nepotvrzení diagnózy je pacient zařazen do observačního režimu a nadále klinicky a laboratorně monitorován v rámci centra CDEMO a ve spolupráci s ambulantním neurologem. Dlouhodobé zkušenosti s teriflunomidem MUDr. Michal Dufek, Ph.D. I. neurologická klinika FN u sv. Anny Brno Teriflunomid (Aubagio ) je jediným perorálním lékem v 1. linii léčby léčby roztroušené sklerózy (RS). Úhradu pro klinicky definitní, relaps-remitentní formu RS má od 1. listopadu 2014 a po klinicky izolovaném syndromu od a zařadil se vedle interferonu beta (INF-beta) a glatiramer acetátu (GA). Teriflunomid je selektivní reverzibilní inhibitor enzymu dihydro-orát-dehydrogenázy, což je klíčový mitochondriální enzym pro de novo syntézu pyrimidinu, který je potřebný pro rychle se dělící B a T lymfocyty. Teriflunomid má prostřednictvím tohoto účinku potenciál omezit nadměrnou aktivaci imunitní odpovědi, která se může podílet na etiopatogenezi RS, přičemž neovlivňuje homeostatickou proliferaci imunitních buněk, pro kterou je pyrimidin zajištěn prostřednictvím záchranné dráhy a tedy nesnižuje obrannou imunitu. Ve studiích prokázal účinnost u RS z hlediska klinických projevů (roční výskyt relapsů, progrese disability) i nálezu na MRI (snížení výskytu nových lézí a snížení aktivních lézí) a rovněž byla ve studiích prokázána jeho bezpečnost. Sdělení se týká poregistračních zkušeností a zmíněny budou studie fáze IV (TERI-PRO, TAURUS- MS) a publikace z několika zemí (Canadian Study, Italian Study, Spanish Study) i vlastní zkušenosti. Všechna publikovaná dlouhodobá data o léčbě teriflunomidem dokazují jeho účinnost, bezpečnost, dokladují, že může být použit v jakémkoliv věku (nad 18 let, u mladších pacientů zatím netestováno), že nezpůsobuje vážné jaterní poruchy, jeho užívání nebylo spojeno s žádným případem PML a dlouhodobá data rovněž nepřinesla jiné překvapení v bezpečnosti tohoto léku. Zkušenosti s léčbou pacientů s roztroušenou sklerózou alemtuzumabem a teriflunomidem ve FN Olomouc MUDr. Zuzana Matejčíková Neurologická klinika FN Olomouc V klinickém programu proběhly tři studie s alemtuzumabem CARE MS I, II a Camms 223. Studie prokázaly robustní účinnost na aktivitu RS a progresi disability a při dodržení doporučených postupů sledování a monitorace pacienta předvídatelný bezpečnostní profil. Účinnost alemtuzumabu jsme si potvrdili na našem pracovišti při léčbě mladé ženy, u které byla předchozí léčba neúčinná. Další preparát teriflunomid byl zkoumán ve čtyřech hlavních studích TEMSO, TOWER, TENERE a TOPIC. Výsledky účinnosti a bezpečnostního profilu jsme si ověřili v praxi na několika desítkách pacientů různých věkových kategorií, vč. mladých pacientů ve fertilním věku. XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE / května

12 KOGNITIVNÍ PROJEVY INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ Kognitivní projevy interních onemocnění odborný garant MUDr. Robert Rusina, Ph.D. čtvrtek / 18. května 2017 / hod. Gastrointestinální a jaterní onemocnění doc. MUDr. Robert Rusina, Ph.D. Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd, 1. LF UK a VFN, Praha Neurologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha Kognitivní postižení v rámci gastrointestinálních onemocnění se typicky vyskytují v rámci neurologické manifestace Whippleovy nemoci a jako důsledek deficitu nutričních faktorů s hypovitaminózou B 1 a B 12. Korsakovův syndrom se obvykle objeví po odeznění hybných projevů Wernickeovy encefalopatie, je charakterizován těžkou anterográdní a částečně i retrográdní amnézií s konfabulacemi, přitom je zachována krátkodobá paměť a není narušen úsudek. Stanovování vitaminu B 12 v rámci rutinního screeningu demencí se v současné době již paušálně nedoporučuje. Jaterní encefalopatie se vyskytuje při akutním jaterním selhání, při portosystémovém zkratu a při jaterní cirhóze, klinicky lze rozlišit manifestní jaterní encefalopatii se zjevnými projevy a minimální jaterní encefalopatii bez klinických projevů, ale s nálezem v neuropsychologickém vyšetření. Užitečným vyšetřením u encefalopatií je EEG, jako v případě typických trifázických pomalých vln u jaterní encefalopatie. Nálezy jsou však většinou nespecifické (zpomalení základní aktivity, pomalé delta a theta vlny, často difuzně). Diferenciálně diagnosticky může být užitečná nepřítomnost epileptických grafoelementů. Wilsonova nemoc se může projevit neuropsychiatrickými příznaky, kognitivní postižení se ale vyskytuje jen u pacientů s neurologickými projevy Wilsonovy nemoci. Kognitivní poruchy u vybraných revmatických systémových onemocnění MUDr. Kateřina Storey, Ph.D., Mgr. Silvie Johanidesová, MUDr. Jolana Marková Neurologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha Kognitivní poruchy u systémových onemocnění pojiva jsou často zmiňovaným, ale málo definovaným příznakem těchto onemocnění. Únava a pocit nevýkonnosti při kognitivních činnostech popisované jako "myšlení v mlze" ("brain fog") jsou příznaky, které nemocným značně snižují kvalitu života a jsou pro nás kliniky hůře uchopitelné. Jsou těžko měřitelné a léčbou špatně ovlivnitelné, často je vnímáme jako subjektivní potíže, a proto vyžadují mezioborovou spolupráci. V našem sdělení budou zmíněny zejména kognitivní poruchy provázející systémový lupus erythematodes (SLE), v menší míře i revmatoidní artritidu (RA) a Sjögrenův syndrom. Endokrinologická a renální onemocnění Mgr. Eva Bolceková, Ph.D. Laboratoř neuropsychologie Neurologické kliniky 1. LF UK, Praha Endokrinologická a renální onemocnění mohou vyvolávat různé neurologické obrazy. Mezi jejich symptomy může patřit také oslabení kognitivních funkcí. Typické kognitivní projevy v tomto sdělení ukazujeme na konkrétních příkladech. Snížená funkce štítné žlázy může způsobit kognitivní útlum, velmi podobný depresi, s dobrým účinkem substituční léčby. Vzácnou léčitelnou příčinou rychle progredující demence může být Hashimotova encefalopatie. S psychiatrickými a encefalopatickými projevy se často setkáváme u hyperparatyreózy. Deficit estrogenů v menopauze je spojován s vyšším rizikem rozvoje Alzheimerovy nemoci, i když vhodnost preventivního podávaní hormonální substituční terapie je nadále sporná. Kognitivní projevy chronických onemocnění ledvin zahrnují především metabolickou encefalopatii. Rozpoznání příčiny potíží má v těchto případech zásadní význam, protože po adekvátní léčbě mohou neurologické komplikace odeznít května 2017 / XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE

13 PREGABALINUM Lyrica má rychlý nástup úèinku a vysokou úèinnost pøi léèbì neuropatické bolesti. 1 Lyrica je úèinná v léèbì refrakterní neuropatické bolesti u pacientù nereagujících na léèbu gabapentinem. 1,2 Zlepšuje doprovodné symptomy bolestivé neuropatie poruchy spánku, depresi a úzkost. 1 RYCHLÁ A DLOUHODOBÁ ZPÙSOBENÝCH PERIFERNÍ A CENTRÁLNÍ NEUROPATICKOU BOLESTÍ 1,3 Zkrácená informace o pøípravku. Lyrica 50 mg tvrdé tobolky, Lyrica 75 mg tvrdé tobolky, Lyrica 150 mg tvrdé tobolky, Lyrica 225 mg tvrdé tobolky, Lyrica 300 mg tvrdé tobolky, Lyrica 20 mg/ml perorální roztok Indikace: Neuropatická bolest: Periferní a centrální neuropatická bolest u dospìlých. Epilepsie: Pøídatná léèba u dospìlých s parciálními záchvaty se sekundární generalizací nebo bez ní. Generalizovaná úzkostná porucha: Léèba generalizované úzkostné poruchy u dospìlých. Dávkování a zpùsob podání: mg (7,5 30 ml) dennì rozdìlené do 2 nebo 3 dávek, s jídlem nebo bez jídla. Neuropatická bolest: Epilepsie: Generalizovaná úzkostná porucha: Vysazení pregabalinu: Vysazovat postupnì, minimálnì týden. Pacienti s poruchou funkce ledvin: Dávka dle clearance kreatininu. Pacienti s poruchou funkce jater: Není nutná úprava dávky. Eventuální úprava dávky dle funkce ledvin. Kontraindikace: Pøecitlivìlost na léèivou látku èi pomocné látky. interakce jsou nepravdìpodobné. Nejsou klinicky významné interakce pregabalinu s fenytoinem, kys. valproovou, karbamazepinem, lamotriginem, gabapentinem, lorazepamem, oxykodonem nebo ethanolem, s perorálními kontraceptivy Tìhotenství a kojení: na schopnost øídit a obsluhovat stroje: Velmi èasté: Závratì, somnolence, bolest hlavy. Uchovávání: Balení: o registraci: Pfizer Ltd., Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Velká Británie. Datum poslední revize textu: Reference: 1. Chiechio S et al. Pregabalin in the Treatment of Chronic Pain. Clin Drug Invest 2009; 29 (3): Hovorka a spol. Pregabalin. Farmakoterapie 3/2006: SPC Lyrica, verze Pfizer, spol. s r. o., LYR

14 SATELITNÍ SYMPOZIUM SPOLEČNOSTI BIOGEN (CZECH REPUBLIC) S.R.O. Satelitní sympozium společnosti Biogen (Czech Republic) s.r.o. odborný garant prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D. čtvrtek / 18. května 2017 / hod. Je místo pro nové léky v terapii RS? Plegridy: vysoce dávkovaný interferon s podáním 1 za 2 týdny Zinbryta: účinná monoklonální protilátka MUDr. Michal Dufek, Ph.D. I. neurologická klinika FN u sv. Anny, Brno V posledních letech se odehrává velký pokrok v oblasti léčby roztroušené sklerózy (RS) a každý rok jsou registrované nové léky na toto onemocnění. To umožňuje individualizovat léčbu podle potřeb pacienta. Sdělení představuje dva nové léky pegylovaný interferon beta a monoklonální protilátku daklizumab. Plegridy: jedná se o pegylovaný interferon beta 1-a (INFbeta). Pegylace je proces, kdy se na molekulu INFbeta připojí řetězec polymeru polyethylenglykolu (PEG). Dojde ke zvětšení velikosti molekuly, dochází ke zpomalení nebo i zabránění glomerulární filtraci, a tak snížení renální clearance léku. Pegylace prodlužuje poločas léčiva a má za následek setrvalou expozici po jednotlivých dávkách, z čehož vyplývá méně časté dávkování. Pegylací se vytváří ochranný štít proti expozici enzymům, a tak se zpomaluje proteolytické štěpení. Pegylace snižuje imunogenicitu, pravděpodobně odstíněním antigenních determinant. Pegylace může interferovat s rozeznáváním epitopu proteinu ze strany imunitního systému a produkovat méně neutralizačních protilátek. Polyethylenglykol je obecně považovaný za bezpečný. Od r bylo schváleno celkem 10 pegylovaných léčiv. Přípravek Plegridy se podává podkožní injekcí 1 za 14 dní, čímž se prodloužila frekvence aplikací (oproti INFbeta 1a přípravku Avonex) o polovinu a rovněž změna z intramuskulárního na podkožní podání je pro pacienty komfortnější. Přípravek Plegridy byl testován ve studii fáze III (ADVANCE), která prokázala snížení ročního počtu atak o 36 % a snížení 12týdenní progrese invalidity o 38 % oproti placebu. Rovněž efekt na parametry magnetické rezonance (MR) je významný: přípravek Plegridy redukoval oproti placebu počet nových nebo zvětšených lézí o 67 % a počet aktivních lézí o 86 %. Profily nežádoucích účinků pozorované u peginterferonu beta-1a odpovídaly známým profilům beta interferonů v léčbě RS. Úhrada přípravku Plegridy v ČR je od prosince 2016 a tento lék je určen pro léčbu pacientů s relaps-remitentní RS v rámci 1. linie léčby a po klinicky izolovaném syndromu. Zinbryta: jedná se monoklonální protilátku daklizumab namířenou proti znaku CD25. Interleukin-2 (IL-2) je hlavním růstovým faktorem T lymfocytů. Navázáním daklizumabu na tento znak je blokována vazba lymfocytu s interleukinem IL-2. Zvyšuje se systémový IL-2, a tím dochází k několika dějům k buněčné expanzi CD56 natural killer (NK) (které mimo jiné přímo redukují Tregulační lymfocyty a antigenprezentují buňky a dále dochází k imunodulaci ovlivněním cytokinů (INFgamma, IL-10). Farmakologický efekt je rychlý, po aplikaci daklizumabu jsou CD25 saturovány do 8 hod, k signifikantnímu zvýšení CD56NK buněk dochází do 2 týdnů a redukce CD4 je pozorována od 1 týdne, ale maximum od 2 týdnů a tento efekt setrvává po podání po dobu 8 týdnů. Daklizumab byl testován ve dvou velkých studiích SELECT a DECIDE. Studie SELECT prokázala redukci ročního počtu atak o 54 % a snížení 12týdenní progrese invalidity o 57 % oproti placebu a redukci počtu aktivních lézí na MRi o 69 % oproti placebu. Studie DECIDE (místo placeba užit komparátor INFbeta 1a Avonex) prokázala redukci ročního počtu atak o 45 % a snížení 12týdenní progrese invalidity o 16 % oproti INFbeta a redukci počtu nových nebo zvětšených lézí o 54 % a snížení aktivních lézí na MRI o 75 % oproti INFbeta. Data z 5leté extenze studií jsou nadále příznivá. Z vedlejších účinků byly zaznamenány elevace JT (závažné hepatobiliární příhody v 1 %), kožní reakce (závažnější kožní reakce ve 2 %) a častější infekty (závažné infekty ve 4 %) května 2017 / XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE

15 ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU PLEGRIDY Název přípravku: Plegridy 63 mikrogramů injekční roztok v předplněném peru. Plegridy 94 mikrogramů injekční roztok v předplněném peru. Plegridy 125 mikrogramů injekční roztok v předplněném peru. Složení: Jedno 63/94/125mikrogramové předplněné pero obsahuje peginterferonum beta 1a 63/94/125 mikrogramů v 0,5 ml injekčního roztoku. Úplný seznam pomocných látek je uveden v SPC. Terapeutické indikace: Přípravek Plegridy je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 125 mikrogramů podaných subkutánně každé 2 týdny (14 dní). Je doporučováno, aby pacienti zahájili léčbu 1. dávkou 63 mikrogramů (den 0), ve 2. dávce zvýšili na 94 mikrogramů (den 14) a 3. dávkou dosáhli plné dávky 125 mikrogramů (den 28), a potom pokračovali s plnou dávkou každé dva týdny (14 dní). Doporučuje se, aby zdravotnický pracovník zacvičil pacienta ve správné technice samostatného podání subkutánní injekce za použití předplněného pera. Obvyklá místa podání subkutánní injekce jsou břicho, paže a stehno. Bezpečnost a účinnost přípravku Plegridy u dětí a dospívajících ve věku 0 až 18 let s roztroušenou sklerózou nebyly stanoveny. Předplněná pera jsou určena pouze na jedno použití. Kontraindikace: Hypersensitivita na přirozený nebo rekombinantní interferon beta nebo peginterferon nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Zahájení léčby během těhotenství. Pacienti se stávající těžkou depresí a/nebo sebevražednými myšlenkami. Zvláštní upozornění: Přípravek Plegridy má být podáván s opatrností u pacientů s depresivním onemocněním, závažnou poruchou funkce ledvin a jater, se záchvaty v anamnéze a u pacientů léčených antiepileptiky. Pokud se objeví závažné hypersenzitivní reakce, peginterferon beta 1a má být vysazen. U pacientů léčených přípravkem Plegridy byly pozorovány cytopenie, včetně vzácné závažné neutropenie a trombocytopenie. V souvislosti s přípravky obsahujícími interferon beta byly hlášeny případy trombotické mikroangiopatie (TMA) projevující se jako trombotická trombocytopenická purpura (TTP) nebo hemolyticko-uremický syndrom (HUS), včetně fatálních případů. Jestliže je diagnostikována TMA, je třeba okamžitě zahájit léčbu (a zvážit výměnu plazmy), přičemž se doporučuje okamžitě přerušit léčbu přípravkem Plegridy. Během léčby přípravky obsahujícími interferon beta byly hlášeny případy nefrotického syndromu spojeného s různými základními nefropatiemi. Je nutná rychlá léčba nefrotického syndromu a je třeba zvážit ukončení léčby přípravkem Plegridy. U pacientů užívajících interferon beta bylo hlášeno zhoršení srdečního onemocnění. Pacienti mohou proti přípravku Plegridy vyvinout protilátky. Interakce s jinými léčivými přípravky: Se zvýšenou pozorností je třeba postupovat při podávání přípravku Plegridy v kombinaci s léčivými přípravky, které mají úzký terapeutický index a jejichž clearance je ve větší míře závislá na jaterním cytochromu P450. Fertilita, těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musí používat vhodnou antikoncepci. Pokud pacientka otěhotní nebo plánuje otěhotnět během používání přípravku Plegridy, je zapotřebí zvážit přerušení léčby. Může existovat zvýšené riziko samovolného potratu. Vzhledem k možnosti závažných nežádoucích reakcí u kojených dětí je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo léčbu přípravkem Plegridy. Nejsou k dispozici žádné údaje o účincích peginterferonu beta-1a na fertilitu lidí. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Nežádoucí příhody související s CNS spojené s užíváním interferonu beta mohou ovlivnit schopnost pacientů řídit a obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Velmi časté: bolest hlavy, bolest svalů, bolest kloubů, chřipce podobné příznaky, horečka, zimnice, slabost; erytém, bolestivost a pruritus v místě podání. Časté: nauzea, zvracení, pruritus, hypertermie, bolest, zvýšení tělesné teploty, zvýšení alanin aminostransferázy, zvýšení aspartát aminotransferázy, zvýšení gama-glutamyl-transferázy, snížený hemoglobin, snížení počtu bílých krvinek, deprese; otok, pocit tepla, hematom, vyrážka, zduření, změna barvy a zánět v místě podání. U přípravků s interferonem beta byly hlášeny případy plicní arteriální hypertenze (PAH). Předávkování: V případě předávkování je možné pacienta hospitalizovat, aby mohl být sledován, a je třeba podávat vhodnou podpůrnou léčbu. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 C 8 C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení: Balení k zahájení léčby: 1 63mikrogramové (1. dávka) a 1 94mikrogramové (2. dávka) předplněné pero. Balení k udržování léčby: Předplněná pera s obsahem 125 mikrogramů v balení po 2 kusech. Držitel rozhodnutí o registraci: Biogen Idec Limited, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Velká Británie. Reg. čísla: EU/1/14/934/002, EU/1/14/934/005. Způsob úhrady a výdeje: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění jako zvlášť účtovaný léčivý přípravek (ZULP). Datum revize textu: 12/2016. Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku. Biogen (Czech Republic) s.r.o., Na Pankráci 1683/127, Praha 4, tel.: , fax: , ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU ZINBRYTA Název přípravku: Zinbryta 150 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Složení: Jedna předplněná injekční stříkačka obsahuje daclizumabum 150 mg v 1 ml injekčního roztoku. Úplný seznam pomocných látek je uveden v SPC. Terapeutické indikace: Přípravek Zinbryta je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabujícími formami roztroušené sklerózy (RRS). Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka přípravku Zinbryta je 150 mg podaných subkutánní injekcí jednou měsíčně. Doporučuje se, aby byli pacienti zacvičeni ve správné technice samostatného podání podkožní injekce za použití předplněné injekční stříkačky. Obvyklá místa pro podání podkožní injekce jsou stehno, břicho a zadní strana paže. Bezpečnost a účinnost přípravku Zinbryta u dětí a dospívajících mladších 18 let nebyly stanoveny. Kontraindikace: Přípravek Zinbryta je kontraindikován u pacientů s anamnézou těžké hypersenzitivity (např. anafylaxe nebo anafylaktoidní reakce) na daklizumab nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Porucha funkce jater: U pacientů léčených přípravkem Zinbryta bylo zaznamenáno zvýšení hodnot transamináz v séru a těžká porucha funkce jater. Před zahájením léčby je třeba u pacientů stanovit hodnoty transamináz v séru (ALT a AST) a hladinu bilirubinu. Během léčby a až 4 měsíce po podání poslední dávky přípravku Zinbryta je třeba u pacientů měsíčně sledovat hodnoty transamináz v séru. Zahájení léčby se nedoporučuje u pacientů, u nichž byly zjištěny hodnoty ALT nebo AST > 2 krát ULN. Léčba přípravkem Zinbryta není vhodná u pacientů s již existující těžkou poruchou funkce jater (třída C klasifikace Child-Pugh). Léčba přípravkem Zinbryta má být ukončena při potvrzeném testu ALT nebo AST > 5 krát ULN nebo potvrzeném ALT nebo AST > 3 krát ULN a bilirubinu > 2 krát ULN. Opětovné zahájení léčby je možné zvážit v případě, že byla zjištěna jiná příčina zvýšených hodnot jaterních testů, jestliže se hodnoty vrátily do normálu a přínos obnovení léčby pro pacienta převažuje její rizika. Přerušení léčby a důkladné monitorování stavu pacienta je potřeba při zjištěných hodnotách ALT nebo AST > 3 krát ULN. Obnovte léčbu, pokud ALT nebo AST dosáhne hodnoty < 2 krát ULN. Pokud se u pacienta vyskytnou klinické projevy nebo příznaky naznačující poruchu funkce jater, doporučuje se ihned stanovit hodnoty transamináz v séru a podle potřeby přerušit nebo ukončit léčbu přípravkem Zinbryta. Odborné poradenství: Všichni lékaři, kteří zamýšlejí přípravek Zinbryta předepisovat, se musí obeznámit s Informacemi pro lékaře pro tento léčivý přípravek. Lékař musí prodiskutovat s pacienty riziko poškození jater a předat jim Kartu pacienta. Kožní reakce: U pacientů léčených přípravkem Zinbryta byly pozorovány kožní reakce, v některých případech závažné (např. exfoliativní vyrážka či dermatitida, toxoalergický exantém). Deprese: Přípravek Zinbryta se má podávat s opatrností pacientům, kteří v minulosti trpěli nebo kteří trpí depresivními poruchami. Pokud se u pacienta rozvine těžká deprese a/nebo sebevražedné myšlenky, je třeba zvážit ukončení léčby přípravkem Zinbryta. Infekce: U pacientů léčených přípravkem Zinbryta byly hlášeny infekce, v některých případech závažné (např. pneumonie a bronchitida). V případě závažné infekce může být nevyhnutelné přerušit léčbu do doby, než infekce odezní. U pacientů, kteří měli tuberkulózu nebo žijí v lokalitách s endemickým výskytem tuberkulózy, se má před zahájením léčby provést screening aktivní tuberkulózy a pacienti mají být během léčby monitorováni. U pacientů s těžkou aktivní infekcí se má zvážit odklad zahájení léčby přípravkem Zinbryta. Gastrointestinální poruchy: U pacientů léčených přípravkem Zinbryta byla hlášena kolitida. Lymfopenie: Během klinických studií byla u pacientů léčených přípravkem Zinbryta zjištěna lymfopenie. Doporučuje se sledovat celkový krevní obraz každé 3 měsíce. Interakce s jinými léčivými přípravky: Nepředpokládají se lékové interakce mezi přípravkem Zinbryta a symptomatickou léčbou RS, ale zatím nejsou k dispozici dostatečné údaje o souběžném podávání přípravku Zinbryta a léků k symptomatické léčbě RS. Očkování živými vakcínami se během léčby a ještě 4 měsíce po ukončení léčby přípravkem Zinbryta nedoporučuje. Pacienti léčení přípravkem Zinbryta mohou být očkováni neživými vakcínami. Fertilita, těhotenství a kojení: Přípravek Zinbryta se má používat v těhotenství, pouze pokud přínos léčby převyšuje možné riziko pro plod. Není známo, zda se přípravek Zinbryta vylučuje do lidského mateřského mléka. Riziko pro novorozence/kojence však nelze vyloučit. Pokud žena chce během léčby přípravkem Zinbryta kojit, je třeba pečlivě zvážit přínos kojení pro dítě a přínos léčby pro pacientku. Nejsou k dispozici žádné údaje o účincích přípravku Zinbryta na fertilitu u člověka. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Zinbryta nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky při léčbě přípravkem Zinbryta byly: kožní vyrážka, zvýšení hladin alaninaminotransferázy (ALT), deprese, nasofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, chřipka, orofaryngeální bolest a lymfadenopatie. Nejčastějšími nežádoucími účinky, které vedly k ukončení léčby přípravkem Zinbryta, byly jaterní reakce, včetně elevace transamináz v séru, a kožní reakce. Předávkování: V případě předávkování může být u pacientů potřebná lékařská péče a má jim být poskytnuta náležitá podpůrná léčba. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 C 8 C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení: Balení obsahuje jednu 150 mg předplněnou injekční stříkačku. Držitel rozhodnutí o registraci: Biogen Idec Limited, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Velká Británie. Reg. číslo: EU/1/16/1107/001. Způsob úhrady a výdeje: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Datum revize textu: 08/2016. Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku. Biogen (Czech Republic) s.r.o., Na Pankráci 1683/127, Praha 4, tel.: , fax: ,

16 NEMOCI MOTORICKÝCH NEURONŮ Nemoci motorických neuronů odborný garant MUDr. Radim Mazanec, Ph.D. čtvrtek / 18. května 2017 / hod. Amyotrofická laterální skleróza současné trendy MUDr. Eva Vlčková, Ph.D. Neurologická klinika LF MU a FN Brno Amyotrofická laterální skleróza (ALS) je závažné neurodegenerativní onemocnění, charakterizované progresivní ztrátou mozkových a/nebo míšních motoneuronů. Patofyziologie onemocnění je komplexní a zahrnuje interakci faktorů zevního prostředí (např. oxidativního stresu či působení prozánětlivých cytokinů) a genetické predispozice. Klinicky se onemocnění projevuje pozvolna (v řádu měsíců až let) progredujícími čistě motorickými smíšenými parézami (kombinujícími známky léze centrálního a periferního motoneuronu). Méně často může jít o parézy čistě periferní či centrální. Charakteristický je výskyt fascikulací. Postižení začíná nejčastěji na jedné horní či dolní končetině a postupně generalizuje, v terminálním stadiu postihuje i respirační svaly. Přibližně u 25 % pacientů začíná onemocnění v bulbární oblasti a klinicky se projevuje dysartrií a dysfagií. Vedle vlastních motorických příznaků jsou u pacientů s ALS časté kognitivní abnormity, a to v rámci širokého spektra od narušení frontálních exekutivních funkcí (20 40 % pacientů s ALS) až po plně vyjádřenou frontotemporální demenci (FTD, přibližně 5 % případů). Prognóza onemocnění je obecně nepříznivá, průměrné trvání je mezi 2 a 4,3 lety. Diagnostika onemocnění je především klinická, založená na současném postižení periferního a centrálního motoneuronu ve více oblastech (mozkový kmen, krční, hrudní a bederní mícha). Potvrzení subklinického postižení periferního motoneuronu je možné pomocí elektromyografického (EMG) vyšetření, které prokáže známky subakutní axonopatie s výskytem fascikulací. Pro stanovení míry diagnostické jistoty onemocnění lze využít tzv. revidovaná El Escorial kritéria, následně upravená v rámci tzv. Awaji-Shima konsenzu (2008). Tato poslední revize posílila diagnostický význam EMG nálezů (a v nich pak roli fascikulací) a postavila je na roveň nálezů klinických. Terapie onemocnění je především symptomatická a vyžaduje multidisciplinární přístup. Klíčový význam má péče paliativní, a to zejména v terminálních stadiích onemocnění. Průběh onemocnění zpomaluje podávání riluzolu (inhibitor glutamátu). Intenzivně je testována řada dalších preparátů či postupů včetně transplantace kmenových buněk, jejich signifikantní efekt u humánních pacientů s ALS však dosud prokázán nebyl. Významnou roli v péči o pacienty s ALS hrají neuromuskulární centra, která zajistí expertní diagnostiku onemocnění a mohou pomoci se zajištěním neinvazivní ventilační podpory či výživy pacienta (zavedení gastrostomie). Primární laterální skleróza a fokální formy ALS doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc. Neurologická klinika FZS Univerzity Pardubice a Pardubické krajské nemocnice Primární laterální skleróza je degenerativní onemocnění postihující centrální motoneuron gangliové buňky v precentrální oblasti frontálního laloku a pyramidové dráhy. Klinicky se projevuje rozvojem spastické parézy. Nejčastěji nemoc začíná rozvojem spastické parézy dolních končetin s postupným šířením na trupu, horní končetiny, krk i bulbární svaly. Projeví se progredující spastickou poruchou chůze, postupně i pomalostí s neobratností HK, typická je pomalá a obtížná řeč, dysfágie. Primární laterální skleróza patří do skupiny degenerativních onemocnění typu MND/ALS. Začíná až po 50. roce, převážně postihuje muže, doba přežítí je více než 10 let. Mezi podpůrná diagnostická kritéria patří nevýbavnost kortikální odpovědi května 2017 / XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE

17 NEMOCI MOTORICKÝCH NEURONŮ motorických evokovaných potenciálů při normální radikulární (míšní) odpovědi. Na MRI je změna signálu pyramidových drah a v neuropsychologickém vyšetření je přítomna kognitivní porucha. Diferenciální diagnostika je důležitá proti ALS, kdy u primární laterální sklerózy téměř nejsou atrofie svalů, je vždy přítomná různě výrazná spasticita a v EMG nejsou známky postižení periferního motoneuronu. Mezi fokální formy ALS patří progresivní bulbární atrofie, kterou charakterizuje atrofie svalů (žvýkačů, jazyka) s dysartrií, dysfágií, emoční labilní a krátkou dobou přežití. Progredující muskulární atrofie je nejméně častou variantou ALS a tvoří pouze 2,4 % všech nemocných skupiny MND/ ALS. Vyznačuje se postižením pouze periferního motoneuronu a ve srovnání s ALS má delší dobu přežití. Mezi fokální formy ALS patří flail arm syndrome s postižením zejména pažních pletenců a proximálních svalů horních končetin a flail leg syndrome s postižením pánevních pletenců a svalů stehen. U obou těchto forem se však vyskytují i příznaky postižení centrálního motoneuronu. Mají však delší dobu přežití. Monomelická amyotrofie horních končetin (Hirayamova nemoc) postihuje mladé muže a vyznačuje se ve velké většině rozvojem paréz a atrofií svalů na akru horní končetin (C8-Th1, méně C7). Atrofie svalů progreduje po dobu 1 5 let, pak se proces zastaví. Na MRI krčního úseku se často objevuje komprese míchy v úrovni C5 6, a to z dorzální strany, což se zvýrazní pomocí MRI při anteflexi. Jedná se o ischemii předních rohů míšních při kompresi míchy. Bulbospinální svalová atrofie (Kennedyho choroba) MUDr. Petr Ridzoň Neurologická klinika, Thomayerova nemocnice, Praha Bulbospinální svalová atrofie (BSMA) je vzácné onemocnění dospělého věku s pomalou progresí, projevuje se u mužů a pro relativní vzácnost může do určité míry dělat problémy při stanovení správné diagnózy, zvláště na začátku klinických příznaků nemoci. Nemoc je způsobená expanzí CAG tripletů na prvním exonu androgenového receptorového genu chromozomu Xq Dědičnost je recesivní, X-vázaná, nemoc se manifestuje u mužů, ženy jsou přenašečky. Hlavními projevy jsou slabost, atrofie, fascikulace bulbárních (jazyka, obličejových svalů) a končetinových svalů (zvl. proximálně). Dalšími symptomy jsou gynekomastie, tremor rukou, svalové bolesti a krampi, lehký senzitivní deficit. Diagnóza je obvykle stanovena mezi 40 a 50 lety, ale první příznaky (gynekomastie, slabost, křeče) se objevují od 30 let. Elektromyografické vyšetření nalézá regenerační potenciály, fascikulace. Genetické vyšetření prokáže expanzi CAG tripletů nad 40. V současnosti není známá účinná léčba. Nebývá sice významně zkrácená průměrná délka života, ale kvalita života, mobilita je od 6. dekády výrazně zhoršena. Hereditární motorické neuropatie MUDr. Radim Mazanec, Ph.D. 1, RNDr. Jana Neupauerová 2, MUDr. Daniel Baumgartner 1, MUDr. Veronika Potočková 1, MUDr. Petra Laššuthová, Ph.D. 2, MUDr. Dana Šafka-Brožková, Ph.D. 2, prof. MUDr. Pavel Seeman, Ph.D. 2 1 Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 Klinika dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol, DNA laboratoř, Praha Hereditární motorické neuropatie (HMN) jsou charakterizované selektivním postižením motorické části periferního nervového systému. Představují vzácnou formu i mezi hereditárními neuropatiemi (10 % všech hereditárních neuropatií). Typickým znakem jsou symetrické svalové atrofie, které postihují distální svaly, zejména dolních končetin (hlavně peroneální a lýtkové svaly), na horních končetinách svaly ruky a předloktí. Aktuálně bylo popsáno více než 12 různých genů, jejichž mutace jsou kauzální pro různé formy HMN s různými typy dědičnosti. Jednotlivé formy se liší věkem nástupu příznaků, primárním postižením buď horních nebo dolních končetin XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE / května

18 VARIA a kombinací s dalšími příznaky např. s pyramidovými jevy, minoritními senzitivními poruchami, neuromyotonií, parézou hlasivek. Diagnostika HMN má tři základní kroky: 1/ rodinná anamnéza a klinický nález léze periferního motoneuronu, 2/ elektrodiagnostické testy, které potvrdí poruchu motorických vláken a ušetřená vlákna senzitivní kondukční studie prokazují obvykle normální nebo lehce zpomalenou rychlost vedení motorickými vlákny a jehlová elektromyografie potvrdí chronickou neurogenní lézi s abnormní spontánní aktivitou a reinervačními projevy, 3/ molekulárně genetické testy a nálezy kauzálních mutací. Pro běžnou klinickou praxi je důležitá diferenciální diagnostika HMN, nejčastěji proti CMT nemoci, distální symetrické formě diabetické neuropatie, motorické formě CIDP, dále proti nemocem periferního motoneuronu (progresivní svalové atrofii) nebo proti získané autoimunitní multifokální motorické neuropatii (MMN). V širší diferenciální diagnostice je nezbytné zvažovat cervikální nebo lumbální stenózu a doplnit zobrazovací metodu (nejčastěji magnetickou rezonanci krční nebo bederní páteře). Likvorové vyšetření je potřeba k vyloučení neuroinfekce či proteinocytologické disociace (motorické formy CIDP). Serologické vyšetření antigangliosidových protilátek anti GM1 IgM má smysl pouze při podezření na MMN. Kauzální terapie HMN není k dispozici a základem je rehabilitační léčba, dále protetické pomůcky. V případě stanovení zodpovědné mutace je důležité genetické poradenství a u těžkých forem i zajištění preimplantační diagnostiky. Podpořeno výzkumnými projekty: OPPK CZ.2.16/3.1.00/24022 a MZ ČR RVO, FN v Motole Varia čtvrtek / 18. května 2017 / hod. Přínos kyseliny alfa-lipoové v léčbě neuropatické bolesti MUDr. Lenka Klimešová Anesteziologicko resuscitační klinika Centrum pro léčbu bolesti Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Neuropatická bolest se dělí podle lokalizace léze v nervovém systému na periferní a centrální neurogenní. U periferního typu patří mezi hlavní příčiny neuralgie, fokální a systémové neuropatie, nejčastěji diabetes mellitus. Hlavními příčinami centrálních bolestí jsou míšní léze, sclerosis multiplex a central poststroke pain. Neuropatická bolest bývá většinou rezistentní na běžná analgetika a léky první volby jsou adjuvantní analgetika, především antidepresiva a antikonvulziva, zejména antiepileptika III. generace (gabapentin, pregabalin). Pro optimální léčbu je někdy vhodné použít kombinace léků s různými mechanizmy i místy působení v nervovém systému. Právě multimodální terapie se v současnosti stává jednou z nejúčinnějších. Kyselina alfa-lipoová (ALA-alpha lipoic acid) je antioxidans s účinky koenzymu mitochondriálních multienzymových komplexů a její užívání prokazatelným způsobem posiluje endogenní antioxidační mechanizmy. Její význam narůstá zvláště u onemocnění, v jejichž etiologii má význam oxidační stres. Přesný mechanizmus účinku na molekulární úrovni není dosud zcela objasněn, ale vedle antioxidačního účinku působí rovněž protizánětlivě (inhibice IL-1, IL-6, and TNF-α) a patří mezi koenzymy energetického metabolizmu buňky (zvyšuje produkci ATP). Analgetická potence kyseliny alfa-lipoové byla prokázána v řadě studií a její intravenózní či perorální podávání je spojeno se snížením intenzity neuropatické bolesti. To je velkým benefitem zvláště pro nemocné, kteří léky I. volby netolerují, nebo jsou na terapii rezistentní. Kromě diabetické neuropatie je podávání alfa-lipoové kyseliny doporučováno u některých typů orofaciálních bolestí, např. burning mouth syndrom, u bolestí spojených se sclerosis multiplex, cancer chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN), fibromyalgií, recentní data poukazují na ovlivnění neuropatické bolesti také u nemocných s intersticial cystitis/ painful bladder syndrome (IC/BPS) května 2017 / XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE

19 Preglenix 75mg, 150 mg, 300mg tobolky. 1 tvrdá tobolka obsahuje 75 mg / 150mg / 300 mg pregabalinu. Neuropatická bolest: Preglenix je indi- - Generalizovaná úzkostná porucha: Fertilita: roky.

20 1 2 NOVINKA Vitango 200 mg, potahované tablety Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje: Rhodiolae roseae radicis extractum siccum (WS 1375) (1.5 5 : 1), extrahováno ethanolem 60% (m/m) 200 mg. Indikace: Tradiční rostlinný léčivý přípravek k přechodné úlevě od příznaků stresu, jako je např. únava, pocity slabosti a vyčerpání. Použití tohoto tradičního rostlinného léčivého přípravku je založeno výlučně na zkušenosti z dlouhodobého použití. Dávkování: Dospělí starší 18 let: 2 tablety denně, 1 před snídaní a 1 před obědem. Lék by se měl zapít sklenicí vody. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Upozornění: Použití tohoto léčivého přípravku u dětí a dospívajících mladších 18 let nebylo vzhledem k nedostatku adekvátních údajů dosud stanoveno. Interakce: Dosud nebyly hlášeny. Nežádoucí účinky: Byl hlášen jediný případ hypersenzitivní reakce a jediný případ hypoglykémie. Příčinná souvislost s užitím extraktu z rostliny Rhodiola rosea nebyla prokázána. Farmakodynamické vlastnosti: Extrakt z rostliny Rhodiola rosea zvyšuje nespecifickou rezistenci proti různým typům stresových stavů. V preklinických studiích bylo zjištěno, že extrakt z rostliny Rhodiola rosea uplatňuje svůj adaptogenní účinek normalizací přeměn monoaminů, kortizolu a beta-endorfinu a modulací systému primární reakce těla na stres, tzv. HPA (hypothalamus-hypofýza-nedledvinky) osy. Výsledky studií také naznačují, že má rovněž antioxidační účinky a zlepšuje tvorbu buněčné energie, např. zvyšováním hladiny ATP. Klinické studie ukazují, že rhodiola může pomoci snižovat duševní a tělesnou únavu zapříčiněnou stresem. Zvláštní opatření pro uchovávání: Nevyžaduje. Držitel rozhodnutí o registraci: Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG, Willmar-Schwabe-Str. 4, D Karlsruhe, Německo. Datum první registrace a revize textu: Volně prodejný léčivý přípravek. Není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. 150 let Dr. Willmar Schwabe From nature. For Health. Schwabe Czech Republic s.r.o. Čestmírova 1, Praha 4 tel.: info@schwabe.cz

21 VARIA Možnosti využití adaptogenů při zvládání stresu PharmDr. MVDr. Vilma Vranová, Ph.D. Ústav aplikované farmacie, FAF VFU Brno Stres je nazýván epidemií 21. století. Je to odpověď organizmu na výrazně působící fyzickou nebo psychickou zátěž, která v sobě zahrnuje jak fyzické, tak i psychické složky. Stres jako takový se dá řešit jedině snahou o odstranění jeho příčin. Léky mohou pomoci zvládnout některé průvodní obtíže, mohou být užitečnými pomocníky při překonávání těžké životní situace. Mezi látky, které pomáhají zvyšovat odolnost proti stresu patří tzv. adaptogeny. K rostlinám s adaptogenním účinkem se řadí např. ženšen pravý (Panax ginseng), eleuterokok ostnitý (Eleutherococcus senticosus), nebo rozchodnice růžová (Rhodiola rosea L.). Koncept adaptogenů uznávají i zdravotní autority jako Food and Drug Administration nebo European Medicines Agency. Jak léčit depresi u pacientů se somatickými komorbiditami? doc. MUDr. Jiří Masopust, Ph.D. Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Deprese je systémové onemocnění často provázené somatickými poruchami, zejména kardiovaskulárními. Deprese urychluje začátek onemocnění a zhoršuje jejich prognózu, snižuje odpověď na léčbu a kvalitu života pacientů, zvyšuje náklady na terapii a riziko úmrtí. Některá psychofarmaka mají kardiovaskulární nežádoucí účinky a některé léky používané k terapii KV chorob mohou mít depresogenní působení. Dopad deprese na celkové zdraví je závažnější než dopad diabetu či astmatu, a pokud se deprese vyskytuje společně s dalším onemocněním, negativní vliv na kvalitu života nemocných se dále prohlubuje. Přítomnost somatických komorbidit je také jedním z prediktorů nedosažení remise depresivní poruchy (adjustované OR: 0,60; 95 % CI: 0,47 0,76; p = 0,001). V rozsáhlé dánské populační studii bylo zjištěno, že pacienti s depresí mají oproti normální populaci dvojnásobně vyšší mortalitu, deprese výrazně zkracovala délku života (o 14 let u mužů, o 10,1 let u žen). Pacienti s depresí měli relativně vyšší riziko úmrtí z nepřirozených příčin (např. suicidium) a absolutně vyšší riziko úmrtí z přirozených příčin (např. kardiovaskulární onemocnění). Deprese se vyskytuje u celé řady neurologických onemocnění, jako je Parkinsonova nemoc, demence, roztroušená skleróza a další. Při výběru antidepresiva vedle účinnosti hodnotíme také bezpečnost a snášenlivost farmak ve vztahu ke konkrétnímu pacientovi. Optimální antidepresivní léčba má mít vysokou účinnost, dobrou snášenlivost a bezpečnost, nízké riziko interakcí a jednoduché dávkování. V nedávné síťové metaanalýza, kterou uskutečnili Khoo a spol. (2015), měl nejvyšší účinnost a zároveň nejlepší snášenlivost agomelatin následovaný escitalopramem a mirtazapinem. Diagnostika roztroušené sklerózy kazuistiky MUDr. Petra Praksová, Ph.D. Neurologická klinika LF a MU FN Brno Diagnostika roztroušené sklerózy (RS) je založena na průkazu diseminace procesu v prostoru a čase, vyžaduje vyloučení jiných neurologických onemocnění, které mohou klinicky i radiologicky napodobovat RS. Charakteristiky typické pro první ataku RS jsou věk let, unilaterální optická neuritida, kmenové či mozečkové syndromy, parciální spinální léze s čistě senzitivním postižením končetin či trupu, asymetrickou končetinovou slabostí, urgencí, inkontinencí. U anamnézy se zaměříme na rozsah neurologických příznaků, časové trvání příznaků, případný efekt předchozí terapeutické intervence. Fyzikální vyšetření se soustředí na přítomnost postižení centrálního nervového systému. Provedené MRI vyšetření mozku a krční míchy, vyšetření likvoru pátrá po XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE / května

22

23 Z HISTORIE NEUROLOGIE známkách typických pro RS. Pokud jsou přítomny atypické znaky, tzv. red flags, musíme doplnit další testy k vyloučení jiného onemocnění. V rámci diferenciální diagnostiky u RS se mimo jiné jedná o vaskulární onemocnění (ischemie, antifosfolipidový syndrom, CADASIL, kavernózní angiom aj.), infekční onemocnění (Lymeská borelióza, syfilis, HIV, PML, herpetické infekce aj.), jiné idiopatické zánětlivé syndromy CNS (ADEM, neuromyelitis optica-devicova choroba aj.), zánětlivé/imunitní onemocnění (SLE, Wegenerova granulomatóza, Susacův syndrom aj.), genetické/degenerativní nemoci (hereditární spastická paraplegie, hereditární cerebelární ataxie, leukodystrofie, Fabryho choroba aj.), metabolické (deficience B 12, tyreopatie aj.), neoplastické (lymfomy, metastázy, histiocytózu, paraneoplastické syndromy aj.), spinální afekce (tumory, spondylogenní myelopatie, vaskulární malformace aj.). Prezentací několika kazuistik pacientů přicházejících do ambulance s podezřením na roztroušenou sklerózu přednáška poukáže na některé diagnózy napodobující RS. Kazuistiky ilustrují i důležitost mezioborové spolupráce neurologa zejména s očním lékařem. Přednáška také upozorní na důležitost včasné diagnostiky RS pro prognózu pacienta a jeho další terapeutické možnosti. Z historie neurologie čtvrtek / 18. května 2017 / hod. Oliver Wolf Sacks ( ) prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc Oliver Sacks se narodil v Londýně do lékařské rodiny. Studoval na St. Paul s College a poté fyziologii a biologii v Oxfordu pod Sinclairovým vedením v Sherringtonově laboratoři; v Oxfordu studoval také medicínu, promoval v roce Rezidenturu nastoupil v Londýně v Middlesex Hospital a Park Royal, kde byl sekundářem u Richarda Ashera, pokračoval potom na neurologii, kde pracoval jako house officer u Kremera a Gilliatta. Po roce stráveném v londýnských nemocnicích se přemístil do USA, kde v San Francisku pokračoval jako rezident v Mount Zion, nakonec ukončil neurologickou specializaci v UCLA General Hospital v Los Angeles. Následně přijal místo v neuropatologické laboratoři v Albert Einstein College of Medicine v New Yorku. Po zhruba jednom roce naznal, že není stvořen k laboratorní práci a sehnal si místo jako sekundář v azylu pro chronické neurologické a psychiatrické pacienty Beth Abraham Hospital v Bronxu. Zde v roce 1969 při klinickém testování L-DOPA objevil pozitivní i negativní efekt preparátu při léčbě postencefalitického parkinsonizmu. Vzhledem k tomu, že odborné časopisy opakovaně odmítly původní práci, ve které o této události referoval, popsal celou historii ve formě kazuistické eseje a později knihy, nazvané Awakenings. Kniha měla v roce 1973 okamžitý a obrovský úspěch a nastartovala kariéru Sackse jako unikátního medicínského spisovatele; podle knihy byl natočen stejnojmenný oscarový film s Robinem Williamsem a Robertem de Niro v hlavních rolích. Sacks nepublikoval klasické původní práce, kazuistiky či přehledy, ale v podstatě výhradně dopisy redakcím a knihy, ve kterých beletristickým způsobem pojednával o různých neurologických poruchách. Tento způsob odborné komunikace se stal velmi populární mezi laickým čtenářstvem a velmi nepopulární mezi odbornou veřejností, zejména britskou a americkou. Sacks proto vlastně po zbytek své kariéry neměl permanentní akademickou pozici a živil se jako konziliář několika newyorských azylových ústavů, občasnou výuku vykazoval v Albert Einstein College of Medicine a NYU School of Medicine; až v roce 2007 byl jmenován řádným profesorem neurologie a psychiatrie na Columbia University of New York. Během svého života se však do hloubky věnoval různým fenoménům, které nakonec vždy podrobně popsal a diskutoval ve svých knihách: bolestem hlavy (Migraine), centrálním efektům periferního traumatu (A leg to stand on), autizmu (Anthropologist on Mars), halucinacím (Hallucinations), amúzii (Seeing Voices), vlivu hudby na myšlení (Musicophilia), agnózii (A man who mistook his wife for a hat), XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE / května

24 SOUTĚŽNÍ BLOK KAZUISTIK endemickému parkinsonizmu a daltonizmu (Island of Colorblind, s J. C. Steelem) atd. Sacksova snaha o přiblížení utrpení neurologicky nemocných ostatním lidem byla nakonec přece jen pochopena a ke konci života se mu dostalo řady čestných doktorátů a dalších poct, v roce 2008 ho královna Alžběta II. pasovala na komandéra Řádu britského impéria. Zemřel na metastazující melanom sítnice předposlední srpnový den roku Se světem se rozloučil několika brilantními eseji, které vyšly ještě za jeho života v New York Times, posmrtně byly souborně vydány pod názvem Gratitude. Soutěžní blok kazuistik odborní garanti doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D., prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD. čtvrtek / 18. května 2017 / hod. Opakovaná intravenózní trombolýza u pacienta s ischemickou cévní mozkovou příhodou v karotickém povodí MUDr. Ing. David Černík, MBA 1, 3, MUDr. Filip Cihlář, Ph.D. 2, doc. MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., FESO 3 1 KCC, Neurologie Masarykova nemocnice Ústí n/l. 2 Radiodiagnostické odd. Masarykova nemocnice Ústí n/l. 3 KCC, Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc Úvod a cíle: Standardní rekanalizační terapií ischemické cévní mozkové příhody (icmp) je podání intravenózní trombolýzy (IVT) do 4,5 hodin od vzniku příznaků. I když je opakované podání IVT v případě časné recidivy icmp považováno za obecně kontraindikované, dle platných doporučení lze podat u pacientů bez závažného reziduálního klinického nebo radiologického nálezu po předchozí CMP. Cílem prezentované práce je upozornit ve formě kazuistiky na specifické situace, kdy by mohlo být zvažováno opakované podání IVT i u velmi časné recidivy icmp. Kazuistika: Jedná se o pacienta (muž, věk 66 let), který utrpěl klinicky velmi těžkou icmp v karotickém povodí bez výraznějšího postižení magistrálních tepen. Byl léčen IVT s úpravou klinického stavu do velmi lehkého rezidua. K těžké recidivě icmp došlo v rámci minut od dokončení IVT. Opakovaná IVT byla poté podána 1,5 hodiny po ukončení první. Pacient po této léčbě propuštěn klinicky zcela bez deficitu. Závěr: Opakované podání IVT je dosud obecně kontraindikováno u časné recidivy icmp, nicméně by mohlo být zvažováno v individuálních případech při vysokém riziku těžkého reziduálního deficitu a příznivém radiologickém nálezu. Opakovaná trombektomie při okluzi a. cerebri media během 20 hodin u pacienta s recidivující ischemickou cévní mozkovou příhodu MUDr. David Franc, doc. MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., FESO Neurologická klinika LF UP a FN v Olomouci Mechanická trombektomie je doporučená standardní metoda léčby okluze velkých mozkových tepen do 6 hodin od vzniku v případě postižení přední cirkulace. V případě okluze a. basilaris je terapeutické okno delší. Prezentujeme případ 60letého pacienta s ischemickou cévní mozkovou příhodou při okluzi a. cerebri media vpravo a nástěnným trombem v a. carotis interna vpravo, který byl léčen intravenózní trombolýzou a technicky úspěšnou mechanickou trombektomií s následným klinickým zlepšením. Po 20 hodinách však došlo u pacienta k recidivě s významnou progresí neurologického deficitu. Kontrolní CT prokázalo reokluzi a. cerebri media vpravo. Pacient podstoupil opět mechanickou trombektomii se současnou implantací stentu do a. carotis interna vpravo s ná května 2017 / XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE

25 SOUTĚŽNÍ BLOK KAZUISTIK sledným úplným obnovením toku a významným klinickým zlepšením. Nebyly zaznamenány žádné komplikace v souvislosti s opakovanou trombektomií. V sekundární prevenci byl pacient zajištěn duální antiagregací. 24hodinový EKG-Holter neprokázal případnou arytmii. Pacient byl 9. den po výkonu propuštěn domů a v plánu je jícnová echokardiografie. Ačkoliv platná doporučení neřeší možnost opakované mechanické trombektomie stejné tepny v krátké době, dle našeho názoru lze v přísně individuálních případech zvažovat opakovanou trombektomii, jedná-li se o recidivu iktu s reokluzí tepny a významným klinickým zhoršením. Afantázia ako manifestujúci sa príznak cievnej mozgovej príhody MUDr. Martin Karlík, Ph.D. 1, MUDr. Veronika Lengvarská 1, MUDr. Igor Straka 1, Mgr. Petra Brandoburová, Ph.D. 1, prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD. 1, 2 1 II. neurologická klinika LF UK a UN Bratislava 2 Ústav normálnej a patologickej fyziológie SAV, Bratislava Úvod: Termínom afántázia sa označuje neschopnosť vizualizácie alebo straty obrazotvornosti vecí v mysli jedinca. Tento fenomén prvýkrát opísal Francis Galton v roku 1880, avšak do súčasnosti ostal presnejšie nepreskúmaný. Záujem o túto problematiku prebudili štúdie tímu profesora Adama Zemana. Predkladáme prípad pacientky s náhlou cievnou mozgovou príhodou, ktorá sa manifestovala vznikom neschopnosti vizualizácie predstáv v mysli pacientky. Kazuistika: 42 ročná pacientka bez závažnejšej anamnézy interných ochorení vyhľadala lekársku pomoc pre náhly vznik neschopnosti vizualizovať si predmety, osoby alebo predstavy so zavretými očami. Pacientka svoje ťažkosti opísala ako zatiahnutie čiernej opony v hlave, pri doterajšej primeranej schopnosti vizualizovať alebo vidieť predmety vnútorným zrakom. Stavu pacientky bezprostredne predchádzal pocit jemného prasknutia v hlave, dva dni pred udalosťou mala epizódu silnej, tlakovej bilterálnej cefaley bez vegetatívneho doprovodu. Strata schopnosti vizualizácie pri zavretých očiach bola hlavným príznakom, pre ktorý vyhľadala lekárske vyšetrenie, vyšetrenie pacientky bolo bez fokálnych neurologických príznakov. Urgentné CT mozgu bolo bez akútnych ložiskových zmien, avšak MR mozgu potvrdilo malú subakútnu ischémiu v bielej hmote parietálneho laloka vľavo. Likvorologické vyšetrenie bolo s normálnym nálezom. USG prívodných mozgových ciev bolo bez hemodynamicky závažnej stenózy a výraznejšej aterosklerózy na zobrazených artériách. EKG holter preukázal sínusový rytmus a len zriedkavú supraventrikulárnu extrasystóliu. Transtorakálna aj transezofageálna echokardiografia bola s normálnym nálezom. Laboratórne sme zaznamenali dyslipidémiu, ostatné vyšetrania zahŕňajúce hemokoagulačné vyšetrenie, hormóny štítnej žľazy, hladinu vitamínu B12 a kyseliny listovej, antifosfolipidové protilátky a autoprilátky boli v norme. Podrobným psychologickým vyšetrením sa sa nemanifestovalo oslabenie pozornosti, pamäte, exekutívnych funkcí, výkon bol na úrovni normy až nadpriemeru. V klinickom obraze aj psychodiagnosticky bol zistený úzkostný syndróm so zvýšenou intrapsychickou tenziou, obavnými myšlienkami a poruchou spánku. Napriek pretrvávajúcej neschopnosti pacientky vizualizácie predstáv pri zavretých očiach v doplňujúcich parciálnych úlohách na vizuo-konštrukčné, vizuo-priestorové schopnosti a vizuálnu pamäť bol výkon nadpriemerný, bez manifestovaného deficitu v skúmaných domenách. Stav pacientky bol záverovaný ako ischemická cievna mozgová príhoda parietálne vľavo a bola jej iniciovaná antiagregačná a hypolipidemická liečba. Záver: V literatúre bolo opísané množstvo prípadov kongenitálnej afantázie, s nemožnosťou obrazotvornosti zaznamenenanej po celý život jedinca ako aj pacientov s náhlym vznikom afantázie, najmä po ťažkej kraniotraume a neurochirurgických zákrokoch. Štúdie s funkčnou magnetickou rezonanciou poukazujú na rozsiahlu neuronálnu sieť viacerých mozgových štruktúr zapojených do procesu vizualizácie: gyrus frontalis inferior, precuneus, gyrus occipitalis inferior a štruktúry temporálneho laloka. Nami predkladaná kazuistika predstavuje raritný prípad pacientky, s presne lokalizovaným malým ložiskom akútno-subaktútnej ischémie mozgu, ktorá sa manifestovala afantáziou. XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE / května

26 SOUTĚŽNÍ BLOK KAZUISTIK Oboustranná intraokulární neuritida jako paraneoplastický syndrom MUDr. Petra Divišová, MUDr. Michaela Kaiserová, Ph.D., prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. Neurologická klinika FN a LF UP, Olomouc Paraneoplastické syndromy (PNS) centrálního nervového systému jsou heterogenní skupinou onemocnění, které mohou postihovat jakoukoliv část nervového systému, nervosvalového spojení i svaly. Dle hypotézy autoimunitní etiopatogeneze tumor exprimuje neuronální proteiny, které vyvolávají imunitní odpověď nejen proti nádoru, ale i nervovému systému. Téměř u dvou třetin pacientů předchází rozvoj PNS diagnózu vlastního nádoru a pokud je včas diagnostikován, může výrazně zlepšit prognózu. Prezentujeme kazuistiku 63leté ženy již došetřované pro tumorózní ložisko v oblasti Vaterské papily duodena s náhle vzniklou poruchou vizu. Oční vyšetření hodnoceno nejprve jako edém papil oboustranně, proto provedena MR mozku, kde přiměřený nález. Při lumbální punkci naměřen vyšší otevírací tlak, vyšší proteinorachie a lymfocytární pleiocytóza, přítomny protilátky proti boreliím. Započatá terapie Ceftriaxonem však bez efektu. Při opakovaném očním vyšetření nález přehodnocen na intraokulární neuritidu bilaterálně, VEP vyšetření potvrzující diagnózu demyelinizačního postižení obou optiků. Pacientka dobře reagovala na pulzní terapii kortikoidy s postupnou úpravou vizu. V kompletních výsledcích likvoru pozitivita ani-cv2 protilátek, která je typická pro malobuněčný karcinom plic, tedy objednáno PET/CT a další došetření, nakonec potvrzena duplicita malobuněčného karcinomu plic a ampulomu Vaterské papily a zahájena onkologická terapie. Nečekaný vývoj akutní cefaley MUDr. Jana Horáková, MUDr. Pavel Ressner, Ph.D., doc. MUDr. Michal Bar, Ph.D. Neurologická klinika, Fakultní nemocnice v Ostravě Předkládáme kazuistiku 44letého muže, jež byl urgentně přijat na JIP Neurologické kliniky pro akutně vzniklou bolest hlavy, anamnesticky vzniklé po zakašlání. CT vyšetřením včetně angiografie vyloučena diagnóza subarachnoidálního krvácení. U pacienta krátce po přijetí epizoda epileptického paroxyzmu generalizovaných tonicko-klonických konvulzí, lumbální punkcí cytologický obraz akutního zánětu. Pacient zaléčen širokospektrými antibiotiky, pomýšleno na možnou meningoencefalitidu. V dalším průběhu hospitalizace rozvoj pravostranné hemiparézy a fatické poruchy. Následně magnetickou rezonancí prokázán miliární rozsev abscesových ložisek, navíc lem subdurálního empyému parieto-occipitálně vlevo. Absces mozku je definován jako ohraničené hnisavé onemocnění mozkové tkáně. Abscesy můžeme rozdělit podle původu vzniku na traumatický, kontaktní, metastatický čili hematogenní a kryptogenní. Nejčastější z těchto podtypů bývají abscesy kontaktní. Klinický nález se opírá o trias příznaků horečka, bolest hlavy a ložiskový neurologický nález. Nástup příznaků je individuální a různorodý, od fulminantního průběhu až po chronický. Fluktuující kognitivní deficit MUDr. Jan Bardoň 1, MUDr. Tereza Bartoníková 1, MUDr. Michaela Kaiserová, Ph.D. 1, prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. 1, PhDr. Tereza Štecková, Ph.D. 3, MUDr. Kristýna Vrbová 2, Mgr. Magdaléna Šmídová 3 1 Neurologická klinika FN a LF UP, Olomouc 2 Klinika psychiatrie FN a LF UP, Olomouc 3 Oddělení klinické psychologie FN Olomouc Autoři předkládají kazuistiku pacienta s anamnézou opakovaných cévních mozkových příhod s následným rozvojem výrazně fluktuujícího kognitivního deficitu, poruch chůze a stability s výraznou regresí i bez terapeutického zásahu, aniž by byl nalezen korelát na magnetické rezonanci mozku či během ostatních provedených klinických a paraklinických vyšetření. Na tomto pacientovi autoři diskutují problematiku odlišení funkčních poruch od onemocnění organického původu května 2017 / XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE

27 SOUTĚŽNÍ BLOK KAZUISTIK Raritná forma chronickej meningitídy MUDr. Alice Kušnírová, MUDr. Marek Krivošík, MUDr. Ľubica Procházková, PhD., MUDr. Gabriela Timárová, PhD., prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD. II. neurologická klinika LFUK a UN Bratislava Prinášame kazuistiku 19-ročnej pacientky s anamnézou ľahkej perinatálnej encefalopatie s neliečenými sporadickými epileptickými záchvatmi. Od začiatku apríla 2014 sa u nej postupne rozvíjal meningeálny syndróm s bolesťami hlavy, celkovou slabosťou a zvýšením frekvencie epileptických záchvatov, z toho dôvodu bola hospitalizovaná na rajónnom Neurologickom oddelení. Na MR mozgu boli známky fokálneho rozšírenia leptomeningov frontálne vľavo. V likvore bola prítomná hypoglykorrhachia a mononukleárna pleocytóza, v cytologickom preparáte boli prítomné atypické bunky bez bližšej identifikácie. Vyšetrenie 18-FDG PET/CT mozgu bolo s nálezom viabilného infiltrátu leptomeningov frontálne vľavo s presahovaním doprava, nález imponoval ako fokálna meningitída v.s. atypická forma. Pri prijatí na našu kliniku dominoval v klinickom obraze meningeálny syndróm sprevádzaný generalizovanými tonicko-klonickými epiparoxyzmami s EEG verifikovanou ložiskovou poruchou elektrogenézy frontocentrálne vľavo stredne ťažkého stupňa, iritačného charakteru. Na MR mozgu boli prítomné prejavy fokálnej pachymeningitídy. Zrealizovali sme kontrolné likvorologické vyšetrenie s nálezom cytoproteinickej disociácie, glykorrhachie, v cytologickom náleze prevládali atypické bunky, vzhľadom pripomínajúce melanoblasty. Kultivačným a serologickým vyšetrením séra a likvoru sa infekčná príčina možnej meningitídy nedokázala. V ďalšej diferenciálnej diagnostike sme zvažovali spektrum neinfekčných príčiny meningitíd, ktoré sme však dostupnými vyšetreniami nepotvrdili. Vzhľadom na doplnené vyšetrenia a po vylúčení iných príčin sme uvažovali predovšetkým o primárnej difúznej leptomeningeálnej melanomatóze (raritná forma primárneho melanómu). Pre uvedenú suspekciu bola zrealizovaná biopsia mozgového tkaniva, histologickým vyšetrením dury sa potvrdil melanocytový tumor. Na základe týchto vyšetrení a doplneného genetického vyšetrenia BRAF bol stav uzavretý ako primárna difúzna leptomeningeálna melanomatóza. Pacientka bola následne odovzdaná do starostlivosti onkológov. Creutzfeldtova-Jakobova choroba MUDr. Iva Nachmilnerová, MUDr. Petr Hon, MUDr. Monika Škutová, doc. MUDr. Michal Bar, Ph.D. Neurologická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava Creutzfeldtova-Jakobova choroba je fatální neurodegenerativní choroba způsobená priony. Její výskyt je sporadický, v poměru 1: celosvětově. Nastává změna chování, pokles intelektu, třes, brzy dochází k demenci a svalovým atrofiím. V průběhu měsíců se vyvíjí mentální deteriorace do hluboké demence, případně akinetického mutizmu. Vývoj demence doprovází myoklonus, extrapyramidové a pyramidové příznaky, cerebelární ataxie, případně korová slepota. Onemocnění probíhá několik měsíců, většinou dobu kratší než jeden rok. Diagnostika se opírá o klinický obraz, EEG vyšetření, analýzu mozkomíšního moku. Definitivní potvrzení diagnózy je založeno na neurohistologickém vyšetření doplněném imunohistochemickými metodami. Prezentujeme kazuistiku 64letého pacienta s rychle progredujícím deficitem jak kognitivním, tak motorickým. V úvodu pomýšleno na autoimunitní encefalitidu, přechodně byl i mírný efekt imunomodulační léčby. Následně však postupná progrese neurologické symptomatiky, dále koma, nutnost UPV. Při hodnocení mozkomíšního moku slabě pozitivní protein, EEG s nálezem trifázických vln. Bezprostřední příčinou smrti pacienta byla bronchopneumonie. Neuropatologickým, imunologickým a molekulárně genetickým vyšetřením při pitvě potvrzena diagnóza Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci, její sporadické formy. XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE / května

28 SOUTĚŽNÍ BLOK KAZUISTIK Demence s Lewyho tělísky s klinickým obrazem sporadické Creutzfeldt-Jacobovy choroby MUDr. Eva Pešlová, prof. MUDr. Milan Brázdil Ph.D., prof. MUDr. Irena Rektorová Ph.D. I. neurologická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Přinášíme kazuistiku pacienta s rychle progredující demencí probíhající pod klinicky přesvědčivým obrazem Creutzfeldt-Jacobovy choroby, který se nakonec ukázal jako maskovaný případ Demence s Lewyho tělísky a u něhož pitva post mortem prokázala i vliv dalších komorbidit. Demence s Lewyho tělísky je obecně poddiagnostikována a v klinické praxi se na ni málo pomýšlí. Kazuistika poukazuje na nutnost znalosti specifik v rámci diagnostických kritérií různých typů demence. Nutné je též pomýšlet na vliv kombinace více diagnóz a mozkových patologií, které tak mohou tvořit atypický klinický obraz i průběh onemocnění. Atypický parkinsonizmus s mutací genů FBXO7 a VPS35 s patologickým obrazem demence s Lewyho tělísky MUDr. Tereza Bartoníková 1, doc. Mgr. Radek Vodička, Ph.D. 2, MUDr. Kateřina Menšíková, Ph.D. 1, doc. RNDr. Radek Vrtěl, Ph.D. 2, MUDr. Marek Godava 2, prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. 1, MUDr. Pavel Otruba, MBA 1, MUDr. Michaela Kaiserová, Ph.D. 1, MUDr. Miroslav Vaštík 1, MUDr. Lenka Mikulicová 1, MUDr. Sandra Kurčová 1, MUDr. Petr Jugas 3, MUDr. Josef Ovečka 4, MUDr. Ludmila Šáchová 5, MUDr. František Dvorský 5 1 Neurologická klinika FN Olomouc 2 Ústav lékařské genetiky FN Olomouc 3 Neurologická ambulance Veselí Nad Moravou 4 Praktický lékař Lipov 5 Praktický lékař Velká nad Veličkou Úvod: V epidemiologické studii, která trvala více než čtyrři roky, byla objevena vysoká prevalence parkinsonizmu v izolované populaci jihovýchodní Moravy. Byly sestaveny tři velké rodokmeny s familiárním výskytem parkinsonizmu, dva z těchto rodokmenů měly původ v jedné z vesnic regionu (Javorník). Byl v nich prokázán výskyt nemoci s pravděpodobně autosomálně dominantní dědičností od roku 1840 až dosud. Tato kazuistika pojednává o pacientovi s atypickým parkinsonizmem, fenotypicky odpovídajícím progresivní supranukleární obrně. Tento pacient je součástí jednoho z výše uvedených rodokmenů. Metody: Molekulárně genetická analýza s masivním sekvenováním ION Torrent technologií, následně patologicko-histologická analýza. Výsledky: Po filtraci proti běžným variantám (MAF < 0,01) byly objeveny mutace genů VPS35 vacuolar protein sorting 35, PARK17 (c G>A, rs ) a FBXO7 F box only protein 7, PARK15 (c. 540A>G, rs ). Histologická konfirmace prokázala neokortikální stadium Lewyovské patologie (6. stupeň dle Braaka). Souhrn: Mutace VPS35 a FBXO7 jsou spojeny s vyšším rizikem přítomnosti parkinsonizmu, zejména při jejich kombinaci. U našeho pacienta s atypickým parkinsonizmem s fenotypem PSP však histologicko-patologická konfirmace prokázala neokortikální stadium Lewyovské patologie. Supported by grant AZV A (Czech Republic). Wernickeho encefalopatie MUDr. Petra Plachá, MUDr. Tomáš Dorňák, Ph.D., prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. Neurologická klinika FN a LF UP Olomouc Wernickeho encefalopatie je akutní syndrom způsobený deficitem thiaminu, který může vzniknout při chronické malnutrici jakéhokoliv původu. Projevuje se typickou triádou ataxie, oftalmoplegie a deliria, která ale bývá plně vyjádřena jen u menšiny případů. Prezentujeme případ 49leté pacientky, května 2017 / XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE

29 SOUTĚŽNÍ BLOK KAZUISTIK u které došlo akutně k rozvoji kvalitativní a kvantitativní poruchy vědomí, v objektivním neurologickém nálezu byl dále popsán divergentní strabizmus, celkové zpomalení psychomotorického tempa, dysartrie, oboustranný neocerebelární a paleocerebelární syndrom. Na akutně provedené magnetické rezonanci mozku byly popsány patologické okrsky v thalamu bilaterálně a v mozečku odpovídající Wernickeho encefalopatii. Anamnestická data byla následně doplněna od manžela pacientky, dle kterého pacientka poslední měsíce dodržuje zdravou životosprávu s omezením příjmu živočišných bílkovin a tuků. Byla zahájena subkutánně substituce thiaminu dávkou mg denně, která byla druhý den redukována na 300 mg denně, po sedmi dnech pacientka převedena na substituci perorálním preparátem v dávce 100 mg denně. Bezprostředně po zahájení substituce došlo ke klinickému zlepšení stavu. Laboratorně byla prokázána hypalbuminemie, snížení hladiny celkové bílkoviny, jinak byl laboratorní nález v mezích normy. Na provedeném EEG popsán lehce abnormní záznam pro přítomnou intermitentní pomalou nespecifickou abnormitu. Pacientka byla vyšetřena logopedem, kterým definován kognitivně-komunikační deficit se symptomatikou integrační afázie středního stupně a za hospitalizace byla zahájena rehabilitace somatická i logopedická s velmi dobrým efektem. Postupně došlo u pacientky subjektivně i objektivně ke zlepšování stavu, přetrvává lehké zpomalení psychomotorického tempa, mírná dysartrie a lehce ataktická chůze o širší bázi s tendencí k další regresi. Stav byl uzavřen jako Wernickeho encefalopatie při nedostatku thiaminu ve stravě. Úskalia v diagnostike neuromyelitis optica MUDr. Igor Straka 1, MUDr. Darina Petrleničová, PhD. 1, MUDr. Martin Karlík, PhD. 1, prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD. 1, 2 1 II. neurologická klinika LF UK a UN Bratislava 2 Ústav normálnej a patologickej fyziológie SAV, Bratislava Úvod: Sclerosis multiplex (SM) je najčastejšie demyelinizačné ochorenie CNS, avšak definitívny diagnostický test neexistuje. Diferenciálna diagnostika SM je vzhľadom na množstvo napodobňujúcich ochorení výzvou. Pre neuromyelitis optica (NMO) je typická demyelinizácia optického nervu a miechy, bola dlho považovaná za predominantne monofázické ochorenie, v súčasnosti však vieme, že väčšina prípadov NMO prebieha relaps-remitujúco. NMO je najmä v začiatku ochorenia často ťažké odlíšiť od SM, zvlášť pri prítomnosti lézií v mozgu. Ako príklad prezentujeme kazuistiku pacientky u ktorej bola diagnóza po roku imunomodulačnej liečby prehodnotená. Kazuistika: 21ročná pacientka prekonala v októbri 2014 retrobulbárnu neuritídu (RBN) vpravo s ťažkým reziduom, MR mozgu vtedy zobrazilo len drobnú hyperintenzívnu líniu v priebehu pravého optického nervu. V júni 2015 bola hospitalizovaná na našej klinike s obrazom transvezálnej myelitídy (TM), na MR pribudli lézie 1 juxtakortikálne vľavo a 3 sýtiace sa lézie periventrikulárne vľavo. MR miechy zobrazilo hyperintenzity v rozsahu Th2-Th9, nehodnotené ako splývajúce. Nález spĺňal McDonaldove kritériá z roku 2010 pre SM, čo bolo v kontradikcii s Wingerchuckovými kritériami pre NMO z roku Likvorový nález bol s obrazom cytoproteínovej disociácie, bola neprítomná intratekálna oligoklonálna syntéza IgG podľa Reibera. Protilátky proti akvaporínom (AQP4) boli negatívne. Stav bol zhodnotený ako sclerosis multiplex s relaps-remitujúcim priebehom a v júli 2015 bola začatá liečba natalizumabom. V nasledujúcom priebehu v októbri 2015 u pacientky recidivovala RBN vpravo s vyústením do slepoty, v apríli 2016 bol ľahší priebeh TM, pričom na MR miechy pribudlo 1 ložisko v C oblasti, a na MR mozgu vymizli ložiská. AQP4 boli opätovne negatívne. Preto sme prehodnotili diagnózu na NMO, aj napriek nesplneniu diagnostických kritérií. Ukončili sme liečbu natalizumabom a započali liečbu azatioprinom. Od septembra 2016 dochádza k ďalšej exacerbácii ochorenia, TM z Th segmentu bola nasledovaná RBN na ľavom oku. Podali sme 5g metylprednizolónu bez efektu, preto sme pristúpili k podaniu veľkoobjemovej plazmaferézy (7 ), podávali sme vazoaktívne infúzie, kúru cerebrolyzínom, vitamíny skupiny B a navýšili sme azatioprin a prednizolón do maximálnych dávok s dobrým efektom. MR Th miechy zobrazilo hyperintenzívne postihnutie v úrovni Th4 až Th7, nález už jasne poukazoval na viacsegmentové postihnutie miechy. Pacientka už spĺňala všetky absolútne a podporné Wingerchuckove kritériá z roku 2006 pre NMO (až na séronegativitu AQP4). Vo februári 2017 sa u pacientky zahájila liečba rituximabom. XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE / května

30 AUTOIMUNITNÍ ONEMOCNĚNÍ PERIFERNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU Záver: Chceme poukázať na opatrnosť pri diferenciálnej diagnostike SM. Napriek demyelinizačnému autoimunitne podmienenému charakteru oboch ochorení je liečba SM a NMO odlišná. Anti-NMDA encefalitida? Věci nejsou vždy tím, čím se zdají MUDr. Barbora Sklenárová, MUDr. Irena Doležalová Ph.D. I. neurologická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Prezentujeme kazuistiku 57letého pacienta, který byl na naší klinice vyšetřen poprvé v únoru V této době bylo u pacienta přítomno snížení verbální produkce a zadrhávání v řeči. Vzhledem k jejich charakteru byly obtíže hodnoceny jako funkční a pacient odeslán do Psychiatrické nemocnice. Jediné, co bylo zarážející, byl nález v likvoru, zde přítomno 10 monocytů/ul, avšak kultivačně bez průkazu vyvolávajícího patogenu. Následně byla zjištěna pozitivita protilátek proti N-metyl-D-aspartátovým receptorům (anti-nmda protilátky), z tohoto důvodu jsme pacienta přijali zpět k imunomodulační terapii. Byly aplikovány intravenózní imunoglobuliny (IVIG) a kortikoidy, při této terapii došlo k významnému zlepšení stavu pacienta. Na základě výše uvedených skutečností byl případ v této fázi uzavřen jako anti-nmda encefalitida. Rodina s pacientem nás opětovně kontaktovala v květnu 2016, partnerka popisovala behaviorální problémy. Opětovně byla provedena lumbální punkce, která potvrdila pozitivitu anti-nmda protilátek. Vzhledem k selhání první linie terapie jsme indikovali podání cyklofosfamidu. Tato léčba nevedla ke klinickému zlepšení stavu pacienta, naopak zhoršovala se jak řeč, tak i hybnost, navíc došlo k rozvoji významné infekční komplikace, konkrétně urosepse s nutností pobytu na jednotce intenzivní péče. V této fázi jsme zpochybnili diagnózu anti-nmda encefalitidy a po domluvě s rodinou terapii ukončili. Pacient v listopadu 2016 zemřel a pitvou byla prokázána sporadická forma Creutzfeldt-Jacobovy nemoci, což je v korelaci s literaturou, která udává, že cca 5 % pacientů s prionovým onemocněním vyvine protilátky asociované s autoimunitními encefalitidami. Encefalitída s protilátkami proti NMDA-receptorům MUDr. Michaela Tomečková, MUDr. Ondřej Horák, doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D. KDN FDN Brno Prezentace přehledné kazuistiky od rozvoje prvotních klinických příznaků, pátrání po diagnóze, následně jejím stanovení a zahájení vhodné imunosupresivní terapie u pacientky s autoimunitní panecefalitis anti-nmdar. Autoimunitní onemocnění periferního nervového systému odborný garant doc. MUDr. Peter Špalek, PhD. pátek / 19. května 2017 / hod. Akútna polyradikuloneuritída GBS MUDr. František Cibulčík, PhD. Neurologická klinika LF SZU a UN Bratislava Syndróm Guillaina a Barrého je ochorenie charakterizované symetrickou slabosťou končatín, hyporeflexiou a vývojom prejavov vrcholiacim do 4 týždňov od vzniku. Podstatou ochorenia je imunogénne podmienené poškodenie nervových štruktúr, vznikajúce na podklade kombinácie vyvolávajúcich faktorov a predispozície pacienta k poškodeniu. Typicky demyelinizačné poškodenie května 2017 / XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE

31 OXYKODON NALOXON Efektivně tlumí bolest při zachování normální funkce střev 1 1. Clemens KE et al., Expert Opin Pharmacother 2010; 11: ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Targin 5/2,5 mg, 10/5 mg, 20/10 mg, 40/20 mg tablety s prodlouženým uvolňováním Složení: Oxycodoni hydrochloridum 5, 10, 20 resp. 40 mg a naloxoni hydrochloridum 2,5, 5, 10 resp. 20 mg v jedné tabletě s prodlouženým uvolňováním. Indikace: Silná bolest, kterou lze přiměřeně zvládnout pouze pomocí opioidních analgetik. Symptomatická léčba pacientů se závažným až velmi závažným idiopatickým syndromem neklidných nohou (RLS) ve druhé linii po selhání dopaminergní terapie. Opioidní antagonista naloxon se přidává, aby působil proti zácpě způsobené opioidem tím, že blokuje lokální působení oxykodonu v opioidních receptorech ve střevech. Dávkování a způsob užívání: Dávkování má být upraveno pro každého jednotlivého pacienta. Vhodnost léčby je třeba pravidelně posuzovat. Analgesie: Obvyklá počáteční dávka u pacientů, kteří opioidy doposud nedostávali, činí 10 mg/5 mg oxykodon-hydrochloridu/naloxon-hydrochloridu ve 12 hodinových intervalech. Maximální denní dávka je 160 mg oxykodon-hydrochloridu a 80 mg naloxon-hydrochloridu. RLS: Obvyklá počáteční dávka je 5 mg/2,5 mg oxykodon-hydrochloridu/naloxon-hydrochloridu ve 12 hodinových intervalech. Maximální denní dávka je 60 mg oxykodon-hydrochloridu a 30 mg naloxon-hydrochloridu Bezpečnost a účinnost nebyla u dětí do 18 let stanovena. Tablety se musí polykat celé. Nepodávat po dobu delší, než je nezbytné. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku; závažné dýchací obtíže s hypoxií a/ nebo hyperkapnií; závažná chronická obstrukční plicní nemoc; cor pulmonale; závažné bronchiální astma; paralytický ileus nevyvolaný opioidy; mírná až závažná porucha funkce jater. Pro RLS navíc zneužívání opioidů v anamnéze. Zvláštní upozornění: Je třeba opatrnosti při podávání starším a oslabeným pacientům, pacientům s paralytickým ileem, se závažně zhoršenou funkcí plic, se spánkovou apnoí, s myxedémem, hypotyreózou, Addisonovou nemocí, toxickou psychózou, cholelitiázou, hypertrofií prostaty, alkoholismem, deliriem tremens, pankreatitidou, hypotenzí, hypertenzí, kardiovaskulárním onemocněním, poraněním hlavy, epileptickými záchvaty nebo predispozicí ke křečím, pacientům užívajícím MAO inhibitory nebo pacientům s mírným poškozením jater nebo ledvin, v případě výskytu ospalosti nebo epizody náhlého usínání. U pacientů léčených dlouhodobě opiáty může přechod na přípravek Targin zpočátku vyvolat abstinenční syndromy. Přípravek není vhodný pro léčbu abstinenčních příznaků. Dlouhodobé podávání může vést k fyzické závislosti. Abstinenční příznaky se mohou vyskytnout při okamžitém přerušení terapie. Použití u dětí a dospívajících do 18 let se nedoporučuje. Přípravek se nedoporučuje pro předoperační použití ani pro pooperační použití prvních hodin. Užívání přípravku se může projevit pozitivními výsledky při dopingových kontrolách. Interakce: Látky s depresivním účinkem na CNS (např. jiné opioidy, sedativa, hypnotika, antidepresiva, fenothiaziny, neuroleptika, antihistaminika a antiemetika) mohou zvyšovat depresivní účinek na CNS. Klinicky relevantní změny v INR nebo Quick-value v obou směrech byly pozorovány při společné aplikaci oxykodonu a kumarinových antikoagulantů. Je třeba se vyvarovat souběžného užívání s alkoholem. Těhotenství a kojení: Přípravek by se měl užívat v těhotenství pouze v případě, že prospěch převáží nad možnými riziky. Oxykodon přechází do mateřského mléka. Kojení má být během léčby přerušeno. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek má mírný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Pacienti, u nichž se vyskytla spavost a/nebo epizody náhlého nástupu spánku, nesmí řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje do vymizení těchto příznaků. Nežádoucí účinky: Mezi časté nežádoucí účinky patří snížená chuť k jídlu nebo ztráta chuti, insomnie, deprese, závrať, porucha v pozornosti, tremor, parestezie, bolest hlavy, somnolence, postižení zraku, vertigo, nával horka, změny krevního tlaku, bolesti břicha, zácpa, průjem, suchá ústa, dyspepsie, nauzea, zvracení, flatulence, zvýšené jaterní enzymy, pruritus, kožní reakce, hyperhidróza, únava, bolest na hrudi, třesavka, žízeň, bolest, astenie. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25 C. Targin 5 mg/2,5 mg uchovávejte v původním obalu. Obsah balení: 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 98, 100 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Mundipharma Gesellschaft m.b.h., Apollogasse 16 18, Vídeň, Rakousko. Registrační čísla: 65/ /09-C. Datum revize textu: Před použitím přípravku se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. Přípravek podléhá ustanovením zákona o návykových látkách a je vydáván pouze na zvláštní lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. CZ-TAR TARGIN OBSAHUJE OPIOIDNÍ ANALGETIKUM Mundipharma GesmbH. Austria, organizační složka ČR, Karolinská 650/1, Praha 8-Karlín,

32 AUTOIMUNITNÍ ONEMOCNĚNÍ PERIFERNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU nervov je charakteristické pre obraz akútnej zápalovej demyelinizačnej polyradikuloneuropatie (AIDP), axonálne pri akútnej motorickej axonálnej neuropatii (AMAN) a akútnej motorickej a senzitívnej axonálnej neuropatii AMSAN. Miller-Fisherov syndróm tvorí zvláštnu formu ochorenia s typickou kombináciou príznakov poškodenia funkcie periférnych nervov a kmeňovej symptomatológie. Diagnóza ochorenia vychádza z klinického obrazu, výsledkov elektrofyziologického vyšetrenia periférnych nervov a pomocných laboratórnych vyšetrení (vyšetrenie cerebrospinálneho likvoru, určenie prítomnosti protilátok proti gangliozidom). Priebeh ochorenia v akútnej fáze dokážeme úspešne ovplyvniť podávaním plazmaferézy alebo vysokodávkovaného intravenózneho imunoglobulínu, dôležitá v celom priebehu ochorenia je podporná liečba. Prognóza pacienta je väčšinou dobrá, ochorenie má však stále mortalitu 3 7 %. Chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc. Neurologická klinika LF MU a FN Brno Chronická zánětlivá (inflamatorní) demyelinizační polyneuropatie (CIDP) patří mezi chronické polyneuropatie dysimunitního (autoimunitního) původu. Patří mezi vzácná onemocnění: prevalence je uváděna v širokém rozmezí 0,8 8,9/ Základním klinickým kritériem je progrese klinické symptomatiky po dobu delší než dva měsíce. Až v 8 % případů se CIDP v úvodu manifestuje akutním začátkem (acidp) imitujícím Gillainův-Barrého syndrom. Motorické příznaky obvykle dominují nad senzitivními. Kromě typické formy CIDP, která tvoří asi 2/3 případů, patří do širokého klinického a diagnostického spektra i tzv. atypické formy, z nichž nejčastější je tzv. Lewisův-Sumnerův syndrom (asi 15 % případů) a senzitivní forma (asi 10 %). Diagnostika je založena na klinickém obraze a průběhu, elektrodiagnostických kritériích multifokální demyelinizační neuropatie a některých dalších laboratorních nálezech, zejména proteinocytologické disociaci v mozkomíšním moku, nálezu ztluštění spolu s enhancement gadolinia zejména v oblasti kořenů či plexů v magnetické rezonanci a klinické zlepšení po imunomodulační léčbě. Léčba chronické imunitní (inflamatorní) zánětlivé neuropatie (CIDP) je v poslední době velmi diskutovanou oblastí s dosud nejednoznačnými závěry a doporučeními. Chybění jednoznačného a obecně akceptovaného doporučení je podmíněno mimo jiné velkou heterogenitou klinické manifestace a průběhu tohoto onemocnění. V rámci tzv. indukční léčby v úvodu onemocnění současná doporučení uvádějí tři léčebné možnosti: kortikosteroidy (KS), intravenózní imunoglobuliny (IVIG) a výměnnou léčebnou plazmaferézu (TPF), která je vzhledem k náročnosti a možným nežádoucím účinkům uváděna jako záložní léčba 2. volby v případě neúčinnosti KS a IVIG. Jako adjuvantní léčba jsou používány některé imunomodulační léky, zejména azathioprin, cyklosporin, mykofenolát mofetil, cyklofosfamid a methotrexát. V současné době stále přetrvává shoda v použití KS jako léku 1. volby u indukční léčby CIDP u většiny nemocných s CIDP s několika výjimkami: u kontraindikací použití KS, u CIDP formy s převažujícím motorickým postižením, která je obvykle kortikoid-rezistentní, v případě, kdy je nutné dosáhnout rychlé remise, zejména v případě těžké disability, výhodné je použití IVIG u acidp, kterou lze v akutním stadiu obvykle obtížně diferencovat od Guillainova-Barréova syndromu a IVIG je účinný u obou chorob, u dětské formy CIDP jsou preferovány IVIG s cílem vyhnout se nepříjemným nežádoucím účinkům kortikosteroidů u dětí. Rovněž k dlouhodobé udržovací léčbě se stále používají prioritně kortikosteroidy, a to v pokud možno v nejnižší dávce s cílem minimalizovat četné nežádoucí účinky. U pacientů bez uspokojivého efektu na KS nebo netolerující tuto léčbu je vhodné použít IVIG. Jsou doporučována různá schémata podávání, obvykle v redukované dávce a po omezenou dobu 3 6 měsíců s následným vyhodnocením efektu května 2017 / XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE

33 SATELITNÍ SYMPOZIUM SPOLEČNOSTI NOVARTIS S.R.O. Multifokálna motorická neuropatia doc. MUDr. Peter Špalek, PhD. Centrum pre neuromuskulárne ochorenia, Neurologická klinika SZU, UN Bratislava Ružinov Multifokálna motorická neuropatia (MMN) je zriedkavá imunitne sprostredkovaná (autoimunitná) neuropatia. Klinicky je charakterizovaná chronickým alebo atakovitým vývojom progresívnej asymetrickej slabosti končatín bez porúch citlivosti. Horné končatiny sú častejšie postihnuté ako dolné, distálne parézy dominujú nad proximálnymi. Elektrofyziologicky je pre MMN typický kondukčný blok, ktorý je pravdepodobne spôsobený fokálnou demyelinizáciou. Najnovšie morfologické a elektrofyziologické nálezy zdôrazňujú aj význam axonálnej degenerácie a narušené interakcie medzi myelínom a axónom. Cieľom prednášky je podať prehľad o klinickom obraze, diagnostike a liečbe MMN. Pri diagnostike MMN sú rozhodujúce kardinálne, podporné a vylučujúce diagnostické kritériá (klinické, elektrofyziologické, laboratórne) podľa odporúčaní, ktoré vypracovali European Federation of Neurological Societies a Peripheral Nerve Society v r Liečbou prvej voľby MMN je intravenózny imunoglobulín (IVIg). V úvode liečby sa podáva celková dávka 2,0 g/kg, ktorá sa podáva frakcionovane v priebehu 5 dní (0,4 g/kg denne) alebo počas dvoch dní (2,0 g/kg denne). Klinické zlepšenie po úvodnej kúre IVIg-om býva evidentné u väčšiny pacientov. Priaznivý efekt IVIG-u pri MMN trvá len niekoľko týždňov, preto na zabezpečenie trvalého priaznivého terapeutického efektu je nutná dlhodobá udržiavacia liečba IVIg-om. Všeobecne sa odporúča opakovanie IVIg-u v dávke 0,4 1 g/kg v jednorazovej dávke v 3 až 4 týždňových intervaloch. Včasná diagnóza a včasná ordinácia liečby IVIg-om majú rozhodujúci význam pre prognózu pacientov s MMN, lebo s trvaním nediagnostikovaného ochorenia sa rozsah ireverzibilnej dysfunkcie myelínu a axónu zväčšuje. V SR bolo k registrovaných 14 pacientov s MMN. Slovenská a česká neuromuskulárna sekcia vytvorili v r spoločnú česko-slovenskú databázu pacientov s multifokálnou motorickou neuropatiou v rámci registra AINSO. Satelitní sympozium společnosti Novartis s.r.o. Roztroušená skleróza pacient a systém, pacient a léčba předsedající MUDr. Olga Zapletalová pátek / 19. května 2017 / hod. Pacient s roztroušenou sklerózou v současném systému MUDr. Michal Dufek, Ph.D. I. neurologická klinika FN u sv. Anny, Brno Sdělení se týká praktického pohledu na problematiku včasné diagnostiky a včasného nasazení léčby, na možnosti změny léčby z důvodů účinnosti nebo bezpečnosti (či snášenlivosti), jak můžeme dnes ve stávajících podmínkách léčit pacienta s roztroušenou sklerózou. V posledních letech je snaha co nejdříve zahájit léčbu u roztroušené sklerózy (RS), protože už v časných fázích nemoci probíhá nevratné poškození nervové tkáně. Podmínkou je včasná diagnostika tohoto onemocnění. Snaha posunout diagnostiku co nejblíže začátku onemocnění vedla v nedávné době ke třem revizím diagnostických kritérií (McDonald, 2001; Polman, 2005; Polman, 2010). Studie s léky ovlivňující onemocnění (DMD) interferon beta 1-a, interferon beta 1-b, glatiramer acetát, teriflunomide po 1. atace onemocnění (klinicky izolovaný syndrom, CIS) prokázaly jasný benefit léčby na oddálení další ataky a přechodu do klinicky definované RS. V současné době více než 90 % nově léčených pacientů jsou pacienti po CIS. Včasná diagnostika demyelinizační příhody zahrnuje neurologické vyšetření, provedení magnetické rezonance (MR), vyšetření likvoru a elektrofyziologie. Pokud je průkaz zánětlivé aktivity (přítomnost oligoklo- XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE / května

34 SATELITNÍ SYMPOZIUM SPOLEČNOSTI ROCHE S.R.O. nálních pásů v likvoru nebo aktivní léze na MR), pacient je přeléčený intravenózními kortikoidy a je vyloučena jiná příčina obtíží, pak pacient splnil podmínky úhrady léků s prokázanou účinností (DMD) a zahajuje se léčba už v časném stadiu po první klinické atace. U pacientů s již rozvinutou roztroušenou sklerózu jsou kritéria úhrady této léčby přísnější, musí mít dvě přeléčené ataky za rok (neplatí už ale podmínka pozitivity likvoru nebo přítomnost aktivní léze na MR), abychom mohli tuto léčbu zahájit. Výzkum nových léků je v poslední době velmi nadějný a každoročně jsou registrované nové léky, které nám v nejbližší budoucnosti pomohou vybrat pro pacienta optimální způsob léčby, a tím zlepší kontrolu nemoci. Při malé účinnosti léků 1. linie DMD léčbu měníme za léky 1,5 linie (dimethylfumarát, fingolimod) nebo 2. linie (natalizumab, alemtuzumab), podle aktivity nemoci, nicméně podmínky úhrady takové změny léčby nejsou vždy zcela jasné a čím dál častěji musíme žádat o individuální schválení revizní lékaře, což navyšuje administrativní zátěž jednotlivých RS center. Z pohledu čísel nutno konstatovat, že v ČR je dostupnost DMD léků na dobré úrovni. Celkový počet pacientů léčených v r byl , nově léčených pacientů ve stejném roce bylo a počet eskalovaných pacientů byl v tomto roce 735. Léčba roztroušené sklerózy ve 21. století a její bezpečnost MUDr. Pavel Hradílek, Ph.D. Neurologická klinika FN Ostrava Ve srovnání s možnostmi, které jsme v léčbě roztroušené sklerózy měli před rokem 2000 k dispozici (interferony beta, glatiramer acetát, kortikoidy a imunosupresiva), je nabídka pro neurologa zabývajícího se léčbou roztroušené sklerózy (RS) daleko širší. Jsme svědky neutuchající snahy o vývoj stále modernějších léčiv, která na jedné straně mají velmi cílený mechanizmus účinku a na druhé straně naštěstí sice ne častá, ale svou závažností jistě nezanedbatelná, rizika. Tato kladou vysoké nároky na klinickou bdělost ze strany neurologa, ale také na spolupráci nemocného při léčbě. Sdělení pojednává o současných terapeutických možnostech RS ve světle příslušných rizik, o principech eskalační a indukční terapie. Obecně lze říci, že čím více terapeutických možností současný trh nabízí, tím více musí být léčba individualizována s ohledem na nežádoucí účinky jednotlivých postupů, mechanizmy účinků jednotlivých léků, komorbidity pacientů, historii jejich předchozí léčby pro RS apod. Satelitní sympozium společnosti ROCHE s.r.o. pátek / 19. května 2017 / hod. Monoklonální protilátky v léčbě roztroušené sklerózy MUDr. Pavel Hradílek, Ph.D. Neurologická klinika FN Ostrava V posledním desetiletí získali neurologové zabývající se léčbou roztroušené sklerózy (RS) možnost léčit pacienty trpící touto nemocí monoklonálními protilátkami (MABs). V současné době jsou v naprosté většině případů MABs vyhrazeny jako druhá linie léčby u pacientů selhávajících na základních lécích. Aktuálně jsou v klinické praxi používány natalizumab a alemtuzumab, oba v indikaci aktivní relaps remitentní RS. Sdělení se zabývá nejen současnými možnostmi léčby MABs, ale také dalšími nově vyvíjenými léčivy z této skupiny, kterých se snad také brzy dočkáme v běžné klinické praxi. Pojednává o efektivitě jednotlivých léčebných možností, ale i o příslušných rizicích s nimi spojených. Při indikaci léčby MABs je vždy nutno zvažovat nejen jejich účinnost, která je zpravidla podstatně vyšší než u základních léků, ale také bezpečnostní rizika, která mohou být pro mladou populaci nemocných s RS velmi významná května 2017 / XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE

35 SATELITNÍ SYMPOZIUM SPOLEČNOSTI EISAI GESMBH ORGANIZAČNÍ SLOŽKA Satelitní sympozium společnosti Eisai GesmbH organizační složka pátek / 19. května 2017 / hod. Když léčba epilepsie není jednoduchá klinické úvahy prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc. Centrum pro epilepsie, 1. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny, Centrum neurověd, Středoevropský technologický institut CEITEC MU, Brno Necelých padesát procent pacientů dosáhne stavu bez záchvatu po podání prvního indikovaného antiepileptika (AE), přes 60 % na kombinaci dvou léků. Kromě pacientů s idiosynkratickou reakcí, kde je substituce jednoznačně preferovaná, je pragmatickou volbou nejdříve vyzkoušet kombinaci léků, poté postupně snižovat a případně vysadit první lék (Elger et al., 2011). Kombinace může předejít nahrazení nedostatečně účinného léku lékem neúčinným. Snížení dávky původního léku snižuje celkovou expozici lékům v případě nežádoucích účinků. Preferujeme monoterapii, avšak tato není dostatečně účinná až u 40 % pacientů. Polyterapií je léčeno až 65 % pacientů (Kwan et Brodie, 2006). Při výběru antiepileptika ke kombinaci by měly být vynechány léky, které u pacienta v minulosti selhaly a měly by být brány v úvahu zejména moderní antiepileptika, která jsou, vzhledem k minimu nežádoucích interakcí, ke kombinaci vhodnější. Pokud je lék snášen, měl by se titrovat do maximálně tolerovatelné dávky s cílem zbavit pacienta všech záchvatů. Pokud je lék neúčinný, měl by být nahrazen jiným. Pokud je účinný částečně, měl by být kombinován s dalším lékem. Pokud je dvoukombinace dobře tolerována a kontrola záchvatů významně zlepšena, ale nedaří se dosáhnout stavu bez záchvatů, může být předepsáno třetí AE; přičemž by se mělo zvážit snížení dávky těch předchozích. V kombinacích volíme léky s různými mechanizmy účinku a potenciálně supraaditivním efektem. Z tohoto hlediska může být zajímavý perampanel (účinkuje na postsynaptickém AMPA receptoru). Požadavky na AE v kombinaci: 1. vhodný mechanizmus účinku; 2. široké spektrum účinku, 3. minimum interakcí s dalšími AE; 4. přijatelná snášenlivost; 5. dávkování podporuje dobrou adherenci. Výskyt nežádoucích účinků (NÚ) se neliší u pacientů s epilepsií s monoterapií a kombinovanou terapií. Výskyt NÚ je determinován více individuální vnímavostí, typem použitého antiepileptika a dovedností lékaře, než počtem současně podávaných antiepileptik a celkovou dávkou (Canevini, 2010). Důležité je proto najít optimální kombinaci AE. Tradičně se uvádí, že pravděpodobnost dosažení úspěchu u čtvrtého a dalšího AE je nízká, nicméně byla publikována data, ukazující klinický benefit u 37 % pacientů s průměrně 5,8 antiepileptiky v anamnéze (Lucinao et Shorvon, 2007). U pacientů s obtížně léčitelnou epilepsií musíme zvážit indikaci resekční nebo neurostimulační léčby epilepsie. Perampanel praktické zkušenosti MUDr. Jitka Kočvarová Centrum pro epilepsie Brno, 1. neurologická klinika FN u sv. Anny, Brno Perampanel (Fycompa) je selektivní nekompetitivní antagonista na glutamátovém AMPA receptoru. Patří do nové generace antiepileptik a je zajímavý svým mechanizmem účinku, který se významně odlišuje od ostatních existujících molekul. Perampanel byl testován ve třech studiích fáze III u pacientů s parciální epilepsií, které prokázaly, že přídatné podávání perampanelu v dávce 4 12 mg/den bylo dobře snášeno a významně zlepšilo kontrolu záchvatů u těchto pacientů. Medián procenta snížení frekvence záchvatů byl 23,3 % (4 mg), 26,3 30,8 % (8 mg) a 17,6 34,5 % (12 mg) oproti 9,7 21,0 % u placeba. Další studie fáze III prokázala účinnost v přídatné léčbě pacientů s sgtcs. Medián procenta snížení frekvence záchvatů zde byl 76,5 % proti 38,4 % u placeba. V nedávno publikovaném souboru (Rektor et al., 2016) u pacientů s primárně či sekundárně generalizovanými záchvaty z otevřených pokračujících studií bylo dosaženo setrvání na léčbě po dobu 1 roku u 78 % pacientů se sekundárně generalizovanými záchvaty a u 75 % s PGTCS. XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE / května

36 NORMOTENZNÍ HYDROCEFALUS SPRÁVNÁ DIAGNOSTIKA A NÁSLEDNÁ LÉČBA Data z klinické praxe (Rohracher et al., 2016; Villanueva et al., 2016) ukazují výsledky s větším rozptylem než výsledky studií fáze III, což je dáno různými charakteristikami kohort. Nicméně obecně jsou lepší než u studií fáze III. Medián procenta snížení frekvence záchvatů byl 33,3 % pro všechny záchvaty, pro sgtcs dosahoval 75 %. Stavu bez záchvatů bylo dosaženo u 27 % pacientů. Podíl pacientů, kteří setrvali na léčbě 1 rok, se pohyboval mezi %. Nejčastějšími NÚ byly závrať, únava, a psychické problémy. Autorům se osvědčila pomalá titrace a snížení dávky v případě výskytu NÚ. Zajímavým poznatkem bylo, že stavu bez záchvatů častěji dosáhli pacienti, kteří neužívali enzymové induktory. Nejčastěji použité dávky byly 4 mg (21,3 %), 6 mg (26,7 %) a 8 mg (31,4 %). Databázová analýza spotřeby zdravotní péče pacientů s epilepsií v reálné praxi v USA (Faught et al., 2016) ukázala významné snížení počtu hospitalizací a ambulantních ošetření po nasazení perampanelu proti předchozímu období. Na našem pracovišti používáme perampanel od června Na počátku byl nasazován zejména vysoce rezistentním pacientům, v současné době již máme zkušenosti i s časným nasazením perampanelu v přídatné terapii fokálních záchvatů s i bez sekundární generaliziace. V přednášce budou prezentovány 2 případové studie. Normotenzní hydrocefalus správná diagnostika a následná léčba pátek / 19. května 2017 / hod. Normotenzní hydrocefalus správná diagnostika a následná léčba MUDr. Štefan Reguli Neurochirurgická klinika FNsP Olomouc Normotenzní hydrocefalus (z angl.: Normal Pressure Hydrocephalus, krátce: NPH) je zvláštní formou hydrocefalu. Jedná se o onemocnění, které se vyznačuje hromaděním nadbytečné tekutiny mozkomíšního moku v mozkových komorách. Hromadící se tekutina vede k rozšiřování mozkových komor na úkor mozkové tkáně a jejímu úbytku. Symptomy NPH se rozvíjejí zpravidla pomalu ve vyšším věku, většinou od 60 let výše, a v delším časovém horizontu. Jsou proto často mylně připisovány přibývajícímu věku. Ve skupině lidí nad 60 let trpí demencí kolem jednoho milionu lidí, ročně jich přibývá dalších cca V mnoha publikacích se vychází z toho, že zhruba každý desátý pacient s demencí má ve skutečnosti neodhalený NPH. Zvláště u starších pacientů jsou symptomy NPH příliš často zaměňovány se stařeckou demencí. Při zapomnětlivosti se často uvažuje o Alzheimerově chorobě a problémy s chůzí se mylně připisují Parkinsonově nemoci. Pokud není nemoc odhalena včas, vede k nevyléčitelnému poškození mozku, ač je z počátku dobře léčitelná. Se správnou terapií mohou pacienti s NPH vést normální život. Satelitní sympozium společnosti DESITIN PHARMA, spol. s r.o. pátek / 19. května 2017 / hod. Léčba spasticity vysokými dávkami botulotoxinu A je účinná a bezpečná prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc Bezpečnost a efektivita botulotoxinu A v léčbě spasticity cerebrálního i spinálního původu byla v průběhu posledních deseti let ověřena v řadě studií. Dávkování preparátu v těchto studiích května 2017 / XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE

37 JSME UNIKÁTNÍ Neměla by být naše terapie BoNT také unikátní? Zkrácená informace o přípravku: XEOMIN 100 LD50 jednotek prášek pro injekční roztok Účinná látka: Clostridium botulini neurotoxinum typus A Indikace: U dospělých k symptomatické léčbě blefarospasmu, cervikální dystonie převážně rotační formy (torticollis spastica) a spasticity horních končetin po cévní mozkové příhodě projevující se flektovaným zápěstím a sevřenou pěstí. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na pomocnou látku. Generalizované poruchy svalové aktivity (např. myastenia gravis, Lambert-Eatonův syndrom). Infekce či zánět v navrhovaném místě aplikace. Dávkování: Optimální dávku a počet míst vpichu v léčeném svalu by měl lékař u každého pacienta určit individuálně. Je nutné provést titraci dávky. Interakce: Nebyly provedeny žádné studie interakcí. Nežádoucí účinky: Bolest hlavy, faciální paréza, ptóza očního víčka, suché oči, sucho v ústech, dysfagie, vyrážka, pre-synkopa, závrať, bolest šíje, svalová slabost, myalgie, svalová křeč, ztuhlost svalů a kostí. Těhotenství a kojení: Nejsou k dispozici žádné adekvátní údaje o použití botulotoxinu typu A u těhotných žen. Není známo, je-li botulotoxin typu A vylučován do mateřského mléka. Proto XEOMIN nemá být používán během kojení. Uchovávání: Neotevřená injekční lahvička: Uchovávejte při teplotě do 25 C. Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho rekonstituci jsou uvedeny v bodě 6.3. SPC. Upozornění: Před podáním přípravku XEOMIN se musí lékař nejprve seznámit s anatomií pacienta a změnami vyvolanými předchozími chirurgickými výkony. Je třeba dbát na to, aby XEOMIN nebyl podán do cévy. Držitel rozhodnutí o registraci: Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt/Main, SRN. Datum poslední revize textu: Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis, přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o přípravku (SPC). Zástupce držitele rozhodnutí o registraci: Desitin Pharma spol. s r.o., Opletalova 25, Praha 1,

38 NEUROONKOLOGIE vycházelo z historických doporučení, publikovaných vzdělávací agenturou WE MOVE, zřizovanou mezinárodní Movement Disorder Society, již v roce Podkladem tohoto doporučeného dávkování byly dávky, užívané v běžné klinické praxi dr. Christopherem O Brienem v Denveru v první polovině devadesátých let minulého století. V posledních letech však bylo empiricky opakovaně zjištěno, že pacienti dobře tolerují i výrazně vyšší dávky preparátu, jejichž účinnost je lepší a efekt má delší trvání. K ověření této klinické zkušenosti byla designována studie nazvaná TOWER. Jednalo se o prospektivní, jednoramennou, titrační studii léčby cerebrální spasticity u pacientů, u nichž byla patrná potřeba léčby dávkami vyššími než doporučují současné SPC preparátu incobotulinumtoxinu. Celkem 155 pacientů bylo léčeno incobotulinotoxinem ve 3 cyklech, s postupně zvyšovanou dávkou 400, 600 a 800U, observační perioda po každém cyklu trvala týdnů. Efektivita a bezpečnost byly hodnoceny pomocí škály REPAS, vycházející z Ashworthovy škály, škály GAS, dotazníkem nežádoucích účinků a testováním přítomnosti neutralizačních protilátek proti botulotoxinu. Bylo zjištěno, že účinnost, reflektovaná poklesem skóre škály REPAS, se zvyšovala s eskalací dávky v každém léčebném cyklu, aniž byl patrný statisticky významný rozdíl mezi škálou a frekvencí nežádoucích účinků. Studie TOWER prokázala, že léčba vysokými dávkami botulotoxinu A je dobrou alternativou léčby současně doporučovanými dávkami. Neuroonkologie odborný garant doc. MUDr. Radim Jančálek, Ph.D. pátek / 19. května 2017 / hod. WHO klasifikace nádorů CNS 2016 přehled změn prof. MUDr. Markéta Hermanová, Ph.D. I. patologicko-anatomický ústav, FN u sv. Anny v Brně a LF MU, Brno Začátkem roku 2016 vešla v platnost revidovaná WHO klasifikace nádorů CNS, která jako první inkorporovala molekulární parametry do komplexní diagnostiky nádorů CNS. Řada nádorů CNS již není definována pouze na základě histologie, případně imunofenotypu, ale také na základě molekulárně genetických charakteristik. Je zaveden koncept tzv. integrované diagnózy, která v sobě zahrnuje tradiční histopatologické charakteristiky i informace o konkrétních molekulárních biomarkerech. Nutnost podrobnější klasifikace nádorů vychází ze skutečnosti, že nádory obdobné morfologie v sobě zahrnují heterogenní jednotky, které se významně liší svojí molekulární patogenezí, biologickým chování, prognózou i odpovědí na terapii. Důvodem zavedení integrované diagnostiky tedy není pouze zpřesnění diagnostiky a snížení inter a intraobserver variability, integrovaná diagnostika zásadně ovlivní každodenní diagnostickou praxi i management neuroonkologických pacientů, má význam prognostický, uplatňuje se v predikci odpovědi na terapii, umožňuje stratifikaci pacientů pro klinické studie s potenciálem získání informací pro cílenou a individualizovanou léčbu nádorů CNS. Nejvýznamnějších změn doznala diagnostika difuzních gliomů a embryonálních tumorů, zejména meduloblastomů. V rámci skupiny difuzních gliomů, astrocytárních a oligodendrogliálních, lze vyšetřením panelu molekulárních markerů (mutace IDH1/IDH2, mutace ATRX a delece 1p/19q) nádory objektivně diagnostikovat a prognosticky a prediktivně stratifikovat. Klinicky důležitou novou geneticky definovanou jednotkou je difuzní středočarový gliom s mutací v K27M v genech histonu 3. Ve skupině ependymálních nádorů byla geneticky nově definovaná jednotka ependymom, RELA fúze pozitivní, prognosticky nepříznivý supratentoriální ependymom dětského věku. Integrovaná diagnóza meduloblastomu by měla obsahovat zařazení neoplazie do dvou klasifikací, histologické a genetické. Histologicky definované meduloblastomy obsahují čtyři kategorie (meduloblastom klasický, desmoplastický/nodulární, s extenzivní nodularitou a velkobuněčný/anaplastický). Molekulárně geneticky jsou definovány čtyři molekulární subtypy meduloblastomů (meduloblastomy WNT-aktivované, SHH-aktivované a dvě skupiny, meduloblastomů nonwnt-nonshh). Ve skupině embryonálních května 2017 / XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE

39 Jsme č. 1 na trhu generických léčiv Historie firmy sahá více než 130 let zpět Přes molekul multioborový portál pro lékaře Based on IMS data CZ/GEN/17/0015

40 NEUROONKOLOGIE tumorů jsou histologicky a molekulárně definované i atypický teratoidní/rhabdoidní nádor a embryonální nádor s mnohovrstevnatými rozetami. Hlavním cílem revidované klasifikace nádorů CNS je tedy stratifikace nádorů do klinicky i molekulárně biologicky relevantních kategorií, s následnými terapeutickými konsekvencemi s cílem zlepšení nepříznivé prognózy řady primárních nádorů CNS. Úloha radiologa v diagnostice a sledování intrakraniálních nádorů MUDr. Martin Bulik Klinika zobrazovacích metod FN u sv. Anny a LF MU, Brno Oddělení zobrazovacích metod SurGal Clinic, Brno V současném pojetí radiologie intrakraniálních nádorů lze úlohu zobrazovacích metod rozdělit na diagnostickou, perioperační a úlohu v rámci onkologického sledování. Mezi základní metody patří zobrazování pomocí výpočetní tomografie a magnetické rezonance. Jedná se o poměrně senzitivní vyšetření, zejména v případě magnetické rezonance s aplikací kontrastní látky je možné zachytit léze v jednotkách milimetrů, ovšem méně specifická. Jako zvláště problematické se jeví zobrazování pomocí základních metod ve sledování pacientů po komplexní onkologické léčbě. Specificitu těchto vyšetřovacích postupů zvyšují pokročilé metody magnetické rezonance, které mají i další úlohy v plánování primární léčby. Mezi tyto metody řadíme difuzně a perfuzně vážené zobrazování, spektroskopii, funkční magnetickou rezonanci, traktografii, atd. Multiparametrické zobrazování intrakraniálních nádorů se proto stává standardem vyšetřovacích algoritmů pomocí magnetické rezonance. Chirurgické aspekty léčby nitrolebních nádorů MUDr. Zdeněk Mackerle Neurochirurgická klinika, FN u sv. Anny v Brně Přes technologický pokrok je prognóza nemocných s gliálními nádory stále nepříznivá. Na rozdíl od mnoha jiných oblastí onkologie je předpokládané dožití pacienta se zhoubným nádorem mozku jen o něco málo delší než před sto lety. A to přes nesčetné inovace a zdokonalení chirurgické techniky jako bylo zavedení moderních zobrazovacích metod či mikrochirurgie v druhé polovině 20. století. Zdá se, že neurochirurgie již nemá co nabídnout, že snad vyčerpala svoje možnosti až do krajnosti. Ale je tomu skutečně tak? Chirurgická léčba patří vedle radioterapie k základním pilířům léčby. Je cílená na maximálně možnou radikální resekci se zachováním neurologických funkcí. Je dostatečně prokázáno, že významnou roli hraje právě rozsah resekce. Většina současných chirurgických snah se tedy zaobírá buď snahou o zvýšení radikality resekce, nebo zajištěním maximální možné bezpečnosti výkonu. Cílem je operace mozku, ne operace nádoru. Snaha o prodloužení přežití nesmí jít na úkor ohrožení kvality života. K umožnění dostatečné radikality resekce je nezbytné využití různých modalit předoperačního zobrazení mozkové tkáně a všech možností intraoperační navigace včetně plánování. Velkou výhodou je možnost peroperačního zobrazení, ať už MRI, CT či ultrazvukového vyšetření, každá metoda má své přednosti a úskalí. Velkého pokroku bylo v posledních dvou desetiletích dosaženo používáním kyseliny 5-aminolevulinové. Ukazuje se, že takovéto cílené zobrazení nádorové tkáně má vyšší senzitivitu než klasické zobrazení MRI. V rámci snah o zachování neurologických funkcí během resekčních výkonů na mozku využíváme znalostí nejen kortikálních oblastí zodpovědných za jednotlivé funkce, ale především jejich spojů v bílé hmotě mozku. Na to je cílena i současná peroperační neuromonitorace, kterou lze provádět nejen v celkové anestezii, ale v indikovaných případech nejpřesněji při plném vědomí pacienta. Lze tak kontrolovat nejen hybnost či řeč, ale i komplexní činnosti spojené se zájmy či pracovním zaměřením pacienta. Máme již také dostatek argumentů pro zodpovědné spoléhání na určitou možnost plasticity mozkové tkáně, čehož využíváme především při operacích nízkostupňových gliomů května 2017 / XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE

41 NEUROONKOLOGIE Nicméně i v současnosti existuje menší procento nemocných, kterým není možné resekci nabídnout, nejčastěji kvůli rozsahu infiltrativně rostoucího tumoru. Zda následující dekáda přinese zásadní zvrat v neuroonkologii a zda k tomu přispěje například lepší rozlišení tkání pomocí Raman spektroskopie nebo větší rozšíření robotické chirurgie, lze jen spekulovat. Komplexní onkologická léčba nejčastějších primárních mozkových nádorů MUDr. Tomáš Kazda Klinika radiační onkologie, Masarykův onkologický ústav, Brno Klinika radiační onkologie, LF MU Brno Tak jako u ostatních onkologických onemocnění platí, že základem léčby pacientů s primárními mozkovými nádory, především gliomy, je multidisciplinární péče v rámci komplexní onkologické léčby. V její realizaci se uplatňují lékaři mnoha odborností. Léčebná strategie, zvláště pooperační a léčba recidiv, tak musí být určena multidisciplinárním týmem (zpravidla ve složení neurochirurg, radiační a klinický onkolog, neuroradiolog a neurolog) a řešena s přihlédnutím ke všem rizikovým faktorům včetně celkového stavu pacienta. V ideálním případě je členem takového komise i neuropatolog. Modelovým pacientem, u kterého se uplatní všechny základní typy protinádorové léčby operace, radioterapie a chemoterapie je pacient s glioblastomem. Jedná se o nejčastější, bohužel i nejagresivnější gliom, který je nutno po operaci léčit adjuvantní konkomitantní chemoradioterapií a následně samotnou adjuvantní chemoterapií. Na příkladu pacienta s glioblastomem budou formou přednášky demonstrovány současné postupy při provádění radioterapie mozku (standardně ozařování v dávce 30 2,0 Gy) a chemoterapie (alkylační cytostatika temozolomid). Na příkladu terapie recidivy budou zmíněny další typy léčby, jako je cílená biologická léčba a další. Nedílnou součástí komplexní onkologické léčby je léčba podpůrná a symptomatická, která je zaměřená na mírnění tělesných ale i duševních potíží, které pokročilé onkologické onemocnění působí. Cílem event. následné hospicové péče (formou domácího nebo kamenného hospice) je udržení dobré kvality života i v obtížné situaci nevyléčitelného onemocnění. Ve všech těchto situacích je role neurologa nenahraditelná a především u nevyléčitelného onemocnění ve fázi symptomatické léčby se stává pro pacienta neurolog, spolu s praktickým lékařem, tím nejdůležitějším spoluhráčem. XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE / května

42 XIV. SYMPOZIUM PRAKTICKÉ NEUROLOGIE května 2017 Hotel International Brno Pořadatel: společnost SOLEN, s. r. o., časopis Neurologie pro praxi GENERÁLNÍ PARTNER HLAVNÍ PARTNEŘÍ PARTNEŘI AbbVie s.r.o. Alien technik s.r.o. AquaKlim, s.r.o. B. Braun Medical s.r.o. Boehringer Ingelheim, spol. s r.o. DESITIN PHARMA, spol. s r.o. Eisai GesmbH-organizační složka Glenmark Pharmaceuticals s.r.o. Mundipharma GesmbH. Austria organizační složka ČR Sandoz s.r.o. SERVIER s.r.o. Schwabe Czech Republic s.r.o. Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o. MEDIÁLNÍ PARTNEŘI POŘADATELÉ DĚKUJÍ UVEDENÝM FIRMÁM ZA SPOLUÚČAST NA FINANČNÍM ZAJIŠTĚNÍ SYMPOZIA

43 Zkrácená informace o přípravku: LEMTRADA Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Název přípravku: LEMTRADA 12 mg koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje alemtuzumabum 12 mg v 1,2 ml (10 mg/ml). Farmakoterapeutická skupina: Selektivní imunosupresiva, ATC kód: L04AA34. Indikace: Léčba dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou (RRRS) v aktivním stádiu definovaným klinickými příznaky nebo nálezem daným zobrazovacími metodami. Dávkování a způsob podání: Léčba má být zahájena a sledována neurologem se zkušenostmi v léčbě pacientů s RS. Před léčbou. Pacientům by měla být po dobu prvních 3 dnů každého léčebného cyklu bezprostředně před podáním podána premedikace kortikosteroidy, lze rovněž zvážit premedikaci antihistaminiky a/nebo antipyretiky. Všem pacientům by měla být podávána perorální profylaxe herpetické infekce zahájená první den každého léčebného cyklu a trvající do uplynutí nejméně 1 měsíce od ukončení léčebného cyklu. Způsob podání: Doporučená dávka je 12 mg/den podávaná nitrožilní infuzí ve 2 léčebných cyklech. Úvodní léčebný cyklus: 12 mg/den po dobu 5 po sobě jdoucích dnů (celková dávka 60 mg). Druhý léčebný cyklus: 12 mg/den po dobu 3 po sobě jdoucích dnů (celková dávka 36 mg) podaných 12 měsíců po úvodním léčebném cyklu. Doporučuje se následné bezpečnostní sledování pacientů od zahájení léčby až do uplynutí 48 měsíců po poslední infuzi. Pacienti musí dostat Kartu pacienta a Příručku pro pacienta a musí být informováni o rizicích. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Infekce virem lidské imunodeficience (HIV). Zvláštní upozornění a opatření: Autoimunita: Léčba může vést k vytvoření autoprotilátek a zvýšení rizika autoimunitně podmíněných stavů, včetně imunitní trombocytopenické purpury (ITP), poruch štítné žlázy nebo ojediněle nefropatií (např. onemocnění s tvorbou protilátek proti bazální membráně glomerulů). U pacientů s jiným předchozím autoimunitním onemocněním než je RS je třeba dbát opatrnosti, ačkoliv dostupná data naznačují, že po léčbě alemtuzumabem nedochází ke zhoršení tohoto již dříve přítomného autoimunitního onemocnění. Většina pacientů ve studiích s RS prodělala lehké až středně závažné IAR během a/nebo až do 24 hodin po podání, které často zahrnovaly bolest hlavy, vyrážku, pyrexii, nauzeu, kopřivku, pruritus, insomnii, třesavku, zrudnutí, únavu, dyspnoi, dysgeuzii, hrudní diskomfort, generalizovanou vyrážku, tachykardii, dyspepsii, závrať a bolest. Doporučuje se pacienty premedikovat, aby se zmírnil účinek reakcí na infuzi. K IAR může u pacientů dojít navzdory premedikaci. Pokud dojde k závažným reakcím na infuzi, zvažte okamžité přerušení podávání nitrožilní infuze. U 71 % pacientů se objevily infekce ve srovnání s 53% u pacientů léčených aktivním komparátorem v klinických studiích, byly převážně lehké až středně závažné. Infekce, které se u pacientů objevovaly častěji než u pacientů na IFNB 1a, zahrnovaly nazofaryngitidu, infekci močových cest, infekci horních dýchacích cest, sinusitidu, herpes labialis, chřipku a bronchitidu. Listerióza/listeriózní meningitida byla hlášena u pacientů léčených přípravkem LEMTRADA zpravidla do jednoho měsíce po podání přípravku LEMTRADA. Pro snížení tohoto rizika by se pacienti užívající přípravek LEMTRADA měli vyvarovat po dobu alespoň jednoho měsíce po podání tohoto přípravku konzumaci syrového nebo nedostatečně tepelně upraveného masa, měkkých sýrů a nepasterizovaných mléčných výrobků. Je třeba postupovat s opatrností u pacientů s dříve přítomnou a/nebo stávající malignitou. Doporučuje se provést lokální imunizaci alespoň před zahájením léčby a u pacientů, kteří neprodělali plané neštovice, provést test na VZV protilátky. Laboratorní testy by měly být prováděny v pravidelných intervalech po dobu 48 měsíců po posledním léčebném cyklu, aby se zajistilo zjištění časných známek autoimunitního onemocnění. Kompletní krevní obraz s diferenciálem (před zahájením léčby a poté v měsíčních intervalech),hladiny sérového kreatininu (před zahájením léčby a poté v měsíčních intervalech), mikroskopická analýza moči (před zahájením léčby a poté v měsíčních intervalech), test funkce štítné žlázy, jako je hladina tyreostimulačního hormonu (před zahájením léčby a poté každé 3 měsíce). Interakce: U pacientů s RS nebyly vedeny žádné formální studie lékových interakcí s přípravkem za použití doporučené dávky. V kontrolované klinické studii u pacientů s RS nedávno léčených interferonem beta a glatiramer acetátem bylo nutné léčbu přerušit 28 dnů před zahájením léčby přípravkem. Fertilita, těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku by měly během léčebného cyklu a dále po dobu 4 měsíců po jejím ukončení účinná antikoncepční opatření. Přípravek lze podávat během těhotenství pouze v případě, že potenciální přínos odůvodní možné riziko pro plod. Onemocnění štítné žlázy představuje u těhotných žen zvláštní riziko. Není známo, zda je alemtuzumab vylučován do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené dítě nelze vyloučit. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Některé z IAR (např. závrať) mohou dočasně ovlivnit schopnost pacienta řídit a obsluhovat stroje a je třeba dbát opatrnosti až do jejích odeznění. Nežádoucí účinky: Infekce horních dýchacích cest, infekce dolních dýchacích cest, herpes zoster, gastroenteritida, herpes labialis, orální kandidóza, vulvovaginální kandidóza, chřipka, ušní infekce, infekce močových cest, lymfopenie, leukopenie, lymfadenopatie, syndrom uvolňování cytokinů, Basedowova choroba, hypertyreóza, autoimunitní tyreoiditida, hypotyreóza, struma, pozitivní protilátky proti štítné žláze, bolest hlavy, insomnie, úzkost, relaps RS, závrať, hypestezie, parestezie, tremor, dysgeuzie, rozmazané vidění, vertigo, tachykardie, bradykardie, palpitace, zrudnutí, hypotenze, hypertenze, dyspnoe, kašel, epistaxe, orofaryngeální bolest, nauzea, bolest břicha, zvracení, průjem, dyspepsie, stomatitida, kopřivka, vyrážka, pruritus, erytém, ekchymóza, alopecie, hyperhidróza, akné, myalgie, svalová slabost, artralgie, bolest zad, bolest v končetině, svalové spazmy, bolest krku, proteinurie, hematurie, menoragie, nepravidelná menstruace, pyrexie, únava, hrudní diskomfort, třesavka, bolest, periferní edém, astenie, chřipkovité příznaky, malátnost, bolest v místě infuze, kontuze. Méně časté: zubní infekce, herpes genitalis, onychomykóza, imunitní trombocytopenická purpura, trombocytopenie, snížený hemoglobin, snížený hematokrit, deprese, smyslové poruchy, hyperestezie, konjunktivitida, pocit sevření hrdla, škytavka, podráždění v krku, zácpa, gastroezofageální reflux, krvácení z dásní, dysfagie, zvýšená aspartátaminotransferáza, puchýře, noční poty, cervikální dysplazie, amenorea, pokles tělesné hmotnosti. Předávkování: Antidotum při předávkování není známo. Léčba zahrnuje přerušení podávání přípravku a podpůrnou léčbu. Doba použitelnosti a podmínky pro uchovávání: Koncentrát: 3 roky, uchovávejte v chladničce (2 8 C). Chraňte před mrazem. Naředěný roztok: Chemická a fyzikální stabilita po otevření před použitím byla prokázána po dobu 8 hodin při teplotě 2 8 C. Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Druh obalu a obsah balení: Přípravek je dodáván v čiré 2ml skleněné injekční lahvičce s butylovou gumovou zátkou a hliníkovým těsněním s plastovým odtrhávacím víčkem. Velikosti balení: krabička s 1 injekční lahvičkou. Držitel rozhodnutí o registraci: Genzyme Therapeutics Ltd 4620 Kingsgate, Cascade Way, Oxford Business Park South, Oxford OX4 2SU, Velká Británie Registrační číslo: EU/1/13/869/001 Datum revize textu: Před použitím přípravku se seznamte s úplnou informací o přípravku. Jen na lékařský předpis s omezením. Souhrn údajů o přípravku obdržíte na adrese: sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/1764, Praha 6, tel.: , fax: Určeno pro odbornou veřejnost. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Reference: 1. SPC Lemtrada, poslední revize textu 06/ Coles AJ et al. Alemtuzumab for patients with relapsing multiple sclerosis after disease-modifying therapy: a randomised controlled phase 3 trial. Lancet 2012; 380: Cohen JA et al. Alemtuzumab versus interferon beta 1a as first-line treatment for patients with relapsingremitting multiple sclerosis: a randomised controlled phase 3 trial. Lancet 2012; 380: GZCS.LEMT sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, Praha 6 tel.: , fax: cz-info@sanofi.com

44 LEMTRADA Změna v přístupu k léčbě pacientů s RS Účinnost... aktivní život s RS Významně redukuje četnost relapsů oproti subkutánnímu IFNB-1a 1 Zlepšuje preexistující disabilitu měřenou na základě skóre SRD 1,2 Prokazatelně snižuje aktivitu onemocnění na základě specifických MRI vyšetření 1 Bezpečnost Bezpečnostní profil byl konzistentní napříč klinickými studiemi 1,2,3 Při dodržení příslušných postupů pro minimalizaci rizika byly potenciálně závažné autoimunitní nežádoucí účinky detekovány včas a byly zvládnutelné a léčitelné 1,2,3