XIX.$Den$astmatu$a$alergií$ Fenotypy$nemocí$s$ bronchiální$obstrukcí$ $ 23.$5.$2014,$Máchovo$jezero$

Transkript

1 XIX.$Den$astmatu$a$alergií$ Fenotypy$nemocí$s$ bronchiální$obstrukcí$ $ 23.$5.$2014,$Máchovo$jezero$

2 PROGRAMSEMINÁŘE Seminářmoderují:doc.MUDr.PetrPanzner,CSc.aMUDr.TomášKočí 8:15 8:50 Příjezdúčastníků,registrace,káva 8:55 Zkouškahlasovacíhozařízení,úvod 9:00 9:25 Úvod pročastmaajehofenotypy MUDr.TomášKočí,Astmacentrums.r.o.,ČeskáLípa 9:30 9:55 AstmaajehopodobyuděO prof.mudr.petrpohunek,csc.,fccp,pediatrickáklinika2.lfukafnmotol,praha 10:00 10:25 AstmaPckédítěaalergolog MUDr.VáclavaGutová,ÚstavimunologieaalergologieFNPlzeň 10:30 11:00 Přestávkanakávuamaléobčerstvení 11:00 11:25 Astmazpohledupediatraadětskéhopneumologa MUDr.PetrKoťátko,KlinikadětskéhoadorostovéholékařstvíVFNa1.LFUKPraha 11:30 11:55 ČímmůžeotolaryngologpřispětkúspěšnédiagnosPcealéčběastmatuuděO MUDr.PetrJanoušek,Ph.D.,ORLambulance,ALFAMEDICAs.r.o.,Praha 12:00 12:25 Projevyrefluxníchorobyjícnuaporuchyfunkcehlasiveku astmapků pohledfoniatra prim.mudr.jitkavydrová,hlasovéasluchovécentrum,praha 12:30 13:45 Přestávkanaoběd?raut

3 PROGRAMSEMINÁŘE 14:00 14:25 LéčebnémožnosPuCHOPNvesvětlenovýchdoporučenýchpostupů MUDr.VladimírKoblížek,Ph.D.,Plicníklinika,FNHradecKrálové "ŠestfenotypůCHOPNgnenítopříliš?" koreferát\doc.mudr.milanteřl,ph.d.,plicníklinikalfukafnplzeň 14:30 14:55 AstmaaCHOPNoverlapsyndromgACOS prim.mudr.viktorkašák,lerymedspol.sr.o.,praha 15:00 15:25 FENOdnes doc.mudr.petrčáp,ph.d.,centrumimunologieaalergologie,nemocnicenahomolce, Praha 15:30 16:00 Přestávkanakávuamaléobčerstvení 16:00 16:25 Astmazpohledugastroenterologa MJRCH MUDr.PetrBrandtl,GastroenterologieMUDr.PetrBrandtls.r.o.,Praha4 16:30 16:55 Těžkéastma MUDr.JanChlumský,Ph.D.,Pneumologickáklinika1.LFUKaTN,Praha 17:00 17:25 Astmaaláskakvetouvkaždémvěku(kazuisPka) doc.mudr.milanteřl,ph.d.,plicníklinikalfukafnplzeň 17:30 Závěrsemináře,večeře raut VýletparníkempoMáchovějezeře.

4 Astmaajehopodobyudětí prof.mudr.petrpohunek,csc.,fccp Pediatrickáklinika2.LFUKaFNMotol,Praha Časné projevy průduškové obstrukce jsou jednou zčastých klinických situací, sníž se vpediatrii setkáváme. Až 50 dětí předškolního věku alespoň jednu takovou příhodu prodělá,asi15dětízažijenějakouformuprůduškovéobstrukcedokoncejižvprvnímroce života. Správná diagnóza a správné rozhodnutí o léčbě nebývají vždy jednoduché, neboť právě vtěchto věkových skupinách mohou být příčiny potíží velmi různorodé. I když skutečné průduškové astma může začít i vkojeneckém věku, je třeba u kojenců hledat příčiny spíše vjiných patologických stavech. Se stoupajícím věkem pak stoupá i pravděpodobnost, že obstrukce skutečně souvisísastmatem. Astma má nicméně u dětí různé podoby, které souvisejí především spatogenetickými mechanizmy, spouštěči a časovým průběhem. V hodnocení klinické situace u konkrétního dítěte je třeba dobře zanalyzovatanamnézurodinnouiosobníapokusitseurčitrizikorozvojeastmatu,kterédané dítě má. Ktomu lze užít některé jednoduché klinické nástroje, jako je např. klinický index rizika astmatu (Castro\Rodriguez J., et al., 2000). Pro diagnózu i pro terapeutické rozhodováníjeužitečnéiurčenífenotypupotíží.vposlednídoběseobjeviloněkolikrůzných schématfenotypovéhotříděníastmatu.anijednoztěchtoschématneníideální.vpraxise asi nejvíce osvědčila schémata vycházející zčasového průběhu a zurčení spouštěčů. I když zatím nemáme kdispozici fenotypově orientovanou léčbu, může správné určení fenotypu pomoci při stanovení celkové taktiky léčby a naznačit možnou prognózu. Vléčebném přístupujeklíčovýmrozhodnutíopotřebězavedenídlouhodobépreventivníléčby.ikdyžani včas zavedená preventivní protizánětlivá léčba není zřejmě schopna plně ovlivnit přirozený 1

5 průběhnemoci,můžepřisprávnéindikacizamezitrizikuexacerbací,zlepšitkvalituživotaa možnáizbrzditněkteréremodelačnízměnyvprůduškovéstěně. Podpořeno(grantem(IGA(MZ(ČR(č.(11444/5( Poznámky: 2

6 ASTMATICKÉDÍTĚAALERGOLOG MUDr.VáclavaGutová ÚstavimunologieaalergologieFNPlzeň ( Astmajenejčastějšíchronickédětskéonemocnění.PodlestudiíSZÚjeprevalenceastmatuu dětí v současné době v ČR 10, celková prevalence alergických onemocnění je 29,7. Za nejtypičtější příznak astmatu v dětském věku jsou považovány pískoty při výdechu, kašel, méněčastojasnádušnost.až80alergikůudávásymptompískotůvdoběneboponemoci a 75 alergiků po námaze. Lze tedy předpokládat, že většina dětských astmatiků jsou pacienty alergologa. Síť alergologických ordinací v ČR je také poměrně hustá na rozdíl od dětskýchpneumologů. Diagnóza astmatu u dítěte do 4\5 let je založena v podstatě na anamnestických údajích C údajerodinnéanamnézynámmohouozřejmitmožnégeneticképředpoklady,atopieudítěte je vysokým rizikovým faktorem pro astma, ať už má projevy ekzému, potravinové alergie nebo jen vysoké hodnoty IgE a senzibilizaci na potravinové či vzdušné alergeny. Diferenciálnědiagnostickymusímeodlišitjinépříznakypískotů,kašleadušnosti,eventuální komorbidity C nejčastěji v ORL C zvětšená adenoidní vegetace, nebo GIT C extraezofageálníreflux. Důležitýmúdajemjevěk,kdysepískotyobjevily,jejichtrváníaprůběh Cfenotypyastmatu C časné přechodné, časné prolongované, perzistující, střednědobé, pozdní. Pokud se nám pacientaspomocítěchtoúdajůpodařízařaditdoněkteréfenotypickéskupiny,můžemevíce čiméněodhadnoutdalšíprůběhnemoci,typaintenzitujejíléčby.cožjevětšinoutohlavní cochtějírodičeimalíčivězšípacientislyšet. Samozřejmostí je vyšetření fyzikální i s posouzením dynamiky dýchání, která bývá u dětí často narušena. Pokud dítě nemělo provedený rtg plic a srdce, je vhodné jej ve fázi diagnostickéindikovat. Dalším diagnostickým vodítkem je zjištění atopie a senzibilizace C nejčastěji a nejlevněji kožními pricktesty, a pokud je to nutné, i vyšetřením specifických IgE protilátek proti 3

7 nejčastějším aeroalergenům. Protože příznaky astmatu při častých respiračních infektech kojenců a malých dětí mohou maskovat imunodeficit, jak přechodný, tak ale i závažný primárníjevhodnévždyvyšetřitzákladníimunologicképarametry.určeníhladinycelkového IgE a eozinofilie by mělo být samozřejmostí. Zjištění senzibilizace u pacienta je velice důležitým prognostickým vodítkem v každém věku. Senzibilizovaný \ k aeroalrgenům či potravinám\pacientspískotymádalekovětšírizikovývojeastmatunežnesenzibilizovaný. Markeryeozinofilníhozánětubybylomožnépovažovatzapřínosnéualergickéhoastmatu. ECPvsérumůžebýtvodítkemumalýchdětí,alejehohladinabýváovlivněnainterkurentním infektem, zvýšení trvá ještě několik týdnů po infektu. U ekzematiků zvyšuje hodnotu ECP zánět v kůži a proto ji nelze interpretovat jako market astmatu. NO ve vydechovaném vzduchu vyžaduje spolupráci pacienta a lze ho spolehlivě měřit až od 5.\ 6. roku u dobře spolupracujícíchdětí. Nejpodstatnějším diagnostickým postupem je samozřejmě vyšetření plicních funkcí, pokud již je dítě ve věku, kdy je schopné dobře a reprodukovatelně spirometrii provést. Součástí funkčního vyšetření plic jsou bronchomotorické testy, z nichž u dětí, které mají sklon k ponámahovému astmatu lze doporučit zejména zátěžový test během. Je proveditelný i v podmínkách běžné ordinace. Bronchodilatační test s posouzením revezibility obstrukce je běžnou součástí vyšetření při podezření na astma. Provokační test s metacholinem u mladšíchdětímůžebýtproblematickyproveditelný. Vpřípaděváhání,jde\lioastmačinikoli,dotétosituacekelékařčastopostavenumalých dětí, je doporučeným postupem i terapeutický test s antiastmatickou léčbou, samozřejmě velmipečlivěmonitorovaný. Léčba dětského astmatika alergologem by se měla držet doporučených postupů se samozřejmou individualizací postupu C léčba šitá na míru je dnes jednoznačným doporučením.postupykrokovéléčbypodletížeastmatujsoudnesvšeobecněznámy.cílem léčbyjemaximálnímožnákontrolaastmatusminimalizacívedlejšíchúčinkůléčby,umožnění běžnéhodětskéhoživotasevšemiaktivitami. Pokudjekontaktsalergenemklinickyjasnýmspouštěčemastmatu,jeindikovánaspecifická alergenováimunoterapiealergenovouvakcínou.tutoléčbuindikujeavedevždyalergologa 4

8 klinickýimunolog.jeprokázánaúčinnosttétoléčbynaprůběhnemoci,jaknaklinicképotíže, tak na zlepšení plicních funkcí. Léčba vakcínou vyžaduje velmi dobrou a dlouhodobou spoluprácilékařesrodinoudítěte. Prevence astmatu je celosvětový problém. Vzhledem k prokázanému riziku vzniku a zhoršováníastmatuvlivemexpozicetabákovémukouři,jeprevencetétoexpozicejednouz nejdůležitějších. Z dalších rizikových faktorů zevního prostředí jsou to zplodiny dieselových motorů, nanočásticeobsaženévprůmyslovémpolétavémprachu.prevencekontaktustěmitofaktory jeveliceobtížná.vdomácímprostředíjsounejrizikovějšíalergenyroztočů.zdejeprevence možná a částečně i účinná. V celkovém přístupu k astmatikovi C alergikovi je na místě i prevenceobezityjakodůležitéhorizikovéhofaktoru.dáledůraznazdravýživotnístylvčetně sportování. Astma je problémem, ale v dnešní době máme možnosti jeho průběh příznivě ovlivnit u většinyastmatiků. Poznámky: 5

9 Astmazpohledupediatraadětskéhopneumologa MUDr.PetrKoťátko KlinikadětskéhoadorostovéholékařstvíVFNa1.LFUK Astma bronchiale patří vdětském věku mezi nejčastější příčiny chronického kašle. Předpokladem pro úspěšnou léčbu je včasná diagnostika. První impulz kvyšetření by měl vycházet od praktického lékaře pro děti a dorost. Další péče o dětského astmatika je multidisciplinární zálěžitost. Je potřeba úzká spolupráce dětského pneumologa, alegro\ imunologa,lékařeorl,alečastoigastroenterologa,psychologa,psychiatraadlestavuidalší specializace.diagnostika,diferenciálnídiagnostikaaléčbadětskéhoastmatikaseodlišujeod léčby astmatika dospělého. Dětský pacient patří do péče specialisty pro děti, nikoliv jak někdy vidíme, že jsou děti sledování lékaři pro dospělé pacienty. Úloha dětského pneumologa vdiagnostice a léčbě dětského astmatika je zcela nezastupitelná. Vpřednášce chci ukázat, čím může přispět dětský pneumolog vpéči o dětského pacienta. O dětské astmatiky samozřejmě také pečují pediatři vrámci akutní ambulantní péče nebo během hospitalizace při akutní exacerbaci onemocnění. Správná edukace pediatrů a odborné veřejnosti při řešení akutních stavů exspirační dušnosti patří kzákladnímu odbornému vzdělání. Poznámky: 6

10 Čímmůžeotolaryngologpřispětkúspěšnédiagnosticealéčběastmatu MUDr.PetrJanoušek,Ph.D. AmbulanceORL,ALFAMEDICAs.r.o.,Praha Astmajakozánětlivépostiženísliznicedýchacíchcestpostihujeihornícestydýchací.Ikdyž někdy nejsou klinické projevy ztéto oblasti nápadné či subjektivně obtěžující, je potřeba postižení horních cest dýchacích vrámci úspěšné léčby a prevence komplikací astmatu aktivně diagnostikovat i léčit. ORL VYŠTŘOVACÍ METODY Otolaryngologie jako převážně chirurgicky zaměřený obor, zabývající se onemocněními nosu, uší, hlavy a krku můžepřinéstdůležitépoznatky,kteréovlivňujícelkovýkonceptléčbypacientasastmatem. Správná diagnostika se opírá o provedení kvalitního endoskopického vyšetření. ORL endoskopiejezaměřenanapopisstrukturálníchifunkčníchodchylekvoblastihorníchcest dýchacích. Endoskopické vyšetření doplněné o vhodnou zobrazovací metodu ( vpřípadě vedlejších dutin nosních nejčastěji CT ), vybraná laboratorní vyšetření ( mikrobiologie, zánětlivé parametry) a některé specializované metody( rinomanometrie, tympanometrie, NBI)pakpřestavujekomplexnísouborrinologickýchvyšetřovacíchmetod.ENDOSKOPIE VlastnímpředmětemORLvyšetřeníjepopsánístavunosnísliznice,charakterusekrece,stavu vývodů vedlejších dutin nosních, tvaru nosního septa, obsahu nosohltanu, stavu zadní stěny hltanu, tonzil a jejich obsahu, vstupu do hrtanu a dále i provedení otomikroskopie včetně tympanometrie. Při provádění endoskopického vyšetření preferujeme použití flexibilního nazolaryngoskopu, ideálně videoendoskopu vhd kvalitě, který má nejlepší zobrazení a zároveň možnost pořizovat a archivovat videodokumentaci. Oproti rigidním endoskopům,přijednomvyšetřenípřehlédnemecelouoblastzájmuodvchodunosníhoaž pohrtanavyšetřeníjepropacientailékařekomfortnější.cíleorlvyštřeníhlavnímcílem 7

11 ORL vyšetření u pacienta sastmatem je diagnostika chronické rinosinusitidy. Dalšími cíly jsoudefinovánízánětlivéholožiska(adenoidnívegetacenebochronickátonzilitidaudětí, chronická sinusitida u dospělých ), definování chirurgicky odstranitelných anatomických odchylek zhoršujících nosní dýchání ( anomalie nosního septa a ostií vedlejších dutin nosních), popsání endoskopických známek extraezofageální refluxní choroby a vyloučení ostatních komplikací souvisejících sonemocněním sliznic horních cest dýchacích ( nosní polypóza, sekretorická otitida, syndrom spánkové apnoe ). LÉČBA Léčba zahrnuje jednak konzervativnímetodyzaměřenépředevšímnaléčbuchronickérinosinusitidy(antimikrobníi protizánětlivou)aléčbuextraezofageálnírefluxníchoroby.chirurgickáléčbajezaměřenana odstraněnízánětlivýchložisek(adenoidectomie,sanacevedlejšíchdutinnosních)akorekci anatomických vad ( septoplastika). ZÁVĚR Astma jako závažné onemocnění postihující dýchací cesty sřadou možných komplikací vyžaduje multidisciplinární péči o pacienta a spolupráci několika medicínských odborností. Otolaryngologie je vtéto spolupráci konziliární odborností, která díky možnostem endoskopického vyšetření přispívá ke komplexnípéčiopacienta. 1/FengS 1,HeQ 2,FanY 3,MiJ 1,GuoL 1,HongH 1,LiH 4.:Nasalendoscopicfindingsandnasal symptoms in patients with asthma: A clinical study from a rhinological perspectiveallergol Immunopathol(Madr).2014Mar21. 2/Cornet ME, Georgalas C, Reinartz SM, Fokkens WJ : Long\term results of functional endoscopicsinussurgeryinchildrenwithchronicrhinosinusitiswithnasalpolyps.rhinology. 2013Dec;51(4):328\34.doi: /Rhin Poznámky: 8

12 Projevy refluxní choroby jícnu a poruchy funkce hlasivek u astmatiků pohledfoniatra prim.mudr.jitkavydrová HlasovéasluchovécentrumPraha,MedicalHealthcoms.r.o. Přednáška obsahuje přehled laryngostroboskopických nálezů patologických obrazů poškození sliznice hrtanu osob shlasovými problémy, chronickým kašlem či asthma bronchialeapřehleddiagnostickýchaterapeutickýchmožnostízpohleduotorinolaryngologa afoniatra. Za onemocnění voblasti horních a dolních dýchacích cest je často zodpovědný průnik (duodeno) gastrického obsahu (refluxátu) nad úroveň horního jícnového svěrače (HJS). Nejenprůnikkyselého,aleislaběkyseléhorefluxátuhornímjícnovýmsvěračemzpůsobuje aktivaci pepsinu. Pepsin svým proteolytickým působením vyvolává zánětlivé změny sliznice hrtanu a při vleklém působení její trvalé poškození. Klinicky se poškození sliznice hrtanu manifestuje jako chrapot či kašel a zahlenění. Terapie onemocnění horních a dolních dýchacích cest vyžaduje správnou diagnostiku podílu refluxní choroby jícnu na poškození sliznicehrtanu,hltanučiprůdušnice. Poznámky: 9

13 Léčebné možnosti u CHOPN ve světle nových doporučených postupů MUDr.VladimírKoblížek,PhD. Plicníklinika,FNHradecKrálové Chronická obstrukční nemoc je závažné respirační onemocnění postihující nejméně pětinu seniorské populace v Evropě. Postižení konkrétních nemocných se může poměrně značně lišit.projednotlivéformypoužívámeoznačenífenotypy.každýfenotypjepopsánsouborem klinických projevů, komplexem funkčních změn a výsledků zobrazovacích a laboratorních vyšetření. Kromě paušální léčby indikované pro všechny (bronchodilatační působící inhalancia, vakcinační program, plicní rehabilitace, změna životního stylu a úprava diety, ukončení či významná redukce všech inhalačních rizik) vsoučasnosti existují specifické léčebné možnosti cílené na jednotlivé fenotypy. Pacienti spřekryvem chronické obstrukční plicní choroby a bronchiálního astmatu a nemocní s opakovanými exacerbacemi profitují zléčby inhalačními kortikosteroidy a dlouhodobě působícími inhalačními beta2\agonisty. Vpřípadě současně vyjádřeného bronchitického fenotypu se u těchto nemocných doporučuje podávání roflumilastu. Dominující plicní emfyzém lze léčit pomocí operační či bronchoskopické léčebné techniky redukující plicní objem. Pacienti svýraznými bronchiektáziemi mohou profitovat zléčby antibiotiky, mukoaktivními léky a ze speciálních fyzioterapeutickýchpostupů.protiplicníkachexiilzepůsobitkombinacífyzioterapeutických postupů a nutriční podpory. Fenotypicky zaměřená léčba nemocných již pronikla do některýchnárodníchléčebnýchdoporučení.fenotypickýpohledpřinášízejménašpanělský, 10

14 český a částečně i kanadský doporučený postup. Vpodobném duchu připravují svoje doporučeníidalšíevropskéstáty. Klíčováslova:chronickáobstrukčníplicnínemoc,globálnístrategie,klinickéfenotypy,cílená léčba,personalizovanámedicína,španělskédoporučení,českádoporučení Poznámky: 11

15 AstmaaCHOPNoverlapsyndrom ACOS ( ( MUDr.ViktorKašák LERYMEDspol.sr.o.,Oddělenírespiračníchnemocí, Praha Astma a CHOPN mají některé společné entity. Zdnešního pohledu se nejedná o uzavřené nosologické jednotky, ale o syndromy (astmatický syndrom, syndrom CHOPN), podstatou obou je chronický neinfekční zánět (dominantně eozinofilní u astmatu a dominantně neutrofilní u CHOPN), jsou nevyléčitelné a jejich vznik lze zjednodušeně popsat stejným mechanizmem, který je průsečíkem dědičnosti a negativního vlivu zevního prostředí. I CHOPN lze zařadit do skupiny nemocí vyvolané sníženou biodiverzitou. Základním patofyziologickým mechanizmem obou syndromů je obstrukce dýchacích cest (u astmatu spíše reverzibilní a variabilní, u CHOPN ireverzibilní a progredující) a ztoho vyplývající i základní diagnostický a monitorovací nástroj, kterým je spirometrie. Pro reálnou klinickou praxi je důležitá odlišnost ve volbě základní farmakoterapie, kterou je u astmatu protizánětliváléčba(lékemprvévolbyjsouiks)auchopnbronchodilatačníléčba(lékyprvé volby jsou inhalační bronchodilatancia sdlouhodobým nebo ultra\dlouhodobým účinkem). Holandská hypotéza, která byla formulována již vroce 1961, zahrnuje obě nemoci pod zastřešující termín chronická nespecifická plicní nemoc, která měla reflexi včeské terminologii vpodobě chronické obstrukční bronchopulmonální nemoci (CHOBPN) sastmatem nebo také intermitentní. Později byla formulována anglická hypotéza, která považujechopnaastmazadvěodlišnénemocisněkterýmispolečnýmipříznaky,alestále bylakceptovánpřesahastmatuachopn,jehožprevalencebyladlouhodoběodhadovánana 12

16 10astmaticképopulace(1).Českýnárodnístandardprodiagnostikualéčbustabilizované CHOPN vydaný ČPFS vroce 2013 (2) vychází ze základního dokumentu GOLD, ale přinesl i určité odlišnosti. Mj. český standard převzal ze španělského národního standardu fenotyp přesahuastmatuachopn(2),kterýje(vsoučasnédoběvodbornésvětovéičeskéliteratuře často diskutován (3\8), bylo přijato jeho označení ACOS syndrom (Asthma \ COPD overlap syndrome).( Aktualizované vydání doporučení Globální iniciativy pro chronickou obstrukční nemoc (GOLD) ze dne (5)věnuje této problematice jen jednu stranu, avšak avizovalo, že vaktualizovaném vydání doporučení Globální iniciativy pro astma (GINA) bude syndromu ACOS věnována zvláštní kapitola, která bude společním dílem vědeckých komitétů zobou světových iniciativ tj. GLOD a GINA. GINA vydala své výrazně přepracované doporučení u příležitostisvětovéhodneastmatu (3,4),kdejsoudvězcelanovékapitoly.prvníse týká vedení léčby astmatu dětí mladších 5 roků, které bylo poprvé publikováno separátně vroce2009,akapitolaoznačenápodlepořadíjakopátásetýkádiagnózyastmatu,chopna syndromu ACOS (3). Definice syndromu ACOS pro běžnou klinickou praxi zní: ACOS je charakterizován perzistující bronchiální obstrukcí sněkolika znaky obvykle spojenými sastmatem a sněkolika znaky obvykly spojenými schopn. Ztěchto důvodů je ACOS identifikován sdílením znaků astmatu a CHOPN (3). Prevalence syndromu ACOS roste svěkem, u osob nad 40 roků je prevalence podle příznaků 15\55 a podle verifikované lékařské diagnózy 15\20. Pacienti se syndromem ACOS mají ve srovnání spacienty s CHOPNhoršíkvalituživota,rychlejšízhoršovánífunkceplic,vyššímorbidituamortalitu(3,9) aztohovyplývajícíivětšíekonomickouzátěžprozdravotnísystém. Základní diferenciální diagnóza astmatu, CHOPN a ACOS spočívá ve zhodnocení příznaků, spirometrickém zhodnocení obstrukce dýchacích cest, zhodnocení bronchiální hyperreaktivity (BHR), kde je jako bronchokonstrikční podnět používán 4,5 roztok NaCl, který jako nepřímý podnět více koresponduje seozinofilním zánětem dýchacích cest, a ve zhodnoceníbronchodilatačníhotestusbronchodilatancii(10).vrecentnímdoporučenígina je uveden 5krokový souhrnný přístup pro diagnostiku a farmakoterapii astmatu, ACOS a CHOPN(vittab.1)(3,11),kterýjeokamžitěpoužitelnývreálnéklinicképraxi. Logickou konsekvencí farmakoterapie ACOS je prolnutí farmakoterapie astmatu a CHOPN, což znamená, že pacient by měl být léčen IKS vkombinaci slaba, nebo IKS vkombinaci slamaanebotrojkombinacíiks+laba+lamaresp.fixníkombinací(iks+laba)+lama, 13

17 protože zatím fixní kombinace všech tří komponent vjednom inhalačním systému není vsoučasné době nikde na trhu. Jedinou molekulou ze skupiny inhalačních anticholinergik sultra\dlouhodobým účinkem, která má klinické studie na léčbu syndromu ACOS nebo astmatujetiotropiumbromid. Syndrom ACOS je staronově definovaným syndromem (3\6), jehož prevalence je zřejmě vyšší, než jsme dosud počítali, jeho diagnostika není do reálné klinické praxe včr zatím implementována a jeho farmakoterapeutické ovlivnění zahrnuje léčbu inhalačními anticholinergiky sdlouhodobým či ultra\dlouhodobým účinkem. Část pacientů se syndromem ACOS je včr léčena i na alergologických odděleních, která nemají vsoučasné doběmožnostcelouškálulékůnachopn,tedyinaacospředepisovat,včetněmoderních inhalačních anticholinergik. Domnívám se, že je čas na změnu, která však nebude náhlou událostí,aledlouhodobějšímprocesem(11). Literatura: 1. KašákV.Asthmabronchiale.In.KolekV,KašákV,VašákováM,akol.Pneumologie2. vydání,maxdorf,praha2014;157\ Koblížek V, Chlumský J, Zindr. V, et al. Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbustabilníchopn.maxdorf.jessenius2013;134s. 3. Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Revised2014.GINA2014; dostupnénawww.ginasthma.org 4. Global strategy for asthma management and prevention. Revised Online appendix.gina2014;dostupnénawww.ginasthma.org 5. Globalstrategyforthediagnosis,managementandpreventionofchronicobstructive lungdisease.updated2014.gold2014;dostupnénawww.goldcopd.com 6. GonemS,RajV,WardlawATetal.PhenotypingairwaysDisease.AnAtoEapproach. ClinExspAllergy2012;42:1664\ MiravittlesM,SorianoJB,AncocheaJ,etal.CharacterizationoftheoverlapCOPPD\ asthmaphenotype.focusonphysicalactivityandhealthstatus.respmed2013;107: 1053\ PaukN.FenotyppřekryvuCHOPNsastmatem(ACOS).Farmakoterapie2014;10:54\

18 9. MiravittlesM,SorianoJB,AncocheaJ,etal.CharacterizationoftheoverlapCOPPD\ asthmaphenotype.focusonphysicalactivityandhealthstatus.respmed2013;107: 1053\ LouieS,ZekiAA,SchivoM,etal.Theasthma\chronicobstructivepulmonarydisease overlap syndrome: pharmacotherapeutic considerations. Expert Rev Clin Pharmacol 2013;6:197\ Kašák V. Cholinergní mechanismus u astmatu se vrací na scénu. Alergie 2014; in press. Tabulka Přístupknemocímsbronchiálníobstrukcíudospělých(11,podle3) Krok1 Krok2 Diagnózachronickéobstrukce podlepříznaků Syndromovádiagnóza ASTMA CHOPN Počátek( Před20rokemvěku Po40rokuvěku Obraz(znaků( Variabilita Perzistencebez Zhoršenívnociačasně ohledunaléčbu ráno Špatnédobrédny,ale Spouštěče:námaha, obvyklekaždodenní emoce,včetněsmíchu, příznakyanámahová expoziceprachua dušnost alergenů Chronickýkašel+ expektorace předcházejícídušnosti bezvztahuke spouštěčům Funkce(plic( Průkazvariabilníobstrukce Perzistujícíobstrukce Funkce(plic( v(bezpříznakovém( období( Osobní(+(rodinná( anamnéza( Normální Předchozílékařky potvrzenádiagnóza astmatu Diagnózaastmatunebo alergickýchnemocív rodině (FEV1/FVC<0,7) Abnormální Předchozílékařsky potvrzenádiagnóza CHOPN,chronické bronchitidynebo emfyzému Závažnáexpozice rizikovýmfaktorům (kouření,pracovní prostředí) 15

19 Časový(průběh( Neníprogresevčase, sezónníneboroční variabilitapříznaků Spontánnízlepšenínebo bezprostřednízlepšenípo bronchodilatanciích,nebo zlepšenípoiksběhem týdnů Progresevčase PoterapiiRABApouze limitovanáklinická odpověď Skiagram(hrudníku( Normální Těžkáhyperinflace Poznámka:(Znaky(odliší(astma(a(CHOPN.(Pozitivita(několika(znaků((3(a(více)( astmatu(nebo(chopn(svědčí(pro(diagnózu.(stejný(počet(znaků(pro(astma(a( CHOPN(svědčí(pro(ACOS.( Diagnóza Astma Některé příznaky astmatu Příznakyobou Některé příznaky CHOPN Pravděpodobně CHOPN Jistota diagnózy Astma Pravděpodobně astma Pravděpodobně ACOS Krok3 Spirometrie Reversibilníavariabilníobstrukce FEV 1 /FVC<0,7 Krok4 Iniciálnífarmakoterapie Lékynaastma Lékynaastma IKS+LABA LékynaCHOPN Ne Ne a/nebo+ monoterapie monoterapie LAMA LABA LABA Krok5 CHOPN CHOPN Lékyna CHOPN Specializovanávyšetřeníneboodesláníkespecialistovi Přetrvávajícípříznakya/neboexacerbacenavzdoryléčbě Nejistádiagnóza SuspektníastmaneboCHOPNsatypickýmipříznaky(hemoptýza,hubnutí, podezřenínabronchiektázienebonadalší strukturálnínemoci MálopříznakůproastmaneboCHOPN Komorbidity Suspekcenadalšídiferenciálnídiagnózy Legenda: FEV 1 usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu, FVC usilovná vitální kapacita, ACOS syndrompřesahuastmatuachopn,iks inhalačníkortikosteroidy,laba\inhalační beta 2 \agonistésdlouhodobýmúčinkem,raba inhalačníbeta 2 \agonistésrychlýmnástupem účinku,lama inhalačníanticholinergikasdlouhodobýmúčinkem Poznámky: 16

20 FENOdnes doc.mudr.petrčáp,ph.d. Centrum alergologie a klinické imunologie NemocniceNaHomolce,Praha PřednáškanabízíaktuálnípřehledovýznamuFENOprodiagnostikuamonitorovánízánětuu astmatu. Novinky jsou zaměřeny na nová data o FENO znových studií o exacerbacích astmatu.nabízínávodkesprávnéinterpretacidatakomentářnatémamezníhodnotya zmiňuje úskalí, chyby a omyly.v závěru autor demonstruje poslední světová guidelines a recentní užitečné literární zdroje na dané téma. Přednáška je zaměřena prakticky a neopomíjídětskouproblematiku. MonitorováníastmatucestouFENOjepředmětemstáléhobádáníanázornajehovyužití se vyvíjí. Nicméně již dnes jsou kdispozici přesvědčivá data z recentních studií, která podporují využití FENO kvedení léčby astmatu oproti jen klasickému způsobu podle symptomů(1,3).dvěstudieovedeníléčbyastmatikůjsouvelmipozoruhodné,sykazr2013 apowelazr2011. První studie Syka a spol., prokázala, že poměr exacerbací (počet exacerbací/pacienta) byl redukovántéměřo50veskupiněléčenédlefeno(0.22[ci,0.14\0.34]vs0.41[ci,0.29\ 0.58];P=0.024)bezzvýšeníúhrnnéspotřebyinhalačníchKS(p=0.95\tedybezrozdílumezi skupinami). Závěrem se konstatuje, že užití FENO k vedení antiastmatické terapie signifikantně redukuje poměr exacerbací a zlepšuje kontrolu astmatických symptomů bez 17

21 zvýšeníúhrnnéspotřebyinhalačníchks.studiebylavedenanasouboruatopiků,nekuřáků, vevěku18\64let,n:93(aktivní)vs.88(kontroly). Druhá studie (Powel a spol.) byla provedena vaustrálii a na Novém Zélandu a zkoumala účinekvedeníléčbyastmatudlefenoběhemgraviditynapočetexacerbacíadennídávku IKS.Celkem 220 gravidních před 22. týdnem těhotenství bylo léčeno buď svyužitím FENO nebobeznějaoběstudovanáramenabylaporovnávána.dávkaiksbylaadjustovánave FENOskupiněsměremnahoru(FENO>29ppb)nebosměremdolů(FENO<16ppb). Zestudiejepatrnývýslednýsignifikantnírozdílmezioběmaskupinamiveprospěchléčby řízenédlefenovpočtuexacerbacíivespotřeběiks. Dlerecentníaktualizacedatzmetaanalýzy3recentníchstudiíudospělýchplyne,žepoměr exacerbacíbylsignifikantněredukovánveprospěchskupinysvedenímléčbyastmatudle FENO. Metodická úprava studijního algoritmu spočívala vtom, že místo počtu jedinců s exacerbacemi (Petsky) byl analyzován počet exacerbací na pacienta + přidána byla studie Powela z r 2011(Donohue JF a Jail). Petsky a spol vr 2012 zastávali opačné stanovisko a závěryzjímuspořádanéstudievyznívalyvneprospěchzpůsobuvedeníterapieastmatudle hodnotfeno.tentopostojreflektujezatímiposledníverzegina2014. Jednoznačnýpostojktétootázkyvyžadujevíceklinickýchstudií. Literatura: Syk(J(et(al.(Anti\inflammatoryTreatmentofAtopicAsthmaGuidedbyExhaledNitricOxide:A Randomized,ControlledTrial.JACIIn(Practise10/ BjermerL,AlvingK,DiamantZ,MagnussenH,PavordI,PiacentiniG,PriceD,RocheN,Sastre J,ThomasM,UsmaniO.CurrentevidenceandfutureresearchneedsforFeNOmeasurement inrespiratorydiseases.respirmed.2014feb15. SchleichFN,SeidelL,SeleJetal.Thorax.2010;65:

22 Čáp P. Measurement of exhaled nitric oxide in the diagnosis of asthma Čas Lek Cesk. 2011;150(4\5):297\8. VotrubaJ,ČápP.Vydechovanýoxiddusnatýajehokorelacesbioptickýminálezyupacientů schronickýmkašlem.caslekcesk.2009;9:429\33. Čáp P. Brezina M. Neinvazivní vyšetřování zánětu u astmatu u dětí a dospělých Praha : Mladáfrontaa.s.,2009.ISBN978\80\204\2092\3. ČápP.FENO výtahakomentář. Čáp P. Některé diagnostické aspekty astmatu dospělých. Postgraduální medicína 2012,2:175\8. PowellHetlalManagementofasthmainpregnancyguidedbymeasurementoffractionof exhalednitricoxide:adouble\blind,randomisedcontrolledtrial. Lancet2011Sep10;378(9795):983\90.doi: /S0140l6736(11)60971l9. Donohue JF a Jail.N. Respir Med Exhaled nitric oxide to predict corticosteroid responsivenessandreduceasthmaexacerbationrates. RespirMed2013Jul;107(7):943\52.doi: /j.rmed Poznámky: 19

23 Astmazpohledugastroenterologa MJRCH MUDr.PetrBrandtl GastroenterologieMUDr.PetrBrandtls.r.o., Praha4 Vztah mezi astmatem (AB) a refluxní chorobou jícnu (RCHJ) či extraezofageální refluxní chorobou (EER) je prokázán. U pacientů sastmatem je prokazována RCHJ/EER ve vyšším procentunežvběžnépopulacitj.ve30\80.astmamůžezhoršovatrchj/eerarchj/eer můžezhoršovatastma. Etiopatogenetickyjsouznámytřimechanizmy,kterýmimůžeRCHJ/EERzhoršovatastma: 1) mikroaspiracerefluxátu(aerosol)můžeindukovatbronchiálníhyperreaktivitu 2) iritacevagovýchvláken:esofago\tracheo\bronchiálníreflex 3) oslabenífaryngo\krikofaryngeálníhoreflexu Naopakastmamůženavozovatrefluxzvyšovánímtlakovéhogradientumezibřišníahrudní dutinou a v této souvislosti může docházet též kdyskoordinaci bránice. Nelze opomenout ani antiastmatickou léčbu jako jsou beta\2\mimetika a methylxantiny, které snižují tonus dolníhojícnovéhosvěrače. ProsprávnéstanovenídiagnozyEERajejíléčbujenutnéznát: 1) základníinformaceorchjaeera 2) rozdílymezirchjaeer 20

24 3) znátúskalídiagnostikyaléčbyeernapozadísouvislostímezijednotlivýmiobory,do kterých tato problematika zasahuje, jako je ORL, pneumologie, gastroenterologie, pediatrie,fyzioterapie,alergologie Definice: Extraezofageální refluxní choroba (EER) je stav, kdy reflux působí obtíže a/nebo komplikacevlaryngu,faryngu,respiračnímtraktuaústnídutině. V případě poruch srdečního rytmu a v některých případech astma bronchiale a kašle nepronikárefluxátnadúroveňhorníhojícnovéhosvěrače.jdeopodrážděnívětven.vagusa jednásetedyoextraezofageálníprojevyrchj. Definice:Refluxníchorobajícnu(RCHJ)jeonemocnění,kdyrefluxžaludečníhoobsahupůsobí obtížea/nebokomplikace. TypickýmipříznakyRCHJjsoupyrózaaregurgitace.Tzv. alarmujícímipříznaky jsouzejména dysfagieaodynofagie.dalšímimožnýmipříznakyrchjjsouříhání,globus(pocitcizíhotělesa vkrku),nauzea,zvracení,bolestnahrudi,záchvatovitésliněníabolestvepigastriu. Při gastroskopickém nálezu makroskopicky zjistitelného poškození sliznice (erozivní ezofagitidy)jenemocklasifikovánajako(erozivní(rchj( Pro stav stypickým refluxním syndromem (pálení žáhy, regurgitace) bez makroskopicky prokazatelnéhoslizničníhopoškozenípřigastroskopiijeužívántermínneerozivní(rchj.( RCHJjediagnostikovánapouzeu15až20pacientůsEER.( Diagnóza EER je stanovena na základě anamnézy a vyšetření.( Typické příznaky RCHJ jako pálení žáhy a regurgitace se vyskytují u pacientů sastmatem a pacientů skašlem. Pokud chybí typické příznaky RCHJ, je reflux označován jako asymptomatický němý.němý(refluxječastějšíupacientůseernežupacientůsrchj.napacientajenutné nahlížetkomplexněaplatítedyprovšechnyobory,žejenutnézjistitanamnézutýkajícíse symptomatologierchjieer. Stanovení diagnózy extraezofageální refluxní choroby není jednoduché a neexistuje specifickádiagnostickámetoda.jetřebavyužítvětšíhomnožstvívyšetřovacíchmetodvčetně těchmimovlastníoboranespoléhatsenajednovyšetření. 21

25 Vyšetření: ORL vyšetření, stomatologické vyšetření, gastroskopie, 24 hodinová dvoukanálová ph metrie,24hodinováimpedance,hrmanometrie,restechdx\phsystém,rtgpolykacíakt, Peptest,bronchoskopie,diagnosticko\terapeutickýtest LéčbaEER: Musíbýtkomplexníasestáváznásledujícíchkroků: 1. Režimováopatření 2. Dietníopatření 3. Medikamentózníléčba: a)antacida b)prokinetika c)inhibitoryprotonovépumpy d)adsorbentyžlučovýchkyselin 4. Nácvikbráničníhodýchání 5. Hlasováreedukaceakognitivněbehaviorálníléčba 6. Chirurgickáléčba Závěr: Vztah mezi astmatem (AB) a refluxní chorobou jícnu (RCHJ) či extraezofageální refluxní chorobou(eer)jeprokázán.tytonemocisemohouvzájemněovlivňovat,protojetřebana možnésouvislostimysletadiagnostikovatiléčitjenamezioborovéúrovni. 22

26 Literatura: 1.Zeleník K, Čáp P, Chlumský J, Vítek P a kol.: Mimojícnové projevy refluxní choroby, nakladatelstvítobiáš, Brandtl P, Lukáš K, Turzíková J, Chlumský J, Sedlák V, Vydrová J, Zeleník K, Vojtíšková J, SeifertB: Extraezofageální refluxní choroba\ mezioborový konsenzus, Časopis lékařů českých 2011; 9:513\518http://lekari.cgs\cls.cz/o\spolecnosti/pracovni\skupiny/pracovni\skupina\mjrch/ 3.VaeziMF:Extraesophagealreflux.PluralPublishing,2009 Poznámky: 23

27 Těžkéastma MUDr.JanChlumský,Ph.D. Pneumologickáklinika1.LFUK,Thomayerovanemocnice,Praha ABjeprimárnězánětlivýmprocesemdýchacíchcest,přičemžtentozánětjeproonemocnění specifický. Jeho podkladem je obvykle jeden z (v současné době známých) jedenácti imunopatogenníchmechanizmů,nejčastějijevšakigemediovanýmath2lymfocytyřízeným dějem. Zánět dýchacích cest je doprovázený remodelačními změnami, znichž nejvýznamnější jsou hyperplazie hladkých svalů ve stěně dýchacích cest a změny složení intersticiální tkáně. Patofyziologickým podkladem obtíží je tudíž různou mírou přítomné ztluštěnístěnybronchůabronchiálníhyperreaktivita(zvýšenáschopnostbronchůměnitsvůj průsvit), jako hlavní projev remodelace dýchacích cest 1. Klinickým projevem AB jsou především epizodické stavy dušnosti, někdy doprovázené kašlem, tíhou na hrudi nebo pískoty.příznakysecharakteristickyobjevujívdenníchinočníchhodinách,přičemžustupují spontánněnebopoléčbě.nočnípříznakyjsouvětšinouprojevemtížeonemocnění,případně typu expozice. Poměrně často se obtíže vyskytují i vsouvislosti sfyzickou zátěží, kdy mají typicky obraz námahou navozeného bronchospazmu a pak jsou klinickým korelátem bronchiálníhyperreaktivity 3.PřiadekvátníléčbějeABcharakterizovánodlouhodobouremisí ajenojedinělýmipříznaky.spíševýjimečnějeprůběhabkomplikovánakutnímzhoršením stavu,tzv.exacerbací,kterájevětšinouzpůsobenamasivníexpozicíalergenunebovirovou infekcí dýchacích cest. Fyzikální vyšetření je u naprosté většiny pacientů zcela normální, vprůběhu exacerbací jsou obvykle slyšitelné difuzní pískoty vprůběhu prodlouženého výdechu. Vtěchto situacích je typicky detekovatelná obstrukční ventilační porucha různé tíže,vobdobíremisejsoufunkčnívyšetřeníobvyklevnormě. Léčba AB se proto opírá o protizánětlivou léčbu (inhalačně podávané kortikosteroidy a bronchodilatační léčbu, kombinovanou podle klinických projevů jednotlivých složek onemocnění.zmíněnáléčivajsouvpodstatějensymptomatickouléčbouaprotoseobvykle užívají celoživotně. Vyléčení AB je ve většině případů (s výjimkou absolutního vyloučení 24

28 spouštěcím alergenům) nemožné, proto je cílem léčby dosažení klinické kontroly onemocnění,kteréseopíráominimalizacisymptomatologieanormalizaciplicníchfunkcí. Určitými podtypy perzistujícího astmatu jsou těžké refrakterní a obtížně léčitelné astma (OLA), které jsou charakterizovány nedostatečnou, respektive velmi špatnou(pokud vůbec nějakou)odpovědínapodávanouléčbu 2.Tutorelativněmalouskupinupacientůlzerozdělit naty,1)kteřínepoužívajílékypodledoporučenílékaře(nonlcompliance),2)kteřínezvládají inhalačnítechniku(nebyliedukovánineboschopnitechnikuinhalacepochopit),3)kteřímají komorbidity, které významně ovlivňují průběh onemocnění(např. chronická rinosinusitida, gastroezofageálníreflux,tracheobronchiálnídyskinezu,psychiatrickéonemocnění,apod.),4) kteříjsouvtrvalevysokéexpozicialergenůmnebojinýmantigenůmanakonecnaty,5)kteří majíprimárnětěžkéneboobtížněléčitelnéastma(ola). Nutno zdůraznit, že nemalá část pacientů, zejména ti satypickou symptomatologií nebo kašlemjakojedinýmprojevemonemocnění,jsoumylnědiagnostikovánijakoastmatici.tito pacienti obvykle špatně odpovídají na standardní antiastmatickou léčbu a jsou tudíž označovánijakotěžcíastmatici,přičemžzajejichobtížemistojíúplnějinéonemocnění(eer, chronickárinosinusitida,dysfunkcehlasovýchvazů,apod.) Vprezentaci je navržena strategie diagnostického i léčebného postupu pro těžké astma (obr.1). 25

29 Literatura: 1. Durrani SR, Viswanathan RK, Busse WW. What effect does asthma treatment have on airway remodeling? Current perspectives. Journal of Allergy and Clinical Immunology2011;128:(3)439\ \ Gaga M, Zervas E, Chanez P. Update on severe asthma: what we know and what we need.europeanrespiratoryreview2009;18:(112)58\ TaylorDR,BatemanED,BouletL\P,BousheyHA,BusseWW,CasaleTB,etal.Anew perspective on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J 2008; 32:(3)545\554. Poznámky: 26

30 Astmailáskakvetouvkaždémvěku Doc.MUDr.MilanTeřl,PhD., KlinikaPNE,FNaLFUKvPlzni,Plicníaalergologickéstředisko MariánskéLázně Fenotypizacenemocíjedojistémíryšlágremdnešnímedicíny.Vesvépodstatějereakcína množící se poznatky o jednotlivých nemocech a možnostech jejich léčby. Stále více shledáváme, že některé terapeutické možnosti jsou účinné pouze u části nemocných se stejnou diagnózou díky tomu, že jedna zastřešující diagnóza zahrnuje více fenotypicky odlišnýchvarianttéhožonemocnění. Pro praktickou medicínu má smysluplný význam především taková fenotypizace, která je zklinického pohledu jednoduše proveditelná a zároveň kjednotlivým fenotypům existuje specifickáléčba. O smysluplný přístup kfenotypizaci astmatu i CHOPN se snažily autorské týmy sekce bronchiální obstrukce České pneumologické a ftizeologické společnosti (ČPFS), které vprůběhuroku2013vypracovalydoporučenépostupydiagnostikyaléčbyobounemocí. DoporučenýpostupČPFS(anynípřetvářenýjakospolečnýpostupČSAKIaČPFS),týkajícíse astmatunavrhuje3klinickéfenotypyastmatusohledemnapřítomnosteozinofilieaalergie: sdominujícíalergií sdominujícíeozinofilií anialergický,anieozinofilní DoporučenýpostupČPFStýkajícíseCHOPNobsahujecelkem6klinickýchfenotypů. Stávajícípřednáškasidávázacílnapozadíkonkrétníkazuistikypředstavit předevšímpro nepneumology\zjednodušenýpohledinafenotypizacichopn.vesnazezvýšitpraktickou 27

31 použitelnost navrhuje jako prvý krok při pohledu na nemocného s CHOPN místo šesti fenotypůtřizákladníklinickétypy: BB=bluebloater(slučujefenotypbronchitickýsbronchiektatickým),kdevklinickém obrazedominujepřítomnostproduktivníhokašle PP=pink puffer (slučuje fenotyp emfyzematický sfenotypem plicní kachexie), kde vklinickémobrazedominujeneproduktivníkašelaztrátaváhy FF=frequent flyer (slučuje fenotyp častých exacerbací sfenotypem možného překryvu CHOPN sastmatem, tzv. ACOS), kde vklinickém obraze dominují časté exacerbacenemoci Kazuistikavesvémzávěruvyúsťujevdoporučení: Každýastmatikbymělbýtvyšetřenalergologickyvedvouzákladníchsituacích: o vždypřistanovenídiagnózyastmatu o pokudsejehoastmaznejasnépříčinyvymknekontrole Každý pacient sčasto exacerbující CHOPN by měl být vyšetřen alergologicky vsituaci,kdypříčinajehoexacerbacíneníznáma,resp.neníjistá. Literatura: 1. KoblížekV.etal.:DoporučenýpostupprodiagnostikualéčbustabilníCHOPN: a. b. inkolekakol.:doporučenépostupyvpneumologii.maxdorf2013,460s. (s.13\29) 2. TeřlMetal.:Doporučenýpostupdiagnostikyaléčbyastmatu. a. b. inkolekakol.:doporučenépostupyvpneumologii.maxdorf2013,460s. (s.50\88) Poznámky: 28

32 Za#podporu#semináře#velice#děkujeme#těmto#sponzorům# Generální#partner# AstraZenecaCzechRepublics.r.o. Berlin7Chemie/A.MenariniČeskárepublikas.r.o Hlavní#partner# MundipharmaGesmbH.Austria,organizačnísložkaČR Partner#plus# GlaxoSmithKline,s.r.o. MEDAPharmas.r.o. TakedaPharmaceuticalsCzechRepublics.r.o. OrionPharmas.r.o. synlabczechs.r.o. # # # #

33 Za#podporu#semináře#velice#děkujeme#těmto#sponzorům# AbbottLaboratories,s.r.o. ASCOMEDs.r.o. BioVendorLaboratornímedicínaa.s. DATA7PLANBOHEMIAs.r.o. Ewopharmaspol.sr.o. HUMA7LABCZECHOSLOVAKIAspol.sr.o. ChiesiCZs.r.o. inpharmspol.sr.o. KRKA$ČR,$s.r.o. Medimport,spol.s.r.o. MRDiagnostics.r.o. NEWTONTechnologies,a.s. Novartiss.r.o. PierreFabreMédicament,s.r.o. S+DPharmaCZ,s.r.o. StallergenesCZ,s.r.o. URSAPHARMspol.sr.o.

34 DěkujemezaVašiúčastnaXIX.ročníkusemináře Českolipský#Den#astmatu#a#alergií# # MUDr.#Tomáš#Kočí# Astmacentrums.r.o. Purkyňova1849,47001ČeskáLípa MUDr.#Martin#Fuchs Immunoflows.r.o.,Praha # # # Mgr.#Lenka#Pelechová#Výborná# SoftEducation